El Impacto de la Diabetes Tipo 2 en el Desarrollo de la Ansiedad de los Pacientes que la Padecen 2010 Revisada 2013 Rita A. Vélez Alvarado Colegio de Ciencias Escuela Graduada de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Puerto Rico Email: [email protected]; [email protected] Resumen Objetivos: Evaluar los niveles de ansiedad-estado y ansiedad-rasgo que presenta una muestra de personas diagnosticadas con diabetes mellitus del Tipo 2 en una comunidad del área oeste de Puerto Rico. Igualmente, conocer si existen diferencias estadísticamente significativas entre los años de evolución de la condición, el género y los niveles de ansiedad-estado y ansiedad-rasgo. Conjuntamente, conocer si variables, como otras condiciones medicas y los años de evolución de la diabetes mellitus tipo 2 pueden predecir el nivel de ansiedad-estado y el nivel de ansiedadrasgo. Sujetos y método: Estudio transversal, y de diseño cuantitativo, no probabilístico, descriptivo correlacional e inferencial. La muestra estuvo compuesta por treinta participantes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2. Resultados: No mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de ansiedadestado y el género, así como para los años de evolución de la condición de DM tipo 2 de los participantes a p = .101. Tampoco, revelaron que existan diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de ansiedad-rasgo de los participantes, los años de evolución de la condición de DM tipo 2 y el ejercitarse regularmente a p = .071. Los años de evolución de la condición de DM tipo 2 y las condiciones asociadas no fueron predictores del nivel de ansiedadrasgo ni del nivel de ansiedad-estado de los participantes a r = .101 y p = .872; r = .111 y p = .846 respectivamente. Conclusiones: La ansiedad, en sus dos modalidades estado y rasgo, de las personas diagnosticadas con DM del tipo 2 pudiera ser predicha y/o influenciada por otras variables intervinientes y /o moderadoras del entorno. Estas pueden incluir la influencia de variables intervinientes y/ o moderadoras provenientes del contexto cultural y psicosocial del entorno de la persona entre otras. Palabras clave: ansiedad-estado, ansiedad-rasgo Introducción La diabetes mellitus (DM) del tipo 2 es una enfermedad crónica frecuente de los adultos que requiere un seguimiento médico continuo y la educación del paciente para su autocuidado. Se debe a una resistencia a la insulina con un defecto en la secreción de insulina compensatoria. Consiste en una hiperglucemia en ayunas que se produce a pesar de la disponibilidad de insulina endógena. Puede ocurrir a cualquier edad, pero generalmente se manifiesta en personas de

 

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mediana edad y ancianos. La herencia desempeña un papel importante en su transmisión (Longo et al., 2011). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de la DM del tipo 2 son los siguientes de acuerdo a American Diabetes Association (ADA, 2013): • Los antecedentes de diabetes en padres o hermanos. • La obesidad, definida por presentar al menos un 20% del peso corporal mayor del deseado o por tener un índice de masa corporal de al menos 27 kg/m2. • La inactividad física. • La raza/ la etnia. • En mujeres con antecedente de DM gestacional, de síndrome de ovario poliquístico, o el parto de un bebé con un peso superior a 4 kg. • La hipertensión arterial mayor de 130/85 en adultos, un colesterol de HDL mayor de 35mg/dL y/o una concentración de triglicéridos mayor de 250mg/dL. Los pacientes con DM del tipo 2 afrontan durante toda su vida cambios en su estilo de vida y su estado de salud. La asistencia de enfermería se proporciona en muchos ámbitos del diagnóstico, la asistencia de enfermedad y del tratamiento de las complicaciones. Varias investigaciones de enfermería y estudios realizados por otros investigadores relacionados al campo de la salud mental y psiquiatría han evidenciado el efecto que tiene en la salud mental el padecer de la condición de DM del tipo 2, siendo la ansiedad comórbida la de mayor prevalencia. Los resultados han reportado que los pacientes con DM del tipo 2 no sólo son afectados físicamente, sino que además desarrollan problemas emocionales a medida que la enfermedad progresa a un estado de cronicidad. Esto conlleva un deterioro del bienestar y de la calidad de vida de quienes la padecen. Una de esas alteraciones emocionales son los cuadros de ansiedad o angustia que se manifiestan mediante el miedo, incertidumbre, inseguridad, nerviosismo, entre otras conductas reactivas. Estos efectos resultan en factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad (Del Refugio Zavala, Martínez, & Whetsell, 2006; McDade-Montez, 2008; Morales et al., 2008; Ortiz & González, 2007; Páez, Jofré, Azpiroz, & De Bortoli, 2009; Rodríguez & Whetsell, 2007). De acuerdo al DSM-V, los desordenes de ansiedad son aquellos que exhiben miedos excesivos y desordenes comportamentales. Describe el miedo como la respuesta emocional real o percibida ante una amenaza o peligro, mientras la ansiedad es la anticipación a peligros y amenazas futuras. Por otro lado, señala que el desorden de ansiedad debido a otra condición medica se explica como el efecto psicológico que el padecer de una condición medica produce. Las manifestaciones sintomáticas de la ansiedad se han asociado con un sinnúmero de condiciones medicas entre las cuales se encuentran los desordenes endocrinos como la DM del tipo 2. El desarrollo y curso de la ansiedad debido a otra condición medica generalmente sigue el curso de la enfermedad. Su prevalencia no está del todo clara, pero aparece en individuos con una variedad de condiciones medicas (American Psychiatric Association [APA], 2013). Según las estadísticas de prevalencia de la condición de diabetes, hay una tendencia en el aumento de personas que padecen esta condición en Puerto Rico y Estados Unidos (Departamento de Salud, 2007). Por otro lado, las estadísticas de prevalencia de condiciones de salud mental continúan mostrando tendencias a seguir aumentando (National Institute of Mental Health [NIMH], 2010). Esto significa que al aumentar el ritmo de pacientes diabéticos, existe una alta probabilidad de que la prevalencia del diagnóstico de condiciones mentales también aumente. Esta situación requiere se tome acción preventiva con las personas que padecen de la

 

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condición de DM del tipo 2 atendiendo no sólo su salud física, sino también su salud mental, entiéndase un cuidado integrado. Por su parte, Ortiz y González (2007), sostienen que la persona con diabetes debe aceptar su condición para enfrentarla y responder lo mejor posible a las demandas de la enfermedad con sus recursos personales. Algunos autores (Mc Dade Montez, 2008; Ortiz & González, 2007; San Miguel, Sancho, & Abreu, 2010) coinciden en que los factores psicológicos juegan un rol muy importante en el control glucémico, y sugieren considerarlos para mejorar el manejo clínico de los pacientes. El presente estudio fue guiado por el Modelo de Adaptación de Callista Roy el cual provee las bases para conceptualizar relaciones mediante la identificación de conceptos cognitivos y emocionales positivos que puedan ayudar al proceso de enfrentamiento a los cambios que producen los problemas de salud crónicos. Desde la perspectiva de Roy y Andrews (1999), los aspectos que afectan a la persona se llaman estímulos y provocan una respuesta adaptativa o inefectiva, además representan el punto de interacción del sistema adaptativo humano con el ambiente. De acuerdo a este marco teórico conceptual se postularon las siguientes preguntas de investigación: •

•

•

¿Existe diferencia estadísticamente significativa entre los niveles de ansiedad-estado, el género y los años de evolución de la condición de las personas diagnosticadas con DM del tipo 2? ¿Existe diferencia estadísticamente significativa entre los niveles de ansiedad-rasgo de las personas diagnosticadas con la condición de DM del tipo 2 que realizan una rutina de ejercicios regularmente y los años de evolución de la condición? ¿Los años de evolución de la condición y las condiciones asociadas a la DM del tipo 2 pueden predecir la ansiedad-rasgo?

Esta investigación tuvo el propósito de evaluar los niveles de ansiedad- estado y ansiedad- rasgo que presentan una muestra de personas diagnosticadas con diabetes mellitus del tipo 2 en una comunidad del área oeste de Puerto Rico. Igualmente, tuvo el objetivo de conocer si existen diferencias estadísticamente significativas entre los años de evolución de la condición, el género y los niveles de ansiedad-estado y ansiedad- rasgo. Conjuntamente, conocer si otras variables como el estado civil, condiciones medicas y los años de evolución de la condición de DM del tipo 2 pueden predecir el nivel de ansiedad- estado y el nivel ansiedad- rasgo. Metodología La investigación no experimental a presentar fue un estudio transversal, y de diseño cuantitativo, no probabilístico, descriptivo, inferencial y correlaciónal en la cual se recopilaron los datos en un solo tiempo. El diseño fue utilizado con el propósito de describir las variables bajo estudio, analizar su incidencia y describir la función de la relación causa y efecto. De manera específica, comparar los niveles de ansiedad entre personas mayores de edad o adultas en un rango de 40 a 80 años de edad de ambos géneros diagnosticados con DM del tipo 2 y que reciben tratamiento médico para dicha condición. Muestra La población del estudio fue obtenida en una comunidad del área oeste de Puerto Rico. Esta cuenta con una población aproximada de 350 personas adultas según datos obtenidos de la Comisión Estatal de Elecciones del Gobierno de Puerto Rico de la localidad. La muestra estuvo  

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compuesta por un grupo mixto de hombres y mujeres; diagnosticados con DM del tipo 2. Se excluyeron pacientes con demencia. La técnica de muestreo no probabilístico por disponibilidad (opportunity sampling), fue integrado por treinta participantes según recomienda Dancey, Reidy y Rowe (2012). Instrumentos Los instrumentos utilizados en la investigación fueron el Inventario de Ansiedad RasgoEstado, IDARE desarrollado en su versión en español por Spielberger, Gorsuch y Lushene en 1975 y un cuestionario para los datos sociodemográficos diseñada por la investigadora principal. La escala Ansiedad-Rasgo, consiste de veinte afirmaciones en las que se pide a los participantes describir como se sienten generalmente. La escala Ansiedad-Estado también consiste de veinte afirmaciones, pero las instrucciones requieren que los sujetos indiquen como se sienten en un momento dado. Las puntuaciones para ambas escalas varían desde una puntuación mínima de 20 a una máxima de 80 en progresión con el nivel de ansiedad. Los sujetos contestan a cada una de las afirmaciones ubicándose en una escala de cuatro dimensiones que van de 1 a 4. En la escala Ansiedad-Estado: 1- No en lo absoluto; 2- un poco; 3- bastante, 4- mucho; y en la escala Ansiedad Rasgo: 1- Casi nunca, 2- algunas veces; 3- frecuentemente; 4- casi siempre. •

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•

Ansiedad – Estado. Es conceptualizada como una condición o estado emocional transitorio del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos de tensión y de aprensión subjetiva conscientemente percibida, y por un aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo (Spielberger & Díaz Guerrero, 2002). Ansiedad – Rasgo. Se refiere a las diferencias individuales, relativamente estables, en la propensión a la ansiedad, es decir, a las diferencias entre las personas en la tendencia a responder a situaciones percibidas como amenazantes con elevaciones en la intensidad de la ansiedad estado; disposiciones que permanecen latentes hasta que las señales de una situación los activan (Spielberger & Díaz Guerrero, 2002). Los niveles de ansiedad para la prueba IDARE administrada a los participantes se clasifican en los siguientes tres niveles: Ansiedad leve (20-40), ansiedad moderada (4160) y ansiedad alta (61-80) para ambas pruebas (Spielberger y Díaz Guerrero, 2002).

Consideraciones éticas A cada participante se les proveyó la Hoja de Consentimiento Informado, la cual detallaba todos los pormenores de la investigación y las garantías éticas que les cobijan conforme al reglamento de la Junta de Revisión Institucional (JRI, 2011) de la Pontificia Universidad Católica de Puerto Rico. Análisis estadísticos Los datos recopilados fueron examinados estadísticamente utilizando el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 22.0 con el cual se realizaron medidas de tendencia central, distribución de frecuencias, Two-way between-groups ANOVA y el análisis estándar de regresión múltiple.

 

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Resultados Las siguientes Tablas y Figuras presentan los resultados estadísticos de la recolección de los datos obtenidos durante el mes de noviembre de 2010 para la muestra de 30 pacientes con diagnostico de DM del tipo 2. Igualmente, contestan empíricamente las preguntas de investigación planteadas para este estudio. Tabla 1. Características Sociodemográficas de los Participantes (N = 30) Características Género Masculino Femenino Edad 40-50 51-60 61-70 71-80 Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo Años de evolución de DM tipo 2 1-10 11-20 21-30 31 o más Rutina de ejercicios Sí No Condición asociada (neuropatía, hipertensión, nefropatía entre otras) Sí No

 

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n

%

14 16

47 53

8 5 8 9

27 17 27 30

5 19 3 3

17 63 10 10

20 6 2 2

67 20 7 7

15 15

50 50

18 12

60 40

 

6  

Figura 1. Años de evolución de la condición de DM tipo 2 (N = 30). 25  

20  

15   Años  de  Evolución     10  

5  

0   1  a  10  

11  a  20  

21  a  30  

31  o  mas  

Tabla 2. Niveles de Ansiedad de los Participantes (N = 30) Niveles de Ansiedad Ansiedad - Estado Baja Moderada Alta Ansiedad - Rasgo Baja Moderada Alta

 

6  

n

%

20 8 2

67 27 7

18 10 2

60 33 7

 

7  

Figura 2. Porcentaje nivel de ansiedad-estado por género (N = 30). Ansiedad  Baja    

Femeninino  

Masculino  

Ansiedad  Moderada    

75%  

12.50%  

42.90%  

57.10%  

Figura 3. Porcentaje nivel de ansiedad-rasgo por género (N = 30) Ansiedad  Baja    

Femenino  

Masculino  

 

Ansiedad  Moderada    

Ansiedad  Alta    

68.80%  

25%  

42.90%  

50%  

7  

1%  

1%  

 

8  

Figura 4. Niveles de ansiedad-estado civil casados por género (N = 30). A.  Baja  

A.  Moderada  

A.  Alta  

63.60%  

62.50%  

37.50%  

18.20%  

18.20%  

0   Masculino  

Femenino  

Figura 5. Niveles de ansiedad rasgo-estado civil casados por género (N = 30). A.  Baja  

A.  Moderada  

0  

9.10%  

62.50%  

36.40%  

54.50%  

37.50%   Masculino  

 

A.  Alta  

Femenino  

8  

 

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Tabla 3. Two-way between-groups ANOVA Entre los Niveles de Ansiedad-Estado, el Género y los Años de Evolución de la Condición de las Personas Diagnosticadas con DM del Tipo 2 (N = 30). Levene's Test of Equality of Error Variancesa Dependent Variable: A-Estado F df1 df2 P 1.815 5 24 .148 Tests the null hypothesis that the error variance of the dependent variable is equal across groups. a. Design: Intercept + Género + Años enfermedad + Género * Años enfermedad Tests of Between-Subjects Effects Dependent Variable: A-Estado Source SS df MS F a Corrected Model 626.625 5 125.325 .828 Intercept 21412.891 1 21412.891 141.493 Género 233.480 1 233.480 1.543 Años enfermedad 146.297 3 48.766 .322 Género * Años 440.306 1 440.306 2.909 enfermedad Error 3632.042 24 151.335 Total 43862.000 30 Corrected Total 4258.667 29 a. R Squared = .147 (Adjusted R Squared = -.031)

P .542 .000 .226 .809

η2 .147 .855 .060 .039

.101

.108

Los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de ansiedad-estado y el género, así como los años de evolución de la condición de DM tipo 2 de los participantes a un nivel de significancia de p < .05.

 

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Tabla 4. Two-way between-groups ANOVA Entre los Niveles de Ansiedad-Rasgo, el Rutina de Ejercicios y los Años de Evolución de la Condición de las Personas Diagnosticadas con DM del Tipo 2 (N = 30). Levene's Test of Equality of Error Variancesa Dependent Variable: A-Rasgo F df1 df2 P 1.691 6 23 .168 Tests the null hypothesis that the error variance of the dependent variable is equal across groups. a. Design: Intercept + Años enfermedad + Ejercicios + Años enfermedad * Ejercicios

Tests of Between-Subjects Effects Dependent Variable: A-Rasgo Source SS df MS F a Corrected Model 981.550 6 163.592 1.673 Intercept 22716.978 1 22716.978 232.278 Años enfermedad 339.741 3 113.247 1.158 Ejercicios 132.967 1 132.967 1.360 Años enfermedad 581.198 2 290.599 2.971 * Ejercicios Error 2249.417 23 97.801 Total 48783.000 30 Corrected Total 3230.967 29 a. R Squared = .304 (Adjusted R Squared = .122)

P .173 .000 .347 .256

η2 .304 .910 .131 .056

.071

.205

Los resultados no revelan diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de ansiedad-rasgo de los participantes, los años de evolución de la condición de DM tipo 2 y el ejercitarse regularmente a un nivel de significancia de p < .05. Tabla 5. Análisis Estándar de Regresión Múltiple Entre los Niveles de Ansiedad-Rasgo, los Años de Evolución de la Condición y Condiciones Asociadas de las Personas Diagnosticadas con DM del Tipo 2 (N = 30). Model Summaryb Adjusted R Model R R Square Square Std. Error of the Estimate a 1 .101 .010 -.063 10.88361 a. Predictors: (Constant), Años de evolución de la enfermedad, Condición Asociada b. Dependent Variable: A-Rasgo  

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ANOVAa df 2 27 29

Model SS MS F 1 Regression 32.734 16.367 .138 Residual 3198.233 118.453 Total 3230.967 a. Dependent Variable: A-Rasgo b. Predictors: (Constant), Años de evolución de la enfermedad, Condición Asociada

P .872b

Los resultados indican que los años de evolución de la condición de DM tipo 2 y las condiciones asociadas no predicen el nivel de ansiedad-rasgo de los participantes a r = .101 y p = .872 a un nivel de significancia de p < .05. Tabla 5. Análisis Estándar de Regresión Múltiple Entre los Niveles de Ansiedad-Estado, los Años de Evolución de la Condición y Condiciones Asociadas de las Personas Diagnosticadas con DM del Tipo 2 (N = 30). Model Summaryb Std. Error of the Model R R Square Adjusted R Square Estimate 1 .111a .012 -.061 12.48160 a. Predictors: (Constant), Condición Asociada, Años de evolución de la enfermedad b. Dependent Variable: A-Estado ANOVAa df 2 27 29

Model SS MS F 1 Regression 52.330 26.165 .168 Residual 4206.336 155.790 Total 4258.667 a. Dependent Variable: A-Estado b. Predictors: (Constant), Condición Asociada, Años de evolución de la enfermedad

P .846b

Los resultados indican que los años de evolución de la condición de DM tipo 2 y las condiciones asociadas no predicen el nivel de ansiedad-estado de los participantes a r = .111 y p = .846 a un nivel de significancia de p < .05. Discusión Los datos sociodemográficos de la muestra presentaron que 53% de los participantes pertenecen al sexo femenino. En cuanto a la edad, la moda fue de 71 a 80 años, y la media y la mediana fluctuó en un rango de 61 a 70 años. La moda, mediana y media fueron homogéneas ante el estado civil casado. En general los participantes ostentan un nivel académico de  

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educación universitaria y los años de evolución de la enfermedad oscilan de 1 a 10 años. El nivel de ansiedad-estado en general fue de leve a moderado, igualmente para el nivel de ansiedad-rasgo. El género femenino mostro mayor tendencia hacia un nivel bajo de ansiedadestado y ansiedad-rasgo en comparación con los hombres (ver Figura 2 y 3). De igual forma al compararlos con el estado civil como de evidencia en la Figura 4 y 5. Resultados que no coinciden con los resultados de algunas investigaciones las cuales reportan a las mujeres como las de mayor vulnerabilidad a presentar estados de ansiedad. Los resultados no mostraron que exista diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de ansiedad-estado y el género, así como para los años de evolución de la condición de DM tipo 2 de los participantes a p = .101. Tampoco, revelaron que existan diferencias estadísticamente significativas entre el nivel de ansiedad-rasgo de los participantes, los años de evolución de la condición de DM tipo 2 y el ejercitarse regularmente a p = .071. Finalmente, los resultados no evidenciaron que los años de evolución de la condición de DM tipo 2 y las condiciones asociadas sean predictores del nivel de ansiedad-rasgo ni del nivel de ansiedadestado de los participantes a r = .101 y p = .872; r = .111 y p = .846 respectivamente. En síntesis, estos resultados son divergentes con los planteamientos del DSM-V respecto a los desordenes de ansiedad debido a condiciones medicas, específicamente a lo que refiere a los rasgos asociados y prevalencia. Las causas subyacentes de la correlación, puede ser indirecta o desconocidos. Estos resultados contrastan de forma opuesta con los hallazgos encontrados en otros estudios (Ortiz & González, 2007; Lazcano Ortiz & Salazar González, 2009; San Miguel, Sancho, & Abreu, 2010) donde los investigadores en sus análisis estadísticos encontraron relación significativa entre estas variables siendo afectada por la edad, el género, los años de evolución de la enfermedad crónica y condiciones asociadas. Los resultados de este estudio permiten sugerir relaciones entre las proposiciones teóricas propuestas y las derivadas del Modelo de Adaptación de Roy, particularmente entre los estímulos y la adaptación fisiológica y psicosocial (Roy & Roberts, 1981). Conclusión El Modelo de Adaptación, postula que los sistemas humanos comprenden a las personas como individuos y como grupos, incluidas su familia, organizaciones, comunidades y sociedad en general. Los sistemas humanos tienen capacidad para pensar y para sentir, y se basan en la conciencia y en el significado, por lo que se ajustan de manera adecuada a los cambios que se producen en el entorno y, a su vez, influyen en el mismo entorno. Esta teoría describe el entorno como todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan al desarrollo y a la conducta de las personas y los grupos (Roy & Andrews,1999; Roy & Roberts, 1981). De acuerdo al marco teórico que guió este estudio y los resultados de esta investigación se concluye que la ansiedad, en sus dos modalidades estado y rasgo, de las personas diagnosticadas con DM del tipo 2 pudiera ser predicha y/o influenciada por otras variables intervinientes y /o moderadoras como aquellas provenientes del contexto cultural y psicosocial del entorno del paciente diabético entre otras (Cypress, 2008; Contreras-Tadych, 2007).

 

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Relevancia a la práctica Los resultados de este estudio también tienen implicaciones tanto en la educación de los profesionales de la salud como en lo que respecta a la formación educativa de los estudiantes de enfermería. Se recomienda que los profesores incluyan en sus currículos la práctica basada en evidencia, la cual contribuye al fortalecimiento de habilidades del saber en su práctica diaria, a fin de que puedan contribuir de forma más significativa en la preparación de nuevas generaciones que respondan a las necesidades de salud de la población creciente de pacientes diabéticos y sus repercusiones en la salud mental según demuestran las estadísticas incluidas en este estudio. La meta de los profesionales de enfermería no es solamente el trabajar con el ayudar al paciente a resolver y lidiar con los problemas relacionados con la condición de diabetes; sino aplicar sus conocimientos del rol de cuidado experto para ayudarlo a desarrollar destrezas para lidiar con esos problemas por ellos mismos. También, se evidencia que el apoyo familiar y de las intervenciones del cuidado de enfermería que incluyen apoyo educacional y psicológico reducen los niveles de ansiedad que produce el padecer la condición de diabetes tipo 2 y condiciones asociadas. El balance es un componente integral de la experiencia de la integración, entre la estructura y la flexibilidad, el miedo y la esperanza, el conflicto y la aceptación, la diabetes y la vida. El lidiar efectivamente con el padecimiento de la condición de diabetes tipo 2 y condiciones comórbidas requiere de fortaleza emocional así como destrezas de solución de problemas (San Miguel, Sancho, & Abreu, 2010; Strayer, Schub, & Pravikoff, 2008). Reconocimientos Dra. Hilda Escabí - RN, MSN, PhD – Mentora PUCPR

 

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Referencias Alpirez, H., Baeza, M., & Peña, Y. (2007). Satisfacción del cuidado enfermero en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, Matamoros, Tamaulipas, México. Cultura de los Cuidados, 11(22), 80-86. American Diabetes Association. (2013). Standards of medical care in diabetes -- 2013. Diabetes Care, 36(1), 11-66. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. ansiedad en pacientes diabéticos. Aquichan, 6(1), 8-21. Contreras-Tadych, D. (2007). Self-efficacy for diabetes self-management in latinos: A biopsychosocial approach. (Order No. 3263816, Marquette University). ProQuest Dissertations and Theses, , 231-n/a. Recuperado de http://search.proquest.com/docview/304850985?accountid=40594. (304850985). Creswell, J. W. (2009). Research design qualitative, quantitative, and mixed methods approaches (3rd ed.). Thousand Oaks, California: SAGE Publications, Inc. Cypress, M. (2008). Perceptions, goals and health behaviors in hispanic and non-hispanic men with type 2 diabetes. (Order No. 3318089, The University of New Mexico). ProQuest Dissertations and Theses, 251-n/a. Recuperado de http://search.proquest.com/docview/304526337?accountid=40594. (304526337). Dancey, C. P., Reidy, J. G., & Rowe, R. (2012). Statistics for the Health Sciences. CA: Sage. Del Refugio Zavala, M. a., Martínez, O., & Whetsell, M. V. (2006). Bienestar espiritual y ansiedad en pacientes diabéticos. Aquichan, 6(1), 8-21. Departamento de Salud. (2007). Clientela del centro de diabetes para Puerto Rico. Recuperado de http:// www.salud.gov.pr/ Junta de Revisión Institucional. (2011). Manual de procedimiento y reglamento para realizar investigaciones que involucren a seres humanos. Ponce, Puerto Rico: Pontificia Universidad Católica de Puerto Rico. Lazcano Ortiz, M., & Salazar González, B. (2009). Adaptación en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, según modelo de Roy. Aquichan, 9(3), 236-245. Longo, J. D., Kasper, D., Jameson, Fauci, A., Hauser, S., & Loscalzo, J. (2011). Harrison’s priciples of internal medicine (18th ed.). USA: McGraw-Hill. McDade-Montez, E. (2008). The structure of depression and anxiety symptoms in diabetic patient and community adult samples.(Order No. 3339243, The University of Iowa). ProQuest Dissertations and Theses,192. Recuperado de http://search.proquest.com/docview/304609938?accountid=40594. (304609938). Ortiz, M., & González, B. (2007). Estrés percibido y adaptación en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Aquichan, 7(1), 77-84. Páez, A., Jofré, M., Azpiroz, C., & De Bortoli, M. (2009). Ansiedad y depresión en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de diálisis. Universitas Psychologica, 8(1), 117-124. Rodríguez, M., & Whetsell, M. (2007). La Fortaleza de los pacientes con enfermedad crónica. Aquichan, 7(2), 174-188. Roy, C., & Andrews, H. A. (1999). The Roy adaptation model (2nd ed.). Stamford, CT: Appleton & Lange. Roy, C., & Roberts, S. (1981). Theory construction in nursing: An adaptation model. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

 

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San Miguel, M., Sancho, F., & Abreu, C. (2010). Prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y su asociación con el tipo de tratamiento, complicaciones de la diabetes y comorbilidades. Medicina Interna de México, 26(2), 100-108. Schoevers, R., Van, H., Koppelmans, V., Kool, S., & Dekker, J. (2008). Managing the patient with co-morbid depression and an anxiety disorder. Drugs, 68(12), 1621-1634. Spielberger, C. D., & Díaz Guerrero, R. (2002). Inventario de ansiedad: Rasgo-Estado (IDARE), manual e instructivo. México, D. F.: El Manual Moderno. Strayer, D. A., Schub, E., & Pravikoff, D. (2008). Diabetes mellitus tipo 2: Riesgo en trastornos psiquiátricos. CINAHL Nursing Guide. U.S. Department of Health and Human Service, National Institutes of Health. (2009). Diabetes. Recuperado de http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/diabetes.htm

 

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