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EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD EN LA HISTORIA NATURAL DE LA MEDICINA "El goce de la salud es uno de los derechos fundamentales de cada ser humano sin distinción de raza, religión, credo o condición económica o social". (Carta de las Naciones Unidas y declaración de principios de la Organización Mundial de la Salud ). Tradicionalmente la Medicina se define: Como la Ciencia y el Arte de prevenir y curar las enfermedades. Para alcanzar esta finalidad la medicina ha desarrollado tres actividades fundamentales: a.- Prevención: mediante la promoción y fomento de la salud b.- Diagnóstico y Tratamiento: mediante las técnicas de la medicina curativa; c.- Restauración de la capacidad de trabajo del individuo después de la enfermedad: mediante técnicas de rehabilitación. Para poder cumplir con estas actividades, es necesario estudiar varios aspectos que permitan determinar cada uno de los pasos y puntos de intervención, en las cuales el personal de salud tome parte para poder evitar y disminuir inicialmente el riesgo de enfermedad, así como los pasos para devolver la salud al paciente. 1. DEL ESTADO DE SALUD-ENFERMEDAD AL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD. La Organización Mundial de la Salud ( OMS) indica que, "la Salud es un estado de completo bienestar físico, mental social, y no solo la ausencia de enfermedad". Actualmente, el Estado de Salud, se estima como un Proceso (fenómeno del tiempo) inestable, definido culturalmente por la percepción de "sentirse bien" y por fenómenos medibles correspondientes, de acuerdo a grados máximos de crecimiento y desarrollo, de aspectos psicológicos (Ej: coeficiente intelectual), biológicos (Ej: talla, peso) y sociales (Ej: interacción social) que ocurren en un individuo, familia, comunidad, clase social y/o nación, los cuales se determinan por la ubicación en la estructura económico social, el ambiente físico y la interrelación armónica biopsicosocial para adoptar una posición activa de lucha y hacer más estable el proceso. Al estado de enfermedad, se lo concibe como un proceso de disarmonía, que se inicia en el medio ambiente y puede terminar en el hombre, afecta directa o indirectamente a todo el organismo, pero cuyas manifestaciones dominantes son de carácter localizado (órganos o sistemas). Se presenta como una reacción o respuesta del hombre al conjunto de factores de riesgo que la producen, comprende la totalidad psicosomática del individuo o huésped, es determinada por los factores económicos, sociales, políticos y culturales de su ambiente social y tiene una concepción relativa a los valores que cada persona o grupo social aplique para estimarla. En este sentido, la pregunta más frecuente es, ¿Qué tan sano estoy? y/o ¿Qué tan enfermo estoy? lo cual se puede responder indicando que los hombres, pasan de un estado de salud a un estado de enfermedad, de forma permanente, dando como resultado un proceso Para valorar el estado de salud del individuo, es necesario comprender, cómo se encuentra psicológicamente, tomando en cuenta dos situaciones conocidas, la ansiedad y miedo, desencadenadas por que el individuo, NO sabe qué es lo que le pasa, qué es lo que siente, ni

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cuán grave es lo que tiene, antes de acudir a la consulta médica; y todavía no es clasificado como un paciente, es un ser común con un aparente problema de salud que es necesario valorar. Para entender, qué es la ansiedad (en algunos momentos angustia) y el miedo, es necesario tomar en cuenta las siguientes definiciones: Para Tillish la angustia es "La reacción del hombre a la amenaza de no ser", Kolb dice que "es un estado de tensión que revela la posibilidad de un desastre inminente, como señal de peligro que nace de una presión interna y que va a provocar una respuesta", y para Sullivan la ansiedad es "la fuerza destructora principal de las relaciones interpersonales y factor preponderante en el desarrollo de serias dificultades de vivir, transformándose en un estado de tensión en la cual uno vive permanentemente". En este sentido la persona que tiene ansiedad o angustia, tiene un sentimiento de peligro poderoso ante el cual se encuentra inerme, lo siente internamente y no importan sus manifestaciones, intensamente tiene miedo y alarma que puede transformarse en pánico, lo que permite que el individuo pueda tomar y hacer uso de mecanismos de defensa y adaptación ante esta situación. Por lo tanto, el miedo, es la respuesta ante un peligro externo, real y actual que desaparece cuando se elimina la situación que lo provoca; la ansiedad, es una respuesta a una amenaza oculta y subjetiva que depende de las características del sujeto, es así, que la ansiedad es sentir miedo en ausencia de una amenaza externa, ambas situaciones reflejan cambios corporales. Las características de las personas, permiten que adopten ciertas conductas bajo diferentes intensidades de amenaza, dependiendo de estas, que el individuo acuda a consulta, convirtiéndose en un paciente que intenta obtener una respuesta a lo que está sufriendo y es cuando el personal médico valorará el estado de salud - enfermedad del mismo. Al margen de conocer los diferentes conceptos de salud y enfermedad, el siguiente gráfico muestra algunas teorías que engloban los conceptos anteriores y que se refieren al origen y manejo de la enfermedad.

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Según el gráfico se puede decir que: La concepción BIOLOGISTA UNICAUSAL, está basada simplemente en la presencia de un agente causal, esencialmente biológico. La concepción ECOLOGISTA MULTICAUSAL relaciona al individuo con el medio ambiente que lo rodea y ve la interrelación que existe entre todos sus componentes y los factores condicionantes para que se dé una enfermedad, forma una cadena de hechos interrelacionados que permiten producir la enfermedad y por consiguiente no es una sola causa la que produce la enfermedad, sino las diferentes características de cada uno de los componentes del ambiente. La concepción SOCIAL CAUSALIDAD DIFERENCIAL, refiere al rol que juega el individuo al interior de su existencia social, donde los factores de su estilo de vida determinan los rasgos de sus propias patologías haciéndolas diferentes en unos y otros. Como vemos en el esquema, se presentan a la vez diferentes modelos de encarar la historia de la enfermedad, lo que indudablemente nos muestra diferentes modelos de atención de la enfermedad. 2. HISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD: SUS NIVELES DE PREVENCIÓN. La Historia Natural y sociocultural del proceso salud-enfermedad es un modelo para la enseñanza-aprendizaje y la investigación de la medicina, cuyo proceso se inicia con la interrelación del hombre con el medio que lo expone a los factores de riesgo de la triada ecológica: agente, huésped y ambiente, los cuales al vencer su resistencia producen manifestaciones subclínicas y clínicas, que pueden ir, hacia la recuperación de la salud o bien hacerse crónicas y complicarse, o también recuperarse o producir invalidez o muerte. Es un modelo útil para la comprensión de la medicina integral, cuyos niveles de aplicación se conceptualizan en las llamadas medidas preventivas. Es importante indicar, que el paso de la salud a la enfermedad al ser un proceso necesita un tiempo, el mismo es de un carácter silencioso compatible con el tiempo de incubación de cada una de las patologías presentes, donde en un principio se da un proceso de adaptación que el individuo no llega a sentir hasta que se manifiestan las características clínicas del cuadro, reflejado en el ambiente natural y social que rodea al individuo, lo que determina que el sujeto de estudio está permanentemente en riesgo. A este ciclo es que se denomina historia natural y social de la enfermedad. CONCEPTO Y MEDICIÓN DE RIESGO. En salud se entiende por riesgo, la probabilidad de que una persona o población determinada sufra cierta enfermedad o daño, osea de que ocurra un evento patológico. Esta persona o población puede estar caracterizada por varios elementos o variables que le permiten diferenciar los niveles de riesgo en relación con un determinado evento. Estos niveles en la magnitud del riesgo, pueden atribuirse a la existencia de diferencias entre las sub poblaciones con ciertas características o factores ( edad, herencia, clase social, etc ), presionados por sus miembros; si estas características se pudieran conocer, podrían identificarse los grupos de mayor riesgo y predecir la ocurrencia más frecuente del daño o enfermedad en ellos.

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FACTORES DE RIESGO. Se entiende por factores de riesgo a: El agente. Responsable directo o específico de la enfermedad. El huésped. Sujeto donde se aloja una enfermedad. El medio ambiente. Sitio y condiciones donde ocurre la interacción entre agente y huésped. Es importante el análisis tanto de los factores en relación con el agente productor de enfermedad, así como del ambiente que favorece su presencia y las características que determinan la mayor susceptibilidad del individuo a la agresión de los agentes en un medio determinado. Por lo tanto, las enfermedades no tienen una causa única (Factor de riesgo), sino causas múltiples, las cuales se deben analizar cuando se produce un caso nuevo de cualquier enfermedad, ya que siempre se asiste a un encadenamiento de factores que dependen de la triada ecológica: huésped, agente y ambiente. Por ejemplo: la producción de un nuevo caso de tifoidea exige la existencia de un sujeto susceptible, de una fuente de infección capaz de transmitir una cepa bacteriana con suficiente virulencia, de una dosis capaz de producir enfermedad, y finalmente, la presencia de una serie de factores ambientales que hagan posible la transmisión. Si no concurren todos estos factores en un momento dado, no hay posibilidad de enfermedad. Este principio de multicausalidad es universal, y se aplica a todas las enfermedades, cualquiera que sea su causa específica. En todo caso hay factores de mayor peso o más determinantes que en buena parte de las enfermedades, resulta ser el factor social; por ello se habla en la actualidad de la historia social de la enfermedad. 2.1. PERIODOS DE LA HISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD. El proceso de la enfermedad o el estado de salud en el hombre depende: a. De la compleja interacción de estímulos entre el agente, el huésped y el ambiente. b. Del conjunto causal que resulta de múltiples influencias características, variaciones o factores de riesgo de cada uno de los tres elementos anteriores. c. De la reacción o respuesta del huésped a los estímulos patógenos derivados de dicha interacción multicausal. Por esto se puede establecer dos momentos o períodos en el proceso de la enfermedad: el primero se realiza en el medio ambiente, antes de ser afectado el hombre, y comprende el período prepatogénico; el segundo, una vez que ha sido afectado el hombre, el período patogénico o curso natural de la enfermedad Figura 1

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Figura 1: MODELO DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Ambos períodos constituyen la historia natural y social de la enfermedad, que estudia la relación entre salud y enfermedad, utilizando como marco de referencia la concepción del hombre como una unidad en lo biológico, psicológico y social; por consiguiente, si una de estas partes de la unidad es afectada podría repercutir en las demás. 2.1.1. PERIODO PREPATOGENICO (FACTORES DE RIESGO) Este período comprende, toda manifestación que se lleva adelante antes de que se presenten y se den los síntomas de la enfermedad, esto sucede al interior de la triada ecológica (agente, huésped y medio ambiente) Presenta las siguientes características: a. Ocurre en el medio ambiente, antes de ser afectado el hombre o una población. b. Es parte del estado aparente de salud, de equilibrio ecológico. c. Es anterior a las manifestaciones subclínicas. d. Es asintomático desde el punto de vista clínica, pero no epidemiológico. e. Es la etapa de interacción de los factores de riesgo. AGENTE: Es todo elemento, sustancia o fuerza animada o inanimada, cuya presencia o ausencia, estando en contacto efectivo con un huésped humano susceptible y en condiciones ambientales propicias, puede servir como estímulo (biológico, psicológico o social) para iniciar o perpetuar el proceso de enfermedad. El agente es el responsable directo de la enfermedad; en medicina clínica, es lo que se describe como etiología. Los estímulos, al ser modificados cuantitativamente, se convierten en agentes; o sea, en factores que pueden producir directamente una enfermedad o contribuir a que se produzca. Es así, que el cambio del estímulo en sus cualidades o en su cantidad, es lo que origina que actúe como agente.

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Los factores relacionados al agente, que influyen en la aparición de la enfermedad se pueden clasificar en cinco grupos; físicos, químicos, biológicos, psicológicos y sociales. 1. Agentes físicos.

Considerados como los agentes inanimados, son aquellos factores ambientales como radiación, temperaturas altas o bajas, humedad, ruido, energía eléctrica, traumatismo y accidentes comunes (automovilísticos), que producen en su momento o en el tiempo una enfermedad. 2. Agentes químicos.

Las enfermedades que resultan de la exposición a sustancias químicas son las más frecuentes, pues casi toda ocupación incluye alguna actividad en la que usan estos factores de riesgo. Algunas son inocuas, otras son extremadamente peligrosas, dependiendo de su naturaleza química, propiedades físicas, tolerancia individual, concentración, duración y lugar de la exposición, etc; tenemos entre estos: los polvos y las partículas suspendidas en el ambiente o en cualquier lugar de actividad humana, los insecticidas (DDT y otros plaguicidas), muricidas, sustancias usadas para el lavado de ropa, combustible para motores, etc. La ingestión de medicamentos es otro riesgo que se debe tener presente, especialmente en el hogar cuando no hay indicaciones. Existen también factores químicos, enzimáticos y nutricionales que forman el ecosistema del medio interno capaces de producir enfermedad, y si los mismos disminuyen o aumentan en el organismo producen una enfermedad. Por ejemplo: la deficiencia de hierro, que produce anemia ferropriva, de la vitamina D, produce raquitismo, de las proteínas ocasionan edema nutricional, de la glucosa origina hipoglucemia y cuyo aumento hace sospechar de diabetes. 3. Agentes biológico.

Considerados como los agentes vivos, animados. Algunos parásitos pueden aparecer en el ser humano produciendo enfermedades, en este grupo están los protozoarios y los metazoarios, bacterias, virus y parásitos vegetales. Es necesario conocer y describir las características que influyen en la aparición de una enfermedad infecciosa en relación con el agente que la produce, así como la manera como se transmite, la vía de entrada, la virulencia, la cantidad y resistencia del inóculo, las formas de destruirlo y contrarrestarlo. Se puede considerar, como un factor biológico interno, los defectos anátomo - fisiológicos originados durante la fase de desarrollo embrionario, que se presentan en el nacimiento, sin que se pueda precisar actualmente el elemento, sustancia o fuerza animada que los produce, pero que no correspondan a un problema presente en la madre durante la fase de embarazo. (Principalmente en el primer trimestre). 4. Agentes psicológicos.

Los agentes psicológicos que causan enfermedad son, los conflictos, las frustraciones, las tensiones emocionales que los acompañan, como cólera, miedo, angustia.

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El desorden emocional y la enfermedad mental en sus diferentes grados son la reacción de la personalidad ante las múltiples tensiones del ambiente total. La actividad mental se desorganiza y el individuo se transforma en un enfermo cuando las tensiones del ambiente externo o la gravedad de los conflictos emocionales internos, son de tal naturaleza, que destruyen la estabilidad constitucional o el desarrollo adecuado de la personalidad del individuo. La tendencia hereditaria a la inestabilidad mental puede permanecer latente por mucho tiempo, hasta que un conflicto emocional violento, una intoxicación o una enfermedad orgánica destruyan el equilibrio; son los factores ambientales los determinantes de la reacción psíquica llamada enfermedad mental, estos factores ambientales comienzan a actuar desde muy temprano en la vida de un nuevo ser, aun antes de nacer. El ambiente que rodea al niño durante la lactancia, la vida preescolar y la edad escolar, tienen una importancia decisiva en el desarrollo de la personalidad y en la formación de conflictos emocionales que producen desequilibrio entre sus parte constituyentes. Las tensiones emocionales crónicas, tales como la ansiedad, la problemática sexual y del amor, el sentimiento de culpabilidad, el temor, y otros, constituyen agentes de riesgo en la mayor parte de los países desarrollados. Cada individuo, incluidos los niños, pasan a través de la vida soportando un fardo pesado de tensión y ansiedad, el cual mantiene al organismo en una constante presión fisiológica, que cuando es muy intensa y persistente, altera las funciones y produce síntomas por conducto del sistema vegetativo, en la mente, en los sentimientos, en la conducta o en una combinación de todo esto; es entonces cuando el individuo usa sus mecanismos de defensa para mantener su equilibrio (homeostasis). 5. Agentes sociales.

Se entiende por agentes sociales aquellos que están relacionados con la interacción de los vínculos que forman las personas con los grupos, comunidades, organizaciones y demás seres sociales. El hombre no vive sólo o aislado, la vida social es tan auténtica como la vida individual, y tiene, su propia biología. Como individuo y como miembro de una familia y su colectividad, las personas están enlazadas íntimamente, en estado de salud o enfermedad, con las condiciones de vida social presente en el hogar, en la escuela, en el trabajo, en los grupos, en la comunidad, y con las oportunidades reflejadas en los ingresos, vivienda, vestuario, alimentación, recreación, seguridad social, número de hermanos, estratificación social, etc. En la sociedad moderna no hay un solo individuo que esté libre de la influencia de los grupos sociales. De estos grupos, el primario es la familia, considerada como unidad de convivencia, los vecinos del barrio y los compañeros de escuela pueden también considerarse como grupos primarios. Más allá de éstos, están los grupos secundarios, que se constituyen bajo la base de sexo, edad, procedencia, intereses comunes, entre estos grupos secundarios, los más importantes son los ocupacionales o profesionales. El grupo social tiene una conducta que en parte es transmitida y en parte aprendida, y que influye sobre la vida del niño y del adolescente moldeando su personalidad y su conducta individual; los grupos sociales tienen la importante función de transmitir la herencia social y cultural.

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La gravedad de la enfermedad es mayor cuando existe una combinación entre dos o más agentes como por ejemplo el tráfico vehicular con las situaciones de stress. HUÉSPED: El huésped es el sujeto donde se produce una enfermedad, y de su individualidad biológica, psicológica y social depende el que sea factible enfermarse, además de factores de susceptibilidad o de resistencia a las enfermedades como: - Herencia

- Hábitos y costumbres

- Ocupación

- Grupo étnico.

- Edad

- Desarrollo de la personalidad.

- Sexo.

- Inmunidad.

Todas las variables mencionadas tienen su propia característica en cada una de las personas, las mismas se ven influenciadas cuando se trata al conjunto o grupo de personas que comparten una o más de dichas variables, y esto es cuando se estudia al huésped al interior de la familia y la comunidad. MEDIO AMBIENTE: Es todo aquello que existe fuera del organismo vivo, todo lo que rodea a la persona en el universo externo; es el medio físico, biológico y social (socioeconómico y cultural) en el cual el organismo vegetal o animal vive; incluye todos los factores o circunstancias externas ante las cuales los seres vivos reaccionan o pueden reaccionar. Estas circunstancias pueden influir en forma positiva o negativa en la actividad orgánica. El ambiente está compuesto por una multiplicidad de factores que pueden clasificarse de en: a) ambiente inorgánico (físico y geográfico), que incluye el clima, la topografía y todas las condiciones mecánicas o inertes que rodean al individuo; este ambiente físico, tiene una profunda influencia sobre todo en el bienestar. Existen factores naturales que condicionan el clima de un lugar, y que pertenece al ambiente natural externo; aun cuando el hombre puede adaptarse a todos los climas que existen en la tierra, las variaciones climáticas y otras naturales son tan amplias, y a veces tan violentas, que pueden afectar la salud. También se debe tomar en cuenta una gran variedad de condiciones ambientales, creadas por el hombre, que en muchas circunstancias pueden ser favorables y en otras desfavorables para la adaptación del individuo y de la población. b) ambiente orgánico (biológico) que incluye la flora, la fauna y todas las manifestaciones de la vida que tienen influencia sobre el individuo o el grupo. La vida de los organismos vivos está inexorablemente relacionada con las condiciones diversas del ambiente geográfico y también con las del ambiente social y biológico (vida y actividad de otros organismos), esta relación es indisoluble, continua, durante toda la vida, y específica para cada especie, raza y organismo. La relación entre el ambiente externo y el organismo humano, se realiza a través del ambiente interno o fisiológico, que está constituido por todos los líquidos orgánicos que bañan las células y por el intrincado mecanismo de tejidos, órganos y conexiones vasculares y nerviosas.

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c) ambiente super orgánico (cultural) que incluye todo lo que el hombre ha inventado como ser social. Los elementos de la estructura social moderna, van desde el individuo que es la célula más simple, hasta el Estado con sus múltiples funciones, pasando a través de la familia, los grupos ocupacionales y profesionales, la comunidad y sus clases sociales. Estos grupos sociales diferentes y dinámicos, son originados por la biología física y la biología social, y pueden ser influidos por la misma organización social en un fenómeno de interacción continua, ya que la fisiología de la sociedad, está basada en las relaciones de sus elementos; el individuo trabaja para él y su familia y también para la sociedad, y ésta debe proveer facilidades, beneficios y protección de diversa índole al individuo y al grupo familiar, ocupacional. Cada sociedad, a veces cada grupo social, tiene su propia cultura o subcultura, de tal forma que existen innumerables modos de actuar en ocasiones muy diferentes aun en el mismo país. Los hábitos en los grupos sociales se han desarrollado a través de la experiencia colectiva en su lucha por sobrevivir y lograr una vida mejor. El individuo es producto de la cultura a la que pertenece; sus hábitos o costumbres, sus ideas, sus creencias, su comportamiento dependen de la cultura, esta se puede definir como el modo de vida de que adoptan las poblaciones. Incluye todo aquello que llega a ser inventado o aprendido por el hombre y que luego es transmitido de generación en generación de forma consciente o inconsciente. La estratificación social y las manifestaciones culturales de cada individuo o grupo social, pueden llegar a constituir, un factor de riesgo sociológico para la salud del individuo. El ambiente descrito se llama macro ambiente, pero se debe considerar considerar además, tratándose del niño, el microambiente y el matroambiente. El primero está formado por la matriz, membranas, líquido amniótico, placenta y cordón umbilical que rodea al niño durante la gestación; el segundo es el materno, el cual con su patología y cuidado, hábitos y costumbres, pueden influir en la salud del niño. 2.1.2. PERIODO PATOGENICO Durante el período patogénico se describe el desarrollo de la enfermedad, lo que significa; ver las características clínicas del cuadro, las mismas que van a observarse desde los primeros signos y síntomas presentes en el enfermo, que muchas veces son iguales para muchas patologías, y que después manifiestan otras sintomatologías que marcan las diferencias entre una y otra enfermedad. Este período se manifiesta en el hombre después que se ha dado la interacción entre la causa de la enfermedad y el huésped, donde el mismo muestra una serie de reacciones y cambios tisulares que se conoce como la descripción del HORIZONTE CLÍNICO. La enfermedad manifiesta sus propias tendencias, a la resolución de la misma y/o a provocar la muerte del sujeto. Es en el desarrollo de la enfermedad que se actúa, para evitar mayor daño del organismo, recuperar el punto de la lesión con la aplicación de todo el conocimiento clínico y principalmente

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con toda la tecnología médica que se dispone tanto para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Dentro esta HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD es necesario tomar una serie de acciones que permitan enfrentar los problemas de salud que se presentan, para esto Leavell y Clark han diseñado actividades que explican una serie de acciones preventivas que llevan su nombre. Son los niveles de atención de Leavell y Clark.

Prevención primaria, persigue promover un estado óptimo de salud, proteger y establecer barreras contra los agentes ambientales. Prevención secundaria, permite tomar las acciones clínicas más aconsejables e inmediatas para disminuir el daño, y evitar la muerte. Prevención terciaria, consiste en realizar acciones que impidan que la parte afectada quede defectuosa o incapacitada.

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FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA 1. DEFINICION DE SALUD PÚBLICA. Winslow considera a la medicina y a la salud pública como ciencias sociales reconocidas, indicando que su campo de acción referente a la solución de sus problemas puede ser diferente, pero que las causas y orígenes del problema son los mismos o similares. Esto permite que sean ciencias integrales y que utilicen otras ciencias para la solución de los problemas. Para fines de análisis J.H. Hanlon incorpora la atención de los problemas, bajo es siguiente esquema:

LA SALUD PÚBLICA ES EL ARTE Y LA CIENCIA DE

Impedir las enfermedades Prolongar la vida Fomentar la salud y la eficiencia

MEDIANTE

Saneamiento del medio Control de las infecciones transmisibles Educación de los individuos en higiene personal Organización de servicio médicos para el Diagnostico precoz y tratamiento preventivo Desarrollo de mecanismos sociales para asegurar un nivel de vida adecuado

CON

Esfuerzo organizado de la comunidad

El esfuerzo organizado de la comunidad introduce al concepto de SALUD COMUNITARIA, ya que incorpora la responsabilidad y participación de la comunidad en la planificación, organización, administración y gestión en los programas de salud. Se puede indicar, qv ue la salud comunitaria es la participación del gobierno más la comunidad, actualmente esta relación se traduce en los MUNICIPIOS SALUDABLES, donde es importante la educación en salud y la atención primaria. La Salud Pública persigue conseguir aquel estado de salud definido por la OMS, como "El completo estado (proceso) de bienestar físico mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad". Para llegar a este fin, se trabaja dentro de una colectividad determinada ( todo problema de Salud Pública es eminentemente local) y mediante la organización y responsabilidad de esa colectividad, esto hace que sea necesario en mayor o menor grado cumplir con ciertas funciones.

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a. Funciones propias. Las funciones propias de la Salud Pública, son las de PROTECCION,

FOMENTO y REPARACION DE LA SALUD. En la práctica a veces es difícil separarlas, al desarrollar acciones de protección, fomento y reparación, las mismas se llevan adelante en forma conjunta y secuencial. ● Funciones de Protección. Son aquellas funciones que permiten suprimir los riesgos, sobre todo los microbianos, resultantes de la vida en común. Estas funciones de protección se constituyen en los programas del medio ambiente y del individuo ( protección específica), como el saneamiento ambiental, el control de enfermedades transmisibles, la sanidad internacional. ● Funciones de Fomento. Son aquellas funciones que permiten el óptimo desarrollo físico, mental y social del individuo, se consideran como las de la superestructura de la salubridad y toma en cuenta la salud materno infantil (lactante, pre-escolar y escolar), alimentación y nutrición, salud ocupacional (prevención de riesgos; tratamientos y rehabilitación) , salud del adolescente y control general del adulto (prevención de enfermedades y sus secuelas) ● Funciones de Reparación. Son las funciones tendientes a la recuperación y rehabilitación del individuo enfermo, como la atención médica y para-médica del enfermo, (general y especializada, en consultorios, ambulatorios y hospitalarios) , asistencia del anciano y del inválido, rehabilitación, farmacia y atención dental b. Funciones generales o de servicio. Ninguna de las funciones propias de la Salubridad fueran realizables sin el concurso de las funciones generales o de servicio, que son comunes en la determinación de los problemas de salud, y auxiliares indispensables al proponer soluciones. Son actividades fundamentales para el correcto ejercicio de las funciones propias de la salubridad, así como la estadística (demográfica, bioestadísticas y administrativa) , el laboratorio (diagnóstico, producción, control e investigación), la educación Sanitaria (información sobre el problema de Salud del individuo, la familia, los grupos, la comunidad) , enfermería, el servicio social, el servicio jurídico (Preparación y aplicación de las leyes y reglamentos) , la arquitectura, la administración (Registro de Personal, partes y archivo), contabilidad (presupuesto, abastecimiento), y la biotecnología. c. Otras funciones que tienen relación con la salud.En la organización social se encuentra funciones mucho más generales que tienen estrecha relación con la salud, como la educación, la política económica, la producción abundante de bienes y servicios (alimentos, vestidos), La distribución equitativa de la riqueza (oportunidad de trabajo y salario que aseguren un standard de vida adecuado), la seguridad social, los servicios de bienestar, la recreación. Todas estas funciones en su conjunto y su estudio en detalle, constituyen especialidad en Salud Pública. 2. EL METODO CLINICO EN SALUD PÚBLICA Para comprender mejor lo que se propone la Salud Pública, se compara el método clínico, (al que el médico está habituado) , con el método que utiliza la Salud Pública ( aplicando a la colectividad).

Por una parte el médico tiene como unidad de estudio de trabajo al individuo, sano o enfermo; por otra parte, en el campo de la medicina social el objeto de estudio se amplía a la comunidad. a. Anamnesis. Por medio del dialogo con el paciente, se debe indagar el comienzo del estado actual, los antecedentes personales (patológicos o hereditarios). Lo que es semejante a la información básica, que se necesita sobre la comunidad, obteniendo información sobre su

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situación geográfica, sus características de grupo, su actividad, rendimiento, producción, economía, su composición social, etc. b. Examen físico. Orientados por la anamnesis, se realiza el examen físico (inspección, palpación, percusión, auscultación, etc.), el cual dará una posible impresión diagnóstica, que será complementada y/o confirmada por el laboratorio. Este paso equivale en la comunidad al reconocimiento del terreno. Es necesario el examen personal del medio ambiente físico, biológico o social, que es donde la medicina social debe actuar para determinar el problema. La información se obtendrá de la alcaldía, de las instituciones que prestan servicios básicos (agua, basuras), observar las vías públicas, la calidad de las mismas, áreas de recreación, áreas verdes y otras. c. Exámenes complementarios. Por medio del examen físico en el individuo, se llega a precisar la necesidad o no de exámenes auxiliares, sean estos de laboratorio, Rayos X, y otros exámenes especiales con el propósito de fundamentar los conocimientos sobre un estado patológico. En igual forma para conocer mejor el estado de la comunidad, se necesita estadísticas, que darán datos valiosos e imprescindibles en Salud Pública, sobre el número de nacimientos, defunciones o incidencias y prevalencias de enfermedades. (Natalidad, Mortalidad, Morbilidad). Por medio de fuentes de información como son: los registros hospitalarios, registro civil, censo, laboratorio de suelos, de agua, del medio ambiente, de la contaminación, etc. Esta información sobre la comunidad, y el reconocimiento del terreno más las estadísticas, revelan una serie de problemas que analizados desde el punto de vista de su magnitud, posibilidad de atacarlo, y de los recursos con que se cuenta, permiten ponerlo en orden de prioridades, lo que constituye la jerarquización de problemas, lo que demuestra el manejo epidemiológico del problema. d. Diagnóstico. En base a los elementos anteriores, la mayoría de las veces llevados por la práctica y por el sentido clínico adquirido por la experiencia, se realiza el diagnostico final. De la misma forma, en la comunidad se determina el problema, llevados por la capacidad de decidir, cualidad de que tiene la medicina social y que fue adquirida después de arduas experiencias en el campo de Salud Pública. e. Tratamiento. Hecho el diagnóstico definitivo el médico instituye el tratamiento que puede ser médico o quirúrgico. En igual medida determinado el problema en salud pública, se fija el propósito, la meta y objetivos que puedan ser de control, de erradicación de enfermedades o desarrollo de planes o programas especiales. f. Pronostico. Es necesario, conocer cuál ha de ser el resultado después del tratamiento, el estado en que quedará el paciente, si es que se rehabilitará completamente, si quedará con alguna secuela o fallecerá en determinado tiempo. Al desarrollar un plan en una comunidad determinada, en igual forma, será necesario ir midiendo no sólo las técnicas y procedimientos que se han adoptado, sino los resultados que se esperan conseguir con lo que se propone, lo que constituye la evaluación que junto a los resultados esperados reflejan la disminución de los riesgos, el aumento de las coberturas en cada uno de los programas y por consiguiente una mejor calidad de vida.

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Frente al individuo, todos los pasos del método se conservan en documentos que constituyen la historia clínica, en igual forma la labor efectuada en una comunidad en la que se ha determinado un problema y fijado objetivos y establecido técnicas y procedimientos para enfrentarlos y dar soluciones deben estar registrados en documentos básicos de la Salud Pública que se conocen como "Programas". Es en este sentido que se llega a confeccionar la historia clínica individual, si fueran muchos los casos presentados se tiene la ficha epidemiológica, y también la historia de salud de la comunidad (carpeta familiar), lo que permite implementar los programas necesarios al interior de dicha comunidad. Todo lo anterior permite al equipo de salud como a las autoridades respectivas, identificar su situación actual como sus necesidades y posibles soluciones. El siguiente cuadro resume ambas historias, estos mismos datos pueden reflejar también una expresión epidemiológica de la relación enfermedad-sujeto-comunidad. HISTORIA CLINICA

HISTORIA COMUNITARIA

INDIVIDUO

COMUNIDAD

ANAMENESIS

INFORMACION BASICA

EXAMEN FISICO

RECONOCIMIENTO DEL TERRENO

(Inspección-Palpación-Percusión-Auscultación)

(Medio ambiente)

EXAMENES AUXILIARES

ESTADISTICA

(Rayos X-Laboratorio-Otros exámenes)

(Tasas-Natalidad-Morbilidad-Mortalidad)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

JERARQUIZACION DEL PROBLEMA

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

DETERMINACION DE PROBLEMAS

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

(Médico-Quirúrgico)

(Control-Erradicación-Desarrollo de programas)

PRONOSTICO HISTORIA CLINICA

EVALUACION PROGRAMA

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MODELOS DE ATENCION Un aspecto a tomar en cuenta dentro la atención de la salud es que los modelos de atención han ido cambiando permanentemente de acuerdo a las circunstancias de las políticas de salud, implementadas o a implementarse en el estado. Otro factor importante es la propia necesidad de la población para asumir un modelo de atención, la orientación y los conceptos médico sociales que se tienen o tenían referente al proceso salud enfermedad, las creencias y culturas de cada pueblo son también situaciones que determinan los modelos de atención. Los modelos iniciales que han estado dominando en los últimos tiempos se han caracterizado como INDIVIDUALISTAS o TRADICIONALES que significa simplemente la existencia de una relación médico paciente o una relación médico-paciente-hospital, lo que muestra una atención dirigida al problema de la enfermedad y su resolución. Este es un modelo básicamente occidental, y la característica fundamental es que es BIOLOGISTA o PATOGENICO, considera al organismo como una máquina y por tanto es necesario repararla cuando se encuentra mal (enferma). Los recursos que utiliza en el diagnóstico y tratamiento de los casos están basados fundamentalmente en la tecnología médica del momento. Una variante de este modelo es el modelo BIOLOGICO BASADO EN LA COMUNIDAD, cuya característica hace referencia a que la enfermedad es de índole biológico, pero reconoce una relación con el medio ambiente que rodea al individuo, de donde además del principio de curar del modelo anterior, introduce el de prevención en el medio. El médico juega un rol más en el equipo de salud. Otra corriente de atención ha sido dirigida con un enfoque INTEGRAL conocido como SALUTOGENICO SISTEMICO ECOLOGICO, donde participa el equipo de salud (multidisciplinario), la comunidad (individuo, familia) y las instituciones de salud ( vivienda, puesto sanitario, puesto médico, centro de salud, hospital regional y el hospital universitario) . Lo que ha permitido buscar los orígenes y factores determinantes que condicionan el proceso salud enfermedad. Este enfoque plantea para la solución de los problemas, ESTRATEGIAS en el tiempo, determina e identifica las sensibilidades humanas y sociales para cada una de las clases sociales existentes en las diferentes comunidades, reconociendo el cambio social que se puede dar en cada momento, de donde surge la ATENCION PRIMARIA (APS) como estrategia fundamental de la SALUD PARA TODOS EL AÑO 2000 y la EDUCACION PARA LA SALUD, su mano derecha, que permite el cambio Dentro la misma A.P.S. la MEDICINA COMUNITARIA aplicada en varios países, especialmente aquellos que tienen necesidad de solucionar problemas básicos de salud con características de urgencia, permite la participación del equipo de salud con todas las organizaciones existentes al interior de una comunidad, representa el trabajo del grupo con un interés social principalmente en la solución de los problemas de medio ambiente y la educación de la salud.

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En las comunidades rurales y actualmente en las peri urbanas, LA MEDICINA TRADICIONAL Y LA MEDICINA NATURAL son también indispensables en la solución de la problemática de salud, la misma está dirigida principalmente al nivel secundario de atención, respeta tradiciones y hábitos culturales como las pautas de tratamiento basado en plantas medicinales propios de una región. Es necesario indicar de todas maneras que si bien se respetan los hábitos y costumbres no siempre los mismos están dirigidos a los principios de salud. En los últimos tiempos, surge la MEDICINA FAMILIAR como una alternativa de solución a los problemas de salud enfermedad que tiene una población, el esquema que plantea esta corriente indica que se debe llegar a la familia y a la comunidad en el lugar donde se encuentra el problema. El médico de cabecera de los primeros años de la medicina vuelve a utilizarse en este modelo, donde cada área comunitaria dispone de los médicos familiares que realizan la atención médica en los tres niveles de atención derivando los casos de nivel terciario al especialista, pero realizando principalmente en todos los niveles las acciones de ATENCION PRIMARIA correspondiente. Una característica importante de este modelo, es indicar que la mayoría o una gran parte de los problemas de salud pueden ser atendidas en la consulta externa. En la práctica privada en muchos países también utiliza este modelo, se inicia por los años 1950 y con mayor énfasis cerca de 1970 en México y Cuba. La OMS en la actualidad se refiere a los modelos de atención como instrumentos que cada comunidad debe buscar para la solución de la problemática de salud, y para esto implementa en muchos países lo que es el MUNICIPIO SALUDABLE que tiene como característica importante la ATENCION INTEGRAL de salud, desde el núcleo de su organización política social como es la comuna, es la que relaciona al individuo con el medio ambiente, siendo este el principal factor de malestar (daño) que tiene la población; de donde si existe una necesidad básica, la comuna debe plantear soluciones, con el concurso de todas las instituciones de servicio existente en las mismas, del cual el equipo de salud forma parte ya que los mismos se encuentran siempre en cada zona mediante las instituciones asistenciales, que se convierten en instrumentos comunitarios de acción. Un enfoque actualizado de la atención epidemiológica como es el de la TEORIA DE CAMPO de Laframboise y Lalonde así como el de Blum sobre el AMBIENTE DE SALUD, puede facilitar la compresión del modelo anterior, ya que estos enfocan la triada ecológica con los servicios en las áreas, más el estilo de vida de cada comunidad y el individuo. Con estas características generales se intenta mostrar los diferentes modelos de atención, para la comprensión de que los principios no varían mucho de los modelos iniciales, la diferencia está en la forma de aplicación. Otros modelos de atención son los modelos municipales de Argentina, Inglaterra, Cuba. TEXTO PREPARADO Y ACTUALIZADO POR Dr. MSc. Jorge Quiroga Beltrán DOCENTE MEDICINA SOCIAL FACULTAD DE MEDICINA “DR. AURELIO MELEAN” UMSS CBBA 2014 BIBLIOGRAFÍA ARANDA Pastor José. “Epidemiología General” MILLER Burt. “Salud individual y colectiva”

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MARTINEZ Lerma. “Valoración del estado de salud” G.E. Alan Dever. “Epidemiología y administración de servicios de salud” SAN MARTIN Hernan. “Tratado general de la salud en las sociedades humanas” ALVAREZ Alva Rafael. “Salud pública y medicina preventiva”