FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

BASES DE LA ANESTESIA GENERAL EN MEDICINA VETERINARIA

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS CON ACCIÓN SOBRE EL SNC Depresores

No Selectivos

Hipnóticos

Fármacos con acción sobre el Sistema Nervioso Central (SNC)

Sedantes Selectivos

Bulbares

Tranquilizantes Analgésicosopióides

Estimulantes

Corticales

Anestésicos Generales

Medulares

Analgésicosantipiréticos

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS GENERALES Anestésicos Generales Fijos ó Inyectables

Inhalados ó por inhalación

Éter dietílico

Barbitúricos

Pentobarbital (corta)

Tiopental, Tiamilal, Metohexital (ultra corta)

Óxido nitroso

Ciclohexaminas

Ketamina Tiletamina

Compuestos halogenados Isofluorano Halotano Metoxifluorano

Propofol

Neurolepto analgesia

Tranquilizante + opioide

Grado de depresión en SNC

GRADOS DE DEPRESIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Muerte Anestesia general Hipnósis

Margen de seguridad

Sedación Tranquilización Dosis

*Es

difícil lograr éstas etapas con la mayoría de tranquilizantes y sedantes. Aunque con riesgo, si con anestésicos generales fijos.

GRADOS DE DEPRESIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Fármaco

Definición del efecto

Analgésico

Analgesia: alivio del dolor

Tranquilizante Tranquilización: cambio de comportamiento, disminuye ansiedad, indiferencia al ambiente que le rodea. Sedante

Sedación: relajación, insensible a estímulos dolorosos muy débiles, incoordinación de movimientos finos o gruesos.

Hipnótico

Hipnosis: sueño inducido artificialmente, parecido al natural, electroencefalograma similar

Anestésico General

Anestesia General: Estado controlado, reversible, de inconciencia, pérdida de sensación dolorosa, respuesta refleja y memoria; ideal sin afectar los sistemas vitales. *Farmacológicamente

son respuestas cuantales

PERÍODOS Y PLANOS DE LA ANESTESIA GENERAL Describen una serie de signos clínicos, agrupados como períodos y planos,

que se correlacionan con la profundidad de la anestesia general, es decir con el grado de depresión del sistema nervioso central. PERÍODOS

PLANOS

Período I Período II (Excitación o delirio) Período III (Quirúrgico)

Plano I Anestesia ligera Plano II Anestesia media ó quirúrgica Plano III Anestesia profunda Plano IV Sobredosificado

Período IV (Parálisis bulbar)

Estado anestesia

Comportamiento

Frecuencia respiratoria

Función Cardiovascular

Respuesta a cirugía

Período I

Desorientación

Normal

Normal

Resistencia

Período II (Estado de excitación)

Movimientos fuertes. Vocalizaciones

Irregular

Incrementada Irregular

Resistencia

Período III

Anestesiado

Normal Regular 12-20 min.

Pulso fuerte Frec. cardíaca > 90 min.

Podría responder con movimientos

Anestesiado

Normal Regular 12-16 min.

Pulso fuerte Frec. cardíaca > 90 min.

Frecuencia cardíaca y respiratoria podrían incrementarse

Anestesiado

Regular < 12 min.

Disminuye fuerza del pulso Frec. cardíaca 60-90 min.

No responde

Anestesiado

Movimientos abruptos o arrestos respiratorios

Frec. cardíaca < 60 min. Mucosas pálidas

No responde

Moribundo

Apnea

Colapso cardiovascular

No responde

Plano I Anestesia ligera Período III Plano II Anestesia media ó quirúrgica Período III Plano III Anestesia profunda Período III Plano IV Período IV

Estado anestesia

Profundidad

Posición globo ocular

Respuesta pupilar a la luz

Tono muscular Respuesta refleja

Período I

No anestesiado

Central

Responde

Buen tono. Todos los reflejos presentes

Período II (Estado de excitación)

No anestesiado

Central Podría observarse nistagmus

Responde

Buen tono. Todos los reflejos presentes, pudiendo estar exagerados

Período III

Ligeramente anestesiado

Central o rotado ventralmente A veces nistagmus

Responde

Buen tono. Todos los reflejos disminuidos.

Moderadamente anestesiado

Rotado ventralmente

Responde ligeramente

Relajado. Todos los reflejos generalmente muy disminuidos o ausentes.

Profundamente anestesiado

Usualmente central. Podría estar rotado ventralmente

Responde muy ligeramente o no responde

Tono muy reducido. Todos los reflejos muy disminuidos o ausentes.

Sobredosificado

Central

No responde

Flácido. No hay actividad refleja.

Muriendo

Central

No responde

Flácido. No hay actividad refleja

Plano I Anestesia ligera Período III Plano II Anestesia media ó quirúrgica Período III Plano III Anestesia profunda Período III Plano IV Período IV

MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA GENERAL

Rotación ventral del ojo

Reflejo palpebral ausente

Ausencia de reflejo podal

Retracción de la lengua

MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA GENERAL

Llenado capilar

Palpación del pulso

Reflejo pupilar

ANESTÉSICOS GENERALES FIJOS GRUPO

PRINCIPALES

MECANISMO DE ACCIÓN

CINÉTICA

Barbitúricos

Pentobarbital Tiopental Metahexital

Potencian el GABA Bloquean canales de sodio Deprimen la formación reticular, con pérdida de la conciencia.

Muy liposolubles Tiopental >Pentobarbital Distribución muy rápida (IV) Metabolismo hepático lento. Metahexital, metabolismo más rápido, único más seguro en animales flacos. Redistribución desde SNC a grasa No en dosis repetidas o infusión continua Se acumulan en tejido adiposo

Ciclohexaminas

Ketamina Tiletamina (+ Zolacepam)

Anestesia disociativa (catalepsia) Interrumpe conexión entre formación reticular y cerebro. Estimulación selectiva. Bloquea el glutamato (receptor NMDA, N-metil-Daspartato)

Ketamina: administración IV o IM. Metabolismo hepático y excreción renal.

Propofol

Propofol

Emulsión aceite-agua de segura administración IV. Muy rápido metabolismo hepático (dosis múltiple o infusión continua)

REDISTRIBUCIÓN DEL TIOPENTAL EN EL ORGANISMO

Concentración plasmática

Sangre Músculo Cerebro Grasa

Tiempo * El

pentobarbital, menos liposoluble, tarda más es aparecer el efecto anestésico general (1-2 min.), pero es mucho más duradero. Utilizado en eutanasia.

ANESTÉSICOS GENERALES FIJOS GRUPO

CARDIO -VASCULAR

RESPIRATORIO

MÚSCULO

ANALGESIA

RECUPERACIÓN

Barbitúricos

Depresión o arresto cardiaco muy frecuente tras administración IV rápida. Tiopental, arritmias frecuentes, > sensibilidad a adrenalina.

Normal apnea transitoria durante inducción (corazón y pulso normal). Depresión del centro respiratorio. < Sensibilidad a CO2 Respiración superficial

Pobre relajación muscular (>pentobarbital)

Regular

Pentobarbital: Muy lenta, vocalizaciones (diacepam IV).

Ciclohexaminas

No deprimen la función cardíaca. Incremento de frecuencia cardíaca y presión arterial.

Patrón respiratorio característico (respiración apneuistica) Inspiración, pausa prolongada, corta espiración. Depresión durante inducción poco frecuente

Persistencia de reflejos como el palpebral. Faríngeo y laríngeo Sonidos y luz (intubación, profundidad de la anestesia) Estado cataléptico

Visceral pobre

Ojos abiertos llegan a resecarse. Frecuente nistagmus. Respuesta exagerada a luz y sonidos. Reacción parecidas a convulsiones

Propofol

Depresión cardíaca poco frecuente. Frecuente hipotensión

Apnea prolongada, tras administración IV rápida.

Buena relajación

Pobre

Rápida

FACTORES DE RIESGO EN ANESTESIA GENERAL Función orgánica/Patología

Fármaco y efecto

Medida a tomar

Cardiovascular

Barbitúricos: Pacientes en choque muestran respuesta incrementada potencia y duración del efecto en individuos flacos.

Anestésico inhalado

Gestación

Barbitúricos: pueden deprimir el centro respiratorio del feto, aún a dosis subterapéuticas.

No es elección la anestesia general en caso de cesárea.

Equilibrio ácido – base Proteínas plasmáticas

Barbitúricos: pacientes acidóticos o con hipoproteinemia respuesta incrementada (respiración superficial)

Disminución de la dosis (30%)

Ovario histerectomía

Ketamina: pobre analgesia visceral

Asociación con otros fármacos (xilacina)

Temperatura corporal

Barbitúricos: hipotérrmia, metabolismo lento, recuperación tardía

Anestésico inhalado

Enfermedad hepática o renal

Barbitúricos: incremento del efecto Ketamina: incremento del efecto

Anestésico inhalado

Estrés del paciente

Barbitúricos: >sensibilidad cardiaca a adrenalina

Tiopental: diluir a 2-2.5%, administrando lentamente 15-20 seg.

CICLOHEXAMINAS

Anestesia disociativa

EUTANASIA CON BARBITURICOS

Pentobarbital: concentración 39%

Pentobarbital: concentración 5%

DOSIS DE ANESTÉSICOS GENERALES FIJOS Fármaco

Inicio (seg.)

Duración

Recuperación

Tiopental

30-60

10-20 min.

20 min.

2 semanas sin precipitado

20-35

Metohexital

15-60

5-10 min.

10 min.

6 semanas sin refrigeración

10-20

Pentobarbital

30-60

30 min. – 2 h.

12-24 h.

Ketamina

90

2-6 h

Tiletamina (+zolacepam)

2 min.

5h

14 en refrigeración

Propofol

20-60

20 min.

Debería descartarse a las 6 h.

20 min.

Potencia

Dosis (mg/kg)

20-30

6-7

ADMINISTRACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS GENERALES FIJOS Infiltración de barbitúricos puede causar necrosis

Forma de administración: 1. 2. 3.

Se administra la mitad de la dosis calculada como un bolus intravenoso. Observar el efecto de adminsitrar la cantidad anterior durante 1 min. Administrar pequeñas cantidades hasta obtener el efecto anestésico.

ANESTESIA GENERAL INHALADA ANESTESIA GENERAL FIJA

ANESTESIA GENERAL INHALADA

Más económica

Requiere equipamiento costoso

Poco segura para el paciente

La forma más segura de anestesia general

Poco conocimiento técnico instrumental

Conocimiento del manejo de la máquina anestésica

Poca exposición del médico y personal a los agentes químicos

Incrementa la exposición a los gases anestésicos

Administración endovenosa

Administración aérea

Recuperación lenta

Recuperación rápida

Metabolismo hepático

Eliminación vía respiratoria

Comparativamente menor

Excelente relajación muscular

1.

Éter dietílico (muy irritante, inflamable), cloroformo (hepatotóxico a exposiciones repetidas).

2.

Oxido nitroso (no necesita vaporizador, poco potente).

3.

Cloro-fluoro-carbonados (halotano, isofluorano, metoxifluorano, sevofluorano)

4.

Mecanismo de acción: potencian el GABA, cambio físico de la membrana de la célula nerviosa

ANESTESIA GENERAL INHALADA

COMPLEJIDAD DEL SISTEMA DE ANESTESIA GENERAL INHALADA

VAPORIZADOR PARA HALOTANO

Propiedad/efecto

Halotano

Metoxifluorano

Isofluorano

Sevofluorano

Solubilidad

2.4

13

1.4

0.6

CMA (%)

0.87

0.23

1.2

2.3

Excelente

Pobre

Buena

-

Ninguna

Incrementa

Gran incremento

varia

Excelente

Ligera

Ligera

Ligera

Marcada disminución de frecuencia y profundidad

Alguna depresión

Ligera depresión

Ligera depresión

Ligera depresión. Arritmias ocasionales

Severa depresión. Arritmias comunes

Ligera depresión. Arritmias no reportadas.

Ligera depresión. Arritmias no reportadas.

Podría disminuir

Disminuye

50/50

Hígado Riñón

Relajación muscular Potenciación de relajantes neuromusculares Analgesia Respiración Corazón

Presión arterial Metabolismo/respi. (%)

Liposolubilidad Rango de mantenimiento (%).

Disminuye

Disminuye

20/80

1/99

3/97

Hepatotoxicidad ocasional

Nefrotoxicidad ocasional

Sin reportar

Sin reportar

Toxicidad frecuente

Sin reportar

Sin reportar

Posible

Alta

Moderada

Baja

Baja

0.25-1

0.5-2

1-3

-

ANESTÉSICO IDEAL Analgesia y relajación muscular adecuada Amplio margen de seguridad Alteraciones fisiológicas mínimas Inducción y recuperación rápidas Seguro en pacientes de riesgo Baja toxicidad Bajo costo

DEFINICIONES ANESTESIA EQUILIBRADA: Estado de anestesia general quirúrgica producida por la combinación de dos o mas fármacos o técnicas anestésicas, en la cual cada una de ellas contribuye, de forma aditiva o sinérgica, con sus propios efectos farmacológicos, para lograr en el paciente un estado ideal.

PROTOCOLO ANESTÉSICO: Es la selección de fármacos solos o en combinación, desde la etapa de premedicación hasta la de mantenimiento, que permitan un acto quirúrgico con la mayor seguridad para el paciente.

DIVISIONES DEL ACTO ANESTÉSICO GENERAL

ETAPAS

DEFINICIÓN

Premedicación

Administración de fármacos para disminuir la ansiedad del paciente, reducir la dosis de anestésico general, incrementar la relajación muscular, disminuir motilidad gastrointestinal, secreción salival y prevenir bradicardia

Inducción

Paso de un estado consciente a un estado inconsciente, incluye los periodos I y II mediante administración de fármacos

Mantenimiento

Administración de fármacos para mantener de forma segura el estado de anestesia general.

Recuperación

Tiempo que transcurre para la recuperación de la conciencia, sensibilidad, actividad refleja y coordinación motora

FARMACOS EN LA PREMEDICACIÓN FARMACO

OBJETIVO O FUNCIÓN

Atropina

Disminuir secreciones, motilidad gastrointestinal, incrementar o mantener función cardíaca (tiopental)

Glicopirrolato

Disminuir secreciones, motilidad gastrointestinal (ketamina)

Tubocurarina

Mejorar relajación muscular

Tranquilizantes

Incrementar relajación muscular, aumentar el grado de analgesia, disminuir la dosis del anestésico general.

INFLUENCIA DE LA PREMEDICACIÓN EN LA DOSIS REQUERIDA DE PROPOFOL Pre-anestésico

Propofol (mg/kg., IV)

Intervalo entre dosis (min.)

6,6

5

Acepromacina

3,3-4,4

7

Xilacina

1,1-3,3

10

RECOMENDACIONES DE USO DE ANESTÉSICOS GENERALES Tiopental Metahexital

Agentes inductores + anestésicos inhalados para mantenimiento (intubación) (halotano o isofluorano)

Tiopental

Único anestésico en procedimientos quirúrgicos de corta duración. Siempre recomendada la intubación endotraqueal.

Ketamina

+ xilacina, acepromazina o diacepam, para mejorar analgesia y relajación muscular. Procedimientos quirúrgicos cortos como castración. Diacepam reduce episodios convulsivos durante la recuperación Sola como agente inductor Agentes inductores + anestésicos inhalados para mantenimiento (intubación) (halotano o isofluorano)

Propofol

Solo en procedimientos de corta duración Único para mantenimiento en procedimientos prolongados (IV, infusión continua)

CÁMARA PARA INDUCCIÓN CON GASES ANESTÉSICOS

EJEMPLOS DE PROTOCOLOS ANESTÉSICOS

PREMEDICACIÓN

INDUCCIÓN

MANTENIMIENTO

Acepromacina (0,05 mg/kg, IM) Atropina (0,05mg/kg, IM)

Propofol (3,2 mg/kg, IV hasta efecto.

Propofol (0,4 mg/kg/min)

Diacepam (0,3 mg/kg, IV)

Propofol (2 mg/kg, IV hasta efecto)

Propofol (0,6 mg/kg/min)

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

AMBÚ: RESPIRACIÓN ARTIFICIAL

MASAJE CARDÍACO

RESUCITACIÓN CARDIO-PULMONAR 4

1 Observe si el tórax se mueve Palpe si el corazón late Llámele

Si hay pulso pero No respira de 1 respiración a través de la nariz cada 2-3 seg. aproximadamente.

2 Si no respira de 4-5 respiraciones a través de la nariz.

3 Palpe el pulso en la arteria femoral.

4 Si no hay pulso ni respira de 1 respiración comprima el tórax 5 veces aproximadamente y de una respiración. Espere 1 min. Vea si respira.

RESUCITACIÓN CARDIO PULMONAR

OPCIÓN FARMACOLÓGICA: administración de doxopram, vía endovenosa, es un estimulante del sistema nervioso central, específicamente del centro respiratorio (analéptico)