CHAGAS

TRANSFUSIONAL

Enfermedad de Chagas: criterios para la  selección del donante. Métodos diagnósticos  en banco de sangre X JORNADAS NACIONALES DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Dra. Mariolga Berrizbeitia Universidad de Oriente Postgrado en Biología Aplicada, IIBCA-UDO

Chagas Latinoamérica Seroprevalencia en Venezuela 1 a 2% (PAHO, 2006)

Mayor de 5% 4 - 5% 3% - 4% 2% - 3% 1% - 2% Menor de 1% Outlooks of Chagas disease (24 de Junio de 2010) www.nature.com

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Mazza (1936): posibilidad de transmisión de la enfermedad de Chagas a través de una transfusión sanguínea (Argentina)

 Freitas (1952): confirmó la trasmisión de la infección por T. cruzi a través de transfusión sanguínea (Brasil)

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Maekelt (1957): reporta por primera vez en Venezuela la transmisión de la infección por Trypanosoma cruzi (banco de sangre, de Valencia, estado Carabobo:12%)

CHAGAS

TRANSFUSIONAL

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN por T. cruzi Métodos parasitológicos (Fase aguda)

DIRECTOS

INDIRECTOS

Gota gruesa, frotis sanguíneo, técnicas del microhematocrito o de Strout Xenodiagnóstico Hemocultivo PCR

DIAGNÓSTICO CHAGAS

DE LA TRANSFUSIONAL INFECCIÓN por T. cruzi

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Durante la fase crónica aumenta la probabilidad de la transmisión por transfusiones sanguíneas y trasplantes de órganos (países endémicos y no endémicos)

Reducción de falsos negativos Criterio de diagnóstico exactos

Pruebas serológicas altamente sensibles Aspectos epidemiológicos del paciente

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Diagnóstico durante la fase crónica

Pruebas altamente sensibles (ELISA:

con

antígenos totales o fracciones semipurificadas, IFI, IHA) en paralelo con pruebas altamente específicas (ELISA: con antígenos recombinantes)

CHAGAS

TRANSFUSIONAL Validez de las pruebas diagnósticas

Validez de un test: habilidad de distinguir entre aquellos que tienen la enfermedad de los que no la tienen Sensibilidad: Proporción de las personas enfermas que son identificadas positivas por el test Especificidad: Proporción de las personas sanas que son identificadas negativas por el test

CHAGAS

TRANSFUSIONAL

Valor predictivo de un test Valor predictivo positivo: probabilidad de presentar una enfermedad cuando un test diagnóstico es positivo Valor predictivo negativo: probabilidad de que la enfermedad esté ausente cuando un test diagnóstico es negativo

CHAGAS

TRANSFUSIONAL

Valor predictivo de un test

El VP+ de un test aumenta con la prevalencia de la enfermedad en la población

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Diagnóstico T. cruzi bancos de sangre País endémico ¿Qué será más importante la sensibilidad o especificidad de la prueba?

SENSIBILIDAD

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Diagnóstico T. cruzi bancos de sangre ¿Qué será más riesgoso un falso positivo o negativo?

Falso negativo donante infectado

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Enfermedad de Chagas transfusional

ECH transfusional proveniente de unidades de donantes asintomáticos

Síntomas en el receptor Período de incubación más prologando (40120 días) En la mayoría de los casos pasa inadvertida Complicaciones severas se observan en los inmunosuprimidos

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Enfermedad de Chagas transfusional

ECH transfusional proveniente de unidades de donantes asintomáticos

Síntomas en el receptor Hipertermia Hepatoesplenomegalia Poliadenopatías Miocarditis aguda Encefalitis

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Riesgo de la enfermedad de Chagas por transfusión

Número y volúmenes de las transfusiones recibidas Tipo de derivado sanguíneo utilizado (*plaquetas) Tiempo entre la obtención de la sangre y la transfusión (viabilidad hasta 3 semanas)

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Riesgo de la enfermedad de Chagas por transfusión

Riesgo de ECH transfusional: 12-28% (46,7% en Bolivia) Donantes crónicos: Parasitemia transitoria Niveles de parásitos circulantes bajos

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Diagnóstico T. cruzi bancos de sangre

Venezuela país endémico para la enfermedad de Chagas

Se necesitan pruebas altamente sensibles

Disminuir probabilidad de falsos negativos

Se asegura la calidad de la transfusión y seguridad del receptor

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Schmunis , 1999

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Aché, 1993

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Datos

Año 2005

POBLACIÓN

26.749.000

No. De infectados

310.000

Incidencia

1.400

Casos Chagas congénito anual

600

Mujeres + (15-44 años) anual 68.000 Tasa de prevalencia

1,159

Población expuesta en áreas 4.944.000 endémicas Bancos de sangre prevalencia (donantes)

0,78 Organización Panamericana de la Salud, 2006

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Validación de diferentes antígenos en la prueba de ELISA en bancos de sangre venezolanos

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Berrizbeitia et al., 2006

 Estado Portuguesa Acarigua: n = 640

5,47%

Guanare: n= 348

 Estado Bolívar

0,62%

Ciudad Bolívar n = 1050 (0,62% positivos)

n total = 2.038 muestras

Validación de 3 ELISAs en bancos de sangre de Venezuela (Berrizbeitia et al., 2006)

Bancos de sangre

Epifijados +

Tripfijados +

TESA T +

Resultados lab de referencia

TESA B Kit comerci + al +

IIF +

IHA +

E2 +

Guanare

7

7

7

7

1

6

6

6

Acarigua

6

6

7

6

*7

6

6

6

Ciudad Bolivar

2

2

2

2

0

1

1

2

Total de muestras positivas

15

15

16

15

8

13

13

14

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

Lugar

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Prevalencia (%)

Autor

Bolívar Portuguesa (Acarigua, Guanare, n= 2038)

0,64 5,47

Berrizbeitia et al., 2006

Lara (Barquisimeto, 2004-2008) N= 49.712)

0,74

Herrera y Rodríguez, 2010

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

Enfermedad de Chagas vectorial

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Enfermedad de Chagas transfusional

Seroprevalencia por T. cruzi en donantes  (países no endémicos) Lugar Berlín, Alemania Los Ángeles, USA Manitoba, Canadá

Prevalencia Autor (%) 2 Ferreira et al., 2011 0,15 González et al., 2004 2 casos Araujo et al., 2008

Miami, USA

0,09

Ramos et al., 2006

California, Texas

0,10

Torres et al., 2004

4,90

Serrano et al., 2009

0,05-1,38 0,12-0,20

Ministerio de Sanidad, 2009 (España)

Washington, USA España USA

Casos ECH en países no endémicos País

USA (1989) Grant et al.

Caso

Niño (11a) Hodgkin

Tipo de Periodo de componente incubación y síntomas Plaquetas 37-67 Fiebre,

Origen donante Bolivia

Miopericarditis, Meningoencefalitis

Canada (1989) Nickerson et al. USA (1999) Leiby et al. USA (2007) Young et al.

Mujer (21 a) Leucemia

Plaquetas

Mujer (60a) mieloma Nina (3 a)

Plaquetas

Nueroblastoma

Plaquetas

Fiebre, falla cardiaca 60 días No síntomas

Paraguay

6 semanas Fiebre, neutropenia

Bolivia

Chile

Casos ECH en países no endémicos País

Caso

España (2008) Hombre (33ª) Aplasia medular Pérez de Pedro et al. España (2008) *Hombre (25a) Pérez de Leucemia Pedro et al.

España (1992) *Hombre (20ª) Villalba et al.

* Murieron

Tipo de Periodo de componente incubación y síntomas Plaquetas Manifestaciones piel 3 meses

Origen donante *Bolivia

Plaquetas

48 meses Falla de múltiples órganos

*Bolivia

Varios

Fiebre pericarditis

?

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Limitaciones diagnóstico bancos de sangre Alta frecuencia de resultados inconclusos: la mayoría entre donantes no chagásicos El tamizaje en los bancos de sangre para el diagnóstico de la infección por T. cruzi utilizando una sola prueba serológica resulta en un número indeseable de reacciones falsas negativas, principalmente en zonas endémicas Pirard et al., 2005

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Limitaciones diagnóstico bancos de sangre Para mejorar el diagnóstico en bancos de sangre se recomienda dos pruebas serológicas en paralelo: combinación de un antígeno recombinante (mayor especificidad) y un extracto crudo del parásito (mayor sensibilidad)

Ramos-Ligonio, 2006, Remesar et al., 2009

Flujograma Brasil

Muestras de suero o plasma ELISA, IFI or HAI 2 métodos diagnósticos Ambos no reactivos

Ambos reactivos 1 reactivo, 1 no reactivo

Positivos

Repetir las pruebas

Negativos

Resultados inciertos = resultados inconclusos WB

Gomes et al., 2009

ANTÍGENOS CONSENSO TESA

DIAGNÓSTICO CHAGAS 2011

Paciente donante Diagnóstico inmunológico Dos pruebas de ELISA (IgG, moléculas completas

Negativo (-/-) Utilizar sangre diagnóstico confirmado

Positivo (+/+)

Descartar sangre, evaluación paciente

Positivo (+/-) Confirmar en laboratorio de referencia

ANTÍGENOS CONSENSO TESA

DIAGNÓSTICO CHAGAS 2011

Bancos de sangre: encuesta epidemiológica.  Países endémicos ¿Ha sido usted picado por un chipo? ¿Vive o ha vivido en una vivienda de bahareque   (vivienda de riesgo)? ¿Ha recibido transfusión sanguínea?

?

¿Proviene de un área endémica para la  enfermedad de Chagas? ¿Algún familiar ha muerto de la enfermedad de Chagas?

ANTÍGENOS CONSENSO TESA

DIAGNÓSTICO CHAGAS 2011

Bancos de sangre: encuesta epidemiológica.  Países no endémicos Entrevista con el donante Se difieren: Individuos provenientes de áreas endémicas  (España) Recibir transfusión de sangre de un país endémico Hijos de madres que vivan en un área endémica

ENFERMEDA ANTÍGENOS TESA DE CHAGAS

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Otros métodos de control transfusional

Violeta de genciana 125 g/500ml por 24 horas Violeta de genciana 62,5 g/ml en combinación con acido ascórbico (Ramírez et al., 1995)

Riboflavina y luz ultravioleta (Tonetti et al., 2012)

ENFERMEDA ANTÍGENOS TESA DE CHAGAS

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Laboratorio de referencia nacional para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas

Región Occidental: Laboratorio de Enzimología de Parásitos, ULA. Dr. Juan Luis Concepción

Región Centro Occidental: Laboratorio Inmunodiagnóstico, UCLA. Dr. Rafael Bonfante

Región Capital: Instituto de Medicina Tropical, UCV. Dres. Noya

ENFERMEDA ANTÍGENOS TESA DE CHAGAS

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Laboratorio de referencia nacional para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas

Región oriental: Laboratorio de Diagnóstico Serológico en Enfermedades Infecciosas, UDO, Cumana. Dra. Mariolga Berrizbeitia

Laboratorio de Referencia Nacional de Inmunodiagnóstico de Chagas, Maracay. Licda. Mehudy Medina.

ENFERMEDA ANTÍGENOS TESA DE CHAGAS

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Pruebas utilizadas en los laboratorios de referencia

• • • • •

ELISAs caseros Western blot MABA IFI IHA

ENFERMEDA ANTÍGENOS TESA DE CHAGAS

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

CONCLUSIÓN La prueba de diagnóstico perfecta no existe.  Por lo tanto, se debe mantener los esfuerzos  para mejorar el diagnóstico de la infección por  T. cruzi en los bancos de sangre y asegurar la  calidad de la sangre transfundida

ANTÍGENOS CHAGAS TESA

DIAGNÓSTICO TRANSFUSIONAL

Agradecimientos National Reference Centre for Parasitology McGill University, Montreal, Canadá Proyecto Misión Ciencia No. 2007001425 . Fonacit (Dr. Juan Luis Concepción) Proyecto Comisión de Investigación, Núcleo de Sucre No. CI-2-040102-1417-08

Araya

Uquire

Macuro

Belén Paria

Macuro

IAS C A GR

ENFERMEDAD DE CHAGAS: CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DEL DONANTE Mariolga Berrizbeitia de Morgado Laboratorio de Diagnóstico Serológico en Enfermedades Infecciosas Postgrado en Biología Aplicada Núcleo de Sucre Universidad de Oriente

La posibilidad de trasmisión de la enfermedad de Chagas a través de transfusiones sanguíneas fue sugerida por Mazza (1936) en Argentina y luego confirmada por Freitas (1954) en Brasil. Fue Maekelt en el año 1957, quien reportó por primera vez la transmisión de la infección por Trypanosoma cruzi en Venezuela en estudio realizado en el banco de sangre de Valencia (estado Carabobo), en donde se detectó 12% de donantes seropositivos. La probabilidad de recibir una transfusión infectada varía extensamente en diferentes países y en diferentes regiones del mismo país. El riesgo más alto se ha reportado en Nicaragua y Bolivia (1048-1096/10,000) mientras que Honduras y Venezuela presentan el riesgo más bajo (13/10,0000).Venezuela inició el despistaje del 100% de la infección por T. cruzi en los bancos de sangre públicos y privados en 1988, siendo éste conjuntamente con Honduras los países pioneros que implementaron este tipo de control de la infección por T. cruzi en los bancos de sangre en América latina. La transfusión sanguínea constituye la segunda vía de transmisión más importante de la infección por T. cruzi después de la vectorial. En Venezuela, se ha logrado un excelente control de la infección por T. cruzi por vía transfusional, debido al tamizaje obligatorio de todas las unidades sanguíneas en bancos de sangre públicos y privados del país. Sin embargo, el problema más importante es la escogencia del diagnóstico más seguro para esta infección en los bancos de sangre. Debido a que hasta el momento no existe una prueba estándar de oro para la infección por T. cruzi, la Organización Mundial de la Salud ha propuesto el uso de dos pruebas serológicas con principios distintos para confirmar el diagnóstico.Uno de los problemas más importante que se observan en el diagnóstico de esta parasitosis son los resultados inconclusos sobre todo en individuos en fase crónica de la enfermedad de Chagas. Por lo tanto, diversos estudios han demostrado que para brindar seguridad y calidad de las transfusiones sanguíneas en países endémicos, se recomienda el uso en bancos de sangre de una prueba ELISA con antígenos crudos y otra que utilice antígenos recombinantes, en paralelo para garantizar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico. En Venezuela, debe comenzar a implementarse el uso de dos pruebas serológicas en paralelo para mejorar el control de la infección por T. cruzi en donantes de sangre. REFERENCIAS Ache A, Matos AJ. Interrupting Chagas disease transmission in Venezuela. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001; 43(1):37-43. Berrizbeitia M, Ndao M, Bubis J, Gottschalk M, Aché A, Lacouture S, Medina M, Ward BJ. Field evaluation of four novel enzyme immunoassays for Chagas' disease in Venezuela blood banks: comparison of assays using fixed-epimastigotes, fixed-

trypomastigotes or trypomastigote excreted-secreted antigens from two Trypanosoma cruzi strains. Transfus Med 2006; 16(6):419-431. Castro E. Chagas' disease: lessons from routine donation testing. Transfus Med 2009; 19(1):16-23. Freitas J, Biancalana A, Amato V, Nussenzweig V, Sonntag R, Barreto J. Primeiras verificaçôes de transmissão acidental de molestia de Chagas ao homen por transfusão de sangre. Revista Paulista de Medicina 1952; 40:36-40. Maekelt G. Investigación de sangre de donantes mediante la reacción de fijación de complemento para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Acta Med Venz 1957; 5:104-107. Mazza S, Montana A, Benítez C, Juzin E. Transmisión del Schizotrypanum cruzi al niño por leche de la madre con enfermedad de Chagas. MEPA 1936; 28:42-46. Schmunis GA. Prevention of transfusional Trypanosoma cruzi infection in Latin America. Mem Inst Oswaldo Cruz 1999; 94 (1):93-101. Ramos-Ligonio A, Ramirez-Sanchez ME, Gonzalez-Hernandez JC, Rosales-Encina JL, Lopez-Monteon A. Prevalence of antibodies against Trypanosoma cruzi in blood bank donors from the IMSS General Hospital in Orizaba, Veracruz, Mexico. Salud Publica Mex 2006; 48(1):13-21. Remesar MC, Gamba C, Colaianni IF, Puppo M, Sartor PA, Murphy EL, Neilands TB, Ridolfi MA, Leguizamon MS, Kuperman S, Del Pozo AE. Estimation of sensitivity and specificity of several Trypanosoma cruzi antibody assays in blood donors in Argentina. Transfusion 2009; 49(11):2352-2358. Pirard M, Iihoshi N, Boelaert M, Basanta P, Lopez F, Van der Stuyft P. The validity of serologic tests for Trypanosoma cruzi and the effectiveness of transfusional screening strategies in a hyperendemic region. Transfusion 2005; 45(4):554-561.