Evaluación y Entrenamiento Muscular Inspiratorio en el Paciente Crónico

Klgo. Roberto Vera U. Escuela Kinesiología U. de Chile Clínica Los Coihues Programa AVNI

FALLA RESPIRATORIA Falla Pulmonar

Falla de Bomba

Falla en Intercambio Gaseoso

Falla Ventilatoria Hipercapnea

Hipoxemia

Depresión Central Roussos C and Macklem PT. N Engl J Med 307:786; 1982

Fatiga

Defecto Mecánico

Introducción

Vassilakopoulos Et Al. Eur Respir J., 1996, 9, 2383–2400.

Evaluación Función Bomba

Evaluación Función Bomba • Evaluación de los función pulmonar – Espirometría

• Métodos de Evaluación de la Fuerza Muscular Respiratoria – Invasivos – No invasivos

• Evaluación de Resistencia Muscular Respiratoria

Black & Hyatt. American Review of Respiratory Disease, Vol. 99; Pág. 696-702, 1969

¿ Porqué evaluar los Músculos Respiratorios? Disfunción Músculos Respiratorios

Detección Clínica Objetiva

•Etapas Iniciales Enf. •Valores de Referencia

Hipoventilación

•Pimáx < 40 cmH2O

Falla Frente a Stress

•Cirugía •Exacerbaciones •Weaning

Evaluación Inicial y Seguimiento EMR Fauraux B. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4, 243–249

Am Rev Respir Dis. 1969 May;99(5):696-702

Evaluación Fuerza F L U J O FLUJO

Manómetro

FLUJO

Evaluación Fuerza Inspiraatoria

• Posición del paciente • Uso de pinza nasal / Cuff • Labios del paciente firmemente adosados a pieza bucal / Conexión TQT • 2-3 ciclos respiratorios con llave de tres pasos abierta

H. Puppo

Evaluación Fuerza Inspiratoria •

Bloquear con un dedo rama inspiratoria de la válvula.

•

Desde VR solicitar una inspiración rápida y profunda que sea mantenida a lo menos un 1 seg.

•

Permitir un 1 minuto de descanso.

•

Obtener un mínimo de tres esfuerzos aceptables. ( 5% reproducibilidad).

•

Máximo aliento

del operador.

Evaluación Fuerza Espiratoria

• Posición, pinza nasal, pieza bucal / TQT • 2-3 ciclos respiratorios con llave de tres pasos abierta • Bloquear rama espiratoria • Solicitar espiración máxima sostenida por al menos 1 seg desde CPT • Máximo aliento del operador

Relación presión -volumen

Black and Hyath 1971

Valores de Referencia

Contreras y Cols. Neumología Pediatrica Vol 3 (1) 2008

Szeinberg et al Pediatr Pulmonol 1987; 8:255-258

Ya evaluamos Fuerza!!! ¿Que más tenemos que evaluar?

Reserva Fuerza Muscular Respiratoria Índice T/T : dependiente Patrón Ventilatorio
Índice T/T 0,2 – 0,3 umbral de fatiga


adultos sanos respiran a VC con índice cercano al 10% del T/T crítico de fatiga.
Este índice aumenta en COPD ,FQ, Enfermedad Neuromuscular
El índice T/T depende de : •Grado de atrapamiento aéreo •Índice de masa muscular •% de fibras oxidativas •Entrenamiento muscular Fija el umbral de fatiga o Tiempo límite.

Presión Inspiratoria Máxima Sostenida (Pims) • Desarrollado por Martyn • Evalúa la función de los músculos respiratorios en conjunto • Tolerancia a la fatiga en la respiración contra cargas

Farbinger F., Lisboa C. Et al Enf Respir Cir Torac, 1989

Evaluación Resistencia • Test de Carga Incremental • Aumento de 4 cmH2O cada 2 minutos • Valor de la Prueba: – Carga mantenida 2 minutos – Monitorización: SatO2, FC y FR

Evaluación Resistencia • Test de Carga Constante • Presión de Trabajo 40% de Pimáx • Valor de la Prueba: – Tiempo en Segundos – Monitorización: SatO2, FC y FR

Carga: 30% Pimax

Neuromuscular Disorders 2002; 12: 576

¿ Porqué Entrenar los Músculos Respiratorios? Disfunción Músculos Respiratorios

Afecta Calidad de Vida y Evolución Clínica de la Enfermedad

Entrenamiento Muscular Respiratorio Mejora Fuerza y Resistencia

Fauraux B. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4, 243–249

ENTRENAMIENTO DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS Aumenta la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios

Retrasa la fatiga muscular respiratoria

Mejora la ventilación

Aumenta la oxigenación tisular Mejora la tos Mejora la recuperación post quirúrgica

Mejora la función cognitiva, perceptiva, y psicomotora Mejora la sensación de bienestar y calidad de vida

Gross D, rol del entrenamiento muscular en pacientes con E.N.M. Bach j. Pulmonari rehabilitation 347 - 353

Entrenamiento Muscular Respiratorio •

EPOC Lisboa et al. Rev Méd Chile 1998; 126: 563-568 Lotters et al. Eur Respir J. 2002 Sep;20:570-6

•

Fibrosis quística Keens et al. Am Rev Respir Dis 116: 853, 1977 Asher M et al. Am Rev Respir Dis 1982; 126; 855-9 Sawyer E et al. Chest 1993; 104:1490-7

•

Bronquiolitis obliterante Silva, Puppo et al. Rev Chil Enfer Respir 1999; 15: 239

•

Cifoescoliosis severa Lisboa et al. Rev Méd Chile 1987; 115: 505-511

•

Mielomeningocele Zenteno, Puppo, et al. Rev Chil Pediatr. 2008;79: 21-25.

•

Enf. Neuromusculares Gozal D, et al. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1522-27 Topin N, et al. Neuromuscul Disord. 2002; 12: 576-83. Vera R, et al. SOLANEP 2007.

•

Weaning Dificultoso

Diafragma Características • Músculo esquelético • Proporción de sus fibras 55% Tipo I 20% Tipo IIa

Resistentes a la Fatiga

25% Tipo IIb • Alta proporción de flujo sanguíneo Por cada fibra hay 8 vasos sanguíneos • Constituido por tres porciones Costal Crural Tendón Central

H. Puppo

¿A Quien Entrenar ? • Pacientes con compromiso de la bomba respiratoria sin limitación cognitiva. • Evaluación Presiones Máximas (Pimáx/Pemáx) según la técnica de Black and Hyatt • Valores bajo limite inferior Black y Hyatt. Am Rev of Resp Dis, Vol 99, 1969 Szeinberg. Pediatr Pulmonol Vol 3, 1987

Protocolo de Entrenamiento?

• Protocolo basado en los principios fisiológicos del entrenamiento con cargas. • Especificidad • Sobrecarga Progresiva • Resistencia 30%

• Reversibilidad

Stone W. y Kroll W. 1978 McArdle. 2004 Heyward V. 2001

Como entrenamos? (Sobrecarga) • Utilizando válvulas de umbral regulable threshold (IMT)

Topin y Matecki, Neuromusc Disorders. 2001 Matecki y Topin, Neuromusc Disorders. 2002 Saavedra C. 2005 Lisboa C et al. Rev Med Chile 1995; 123:1108-15 Gozal D. Med Sci Sports Exerc. 1999

Lotters F et al. Eur Respir J 2002; 20:570-6. Geddes E et al. Neuromusc Disorders 2002; 12:576-83 Lisboa C et al. Eur Respir J 1994; 7: 1266- 74. Lisboa C et al. Eur Respir J 1997; 10: 537-42.

Como Entrenar: • 30 % de Pimáx • Entrenamiento en Intervalos • Series Progresivas • Tiempo ideal 30´ día

Inspiratory muscle training in adults with EPOC: An update of a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102, 1715e1729

• 19 estudios Mejora: • Fuerza • Resistencia • TM6 • Calidad de Vida

Respiratory muscle training in neuromuscular disease: longterm effects on strenght and load perception. Gozal D et al. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1522-27.


N=21 pacientes con ENM
Delta promedio Aumento de Pímax fue 19% (p