Virus del Papiloma  Virus del Papiloma Humano Dr. Fernando Arrieta Dr. Fernando Arrieta Dpto. Inmunizaciones CHLA‐EP

VPH: Agente VPH: Agente • ADN Virus de doble  cadena • Flia: Papillomaviridae • Producen infección en  tejidos estratificados de tejidos estratificados de  piel y mucosas de  humanos y algunos humanos y algunos  animales

Virus del Papiloma Humano Virus del Papiloma Humano • Existen más de 100 tipos • Se clasifican en ¾Alto riesgo oncológico ¾Bajo riesgo oncológico j g g

• 40 dan lesiones genitales ‐ 40 d l i i l anales l ¾15 son los más oncogénicos

¿Cómo se contagia VPH? ¿Cómo se contagia VPH? • Muy fácil transmisión, piel a piel • No requiere penetración • >> probabilidad de adquirir infección es al inicio  probabilidad de adquirir infección es al inicio de las relaciones sexuales, pero puede  adquirirse durante toda la vida sexual activa d ii d t t d l id l ti

Lesiones y Tipo de VPH Lesiones y Tipo de VPH Enfermedad

1, 2, 3, 4, 7, 10

Verrugas cutáneas

6, 11, 42, 43, 44, 55 

Verruga Genital ‐ Anal Muy alto riesgo Cáncer Genital Cáncer Genital

Alto riesgo Alto riesgo Probablemente alto riesgo

Papilomas Orales

Tipo de VPH

16, 18, 31, 45 33, 35, 39, 51, 52, 56,  58, 59 26,53, 66, 68,73, 82 6, 7, 11, 16, 32 

Tipos de VPH Tipos de VPH Verrugas Genitales Oncogénicos

Relación VPH Cáncer Relación VPH ‐

VPH y Cáncer VPH y Cáncer Localización Cuello uterino Vulva Vagina Pene Ano Orofaringe g

VPH responsable del:

100% 50% 65% 35% 90% 60%

Infección por VPH Infección por VPH • Mayoría de las infecciones en mujeres jóvenes  í d l i f i j jó son temporales y retroceden: ¾70% en un año ¾90% en dos años

• Si la infección persiste (5 a 10 % de las  i f infectadas) puede evolucionar a lesiones pre  d ) d l i l i malignas y cáncer de cuello (15 – 20 años)

Infección por VPH Infección por VPH • Preservativos disminuyen el riesgo de  infección, pero no totalmente ,p • Nuevas Nuevas infecciones por VPH pueden ser  infecciones por VPH pueden ser adquiridas a cualquier edad • A mayor edad: ¾Disminuye la frecuencia de infecciones ¾Di i l f i d i f i ¾Aumenta el riesgo de infección persistente

Infección por VPH Infección por VPH • Aproximadamente 50% de las mujeres con  vida sexual activa se infectarán en algún  momento con VPH oncogénico, generalmente  muy cercano al inicio de las relaciones  sexuales

Progresión de la infección por VPH al CCU Progresión de la infección por VPH al CCU Por cada 1.000.000 de mujeres infectadas con VPH: • 100.000 desarrollarán lesiones pre‐cancerosas • 8.000 desarrollarán carcinoma in situ • 1.600 desarrollarán cáncer invasor ( a menos que se  detecten lesiones precozmente)

Ciclo de vida del VPH en Cérvix Ciclo de vida del VPH en Cérvix 1. Partículas virales se ensamblan y el virus se libera 2. El virus utiliza las células del huésped para replicar  el ADN viral y expresar las proteínas codificadas el ADN viral y expresar las proteínas codificadas 3 El VPH infecta la capa basal del epitelio cervical El VPH infecta la capa basal del epitelio cer ical 3.

VPH: Patogenia Cáncer Cuello Utero VPH: Patogenia Cáncer Cuello Utero

Epitelio Normal

Infección Por VPH

NIC 1

NIC 2

NIC 3

NIC = Neoplasia Intra‐epitelial NIC = Neoplasia Intra epitelial Cervical Cervical

Cáncer del Cuello

Tipos de VPH en CCU HPV g genotype yp 16 18 45 31 33 52 58 35 59 56 51 39 68 73 82 Other X

53.5 17.2 6.7 29 2.9 2.6 2.3 2.2 1.4 14 1.3 1.2 1.0 0.7 0.6 0.5 0.3 1.2

53.5% Vaccine 70.7% types 77.4% 80 3% 80.3%

4.4 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Cancer cases attributed to the most frequent HPV genotypes (%) Adapted from Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278–85

CCU en Uruguay CCU en Uruguay • Se diagnostican aprox. 353 casos y se reportan 140  muertes al año • CCU CCU ocupa el 3er lugar en la incidencia de cáncer en  ocupa el 3er lugar en la incidencia de cáncer en mujeres de todas las edades y el 2do en mujeres de  15 a 44 años 5 a a os • Mortalidad Mortalidad por CCU ocupa el 2do lugar en mujeres  por CCU ocupa el 2do lugar en mujeres de 15 a 44 años

Incidencia de cáncer de diferentes sitios en mujeres uruguayas en mujeres uruguayas

Prevención Primaria y Secundaria del CCU „

• Prevención Primaria e e có a a–‐ Intervención utilizada en  personas sin evidencia  clínica de enfermedad  para prevenir su  desarrollo ej. vacunas Normal

Infección HPV

Persistencia

Vacunas Tamizaje

Curso de Vacunador 2013

Prevención Secundaria – Tratamiento usado en  personas con evidencia  de enfermedad para  de enfermedad – para disminuir o detener el  progreso de la misma en progreso de la misma en  etapas tempranas Lesiones Precancerosas

Cáncer Invasor

Mejor Estrategia para Prevenir CCU Mejor Estrategia para Prevenir CCU

• Para reducir significativamente la  incidencia del CCU:

Vacunación + Papanicolau Vacunación + Papanicolau

Vacunas contra VPH Vacunas contra VPH

Vacunas disponibles: Vacunas disponibles: ™Gardasil ® (Merck Research ( Laboratories)) ™Gardasil 9® (Merck Research Laboratories) ™Cervarix ® (Glaxo (Glaxo Smith Kline) Smith Kline) • TTodas son vacunas inactivadas, elaboradas con  d i ti d l b d Virus Like Particles (VLP) del fragmento L1de la  cápside viral, mediante tecnología  viral mediante tecnología recombinante • Inducen formación Acs neutralizantes

Composición: G d il ® Gardasil • VPLs de los tipos:  96   (20 mcg) 911 ((40 mcg) g) 916 (40 mcg) 918 (20 mcg) ( g)

Tetravalente (VPH4)

• Adyuvante: hidroxifosfato Adyuvante: hidroxifosfato sulfato de aluminio sulfato de aluminio

Composición: Gardasil d l 9® ® • VPLs de los tipos:  96, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58

• Mujeres de 9 a 26 años y varones de 9 a 15  j y años (Dic/2014) 

Composición: C Cervarix i ® • VLPs de los tipos:  916 (20 mcg) 918 (20 mcg)

Bivalente (VPH2)

• Adyuvante: ASO4 (hidróxido de aluminio + lipopolisacárido obtenido  de Salmonella Minnesota 38)

Inmunogenicidad • Estas vacunas inducen títulos de Acs más altos que la  infección natural en más del 98% de los vacunados • Pero el umbral protector mínimo es desconocido Pero el umbral protector mínimo es desconocido han isto > tít los de Acs en vacuna bivalente,  en ac na bi alente • Se Se han visto > títulos de Acs pero su relevancia clínica es desconocida

Eficacia: Gardasil ® Eficacia: Gardasil ® • En mujeres entre 16 y 26 años: E j t 16 26 ñ ¾Cáncer cérvico‐uterino: 98% ¾Cáncer cérvico uterino 98% ¾Cáncer vulvar y vaginal: 99% ¾Verrugas genitales: 99% ¾Verrugas genitales: 99%

En hombres entre 16 y 26 años: • En hombres entre 16 y 26 años: ¾Verrugas genitales: 89% ¾Verrugas genitales: 89% ¾Cáncer anal: 78%

Eficacia: Cervarix ® Eficacia: Cervarix

• En mujeres entre 16 y 26 años: En mujeres entre 16 y 26 años: ¾Cáncer cérvico‐uterino: 99% ¾Protección cruzada para 31 y 45

Protección Cruzada: Protección Cruzada: • VPH2 parece ser más eficaz que VPH4 contra  tipos no vacunales 31, 33 y 45 p , y La protección contra infecciones persistentes  • La protección contra infecciones persistentes de 31 y 45 parece disminuir a medida que  aumenta el tiempo de seguimiento: aumenta el tiempo de seguimiento:  ¿disminución de títulos de Acs? Malagon et al. 2012, Lancet Infect Dis 12:781–9

Vacunas: • Son profilácticas (no hay evidencia que avale  filá i ( h id i l su uso terapéutico) • Conservación: 2 a 8 Conservación: 2 a 8º C.   No congelar C No congelar • Dosis: 0,50 mll • Vía de administración: I/M

Esquemas: • Gardasil ® y Gardasil 9 ®: 0 – 2 – 6 • Cervarix ®:  • 0 – 0 1 – 1 6 • 0‐6 (mujeres de 9 a 14 años)

• No son intercambiables: un esquema iniciado con una  vacuna se debe continuar con la misma

Efectos adversos: Efectos adversos: • Reacciones locales: 10% i l l % • Generales: fiebre, cefaleas, nauseas, vómitos,  mio‐artralgias mio artralgias,erupción erupción fl • Severas: anafilaxia, CBO :