FARMACOLOGIA EN EL PACIENTE ALERGICO.

Dr. Luis Amaro Hernández.

ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE ALERGICO. La incidencia y la severidad de las enfermedades atópicas ha aumentado en todo el mundo. Más del 30% de la población infantil padece: Asma Dermatitis atópica Rinoconjuntivitis alérgica o Alergia a los alimentos.

ASMA Y SUS COMORBILIDADES Marcha Alergica.

Dermatitis atópica, Alergia a alimentos, Rinitis y Asma

.

ASMA ALERGICA COMORBILIDADES

Asma Sinusitis Dermatitis Otitis Media Pólipos Nasales Blefaroconjuntivitis.

FARMACOLOGIA EN EL PACIENTE ALERGICO

ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE ALERGICO.

Factores diferentes a los geneticos son la causa: Contaminación atmosférica. Exposoción a los ácaros en las casas mal ventiladas. Cambios en la dieta.

ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE ALERGICO. Alergia: Enfermedad donde la respuesta inmunitaria dirigida contra antigenos ambientales causan inflamación tisular y disfunción orgánica.

ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL PACIENTE ALERGICO. Atopia: Para que haya enfermedad clínica se requiere predisposición genética y exposición al alergeno ambiental.

Mecanismo molecular y celular de la respuesta alergica.

Mediadores químicos y enfermedad atópica.

Los productos de los mastocitos ejercen diferentes efectos en diferentes tejidos.

Respuesta aguda y crónica.

Respuesta de hipersensibilidad inmediata o tardía.

Reacciones alérgicas mediadas por IgE.

INTERRELACION

RINITIS, SINUSITIS Y ASMA.

ASMA Y SUS COMORBILIDADES.

INTERRELACION

RINITIS ALERGICA Y ASMA.

Eosinophils (EG2+ cells) in biopsies of asthmatics Bronchial mucosa

Bousquet J et al. N Engl J Med 1990

Nasal mucosa

Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999

RINITIS ALERGICA Y SU IMPACTO EN ASMA.

Interrelaciones de atopia e IgE.

Rinitis alergica Sintomas:

rinorea profusa, estornudos paroxisticos, obstrucción nasal, prurito en nariz y paladar, dolor faringeo, expectoración y tos.

Rinoconjuntivitis alergica. Blefaroconjuntivitis. Prurito intenso de conjuntiva y parpados. Enrojecimiento, lagrimeo y fotofobia.

Rinoconjuntivitis alergica. Rinoscopia : (mucosa palida, inflamada con secreción acuosa). Conjuntivas hiperemicas, edematosas, tumefacción palpebral por edema. “Ojos morados alergicos”

Laboratorio Niveles altos de IgE sérica. Pruebas cutáneas. Datos específicos de laboratorio o gabinete. Eosinofilia en secreción nasal”. Eosinofilia hemática. Eosinifilia en raspados conjuntivales

Rinoconjuntivitis Fármacos capaces de originar congestión nasal.

Rinoconjuntivitis Fármacos

Antihistaminicos. Descongestionantes nasales V.O., solos o en combinación. Gotas oftalmicas simpáticomimeticas y antiestaminicas. Cromolin en aerosol nasal o gotas conjuntivales. Corticoesteroides sistémicos.

Rinoconjuntivitis Fármacos

Rinoconjuntivitis Fármacos

Rinoconjuntivitis Fármacos

Rinoconjuntivitis Fármacos

Tratamiento de la Rinitis Alérgica ARIA

Leve Intermitente

Moderado a severo intermitente

Leve persistente

Moderado a severo persistente

Esteroides intranasales Cromones locales Bloqueadores H1 no sedativos orales o locales Descongestionante intranasal (10 dias) o descongestionante oral Evitar alergenos e irritantes

Inmunoterapia

Bousquet J. AAAAI March Miami Beach, 2006

Historia de antihistaminicos

ANTIHISTAMÍNICOS ORALES ANTECEDENTES HISTÓRICOS:  1907  Dale descubre la histamina  1940  Se utiliza el primer antihistamínica  1982  Antihistamínicos H1 2da generación. •

1A GENERACIÓN

• • • • • •

Difenhidramina (1946) Clorfeniramina (1949) Hidroxicina (1956) Bromfeniramina (1958) Oxetamida ( 1975 ) Ketotifeno ( 1982 )

•

2A GENERACIÓN • Astemizol (1986) • Terfenadina (1988) • Loratadina (1993) • Cetirizina (1995) • Ebastina (1997) • Fexofenadina (1998) • Mizolastina (2000) • Levocetirizina (2003)

Antihistamínicos de 1a. Generación Permeabilidad vascular Prurito Contracción músculo liso Síntesis de Prostaglandinas Vasodilatación Estado de alerta Frecuencia cardiaca

Perfil de Seguridad de H1 de 2da Generación SNC CARDIOVASCULAR

• No sedación • No alteración del rendimiento

• No cambios ECG

METABOLISMO • No interacción con alimentos

ABSORCIÓN • No es sustrato de la p-glicoproteína

• No interacción con drogas • Menos metabolitos

ANTIHISTAMINICOS DE 2a GENERACION

Menor afinidad por receptores :  Muscarínicos  Alfa adrenérgicos  Serotoninérgicos Mayor afinidad por receptores :  H1 periféricos Yanai K. Br J Pharmacol 1995; 116: 1649-55

ANTIHISTAMICOS DE 2A GENERACION

Menos efectos en SNC Menor paso a SNC :  Mayor peso molecular  Menor liposolubilidad  Cargas electrostáticas Yanai K. Br J Pharmacol 1995; 116: 1649-55

Tratamiento de la Rinitis basado en Evidencias ARIA Intervention

Estacional adulto niño

Perenne adulto niño

anti-H1 orales

A

A

A

A

anti-H1 intranasales

A

A

A

A

CS intranasales

A

A

A

A

Cromonas intranasales

A

A

A

..

anti-leukotrienos

A

..

..

..

IT Subcutánea

A

A

A

A

IT sublingual / nasal

A

A

A

..

Eliminación de alérgenos D

D

D

D

Agentes farmacológicos y su efecto sobre los sintomas Clase de medicamento Antihistaminicos Oral Nasal Descongestionantes Oral Nasal Corticoides intranasales Estabilizadores de mastocitos

Rinorrea

Congestión

Sintomas Oculares

+++ ++

+++ ++

+ +

+++ 0

0 0

0 0

++ +++

0 0

+++

+++

+++

+++

++

+

+

+

+

0

+++

0

0

++

+

+

Estornudos Prurito

+++ ++

0 0

0

Anticolinergicos

0 ++

Antileucotrienos

++

American Academy of Allergy, Asthma and Immunolgy. www.theallergyreport.org, 2004

Rinoconjuntivitis Fármacos

Corticosteroides sistémicos:  En sintomas muy graves.

 Cuando la duración es de sólo unos

dias o unas semanas en cada año.  No respuesta a antihistamínicos.  Durante una o dos semanas en dosis suficientes para suprimir los síntomas.

Rinoconjuntivitis Fármacos

 Glucocorticoides en aerosol nasal.  Son eficases sin originar toxicidad

sistémica importante.  Efectos adversos (ardor nasal  y epistaxis).

Tratamiento de las complicaciones. Sinusitis-otitis media. Antibioticos. Descongestionantes. Antihistamínicos. Mucoliticos. Corticosteroides orales y/o nasales (fluticasona, beclometasona, mometasona, triancinolona etc.).

Asma. Enfermedad inflamatoria crónica de la vida aérea, interviniendo multiples células y mediadores químicos.

•Obstrucción reversible al flujo aéreo. •Tos, disnea, sibilancias,opresión toracica recurrentes. •Mas frecuente en las noches y •madrugada.

Desencadenantes inespecíficos del asma

Registros espirométricos de un paciente asmático.

Tratamiento  Educación del paciente y su familia.  Control ambiental.

 Tratamiento farmacológico.  Inmunoterapia.

Tratamiento Farmacológico.

Antiinflamatorios. Broncodilatadores. Anticolinérgicos. Antileucotrienos. Inmunosupresores.

Manejo del Asma : Valoración de la Severidad y del Control

Prueba de Control del Asma™ (ACT) para Pacientes de 4 Años en Adelante 1. En las últimas 4 semanas, ¿durante cuánto tiempo le impidió su asma hacer todo lo que tenía que hacer en el trabajo, la escuela o la casa?

PUNTAJE

2. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha faltado el aire?

3. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia sus síntomas de asma (sibilancia, tos, falta de aire, sensación de opresión o dolor en el pecho) lo despertaron durante la noche o hicieron que se levantara más temprano que de costumbre?

4. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha utilizado su inhalador o su medicamento nebulizador de rescate (como albuterol)?

5. ¿Cómo calificaría su control del asma durante las últimas 4 semanas?

Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. Asthma Control Test es Marca Comercial de QualityMetric Incorporated.

Puntaje Total del Paciente

55

Clasificación del Asma: Definición de la Severidad del Asma Intermitente Síntomas menos de una vez por semana Exacerbaciones breves

Síntomas nocturnos (< 2 al mes) VEF1 o PEF > 80%

Leve Persistente Síntomas más de una vez por semana Las exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias y el sueño

Síntomas nocturnos (> 2 al mes) VEF1 o PEF > 80%

Moderada Persistente Síntomas diarios Las exacerbaciones pueden afectar las actividades diarias y el sueño Síntomas nocturnos (> 1 por semana)

Uso diario del inhalador de rescate VEF1 o PEF 60- 80%

Severa Persistente Síntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes

Limitación de las actividades físicas VEF1 o PEF < 60%

Fuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA. Disponible en www.ginasthma.com

56

GINA: Manejo Farmacológico del Asma Basado en el Control Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Educación del Paciente y control del medio ambiente b-agonista de acción corta prn Terapias con Controladores*

*Las opciones de controladores preferidas se muestran en los cuadros sombreados

Beta-agonista de acción corta según se necesite Seleccione uno

Seleccione uno

Agregue uno o más

Agregue uno o ambos

ICS a dosis bajas

ICS a dosis bajas + LABA

ICS a dosis medias o altas + LABA

Corticoesteroides por vía oral

Modificador de leucotrienos

ICS a dosis medias o altas

Modificador de leucotrienos

Terapia anti-IgE

ICS a dosis bajas + modificador de leucotrienos

Teofilina de liberación sostenida

ICS a dosis bajas + Teofilina de liberación sostenida ICS: corticoesteroides inhalados Fuente: Pocketguide for asthma management and prevention. GINA. Disponible en www.ginasthma.com

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Eficacia de los Glucocorticoides Inhalados en el Asma Clase terapéutica de controladores que se ha estudiado minuciosamente:  Disminuyen los síntomas del asma  Mejoran la función pulmonar  Reducen la morbi-mortalidad por asma  Disminuyen necesidad de corticoides por vía oral  Ofrecen protección contra la hospitalización Ofrecen protección contra la muerte por asma  Reducen la hiperreactividad de las vías aéreas

Fuente: The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med.2000;343:1054-1063.Guilbert TW y cols. N Engl J Med.2006:354:1985-1987. Capriles E, y cols. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16:11-18. Bacharier LB y cols. Allergy.2008;63:5-34.

58

Dosis de Glucocorticoides Inhalados en Asma en Niños Dosis de inicio (μg)

Dosis Intermedia Diaria (μg)

Dosis Alta Diaria (μg)

Dipropionato de beclometasona

100-200

200-400

>400

Budesonida

100-200

200-400

>400

BudesonidaNebulizador

250-500

500-1000

>1000

Ciclesonida

80-160

160-320

>320

Flunisolida

500-750

750-1250

>1250

Fluticasona

100-200

200-500

>500

Mometasona

100-200

200-400

>400

Triamcinolona

400-800

800-1200

>1200

Fármaco

Fuente: Physician Desk Reference

59

Caracterización de las Respuestas individuales a Fluticasona y Montelukast en el Asma Infantil 144 Participantes Aleatorizados

Resumen para Medicación

Periodo 1

Periodo 2

Secuencia 1 N=73

LTRA 68 terminaron Periodo 1 5 abandonos (5 TFs)

LTRA 62 terminaron Periodo 2 6 abandonos (5 TFs)

LTRA 11 abandonos (10 TFs*)

Secuencia 2 N=71

ICS 68 terminaron Periodo 1 3 abandonos (0 TFs)

ICS 65 terminaron Periodo 2 3 abandonos (2 TFs)

ICS 6 abandonos (2 TFs*)

Total

136 terminaron Periodo 1 8 abandonos (5 TFs)

127 terminaron Periodo 2 9 abandonos (7 TFs)

17 abandonos en total (12 TFs)

TF=Falla Terapéutica Fuente: Szefler y cols.,J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.

60

Función Pulmonar en Pacientes Tratados Con Fluticasona/Salmeterol

Cambio Medio Respecto al Valor Basal del VEF1 (%)

Combinación 100/50 mcg FP 100 mcg Salmeterol 50 mcg Placebo 25%

30

[0.51L] *

25 15%

20

[0.28L]

15 5%

10

2% [0.11L] 5

[0.01L]

0

*P  0.008 FP =fluticasona Combinación = Fluticasona/Salmeterol Fuente: Kavuru y cols. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:1108-1116.

61

Eventos Adversos durante la fase de tratamiento (≥5% en cualquiera de los grupos de tratamiento) Evento Adverso, n (%) Cualquier evento

SFC (n=281)

Montelukast (N=267)

Cefalea

66 (23%)

72 (27%)

Pirexia

24 (9%)

18 (7%)

Faringitis

17 (6%)

17 (6%)

Rinitis alérgica

13(5%)

10 (4%)

Rinorrea

15 (5%)

8(3%)

Tos

13 (5%)

16 (6%)

Dolor abdominal

9 (3%)

13 (5%)

Nasofaringitis

14 (5%)

8 (3%)

Sinusitis

9 (3%)

13 (5%) 62

Dermatitis atópica. Amenudo acompaña a la alergia respiratoria. IgE sérica muy alta. El curso clínico es independiente de la exposición al alergeno. Inicio de tres a seis meses de edad. Antecedentes familiares.

Dermatitis atópica. Piel seca y escamosa. Papulas inflamadas y muy pruriginosas. Piel engrosada y liquenificada por el rascado. Empeora por las noches por el sudor el ejercicio y estrés emocional. Se asocia con la ingesta de leche, maiz, frijol, soya, pescado, nueces y cereales.

Dermatitis atópica. Tratamiento: Lubricantes epiteliales. Esteroides V.O. y sistémicos. Posteriormente esteroides tópicos. Antihistamínicos. Reguladores de la respuesta inmune.

Gastroenteropatíaalergica. Perdida gastrointestinal de proteínas séricas y sangre, ocasionando edema y anemia. IgE sérica elevada. Nauseas, vomitos, diarrea, dolor abdominal 2 horas después a la ingesta del alimento. Anemia microcítica hipocrómica. Sandre en heces fecales.

Gastroenteropatia Alergica. Tratamiento: Modificación de la dieta. Corticoesteroides. Cromolín.

Anafilaxía, urticaria y angioedema.

Adrenalina acuosa. Esteroides. Antihistamínicos. Hiposensibilización. Modificación de la dieta.

Pápulas y eritemas por histamina: fexofenadina, loratadina y desloratadina Área papular

Fexofenadina Loratadina Desloratadina Placebo

(mm2)

60 •Estudio aleatorio, doble ciego, de grupos paralelos y de dosis única (n=48), que compara: -fexofenadina HCl 180 mg -loratadina 10 mg -desloratadina 5 mg -placebo •Pápulas y eritemas inducidos por 100 mg/ml de histamina

50 40 30 20 10 0 0

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Timepo (horas) La Ventana Terapéutica de fexofenadina es amplia; esto se refiere a la relación entre la dosis máxima tolerada (aquella que está encima de la dosis que generará efectos adversos) y la dosis mínima efectiva (que es la que está encima de la que modificará favorablemente a la enfermedad tratada) Frossard N. Et al. Ann Asthma Allergy Immunol 2003;90:124, Ab P34

Urticaria Crónica Tratamiento Medicamentos 1ra. Línea

Medicamentos 2da. Línea

Medicamentos 3ra. Línea

Antihistaminicos H1 Antihistaminicos H2

Corticoesteroides orales Antileucotrienos Erradicación de H. pylori Dapsone Inmunoterapia especifica

Terapia INMUNOSUPRESORA Plasmaferesis Ciclosporina: 2.5 - 5 mg/Kg/día/4 sem.

Tratamiento de Urticaria Cronica Antihistamínicos H1 Evitar uso prolongado de esteroide Antidepresivos 

Doxepina



Paroxetina

Antihistamínicos H2 Dieta

Tratamiento de Urticaria Cronica Otros tratamientos : 

Bloqueadores canales de Calcio



Sulfasalazina



Ciclosporina, Metotrexate



Tx anti Helicobacter pilory



Danazol



Plasmaféresis, Anticuerpos anti IgE