Introducción El trastorno de la esquizofrenia a pesar de ser conocido por muchos por su nombre no es realmente investigado tal cual como es. No es un simple trastorno de conducta remediable con fármacos. Realmente, qué es la esquizofrenia? Es un conjunto de síntomas caracterizados por ilusiones, alucinaciones, trastornos del pensamiento y la comunicación y por un deterioro en la función social. Ninguna de las definiciones de la esquizofrenia puede describir adecuadamente a todas las personas que padecen esta enfermedad ya que es extremadamente compleja. Es claro que la esquizofrenia es una enfermedad que dificulta a la persona que la padece, el distinguir lo real y lo irreal y afecta a personas de todo el mundo sin importar su raza, cultura o clase social. Escogí este tema por ser tan complejo y por la importancia que tiene para la formación de mi carrera como futura psicóloga. El libro, La esquizofrenia, un enfoque neuropsicológico cognitivo por Christopher D. Frith describe detalladamente los síntomas y características de este padecimiento, me pareció interesante su enfoque cognitivo respecto al tema y es por esto que decidí hacer el trabajo de este trastorno, mayormente basado en su libro. Esquizofrenia En este trabajo muestro como el libro del Sr. Frith, ha cubierto sólo una fracción de la investigación sobre la psicología de la esquizofrenia, prestándole más atención de lo habitual al cerebro. Una de sus suposiciones fundamentales de la neuropsicología cognitiva es que el comportamiento y la experiencia de los pacientes con lesiones cerebrales puede proporcionar información importante sobre la naturaleza de los módulos cognitivos independientes que subyacen al comportamiento y la experiencia normales. Hecha esta consideración es posible usar la neuropsicología cognitiva para dar pistas sobre la naturaleza de las anomalías cerebrales asociadas con la esquizofrenia. El libro muestra un punto de vista sobre la esquizofrenia después de 15 años de trabajo en la división de Psiquiatría del centro de investigación clínica del hospital Norhtwick Park. Un psicólogo que desea estudiar la esquizofrenia depende de la colaboración de médicos para conseguir acceso a los pacientes y más importante, obtener historias detalladas de los pacientes y sus estados mentales. Los estudios sobre la esquizofrenia hechos por el Dr. Frith progresan hacia experimentos de formación de imágenes cerebrales en los que pueda estudiarse directamente la relación entre los sistemas cerebrales y los procesos cognitivos. Qué es la esquizofrenia? Cómo se ilustran en los casos estudiados, la esquizofrenia es una alteración devastadora que puede ocurrir de repente; trunca carreras prometedoras; destruye relaciones personales y arruina vidas. La esquizofrenia es tan variada en sus manifestaciones y curso que alguien (por ejemplo, Boyle 1990) ha puesto en cuestión si se trata en realidad de una sola identidad.

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Utilizando esquemas de clasificación modernos como el PSE−CATEGO y el DSM−III−R, los psiquiatras pueden especificar con fiabilidad y coherencia un grupo de pacientes cuya enfermedad pueda etiquetarse de *esquizofrenia*. La esquizofrenia es una enfermedad sorprendentemente común con un riesgo aproximado a lo largo de la vida de 1 por cada 100 personas, este riesgo parece ser en gran medida independiente del nivel cultural y socioeconómico. En el varón la edad de comienzo es entre los 20 y los 30 años, pero la enfermedad se puede aparecer en niños de tan solo 8 años y los síntomas típicos manifestarse por primera vez en la tercera edad. La enfermedad es igual de común en las mujeres, pero su edad de comienzo es unos pocos años después que en el varón, es decir a los 30 años. La causa de la enfermedad sigue sin conocerse pero suele aceptarse que tiene una base orgánica. No hay pruebas de que factores psicosociales puedan causar esquizofrenia, excepto, posiblemente en individuos que ya estén en situación de riesgo. Para que una persona sea diagnosticada con esquizofrenia debe indicar tipos particulares de experiencias y creencias raras. Tabla 1.1 Definición de esquizofrenia del DSM− III − R El paciente debe tener: • Síntomas psicóticos característicos al menos una semana • Funcionamiento social por debajo de los niveles previos durante la alteración • Ausencia de cambios notables en el humor (depresión o exaltación) • Signos continuos de la alteración al menos durante 6 meses • Ninguna evidencia de factores orgánicos (por ejemplo, drogas) Los síntomas psicóticos característicos deben comprender • Dos de los siguientes • Delirios • Alucinaciones prominentes • Incoherencia • Comportamiento catatónico • Afecto plano o manifiestamente inadecuado o • Delirios raros (por ejemplo, transmisión del pensamiento) o • Alucinaciones destacadas de una voz cuyo contenido no esté relacionada con el estado de ánimo. En la tabla 1.2 hemos enumerado los síntomas que suelen denominarse positivos porque la anomalía radica en su presencia Tabla 1.2 Los principales síntomas positivos asociados a la esquizofrenia Los pacientes experimentan pensamientos que llegan Inserción del pensamiento hasta su mente de una fuente externa. Los pacientes experimentan pensamientos que salen Transmisión del pensamiento de su mente y llegan a las de otros. Los pacientes oyen sus pensamientos dichos en voz Pensamientos dichos en voz alta/ eco del pensamiento alta, a veces después de pensarlos. Los pacientes experimentan que sus pensamientos son Robo de pensamiento extraídos de su cabeza. Alucinaciones auditivas en 3era persona 2

Alucinaciones auditivas en 2da persona Delirios de Control Delirios de referencia Delirios paranoides

Los pacientes oyen voces comentándolas en tercera persona, a veces comentando sus acciones. Los pacientes oyen voces que les hablan. Los pacientes experimentan sus acciones como si fueran controladas por una fuerza externa. Las acciones y gestos de los extraños se consideran de especial relevancia para el paciente. Los pacientes creen que las personas tratan de herirle.

Solo conocemos estas experiencias y creencias raras porque el paciente nos la cuenta (síntomas). Además hay anomalías en la conducta que pueden observarse (signos). Estos signos se denominan negativos porque representan la ausencia de un comportamiento que está presente en las personas normales. La reducción de la conducta espontánea tiende a hacerse más manifiesta con el tiempo. Tabla 1.3 Rasgos negativos asociados con la esquizofrenia (de Andreasen, 1985) Aplanamiento o embotamiento de la afectividad (Atimia) • Expresión facial invariable • Disminución de los movimientos espontáneos • Ausencia de gestos expresivos • Ausencia de inflexiones vocales Alogia • Pobreza del habla • Pobre del contenido del habla • Aumento de la latencia de la respuesta Avolición−apatía (Abulia) • Poco cuidado personal e higiene • Falta de persistencia en el trabajo • Falta de energía Anhedonia−asociabilidad • Pérdida de interés en la diversión • Pérdida de interés en el sexo • Incapacidad para sentir intimidad • Incapacidad para crear amigos Problemas planteados por el diagnóstico El establecimiento de un diagnóstico tiene tradicionalmente implicaciones etiológicas. Dado que la causa de la esquizofrenia sigue siendo desconocida, este planteamiento causa problemas. La esquizofrenia es una de las psicosis: esas enfermedades en donde ya no se está del todo en contacto con la realidad. Además de este estado mental, el DSM−III−R tiene en cuenta el curso de evolución de la enfermedad. Los pacientes tienen que mostrar pérdida de funcionamiento social por debajo de los niveles 3

previos y persistir en este nivel durante 6 meses por lo menos. La única manera de validar estas definiciones es encontrar un marcador independiente de la esquizofrenia, como una neuropatología o la ausencia de una enzima. En la actualidad no existe dicho marcador, pero se ha levantado expectativa con respecto a un gen de la esquizofrenia. Si pudiera encontrarse este gen o varios, resultaría una validación ideal del diagnóstico. Clasificación de signos y síntomas Los signos (comportamiento) y síntomas (experiencia) asociados con la esquizofrenia son muchos y diversos. Ciertos síntomas como −oír voces− se encuentran rara vez excepto en pacientes esquizofrénicos. El esquema de Tim Crow 1980, constituyó un gran avance por 2 razones. En primer lugar, intentó clasificar los síntomas antes que los pacientes. En segundo lugar, intentó cartografiar síntomas distintos en diferentes procesos patológicos subyacentes. Los síntomas positivos se definen como anómalos por su presencia y son alucinaciones, delirios e incoherencia del lenguaje. Responden al tratamiento con neurolépticos y, por tanto, reflejan tal vez una anomalía funcional del sistema dopaminérgico. Los síntomas negativos son anómalos en cuanto que están ausentes y comprenden disminución del afecto, pobreza de acción y pobreza del habla. Están asociados con deterioro cognitivo y con aumento del tamaño de ventrículos, y por tanto reflejan quizá una anomalía de la estructura cerebral. Tabla 1.4 Los 2 síndromes de T. Crow de la esquizofrenia ( Tomado de Crow, 1980) Positivos Negativos Pobreza del habla Alucinaciones Síntomas característicos

Estado de enfermedad Respuesta a antipsicóticos Deterioro intelectual Proceso Patológico

Delirios

Aplanamiento afectivo

Alteración del pensamiento Agudo Buena Ausente Aumento de receptores de dopamina

Retraimiento social Crónico Mala Presente Anomalías cerebrales estructurales

Peter Liddle (1987) también clasificó signos y síntomas de esquizofrenia sobre una base empírica. Aplicó el análisis factorial a sus clasificaciones y encontró 3 factores: pobreza psicomotriz, distorsión de la realidad y desorganización. El autor de este libro define los síntomas positivos (alucinaciones, delirios) como experiencias anómalas, mientras que los síntomas negativos (pobreza del habla, retraimiento social) como conducta anómala. Como hemos visto hasta ahora, el diagnóstico sigue siendo arbitrario mientras que los síntomas pueden evaluarse con seguridad. Descubrimiento de los fármacos antipsicóticos

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Al final de la década de 1950 la clorpromacina se utilizaba como antihistamínico en cirugía. Se observó que tranquilizaba a los pacientes sin producir inconsciencia y que era notablemente útil en el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Los resultados fueron tan espectaculares que, en muy poco tiempo, el tratamiento con clorpromacina o compuestos similares se convirtió en la terapéutica dominante de la esquizofrenia en todo el mundo. Por supuesto este no fue el primer tratamiento físico de la esquizofrenia, pero sí el primero en mostrar una eficacia obvia. Otro tratamientos utilizados antes son; el tratamiento de coma insulínico, la terapia electroconvulsiva. Con el desarrollo de las neurociencias, se ha estudiado intensamente el modo de acción del neurotransmisor dopamina. La neurotransmisión puede interrumpirse de diferentes formas. Una de ellas consiste en bloquear los receptores, lo que se consigue administrando un fármaco que los ocupe y que por tanto, impida su estimulación por el neurotransmisor. Este resultado sugirió con gran intensidad que el bloqueo de los receptores de dopamina era un componente necesario de la acción antipsicótica sobre los síntomas de la esquizofrenia. Se realizaron entonces una serie de estudios para demostrar que esto era en efecto así. El flupentixol es un fármaco usado habitualmente en los pacientes esquizofrénicos. Hay algunas pruebas de que los receptores dopaminérgicos de los cerebros de los pacientes esquizofrénicos son supersensibles. Esto tendría como consecuencia que cantidades normales de dopamina tuvieran efectos excesivos. No está claro aún si la supersensibilidad encontrada en cerebros de estos pacientes es un marcador de la enfermedad o una consecuencia del tratamiento farmacológico. Aunque la dopamina es de algún modo relevante en el control de los síntomas, su papel debe ser indirecto. Probablemente hay algún otro sistema, implicado mas directamente en los síntomas, que es modulado por la dopamina. Aunque los fármacos antipsicóticos controlan eficazmente los síntomas, no constituyen la cura para la enfermedad. Cambios cerebrales estructurales en la esquizofrenia En la década de 1970, la tomografía axial computarizada (TAC) revolucionó el estudio del cerebro. La simple determinación del área transversal de los ventrículos laterales reveló que estaban significativamente aumentados de tamaño en los pacientes esquizofrénicos. Por supuesto la diferencia es cuantitativa no cualitativa. Hay pruebas que el aumento es más notable en la parte del sistema ventricular situado en el lóbulo temporal, en particular en el lado izquierdo del cerebro. En concordancia con estas observaciones, en algunos estudios se ha encontrado un menor tamaño del hipocampo y el área adyacente de la corteza, la circunvolución parahipocámpica, en la esquizofrenia. Ciertos estudios sugieren que la esquizofrenia no es una enfermedad neurodegenerativa, y que las anomalías cerebrales tal como los ventrículos aumentados, preceden al comienzo de la enfermedad. Algunos problemas filosóficos Cómo podemos empezar a conectar los signos y los síntomas de la esquizofrenia con una anomalía de la función cerebral? , Qué se encierra en el intento de relacionar la mente con el cerebro?. Con toda certeza estos problemas se desvanecerán como consecuencia de los nuevos desarrollos de la ciencia cognitiva y la neurofisiología.

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Consideremos un argumento complejo del tipo de se experimentan alucinaciones porque el hemisferio derecho se comunica con el izquierdo. En esta descripción se mezclan también niveles cognitivos y fisiológicos. El cerebro no oye voces. Oír voces es un fenómeno subjetivo que pertenece a la mente. Lo que el cerebro hace es procesar la información; y una parte especial del cerebro se encarga de procesar la información relacionando las señales auditivas asociadas con el habla. Algunos aspectos de esta información solo se procesan en el hemisferio izquierdo. Hay muchos otros módulos especializados por todo el cerebro y se comunican entre sí. La pregunta central sigue siendo aún: Por qué la comunicación interna entre módulos procesadores de información debe interpretarse como habla externa?. La capacidad para distinguir entre interno y externo, bien puede ser un componente crucial para comprender ciertos síntomas de la esquizofrenia. La explicación propuesta de las experiencias anómalas de la esquizofrenia son metáforas. Ponen ante todos, los problemas que surgen cuando se tiene que atravesar la divisoria entre mente y cerebro y considerar como un cerebro anómalo lleva a una experiencia mental anómala. Problemas planteados al estudiar las alteraciones psicológicas en la esquizofrenia Se han realizado una gran cantidad de estudios experimentales sobre la psicología de la esquizofrenia, la repetición de estos estudios no siempre ha producido los mismos resultados. Tratamiento farmacológico. La mayoría de pacientes están siendo tratados, con fármacos. Por tanto, se debe considerar si el tratamiento farmacológico podría traducirse en un deterioro cognitivo. Muchos pacientes reciben ubicuos neurolépticos, algunos de ellos, anticoligérnicos y los tranquilizantes menores pueden afectar la memoria. Sin embargo es difícil afirmar que todos los déficit cognitivos mostrados por los pacientes sean producto de los tratamiento farmacológicos. Lo ideal sería estudiar pacientes que no hayan tomado fármacos, pero esto no suele ser posible. Institucionalización. Un problema similar le concierne a la institucionalización. En un estudio realizado entre varias instituciones, Wing y Brown, encontraron que los pacientes ingresados en instituciones en que el ambiente social era el menos estimulante eran los más infraactivos, lentos y retraídos. Observaciones de este tipo han llevado a la opinión de que el mal rendimiento en las pruebas psicológicas puede ser consecuencia de la institucionalización más que de la esquizofrenia. Grupos Control. Es evidente que el grupo de control ideal no existe. No obstante a falta de algo mejor; se tendrá que seguir haciendo experimentos en los que comparemos pacientes esquizofrénicos con controles, aunque sean insatisfactorios. Conexión entre las anomalías psicológicas y la disfunción cerebral. Existe una analogía sobre la naturaleza de las anomalías cerebrales entre esquizofrénicos y pacientes neurológicos. En ellos también pueden observarse muchos rasgos con la esquizofrenia. Puede estos casos darnos una pista sobre las anomalía cerebrales asociadas con la esquizofrenia?. Rasgos nucleares y rasgos relacionados. En la mayor parte de los esquemas diagnósticos todos los pacientes esquizofrénicos tienen que mostrar síntomas positivos (alucinaciones y delirios) en algún estadio de la enfermedad. Podemos referirnos a ello como rasgos nucleares de la esquizofrenia. Existen otras características relacionadas que se encuentran en muchos pacientes esquizofrénicos pero no en todos. En etapas muy tardías quizás solo se mantengan las características relacionadas mientras que hayan desaparecido las nucleares. La presencia de estas características relacionadas también pueden verse en otro tipo de paciente neurológico con lesión cerebral conocida. Signos negativos. Algunos afirman que sólo los que desarrollan signos negativos son verdaderos esquizofrénicos. Estos signos negativos pueden aparecer desde los estadios más tempranos de la enfermedad y 6

parecen estar asociados con cambios cerebrales estructurales. Deterioro cognitivo general. En el rendimiento de sus pruebas de CI muchos esquizofrénicos muestran un notable descenso de los niveles premórbidos. Amnesia. El deterioro de la memoria es parte del deterioro cognitivo general mostrado por muchos pacientes esquizofrénicos. Sin embargo, también pueden encontrarse deterioros graves de la memoria en pacientes que consiguen puntuaciones normales en las pruebas de CI. Problemas de percepción. Un paciente esquizofrénico tiene un deterioro de percepción grave además de un leve deterioro cognitivo general. Este paciente alcanza una puntuación anormalmente baja en una prueba de enumeración de objetos. Su percepción parece depender anormalmente del detalle a expensas del todo. Se ha dicho que a los pacientes esquizofrénicos los árboles le impiden ver el bosque..examinan cada árbol meticulosamente. No se sabe cuántos pacientes esquizofrénicos tienen deterioros preceptúales de esta clase extrema. Trastornos de los movimientos involuntarios. Los pacientes con esquizofrenia crónica a menudo hacen movimientos peculiares. En particular hacen muecas extrañas con los labios y la boca. Estos movimientos son involuntarios y no parecen preocupar al paciente. Habla incoherente. Alrededor del 16% de los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia tiene habla incoherente. Algunas de las alteraciones relacionadas, como la amnesia y las de percepción, no se han investigado todavía lo bastante como para que conozcamos su relación con otros rasgos. Casi con toda seguridad, hay otras anomalías asociadas que no se han descrito todavía. Las anomalías asociadas de la esquizofrenia se observan también en otras afecciones, es por esto que no pueden emplearse como características definitorias de esa enfermedad. Anomalías del comportamiento Casi todos los síntomas negativos de la esquizofrenia son anomalías del comportamiento. El Dr. Frith los denominó anomalías porque los médicos lo evalúan mediante observación de la conducta. Tabla 1.5 Algunas de las anomalías conductuales a. Signos negativos Pobreza del habla Aplanamiento afectivo Inhibición psicomotriz Retraimiento social

b. Signos positivos Incoherencia del habla Incongruencia afectiva Estereotipias

Síntomas positivos, experiencias anómalas En la tabla 1.2 están los principales síntomas positivos asociados con la esquizofrenia. Todos ellos se refieren a experiencias anómalas que el paciente describe lo mejor que puede. Por su naturaleza las experiencias psicóticas son tan inusuales que a los pacientes les resulta muy difícil describirlas. Comunicación y esquizofrenia 7

El lenguaje y el habla de la esquizofrenia se han estudiado más que cualquier otra característica. Las cosas que dicen los pacientes pueden tener toda la rareza de los síntomas positivos, las alucinaciones y los delirios, pero a diferencia de ellos, puede estudiarse directamente. Algunos esquizofrénicos dicen cosas muy incomprensibles pero fascinantes. Como los otros signos y síntomas de la esquizofrenia, las anomalías del lenguaje se encuadran naturalmente en grupos positivo y negativo. La pobreza del habla y la pobreza del contenido del habla son obviamente negativos, mientras que casi todas las demás características, como la incoherencia y el descarrilamiento, son anòmalas por su presencia y por tanto, positivas. Explicación de los signos y síntomas según Dr. Frith. El propone que hay 3 anomalías principales responsables de los signos y los síntomas fundamentales. 1. En Resumen, la incapacidad para generar actos espontáneos (voluntarios puede llevar a: ♦ Pobreza de acción ♦ Perseveración ♦ Acción inapropiada 2. La incapacidad para controlar las intenciones voluntarias puede llevar a delirios de control ajeno, ciertas alucinaciones auditivas e inserción de pensamiento. 3. La incapacidad para controlar las creencias e intenciones de los demás lleva a delirios de referencia, delirios paranoides, ciertas clases de incoherencia y alucinaciones en tercera persona. Señales de alerta Cambios más frecuente que se pueden llegar a observar son deterioros en: • Las actividades académicas o trabajo • Relación con los demás • Cuidado personal e higiene A continuación una lista proporcionada por personas que tienen algún familiar con esquizofrenia, aunque muchos de los comportamientos descritos pueden considerarse dentro del rango de lo normal. Existe en el familiar la sensación de que el comportamiento es inusual y de que la persona no es la misma, cuando observa: • Deterioro y abandono en la higiene personal • Depresiòn • Sueño excesivo o incapacidad para dormir o alternancia • Aislamiento social • Cambio súbito en la personalidad básica • Deterioro en las relaciones sociales • Hiperactividad o inactividad o alternancia • Inhabilidad para concentrarse o enfrentar problemas menores • Religiosidad extrema o preocupación por lo oculto • Hostilidad inesperada • Indiferencia aún en situaciones importantes • Perdida del interés académico y atlético • Abuso de drogas y alcohol 8

• Olvido de cosas, pérdida de posesiones • Reacciones extremas a la crítica de la familia • Pérdida notable de peso • Intentos de escapar por medio de cambios geográficos, mudanzas frecuentes o viajes • Escritura excesiva sin un significados aparente • Incapacidad para llorar o llanto excesivo • Sensiblidad inusual a los estímulos (ruido, luz) • Inhablilidad para expresar alegría • Risa inapropiada • Posturas extrañas • Negativa a tocar personas u objetos ( protegerse con guantes) Conclusión Hemos confirmado el hecho de que la esquizofrenia es muy compleja y mucho de lo que se quiere explicar de ella termina siendo una metáfora o una teoría. Está sin embargo muy ligada al cerebro y a lo genético por ende, los progresos de las neurociencias y de los avances tecnológicos junto con la psiquiatrìa, por decir unos cuantos, da lugar a la esperanza de que en el futuro se conozcan sus reales orìgenes y las partes específicas del cerebro que son afectadas. Sabemos que la enfermedad de la esquizofrenia es tratable de forma efectiva por medio de antipsicóticos; por ejemplo. Desafortunadamente en algunas personas estos medicamentos estandares no controlan suficientemente los síntomas. Es muy importante informarse constantemente de padecimientos como este debido a su gran incidencia en la actualidad ( 1 por cada 100 personas). Estemos alerta a los síntomas que alguien podría presentar y brindemos todo el apoyo posible. Bibliografía Christopher D. Frith, La Esquizofrenia, un enfoque neuropsicológico cognitivo. 1era Edición 1995, Impreso en España. Folleto informativo de Novartis Farmacéutica SA. Qué es la esquizofrenia? 1

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