INSTITUTO

P O L I T E C N I C O N A C I O N AL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

S

SECCIÓN DE ESTUDIOS EN POSGRADO E INVESTIGACIÓN

ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA

“ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD PREOPERATORIA CON ACUPUNTURA VS MIDAZOLAM”

T

E

S

I

N

A

QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA PRESENTA

ANGELA DAVILA OLVERA ASESOR DR. GABRIEL CARLIN VARGAS MÉXICO, D. F. DICIEMBRE 2005

1

INDICE Página Glosario…………………………………………………………………………..3 Relación de tablas, gráficas y figuras………………………………………5 Resumen………………………………………………………………………....6 Summary…………………………………………………………………………7 1. Introducción………………………………………………………………...8 1.1. Antecedentes…………………………………………………………...8 1.2. Justificación…………………………………………………………….25 1.3. Problema……...…….………………………………………………….26 1.4. Objetivos………………………………………………………………..26 1.5. Hipótesis………………………………………………………………..26 2. Definición de variables…………………………………………………...26 3. Criterios de selección……………………………..……………………...27 4. Tipo de estudio………………………………………………………….....27 5. Material y métodos……………………………………………………......28 5.1. Material………………………………………………………………....28 5.2. Métodos…………………………………………………………………28 5.3. Análisis Estadístico…………………………………………………....29 6. Resultados………………………………………………………………….29 7. Análisis………………………………………………………………………30 7.1. Conclusiones…………………………………………………………...32 7.2. Recomendaciones……………………………………………………..32 8. Bibliografía………………………………………………………………….33 9. Anexos……………………………………………………………………....52

2

GLOSARIO Ansiolisis: término aplicado a la disminución del nivel de ansiedad. ASA: siglas de la Asociación Americana de Anestesiólogos. Estado físico preoperatorio: calificación que da la ASA para colocar a los pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica en 5 Clases. Midazolam: derivado benzodiazepínico hidrosoluble, con latencia corta y duración de acción breve. Acupuntura: método terapéutico, no medicamentoso, que consiste en la introducción

en el cuerpo humano de agujas metálicas, estériles, con un fin

terapéutico específico; y que es considerada como auxiliar en el tratamiento médico integral. Moxibustión: técnica terapéutica que consiste en la aplicación de calor en los puntos y canales del cuerpo, mediante el uso de puros o conos de moxa (artemisa vulgaris, o estafiate), los cuales producen un calor uniforme que estimula dichas estructuras para obtener una respuesta terapéutica Tui na: procedimiento terapéutico que consiste en la aplicación de más de 30 técnicas de masaje, que se hacen principalmente con las manos, aunque pueden emplearse los codos y los pies y cuyo objetivo es restablecer la salud e incrementar la capacidad homeostática. Qi gong: es una forma de meditación y respiración en movimiento que permite a cada uno regular la corriente de la energía vital y así activar la fuerza curativa del cuerpo. Aguja de acupuntura: instrumento metálico, punzante, delgado, con punta fina, sin bisel

y

con

acabado

en

espejo,

con

características

de

flexibilidad

y

electroconductibilidad. Fabricadas en acero inoxidable, cobre, plata u oro. Canales y colaterales: sistema de canales que comunica a todo el organismo y por los que viajan las sustancias vitales para nutrir todos los tejidos. Punto de acupuntura: puntos específicos del cuerpo, histológicamente diferentes a otras áreas del cuerpo, dotados de una menor resistencia y una mayor

3

conductancia, donde se acumula la energía

y puede ser manipulada por el

acupunturista. Sustancias vitales: término que comprende a la energía, sangre, y líquidos corporales, que son los encargados de nutrir, lubricar y calentar al organismo. Energía (Qi): En la medicina tradicional china la energía es la base de todo, es la sustancia más básica que constituye el cuerpo y que mantiene su actividad vital. Zang-Fu: término de la medicina tradicional china que significa órgano-víscera. Shen o espiritu: en la medicina tradicional china se refiere a la manifestación externa de la actividad vital del organismo, y también a la actividad mental del individuo, o conciencia. Hun:

se refiere a la parte espiritual del alma y comprende las actividades

involuntarias e inconscientes. Po: es el “alma terrestre “ , se refiere a las actividades sensitivas y adquiridas del sistema nervioso central. Yi: se refiere a la capacidad para crear e hilar ideas y opiniones, puede corresponder a la capacidad de meditar, así como a elementos que estructuran la inteligencia. Zhi: se refiere a la voluntad y el valor, el instinto de conservación del individuo Saturación de oxígeno (SpO2): se refiere a la saturación de la hemoglobina por el oxígeno, medida por pulso oximetría. IDARE: inventario de ansiedad rasgo-estado, que pretende medir dos dimensiones de la ansiedad: estado ( se refiere a cómo se siente el sujeto en ese momento), y rasgo ( se refiere a cómo se siente en general).

4

RELACION DE TABLAS, GRAFICAS Y FIGURAS Página Tabla I. Clasificación de la American Society of Anesthesiologists………….……..10 Tabla II. Fármacos utilizados para la medicación preanestésica…………………..11 Tabla III. Características generales de los pacientes………………………………....37 Tabla IV. IDARE A-Estado……………………………………………………………….38 Tabla V. IDARE A-Rasgo………………………………………………………………..38 TablaVI. Variables cardiovasculares y respiratorias en el grupo 1 (acupuntura)….39 TablaVII. Variables cardiovasculares y respiratorias en el grupo 2 (midazolam)…..39 Grafica 1. Valores de la tensión arterial diastólica en los diferentes tiempos se registraron en los dos grupos de pacientes………………………………………...40 Grafica 2. Valores de tensión arterial sistólica en los diferentes tiempos que se registraron en ambos grupos de pacientes…………………………………………41 Grafica 3. Valores de frecuencia cardiaca en los diferentes tiempos que se registraron en los dos grupos de pacientes…………………………………………….42 Grafica 4. Valores de frecuencia respiratoria en los diferentes tiempos que se registraron en los dos grupos de pacientes…………………………………………….43 Grafica 5. Valores de sPO2 en los diferentes tiempos que se registraron en los dos grupos de pacientes……………………………………………………………..44 Figura 1. Fisiopatología de la ansiedad preoperatoria en la medicina tradicional china…………………………………………………………………………………....45 Figura 2. Trayecto del canal de Corazón………………………………………………46 Figura 3. Localización del punto Shenmen (C7)……………………………………..47 Figura 4. Trayecto del canal Du Mai……………………………………………………48 Figura 5. Localización de los puntos Baihui (DM20), Shenting (DM24) y Yintang (Ex)………………………………………………………………………………..49 Figura 6. Trayecto del canal de Hígado………………………………………………..50 Figura 7. Localización del punto taichong (H3)………………………………………. 51

5

RESUMEN El someterse a un procedimiento anestésico-quirúrgico es una de las experiencias que mayor ansiedad ocasionan en el ser humano. Por tal motivo, se han propuesto y aplicado un número de métodos para disminuir el nivel de ansiedad en el periodo preoperatorio. Entre estos métodos se consideran desde la visita preoperatoria informativa y tranquilizadora, hasta la prescripción de fármacos reconocidamente ansiolíticos. Sin embargo, dicha visita no es suficiente en todos los casos, y la aplicación de fármacos, específicamente los derivados benzodiazepínicos utilizados en forma rutinaria para este objetivo, no está libre de efectos secundarios indeseables. Por este motivo, se llevó al cabo un estudio en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, con el objeto de comparar la efectividad de un esquema de acupuntura para disminuir el nivel de ansiedad en el período preoperatorio inmediato, en comparación con la administración de un esquema parenteral rutinario a base de midazolam intravenoso. Se estudiaron 50 pacientes adultos, de ambos sexos, con una edad promedio de 42 años, ASA 1 ó 2, programados para diferentes procedimientos quirúrgicos; aleatoriamente fueron divididos en dos grupos: el grupo1 (N=25) recibió un esquema de acupuntura integrada por los puntos Shenmen (C7), Baihui (DM20), (Shenting DM24), Taichong (H3) y Yintang (Ex); y el grupo 2 (N=25) recibió midazolam (0.025 mg.Kg-1) intravenoso, 20 minutos previos a la cirugía. Se valoró el nivel de ansiedad (cuestionario IDARE Arasgo/estado), así como los efectos cardiovasculares y respiratorios, antes y hasta 20 minutos después del tratamiento. El nivel de ansiedad disminuyó significativamente en un 26.04 % (p ‹ 0.05) en los pacientes tratados con acupuntura, mientras que en los pacientes tratados con midazolam este nivel solamente disminuyó 2.18 %; en ambos grupos no se presentaron cambios significativos en los valores de la presión sanguínea, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y sPO2. Se concluye que el esquema de acupuntura indicado es efectivo para disminuir el nivel de ansiedad preoperatoria, y que no se acompaña de efectos secundarios indeseables.

6

SUMMARY An anesthetic-surgical procedure is for the patient one of the most anxiety experiences that a human being has, that’s why it has been proposed and applied a number of methods to diminish this level of anxiety. Among these numbers of methods, they are from the preoperative, informative and tranquilizing visits, to the prescription of drugs to reduce the level of anxiety. Nevertheless, these visits are not sufficient in all cases, and the administration of medicines, specifically benzodiazepines, are not exempt of undesirable secondary effects for the patient. For this motive, is study the efficacy of an outline of acupuncture (ACP) to diminish the anxiety previous to a surgical intervention, in comparison with the administration of a routine parental outline with midazolam IV. In this work are study 50 adult patients, both sexes, with an average age of 42 years, ASA 1 or 2, programmed for different surgical procedures. Randomly they were divided in two groups: the group 1 (N = 25) received an outline of integrated ACP for the points Shenmen ( C 7 ), Baihui ( DM 20 ), Shenting ( DM 24 ), Taichong ( H 3 ) and Yintang ( Ex ); and the group 2 (N = 25) received midazolam ( 0.025 mg.Kg-1 ) IV, 20 minutes before the surgery. It was valued the level of anxiety (IDARE A-state/trait questionnaire), as well as the cardiovascular and respiratory effect, before and until 20 minutes after the treatment. The level of anxiety diminished significantly in a 26.04 % (p ‹ 0.05) in the patients treated with ACP, while in the patients treated with midazolam this level only diminished 2.18 %; in both groups. Not significant changes were presented in blood pressure values FC, FR and sPO2. With these results, it was concluded that a suitable outline of ACP is effective to diminish the level of anxiety previous a surgery and that not accompany undesirable secondary effects for the patient.

7

1. INTRODUCCION 1.1 ANTECEDENTES El tipo de vida tan agitado que se lleva en las grandes ciudades, se refleja en la salud mental de la población. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica de México, realizada en las 3 ciudades metropolitanas más grandes del país (Ciudad de México, Guadalajara y Monterrey ), uno de cada 5 individuos padece al menos un trastorno mental en algún momento de su vida, siendo la ansiedad el padecimiento de mayor prevalencia; el porcentaje de prevalencia de los trastornos de ansiedad en la Ciudad de México es del 8.3% en la población adulta comprendida entre los 18 y 65 años de edad1, y éste se incrementa significativamente cuando el paciente va a ser sometido a un procedimiento anestésico-quirúrgico. El individuo que será sometido a una intervención quirúrgica se enfrenta a una de la experiencias más estresantes de su vida, que lo obligan a efectuar importantes adaptaciones físicas y psicológicas, estas modificaciones psicofisiológicas pueden persistir muchos meses después de la cirugía. La principal manifestación del estrés preoperatorio es la ansiedad, la cual se presenta hasta en el 85% de los casos según algunas series reportadas; los mayores niveles de ansiedad se encontraron en pacientes programados para procedimientos genitourinarios mayores (79%) y oncológicos (86%), sin encontrar diferencias en los niveles de ansiedad en relación al sexo. Asimismo, se encontraron mayores niveles de ansiedad en mujeres (más si eran obesas), pacientes con consumo actual o previo de sedantes, y en aquellos con las enfermedades mas graves; sin encontrar diferencias significativas en relación a la edad, el nivel socioeconómico, la naturaleza de la intervención quirúrgica y la experiencia hospitalaria previa.2 Marco y col.3 valoraron la prevalencia de los temores que presentan los pacientes al

8

someterse a una intervención quirúrgica con anestesia general, encontrando que el 60.9% presentaba algún tipo de temor o miedo ante la cirugía, predominando el “miedo a no despertar” en el 26% de los casos; sin embargo, Weins

4

reportó que en el 77% de los casos el temor principal se

refirió al éxito de la cirugía, quedando en lugares secundarios el temor al dolor, la limitación en las actividades, el estar ausentes del hogar (principalmente las mujeres), y la anestesia. Con esto se concluye que la naturaleza de la ansiedad preoperatoria es individual, compleja y relacionada estrechamente con las experiencias de vida pasadas y presentes; esta complejidad es la que ha dado lugar a los resultados ambiguos que se han reportado en los diferentes estudios. Todo lo anterior nos lleva a considerar la necesidad de ser más comprensivos e individualizados con los pacientes en el período preoperatorio. El estado de ansiedad preoperatorio puede alterar el tratamiento anestésico, la evolución postoperatoria y la incidencia de complicaciones, debido a los cambios que origina en el sistema nervioso autónomo y neuroendócrino

5,6

,

que inducen modificaciones en la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, secreción de cortisol y ciertos neurotransmisores, etc. De tal forma que múltiples trabajos comprueban que la ansiedad preoperatoria está asociada a una mayor frecuencia de accidentes anestésicos, mayor vulnerabilidad a las infecciones, mayor estancia hospitalaria, mayores niveles de dolor postoperatorio, mayor malestar psicológico y deterioro cognoscitivo; y por lo tanto, mayor consumo de una variedad de fármacos como analgésicos, antibióticos, antiinflamatorios, tranquilizantes, etc.; lo que repercute tanto en el bienestar del paciente como las finanzas hospitalarias.7 Aunque estos niveles de ansiedad en general son moderados, es necesario una buena preparación preoperatoria para tratar de disminuirla, y así obtener una mejor evolución trans y postoperatorias, con menor malestar psicológico

9

y menor deterioro cognoscitivo.3 Por todo lo anterior, es necesario que el paciente ingrese a la sala de operaciones en las mejores condiciones posibles de tranquilidad y bienestar. La visita preoperatoria es una herramienta muy útil para lograr este objetivo, ésta debe ser valorativa, informativa

y

tranquilizadora,

explicando

al

paciente

los

sucesos

perioperatorios, el tipo de cirugía, el tratamiento anestésico y las posibles complicaciones; y respondiendo a todas las preguntas del paciente y familiares para obtener su confianza. Al mismo tiempo, el anestesiólogo debe valorar el estado mental y físico del paciente, para planear el mejor tratamiento anestésico de acuerdo a sus condiciones clínicas. Existe un esquema de normas básicas que debe cumplir la visita preanestésica, aprobada por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), que implica la valoración de los antecedentes, condiciones clínicas, y datos de laboratorio y gabinete, para clasificar el estado físico preoperatorio del paciente. De acuerdo a esto, la ASA los clasifica en 5 estados, correspondiendo el 1 al paciente más sano, y el 5 al paciente moribundo (Tabla I). También se deben calificar los diferentes riesgos de complicaciones que tiene el paciente durante el período perioperatorio, como es el riesgo cardiaco, respiratorio, tromboembólico, etc.1. Tabla I – Clasificaciòn de la American Society of Anesthesiologists Clase 1 2 3 4 5

Operación de urgencia ( E )

Estado patològico No hay trastorno orgànico, fisiològico. bioquìmico o psiquiàtrico. Trastorno sistèmico leve a moderado que puede o no relacionarse con la causa de la intervención. Trastorno sistèmico grave que puede o no relacionarse con la causa de la operación. Trastorno sistèmico grave que pone en riesgo la vida, con o sin operación. Paciente moribundo que tiene pocas probabilidades de supervivencia, pero que se somete a intervención quirùrgica como ùltimo recurso ( esfuerzo de reanimaciòn ). Cualquier paciente que requiere una operaciòn de urgencia.

Tomado de la información de la American Society of Anesthesiologists: New classification of physical status. Anesthesiology 24: 111, 1963.

10

En la actualidad existen varios recursos para disminuir la ansiedad preoperatoria; uno muy importante, que ya mencionamos, es una visita preoperatoria

informativa

y

tranquilizadora;

otra

es

la

medicación

preanestésica. No existe un consenso en relación a la selección del fármaco adecuado para la medicación preanestésica, ya que varios medicamentos, o diferentes combinaciones de ellos, pueden alcanzar el mismo objetivo; y además, la ansiolisis o sedación debe ser suficiente para tranquilizar al paciente, pero sin comprometer su seguridad. La elección de la medicación preanestésica debe hacerse considerando el estado físico del paciente, la edad, el tipo de procedimiento quirúrgico y su duración, el tratamiento previo, la presencia de alergias, etc.; así como la experiencia y familiaridad del anestesiólogo y el objetivo de la medicación. Son varios los fármacos que se emplean en la medicación preanestésica; la Tabla II muestra los principales fármacos utilizados 8. Tabla II – Fàrmacos utilizados para la medicaciòn preanestèsica. Clasificaciòn Opioides Benzodiazepinas

Antihistamìnicos Anticolinèrgicos Antagonistas H2 Antiàcidos Estimulante de la motilidad gàstrica Antiemèticos

Fàrmaco Morfina Meperidina Diacepam Loracepam Midazolam Fluracepam Temacepam Triazolam Difenhidramina Prometacina Hidroxicina Atropina Escopolamina Glucopirrolato Cimetidina Ranitidina Famotidina Particulados No particulados Metoclopramida Ondansetròn Granisetròn Droperidol

Dosis ( mg )* 5-15 50-100 5-10 2-4 2.5-5 15-30 15-30 0.125-0.25

Vìa IM IM Oral, IM Oral, IM IM Oral Oral Oral

25-75 25-50 50-100 0.3-0.6 0.3-0.6 0.2-0.3 300 150 20-40 15-30 ml 10-20 ml 10-20

Oral, IM IM IM IM IM IM Oral, IM, IV Oral, IM Oral Oral Oral Oral, IM, IV

-1

4-8 μg.Kg -1 3 μg.Kg 1.25-2.5

IV IV IV

* Dosis habitual en el adulto; IM = intramuscular, IV = intravenosa

11

Las benzodiazepinas son los fármacos más empleados en la medicación preanestésica debido a que pueden proporcionar

grados diferentes de

ansiolisis, sedación e hipnosis, dependiendo de la dosis y vía de administración. Diversos estudios han mostrado las ventajas del midazolam sobre otros derivados benzodiazepínicos 9, y sobre otros compuestos con acción sobre el sistema nervioso central, como el droperidol y la prometacina

10

debido a su

corta duración y rápida eliminación. Bauer y col.11 encontraron que el midazolam, además de sus efectos ansiolíticos, puede reducir la náusea postoperatoria; y el estudio de Zeev y col.12 mostró que también mejora la recuperación psicológica y el dolor postoperatorios. Veselis y col.13 valoró los efectos del midazolam sobre el flujo sanguíneo cerebral, encontrando que produce cambios dosis-relacionados en las regiones del cerebro asociadas con la atención y la memoria. El midazolam es un derivado benzodiazepínico, hidrosoluble y con rápido metabolismo; que produce ansiolisis, sedación y amnesia, y es de 2 a 3 veces más potente que el diazepam debido a su mayor afinidad por el receptor de las benzodiazepinas. Su administración intravenosa no produce irritación o flebitis y la incidencia de efectos colaterales después de su administración es baja, aunque la depresión respiratoria y sedación pueden ser mayores a lo esperado, sobretodo en pacientes ancianos o cuando se combina con otros depresores del SNC. Su inicio de acción es más rápido y su absorción intramuscular más predecible que con el diazepam, debido a su liposolubilidad y su rápida distribución en los tejidos periféricos y biotransformación metabólica. Con la administración intramuscular su inicio de acción se ve a los 10 min y su efecto máximo a los 30-60 min; con la administración intravenosa el efecto aparece a los 1-2 min. Su vida media de eliminación es de 4 hrs. aproximadamente (aunque puede prolongarse en ancianos), y la amnesia dura de 20-30 min (puede prolongarse con la

12

administración de escopolamina). Todas estas características

hacen del

midazolam el fármaco de elección para la medicación preanestésica, y con este propósito se emplea administrándolo a dosis de 0.025-0.05 mg.Kg-1 por vía intravenosa, y de 0.05-0.1mg.Kg-1 por vía intramuscular; sin embargo, debe administrarse con cuidado en pacientes ancianos, hopovolémicos, desnutridos, con enfermedades crónicas, que reciban otro tratamiento depresor del sistema nervioso central, etc.8; ya que en ellos, auque se administre a la dosis recomendada, puede ocasionar hipotensión y depresión respiratoria severas. Aunque la acupuntura hasta hace algunos años sólo había sido valorada por su efectividad terapéutica en algunas patologías como las afecciones del sistema musculoesquelético, enfermedades de la piel, analgesia, etc., en la actualidad existen múltiples evidencias científicas sobre su mecanismo de acción, que explican sus efectos analgésico, antiinflamatorio, antiestrés, neurovegetativo; modulador homeostático, neuroendocrino, autónomo e inmunológico, de recuperación motora a nivel periférico y central, etc. De tal manera que desde 1995 se reconoce a la aguja de acupuntura como un instrumento médico; y en México, en el año 2002, la Secretaría de Salud Publica publicó la Norma Oficial Mexicana que regula la práctica de la acupuntura, reconociéndola como una especialidad médica. En la actualidad se reconocen 5 teorías sobre el mecanismo de acción de la acupuntura: teoría nerviosa, humoral, eléctrica, bioquímica, y de la compuerta de Melzack; todas ellas complementarias; de tal forma que se considera que la acupuntura activa mecanismos de transducción y transmisión nociceptiva y no nociceptiva aferente, provocando respuestas de predominio autónomo, con activación multinivel de vías neuronales y de sistemas de transmisión (tejido conectivo, músculos, tendones, etc.), que interactúan entre sí mediante la comunicación biológica, provocando un efecto

antinociceptivo

y una

activación

neuro-endócrino-inmunológica

13

moduladora general, con respuestas fisiológico-terapéuticas generales y específicas de tipo acumulativo (en relación al número de tratamientos y tipo de estimulación), con efecto modulador homeostático y psicobiológico orgánico.14 Existen múltiples evidencias clínicas y científicas sobre estos mecanismos de acción de la acupuntura, basados en estudios de emisión fotónica única (SPECT), doppler transcraneal, espectroscopia infrarroja, resonancia magnética funcional (fMRI)), tomografía por emisión de positrones biología

(PET), y

histoinmunoquímica,

genética

molecular,

electroestimulación

potenciales

evocados,

controlada, microscopía

electrónica, inmunolocalización, etc.15-19 La acupuntura es uno de los 5 pilares de la medicina tradicional china, que incluye también la moxibustión, herbolaria, Tui na, y Qi Gong; y constituye un método terapéutico sumamente eficaz en una gran variedad de patologías,

lo

que

ha

sido

demostrado

a

través

de

2000

años

aproximadamente. La medicina tradicional china cuenta con bases teóricas muy sólidas, que se establecen desde la dinastía Qin, pasando por las 2 dinastías Han, hasta llegar al período de los Tres Reinos (221 a.c.- 228 d.c.); consolidándose el conocimiento médico en una sola obra, el Primer Canon del Emperador Amarillo (Huang di nei jing), que es la base y pilar donde se edifica la medicina tradicional china. A pesar de que el Neijing es una obra muy amplia, el conocimiento de la medicina tradicional china se vio reforzado por la aparición de un gran número de obras que enriquecieron sus bases teóricas: Nanjing, Clásico de Herbolaria

del Soberano de la Agricultura,

Tratado de Criopatología de Zhang Zhongjing, ABC de acupuntura y moxibustión, etc. Aunque la medicina tradicional china ha cambiado considerablemente en el curso de su larga historia, sus principios teóricos y filosóficos han permanecido intactos; de tal forma que sus bases siguen siendo las teorías del yin-yang y de los cinco elementos (ambas rigen las

14

mutuas transformaciones, tanto en la naturaleza como en el universo), las cuales son la base para entender la fisiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. El yin-yang es el principio básico de todas las cosas en la naturaleza, es una energía dual, donde el yin representa todo el entorno que hay cuando aparece la luna: noche, oscuridad, frío, reposo, quietud, materia; y el yang todo el entorno que aparece con el sol: dia, luz, calor, actividad, energía. Ambas, yin y yang están en constante oposición, interdependencia, intertransformación, crecimiento y decrecimiento. La teoría de los 5 elementos se refiere a los 5 tipos de materia básicos en la naturaleza: madera, fuego, tierra, metal y agua; los cuales están en continuo cambio de acuerdo a los principios de mutua generación y control. La estructura teórica es tal, que a cada uno de ellos le corresponde un órgano, una víscera, un tejido, etc., de tal manera que el hombre, como parte de la naturaleza que es, está sujeto a sus mismas leyes, y éstas pueden modificar el comportamiento de su energía, actividad y espíritu. La teoría de los ZangFu (órganos y vísceras) es otro pilar fundamental de la medicina tradicional china; son 5 órganos ( corazón, bazo, pulmón, riñón e hígado) y 6 vísceras (intestino delgado, estómago, intestino grueso, vejiga, vesícula biliar y sanjiao o triple calentador); cada uno de ellos está relacionado con un elemento; tienen una función específica y

se interrelacionan entre si

mediante los ciclos de generación, dominancia, sobredominancia y contradominancia mutuos, manteniendo de esa manera el funcionamiento y las relaciones de todas las estructuras del organismo, así como la producción, mantenimiento, abastecimiento, transformación y movimiento de las sustancias vitales (energía, sangre y líquidos corporales). Gracias al funcionamiento armónico de los Zang Fu las substancias vitales se producen y fluyen libremente para mantener la actividad vital del organismo dentro de la normalidad. Al hablar de órganos, la medicina tradicional china no se refiere a éstos como se conciben en la medicina occidental, sino que los

15

considera como un concepto de unidad funcional más que estructural, es decir que a cada órgano le corresponde una serie de funciones, una emoción, una actividad espiritual , etc. Otro de los pilares de la medicina tradicional china es el conocimiento del sistema de canales y colaterales, producto de un largo proceso de observación e investigación, y que constituyen el medio que comunica a todo el organismo. Cada órgano y cada víscera se conecta con el resto del organismo y con el exterior a través de un sistema de canales; por ellos viajan las sustancias vitales para nutrir, calentar y lubricar al organismo, son también

la vía por donde entran los agentes patógenos externos , pero

también es a través de ellos que podemos, desde el exterior, tener influencia sobre los órganos mediante la acupuntura. Los canales principales (uno para cada órgano y cada víscera) son verticales, van de arriba hacia abajo, y de abajo hacia arriba; los colaterales o canales secundarios son horizontales, atraviesan y conectan a los canales principales, formando un sistema de “coordenadas” en las cuales se localizan los puntos acupunturales, esto hace que los canales no estén aislados y por lo tanto permitan llegar a un punto energético por diversas vías, y conectar además todo el organismo; existe además un sistema de canales extraordinarios, que funcionan como reservorio de la energía y conectan con todo el sistema de canales mencionado. El sistema de canales se alimenta con la energía de los órganos y vísceras respectivas, y la dirección de su energía puede ser centrípeta o centrífuga. Los puntos energéticos son zonas de baja resistencia y alta conductancia donde se acumula la energía, y donde ésta puede ser manipulada más fácilmente desde el exterior, la gran mayoría de estos puntos se localizan sobre los canales, sin embargo, un número reducido se encuentra localizado fuera de ellos y se denominan puntos extraordinarios (Ex).

16

Para la medicina tradicional china, la mente reside en el Shen o espíritu, el cual es almacenado y gobernado por el corazón. El concepto de Shenespíritu, es dual, un aspecto se refiere a la manifestación externa de la actividad de los 5 órganos, las 6 vísceras, las sustancias vitales (energía, sangre, y líquidos corporales), y de todos los procesos fisiológicos y patológicos, y se manifiesta en la vitalidad del individuo; y el otro que se refiere a la suma de las actividades espirituales y emocionales de los 5 órganos y que constituyen la actividad consciente y psíquica del individuo; de tal forma que a pesar de que la actividad consciente es controlada por el corazón, puede distribuirse entre los 5 órganos y manifestarse la actividad mental de cada órgano, dependiendo de que domine o sea dominado. El hígado se relaciona con el Hun que es la parte espiritual comprende las

del alma y

actividades involuntarias e inconscientes, en condiciones

normales esta actividad mental no se manifiesta, sino solo en condiciones patológicas, es la parte que al morir, se eleva. El bazo se relaciona con el Yi que es la capacidad de imaginar y crear ideas, de opinar, etc., se dice que puede corresponder a la capacidad de meditar y es uno de los elementos que estructuran la inteligencia. El pulmón se relaciona con el Po que es la parte física del alma (“alma blanca” o “alma terrestre”), relacionada con el instinto y las actividades sensitivas y motoras del SNC, aquella que está pegada a los huesos y que al momento de morir se va a la tierra con ellos. El riñón

se relaciona con el Zhi que comprende

la voluntad, el deseo de

supervivencia, el valor; se supone que el riñón es el sitio donde se almacena el energía ancestral (la proporcionada por los padres), el instinto de conservación del individuo y de la especie; cuando esta capacidad se pierde se pierde el deseo por la vida. Para la medicina tradicional china la conciencia es el resultado de la relación entre Shen y Hun, ambas se acompañan permanentemente y en forma paralela, interactuando entre sí durante los ciclos de vigilia y sueño , ambas

17

son expresiones de 2 distintos estados de conciencia (Shen-conciente, Huninconsciente). Durante la vigilia el Shen es el que se manifiesta, es la conciencia, pero durante el sueño el Shen se interioriza ( etapa profunda del sueño) y la energía Hun se manifiesta; de la capacidad de Hun para contener a Shen y que no se exprese durante este periodo depende la función reparadora del sueño y sus manifestaciones patológicas (sonambulismo, hablar dormido, movimientos, etc.). El sueño MOR o paradójico aparece cíclicamente durante el dormir y esta relacionado con Hun, durante esta etapa se activa el sistema visual, apareciendo las ensoñaciones como una visualización de todo lo acontecido y Hun realiza una acción de depuración, comparada a su acción depuradora de las emociones. Es decir que Hun trabaja durante el día como “un protector de la conciencia”, y durante el dormir, con las ensoñaciones, como un mecanismo que permite al organismo depurar y descongestionar las emociones u otros estímulos externos, en un proceso de autoreparación y mantenimiento del SNC. De esta manera se mantiene en equilibrio la energía del hígado, de tal forma que podemos afirmar que el equilibrio emocional del individuo es preservado por un mecanismo depurador que funciona día y noche (Hun); lo que nos permite comprender el porqué las alteraciones en la función del hígado tienen un impacto en la vida emocional de las personas y se acompañan de trastornos del sueño De todo lo anterior se desprende que los 2 órganos más involucrados con el mantenimiento del equilibrio de las emociones y a la vez los más susceptibles a la perturbación emocional son el hígado y el corazón. El hígado es el responsable del mantenimiento de una expresión armónica de las emociones (función depuradora) y si está en disarmonía o existe irregularidad u obstrucción de su flujo, las emociones se vuelven extremas, fluctuantes e inadecuadas, y pueden lesionar a los otros órganos. El corazón es el responsable de albergar al shen-espíritu, y si éste es obstruido o

18

perturbado (por las emociones principalmente), puede alterarse, conduciendo a manifestaciones como taquicardia, arritmias, hipertensión, dolor precordial, etc.20-22. Los trastornos más extremos de la emoción y de la conducta surgen de disarmonías del hígado y del corazón. La manifestaciones clínicas que presentan los individuos que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica resultan de las alteraciones que ocurren en los órganos , vísceras y sustancias vitales , ya que todas ellas están en continua interdependencia, generación y control. Los riñones representan el agua (yin) y el corazón el fuego (yang), y para mantener el equilibrio yin-yang el fuego del corazón baja y calienta el riñón, y el agua del riñón sube y nutre el yin del corazón; por otro lado, el corazón domina la sangre y controla Shen y el hígado almacena la sangre y controla el Hun, el comportamiento de los dos está directamente relacionado con la sangre, ya que la sangre es la residencia de ambos, si la sangre está plena y el corazón suficiente, el shen está tranquilo, si la sangre es insuficiente, el shen al no tener residencia se perturba, presentándose intranquilidad, insomnio, etc.; si el shen se perturba el corazón se altera manifestándose por taquicardia, arritmias, hipertensión, dolor precordial, etc.; cuando el hígado no puede almacenar al Hun, éste se puede manifestar con ensoñaciones, etc. La relación entre el hígado y el riñón es una de las más estrechas, el hígado almacena la sangre y el riñón la energía jing esencial,

la relación entre

ambas es de mutua generación y regeneración, si hay deficiencia de una, la habrá de la otra; por otro lado, si hay una deficiencia de yin de riñón también lo habrá del yin de hígado, y entonces el yin no podrá contener al yang, es decir, que el agua no puede contener a la madera y se podrá presentar un ascenso golpeante del yang de

hígado cuyas manifestaciones

incluyen

hipertensión, cefalea, etc. . El bazo es la base de la energía adquirida (postnatal), el riñón es la base de la energía prenatal o ancestral, el bazo necesita del calor del yang del riñón para realizar sus funciones de

19

transformación y distribución de los alimentos y el riñón necesita de la energía jing de los alimentos que proporciona el bazo; cuando hay deficiencia del yang de riñón no se puede calentar el yang de bazo, lo que llevará a una deficiencia de yang del riñón finalmente, presentándose entonces una doble deficiencia de yang de bazo y riñón. Por otro lado, el bazo es la fuente de la sangre y la energía a través de los alimentos, pero a su vez es necesario el proceso depurativo del hígado para la adecuada transformación de los alimentos por el bazo. El pulmón controla el descenso y el hígado el ascenso, si el ascenso es excesivo o el descenso deficiente, se podrá presentar un ascenso rebelde de fuego del hígado, manifestado por tos, opresión torácica y otras manifestaciones clínicas. Cuando se va a ser sometido a una intervención quirúrgica, el sentimiento inicial es el miedo ( riñón), lo que se traduce en una deficiencia del agua; como el agua no es suficiente no puede contener a la madera (hígado) ni refrescar el fuego (corazón), por lo que se presentará un exceso de ambos, presentándose manifestaciones como taquicardia, arritmias, hipertensión, insomnio, cefalea, ansiedad, angustia, etc. En la Fig 1 se muestran los ciclos de generación y control de los 5 elementos; y la fisiopatología de la ansiedad preoperatoria de acuerdo a éstos. Con base en lo anterior, la meta terapéutica para disminuir la ansiedad en el período preoperatorio debe incluir los siguientes aspectos: contener y pacificar a Shen, armonizar y equilibrar al hígado para contener a Hun, fortalecer la voluntad Zhi, y tonificar la energía (bazo y pulmón). En un estudio realizado por Wang y col.23 encontraron que el 42% de los pacientes quirúrgicos se interesaban por la acupuntura como modalidad de tratamiento para la ansiedad preoperatoria, y que más del 57% empleaban alguna forma de terapia médica alternativa (masaje, relajación, herbolaria, acupuntura, etc.). Hay múltiples trabajos que comprueban la efectividad de la acupuntura para disminuir la ansiedad ( y depresión)24. Existe evidencia

20

con imágenes cerebrales en animales de que la áreas involucradas en la respuesta al estrés incluyen a la corteza prefrontal, hipocampo y amígdala, y que éstas juegan un papel muy importante en la sintomatología de la ansiedad.25 En un estudio en animales, Park y col.

26

encontraron que el

tratamiento de la ansiedad con acupuntura en el punto Shenmen (C7), modula la secreción de neuropéptido Y en la amígdala, reduciendo con ello la ansiedad. Kotani y col.27 encontraron que la aplicación de acupuntura en el período preoperatorio reduce el dolor, los requerimientos de analgésicos y los efectos colaterales relacionados con los opiáceos en el postoperatorio, así como la activación del sistema simpático adrenal que generalmente acompaña a la cirugía. Spence y col.28

reportaron que la acupuntura

aumenta la secreción nocturna de melatonina, y con ello reduce la ansiedad y el insomnio. También existe una variedad de técnicas acupunturales para lograr la disminución en la ansiedad, tales como la aplicación de agujas filiformes,27 rayo láser 29, electroacupuntura 30, auriculoterapia 23 etc. Los puntos de los canales de hígado y corazón son los más importantes para tratar la ansiedad preoperatoria, además del canal Du Mai, que es un importante canal extraordinario que controla el yang, pacifica el espíritu y penetra al cerebro. Existen varios esquemas y combinación de puntos para tranquilizar el espíritu, producir bienestar emocional en el paciente, y reducir la ansiedad. En una revisión del Consejo Británico de Acupuntura sobre los esquemas de acupuntura empleados para disminuir la ansiedad se mencionan los puntos Shenmen (C7), Baihui (DM20), Yintang (Ex), Neiguan (Pc6), Sanyinjiao (B6), Dazhui (DM14), etc.24. Su ZQ y col.

31

hizo una revisión de 8 años sobre el

tratamiento de los desórdenes de ansiedad con electroacupuntura, encontrando que los puntos más usados fueron Baihui (DM20), Yintang (Ex), Shenmen(C7), Dazhui (DM14) y Taiyang(Ex). Un esquema muy utilizado en nuestro medio para pacificar el espíritu y la mente incluye la aplicación de

21

agujas filiformes en los puntos Shenmen (C7), Baihui (DM20), Shenting (DM24), Taichong (H3) , y Yintang (Ex), que son puntos que corresponden a los canales de corazón, hígado y Du Mai (DM), los cuales están muy relacionados con el estado mental. La efectividad clínica de estos esquemas de puntos de tratamiento ha sido validada por varios trabajos de investigación tanto clínica como básica.26,31,32 Este esquema cubre varios de los aspectos de la meta terapéutica: Shenmen (C7) aclara el corazón, calma el espíritu y regula las emociones, Baihui (DM20) aclara el cerebro, tranquiliza el espíritu y equilibra la función del hígado; Shenting(DM24) pacifica el espíritu, es tranquilizante y ansiolítico; Taichong (H3) armoniza la energía del hígado, drena el calor, dispersa el fuego de hígado, aclara la cabeza, libera el estancamiento de hígado; Yintang (Ex) desciende la energía rebelde que asciende a la cabeza, dispersa viento, abre los orificios del corazón, drena canales y aviva colaterales. La localización correcta de los puntos de acupuntura es un aspecto que se debe cuidar estrechamente para obtener el efecto deseado. La localización de los puntos de acupuntura que se incluyen en el esquema propuesto se muestran en las figuras 2 a 733,34: -

Shenmen (C7): pertenece al canal de corazón. Localización:

en el pliegue de la muñeca, en el borde radial del

pisiforme -

Baihui (DM20): pertenece al canal Du Mai Localización : en la línea media del cráneo, en su unión con la línea que va de la punta de una oreja

a la otra; 5 cun atrás de la

implantación anterior del pelo. -

Shenting (DM24): pertenece al canal Du Mai

22

Localización : 0.5 cun posterior a la línea anterior de la implantación del pelo, sobre la línea media. -

Taichong (H3): pertenece al canal de hígado Localización: en la depresión distal de la unión del 1° y 2° metatarsianos.

-

Yintang (Ex): es un punto extraordinario Localización: en el punto medio de los extremos internos de las cejas ( entrecejo ). .

Hay diversas formas de evaluar la ansiedad, existiendo una variedad de escalas, tales como la de Hamilton, la de Beck, escala análoga visual (VAS), escala Amsterdam para medir la ansiedad (APAIS), cuestionario de ansiedad rasgo/estado de Spielberger (STAI, o IDARE por sus siglas en español), y otros. Boker y col.35 realizaron un estudio comparativo de las escalas VAS, APAIS e STAI concluyendo que sus resultados son similares; sin embargo, el inventario de autoevaluación de ansiedad rasgo/estado (IDARE), de Spielberger 36 es mucho más completa ya que evalúa la ansiedad tanto como rasgo de personalidad, y como estado en un momento determinado. Los estados de ansiedad pueden variar en intensidad y fluctuar a través del tiempo; sin embargo, cuando la ansiedad se presenta como una diferencia individual

relativamente

estable,

se

constituye

como

un

rasgo

de

personalidad; el inventario IDARE está constituido por 2 escalas separadas de autoevaluación, que miden esas 2 dimensiones de la ansiedad: estado (se refiere a cómo se siente el sujeto en ese momento), y el rasgo (se refiere a cómo se siente en general). La escala de A-rasgo consta de 20 afirmaciones en las que se pide al sujeto describir cómo se siente generalmente; la escala A-estado también consta de 20 afirmaciones, donde

23

se pide al sujeto que indique cómo se siente en un momento dado. Las puntuaciones para ambas escalas varían desde una puntuación mínima de 20 a una máxima de 80 en progresión con el nivel de ansiedad; los sujetos contestan a cada una de las afirmaciones ubicándose en una escala de 4 dimensiones. En la escala estado son: 1- no en lo absoluto, 2- un poco, 3bastante, 4- mucho; en la escala de rasgo son: 1- casi nunca, 2- algunas veces, 3 -frecuentemente, 4- casi siempre. Las puntuaciones obtenidas se clasifican en la siguiente escala: 20 - 31: ansiedad muy baja 32 - 43: ansiedad baja 44 - 55: ansiedad media 56 - 67: ansiedad alta 68 - 80: ansiedad muy alta La evaluación de la ansiedad con este cuestionario ha sido ampliamente documentado en múltiples trabajos de investigación.37-39 En años recientes también se ha utilizado el índice biespectral (BIS) para valorar el estado de ansiedad y sedación. Litscher28 estudió el efecto de la aplicación de acupuntura laser en el punto yintang (Ex), encontrando que éste induce sedación y anestesia general, comprobadas por el índice biespectral. Paraskeva y col.32 estudiaron el efecto de la acupuntura sobre el punto Yintang (Ex) en el período preoperatorio, encontrando una disminución significativa en los valores del índice biespectral y de la escala verbal para la ansiedad. Sin embargo, es difícil tener el recurso del monitor del BIS para realizar esta evaluaciones, a pesar de que en otros países se ha constituido como un monitoreo de rutina para valorar el estado anestésico.

24

1.2 JUSTIFICACION El tipo de vida que se lleva en las grandes ciudades ha aumentado la prevalencia de los trastornos de ansiedad, la cual se ve incrementada cuando el individuo va a ser sometido a una intervención quirúrgica. La naturaleza de esta ansiedad es compleja, individual, y estrechamente relacionada con

las experiencias de vida del paciente; y aunque

generalmente se trata de una ansiedad moderada, es muy clara la necesidad de que ésta debe ser tratada preoperatoriamente para lograr un comportamiento trans y postoperatorio mas satisfactorio. Existen varios métodos para disminuir la ansiedad preoperatoria, uno de ellos

es la medicación con algún fármaco ansiolítico; y entre éstos, el

midazolam es el más indicado por sus propiedades de corta duración y rápida eliminación; sin embargo, debe administrarse con precaución en ciertos pacientes, ya que puede ocasionar una depresión severa de los sistemas cardiovascular, respiratorio y nervioso central aunque se administre a dosis adecuadas. La acupuntura ofrece un alternativa en el tratamiento de

la ansiedad

preoperatoria. Existen muchos trabajos relacionados con la disminución de la ansiedad

mediante la aplicación de acupuntura.

24,25,

así como

varios

esquemas de puntos para lograr ese objetivo 31; uno de ellos, de uso común en la práctica clínica es el constituido por los puntos Shenmen (C7), Baihui (DM20), Shenting (DM24), Taichong (H3), y Yintang (Ex). Por todo lo anterior consideramos que la

aplicación preoperatoria de este esquema debe

proporcionar un estado de ansiolisis y tranquilidad en el paciente, mejor al observado con el midazolam, siendo por lo tanto, una alternativa terapéutica de mucha utilidad, ya que ésta, no interfiere en forma importante en las constantes vitales ni deprime al SNC al grado de poner en peligro la seguridad del paciente. La disminución de la ansiedad preoperatoria

25

repercutirá en un mejor manejo anestésico y postoperatorio, mayor seguridad para el paciente y menor costo para la institución.

1.3 PROBLEMA ¿ El efecto de la acupuntura en los puntos Shenmen (C7), Baihui (DM20), Shenting (DM24), Taichong (H3) y Yintang ( Ex) sobre la ansiedad preoperatoria es mejor que el del midazolam ?

1.4 OBJETIVOS General: 1) Comparar la efectividad de la acupuntura vs el midazolam para disminuir el nivel de ansiedad en el período preoperatorio inmediato de los pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica. Particular: 1) Evaluar el efecto de la acupuntura vs midazolam sobre la tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y saturación de oxígeno. 2) Evaluar el costo-beneficio de ambos tratamientos.

1.5 HIPOTESIS El efecto de la acupuntura en los puntos Shenmen (C7), Baihui (DM20), Shenting ( DM24), Taichong (H3) y Yintang (Ex) sobre la ansiedad preoperatoria es mejor que el del midazolam.

2. DEFINICION DE VARIABLES Variable dependiente: nivel de ansiedad preoperatoria

26

Variable independiente: acupuntura en los puntos Shenmen (C7), Baihui(DM20), Shenting (DM24), Taichong (H3) y Yintang (Ex); o midazolam.

3. CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de inclusión: 1) Pacientes de sexo femenino o masculino, con edades comprendidas entre los 18 y 65 años, programados para diversos tipos de cirugía electiva, Clases 1 ó 2 de la ASA. 2) Pacientes que por voluntad propia decidan participar en el estudio y firmen la carta de consentimiento informado. Criterios de exclusión: 1) Pacientes que rechacen el tratamiento acupuntural. 2) Pacientes que se encuentren bajo algún esquema de tratamiento con efectos sobre el sistema nervioso central. Criterios de eliminación: 1) Pacientes que por su estado de ansiedad sea necesario administrar una sedación más profunda con tratamiento farmacológico. 2) Pacientes a los que por algún motivo sea necesario retirar las agujas filiformes antes de obtener la respuesta esperada.

4. TIPO DE ESTUDIO Es un estudio longitudinal, prospectivo, comparativo y cuasi experimental.

27

5. MATERIAL Y METODOS 5.1 MATERIAL Agujas filiformes de acero inoxidable, marca Hwato de 1.5 cun (0.25X40mm); ampolletas de midazolam de 5mg/5 ml para administración parenteral; cuestionario de autoevaluación IDARE A-rasgo/estado ( anexo ). El registro de las variables cardiovasculares y respiratorias se realizó en forma continua y no invasiva en una máquina de anestesia marca Ohmeda, modelo DATEX 7100.

5.2 METODOS Se estudiaron 50 pacientes del sexo femenino o masculino, con edades comprendidas entre los 18 y 65 años de edad, programados para diversos tipos de cirugía electiva en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Clases 1 ó 2 de la ASA; y que aceptaran participar en el estudio previa firma de la carta de consentimiento informado (anexo). Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos de 25 pacientes cada uno. Al grupo 1, se le aplicó acupuntura con agujas filiformes en los puntos Shenmen (C7), Baihui (DM20), Shenting (DM24), Taichong (H3) y Yintang (Ex), 20 minutos antes de la cirugía, colocando los puntos en el orden mencionado, con búsqueda del de qi, con manipulación en dispersión y con retención de 20 minutos, las agujas se retiraron en sentido inverso a su colocación. Al grupo 2, se le administró midazolam por vía IV, 20 minutos antes de la cirugía, a dosis de 0.025 mg.Kg-1. Antes y después de aplicar cada uno de los esquemas mencionados, se realizaron las siguientes evaluaciones: aplicación del cuestionario IDARE A-rasgo/estado el día previo a la cirugía y 20 minutos después de aplicada la acupuntura o el midazolam; monitoreo de la frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR),

28

tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), y saturación de la hemoglobina por oximetría de pulso (sPO2); en condiciones basales, y a los 5, 10, 15 y 20 minutos después del tratamiento.

5.3 ANALISIS ESTADISTICO La descripción de las variables cualitativas (nominales u ordinales) se hizo a través de la frecuencia absoluta y relativa (%); las variables cuantitativas se describen a partir de sus valores absolutos (media ± desviación estándar). El contraste de las diferencias se hizo con pruebas de hipótesis no paramétricas U de Mann- Witney y Wilcoxon) en el caso de las variables cualitativas; y con pruebas paramétricas ( t ) para las variables cuantitativas continuas, tomando como significativo una p ‹ 0.05.

6. RESULTADOS En relación al sexo, el grupo 1 (25 pacientes) estuvo constituido por 4 hombres (16%) y 21 mujeres (84%), lo cual mostró una diferencia significativa (p=0.004). El grupo 2 (25 pacientes) estuvo formado por 14 hombres (56%) y 11 mujeres (44%), no habiendo diferencia significativa. Los valores de las otras variables demográficas ( edad, peso, talla y estado físico preoperatorio según la ASA ) se muestran en la tabla III, las cuales no presentan diferencias significativas. Los pacientes que recibieron acupuntura tuvieron una disminución

en la

puntuación IDARE A-estado post tratamiento del 26.04% (p=0.000). Los pacientes que recibieron midazolam mostraron una disminución

post

tratamiento del 2.18% ( Tabla IV ).

29

La puntuación de IDARE A-rasgo disminuyó 11.83% en el grupo de pacientes tratados con acupuntura, y 5.13% en los pacientes tratados con midazolam ( Tabla V ). En las Tablas VI y VII, y en las Gráficas 1 a 5 se presentan los valores absolutos (media ± desviación estándar) de las diferentes variables cardiovasculares y respiratorias que se registraron, los cuales no presentan diferencias significativas.

7. ANALISIS El esquema de acupuntura en los puntos Shenmen (C7), Baihui (DM20), Shenting (DM24), Taichong (H3) y Yintang (Ex) aplicado preoperatoriamente en nuestro grupo de pacientes, fue significativamente mas efectivo en disminuir el nivel de ansiedad que el tratamiento tradicional a base de midazolam. Los dos grupos de pacientes fueron comparables por edad, peso, talla y estado físico preoperatorio, ya que ninguna de estas variables fue significativamente diferente. En relación al género, en el grupo de acupuntura el 84 % fueron mujeres y el 16 % hombres, lo cual marcó una diferencia estadísticamente significativa ( p = 0.004 ), mientras que en el grupo de midazolam el 56 % fueron hombres y el 44 % mujeres; sin embargo, este hecho no influye en los resultados del estudio ya que la calificación del grado de ansiedad está dada por la puntuación del cuestionario IDARE sin considerar el género. Los pacientes que recibieron acupuntura tuvieron una puntuación de IDARE A-estado postratamiento significativamente menor que aquellos que se trataron con midazolam, mostrando una disminución del nivel de ansiedad de

30

un 26.04 %, contra una disminución del 2.18 % del grupo de midazolam ( p = 0.000 ). Por otro lado, las puntuaciones de IDARE A-rasgo no fueron significativamente diferentes, antes y después del tratamiento, en ambos grupos de pacientes. Cabe hacer notar que todos los pacientes se encontraban en los niveles de ansiedad media o baja, antes y después del tratamiento, en ambos grupos. Esto apoya la efectividad de la acupuntura para disminuir la ansiedad preoperatorio, tal como se ha observado también en otros estudios realizados, algunos de los cuales utilizaron los puntos de acupuntura empleados en este estudio. En relación a las variables cardiovasculares y respiratorias el grupo tratado con acupuntura presentó mayor estabilidad que el grupo tratado con midazolam; no obstante, al comparar ambos grupos no se encontró ninguna diferencia significativa. Esto apoya el hecho de que la acupuntura no afecta de forma importante, la actividad de estos sistemas, a diferencia de los tratamientos farmacológicos empleados con este propósito, con lo cual se brinda mayor seguridad al paciente. De acuerdo con los resultados de nuestro estudio, la acupuntura ofrece un método alternativo

en el tratamiento de la ansiedad preoperatorio, más

seguro para el paciente y de menor costo para la institución. Es probable que en estados de mayor ansiedad, la acupuntura tenga un efecto más pobre, como ocurre con otros estados patológicos como la depresión, el dolor, la hipertensión, las dislipidemias, etc.

31

7.1 CONCLUSIONES 1. El tratamiento para disminuir la ansiedad preoperatoria

es mejor con

acupuntura en los puntos Shenmen (C7), Baihui (DM20), Shenting (DM24), Taichong (H3) y Yintang (Ex); que con midazolam. 2. El comportamiento transanestésico y postoperatorio inmediato fueron mejores con el esquema de acupuntura que con el midazolam, traducidos por una mayor estabilidad cardiovascular y respiratoria, mayor analgesia y una recuperación de mejor calidad. 3. El tratamiento de la ansiedad preoperatoria con acupuntura ofrece menor costo que el tratamiento con midazolam, lo que representa un mejor costo/beneficio.

7.2 RECOMENDACIONES 1. Se recomienda para un estudio posterior que en lugar del punto Shenmen (C7) se aplique el punto Neiguan (Pc6) para completar dos esquemas de puntos y observar cual es mejor. 2. Se recomienda que este esquema de acupuntura sea aplicada sistemáticamente a todo paciente que lo acepte y que vaya a ser sometido a un procedimiento anestésico-quirúrgico.

32

8. BIBLIOGRAFIA 1. Caraveo, y col.: Epidemiología de la salud mental en México. www.salud.gob.mx/unidadesconadic/epidsm.htm. Sept 2005. 2. Fleisher,L.A: Evaluación preoperatoria. En : Anestesia Clínica. McGraw-Hill

Interamericana. México 1999, pp 523-542.

3. Marco,S.J. y col.: Study of psychological disorders and preoperative anxiety in surgical patientes. www.sedar.es/socios/Revista/99May/191.htm. Sept 2005. 4. Wiens,A.: Preoperative anxiety in women. www.findarticles.com/p/articles/mi_mOFSL/is_nl_v68/ai. Sept 2005. 5. Pearson, S. y col.: The role of pre-operative state-anxiety in the determination of intra-operative neuroendocrine responses and recovery.

Br J Health Psychologic. May 2005; 10(Pt2):299-310.

6. Evers, A.: Mecanismos celulares y moleculares de la anestesia. En: Anestesis Clinica. Macgraw-Hill. Interamericana. México 1999, pp 143164 7. Pérez, R. y col.: Influencia de la ansiedad prequirúrgica en la evolución de la cirugía de várices. www.bus.sld.cu/revistas/ang/vol1-2-00/ang02200.htm. Sept 2005. 8. Moyers,J.R.:

Medicación

preoperatoria

En:

Anestesia

Clinica.

McGraw-Hill Interamericana. México 1999, pp 609-626. 9. Barr,J. y col: A double-blind, randomized comparison of IV Lorazepam versus Midazolam for sedation of ICU patients via a Pharmacologic Model. Anesthesiology. August 2001; 95(2):286-298. 10. Karam, J. y col.: Premedication with midazolam (dormicum) compared with promethazine, droperidol and placebo in relieving anxiety using Beck¨s anxiety inventory. J Med Lib. 1994; 42(2):69-73.

33

11. Bauer,K. y col: Preoperative intravenous midazolam: benefits beyond anxiolysis. J Clin Anesth. May 2004; 16(3):177-83. 12. Zeev,N.K: y col: Attenuation of the preoperative stress response with midazolam: effects on postoperative outcomes. Anesthesiology. July 2000; 93(1):141-147. 13. Veselis, R. y col.: Midazolam changes cerebral blood flow in discrete brain regions: An H sub 2 sup 15 O positron emission tomography study. Anesthesiology, November 1997; 87(5):1106-1117. 14. Santana,J. : Mecanismos de acción de la acupuntura, En: Documentos de curso del Programa Nacional de Acreditación para médicos acupunturistas. IPN. México 2005. 15. Litscher,G. y col: Acupuncture using laser needles modulates brain function:first evidence from functional transcranial Doppler sonography and functional magnetic resonance imaging. Lasers Med Sci. Mar 2004; 19(1):6-11 16. Liu,W.C.: fMRI study of acupuncture-induced periaqueductal gray activity in humans. Neuroreport.Aug 2004;15(12): 1937-40. 17. Sierpina V.S. y col: Acupuncture: a clinical review. South Med J. Mar 2005; 98(3):330-7. 18. Litscher, y col.: Biological effects of painless laser leedle acupuncture. Medical Acupuncture J. 2005; 16(1):1-11. 19. Litscher,G. y col: Near-infrared spectroscopy for objectifying cerebral effects of needle and laserneedle acupuncture. Spectroscopy. 2002;16:335-342. 20. Mingde, Yang y col.: Zang Fu (Organos y Visceras).En: Tratado de Acupuntura. Ediciones de Lenguas Extranjeras. Beijing, China 1985, pp 41-69.

34

21. González G.R. and Jianhua,Yan: Explicación de la energía de los 5 órganos. En: Medicina Tradicional China. Editorial Grijalbo, México 1996,pp173-178. 22. Oropeza, A. Organos y visceras. En: Programa Nacional de acreditación para Médicos Acupunturistas, IPN, México 2005. 23. Wang,SM, y col.: The use of complementary and alternative medicine by surgical patients: a follow-up survey study. Anesth Analg. Oct 2003; 97(4): 1010-5. 24. Briefing paper No 9: Depression, anxiety and acupuncture. British acupuncture council. Feb 2002. 25. Bremmer, D.: Brain imaging in anxiety disorder. www.future-drugs.com. Sept 2005. 26. Park, H.J.y col: The effect of acupuncture on anxiety and neuropeptide Y expression in the basolateral amygdale of maternally separated rats. Neurosci Lett. 2005; 377(3):179-84. 27. Kotani, N. y col: Preoperative intradermal acupuncture reduces postoperative pain, nausea and vomiting, analgesic requirement, and symphatoadrenal responses.Anesthesiology. August 2001: 95(2):349356. 28. Warren,S.y col.: Acupuncture increases nocturnal melatonin secretion and

reduces

insomnia

and

anxiety:

a

preliminary

report.

J

Neuropsychiatry Clin Neurosci, Feb 2004; 16: 19-28. 29. Litscher,G. y col: Effects of acupressure, manual acupuncture and laserneedle acupuncture on EEG biespectral index and spectral edge frequency in healthy volunteers. Eur J Anaesthesiol. Jan 2004; 21(1):13-9. 30. Hagen,R. y col.:Electroacupuncture: A novel treatment of anxiety disorder. www.priory.com/acu.htm.

35

31. Su, ZQ. y col: Pondering acupuncture treatment on anxiety disorders. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. Jul 2004; 2(4):252-4. 32. Paraskeva,A.M. y col: Needling of the extra 1 point decreases BIS values and preoperative anxiety. Am J Chin Med. 2004; 32(5):789-94. 33. Ordóñes, C.: Localización, función e indicaciones de los puntos de acupuntura. Feb 2000. 34. Carlin, G.: Puntología I y II. En : Programa Nacional de acreditación para Médicos Acupunturistas. IPN. México 2005. 35. Boker,A. y col.: The Amsterdam preoperative anxiety and information scale provides a simple and reliable measure of preoperative anxiety. Canadian Journal of Anesthesia. 2002; 49792-798. 36. Pruebas

psicológicas,

en:

El

Manual

Moderno.

www.manualmoderno.com/catalogo/paginas/3/Tein22.Htm. Sept 2005. 37. Izquierdo, R.: Niveles de ansiedad en atletas de alto rendimiento. www.psicocentro.com/cgi_bin/articulo_s.asp?texto=art2c001c-_20K Sept 2005. 38. Vázquez ,M.P.y col: Evaluación preanestésica del estado de ansiedad y depresión en pacientes programados de manera electiva a cirugía de diversa magnitud. Memorias de las XV Jornadas de médicos residentes del Hospital de Especialidades del CMN siglo XXI, México.2002:pp190. 39. Vázquez, M.P. y col.: Comparación de los niveles de ansiedad y depresión en cirugía cardiaca, mastectomia y colecistectomía. Memorias de la XIII Jornadas de médicos residentes del Hospital de Especialidades del CMN siglo XXI, México. 2000:pp92.

36

Tabla III. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES

DATOS

GRUPO 1 (ACUPUNTURA)

GRUPO 2 (MIDAZOLAM)

P

T. MUESTRA

25

25

EDAD (años)

44.56 + 13.09

36.96 + 13.45

0.83

PESO (Kg.)

68.41 + 9.96

65.92 + 11.53

0.80

TALLA (m)

1.58 + 7.80

1.62 + 8.49

0.24

SEXO (M/F)

4/21

14/11

0.004

ASA (1/2)

10/15

13/12

0.28

37

Tabla IV. IDARE A-ESTADO (X ± DE, % de variación)

GRUPO

N

PRE TRATAMIENTO

POST TRATAMIENTO

% de variación

P

ACUPUNTURA

25

39.48 ± 7.32

29.20 ± 4.34

26.04

0.000

MIDAZOLAM

25

36.76 ± 4.78

35.96 ± 5.93

2.18

NS

Tabla V. IDARE A-RASGO (X ± DE, % de variación)

GRUPO

N

PRE TRATAMIENTO

POST TRATAMIENTO

% de variación

P

ACUPUNTURA

25

39.92 ± 7.81

35.20 ± 7.95

11.83

0.37

MIDAZOLAM

25

39.04 ± 6.91

37.04 ± 8.00

5.13

NS

38

Tabla VI – Variables cardiovasculares y respiratorias en el grupo 1 ( acupuntura ). VARIABLE

BASAL

5 min

10 min

15 min

20 min

TAS (mmHg)

124.48±20.26

122.24±18.99

119.72±16.44

121.12±18.46

120.04±17.78

TAD (mmHg)

77.04±13.91

73.48±13.10

71.80±12.39

72.24±12.36

73.08±11.20

FC ( latidos.min-1)

71.92±11.26

68.68±14.92

69.08±8.04

62.12±9.21

67.60±9.91

FR (resp.min )

17.24±3.56

14.84±3.21

13.92±3.04

13.40±2.78

13.16±2.77

sPO2 (%)

93.36±6.39

93.80±3.16

92.36±3.37

92.48±7.85

91.44±6.62

-1

Tabla VII – Variables cardiovasculares y respiratorias en el grupo 2 ( midazolam ). VARIABLE

BASAL

5 min

10 min

15 min

20 min

TAS (mmHg)

126.36±16.36

122.72±12.12

121.56±13.02

119.12±14.06

119.24±15.43

TAD (mmHg)

79.56±7.63

78.40±10.69

75.60±10.53

75.24±11.92

75.40±12.85

FC (latidos.min1)

73.32±11.36

73.12±11.65

73.40±13.36

70.80±11.59

69.72±10.34

FR (resp.min )

16.96±3.00

15.44±2.87

15.04±3.40

15.12±3.73

14.36±3.89

sPO2 (%)

93.92±3.22

93.56±3.05

93.32±2.79

93.76±2.48

93.32±3.49

-1

39

TENSION ARTERIAL DIASTOLICA 90

•Acupuntura

80

mmHg

•Midazolam 70 60 50 40 0

5

10

15

20

25

Tiempo (min)

Grafica 1 – Valores de la tensión arterial diastólica ( mmHg ) en los diferentes tiempos que se registraron ( min ) en los dos grupos de pacientes.

TENSION ARTERIAL SISTOLICA

mmHg

130 125

•Acupuntura

120

•Midazolam

115 110 105 100 0

5

10

15

20

25

Tiempo (min)

Grafica 2 – Valores de tensión arterial sistólica ( mmHg) en los diferentes tiempos que se registraron ( min ) en los dos grupos de pacientes.

41

Frecuencia cardiaca (latidos/min)

FRECUENCIA CARDIACA 120 100

•Acupuntura

80

•Midazolam

60 40 20 0 0

5

10

15

20

25

Tiempo (min)

Grafica 3 – Valores de frecuencia cardiaca ( latidos/min ) en los diferentes tiempos que se registraron ( min ) en los dos grupos de pacientes.

42

FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 Frecuencia respiratoria (respiraciones/min)

18 16 14

•Acupuntura

12

•Midazolam

10 8 6 4 2 0 0

5

10

15

20

25

Tiempo (min)

Grafica 4 – Valores de frecuencia respiratoria ( respiraciones/min ) en los diferentes tiempos que se registraron ( min ) en los dos grupos de pacientes.

43

SATURACION DE OXIGENO 100

sPO2(%)

95

•Acupuntura •Midazolam

90

85

80 0

5

10

15

20

25

Tiempo (min)

Grafica 5 – Valores de sPO2 ( % ) en los diferentes tiempos que se registraron ( min ) en los dos grupos de pacientes.

44

Fuego Corazón

Madera Hígado

Tierra Bazo

Agua Riñón

Metal Pulmón

Fuego Corazón

Madera Hígado

Tierra Bazo (Idea)

(Miedo) Agua Base Riñón

Metal (Depuración) Pulmón

Figura 1. Fisiopatología de la ansiedad preoperatoria de acuerdo con la medicina tradicional china.

45

Figura 2. Trayecto del Canal de Corazón

46

Figura 3. Localización del Punto Shenmen (C7)

47

Figura 4. Trayecto del Canal Du Mai

48

Yintang

Figura 5. Localización de los Puntos Baihui (DM20), Shenting (DM24) y Yintang (Ex)

49

Figura 6. Trayecto del Canal de Hígado

50

Figura 7. Localización del Punto Taichong (H3)

51

9. ANEXOS -

Carta de consentimiento informado

-

Cuestionario IDARE A-rasgo/estado

52

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION (autorización para recibir procedimiento médico acupuntural)

El (la) que suscribe____________________________________________________ de ______ años, con domicilio en_________________________________________ por este medio, de mi libre y espontánea libertad y sin presión de ningún tipo, acepto me sea administrado el tratamiento de acupuntura corporal que se me ha informado, previo al procedimiento anestésico-quirúrgico al que voy a ser sometido. De la misma manera, se me ha informado que el procedimiento puede implicar riesgos como: sangrado de la región de punción, equimosis y laceraciones superficiales de la piel. Este consentimiento puede ser revocado antes de iniciado el procedimiento o durante el mismo.

Atentamente Nombre:________________________________ Firma:__________________________________

Testigos Nombre:____________________

Nombre:_____________________

Firma ______________________

Firma _______________________

Dirección:___________________

Dirección_____________________

53

54

55