Dermatología Rev Mex 2010;54(5):259-266

Artículo original Micosis superficiales en pacientes que viven con VIH/SIDA. Revisión 2010 del Consenso Nacional de Micosis Superficiales Coordinación: Roberto Arenas, Elsa Vásquez del Mercado, Gabriela Moreno, Ramón F Fernández. Comité de base: Oliverio Welsh, Rubén López Martínez, Alexandro Bonifaz, María del Carmen Padilla, Jorge Mayorga, Roberto Estrada, Guadalupe Chávez. Comité de apoyo: Martín Arce, Pablo Campos, Miguel Ángel Hipólito, Javier Araiza, Francisco J Arce, Carlos Atoche, Dulce Nazar, L Javier Méndez-Tovar, Fernando Muñoz, Lucio Vera, Carmen Magaña, Silvia Honda, Gabriela Frías, Víctor Tarango.

Parte I. Micosis superficiales, infección por VIH y síndrome de inmunodeficiencia adquirida

E

l síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue descrito en 1981 como una entidad clínica. Desde entonces, en 90 a 100% de los casos se han observado –en cualquier etapa de la enfermedad– manifestaciones cutáneas numerosas y muy características. Éstas pueden ser de origen infeccioso, inflamatorio o neoplásico.1,2 Estas manifestaciones cutáneas de la infección por el VIH se observan desde el inicio de la infección. El síndrome retroviral agudo se manifiesta clínicamente en 30 a 50% de los casos. El cuadro clínico –fiebre, cefalea, Instituciones participantes: Hospital General Dr. Manuel Gea González, Hospital General de México, Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, Laboratorio de Micología Médica (UNAM), Centro Médico Nacional Siglo XXI (IMSS), Centro Médico Nacional La Raza (IMSS), Hospital Central Militar, Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Instituto Dermatológico de Jalisco, Hospital General de Acapulco, Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara, Centro Dermatológico de Yucatán, Hospital Civil de Culiacán, Hospital Aranda de la Parra. Correspondencia: Dr. Roberto Arenas. Hospital General Dr. Manuel Gea González, Tlalpan 4800, colonia Sector XVI, CP 14080, México, DF. Correo electrónico: [email protected] Este artículo debe citarse como: Arenas R, Vásquez-del Mercado E, Moreno G, Fernández RF y col. Micosis superficiales en pacientes que viven con VIH/SIDA. Revisión 2010 del Consenso Nacional de Micosis Superficiales. Dermatol Rev Mex 2010;54(5):259-266. www.nietoeditores.com.mx

malestar general, mialgias, artralgias, faringitis o erupción cutánea eritematosa difusa, la cual dura entre 10 y 15 días aproximadamente– es similar a una infección viral de las vías aéreas superiores.3 En la prevalencia e incidencia de algunas de las enfermedades mucocutáneas se observan diferencias que pueden atribuirse a las características de la población estudiada, al clima, a enfermedades endémicas, a estándares de higiene y a la disponibilidad de atención médica y farmacológica, así como a factores socioeconómicos y culturales.4 La introducción del tratamiento antirretroviral altamente activo (HAART) a mediados de la década de 1990 modificó y redujo de manera importante la morbilidad y mortalidad previamente observadas y asociadas con una profunda inmunosupresión. Sin embargo, esos mismos medicamentos antirretrovirales ahora son causantes de otras enfermedades y no han modificado la frecuencia de manifestación de algunas, como las reacciones adversas a medicamentos, la lipodistrofia y el síndrome de reconstitución inmunológica, muchas de estas enfermedades producen manifestaciones cutáneas. Más de la mitad de las manifestaciones del síndrome de reconstitución inmunológica son en la piel. Se ha informado que entre 10 y 25% de los pacientes que inician con tratamiento antirretroviral padecerán este síndrome 90 días después. Los diagnósticos más frecuentes son

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foliculitis por cualquier causa, reactivación de infecciones por virus del herpes y molusco contagioso. También se han reportado infecciones por hongos, como las tiñas del cuerpo y de la cabeza, así como micosis sistémicas por Cryptococcus.5,6 La prevalencia de las dermatosis continúa siendo alta y la primera manifestación del SIDA frecuentemente son las dermatosis. Por ejemplo, la candidosis bucal se reconoce como marcador temprano de inmunosupresión y como mal pronóstico para el paciente. Es la lesión bucal más prevalente en este tipo de pacientes y tiende a ocurrir cuando el número de linfocitos CD4 es inferior a 500 mm3.1,7-10 Más adelante describiremos sus características clínicas y micológicas. Algunos estudios publicados sugirieron, en relación con las micosis superficiales, que al inicio de la pandemia las dermatofitosis no eran más frecuentes en pacientes con VIH/SIDA que en la población inmunocompetente, pero que sí existían diferencias en cuanto a la gravedad y variabilidad de la manifestación clínica. Ahora los números indican una frecuencia cuatro veces mayor que en población abierta (7-25%, dependiendo de la serie), con predominio en el sexo masculino (3:1), pero con una distribución topográfica similar. Las tiñas se manifiestan con la siguiente frecuencia: 54% las del cuerpo, 50% las inguinales, 17% las de los pies, 15% las de la cara, 2% las de las manos y 27% las de las uñas; en ocasiones las tiñas de las uñas se asocian con paroniquia. Algunos pacientes con tiña del cuerpo tienen lesiones similares a las que produce el eccema o la xerosis (Figuras 1 y 2); la tiña inguinal –que puede ser extensa y afectar el escroto, los muslos y las nalgas– puede confundirse con candidosis inguinal, que también se manifiesta en estos casos (Figura 3). En la mayoría ocurre más de una dermatofitosis (en promedio, 1.3 dermatofitosis por paciente). Además, se han reportado infecciones fúngicas poco frecuentes, como tiña de la cabeza en adultos y granuloma de Majocchi, así como formación de pápulas, nódulos y abscesos. 11 Un estudio realizado en Estados Unidos y Brasil no mostró relación entre la infección por VIH o el bajo número de células CD4 y la prevalencia de dermatofitosis en hombres homosexuales; sin embargo, sí encontraron mayor incidencia de dermatofitosis, independientemente del estadio de la infección.3,4

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Entre las infecciones superficiales que padecen los pacientes con VIH/SIDA las onicomicosis son importantes por su prevalencia, que varía entre 15 y 40% (Brasil 20%, Canadá 24%, Francia 30%, India 24% y México 27%). En 1987 Goodmon y Dompmartin reportaron que la forma clínica de onicomicosis subungueal blanca proximal –hasta entonces una de las manifestaciones clínicas más inusuales– era la forma clínica más común en este grupo de pacientes, con frecuencias superiores a 80%.12-15 Desde entonces se han publicado otros estudios y los porcentajes han variado. Sin embargo, la onicomicosis subungueal distal y lateral continúa siendo la forma más común (3550%), también en la población general; la forma siguiente es la onicomicosis distrófica total y la subsiguiente es la leuconiquia micótica, que afecta a 8-27% de los casos (Figuras 1, 4, 5 y 6).

Figura 1. Tiña de los pies hiperqueratósica grave en paciente con VIH.

En varios artículos se menciona que las onicomicosis, su comportamiento y sus diferentes manifestaciones clínicas son más graves y resistentes al tratamiento convencional en pacientes inmunodeprimidos. El traumatismo y la tiña de los pies son los principales factores asociados en 45 y 32% de los casos, respectivamente. El 63% de los casos muestra afección en las uñas de los pies; 20%, en las uñas de las manos, y 17%, en las uñas de los pies y las manos. Un estudio hecho con pacientes mexicanos al inicio de la epidemia reportó que de los pacientes con onicomicosis 76% tenía la variedad blanca subungueal proximal y que en 46% el agente etiológico que se aisló fue T. rubrum.16

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Figura 4. Onicomicosis subungueal blanca proximal.

Figura 2. Tiña del cuerpo con aspecto eccematoso.

Figura 5. Onicomicosis subungueal blanca proximal en las uñas de los pies.

Figura 3. Candidosis inguinal en paciente con infección por VIH.

Las técnicas y criterios diagnósticos son los mismos que se usan o aplican en pacientes inmunocompetentes. El examen directo y el cultivo son positivos en 82-90% y en 40-50% de los casos, respectivamente. El agente causal más frecuente es Trichophyton rubrum, y el siguiente, T. mentagrophytes. Además de Candida spp., en 32% de los cultivos se aíslan mohos no dermatofitos, como Aspergi-

Figura 6. Leuconiquia micótica con distrofia de la superficie de la lámina ungueal.

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llus niger, Cladosporium spp., Scytalidium hyalinum y Penicillium spp.17 A pesar de que se ha reportado resistencia al tratamiento, no hemos encontrado ningún estudio que realmente valore la respuesta al tratamiento, aislado o comparado con población abierta. En realidad, se desconoce si hay reinfecciones, recaídas o resistencia al tratamiento. Nosotros hemos visto que la sensibilidad del hongo al antifúngico es aparentemente la misma que en pacientes inmunocompetentes; sin embargo, las recaídas son más frecuentes en pacientes con VIH/SIDA. También hemos notado que algunos pacientes con tratamiento antirretroviral tienen alivio de su infección micótica, sin haber recibido tratamiento específico contra ésta, cuando mejora su estado inmunológico. Se especula que el hongo Malassezia spp. es el probable agente etiológico de la dermatitis seborreica, que se observa en 30 a 80% de los pacientes con VIH/SIDA; en contraste, la incidencia en la población general es de 3 a 5%. Los estudios efectuados hasta ahora muestran que la infección por VIH no predispone a que haya una colonización más abundante de Malassezia spp. en la piel; sin embargo, la progresión a SIDA puede evidenciarse en la evolución de las lesiones cutáneas asociadas con Malassezia spp.18 (Figura 7). La dermatitis seborreica es más frecuente en pacientes con infección por VIH, y ésta se relaciona con el deterioro inmunológico específico de linfocitos CD4 y de linfocinas. La dermatitis seborreica, un padecimiento inflamatorio crónico que generalmente es asintomático y multifactorial, se produce –entre otros factores– por predisposición genética,

depósitos de sebo y ácidos grasos, inmunidad del paciente y uso constante de sustancias para el pelo, como tintes para cabello y geles.15,19,20 Es una dermatosis eritemato-escamosa que afecta generalmente a adultos, aunque también la padecen en menor grado los niños. Afecta sobre todo la piel cabelluda (pitiriasis capitis o caspa); en infección por VIH es muy inflamatoria y extensa y predomina en la cara, en la región retroauricular y en la cara anterior del tórax (Figuras 8 y 9). Las levaduras del género Malassezia que más se han relacionado con dermatitis seborreica son: en mayor proporción M. globosa (80-85%) y en menor proporción M. furfur, M restricta, M. sympodialis y M. yamatoensis.21,22 La evolución de estas levaduras lipofílicas se relaciona con exceso de sebo, pH alcalino y aumento de sudación ecrina. Se ha comprobado que el incremento de levaduras activa la vía alterna del complemento, lo que se convierte en irritación dérmica, eritema y descamación. Para comprobar la existencia de Malassezia spp. se raspa la zona afectada con un bisturí, se tiñe con PSAS o Gram el material raspado (Figura 7) y se observa dicho material en el microscopio, en el que se verán las levaduras gemantes en forma de botella. La candidosis o candidiasis bucal, una infección causada por levaduras del género Candida, es especialmente producida por Candida albicans, entre otras especies;15,18 es frecuente en recién nacidos, y en adultos se asocia con diabetes y estados de inmunodepresión. Las formas que afectan la mucosa bucal se clasifican de la siguiente manera: 1) aguda: puede haber una forma seudomembranosa constituida por placas cremosas y blanquecinas, que se acompañan de ardor y dolor (Figura 10). En ocasiones

Figura 7. Malassezia spp. (frotis, Gram, 100X).

Figura 8. Dermatitis seborreica facial.

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Figura 9. Dermatitis seborreica grave.

Figura 11. Candidosis subplaca.

Figura 10. Candidosis seudomembranosa.

puede haber “lengua negra vellosa”, que es más frecuente en pacientes con infección por VIH/SIDA. La forma atrófica, que se manifiesta en forma de eritema, afecta la lengua y –en menor proporción– el paladar; se observa sobre todo en pacientes tratados con antibioticoterapia prolongada, y 2) crónica: se observa queilitis angular en las comisuras bucales; se asocia con estomatitis crónica y estomatitis subplaca, cuando se manifiesta en el paladar; se relaciona con prótesis dental (Figura 11) y es seudomembranosa, atrófica e hiperplásica; esta última es común en pacientes con VIH/SIDA. En la candidosis mucocutánea crónica, que es poco frecuente, también aparecen lesiones de tipo granulomatoso.23-25

La candidosis bucal es la infección oportunista más frecuente en pacientes que viven con infección por VIH/ SIDA. Frecuentemente es la primera manifestación de la enfermedad y afecta en etapas tardías a más de 85% de los pacientes. Es ocasionada fundamentalmente por Candida albicans, pero también están implicadas otras especies; en pacientes con SIDA se señala una especie emergente: C. dubliniensis. Esta especie, fenotípicamente similar pero genéticamente distinta de C. albicans, es más resistente al tratamiento con fluconazol, por lo que su identificación tiene implicaciones clínicas importantes. En 1957 se describió originalmente en la colección de levaduras y fue clasificada como Candida stellatoidea. En 1990 se clasificó, por medio de estudios moleculares, como Candida dubliniensis. Se cree que esta nueva especie, junto con otras especies no albicans, ha surgido –a diferencia de otras especies– por la gran susceptibilidad de C. albicans a los antifúngicos.26,27

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Parte II. Datos del Consenso en México En el Consenso Nacional de Micosis Superficiales se expusieron los resultados del estudio de 345 pacientes con infección por VIH/SIDA y con micosis superficiales. Los pacientes fueron estudiados en los diferentes hospitales

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de los grupos participantes y los resultados se recabaron en el año 2009. Pacientes (345): 287 hombres (83%), 58 mujeres (17%), límites de edad: 18 y 68 años, promedio de edad: 33.7 años.

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Micosis superficiales en pacientes que viven con VIH/SIDA

Se realizaron 446 estudios micológicos. Micosis superficiales ordenadas por frecuencia de manifestación Onicomicosis

221 (50%)

Candidosis

126 (28%)

Tiña de los pies

71 (16%)

Tiña del cuerpo

29 (7%)

Dermatitis seborreica

23 (5%)

Tiña de la ingle

11 (2%)

Tiña de la mano

5 (1%)

Pitiriasis versicolor

Cultivos positivos (82): 53 C. albicans (65%), 12 Candida sp. (15%), 8 C. tropicalis (10%), 4 C. glabrata (5%), 4 C. parapsilosis (5%). Candidosis bucal: pacientes (126): 94 hombres (75%); 23 mujeres (25%): cultivo positivo 70%, C. albicans 63%. Tiña de los pies Casos (71): 64 hombres (90%), 7 mujeres (10%); examen directo positivo 87%, cultivo positivo 41%, T. rubrum 96%, E. floccosum 4%. Tiña del cuerpo Casos (29): 26 hombres (90%), 3 mujeres (10%); examen directo positivo 68%, cultivo positivo 48%, T. rubrum 92%, M. canis 8%.

3 (0.7%)

Onicomicosis Casos (221): 194 hombres (88%), 27 mujeres (12%); examen directo positivo 95%, cultivo positivo 58%. Variedad clínica por orden de frecuencia: onicomicosis subungueal distal lateral 47%, onicomicosis distrófica total 27%, onicomicosis subungueal blanca proximal 19%, onicomicosis blanca superficial 7%. No se especificó variedad clínica en 122 casos (55%). Agentes etiológicos por frecuencia: T. rubrum 74%, Candida sp. 13%, T. rubrum + Candida sp. 6%, Acremonium 2%, Trichophyton sp. 2%, E. floccosum 0.8%, T. tonsurans 0.8%, T. menta 0.8%. Candidosis Casos (126): 117 oral (94%), 4 intertrigo (3%), 4 genital (3%).

Dermatitis seborreica Casos (23): 21 hombres (91%), 2 mujeres (9%); Malassezia spp. 48%. Tiña de la ingle Casos (11): 10 hombres (91%), 1 mujer (9%); examen directo positivo 91%, cultivo positivo 63%, T. rubrum 100%. Tiña de la mano Casos (5): 5 hombres (100%); examen directo positivo 80%, cultivo positivo 40%, T. rubrum + E. floccosum 50%, M. canis 50%. Pitiriasis versicolor Casos (3): 3 hombres (100%); examen directo positivo 100%.

Parte III. Conclusiones Las micosis superficiales (y la infección por VIH) son más comunes en el sexo masculino. Las micosis se observaron con mayor frecuencia en la cuarta década de la vida. La micosis superficial más observada fue la onicomicosis. Las variedades clínicas más frecuentes son: onicomicosis subungueal distal y onicomicosis distrófica total. Las leuconiquias (onicomicosis subungueal blanca proximal) y la onicomicosis blanca superficial son más

frecuentes en pacientes con VIH/SIDA que en la población general. El agente causal más frecuente es T. rubrum, y el siguiente, Candida sp. Todos los casos de onicomicosis subungueal blanca proximal fueron causados por T. rubrum. Esto se considera un marcador sugestivo de inmunosupresión. La segunda micosis superficial más frecuente es la candidosis y su variedad clínica más común es la candidosis bucal.

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El agente etiológico más aislado es C. albicans. Debe considerarse que algunos de estos agentes aislados podrían corresponder a C. dubliniensis, que se ha reportado en pacientes positivos con VIH. Las dermatofitosis de piel lampiña y la pitiriasis versicolor tienen frecuencia, características clínicas y agentes

etiológicos similares a los que se han reportado en la población general. Debe buscarse intencionalmente la existencia de Malassezia sp. en pacientes con dermatitis seborreica, la cual se considera una enfermedad asociada con VIH/SIDA.

Páginas de la Sociedad Mexicana de Dermatología, A.C. www.promedicum.org (para la comunidad médica) www.medinet.net.mx (sólo para socios y se requiere registro sin costo)

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