MODULO DE FARMACOLOGIA COMPLEMENTARIA.

POR: DANIEL RICARDO TORRES. MEDICO CIRUJANO. UNIVERSIDAD NACIONAL. MAGISTER EN CIENCIAS FARMACEUTICAS. UNIVERSIDAD NACIONAL.

BOGOTA D.C 2008

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD. TABLA DE CONTENIDO. UNIDAD DIDACTICA NERVIOSO CENTRAL.

1:

FARMACOLOGIA

DEL

SISTEMA

CAPITULO 1. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS PARA DESORDENES DEL HUMOR. 1.1.

GENERALIDADES.

1.1.1. SEROTONINA (5-HT). 1.1.1.1. RECEPTORES SEROTONINERGICOS Y SEROTONINA 5-HT. 1.1.1.2. AGONISTAS SEROTONINERGICOS. 1.1.1.3. ANTAGONISTAS SEROTONINERGICOS. 1.1.2. DOPAMINA DA. 1.1.2.1. RECEPTORES DOPAMINERGICOS Y DOPAMINA DA. 1.1.2.2. RECEPTORES DE DOPAMINA. 1.1.2.3. AGONISTAS DE LOS RECEPTORES CENTRALES DE DA. 1.1.2.4. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES CENTRALES DE DA. 1.2. FARMACOS ANTIDEPRESIVOS. 1.2.1. CÍCLICOS . 1.2.1.1.

BICÍCLICOS.

1.2.1.2.

TRICÍCLICOS ATC.

1.2.1.3.

TETRACÍCLICO.

1.2.2.

ACCIONES

FARMACOLÓGICAS

DE

LOS

ANTIDEPRESIVOS

CICLICOS. 1.2.3. ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACIÓN. 1.2.3.1. Trazodona. 1.2.3.2

Mianserina.

1.2.4 ISRS

(INHIBIDORES

SELECTIVOS

DE

LA

RECAPTACIÓN

DE

SEROTONINA). 1.2.5 ISRD (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Dopamina). 1.2.6 ISRN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina). 1.2.7 Inhibidores Específicos de la Recaptación de Noradrenalina y Serotonina. 1.2.8

Inhibidores de la Monoaminooxidasa A-B IMAOs A-B .

1.2.8.1. La monoamiooxidasa (MAO). 1.2.8.2.

Clasificación de los IMAOs.

1.2.8.2.1. Derivados Hidrazinicos. 1.2.8.2.2. Derivados no hidrazinicos. 1.2.3. RIMA (Inhibidores Reversibles de la Recaptación de la MAO-A). 1.3. OTROS ANTIDEPRESIVOS. 1.3.3. Sin grupo específico.

1.3.2.

Inhibidores Específicos de la Recaptación de Noradrenalina y

Dopamina. 1.3.3. Inhibidores Específicos de la Recaptación de Serotonina y Dopamina. 1.4. FARMACOLOGIA DE LOS ANSIOLITICOS. 1.4.1. LAS BENZODIAZEPINAS BZD. 1.4.1.1. El ácido - gamma- amino-butírico GABA. 1.4.1.2. GABA-A. 1.4.1.3.

GABA-B.

1.4.1.4.

MECANISMO DE ACCION DE LAS BZD.

1.4.1.5. ACCIONES PREDOMINANTES DE LAS BZD. 1.4.1.5. DURACION DE LA ACCION DE LAS BZD. 1.4.2.

AZAPIRONA.

1.4.3.

IMIDAZOPIRIDINA.

CAPITULO 2. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS ANTICONVULSIVANTES Y MAL DE PARKINSON. 2.1. FARMACOLOGIA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS ANTICONVULSIVANTES. 2.1.1. GENERALIDADES. 2.1.1.1. Epilepsia: 2.1.1.2. La Convulsión. 2.1.1.3. CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EN EL SÍNDROME EPILÉPTICO. 2.1.1.3.1. Crisis parciales, focalizadas o localizadas. 2.1.1.3.2. Crisis generalizadas.

Y

2.1.1.4. GENERACION DEL FOCO EPILEPTOGENO. 2.1.2. TERAPIA FARMACOLOGICA. 2.1.2.1. Disminuyendo la acción de neurotransmisores excitatorios. 2.1.2.2. Bloqueando los canales T de Ca+2. 2.1.2.3. Promoviendo la inhibición gabaérgica. 2.1.2.3.1. Agonistas directos. 2.1.2.3.2. Agonistas indirectos. 2.1.2.4. Aumentando la duración

de inactivación de los canales de Na+1

dependientes de voltaje. 2.1.3. CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES ANTICONVULSIVANTES 2.1.3.1. Fármacos de estructura química disímil o heterogénea. 2.1.3.2.

BARBITÚRICOS.

2.1.3.3.

HIDANTOINAS.

2.1.3.4.

ACIDO VALPROICO VPA.

2.1.3.5.

SUCCINIMIDAS (Suxinimidas).

2.1.3.6. BENZODIAZEPINAS. 2.1.3.7. OTROS FARMACOS ANTICONVULSIVANTES. 2.1.3.7.1. VIGABATRINA 2.1.3.7.2. GABAPENTINA. 2.1.3.7.2. FELBAMATO. 2.1.3.8.

NUEVOS FARMACOS ANTIEPILÉPTICOS.

2.1.3.8.1. OXCARBAZEPINA. 2.1.3.8.2. LAMOTRIGINA. 2.1.3.8.3. TIAGABINA.

2.1.3.8.4. ZONISAMIDA 2.1.3.8.5. TOPIRAMATO. 2.1.3.8.6. OXAZOLIDINDIONAS. 2.2. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS PARA EL MAL DE PARKINSON. 2.2.1. EL MAL DE PARKINSON O ENFERMEDAD DE PARKINSON. 2.2.2. TERAPIA FARMACOLOGICA DEL PARKINSONISMO. 2.2.2.1. Fármacos sustitutos o que reemplazan la DA. 2.2.2.1.1. L- Dopa-carbidopa o L-Dopa – benserazida. 2.2.2.1.2. L- Dopa-seleginina. 2.2.2.1.3. L- Dopa-domperidona. 2.2.2.2.

Fármacos agonistas de DA.

2.2.2.2.1. Seleginina. 2.2.2.2.2. Bromocriptina. 2.2.2.2.3. Pergolida. 2.2.2.2.4. Apomorfina. 2.2.2.3. Fármacos que liberan DA. 2.2.2.4.

Antagonistas de Ach.

2.2.2.4.1. Biperideno. 2.2.2.4.2. Trihexifenidilo.

2.2.2.5.

Vitaminas C y E.

2.2.2.6.

Otros y Nuevos Fármacos en el tratamiento del Mal de Parkinson

2.2.2.4.1. Agonistas de la DA. 2.2.2.6.1.1. LISURIDA. 2.2.2.6.1.2. ROTIGOTINA. 2.2.2.6.1.3. CABERGOLINA. 2.2.2.6.1.4. ROPINIROL. 2.2.2.6.1.5. PRAMIPEXOL. 2.2.2.4.2. Inhibidores de la Catecol-O- Metil-Transferasa COMT. 2.2.2.6.2.1. Entacapona. 2.2.2.6.2.2. Tolcapona. 2.2.2.4.3. Anticolinérgicos Antimuscarínicos.

CAPITULO 3. FARMACOLOGIA DE ANESTESICOS. 3.1.

ANESTÉSICOS LOCALES AL.

3.1.1. Generalidades. 3.1.1.1. Historia. 3.1.1.2. Propiedades básicas de los AL. 3.1.1.2.1. Potencia anestésica. 3.1.1.2.2. Duración de acción.

3.1.1.2.3. Latencia. 3.1.1.2.4. Bloqueo diferencial. 3.1.1.3. Estructura química de los AL (ver tabla estructura química de AL). 3.1.1.4. Clasificación de los AL. 3.1.1.5. Tipos de anestesia local. 3.1.2. FARMACOLOGIA DE LOS AL. 3.1.2.1. Algunos aspectos de la transmisión nerviosa. 3.1.2.2. ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES. 3.2. FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS GENERALES. 3.2.1. GENERALIDADES. 3.2.2. ANESTESIA GENERAL EQUILIBRADA. 3.2.2.1. FARMACOS EN PRE-ANESTESIA. 3.2.2.1.1. Sedantes hipnóticos. 3.2.2.1.2. Neurolépticos. 3.2.2.1.3. Analgésicos Opioides. 3.2.2.1.4. Anticolinérgicos. 3.2.2.1.5. Antagonistas de los receptores H2. 3.2.2.2. Inducción anestésica. 3.2.2.3. Anestesia quirúrgica. 3.2.2.4. Recuperación anestésica. 3.2.3. ETAPAS CLASICAS DE LA ANESTESIA GENERAL. 3.2.3.1. Etapa I de inducción o analgesia. 3.2.3.2. Etapa II de excitación o delirio. 3.2.3.3. Etapa III de anestesia quirúrgica.

3.2.3.4. Etapa IV de parálisis bulbar. 3.3. FARMACOS ANESTESICOS GENERALES. 3.3.1. En anestesia disociativa. 3.3.2. En neuroleptoanestesia. 3.3.3. Anestésicos inhalados. 3.3.4. ANESTESICOS INTRAVENOSOS. 3.3.4.1.

Barbitúricos.

3.3.4.2. Benzodiazepinas 3.3.4.3. El propofol.

RESUMEN DE LA UNIDAD DIDACTICA 1. UNIDAD DIDACTICA 2. TERAPIA DE REMPLAZO, FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS Y DIABETES. CAPITULO

1.

HORMONAS

OVARICAS,

TIROIDEAS

Y

FARMACOS

RELACIONADOS. 1.1. GENERALIDADES. 1.2. Estrógenos y antiestrógenos. 1.2.1. Los estrógenos. 1.2.2. ANTIESTRÓGENOS. 1.2.2.1. Inhibidores de la síntesis de estrógenos. 1.2.2.1.1. Análogos de los factores de liberación de gonadotropinas. 1.2.2.1.2. Inhibidores de la aromatasa. 1.2.2.2. Los antiandrógenos.

1.2.2.3. Inhibidores directos de la acción de los estrógenos. 1.3. Progesterona , Progestágenos y Antiprogéstagenos. 1.3.1. La progesterona. 1.3.1. Progestágenos. 1.3.3. Antiprogéstagenos. 1.4. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. 1.4.1. Terapia combinada. 1.4.2. Terapia mensual. 1.4.3. Terapia trimensual. 1.4.4. Terapia continua a dosis bajas (minipíldoras). 1.4.5. El Norplant. 1.4.6. Terapia del “día después”. 1.5. HORMONAS TIROIDEAS. 1.5.1. La calcitonina. 1.5.2. TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA. 1.5.3. TRATAMIENTO DE LA ELEVADA CONCENTRACION SANGUÍNEA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. 1.5.3.1. Derivados de la tiourea. 1.5.3.2. Yoduros y compuestos yodados. 1.5.3.2.1. YODUROS. 1.5.3.2.2. COMPUESTOS YODADOS: IPODATO SÓDICO. 1.5.3.3. Yodo radioactivo. 1.5.3.3. Inhibidores aniónicos. CAPITULO 2. FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS.

2.1.

GENERALIDADES.

2.2. TRATAMIENTO. 2.2.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO. 2.2.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. 2.2.2.1.

Aceites omega-3.

2.2.2.2.

Los fibratos.

2.2.2.3.

Las estatinas.

2.2.2.4.

Las resinas.

2.2.2.5.

Análogos del ácido nicotínico.

CAPITULO 3. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLICEMIA. 3.1. GENERALIDADES. 3.1.1. Diabetes mellitus DM. 3.1.2. Clasificación de la DM. 3.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HIPERGLICEMIA. 3.2.1. LA INSULINA. 3.2.1.1.

Tipos de insulina.

3.2.1.1.1. Insulina cristalina. 3.2.1.1.2. Insulina Neutral Protamin Hagedom NPH. 3.2.1.1.3. Análogos de la insulina. 3.2.1.1.3.1. Análogos de la insulina de acción Lenta. 3.2.1.1.3.2. análogos de la insulina de acción Rápida. 3.2.1.1.3.3. Insulina ultralenta.

3.2.1.2.

Acciones de la Insulina.

3.2.2. ANTIDIABÉTICOS ORALES. 3.2.2.1. Hipoglicemiantes orales. 3.2.2.1.1. Sulfonilureas. 3.2.2.1.1.1. De primera generación. 3.2.2.1.1.2. De segunda generación. 3.2.2.1.2. Meglitinidas. 3.2.2.2.

Antihiperglicémicos.

3.2.2.2.1. Biguanidas. 3.2.2.2.2. Inhibidores de las alfa-glucosidasas. 3.2.2.2.3. Tiazolidinedionas o “glitazonas”.

RESUMEN UNIDAD DIDACTICA 2. UNIDAD DIDACTICA 3. FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN PATOLOGIA INFECCIOSA. CAPITULO 1. FARMACOS ANTIBACTERIANOS. 1.1.

Generalidades de los antibacterianos.

1.2.

Mecanismos de resistencia a los antibióticos.

1.2.1. Resistencia microbiana. 1.2.2. Resistencia clínica o fracaso terapéutico. 1.2.2.1. MECANISMO DE RESISTENCIA. 1.2.2.2.

Clasificación de los antibióticos (A/B).

1.2.2.3.

Según su efecto sobre la bacteria.

1.2.2.3.1. Bactericidas. 1.2.2.3.2. Bacteriostáticos. 1.2.2.4.

Clasificación Según su mecanismo de acción.

1.2.2.4.1. Inhibición de la síntesis de la pared celular. 1.2.2.4.2. Antibióticos que afectan la permeabilidad de la membrana celular. 1.2.2.4.3. Inhibición de la síntesis de proteínas. 1.2.2.4.4. Inhibición de la síntesis de los ácidos nucleicos. 1.2.2.5.

Clasificación por tinción de Gram.

1.2.2.6. Clasificación por composición química. 1.2.2.6.1. β-lactámicos. 1.2.2.6.2. Aminoglucósidos. 1.2.2.6.3. Glicopéptidos. 1.2.2.6.4. CLORAMFENICOL. 1.2.2.6.5. MACROLIDOS. 1.2.2.6.6. LINCOSAMIDAS. 1.2.2.6.7. TETRACICLINAS. 1.2.2.6.8. QUINOLONAS. 1.2.2.6.9. OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS. 1.2.2.6.9.1. ESTREPTOGRAMINEAS. 1.2.2.6.9.2. OXAZOLIDINONAS. 1.2.2.6.9.3. EVERNINOMICINAS.

1.2.2.6.9.4. “NUEVAS ALTERNATIVAS”. CAPITULO 2. FARMACOS ANTIRRETROVIRALES. 2.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. 2.2. GRUPOS DE ANTIRRETROVIRALES. 2.2.1. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (ITR). 2.2.1.1. ANALOGOS NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (ITRn). 2.2.1.2.

INHIBIDORES

NO-NUCLEÓSIDOS

DE

LA

TRANSCRIPTASA

REVERSA (ITRNN). 2.2.2. INHIBIDORES DE PROTEASA (TP). 2.2.3. OTROS ANTIRRETROVIRALES. 2.3. COMBINACIONES RECOMENDADAS. CAPITULO 3. FARMACOS ANTIMICOTICOS Y ANTIPARASITARIOS. 3.1.

FARMACOS ANTIMICOTICOS O ANTIFUNGICOS.

3.1.1.

FÁRMACOS

QUE

ACTÚAN

SOBRE

LA

CITOPLASMATICA. 3.1.1.1. Políenos. 3.1.1.2. Triazoles. 3.1.1.2.1.

Imidazoles.

3.1.1.2. 2. Triazoles. 3.1.1.2.3. Triazoles de segunda generación. 3.1.2. FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LA PARED MICOTICA. 3.1.2.1.

Papulacandinas (1977).

MEMBRANA

3.1.2.2. Triterpenos glicosilados. 3.1.2.3. Equinocandinas. 3.1.3. ALILAMINAS. 3.2. FARMACOS ANTIPARASITARIOS. 3.2.1. FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS. 3.2.1.1. NITROIMIDAZOLES. 3.2.1.2. EMETINA / DIHIDROEMETINA. 3.2.1.3. CLOROQUINA. 3.2.1.4. HIDROXIQUINOLINAS HALOGENADAS. 3.2.1.5. DICLOROACETAMIDAS. 3.2.2. ANTIHELMINTICOS. 3.2.2.1. BENZIMIDAZOLES. 3.2.2.2. PIPERAZINA. 3.2.2.3. PRAZIQUANTEL. 3.2.2.2.

PAMOATO DE OXANTEL / PIRANTEL.

RESUMEN UNIDAD DIDACTICA 3. INTRODUCCIÓN.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

INTRODUCCION. Continuando, con el deseo de aportar de alguna manera a la adquisición de saberes pertinentes al área de farmacología, para todos aquellos lectores, desempéñense o no en el área de farmacia, se brinda la oportunidad, de acceder a una farmacología complementaria. Este módulo guía, servirá a quienes quieran profundizar un poco más en esta ciencia. Este texto guía se ha dividido en tres unidades; en la primera “FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL”, se brindan elementos básicos de algunas de las patologías propias de este sistema y de su tratamiento. En la segunda unidad “TERAPIA DE REMPLAZO, FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS Y DIABETES”. En esta unidad, se hace un recuento de tratamiento hormonal, básico en mujeres, al igual que se mencionan algunos métodos anovulatorios; también se hace referencia al tratamiento de los desórdenes de los lípidos y de la glicemia. En la última unidad, se tratan de una manera somera, algunos de los temas complejos de “TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA INFECCIOSA”, con el cual se espera concienciar a quienes de una u otra forma, promueven el uso no adecuado de estos fármacos.

En todo caso, este trabajo, es la continuación de un texto guía, que no es más que la invitación a enfrentar la farmacología con los siguientes elementos que le darán EXITO: Formar un pensamiento responsable, frente… A la utilización de los medicamentos, Reconociendo, que nuestra función, es la de…. Mantener al paciente, familiar o paciente, informado y… Alerta, con las posibles Reacciones adversas y en todo caso, siempre… Consultar con el Médico, que es el profesional idóneo en la prescripción. Ofrecer cada día un espacio de información a nuestros usuarios, propende en la calidad de la dispensación.

El autor.

UNIDAD DIDACTICA NERVIOSO CENTRAL.

1:

FARMACOLOGIA

DEL

SISTEMA

CAPITULO 1. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS PARA DESORDENES DEL HUMOR. 1.2.

GENERALIDADES.

Antes de iniciar con la descripción de los fármacos respectivos, es importante recordar algunos aspectos (varios de estos se han referenciado en el módulo: FARMACOLOGIA, Editorial UNAD 2007 por José Miguel Sánchez) que servirán como preconceptos importantes para abordar de manera adecuada los temas posteriores, además teniendo presente que estos fármacos intervienen con las acciones fisiológicas de neuro- transmisores

monoamínicos (serotonina,

noradrenalina y dopamina). 1.1.1. SEROTONINA (5-HT). 1.1.1.1. RECEPTORES SEROTONINERGICOS Y SEROTONINA 5-HT. La serotonina es la 5-hidroxitriptamina (5-HT), se biosintetiza a partir del triptófano por la acción de la enzima

triptófano-hidroxilaza, seguida de la

descarboxilaciòn a serotonina. Se almacena en vesículas formando complejos con

proteínas específicas y

finalmente, es metabolizada por la enzima Mono Amino Oxidasa MAO.

Se

han distinguido cerca de cuatro tipos de receptores de serotonina

denominados 5-HT ubicados en células neuronales y no neuronales como en las células enterocromafines y en tumores carcinoides. La estimulación de los receptores por un agonista o por la propia 5-HT produce acciones como: Relajación de la musculatura lisa cardiovascular (pueden aparecer cuadros de vasodilatación e hipotensión). Relajación de la musculatura lisa gastrointestinal.

DIAGRAMA DE SINTESIS DE SEROTONINA

Efecto en el control endocrino (función pituitaria). Termorregulación (atribuida al receptor 5-HT1a). Percepción del dolor (5-HT3). Produce anorexia. Tratamiento en la aparición y desarrollo de las depresiones mentales. Regula el sueño. Supresión del vomito. Dentro de las indicaciones de los fármacos agonistas se pueden destacar como: Ansiolíticos. Antidepresivos. Anorexiantes. Antimigrañosos. Antieméticos. 1.1.1.2. AGONISTAS SEROTONINERGICOS. Clasificados de esta manera encontramos muchos fármacos, pero de acuerdo al tema que se esta desarrollando, podemos citar los siguientes grupos farmacológicos: Antidepresivos tricíclicos ATC. Inhibidores de la monoaminooxidasa. (IMAOs).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS ) 1.1.1.3. ANTAGONISTAS SEROTONINERGICOS. Muchos de estos fármacos también son antagonistas dopaminérgicos Butirofenonas (antiesquizofrénicos) como

el droperidol, antagoniza

receptores 5-HT2. Metisergida es uno antagonista potente, se emplea en la prevención de la aparición de ataques de migraña. Ketanserina utilizada como ansiolítico, como antagonista 5-HT2, 1.1.2. DOPAMINA DA. 1.1.2.1. RECEPTORES DOPAMINERGICOS Y DOPAMINA DA. La dopamina DA (3,4-dihidroxifenil-- β - etilamina,) es una catecolamina, se produce de manera intermedia en la biosíntesis de noradrenalina y se encuentra relacionada en muchas actividades fisiológicas y patológicas. Muchos fármacos anti-Parkinsonianos, antipsicóticos, antieméticos y antihipertensivos, actúan sobre el sistema dopaminérgico. La DA se almacena en vesículas sinápticas de las que, una vez liberada en la hendidura sináptica, puede: Recaptarse por la neurona presináptica. Biodegradarse por la acción de COMT y MAO. Actuar sobre los receptores dopaminérgicos presinápticos (autorreceptores) o postsinápticos. 1.1.2.2. RECEPTORES DE DOPAMINA. Se pueden encontrar a nivel central y periférico. En general los receptores se localizan en:

Ganglios simpáticos. Terminaciones nerviosas simpáticas. Lecho vascular mesentérico. Lecho vascular renal. Túbulos renales. RECEPTORES CENTRALES DE DA. Los receptores centrales son D1 y D2. Los receptores D1, son postsinápticos y activan el sistema de A.C, presentan mayor sensibilidad en la esquizofrenia y muy poca en la enfermedad de Parkinson por ello sus antagonistas podrían ser antipsicóticos sin efectos extrapiramidales. Los receptores D2 son presinápticos y postsinápticos, se encuentran predominantemente en los sistemas nigroestriado y mesolímbico. La densidad de ellos, postsinápticos está aumentada en la esquizofrenia y en los enfermos de Parkinson que no han sido tratados con L-DOPA. Los D2 se caracterizan porque inhiben la A.C, disminuyen los niveles de IP3 y regulan los canales de Ca+2. Los agonistas D2 son de interés como fármacos anti-Parkinsonianos y sus antagonistas se utilizan en el tratamiento de la esquizofrenia, pero tienen efectos extrapiramidales (Parkinsonismo medicamentoso). 1.1.2.3. AGONISTAS DE LOS RECEPTORES CENTRALES DE DA. Apomorfina, un alcaloide nefrotóxico que pasa la BHC, agonista D1 y D2 obtenido por transposición acida de la morfina, es un fármaco de acción emética utilizado para provocar el vomito en casos de envenenamiento.

Bromocriptina es agonista D2 (también lergotil y pergolida), se emplea en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, cuando los enfermos han hecho resistencia a la levodopa y para inhibir la secreción de prolactina. 1.1.2.4. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES CENTRALES DE DA. Básicamente son utilizados como: Antieméticos y como Neurolépticos, antipsicóticos o antiesquizofrénicos, Como ejemplo tenemos la clorpromazina. RECEPTORES PERIFERICOS DE DA. Se encuentran los receptores DA1 y DA2. La estimulación de estos receptores de DA1 producen: Relajación vascular. Inhibe la liberación de aldosterona. Inhibe la reabsorción de sodio y agua. El receptor DA2, presináptico (autorreceptor) modula la liberación de DA desde las terminaciones nerviosas simpáticas y su activación conduce a la inhibición de la actividad simpática. Es importante que el estudiante revise los temas de los demás receptores y fármacos en diversas fuentes bibliográficas. 1.2. FARMACOS ANTIDEPRESIVOS. Los antidepresivos son, al igual que los neurolépticos y los ansiolíticos, un Grupo importante de psicofármacos utilizados en el tratamiento de patologías propias del sistema nervioso central SNC.

En este caso concreto son utilizados para el tratamiento de la depresión, que se caracteriza por un trastorno del estado de ánimo cuya etiología no esta clara. Se presenta en personas cuyas edades se encuentran entre los 25 y 44 años además de ser más prevalente en mujeres que en hombres. En esta patología, se pueden observar algunos síntomas importantes como: Estado de ánimo deprimido. Pérdida generalizada de interés o de la capacidad para experimentar placer. Pérdida o aumento de peso. Insomnio. Hipersomnia. Agitación psicomotora. Lentitud psicomotora. Fatiga. Incapacidad para concentrarse. Pensamiento suicida recurrente. CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS. La clasificación por grupos que se presenta a continuación, tiene como aspectos básicos para ello: El mecanismo de acción MAC. Su relación estructural. Sus reacciones adversas similares. De tal manera que se presenta la clasificación en los siguientes once (11) grupos:

Tricíclicos o Clásicos. Antidepresivos de Segunda Generación. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina ISRS. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Dopamina ISRD. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina ISRN. Inhibidores Específicos de la Recaptación de Noradrenalina y Serotonina. Inhibidores Específicos de la Recaptación de Noradrenalina y Dopamina. Inhibidores Específicos de la Recaptación de Serotonina y Dopamina. Inhibidores de la Monoaminoxidasa IMAO A-B. Reversibles Inhibidores de la Recaptación de la MAO-A RIMA. Otros antidepresivos (Sin grupo específico). 1.2.2. CÍCLICOS . A dosis terapéutica, los antidepresivos cíclicos se diferencian entre sí

por su

capacidad específica para inhibir la recaptación de neurotransmisores tales como los mencionados anteriormente: serotonina, noradrenalina, y dopamina, además por los efectos adicionales como anticolinérgicos y antihistamínicos. MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIDEPRESIVOS. IMPULSO NERVIOSO

VESICULA CON NEUROTRANSMISOR NT

RECAPTACION DEL NT Y SU INHIBICION POR PARTE DEL FARMACO

Estos antidepresivos pueden ser clasificados en: 1.2.2.1.

BICÍCLICOS. Viloxazina. Zimeldina.

1.2.2.2.

TRICÍCLICOS ATC.

La imipramina, Sintetizada por Hafliger y Zinder en los años 40', para ser utilizada como antihistamínica, sedante, analgésica, antipsicótica y antiparkinsoniana, mostró hacia 1960, que era poco efectiva, pero que tenía propiedades antidepresivas. Este fue el origen de los antidepresivos cíclicos, fármacos que son capaces de disminuir la recaptación de aminas endógenas aumentando, así su

concentración en el espacio sináptico. Ahora este grupo ha ido en aumento además de mostrar cada vez más, mayor especificidad. Estos compuestos a su vez, pueden ser clasificados como: Aminas

terciarias: dentro de este grupo encontramos amitriptilina,

imipramina, doxepina y clomipramina Como resultado de su biotransformación, al ser demetiladas, son transformadas a aminas secundarias, que de igual manera pueden poseer actividad terapéutica. Como ejemplo: amitriptilina a nortriptilina. Aminas secundarias: se incluyen desipramina y protriptilina Se considera que la inhibición en la recaptación para noradrenalina, es mas potente con estos ATC que con las aminas terciarias. 1.2.2.3.

TETRACÍCLICO. Mianserina. Maprotilina.

1.2.2.

ACCIONES

FARMACOLÓGICAS

DE

LOS

ANTIDEPRESIVOS

CICLICOS. Inhiben básicamente la recaptación de noradrenalina y serotonina, y en menor grado la dopamina. por ello, esta acción propende por una mayor disponibilidad de neurotransmisores en el espacio sináptico. Bloquean receptores muscarínicos.

Bloquean receptores histamínicos H1. Bloquean receptores α-adrenérgicos. Poseen acción antagónica Sobre la acetilcolina bloqueando los receptores postsinápticos colinérgicos muscarínicos. Estas acciones poco selectivas son las culpables de la mayoría de las reacciones adversas propias de estos fármacos. UTILIDAD CLINICA. Depresión mayor. Ansiolíticos (la amitriptilina). Analgesia tipo neuralgia (amitriptilina, clomipramina o trimipramina) FARMACOCINETICA.

PROCESO ABSORCION.

CARACTERISTICAS Son absorbidos completamente en el intestino. No hay ventajas con vías de

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

administración distinta a la oral.

La mayoría de loa antidepresivos son compuestos lipofílicos, se unen a la albúmina se unen en menor medida a la alfa-1-glicoproteína. Se lleva a cabo en mitocondrias hepáticas.

HIGADO

ISMO

ELIMINACION.

A través de la orina.

REACCIONES ADVERSAS. Sedación. Debido al bloqueo de los receptores α1- adrenérgicos y a los H1, 3 Nivel cardiovascular. hipotensión ortostática (por bloqueo de los receptores α1), palpitaciones, taquicardia. Bloqueo colinérgico (menor con las aminas secundarias). Se produce estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa. Reacciones extrapiramidales. Por bloqueo de los receptores D2 (no comunes con estos compuestos), se producen efectos neurológicos como crisis convulsivas, temblores, retardos en los procesos de pensamiento Efectos metabólicos. Destacan el aumento de peso y el exceso de sudoración. Hepatitis. Priapismo. PRECAUCIONES. A la hora de iniciar el tratamiento con antidepresivos cíclicos se suele hacer con dosis bajas para luego ir aumentándolas.

Tampoco se debe olvidar que los antidepresivos cíclicos inducen importante toxicidad. INTERACCIONES. Con inductores enzimáticos. Con inhibidores enzimáticos. Sinérgicos con efectos centrales del alcohol (pueden llevar a la muerte). Tiramina. guanetidina y la clonidina. De disminuye la eficacia antihipertensiva. 1.3.4. ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACIÓN. 1.2.3.1. Trazodona. ACCIONES FARMACOLÓGICAS Bloquea

la recaptación de serotonina por la membrana presináptica

neuronal. Posee intensa actividad sedante y prácticamente ninguna anticolinérgica. UTILIDAD CLINICA. Estados depresivos orgánicos. Depresión psicológica. Estados mixtos de depresión y ansiedad. Depresiones atípicas. Disquinesias. Temblores,

Estados de agresividad. Apatía. Aislamiento. Hipoinsomnia. Medicación Preanestésica. Medicación Preendoscópica. Medicación Postoperatoria.

FARMACOCINETICA.

PROCESO

CARACTERISTICAS

ABSORCION.

Vía oral absorción rápida y casi completa. Los alimentos pueden incrementar el tiempo en el cual se alcanza la concentración máxima: Tmax=1h (en ayunas), Tmax=2 h (con alimentos).

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

HIGADO

Unión a proteínas plasmáticas del 89-95%.

Hepática. Metabolito m-clorofenilpiperazina con alguna actividad.

REACCIONES ADVERSAS. Reacciones anticolinérgicas. Visión borrosa, constipación, boca seca, confusión, nerviosismo. Priapismo. Se debe tratar quirúrgicamente en la mayoría de los casos, asociado también a impotencia o fallas permanentes en la erección (muy raro). Somnolencia. Hipotensión ortostática, Mareos. Agitación. Hipoinsomnia. Cefalea. Náuseas. Vómitos. Debilidad. Adelgazamiento.

Bradicardia o taquicardia. Hepatotoxicidad CONTRAINDICACIONES. Alergia a trazodona.o a otras triazolpiridinas como la etoperidona. Antecedente reciente de Infarto de miocardio. Estados maniacos. Niños. Embarazo.

En caso de priapismo el tratamiento debe ser suspendido inmediatamente y comunicarle al médico.

PRECAUCIONES. Epilepsia. Antecedentes de patología cardiovascular. Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática. Psicosis. Hipertiroidismo. Lactancia. Paciente geriátrico. En la conducción de vehículos o en el manejo de maquinaria que requiera conducta alerta o de precisión durante los primeros días de tratamiento. No ingerir bebidas alcohólicas.

La administración de una dosis única diaria se debe efectuar en las horas de la noche. Administrar preferentemente después de las comidas. Se

recomienda

comenzar

con

las

dosis

menores,

aumentando

progresivamente hasta los niveles adecuados. En caso de anestesia general, se debe interrumpir el tratamiento 1-2 días antes del procedimiento. INTERACCIONES. Se incrementa su toxicidad por: Fluoxetina. Levodopa. 1.2.8.2

Mianserina.

Contrariamente a otros antidepresivos,

este fármaco no

complicación anticolinérgica ni tampoco hipotensión ortostática. ACCIONES FARMACOLÓGICAS. Bloquea los receptores α 2-presinápticos. FARMACOCINETICA. Similar a la trazodona. UTILIDAD CLINICA. En depresiones con componentes de ansiedad. En trastornos del sueño.

REACCIONES ADVERSAS.

presenta ninguna

Neutropenia. Aumento de peso. Alteraciones de la glicemia (rara).

INTERACCIONES. Antagonista del efecto farmacológico de la clonidina. Es sinérgica con el efecto de los barbitúricos. Es sinérgica con las anfetaminas Dentro de este grupo también encontramos la Loxapina y su metabolito demetilado amoxapina. 1.3.5. ISRS

(INHIBIDORES

SELECTIVOS

DE

LA

RECAPTACIÓN

DE

SEROTONINA). Desde su aparición, se han considerado fármacos de gran efectividad y seguridad, por ello, en estos momentos gozan de una alta demanda y rotación, muy seguramente, se debe a que poseen igual eficacia que los ATC, con una toxicidad menor. Son útiles en personas en las que están contraindicados los ATC. Por otra parte, no parecen afectar de manera significativa el umbral de aparición de convulsiones ni el proceso dromotrópico, por lo cual, es permitido su uso en pacientes con antecedentes epilépticos o cardiacos. Como representantes de este grupo de fármacos se encuentran: Sertralina. Fluoxetina. Paroxetina.

Zimeldina. Ritanserina. Citalopram. Fluvoxamina. Tianeptina. ACCIONES FARMACOLÓGICAS Son fármacos que presentan alta afinidad por la bomba de recaptación de serotonina inhibiendo dicho proceso. Poseen

baja afinidad por otros

receptores neuronales por lo cual

presentan menores reacciones adversas que los ATC. Bloquean de forma mínima los receptores muscarínicos al igual que los H1, esto los hace muy seguros en caso de intoxicaciones agudas por antidepresivos FARMACOCINETICA. A pesar de la elevada fijación a proteínas, los ISRS se distribuyen rápidamente a todos los tejidos, por ello, las concentraciones en plasma son bajas, lo anterior indica que poseen un volumen de distribución muy alto.

PROCESO

CARACTERISTICAS

ABSORCION.

Son absorbidos rápidamente (Tmax=6-8 h). Los alimentos retrasan la absorción oral.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

Unión a proteínas plasmáticas superiores al 90% para fluoxetina, paroxetina y sertralina. La fijación de la fluvoxamina y citalopram es muy inferior.

UTILIDAD CLINICA. Depresión. Profilaxis y tratamiento de las recaídas del episodio Neurosis obsesivo-compulsivas. Pánico. Bulimia. REACCIONES ADVERSAS RA. Aunque se consideran fármacos seguros dentro de la gama de antidepresivos, presentan una serie importante de reacciones adversas como las siguientes: A nivel cardiovascular. Sus RA a este nivel son mínimas, lo cual los hace fármacos de elección en pacientes con antecedentes de patología cardiovascular.

Somnolencia. Particular de la paroxetina, debido a lo cual, se recomienda su administración en la noche. Insomnio. Incrementan el número de despertares en la noche. En esos eventos, se ha recomendado el uso concomitante con trazodona o clonazepam. Reacciones gastrointestinales. Nauseas: asociadas básicamente a la fluvoxamina. Se recomienda la disminución de la dosis o administrarse con las comidas para evitar esta RA. Diarrea: más frecuente con fluoxetina y sertralina. Estreñimiento: frecuente con fluvoxamina y paroxetina. Agitación. Entre el 10-20% de los pacientes, generalmente con la primera dosis, experimentan cierto incremento en su ansiedad tipo acatisia, similar a la causada por neurolépticos. Se ha recomendado su administración con l un beta-bloqueador o con benzodiazepinas. Reacciones extrapiramidales. Parkinsonismo medicamentoso (0,1 %). Síndromes apáticos.

Desmotivación. Pasividad. Letargia. Disminución de la secreción de hormona antidiurética. Es un síndrome caracterizado por: Poliuria. Orina hiperosmolar. Hiponatremia. Letargia. Cefalea.

Si aparece esta RAM se debe suspender el tratamiento. Precipitación de la fase maniaca. Se han reportado casos aunque en menor incidencia que los ATC. Disfunción sexual. Aparece entre el 50-80 % de los pacientes, se caracteriza por: Anorgasmia. Disfunción eréctil. Eyaculación retardada.

Estas RA revierten con las siguientes medidas: Disminución de la dosis. Sildenafil. Uso concomitante con Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Dopamina como Bupropión (la reversión se da a través del agonismo dopaminérgico). Uso concomitante con mirtazapina o nefazodona (no agrupados) posiblemente la reversión se da a través de bloqueo de receptores 5-HT2. Hematológicos. Se ha reportado una incidencia cerca al 0,1 %, las manifestaciones pueden ser. Sangrados. gastrointestinal y rectal, sinérgico con la administración de AINEs, tal RA posiblemente causada por la deplecion de 5-HT debido a los ISRS y aque el neurotransmisor es agregante plaquetario. Hematomas. Equimosis. Epistaxis. Riesgo de suicidios. CONTRAINDICACIONES. Administración con IMAO, Alergia aL ISRS. Insuficiencia renal.

Insuficiencia hepática. Epilepsia no controlada. PRECAUCIONES. Si se conduce vehículo. Si se maneja maquinaria peligrosa o que requiera precisión (por lo menos durante los primeros días de tratamiento). Realizar seguimiento

especial en pacientes con manía, diabetes y en

epilepsia. Modificar dosis administrada en paciente geriátrico. Modificar dosis administrada en insuficiencia renal. Modificar dosis administrada en insuficiencia hepática. En embarazo se consideran de categoría B de la FDA. Se excreta con la leche materna. No consumir bebidas alcohólicas. En caso de erupción cutánea u otra manifestación alérgica de causa no identificada el paciente debe suspender el

tratamiento y reportar al médico.

INTERACCIONES. Con los IMAOs el síndrome serotoninérgico. Disminuyen el metabolismo de otros fármacos debido a que son inhibidores del citocromo P450 (inhibición enzimática).

1.3.6. ISRD (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Dopamina). Como agente representativo esta el Bupropion. Es un antidepresivo utilizado en USA, aprobado por la FDA en 1985, pero fue retirado del mercado debido a que producía convulsiones en forma importante (¿efectividad?) Posteriormente reapareció en el mercado (1989) aprobado en forma farmacéutica clásica y también en nuevo Sistema de Entrega del Fármaco SENF en forma de liberación modificada. ACCIONES FARMACOLÓGICAS Su mecanismo de acción no se conoce muy bien, pero al parecer como acción se considera que su metabolito activo, el hidroxibupropion inhibe la recaptación de dopamina en las terminales sinápticas. UTILIDAD CLINICA. Para dejar de fumar. Tratamiento de trastornos hiperactivos o de déficit atencional. REACCIONES ADVERSAS RA. Carece de efectos cardiovasculares adversos. Riesgo importante de convulsiones En general, produce menos efectos adversos que los ATC. 1.3.7. ISRN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina).

Como agente representativo está la Reboxetina. Se considera de los fármacos más potentes de los usados en el tratamiento de la depresión.

FARMACOCINETICA.

PROCESO ABSORCION.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

HIGADO

ORGANISMO

ELIMINACION.

CARACTERISTICAS Se absorbe tras vía gastrointestinal. no afecta su biodisponibilidad con alimentos. Los lípidos aumentan el Tmax de alcanzar la concentración máxima.

Unión a proteínas 97%.

A nivel hepático no inhibe el CYP450 en forma importante..El principal metabolito O-desetilreboxetina es inactivo. Presenta una vida media de 12-16 h.

Renal en un 78 % (un 8% fármaco inalterado). Puede indicar complicaciones en caso de IR.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS Inhibe de manera

selectiva

la recaptación de norepinefrina en las

terminaciones neuronales. UTILIDAD CLINICA. Perdida de la autoestima En depresiones mayores. En depresiones que cursan con falta de energía o de interés asociados a mecanismos adrenérgicos. REACCIONES ADVERSAS RA. Menor incidencia de efectos adversos en comparación a los ATC. PRECAUCIONES. Pacientes con insuficiencia renal. 1.3.8. Inhibidores Específicos de la Recaptación de Noradrenalina y Serotonina. Carecen de efectos directos relevantes sobre los receptores, dopaminérgicos, histaminérgicos, colinérgicos, muscarínicos y sobre los α y β –adrenérgicos. Como representantes de este tipo de fármacos tenemos la Venlafaxina y el Milnacipran. ACCIONES FARMACOLÓGICAS.

Actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y de noradrenalina en la membrana presináptica neuronal, aunque la recaptación del último neurotransmisor es inhibida cinco veces menos. UTILIDAD CLINICA. Depresión mayor. Ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor crónico. Tratamiento de la bulimia y anorexia. tratamiento de la melancolía (depresión severa). FARMACOCINETICA.

PROCESO ABSORCION.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

HIGADO

ORGANISMO

ELIMINACION.

CARACTERISTICAS Vía oral: Su biodisponibilidad es del 9095%. Concentración sérica máx de 2-4 h. Los alimentos retrasan ligeramente la absorción pero no influyen sobre la cantidad de fármaco absorbido. No presenta interacción con los alimentos. Unión a proteínas plasmáticas del 30%.

90-95% Hepática. El metabolitos Odesmetilvenlafaxina ODV, con actividad biológica igual al fármaco. El CLhep del fármaco y su metabolito se reduce hasta 50%, en pacientes cirróticos. 90% Urinaria del fármaco y metabolito. La vida media de eliminación es de 5 h. el metabolito activo 11h. Sus semividas de eliminación aumentan hasta un 50% en pacientes con insuficiencia renal.

REACCIONES ADVERSAS RA. Taquicardia. HTA. Estreñimiento. Diarrea. Exantemas. Náuseas. Sudoración. Sequedad de boca. Cefalea. Temblor. Somnolencia. Anorexia. Vómitos. Pérdida de peso. Mareos. Disfunción sexual. Síndrome serotoninérgico. CONTRAINDICACIONES. En pacientes alérgicos al medicamento. No se recomienda su uso en mujeres embarazadas, lactantes ni en niños (no se ha establecido su seguridad). PRECAUCIONES

En insuficiencia renal se debe reducir la dosis en un 25%. Y en hemodiálisis, reducir la dosis en un 50%. En Insuficiencia hepática reducir la dosis al 50%. HTA. Patología cardiaca o coronaria. Epilepsia. Hiperlipemias. Lactancia. No se recomienda conducción de vehículos o de efectuar trabajos que requieran alta concentración durante el tratamiento. Se recomienda control periódico de la tensión arterial y del colesterol.

Administrar conjuntamente con las comidas.

INTERACCIONES. Toxicidad sinérgica con IMAO. Iniciar tratamiento dos semanas posterior a la supresión de los IMAO. Hipercolesterolemia en el cuadro hemático. 1.3.9.

Inhibidores de la Monoaminooxidasa A-B IMAOs A-B .

Los IMAOs corresponden a la primera generación de antidepresivos, descubiertos durante los años 50as.

Son fármacos considerados de elección en algunos trastornos depresivos, aunque su utilización ha sido bastante restringida por algunos motivos como: Efecto clínico es inconstante y difícil de controlar. Gran capacidad de interacciones con alimentos (vino, café, queso y otros) y muchos

fármacos, lo cual redunda en exacerbación de reacciones

adversas. A estos fármacos se les denomina inhibidores irreversibles de la MAO porque ejercen una acción inhibitoria

sobre la enzima

de aproximadamente dos

semanas. 1.2.8.1. La monoamiooxidasa (MAO). Es una enzima distribuida por todo el cuerpo en el interior de las células, cuya función es catabolizar las aminas. De esta enzima se encuentran dos isoformas (Ambos tipos se encuentran en hígado y cerebro básicamente). La

MAO-A.

Es la isoforma encargada del metabolismo de: Dopamina. Noradrenalina. Serotonina. Esta enzima es inhibida selectivamente por la clorgilina. La MAO-B.

Esta enzima posee baja afinidad por los neurotransmisores noradrenalina y serotonina, siendo importante para el metabolismo de la dopamina. Es sensible a selegilina. 1.2.8.3.

Clasificación de los IMAOs.

1.2.8.2.1. Derivados Hidrazinicos. Fenelzina Isocarboxazida 1.2.8.2.2. Derivados no hidrazinicos. Tranilcipromina ACCIONES FARMACOLÓGICAS. Estos fármacos

inhiben la acción catalizadora de la MAO A-B de las

mitocondrias, lo cual produce el aumento de neurotransmisores en el espacio sináptico, incrementándose el efecto de estas sustancias sobre sus receptores. UTILIDAD CLINICA. En depresión mayor (muestran efectividad tanto como los ATC). Primera elección en la depresión con una marcada ansiedad

FARMACOCINETICA.

PROCESO ABSORCION.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

HIGADO

ORGANISMO

ELIMINACION.

CARACTERISTICAS Vía oral, biodisponibilidad 90%, disminuye con alimentos y antiácidos. No se administran por vía parenteral. Pico máximo con Do única en 1-2 horas. 50% unión a proteínas. Vd variable entre los diversos fármacos. Atraviesan con facilidad la BHE y aparecen en leche materna. El metabolismo es diferente para cada fármaco. Los hidracínicos se hidrolizan, luego son acetilados por la acetiltransferasa hepática. Vía renal.

REACCIONES ADVERSAS. Hepatotoxicidad. Hipotensión ortostática. Hipertensión (por interacción con compuestos con tiramina). Sedación. Conductas excitatorias (hipomanía). Alucinaciones (raramente). Convulsiones (raramente). Agitación. Vértigo. Edemas maleolares. Disartria. Aumento de peso. Psicosis tóxica (en ancianos o patología orgánica cerebral). Hipertonía muscular. Hiperreflexia. Impotencia. CONTRAINDICACIONES. En uso concomitante con otros antidepresivos y con alimentos ricos en tiramina.

PRECAUCIONES Entre la administración de un IMAO y un antidepresivo de otra familia debe interponerse un intervalo por lo general de dos semanas para evitar que se produzcan interacciones fatales. Su utilidad y seguridad se ven afectadas básicamente por la interacción con la tiramina, proveniente de un gran número de alimentos, esta incompatibilidad puede hacer aparecer el "efecto queso", presentado como una crisis aguda de hipertensión arterial con riesgo de muerte, provocada por la acumulación de tiramina. INTERACCIONES.

SUSTANCIA

EFECTO

Alcohol Anfetaminas Anticolinérgicos

Potenciación de su efecto Hipertensión Riesgo de crisis hipertensivas

ATC.

Convulsiones, muerte

Antihistamínicos

Potenciación de la acción H1 anticolinérgica

Barbitúricos y Benzodiazepinas

Potenciación de la depresión sobre el SNC

Cafeína Levodopa-carbidopa

Hipertensión. Crisis hipertensivas.

Meperidina

similar a la intoxicación por opiodes y toxicidad del SNC

Continuación Tabla de interacciones de IMAOs

SUSTANCIA

EFECTO

Buspirona, dextrometorfano, fenfluramina, sibutramina.

Síndrome serotoninérgico

*

Inhibidores de la recaptación de 5HT Neurolépticos

Síndrome serotoninérgico

Sedantes.

Inhibición de su metabolismo.

Anestésicos locales.

Inhibición de su metabolismo.

Antihistamínicos.

Inhibición de su metabolismo.

* El síndrome serotoninérgico: Se caracteriza por: Acatisia.

Inhibición de su metabolismo.

Mioclonía. Confusión. Hiperreflexia. Hiperhidrosis. Priapismo. Escalofríos. Temblor. Hipertermia. Rabdomiolisis. Insuficiencia renal. Coma. Convulsiones. Muerte. .

Sustancias que incrementan la toxicidad por acumulación de tiramina Bebidas alcohólicas. Habas. Queso. Hígado. Conservas y adobos. Hígado.

Embutidos. Plátano. Chocolate. Yogurt Café. Carne. Frutos secos. 1.3.10. RIMA (Inhibidores Reversibles de la Recaptación de la MAO-A). Estos IMAO actúan sólo sobre una isoforma de la enzima MAO, por lo que se hallan libres del riesgo de provocar una crisis hipetensiva. A diferencia de los IMAO clásicos, la inhibición de estos fármacos se produce sólo sobre la MAO tipo A y se considera reversible la inhibición de la enzima, por lo cual,

los riesgos de interacción con otros fármacos o con alimentos ricos en

tiramina están disminuidos. De otra parte, tampoco se requiere mantener un tiempo sin tratamiento si se decide cambiar un RIMA por otro antidepresivo de otro grupo o viceversa. Los RIMA son antidepresivos cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir la enzima MAO de tipo A. Como representante de este tipo de fármacos, está la Moclobemida. ACCIONES FARMACOLÓGICAS.

Es un inhibidor reversible de la MAO A, cuya acción produce incremento de la concentración neuronal de diversos neurotransmisores, especialmente serotonina y noradrenalina. UTILIDAD CLINICA. Depresión mayor.

FARMACOCINETICA.

PROCESO

CARACTERISTICAS

ABSORCION.

Biodisponibilidad oral del 70%. V.O concentración sérica máxima en una hora.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

HIGADO

ORGANISMO

ELIMINACION.

Amplia. Atraviesa menínges y placenta, pero no llega a la glándula mamaria. Unión 50% a las proteínas.

Metabolismo hepático de forma casi completa, posee metabolitos inactivos en su mayoría. .

Su semivida de eliminación es de unas 2 horas, pero en pacientes con insuficiencia hepática puede ser mucho mayor.

REACCIONES ADVERSAS. En la mayor parte de los casos las RA son derivados de la acción Farmacológica primaria. Como son: Cefalea Mareos. Confusión. Insomnio. Náuseas. CONTRAINDICACIONES. En alergia a la moclobemida. En pacientes con confusión mental aguda. En pacientes con excitación. En pacientes con agitación no tratada. Feocromocitoma. Tirotoxicosis. Esquizofrenia. Niños. Gestación. PRECAUCIONES En insuficiencia hepática reducir la dosis.

Pacientes

hipertensos no deben consumir más de 100 g/día de queso

curado. Debido a la posibilidad de que puedan aparecer mareos y/o cefalea. Evitar la conducción de vehículos o trabajos que requieran óptimo estado de alerta especialmente al principio del tratamiento.

Se recomienda la administración del medicamento luego de las comidas. Deberá realizarse un estricto control clínico en pacientes con tendencias suicidas y en lactancia materna.

INTERACCIONES. Sinergismo vasopresor con simpaticomiméticos. 1.4. OTROS ANTIDEPRESIVOS. 1.3.2. Sin grupo específico. Nefazodona. Es un fármaco que posee eficacia comparable a la de los antidepresivos ya comentados anteriormente. ACCION FARMACOLOGICA. Inhibe la recaptación de dopamina, serotonina, noradrenalina y bloquea los receptores α1. FARMACOCINETICA. Absorción: V.O. Distribución: Presenta una alta unión a proteínas (99%).

Metabolismo: hepático produciendo 3 metabolitos activos: Hidroxinefazadona y Dietilhidroxinefazodona. m-clorofenilpiperazina con actividad serotoninérgica. Eliminación: renal. REACCIONES ADVERSAS RA. Posee pocas reacciones adversas: Sedación. Hipotensión ortostática. Casi nula actividad sobre la conducción cardiaca. INTERACCIONES. Existe una potencial interacción entre nefazodona y cisaprida, astemizol y terfenadina produciéndose acumulación de los fármacos mencionados los cuales conllevan efectos cardiacos letales que pueden causar la muerte. CONTRAINDICACIONES. Administración concomitante del antidepresivo con los fármacos antes mencionados en precauciones.

Mirtazapina.

Es un medicamento que posee un gran potencial sedante, su eficacia es comparable en pacientes con moderada a severa depresión tratados con amitriptilina. ACCION FARMACOLOGICA. Antagonista de autorreceptores α2-adrenérgicos. Antagonista de los receptores postsinápticos 5-HT2a y 5-HT3. No poseen afinidad por los receptores 5-HT1. No poseen afinidad por los receptores α1-adrenérgicos. No poseen afinidad por los receptores colinérgicos. No poseen afinidad por los receptores dopaminérgicos. Moderada afinidad por los receptores H1.

UTILIDAD CLINICA. Depresión con ansiedad y alteraciones del sueño REACCIONES ADVERSAS RA. Agranulocitosis. De baja prevalencia es reversible al suspender la medicación. Anormalidades en el ECG sugerentes de un infarto silente al miocardio. Bloqueo de rama izquierda después de 20 días de terapia. Resequedad bucal.

Somnolencia. Dislipidemia. Astenia. Cefalea Constipación. Ganancia de peso Confusión Insomnio Nerviosismo Somnolencia. INTERACCIONES. Comparado con otros antidepresivos es un bajo inhibidor enzimático. 1.3.2.

Inhibidores Específicos de la Recaptación de Noradrenalina y

Dopamina. Como representante de este grupo de fármacos se encuentra el Nomifesín, del cual no ha sido

posible

encontrar

información que indique las propiedades

farmacológicas respectivas. 1.3.3. Inhibidores Específicos de la Recaptación de Serotonina y Dopamina.

Como representante de este grupo de fármacos se encuentra la

Banzinaprina,

que al igual que el anterior fármaco, no ha sido posible encontrar información que indique las propiedades farmacológicas respectivas de este grupo.

1.4. FARMACOLOGIA DE LOS ANSIOLITICOS. Aunque

son medicamentos

de control especial, son fármacos con bastante

potencial de abuso, en algunas ocasiones incluso, han sido confundidos y utilizados como antidepresivos, lo cual no es racional, ya que, no sólo no mejoran la depresión, sino que, por demás, pueden exacerbarla. En la clasificación frecuente, Como ansiolíticos se clasifican: Benzodiazepinas y Barbitúricos. Dado que en la actualidad el uso de los barbitúricos como ansiolíticos ha disminuido, se tendrá presente en este módulo, a las

benzodiazepinas (BZD) y

otros fármacos que han mostrado gran efectividad y menores RA, como la buspirona (azapirona) y el zolpidem (imidazopirona). 1.4.1. LAS BENZODIAZEPINAS BZD. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Antes de hacer referencia concerniente a este aspecto específico, se requiere hacer un breve comentario acerca del ácido - gamma- amino-butírico GABA. 1.4.1.1. El ácido - gamma- amino-butírico GABA. Se trata de un aminoácido de características neutras que cumple función inhibitoria sobre el sistema nervioso central SNC al ligarse a su receptor a nivel de lugares importantes como: Hipocampo. Bulbo olfatorio. Médula espinal. Cerebelo. Cerebro. Su acción se debe a la capacidad que tiene de promover la hiperpolarización de la neurona debido a la apertura de los canales de cloruro, aumentando la conductancia del ion hacia el interior de la neurona (obviamente la hace mas negativa). Así, de esta manera, el neurotransmisor GABA ejerce efectos inhibitorios sobre las sinápsis serotoninérgicas y noradrenérgicas, a través de los subtipos receptores GABA-A. El receptor del GABA, se ha subdividido en dos subtipos: 1.4.1.2. GABA-A.

Estos receptores post o pre-sinápticos, se encuentran acoplados como columnas helicoidales al canal de cloruro (Cl – 1) y su activación produce el aumento de la entrada del anión al interior neuronal. De manera importante se ha estudiado el receptor postsináptico, el cual es un complejo protéico que contiene varios sitios de unión o receptores para diversas sustancias como BZD, Barbitúricos, algunos esteroides, entre otras. De manera normal, el canal iónico se encuentra cerrado por acción de una proteína reguladora llamada GABA-modulina, la cual bloquea el receptor del GABA y de BZD. Cuando tal proteína es inhibida tras la ocupación del receptor GABA-A, las columnas del receptor interactúan a su vez con el canal de cloro para abrirlo, se produce la entrada del anion hiperpolarizando la célula produciendo acciones inhibitorias en la conducción nerviosa por disminución de la excitabilidad de la misma. A continuación, se presentará un diagrama en el cual se trata de mostrar la configuración de la organización del receptor del GABA-A y de los sitios de unión de otros ligandos.

ESQUEMA CANAL DE Cl – 1 CERRADO

RECEPTOR DE BBT.

Cl – 1

RECEPTOR DE BZD.

RECEPTOR GABA-A

CANALES CERRADOS

EL RECEPTOR ESTA COMPUESTO POR LAS

1.4.3.3.

GABA-B.

Estos receptores básicamente presinápticos no se encuentran ligados a canales de cloruro y poseen baja afinidad. Se asocian al sistema de la adenilato-ciclasa para modular la liberación de neurotransmisores excitatorios mediante canales de calcio.

1.4.3.4.

MECANISMO DE ACCION DE LAS BZD.

Estos fármacos actúan sobre un lugar de fijación de BZD ubicado sobre el receptor del ácido - gamma- amino-butírico GABA (específicamente sobre el GABA-A). Los sitios de unión del receptor benzodiacepínico también afectan la conductancia del cloruro a través del canal de cloro. Sin embargo, el sitio de unión del receptor benzodiacepínico no logra esto por sí solo modulando directamente el canal de cloro, sino que modula alostéricamente el receptor GABA-A, que a su vez media la apertura del l canal. A continuación se presenta el esquema de la apertura del canal de cloruro, mediado por la participación de benzodiazepinas y GABA. Otras sustancias como la bicuculina y los derivados del ácido barbitúrico también promueven la hiperpolarización de la neurona.

ESQUEMA CANAL DE Cl – 1 ABIERTO

RECEPTOR DE BBT.

Cl

–1

BZD.

GABA

R. GABA

CANALES ABIERTOS

Se ha comprobado que existen varios receptores

diferentes de BZD, lo cual

explica las diferencias entre los diferentes fármacos representativos. De acuerdo a lo anterior, éstos se pueden clasificar de acuerdo a su acción predominante y a la duración de su efecto. 1.4.1.5. ACCIONES PREDOMINANTES DE LAS BZD. Con el propósito de resumir y hacer un poco más flexible la comprensión de estas moléculas, en los siguientes cuadros se resumen las diferentes acciones de los fármacos benzodiazepínicos.

ACCIONES DE LAS BZD.

FARMACO

ACCION PREDOMINANTE

Bentazepam

ansiolítica

Tiapidona

ansiolítica

Triazolam

hipnótica

Midazolam

hipnótica

Clobazepam

hipnótica

Flunitrazepam

hipnótica

Nitrazepam

hipnótica

Diazepam

No posee predominio farmacológico

Clonazepam

anticonvulsionantes

Tetrazepam

miorrelajantes En deshabituación a

Alprazolam

farmacodependencia y en crisis de pánico (similar a antidepresivos)

1.4.1.5. DURACION DE LA ACCION DE LAS BZD. Desde este punto de vista, se clasifican: De acción prolongada (‫ז‬1/2 mayor a 30h). Como riego se tiene el de la acumulación y los efectos sedantes tardíos. De acción intermedia (‫ז‬1/2 entre 12 y 30 horas).

Presenta menos reacciones intermedias entre las de acción prolongada y las de acción corta. De acción corta (‫ז‬1/2 menor a 10-12 horas). Producen dependencia y deprivación. De acción ultracorta (‫ז‬1/2 menor a 6 h).

DURACION DE LA ACCION DE LAS BZD

BZD DE ACCION PROLONGADA

Clonazepam Clobazepam. Clorazepato diazepam

BZD DE ACCION INTERMEDIA

Alprazolam Bromazepam Lorazepam

BZD DE ACCION CORTA

Oxazepam Loprazolam

BZD DE ACCION ULTRACORTA

Triazolam Midazolam

UTILIDAD CLINICA. Trastornos fóbicos. Ansiolíticos. Anticolvunsivantes. Relajantes musculares. Hipnóticos.

Inducción anestésica. Crisis de pánico (alprazolam). Sedación en procedimientos (cateterismo, endoscopia, etc) Estrés postraumático.

FARMACOCINETICA.

PROCESO

CARACTERISTICAS

ABSORCION.

V.O. buena absorción intestinal. Sublingual más rápida que VO y que VIM (es variable). Rectal lenta y variable. Nasal, Buena absorción.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

Amplia.

Atraviesa

BHC,

llega

a la

glándula mamaria. volumen de distribución variable según su lipofília. BIOTRANSFORMACION.

Metabolismo hepático, posee metabolitos inactivos y activos (las de vida larga)en su

HIGADO

ORGANISMO

ELIMINACION.

mayoría (metabolito del flurazepam 100h) . Por leche materna y riñón.

REACCIONES ADVERSAS. Alteraciones del sueño (proporción inversa a su ‫ז‬1/2). Despertares con estados de ansiedad (con ‫ז‬1/2 ultracorta). Confusión al despertar y disminución de la capacidad mental (con

‫ז‬1/2

larga). Tendencia a consumir BZD de forma ocasional (Craving). Tolerancia. Dependencia. Sedación. Síndrome de abstinencia. Reacción paradójica. Ataxia. Desorientación. Confusión. Letargia. Depresión respiratoria. Hipotensión. Amnesia anterógrada (con las de

‫ז‬1/2

ultracorta). Entre más rápido se

concilie el sueño, más rápido olvida lo sucedido.

PRECAUCIONES. Epoc. Apnea. Sueño. Trabajadores que requieran alto grado de alerta y conductores. Antecedentes de Patología renal, cerebral o hepática.. Antecedentes de drogadicción. En caso de tratamientos largos e incontrolados con BZD de

‫ז‬1/2

corta,

sustituirla por una de ‫ז‬1/2 larga o intermedia para efectos de supresión. El cloracepato dipotásico se hidroliza en desmetildiacepam mediante la acción ácida del líquido gástrico, mecanismo interferido por antiácidos o en casos de hipoclorhidria. CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad a las BZD. Miastenia gravis. Lactancia. Porfiria. Glaucoma de ángulo cerrado. Primer trimestre de gestación. Hipotonía muscular INTERACCIONES. Efectos sinérgicos con alcohol y otros depresores del sistema nervioso. Metabolismo disminuido por propranolol, digoxina y anticonceptivos.

1.4.4.

AZAPIRONA.

La buspirona, es el único fármaco de esta familia comercializado hasta ahora. Posee

una estructura totalmente diferente a las BZD pero posee

ansiolítico comparable a

las BZD

de manera progresiva (tarda

efecto hasta 4

semanas), sin embargo, la eficacia ansiolítica es menor. Este fármaco no es recomendable en pacientes previamente tratados con BZD, pues no es efectiva. Difiere de igual manera las BZD en que: No causa Nerviosismo, fatiga ni insomnio. No produce dependencia. No posee acción hipnótica. No causa trastornos psicomotores. No posee acción anticonvulsivante. No posee acción miorrelajantes. No causa mareo, confusión, náuseas ni cefalea. No tiene efecto sedante No afecta la memoria. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Su mecanismo de acción no se efectúa sobre los receptores de BZD, sino por su efecto agonista parcial sobre los receptores presinápticos serotoninérgicos 5-HT1A, en donde se involucran mecanismos dopaminérgicos y serotoninérgicos,

inhibiendo las descargas de serotonina encargadas de generar la ansiedad en los núcleos del mesencefalo del rafe medio. También estimulan la actividad noradrenérgica del Locus Cereleus, por ello, se explica la falta de efecto sedante-hipnótico y de euforia. Sumado a esto se le atribuye alguna acción inhibitoria de la recaptación de dopamina. UTILIDAD CLINICA. Ansiolítica pura. Insomnio crónico. No se ha mostrado dependencia física ni Sd de abstinencia FARMACOCINETICA. Absorción. Es rápidamente absorbida VO. Distribución. 95% está unida a proteínas plasmáticas. Biotransformación. Hepática, sufre

metabolismo de primer paso

generando un metabolito activo N-desmetilbuspirona con

‫ז‬1/2

es de 3 a

4 horas. No se conoce el efecto de la insuficiencia hepática o renal en su metabolismo y biodisponibilidad. Eliminación. renal. REACCIONES ADVERSAS. Mareos. Náuseas. Nerviosismo. Excitación.

PRECAUCIONES. Gestación. Lactancia. Insuficiencia renal o hepática. En personas que requieran estado importante de alerta. Controles periódicos durante el tratamiento. CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad al medicamento.. INTERACCIONES. No deben ser administrados con inhibidores de la recaptación de serotonina ni con IMAOs.

1.4.5.

IMIDAZOPIRIDINA.

ACCIONES FARMACOLOGICAS. El

zolpidem es un fármaco Hipnótico Imidazopiridinico no relacionado

estructuralmente con las BZD. Sin embargo, se ha evidenciado que éste es un agonista GABA (es capaz de desplazar al diacepam

ya unido al receptor

benzodiacepínico), es decir, tiene una interacción directa el sitio de unión de las benzodiazepinas en el receptor GABA-A. Posee pobres acciones anticonvulsivantes y miorrelajantes. UTILIDAD CLINICA. Sedante - Hipnótico potente en tratamiento Insomnio transitorio y de corto plazo.

FARMACOCINETICA.

PROCESO

CARACTERISTICAS

ABSORCION.

V.O. del 68%, concentración plasmática máxima en 0.5 a 3 horas. Acción hipnótica luego de 15 y 30 minutos.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

92% unido a proteínas. Ampliamente en SNC. Moderado en barrera placentaria y mamaria.

Hepática, produce metabolitos sin actividad farmacológica,.

HIGADO

GANISMO

ELIMINACION.

En orina y heces. ‫ז‬1/2 eliminación es de 2.4 horas en paciente sin compromiso renal o hepático. En paciente con compromiso el ‫ז‬1/2 eliminación puede alcanzar hasta 10

REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia. Mareos. Náuseas. Vómitos. Cefalea. Astenia. Amnesia. Depresión. Ansiedad. Pesadillas.

Suspender tratamiento en cefalea intensa, mareos con caídas, somnolencia, confusión, vómitos, alucinaciones o pesadillas repetidas.

PRECAUCIONES. farmacodependencia. insuficiencia renal.

porfiria. fotosensibilidad. tolerancia. dependencia. Amnesia anterógrada Actividades que requieran estado de alerta. Utilizar

este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de

alternativas terapéuticas más seguras. se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administración de este medicamento. uso no recomendado en menores de 18 años. CONTRAINDICACIONES. Alergia a benzodiazepinas. miastenia gravis. insuficiencia respiratoria severa. Glaucoma en ángulo estrecho. insuficiencia hepática. Intoxicación etílica aguda. INTERACCIONES. Con inhibidores enzimáticos se incrementa su efecto por disminución de su metabolismo.

Con ISRS

se potencia toxicidad de zolpidem, manifestada por

alucinaciones.

CAPITULO 2. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS ANTICONVULSIVANTES Y MAL DE PARKINSON. 2.1. FARMACOLOGIA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS

Y

ANTICONVULSIVANTES. 2.1.1. GENERALIDADES. 2.1.1.1. Epilepsia: Se puede definir como el conjunto de trastornos neurológicos crónicos originados en la sustancia gris cerebral, que se presenta con

episodios repentinos y

transitorios de descargas anormales eléctricas sincrónicas de un punto del SNC que se denomina foco epileptógeno y que puede cursar con o sin pérdida de la conciencia.

Características de los comicios (ataques): Pueden

ser de origen motor, en tal caso son características las

convulsiones o la actividad mioclónica (crisis generalizada). Básicamente están comprometidas un grupo de neuronas de la sustancia gris reticular Sensitiva, psíquica o también considerada como autonómica, en la cual se pueden presentar alucinaciones, puede ser una crisis focal, cuyo origen es la corteza cerebral. 2.1.1.2. La Convulsión. Se define como “Toda contracción involuntaria de los músculos”. Es necesario aclarar que no todos los episodios convulsivos, corresponden a un origen epiléptico. Como ejemplos las convulsiones febriles o las derivadas del curso de una patología aguda. Para permitir la diferenciación de si los episodios o crisis convulsivas son de origen epiléptico o no, se debe hablar en términos de síndrome epiléptico. 2.1.1.3. CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS EN EL SÍNDROME EPILÉPTICO. 2.1.1.3.1. Crisis parciales, focalizadas o localizadas. En este tipo de crisis se encuentra evidencia clínica que la descarga anormal parte de una porción de un hemisferio cerebral y puede extenderse a otras partes del cerebro. Simples o jacksonianas. Presenta las siguientes características: No hay alteración de la conciencia. Alucinaciones auditivas o visuales. dejá vu.

Se encuentra contracción del dedo, mano y brazo. crisis enurética. Delirios. Sialorrea No afecta la orientación. Parestesias. Vértigo. Crisis parciales complejas o epilepsia psicomotora. Hay alteración de la conciencia. Cursa con desorientación. Se encuentra referenciada un aura representada por “olor”. Dejá vu. Percepción de objetos más pequeños (micropsia). Percepción de objetos más grandes (macropsia). Amnesia. Crisis parciales simples o complejas que evolucionan a generalizadas tónico clónicas Para comprender un poco más

a que se hace referencia, a continuación se

abordarán de manera somera las crisis generalizadas. 2.1.1.3.2. Crisis generalizadas. En las crisis generalizadas no hay indicio de un comienzo localizado. Como fármacos para su tratamiento tenemos: carbamacepina, fenitoína, fenobarbital y el valproato. Primarias o idiopáticas.

A su ves estas se clasifican como. Atónicas o akinéticas (valproato o el clonazepam). Crisis mioclónicas (valproato o el clonazepam) Ausencias atípicas (fármaco clonazepam). Convulsiones clónicas o tónicas (como fármacos Fenobarbital, fenitoína) Crisis de Ausencias típicas o pequeño mal (como fármacos etosuximida y el valproato ) Convulsiones tónico clónicas o gran mal. Secundaria a lesiones. Cáncer CA. Accidente cerebrovascular ACV-ECV. Trauma craneoencefálico TCE. 2.1.1.4. GENERACION DEL FOCO EPILEPTOGENO. La despolarización comienza con la apertura de canales del catión Na+1. Sigue la apertura de canales de Ca+2. Se produce la repolarización por apertura de los canales de potasio K+1. Cuando la despolarización se produce, el potencial de reposo de la neurona se eleva por encima del umbral del potencial de acción normal. La célula queda preparada para una nueva despolarización.

2.1.2. TERAPIA FARMACOLOGICA. La importancia de los eventos anteriores, es justamente porque sobre la dinámica de ellos está encaminada la terapia

farmacológica. De tal manera que los

fármacos pueden actuar de las siguientes maneras:

2.1.2.1. Disminuyendo la acción de neurotransmisores excitatorios. En áreas

cerebrales asociadas a síndromes epilepticos se han determinado

concentraciones importantes de receptores para aminoácidos excitatorios como el glutamato y el aspartato, por ello los fármacos utilizados (ej: lamotrigina) buscan disminuir los efectos excitatorios mediante mecanismos como: La disminución de la síntesis de ácido glutámico. La Inhibición de la liberación del neurotransmisor. Aumento de la recaptación de los neurotransmisores. Antagonismo

competitivo

o

no

competitivo

de

los

receptores

postsinápticos. 2.1.2.2. Bloqueando los canales T de Ca+2. Bloqueo de los canales T de calcio: Realizan

bloqueo de

los canales T de calcio de bajo voltaje a nivel de las

neuronas talámicas. Como ejemplo de estos fármacos están: La etosuximida y El ácido valproico (efecto menos marcado en los canales de Ca+2 que sus efectos sobre los canales de Na+1 o sobre los GABA). 2.1.2.3. Promoviendo la inhibición gabaérgica. Se utilizan Fármacos que aumenten la inhibición GABAérgica ya sean agonistas directos o indirectos. 2.1.2.3.2. Agonistas directos. Como ejemplo la Progabida. 2.1.2.3.2. Agonistas indirectos. Benzodiazepinas (Ej. clonazepam).

Barbitúricos (Ej. fenobarbital, primidona). Inhibidores de la recaptación de GABA (Ej. Tiagabida, ácido valproico). Inhibidores del metabolismo del GABA o inhibidores de transaminasa GABA-T (Ej. Vigabatrina, ácido valproico). 2.1.2.4. Aumentando la duración

de inactivación de los canales de Na+1

dependientes de voltaje. Los fármacos que poseen la capacidad de bloquear los potenciales de acción repetitivos, generados en la neurona epiléptica con margen importante de seguridad y efectividad son carbamazepina, ácido valproico y fenitoína. 2.1.3. CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES ANTICONVULSIVANTES A

continuación, se hará referencia a una clasificación de estos agentes

farmacológicos de acuerdo a su estructura y familia, de la cual se describirá las propiedades de alguno de sus miembros más representativos. 2.1.3.1. Fármacos de estructura química disímil o heterogénea. El fármaco representativo es la Carbamazepina, es el único anticonvulsivante químicamente relacionado a los antidepresivos tricíclicos. La carbamazepina ha reemplazado a la fenitoína y al fenobarbital como anticonvulsivante de primera elección para algunas alteraciones convulsivas pediátricas. En investigación la carbamazepina-oros (nuevo SENF) diseñada para disminuir el número de veces de administración y mejorar su uso adecuado. ACCIONES FARMACOLOGICAS. No

se documenta con seguridad su mecanismo de acción, probablemente

produce bloqueo de los canales de Na+1 voltaje-dependientes y de la frecuencia

de apertura del canal, de manera que hay mayor inhibición cuando la célula está despolarizada y cuando se activa repetidamente. UTILIDAD CLINICA. convulsiones tónico-clónicas generalizadas. convulsiones tónico-clónicas parciales. Neuralgia del trigémino. trastorno bipolar FARMACOCINETICA. VO

absorción rápida (dependiente de la persona y de la presentación

comercial). La Cmáx entre 4 y 8 h. Unión a proteínas un 75%.

‫ז‬1/2 es diferente en niños que en adultos (8-19

h- 18-65 h) Biotransformación hepática. Produce 8 metabolitos y sólo 1 es tan activo como el compuesto original (carbamazepina 10-11 epóxido). Eliminación renal (metabolitos y menos del 3% intacta) REACCIONES ADVERSAS. Compromiso gastrointestinal (Vómitos. Dolor boca. Diarrea o estreñimiento. Cefalea. Visión borrosa.

abdominal. sequedad de

Patología sanguínea (Leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y Anemia aplásica, tromboembolismo). Hepatopatía (ictericia colestásica, Hepatitis). Compromiso renal (Proteinuria. IRA). Compromiso de tejido blando (síndrome de Stevens-Johnson, Eritemas, Osteomalacia, artralgia, necrólisis epidérmica tóxica). Fiebre. Arritmias. Compromiso endocrino (Disfunción sexual, Ginecomastia y galactorrea Adenopatías). Desórdenes del SNC (agresividad, psicosis, confusión y agitación en paciente geriátrico, depresión, Parestesia, discinesias, somnolencia Ataxia y anorexia). PRECAUCIONES. Alteración hepática. Alteración renal Patología cardiaca. Reacciones cutáneas. Antecedente de alteraciones hematológicas. Glaucoma. Gestación. lactancia Sd de retirada por supresión abrupta.

En pacientes que desarrollen actividades en las que requieran total estado de alerta. CONTRAINDICACIONES. patología de dromotropía atrioventricular; Antecedentes de depresión de médula ósea Porfiria. INTERACCIONES. De acuerdo a lo presentado en RA y en las precauciones, las alteraciones más importantes son presentadas a nivel: hematológico. hepático. cutáneo. 2.1.3.6.

BARBITÚRICOS.

Fenobarbital. E l fenobarbital y el fenobarbital sódico pueden

considerarse de efectos

equivalentes. El fenobarbital se encuentra disponible como fármaco, pero también es un metabolito derivado del mefobarbital así como del fármaco comercializado llamado primidona (se metaboliza a fenobarbital), que aunque difiere de la estructura derivada del acido barbitúrico se le ha considerado como tal. Estos

barbitúricos

generalizadas

son

efectivos

para

las

convulsiones

tónico-clónicas

y en general, para otros estados epilépticos (como los febriles). Son menos útiles para convulsiones parciales, mioclónicas, o akinéticas. ACCIONES FARMACOLOGICAS. El fenobarbital ejerce su acción actuando sobre el sitio aceptor para barbitúricos -

en el canal de Cl 1 del receptor GABA-A facilitando la inhibición GABAérgica mediante dos mecanismos: -

Incrementando la apertura del canal de Cl 1. Incrementando el tiempo de apertura del canal. El fenobarbital también disminuye la excitación producida por el glutamato. Este efecto se produce por unión a los receptores no-NMDA (del N-metil-D-aspártico), pero ello no explica su efecto anticonvulsivante, dado que los fármacos bloqueantes de los receptores de NMDA son los que poseen tal efecto UTILIDAD CLINICA. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Convulsiones parciales. Convulsiones neonatales. Convulsiones febriles. Status epilepticus FARMACOCINETICA. La absorción es rápida y completa y presenta óptima biodisponibilidad. Puede producir autoinducción o inducción enzimática. La eliminación renal tiene relativamente poca importancia para el fármaco sin cambio, pues el clearance es principalmente hepático. Sin embargo,

cuando el metabolismo es lento, el clearance renal se torna importante como en sobredosis y neonatos. REACCIONES ADVERSAS. Sedación. Depresión mental. Ataxia. Nistagmus. Reacciones alérgicas cutáneas (dermatitis exfoliativa, necrólisis epidérmica tóxica. Confusión, en paciente geriátrico. Síndrome de Stevens-Johnson. Excitación paradójica. Irritabilidad e hiperactividad (niños). Anemia megaloblástica (se puede tratar con ácido fólico). Osteomalacia. status epilepticus (como Sd de retirada). Hipotensión. PRECAUCIONES. Paciente geriátrico en el cual puede generar confusión. Niños (puede producir cambios de conducta). Alteración renal. Alteración Hepática. Depresión respiratoria. Lactancia.

CONTRAINDICACIONES. Convulsiones de ausencia. Porfiria. INTERACCIONES. Con muchos medicamentos e incluso consigo mismo pues es inductor enzimático. 2.1.3.7.

HIDANTOINAS.

Como representante de éstas tenemos a la fenitoína, fue sintetizada en 1908 pero su actividad anticonvulsivante no fue descubierta hasta 1938. Químicamente se encuentra muy relacionada con los barbitúricos pero no pertenece a esa clase de fármacos. Este fármaco No “inhibe” el comienzo de las descargas epilépticas, pero si limita la propagación de la actividad convulsiva. Tampoco produce depresión generalizada del SNC. En este momento, se encuentra en estudio la Fosfenitoína, es un profármaco hidrosoluble de la fenitoína que promete ser menos irritante que la fenitoína, por lo cual podría administrarse IM o IV. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Se considera que posee acción anticonvulsivante mediada de manera primaria bloqueando los canales de sodio operados por voltaje (ver esquema de canales de Ca+2). También bloquean los canales dependientes de frecuencia (abren y cierran continuamente). Las acciones presentadas son importantes en neuronas despolarizadas, de ahí, la acción selectiva del fármaco sobre neuronas hiperexcitadas.

La excitabilidad celular normal no es afectada en dosis terapéuticas, lo que si ocurre en concentraciones tóxicas. UTILIDAD CLINICA. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Convulsiones parciales. Status epilepticus. Neuralgia del trigémino. Antiarrítmico tipo IB. FARMACOCINETICA. VO absorción en medio ácido es muy baja (como el estómago), por ello lo hace a nivel duodenal. Cmax en 8 h. Unión

90% a albúmina, siendo muy liposoluble por lo que difunde

fácilmente al SNC. El 90% se metaboliza a nivel hepático. Produce un metabolito inactivo. Se elimina por la bilis y posteriormente por la orina. REACCIONES ADVERSAS. Intolerancia gástrica. Insomnio. Agitación. Sedación. Confusión. Visión borrosa. Ataxia.

Nistagmus. Diplopía. Alteración del habla. Trastornos del comportamiento. Alucinaciones. Hirsutismo. Hepatitis. Trastornos cognitivos. Aumento de convulsiones. Sd Stevens-Johnson. LES. Alteraciones hematológicas (rara vez). Depresión cardiovascular y del SNC (en admón. IV demasiado rápida). Colapso respiratorio (en admón. IV demasiado rápida). PRECAUCIONES. Hepatopatía. Gestación. Lactancia. Diabetes mellitas (la sobre dosificación produce hiperglicemia) Hipotensión. En administración parenteral (promueve IRA).

Se recomienda administrar con las comidas. CONTRAINDICACIONES.

Porfiria. Administración parenteral en patologías cardiacas. INTERACCIONES. Incrementa alteraciones hematológicas (hematomas o hemorragia). Incrementa alteraciones cutáneas (erupción cutánea y úlceras bucales). Si el tratamiento cursa con fiebre, dolor de garganta, leucopenia grave, progresiva o asociada a síntomas clínicos: retirar el medicamento. Solicitar consulta y atención médica inmediata 2.1.3.8.

ACIDO VALPROICO VPA.

El ácido valproico, descubierto como anticonvulsivante, en 1972 en Argentina, desde el punto de vista químico, es un ácido carboxílico alifático saturado simple. No se conoce con exactitud su mecanismo de acción. En el mercado se encuentra como ácido pero también en forma de sales (valproato)

sódicas, cálcicas

y magnésicas, sin que se haya demostrado

diferencias clínicas. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Dentro de éstas, están propuestas que: El ácido valproico también inhibe la GABA-T. Inhibe

recaptación del neurotransmisor GABA, aunque es de menor

importancia clínica. UTILIDAD CLINICA. Convulsiones akinéticas. Convulsiones tónico-clónicas complejas.

Convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Convulsiones tónico-clónicas simples parciales. Crisis de ausencia Convulsiones mioclónicas menores. Manía aguda. FARMACOCINETICA. La absorción es rápida pero se retarda por la comida. El fármaco se distribuye en el agua corporal y posee unión a proteínas en un 85-95%. Las concentraciones más altas de VPA se encuentran en hígado, intestino, vesícula biliar, riñón y vejiga urinaria. VPA pasa a cerebro rápidamente a través de la barrera hematoencefálica utilizando un mecanismo de transporte activo Metabolismo hepático por conjugación casi en 100%. Su

‫ ז‬1/2 varía entre

6

y 15 horas. Se han detectado al menos 30 metabolitos, algunos asociados a RA. Lactantes metabolizan el fármaco más rápido que niños mayores y adultos. Eliminación renal - orina. REACCIONES ADVERSAS. Sedación, Alopecia transitoria. Incremento de peso. Edema periférico. Pancreatitis (rara vez).

Somnolencia. Aumento de transaminasas. Hepatitis fulminante (rara vez). Teratogenicidad como defectos en el tubo neural, espina bífida. Irritación gastrointestinal. Trombocitopenia. Inhibición de la agregación plaquetaria. trastornos del comportamiento. síntomas extrapiramidales. Hipoplasia de células rojas. ciclos menstruales irregulares. Amenorrea. Ginecomastia. Pérdida de audición. Síndrome de Fanconi. Demencia. Sd Stevens-Johnson PRECAUCIONES. Vigilar función hepática. En pacientes con riesgo de hemorragia. Lactancia. LES. Brinda falsos positivos de cetonuria. Evitar Sd de retirada por supresión abrupta.

Administrar con la comida para disminuir RA gastrointestinales.

CONTRAINDICACIONES. Hepatopatía en curso o con antecedente familiar. Pancreatitis. Porfiria. INTERACCIONES. Con paraclínicos sanguíneos y hepáticos.

Si el paciente presenta los siguientes síntomas SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO Y ACUDIR AL MEDICO LO MAS PRONTO POSIBLE.

Pérdida del control de las convulsiones. Malestar general con debilidad, somnolencia y letargia. Anorexia. Edema. Vómito. Dolor abdominal, Ictericia. Hematomas o hemorragias espontáneas 2.1.3.9.

SUCCINIMIDAS (Suxinimidas).

Las succinimidas o Suxinimidas son alternativas con menor grado de toxicidad que las oxazolidindionas (Ej.: trimetadiona) para el tratamiento de las crisis de ausencia. Dado que estas crisis de ausencia son primordialmente en niños y raramente en adultos su utilidad terapéutica está en la población infantil. Como fármacos representativos encontramos: Etosuximida: primera elección en el grupo para el tratamiento de las crisis de ausencia. Fensuximida. Metsuximida. Útil en convulsiones complejas parciales, refractarias a otros medicamentos. ACCIONES FARMACOLOGICAS. La etosuximida es antagonista selectivo de los canales de calcio dependientes de voltaje de tipo T que son de bajo umbral de activación y de inactivación rápida con despolarización mantenida en neuronas del tálamo. Dado que este fármaco es útil solamente para las crisis de ausencia, se podría

afirmar que

las crisis de ausencia serían

producidas por los

mecanismos que bloquea la etosuximida; Sin embargo, el valproato, que no bloquea estos canales de calcio, también es efectivo para las crisis de ausencia, lo que demuestra que hay además otros mecanismos en la génesis de esta afección. UTILIDAD CLINICA. Crisis de ausencia. Convulsiones (Metsuximida).

complejas parciales, refractarias a otros medicamentos.

ESQUEMA DE ALGUNOS PROCESOS QUE REGULAN LOS NIVELES DE Ca+2 INTRACELULAR.

Canal de Ca+2 operado por voltaje

Canal de Ca+2 operado por receptor

RETICULO END Ca+2

Ca+2

Ca+2

Ca+2

+2 Ca Ca+2

ADP + Pi

Ca+2

RECEPTOR

ATP

MITOCONDRIA

Na+1 INTERCAMBIO Na+1/ Ca+2

Ca+2

ATPasa DE Ca+2

FARMACOCINETICA. Básicamente posee clearance hepático.

REACCIONES ADVERSAS. Eosinofilia. Ataxia. Somnolencia. Depleción de médula ósea. Hepatopatías. Patologías renales. Disquinesias. Alteraciones neurológicas y psiquiátricas. LES. Sd Stevens-Johnson PRECAUCIONES. En patologías hepática o renal. Gestación. Lactancia. Sd de retirada por supresión abrupta. En porfiria. Si el paciente presenta los siguientes síntomas SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO Y ACUDIR AL MEDICO LO MAS PRONTO POSIBLE.

2.1.3.6. BENZODIAZEPINAS. Estos fármacos ya fueron comentados en el capitulo anterior. 2.1.3.7. OTROS FARMACOS ANTICONVULSIVANTES. 2.1.3.8.1. VIGABATRINA Es un fármaco empleado en monoterapia con gran eficacia en el tratamiento de las crisis parciales, simples y complejas ACCIONES FARMACOLOGICAS. La vigabatrina es un análogo del GABA que inhibe en forma irreversible a la enzima

GABA

transaminasa

(GABA-T)

evitando

la

degradación

del

neurotransmisor GABA, debido a que la inhibición es irreversible, el efecto se prolonga hasta que se sintetice más enzima. UTILIDAD CLINICA. En crisis parciales. Síndrome de West Epilepsia catastrófica (caracterizada por crisis incontrolables y con severo deterioro neurológico). FARMACOCINETICA. VO, se absorbe en el tracto GI. Cmax entre 0,5 – 3 horas. No se liga a proteínas plasmáticas. Eliminación es renal. REACCIONES ADVERSAS. Alteración psicomotriz. Mareos.

Somnolencia. Aumento de peso. Cefalea Excitación. Agitación. Insomnio. Depresión. INTERACCIONES. No es inductor ni inhibidor enzimático. 2.1.3.7.2. GABAPENTINA. La gabapentina es un aminoácido aprobado en 1994 en EEUU. Se relaciona estructuralmente con el GABA. Su eficacia como coadyuvante en el tratamiento de crisis no controladas por los anticolvulsivantes clásicos utilizados en monoterapias se documenta similar al ácido valproico, a la vigabatrina y a la lamotrigina. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Su mecanismo de acción no se conoce realmente, no es agonista de receptores GABA. Inhibe

corrientes de sodio voltaje dependientes mediante su unión a

receptores propios en el cerebro en donde aumenta la concentración de GABA. UTILIDAD CLINICA. Convulsiones parciales complejas. Convulsiones secundarias generalizadas tónico-clónicas. FARMACOCINETICA.

VO. Se absorbe a nivel intestinal. Cmáx a las 3 horas. No se une a proteínas plasmáticas. No estimula enzimas microsomales hepáticas. Se elimina por orina de manera intacta. REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia. Vértigo. Ataxia. Fatiga. Nistagmus. Temblor. Diplopía. Depresión (rara). Agresividad (rara). Confusión (rara). Delirio (rara). Alucinaciones (rara). PRECAUCIONES. No Se deben reducir las dosis en insuficiencia renal. INTERACCIONES. Los antiácidos reducen su biodisponibilidad. No

hay

interacciones

con

otros

anticonvulsivantes

medicamentos debido a la falta de metabolismo hepático. 2.1.3.8.2. FELBAMATO.

ni

con

otros

Este fármaco fue aprobado en 1993 como coadyuvante en el tratamiento de algunas crisis convulsivas, básicamente refractarias a otros fármacos. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Su mecanismo no está dilucidado en este momento, sin embargo, se propone que podría unirse a los sitios de enlace de la glicina en el receptor de N-metil -Daspartato (NMDA) bloqueándolo y aumentando la transmisión GABAérgica. UTILIDAD CLINICA. Como coadyuvante en el tratamiento de crisis parciales simples o secundariamente generalizadas. En monoterapia en adultos con crisis parciales simples o secundariamente generalizadas. En síndrome de Lennox Gastaut (encefalopatía epiléptica que se presenta en la infancia y en la cual los pacientes tienen diversos tipos de crisis como: crisis atónicas, ausencias y mioclónicas ) FARMACOCINETICA. Biodisponibilidad VO. Es mayor a 90%. Unión a proteínas 20-25%.

‫ז‬1/2

20 horas aprox.

Metabolismo parcial hepático. Eliminación renal entre 40-50% del fármaco sin biotransformar. REACCIONES ADVERSAS. Anorexia.

Náuseas. Vómitos. Cefalea. Mareos. Insomnio. Fatiga. Somnolencia. Anemia aplásica. Hepatopatía. PRECAUCIONES. El administrar concomitantemente inhibidores enzimáticos produce efectos sinérgicos en la aparición de RA

INTERACCIONES. Induce el citocromo P450 y aumenta el metabolismo de la carbamazepina. Inhibe competitivamente el metabolismo de fenitoína en y del ácido valproico. Con todos los fármacos de metabolismo hepático. 2.1.3.9.

NUEVOS FARMACOS ANTIEPILÉPTICOS.

Algunos de estos fármacos todavía están siendo investigados o utilizados sólo en algunos países. Queda algún tiempo en determinar con toda seguridad algunas propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. Como ejemplo de estos fármacos tenemos:

Gabapentina (ya referenciado anteriormente). Vigabatrina (ya referenciada anteriormente).. Lamotrigina (se verá posteriormente). Zonisamida (se verá posteriormente). Progabide. Hay otros fármacos prometedores que se encuentran en estadios tempranos de investigación clínica como: Remacemida. Losigamona. leviracetam. DINAMICA DE LOS NEUROTRANSMISORES

AXON IMPULSO NERVIOSO

Ca++

4 6 3

1

5 2 MAO - COMT

2

La dinámica de los neurotransmisores comprende las siguientes opciones:

1

DEPLECION DE LAS VESICULAS EN LA TERMINACION NERVIOSA Y SALIDA DEL NEURO TRANMISOR AL ESPACIO SINAPTICO

2

UNION DEL NEUROTRANSMISOR AL RECEPTOR POSTSINAPTICO

3

RECAPTACION DEL NEUROTRANSMISOR

4

UNION DEL NEUROTRANSMISOR AL RECEPTOR PRESINAPTICO

5

ACCION DE LAS ENZIMAS MAO Y COMT SOBRE EL NEUROTRANSMISOR PARA METABOLIZARLO

6

NEUROTRANSMISOR INACTIVADO (METABOLIZADO) POR ACCION DE LAS ENZIMAS MAO Y COMT

2.1.3.8.1. OXCARBAZEPINA. Es un profármaco cetónico de la carbamazepina, de eficacia antiepiléptica similar (No son efectivas en crisis de ausencia ni en crisis mioclónicas). La diferencia radica en la biotransformación. FARMACOCINETICA. La oxcarbazepina se reduce rápidamente en el hígado al fármaco activo dihidrohidroxicarbamazepina, el cual posteriormente se elimina por conjugaciónglucuronización. INTERACCIONES. No produce autoinducción enzimática. 2.1.3.8.2. LAMOTRIGINA. Este fármaco no está relacionado químicamente con otros antiepilépticos, pero tiene semejanzas con la fenitoína y carbamazepina en cuanto a su mecanismo de acción y en la utilidad clínica. En pacientes con diagnóstico de crisis parciales o crisis tónico-clónicas generalizadas, la lamotrigina comparada con carbamazepina mostró eficacia similar, incluso en síndrome de Lenox -Gastaud. ACCIONES FARMACOLOGICAS. La molécula, no tiene efecto sobre la producción de GABA, ACh, NA ni la DA. Tiene las siguientes acciones:

Actúa en canales de sodio voltaje sensibles estabilizando las membranas neuronales. Inhibe

la liberación de neurotransmisores excitatorios, básicamente

glutamato. Posee actividad antifólica. Reduce

las

descargas

inducidas

por

estimulación

focal

de

corteza/hipocampo. Disminuye el número y duración de respuestas “Kindling”. Kindling: estímulo que regularmente aplicado lleva a la producción de convulsiones motoras generalizadas (crisis parciales). UTILIDAD CLINICA. Coadyuvante (también es efectiva en monoterapia) en el tratamiento de crisis generalizadas Coadyuvante (también es efectiva en monoterapia) en el tratamiento de crisis parciales refractarias a fenitoína, carbamazepina, fenobarbital o primidona. Status epilépticus. FARMACOCINETICA. Absorción 100% a nivel gastrointestinal. Unión 50% a proteínas plasmáticas.

‫ז‬1/2

Bajo metabolismo hepático. Eliminación renal (71-94%) y fecal (2%). REACCIONES ADVERSAS.

Entre 12 a 50 h.

Somnolencia. Vértigo. Cefalea. Temblor. INTERACCIONES.

Inductores como fenitoína y la CBZ disminuyen su

‫ז‬1/2.

Inhibidores como el ácido valproico aumentan su ‫ז‬1/2 cerca al doble.

2.1.3.8.3. TIAGABINA. Su estructura corresponde al ácido nipecótico, este fármaco se halla en fase II de experimentación. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Inhibe la recaptación del GABA aumentando la concentración de GABA en la sinapsis. 2.1.3.8.4. ZONISAMIDA ACCIONES FARMACOLOGICAS. Su mecanismo de acción no se conoce bien, pero se ha visto que puede realizar bloqueo de los canales de sodio y calcio UTILIDAD CLINICA. Se documenta su utilidad clínica similar a CBZ y A fenitoína. FARMACOCINETICA. Absorción bien por vía oral. ‫ז‬1/2 entre 50-68 h.

En pacientes tratados con inductores enzimáticos, la

‫ז‬1/2

se disminuye .a

27-38h. PRECAUCIONES. En Paciente con predisposición a cálculos renales. CONTRAINDICACIONES. Paciente con cálculos renales, antecedentes o factores predisponentes. 2.1.3.8.5. TOPIRAMATO. Este fármaco exhibe un espectro de actividad semejante a la fenitoína y carbamazepina, también es sinérgico combinado con ellos. ACCIONES FARMACOLOGICAS. No se conoce bien su mecanismo, pero, se ha propuesto sus acciones por: Bloqueo de los canales de sodio en receptores de aminoácidos disminuyendo las respuestas excitatorias. Aumento de las acciones del GABA. UTILIDAD CLINICA. Crisis parciales. Crisis secundarias generalizadas. REACCIONES ADVERSAS. Nefrolitiasis. Pérdida de peso. 2.1.3.8.7. OXAZOLIDINDIONAS.

Como agentes representantes están trimetadiona y parametadiona, que a pesar de ser químicamente similar a los barbitúricos y a las hidantoínas, NO poseen la misma utilidad clínica. ACCIONES FARMACOLOGICAS. UTILIDAD CLINICA.

SÓLO DEBEN SER UTILIZADAS PARA LAS FARMACOCINETICA. CRISIS DE AUSENCIA. Se absorben bien VO. Distribución amplia en el agua corporal. Biotransformación por dimetilación hepática a metabolitos activos de la dimetadiona. Eliminación de los metabolitos vía renal. REACCIONES ADVERSAS. Neuropatías. Depleción de médula ósea. Hepatopatías. Cambios personalidad LES. Discrasias sanguíneas. Dolor abdominal Anorexia. Cefalea. Fatiga. Parestesias.

Sd miasténico Teratogénesis.

Cualquier síntoma de patología dermatológica, puede ser indicativo de un desenlace fatal. Suspender el tratamiento y consultar al medico.

PRECAUCIONES. La toxicidad elevada por disfunción renal o hepática.

Se recomienda profilaxis para las convulsiones tónico-clónicas generalizadas junto con El fármaco porque se sabe que las crisis de ausencia pueden incrementarse y que otros tipos de convulsiones (especialmente las tónico-clónicas generalizadas) pueden comenzar o incrementarse cuando se administran estos medicamentos.

2.2. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS PARA EL MAL DE PARKINSON. 2.2.1. EL MAL DE PARKINSON O ENFERMEDAD DE PARKINSON. En una patología del grupo de las

alteraciones del sistema motor.

Su

descripción fue realizada hacia 1917 por el neurólogo inglés de nombre James Parkinson. Se considera una enfermedad crónica, progresiva, discapacitante y degenerativa del sistema nervioso, es un trastorno cerebral que lleva a que en el paciente se presenten temblores y problemas en el desplazamiento, el movimiento y la coordinación, la enfermedad severa pueden presentar deterioro mental

general como demencia y alucinaciones. Esta enfermedad también se conoce como Parálisis agitante o parálisis con temblor. La población afectada en general se presenta entre personas de 50 años o más y en ocasiones se presenta en adultos jóvenes y pocas veces en niños. Afecta aproximadamente a 2 de cada 1.000 personas. La patología se presenta tanto en hombres como en mujeres. Los

ganglios

basales

modulan

el

estimulo

motor

regido

por

dos

neurotransmisores; uno inhibitorio que es la dopamina DA y el otro en excitatorio la acetilcolina ACh. El mal de Parkinson se presenta por la disminución de la DA en este lugar, básicamente se van degenerando las células dopaminérgicas que se encuentran en la sustancia negra, debido a ello el control del movimiento lo asume la ACh. Se sabe además que se afectan otras células que producen serotonina, norepirefrina y acetilcolina. Lo cual explica los síntomas de la enfermedad como la depresión. En general la disminución del neurotransmisor es gradual y se puede presentar por los siguientes aspectos Efectos extrapiramidales de los neurolépticos. Daño anatómico donde no hay suficientes cuerpos neuronales para DA. Disminución genética (hasta el 40%) de la DA basal. Disminución de catalasa. Disminución de enzimas anti-radicalarias.

Los estadíos característicos de esta patología son: Temblor- rigidez moderada de un miembro. Temblor- rigidez marcada bilateral. Trastorno motor de equilibrio, para comenzar y detener la marcha (on-off). Acinesia: No hay alteración mental, pero si de reactividad y dificultad para iniciar movimientos. Se presenta invalidez, cierre parpebral y sialorrea. Temblor en reposo. Discinesia: perdida de la capacidad para realizar movimientos voluntarios. Como factores de riesgo se han descrito: Vivir en áreas rurales. Exposición agroquímicos. Consumir agua empozada. 2.2.2. TERAPIA FARMACOLOGICA DEL PARKINSONISMO. Esta se realiza desde varios frentes terapéuticos y alternativas farmacológicas como las siguientes: 2.2.2.1. Fármacos sustitutos o que reemplazan la DA. Dentro de estos fármacos se encuentran: 2.2.2.2.5. L- Dopa-carbidopa o L-Dopa – benserazida. ACCION FARMACOLOGICA.

La L-Dopa es un profármaco precursor de DA, es capaz de atravesar BHC, en donde se transforma en dopamina mediante su descarboxilación. Se acompaña de Carbidopa o de benserazida que inhiben la Dopa – descarboxilasa periférica (DDC); de lo contrario el fármaco seria biotransformado y sólo llegaría al SNC cerca del 1% y no el 90% que aproximadamente se hace biodisponible allí, cuando se administra con la inhibidora enzimática. UTILIDAD CLINICA. Todas las formas de parkinsonismo (NO el medicamentoso). CONTRAINDICACIONES. Uso con IMAOs Glaucoma de ángulo cerrado. Melanoma maligno. PRECAUCIONES. Enfermedad pulmonar. Úlcera péptica. Enfermedad o antecedente de patología cardiovascular. Diabetes mellitas. Osteomalacia. Paciente de edad avanzada. Evitar retirada abrupta. Gestación. Lactancia.

El tratamiento produce coloración rojiza de los líquidos corporales

INTERACCIONES. IMAOs. REACCIONES ADVERSAS. Anorexia. Vómitos. Hipotensión postural. Somnolencia excesiva. Confusión. Pesadillas. Mareo. Arritmias. Insomnio. Cefalea. Hemorragia gastrointestinal. Psicosis. Depresión. Efectos de "final de dosis" y efectos "on-off" después de un tratamiento prolongado. 2.2.2.1.2. L- Dopa-seleginina.

En este caso la seleginina (IMAO-B, visto anteriormente) inhibe la degradación de la DOPA por acción de la MAO-B, permitiendo elevación de la concentración del neurotransmisor en las sinápsis. 2.2.2.1.3. L- Dopa-domperidona. Las discinesias pueden limitar la dosis y ser más frecuentes con una mayor duración del tratamiento. Muchos factores como la tolerancia y la progresión de la enfermedad pueden dar lugar a complicaciones después de 2-5 años de tratamiento. El deterioro de "final de dosis" se produce cuando se reduce la duración del efecto beneficio desde una dosis, y da lugar a discapacidad y distonías. En estos casos está indicada esta asociación. 2.2.2.3.

Fármacos agonistas de DA.

El tratamiento de los

pacientes puede ser

receptores de DA. Suelen

iniciado con agonistas de los

combinarse con levodopa en las etapas más

avanzadas de la enfermedad. Los agonistas dopaminérgicos, si se utilizan solos, producen menos complicaciones motoras en tratamientos prolongados que el tratamiento con levodopa, pero la mejora de la función motora general resulta ligeramente menor. Los agonistas dopaminérgicos se asocian con más efectos adversos neuropsiquiátricos que la levodopa. Dentro de ellos están incluidos: 2.2.2.2.1 Seleginina.

Es un inhibidor de la monoaminooxidasa B (IMAO B) que potencia el efecto de la levodopa o para reducir las fluctuaciones "de final de la dosis" y los efectos on-off. Ya se comentó su farmacología en el capitulo I. 2.2.2.2.2. Bromocriptina. ACCIONES FARMACOLOGICAS. El fármaco a nivel cerebral, estimula los receptores de DA. Inhibe la liberación de prolactina por la hipófisis.

UTILIDAD CLINICA. Tratamiento de parkinsonismo (pero no el inducido por medicamentos). Tratamiento de galactorrea y las enfermedades mamarias benignas. Tratamiento de prolactinomas (se ha visto reducción de la concentración de prolactina y del tamaño del tumor)

PRECAUCIONES. Puede aparecer reacciones fibróticas pulmonares. Hipotensión (primeros días de tratamiento). Para pacientes que en sus actividades requieren un nivel importante de vigilia. 2.2.2.2.3. Pergolida. Se debe considerar un fármaco de segunda línea después de los agonistas dopaminérgicos no derivados de la ergotamina dadas sus potenciales RA.

UTILIDAD CLINICA. Monoterapia en MP. Asociado con levodopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson cuando no resultan adecuados los agonistas de los receptores de la dopamina diferentes a los derivados de la ergotamina.

PRECAUCIONES. Embarazo. Lactancia. Cardiopatías. Aparición de reacciones fibróticas. Antecedentes de confusión. Antecedentes de alucinaciones. Puede exacerbar la discinesia. Evitar su retirada abrupta. Porfiria. Hipotensión (primeros días de tratamiento). Para pacientes que en sus actividades requieren un nivel importante de vigilia. INTERACCIONES. Efectos antagónicos por: Antipsicóticos. Metildopa.

Metoclopramida.

CONTRAINDICACIONES. Antecedentes de trastornos fibróticos. Cardiopatías.

REACCIONES ADVERSAS. Disnea. Pleuritis. Alucinaciones. Discinesias. Somnolencia. Dispepsia. Fibrosis. Diplopía. Hipotensión. Síncope. Taquicardia. Cardiopatías. Insomnio. Constipación. Diarrea. Síndrome maligno por neurolépticos.

Estudios publicados en 2004 estimaron un incremento de valvulopatías en pacientes tratados con este fármaco Además de las reacciones fibróticas (ver posterior en fármacos nuevos en

Recomendación: realizar ECG antes y durante el tratamiento. 2.2.2.2.4. Apomorfina. Es un agonista potente de la dopamina. Se administra por vía parenteral para tratar períodos “off” en estados avanzados de la enfermedad.

UTILIDAD CLINICA. Compromiso motor con episodios “off”

no controlados adecuadamente

con levodopa u otros fármacos agonistas dopaminérgicos.

PRECAUCIONES. Hipotensión postural. Patología Cardiovascular. Enfermedades pulmonares. Hepatopatía. Neuropatía. Estados anémicos. Se debe hacer seguimiento de la evolución hematológica del paciente, si aparece anemia hemolítica se reducirá la dosis o incluso se debe suspender el tratamiento.

INTERACCIONES. Las señaladas para los otros agonistas.

CONTRAINDICACIONES. Depresión respiratoria. Hipersensibilidad a los opioides. Demencia. Hipotonía. Insuficiencia hepática. Embarazo. Lactancia.

REACCIONES ADVERSAS. Indicadas anteriormente para este grupo de fármacos. Otras adicionales como: Náuseas. Vómito intenso. Somnolencia. Alucinaciones. Eosinfilia (rara). 2.2.2.3. Fármacos que liberan DA. Amantadina.

Es un fármaco antiviral, que además promueve la liberación de DA, induce efectos anti- MP moderados. Presenta una Mejora en estados como la bradicinesia leve, en temblores y la rigidez. También alivia las discinesias en la enfermedad más avanzada. Debe retirarse de manera gradual, independientemente de la respuesta del paciente al tratamiento.

UTILIDAD CLINICA. Tratamiento de parkinsonismo (No el inducido por medicamentos). Antiviral.

PRECAUCIONES. Insuficiencia hepática. Insuficiencia renal. ICC. Estados de confusión. Alucinaciones. Evitar retirada abrupta.

CONTRAINDICACIONES.

Embarazo. Lactancia. Insuficiencia renal. Estados epilépticos. Antecedentes de úlcera gástrica.

REACCIONES ADVERSAS. Insomnio. Convulsiones. Anorexia. Nerviosismo. Náuseas. Alucinaciones. Perdida de la concentración. Visión borrosa. 2.2.2.5.

Antagonistas de Ach.

Estos fármacos se utilizan básicamente en el tratamiento del Parkinson medicamentoso. Dentro de este grupo encontramos: 2.2.2.4.1. Biperideno. Es un fármaco anticolinérgico antimuscarínico representativo pues existen varios fármacos alternativos. UTILIDAD CLINICA. Síntomas

extrapiramidales inducidos por fármacos (pero no discinesias

tardías). Coadyuvante del tratamiento del parkinsonismo no medicamentoso.

CONTRAINDICACIONES. Glaucoma de ángulo cerrado. Retención urinaria no tratada. Hipertrofia prostática. Miastenia gravis. Constipación. PRECAUCIONES. Edad avanzada. Patología cardiovascular. Patología hepática. Patología renal. La retirada abrupta.

Gestación. Lactancia. REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia. Sequedad bucal. Estreñimiento. Visión borrosa. Retención urinaria, mareo, taquicardia, arritmias; confusión, Agitación. Alucinaciones. Alteración de la capacidad de memoria 2.2.2.5.2. Trihexifenidilo. Se hará referencia a este fármaco mas adelante en el numeral 2.2.2.6. (Otros y Nuevos Fármacos en el tratamiento del Mal de Parkinson) en los fármacos antimuscarínicos.

2.2.2.6. Vitaminas C y E. Como antioxidantes, evitan la producción y acumulación de radicales libres y otras sustancias tóxicas producto del catabolismo intracerebral. 2.2.2.7.

Otros y Nuevos Fármacos en el tratamiento del Mal de Parkinson

MP. La terapia del MP, no ha sido un aspecto estático, sino por el contrario, su

dinámica ofrece en este momento alternativas de tratamiento. Los fármacos se pueden agrupar en los siguientes grupos. 2.2.2.7.1. Agonistas de la DA. Dentro de los fármacos representativos tenemos: Lisurida (derivado de la ergotina). Rotigotina. Cabergolina (derivado de la ergotina). Ropinirol. Pramipexol.

Los fármacos derivados de la ergotina, se han asociado con reacciones fibróticas pulmonares, retroperitoneales y pericárdicas, como: Bromocriptina, Cabergolina, Lisurida y Pergolida.

ACCIONES FARMACOLOGICAS. Estas moléculas ejercen un efecto directo sobre los receptores de dopamina. Las dosis de los

agonistas deben ser aumentadas gradualmente,

según la

respuesta y la tolerabilidad. De otra parte, la supresión debe realizarse poco a poco. Como reacción adversa y precaución, se manifiestan característicamente con Inicio repentino del sueño. 2.2.2.6.1.1. LISURIDA.

UTILIDAD CLINICA. Mono terapia de MP. Complemento de la levodopa.

PRECAUCIONES. En tumor hipofisario. Embarazo. Porfiria. Reacciones fibróticas. Psicosis o antecedentes. Hipotensión. Si el paciente desarrolla actividades que requieran estado máximo de vigilia. INTERACCIONES. Efecto antagónico por: Antipsicóticos. Metildopa.

CONTRAINDICACIONES. Patologías cardiovasculares.

REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia.

Letargo. Náuseas. Vómito. Mareos. Cefalea. Psicosis. Alucinaciones. Hipotensión severa. 2.2.2.6.1.2. ROTIGOTINA. UTILIDAD CLINICA. Monoterapia en primeras fases de MP.

PRECAUCIONES. Insuficiencia hepática. Realizar pruebas oftálmicas. Evitar la retirada abrupta. INTERACCIONES. Semejantes a las descritas para los otros fármacos del grupo.

CONTRAINDICACIONES. Embarazo. Lactancia.

REACCIONES ADVERSAS. Las referenciadas anteriormente para los otros fármacos, pero adicional: Hipertensión. Tos. Hiperhidrosis. Pérdida de peso. Disgeusia. Disfunción eréctil. Artralgias. Aumento de la líbido. 2.2.2.6.1.3. CABERGOLINA.

UTILIDAD CLINICA. Coadyuvante

de

levodopa

asociada

a

un

inhibidor

de

la

dopadescarboxilasa.

PRECAUCIONES. Reacciones fibróticas. Hipotensión. Las restantes características farmacodinámicas son las expresadas anteriormente para estos fármacos (de todas maneras ver ROPINIROL). 2.2.2.6.1.4. ROPINIROL.

UTILIDAD CLINICA.

En monoterapia o complemento de la levodopa. Sd de piernas inquietas moderado o grave.

PRECAUCIONES. Patología cardiovascular grave. Psicosis. Insuficiencia hepática. Insuficiencia renal. Evitar la supresión abrupta del tratamiento. INTERACCIONES. Efecto antagónico con fármacos mencionados anteriormente. Estrógenos: efecto sinérgico, aumentan la concentración plasmática. 2.2.2.6.1.5. PRAMIPEXOL. Comparte todas las propiedades de los fármacos del grupo. INTERACCIONES. Antiulcerosos. La eliminación se reduce con antihistamínicos H2. 2.2.2.7.2. Inhibidores de la Catecol-O- Metil-Transferasa COMT. Como fármacos representativos, están Entacapona y Tolcapona. Debe

Prescribirse

importante hepatoxicidad. ACCIONES FARMACOLOGICAS.

bajo estrecha vigilancia médica por su

Estos fármacos inhiben la degradación periférica de la levodopa al inhibir la COMT, lo cual permite la penetración de mayor concentración de levodopa al cerebro. UTILIDAD CLINICA. En tratamiento complementario de L-Dopa – carbidopa o L- Dopa – Benserazida en pacientes que sufren un deterioro al final del intervalo posológico y que no han logrado estabilizarse con estas asociaciones terapéuticas 2.2.2.6.2.1. Entacapona. INTERACCIONES. Sinergismo importante con: Metildopa Simpaticomiméticos. Anticoagulantes. Antidepresivos. Fármacos Dopaminérgicos. Hierro VO. La absorción de la entacapona se disminuye

CONTRAINDICACIONES. Embarazo.

Lactancia. Insuficiencia hepática. Feocromocitoma. Antecedentes de síndrome maligno por neurolépticos.

EFECTOS ADVERSOS. Náuseas. Vómito. Dolor abdominal. Estreñimiento. Diarrea. Sequedad de boca. Discinesias. Hepatitis (Raro).

El fármaco aporta Coloración pardo rojiza en la orina 2.2.2.6.2.2. Tolcapona. INTERACCIONES. Las del grupo. PRECAUCIONES.

EN Síntomas como: Anorexia. Náuseas. Vómitos. Dolor abdominal. Orina oscura.

LOS PACIENTES DEBEN INFORMAR Y ACUDIR AL MEDICO POR POSIBLE HEPATOPATIA.

Suspender si las pruebas hepáticas resultan anormales o si aparecen síntomas de trastornos hepáticos. CONTRAINDICACIONES. Las del grupo, incluyendo: Insuficiencia hepática. Aumento de transaminasas. Discinesia. Hipertermia.

REACCIONES ADVERSAS. Las del grupo y adicionalmente: Intensificación del color de la orina. Dolor torácico. Xerostomía. Aumenta RA de la levodopa. Síndrome neuroléptico maligno por reducción o suspensión de la dosis.

No debe readministrarse el fármaco cuando ya se ha suspendido el tratamiento. Hepatitis fulminante (Rara), en los primeros 6 meses de tratamiento.

Debe controlarse la función hepática antes y durante el tratamiento.

2.2.2.7.3. Anticolinérgicos Antimuscarínicos. Como representantes tenemos: Trihexifenidilo. Benzatropina.

Orfenadrina. Prociclidina. Estos fármacos no son para el empleo en MP idiopático ni en la discinesia tardía pues son menos eficaces que los dopaminérgicos y aportan en mayor proporción alteraciones cognitivas. En

realidad

no

hay

diferencias

importantes

entre

los

diferentes

antimuscarínicos, solamente la apreciación de los pacientes que informan tolerar mejor uno que otro. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Estos fármacos antagonizan los efectos derivados del exceso de acetil-colina central secundario a la carencia de dopamina. UTILIDAD CLINICA. En MP medicamentoso. Tratamiento urgente y eficaz de las reacciones distónicas (benzatropina). PRECAUCIONES. Patología cardiovascular. Hipertrofia prostática. Riesgo de glaucoma de ángulo estrecho.

HTA. Insuficiencia hepática. Psicosis. Paciente geriátrico. Insuficiencia renal. Embarazo. Lactancia. REACCIONES ADVERSAS. Estreñimiento. Náuseas. Vómitos. Taquicardia. Euforia. Alucinaciones. Alteraciones de la memoria. Ansiedad. Retención urinaria.

Visión borrosa.

CAPITULO 3. FARMACOLOGIA DE ANESTESICOS. 3.2.

ANESTÉSICOS LOCALES AL.

3.1.1. Generalidades.

Los AL son fármacos que, aplicados en concentración suficiente en un determinado lugar, su acción es impedir la conducción de impulsos eléctricos a través de las

membranas del nervio y el músculo de manera pasajera y

predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. 3.1.1.1. Historia. No necesariamente se hace referencia sólo a los anestésicos locales, pero ello nos da una idea importante de lo que fue el desarrollo de la búsqueda de la resolución de un gran problema como era el tratamiento del dolor. Desde épocas antiguas el uso de la hoja de coca por mambeo manifestó un efecto euforizante y de perdida de la sensibilidad sobre la lengua y la boca. En 1860 a partir de la planta de erithroxylom coca Niemann utilizó la cocaína como anestésico local y a partir de ella se preparó otro fármaco similar menos irritante: la Eucaína. Hacia 1800 se le da utilidad al Öxido nitroso NO2 como anestésico por Davy. Aparece luego el Éter etílico C2H6O hacia 1830 por Long.

Posteriormente se introduce el Cloroformo CH3Cl

por Simpson hacia

1840. La cocaína obtuvo uso importante en clínica con Freud, y con Koller, quien la introdujo como anestésico para exploraciones en oftalmología. A finales del siglo XIX se inició la síntesis de derivados de la cocaína, lo cual condujo a la preparación de ésteres aromáticos que llevaron a la obtención de la procaína. El la actualidad, el uso de la cocaína es de utilidad en odontología y en cirugías de otorrinolanringología. 3.1.1.2. Propiedades básicas de los AL. Potencia anestésica. Duración de acción. Latencia 3.1.1.2.1. Potencia anestésica. Esta propiedad esta dada por la naturaleza lipofílica de la molécula, pues para ejercer la acción farmacológica, estos fármacos deben atravesar la membrana nerviosa que está constituida en un 90% por lípidos. Hay unos factores adicionales propios de cada AL que tambien inciden en la potencia, estos son: Capacidad vasodilatadora (ej. lidocaína). Capacidad de redistribución (ej. etidocaína) 3.1.1.2.2. Duración de acción. Está relacionada con:

Unión a las proteínas. Vasodilatación. 3.1.1.2.3. Latencia. El inicio de acción de los AL depende de: El pKa de cada fármaco. (Fármacos con pKa bajo tendrán inicio de acción rápido y fármacos con mayor pKa lo tendrán más retrasado). Concentración del anestésico local 3.1.1.2.4. Bloqueo diferencial. El bloque del anestésico puede ser sensitivo y/o motor. Algunos

fármacos

producen bloqueo preferecialmente sensitivo (ej. < 0,25% bupivacaína). 3.1.1.3. Estructura química de los AL (ver tabla estructura química de AL). Estas moléculas constan básicamente de 4 grupos: Grupo lipofílico. Enlace amida o éster. Una cadena Hidrocarbonada. Un grupo hidrofílico. La molécula puede ser una mezcla de

los

esteroisómeros “S” o “R”, que

pueden tener propiedades farmacológicas diferentes en cuanto a capacidad de bloqueo nervioso, la toxicidad o de ambas. En general las formas “S” son menos tóxicas. Las presentaciones comerciales están en mezcla racémica, excepto la ropivacaína, constituida tan solo por el enantiómero S. 3.1.1.4.

Clasificación de los AL.

AL con grupo amida

AL con grupo éster

Lidocaína.

Cocaína, benzocaína

Prilocaína, Bupivacaína.

Procaína, tetracaína

Mepivacaína, etidocaína

2-cloroprocaína, ropivacaína

ESTRUCTURA QUIMICA DE LOS AL.

GRUPO LIPOFILO

Responsable molécula

de la liposolubilidad de la

esta

propiedad

determina

la

potencia y la duración de la acción. TIPO DE ENLACE AMIDA O ESTER.

El tipo de enlace éster o amida determina

R-C-OO-R´

las

propiedades

farmacocinéticas

fármaco. Los ésteres son

R-O-R´

rápido

por

las

del

degradados

pseudocolinesterasas

plasmáticas, las amidas a nivel hepático. son resistentes a las variaciones térmicas.

CADENA HIDROCARBONADA

Generalmente es un alcohol. Influye en la

-(CH2)n-

liposolubilidad, duración de acción y en la toxicidad.

GRUPO HIDROFILO

R-N-R´

Determina la hidrosolubilidad y la unión a proteínas plasmáticas.

R-O-R --- (CH2)n- R---N----R´

3.1.1.5. Tipos de anestesia local. De acuerdo grado de

a la técnica empleada para la aplicación del anestésico local, el

actuación sobre la conducción nerviosa varía, por ello se pueden

diferenciar algunos tipos de anestesia los cuales serán referenciados a continación: TIPOS DE ANESTESIA LOCAL. TIPO DE ANESTESIA DE SUPERFICIE

BLOQUEO REGIONAL

OBSERVACIONES

FARMACOS

En mucosas como boca, nariz,

Tetracaína,

esófago, tracto genito-urinario.

cocaína

Vía Sc próxima al sitio a

Lidocaína,

anestesiar. Requiere menores

bupivacaína.

lidocaína

y

procaína

y

procaína

y

procaína

y

cantidades que con la anestesia por infiltración POR INFILTRACIÓN

BLOQUEO NERVIOSO

Inyección directamente en el

lidocaína,

tejido a anestesiar.

bupivacaína

Inyección

en

nervios

periféricos individuales o en plexos nerviosos. REGIONAL INTRAVENOSA

Anestésico en vena de una extremidad

previamente

exanguinada y con torniquete. ESPINAL

A nivel lumbar subaracnoideo. cursa con hipotensión.

lidocaína, bupivacaína

EPIDURAL

Inyección epidural y difusión hacia espacios paravertebrales.

3.1.2. FARMACOLOGIA DE LOS AL. Antes de adentrarnos en este tema, es importante recordar algunos aspectos correspondientes a la fisiología de la conducción del impulso electro-químico o nervioso. 3.1.2.1. Algunos aspectos de la transmisión nerviosa. La membrana en reposo se halla polarizada. El estímulo nervioso inicia la despolarización de la membrana. Se genera un campo eléctrico que activa los canales de sodio (ver esquema). Se inicia el paso de iones Na+1 a través del canal al medio intracelular (despolarización). Despolarizada al máximo, disminuye la permeabilidad del canal Na+1. Después el canal de potasio aumenta su permeabilidad. Este ion fluye por gradiente de concentración, del interior al exterior celular. Se logra nuevamente la repolarización celular.

REPRESENTACION DEL CANAL IONICO DEL Na+1

EXTERIOR

Na+

Na+

Na+

Na+ Na+

Na+

+

Na

1

3 4+ Na

6

5 2

INTERIOR

Na+

2

Na+

1

SENSOR QUIMICO

2

SENSOR DE POTENCIAL

3

4

COMPUERTA DE APERTURA O CIERRE

PORO DE FLUJO DEL ION

5

FILTRO DE SELECCTIVIDAD

6

RECEPTOR DE LOS ANESTESICOS LOCALES

3.1.2.2. ACCIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES. Los AL inhiben la propagación del impulso electro-químico disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, se produce el bloqueo de la fase inicial del potencial de acción. Estos fármacos atraviezan la membrana nerviosa, puesto que su acción farmacológica básica se lleva a cabo por su unión al receptor desde el lado citoplasmático de la misma. REPRESENTACION DEL M AC DE AL.

ANESTESICO Na+

Na+

Na+

+

Na

1

3 4

Na+

6 2

FARMACOCINETICA. ABSORCION.

2

Este proceso depende de los siguientes factores: Sitio de administración (interpleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural >braquial > subcutánea > subaracnoidea), el cual depende de: Del grado de vascularización. Presencia de tejidos para fijación del fármaco. Concentración y dosis. A mayor masa administrada, mayores niveles plasmáticos se alcanzarán. Velocidad de Aplicación. Una mayor velocidad de inyección produce mayores picos plasmáticos. La adición de un vasoconstrictor. La adrenalina o fenilefrina, reducen la absorción sistémica del anestésico lo cual presenta ventajas importantes como: Se incrementa el tiempo de permanencia en el sitio de acción. Se reduce la toxicidad sistémica. DISTRIBUCION. Se unen a la α1-glicoproteína ácida. Se unen a la albúmina. BIOTRANSFORMACION. Los AL tipo éster son degradados por pseudocolinesterasas, se produce un metabolito importante como el ácido paraaminobenzóico (PABA), el cual es un potente alergeno, causante de reacciones anafilácticas. Los fármacos

tipo amida son

degradados a nivel hepático. Producen

metabolitos, potencialmente tóxicos como la ortotoluidina (derivado de la prilocaína) capaz de producir metahemoglobinemia.

ELIMINACION. Por vía renal, metabolitos y forma inalterada. PRECAUCIONES. La α1-glicoproteína ácida se encuentra aumentada en: Neoplasia. Dolor crónico. Patologías inflamatorias. Uremia. Estado postoperatorio. IAM. La α1-glicoproteína ácida disminuye en: Neonatos. Embarazo. Cirugía. REACCIONES ADVERSAS. Temblor. Convulsiones. Dromotropismo negativo. Inotropismo negativo. Vasodilatación. 3.2. FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS GENERALES. 3.2.2. GENERALIDADES. La anestesia general es un estado transitorio, reversible, de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido por fármacos determinados. Se caracteriza por:

Pérdida de la conciencia. Analgesia. Pérdida de la motilidad. Pérdida de los reflejos. En general este estado se denomina NARCOSIS y el grupo de fármacos que inducen este estado son Narcóticos o estupefacientes (Porque los narcóticos inducen estupor). De acuerdo al contexto al que se está haciendo referencia, como los anestésicos generales inducen este estado, ellos son Narcóticos o estupefacientes. 3.2.2. ANESTESIA GENERAL EQUILIBRADA. El alcanzar el estado de anestesia general requiere de cuatro tipos de bloqueos: Bloqueo mental (pérdida de la conciencia). Bloqueo sensitivo (analgesia), Bloqueo motor (relajación muscular) y Bloqueo neurovegetativo (pérdida de los reflejos). Si se utilizara un solo fármaco para alcanzar los bloqueos mencionados, se requeriría dosis extremadamente altas, con gran capacidad de producir depresión severa de los sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso. En la anestesia general equilibrada estos objetivos se alcanzan con la administración de diferentes grupos de medicamentos y comprende los siguientes pasos: Medicación pre-anestésica. Inducción anestésica. Anestesia quirúrgica.

Recuperación anestésica. 3.2.2.1. FARMACOS EN PRE-ANESTESIA. Pre - anestesia. Es el evento en el cual antes de inducir todos aquellos estados fisiológicos característicos de la anestesia general, previamente se lleva a cabo la administración a los pacientes de uno o más fármacos con los siguientes objetivos: Ansiólisis. Atenuar el miedo al procedimiento. Disminuir el dolor perioperatorio. Disminuir el volumen y dosis de los anestésicos generales. Disminuir potenciales RA. Inducir amnesia previa al procedimiento quirúrgico. Los grupos fármacológicos que se pueden utilizar en diversas combinaciones son: Sedantes hipnóticos. Neurolépticos. Analgésicos opioides. Anticolinérgicos. Antieméticos. Antagonistas H2. Bloqueantes neuromusculares. 3.2.2.1.1. Sedantes hipnóticos. Diazepam. Produce sedación, somnolencia y amnesia.

Midazolam (o lorazepam). brindan acción más rápida pero menor duración de la acción. 3.2.2.1.6. Neurolépticos. Droperidol o Droperidol-fentanylo. Induce tranquilidad, sueño, antiemesis y es sinérgico para los anestésicos generales. 3.2.2.1.7. Analgésicos Opioides. Nalbufina. Morfina. Meperidina. Fentanylo. Disminuyen los requerimientos de anestésicos y son sinérgicos con los efectos analgésicos en el postoperatorio. 3.2.2.1.8. Anticolinérgicos. Atropina. Inhibe

las

acciones

cardiovasculares

vagales

como

hipotensión,

bradicardia, bloqueos A-V, paro cardiaco e incremento de las secreciones. 3.2.2.1.9. Antagonistas de los receptores H2. Disminuyen el contenido gástrico y la

acidez

para disminuir

los riesgos de

bronco aspiración. 3.2.2.2. Inducción anestésica. Consiste

en la administración de fármacos para producir la pérdida de la

conciencia, generalmente, son de gran utilidad los como los agentes intravenosos (ej. Tiopental)

que ejercen rápida acción

También se suele acompañar de un bloqueante neuromuscular como la succinilcolina para permitir la intubación endotraqueal. 3.2.2.3. Anestesia quirúrgica. Se logra con: Un anestésico inhalante (ej. Halotano) por medio del tubo endotraqueal por el cual también se administra oxígeno. Un

bloqueante neuromuscular IV de mayor duración de acción (ej.

pancuronio). Un analgésico opioide (ej. nalbufina). 3.2.2.4. Recuperación anestésica. Al finalizar el procedimiento quirúrgico se suspende la administración del agente anestésico inhalante. Se promueve el desbloqueo neuromuscular mediante la administración de neostigmina que antagoniza el bloqueo de los agentes antidespolarizantes.

Anteriormente, se consideraban algunos parámetros para determinar el alcance o profundidad de la depresión del SNC, de ahí que se formularon 4 etapas. En este momento y como se referenció anteriormente, el logro de la anestesia general equilibrada está acompañada de la combinación de varios fármacos que potencian sus ventajas individuales y reducen sus efectos nocivos. Así, la medicación preanestésica, el uso de bloqueadores neuromusculares y el empleo combinado de anestésicos (intravenosos e inhalatorios) ha determinado que muchos de los parámetros de referencia, señalados en las etapas de la anestesia se modifiquen y pierdan valor como guía para la determinación de una etapa.

3.2.3. ETAPAS CLASICAS DE LA ANESTESIA GENERAL. Tal y como se manifestó anteriormente estas etapas ya no tienen delimitaciones tan marcadas que las hagan diferenciar tan claramente debido a la anestesia equilibrada; de todas maneras se hará una muy breve mención de ellas 3.2.3.1. Etapa I de inducción o analgesia. Inicia: con la administración del anestésico general. Finaliza: cuando el paciente pierde la conciencia. Característica: hay analgesia y amnesia.

PREVIAMENTE EN LA PRE - ANESTESIA SE HA ALCANZADO PARTE DE LAS ACCIONES DE ESTA ETAPA. 3.2.3.2. Etapa II de excitación o delirio. Inicia: con la pérdida de la conciencia. Termina: cuando comienza la respiración irregular. Característica: hay pérdida de la conciencia,

amnesia,

excitación, delirios,

nauseas, vómitos y puede haber arritmias cardíacas. LA ADMINISTRACIÓN DE AGENTES INTRAVENOSOS (ej.TIOPENTAL), QUE PRODUCEN RÁPIDA INDUCCIÓN Y PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA, DETERMINAN QUE LA ETAPA II PASE DESAPERCIBIDA.

3.2.3.3. Etapa III de anestesia quirúrgica. Inicia: con la regularización de la respiración. Finaliza: con parálisis bulbar. Característica: se llevan a cabo la mayoría de las intervenciones quirúrgicas.

EL USO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES QUE PRODUCEN PARÁLISIS DEL MÚSCULO ESTRIADO, DETERMINA QUE EL TONO MUSCULAR Y LAS CARACTERÍSTICAS DE LA RESPIRACIÓN TAMBIÉN PIERDAN VALOR AL DETERMINAR UNA ETAPA.

3.2.3.4. Etapa IV de parálisis bulbar. La profunda depresión del centro respiratorio y vasomotor del bulbo llevan el cese completo de la respiración espontánea y al colapso cardiovascular. DEBE DISMINUIRSE DE MANERA IMPORTANTE LA DOSIS ANESTÉSICA, DE OTRA MANERA, SE PRODUCE LA MUERTE RÁPIDAMENTE.

3.3. FARMACOS ANESTESICOS GENERALES. 3.3.1. En anestesia disociativa. Como fármaco se tiene la Ketamina. Se denomina disociativa por un estado que se caracteriza porque los pacientes experimentan la sensación de disociación del medio ambiente antes de perder la conciencia. Presenta estados como: Analgesia. Amnesia. Catatonía.

KETAMINA. FARMACOCINETICA. Se distribuye rápidamente en el SNC. Se redistribuye a otros tejidos, por ello su acción es corta.. Metabolismo hepático. Eliminación renal y biliar. UTILIDAD CLINICA. Cirugía (Cx) menor en pacientes ambulatorios. En paciente geriátrico en cirugía general (por sus efectos estimulantes del sistema cardiovascular). En procedimientos como: Reducción de fracturas. Curaciones complejas. Cx de corta duración. REACCIONES ADVERSAS. Pesadillas. Alucinaciones. Ilusiones visuales. Excitación. Delirio. Generalmente aparecen en el periodo postoperatorio PRECAUCIONES. Es el

único fármaco anestésico que produce estimulación del sistema

cardiovascular por estimulación del sistema nervioso autónomo simpático.

Los cuadros mencionados, limitan la utilidad del fármaco como anestésico general. 3.3.2. En neuroleptoanestesia. Es un tipo particular de anestesia en el cual se combinan neurolépticos, opioides y agentes inhalantes. Básicamente se utiliza la asociación droperidol - fentanylo que produce administra

sueño y analgesia potente (neuroleptoanalgesia) y luego se

el

fármaco

inhalante

para

obtener

la

anestesia

(neuroleptoanestesia). Efectos de la asociación de la neuroleptoanalgesia: Tranquilidad. Indiferencia hacia del medio ambiente. UTILIDAD CLINICA. Procedimientos de corta duración como: Curación de quemaduras. Endoscopias. Fracturas. 3.3.3. Anestésicos inhalados. Estos fármacos se pueden clasificar como: Líquidos Volátiles Gases Anestésicos Los representantes de estos grupos se presentan en la siguiente tabla.

Líquidos Volátiles

Gases Anestésicos

general

Halotano Enfluorano Isofluorano Metoxifluorano

Oxido Nitroso

Fármacos anestésicos antiguos como el éter, cloroformo y ciclopropano son agentes inhalantes que no se utilizan en la actualidad por sus RA. ACCIONES FARMACOLÓGICAS. Estos fármacos disminuyen

la conductancia de sodio al interior de las

células neuronales, inhibiendo la generación del potencial de acción mediante las interacciones moleculares de los anestésicos con la matriz lipídica de la membrana, modificando las características fisicoquímicas de las proteínas que forman los canales. Mecanismo de la depresión del SNC. El incremento de la profundidad de la anestesia general se logra por la diferencia de sensibilidad de las distintas estructuras neuronales frente a los anestésicos. Las células del asta dorsal de la médula espinal presentan alta sensibilidad a bajas concentraciones del anestésico, por ello al ser disminuido el potencial de acción en este lugar, se interrumpe el impulso nervioso sensitivo a nivel del haz espinotalámico y seguidamente viene la depresión del sistema de activación reticular ascendente, con lo cual se logra la etapa de anestesia III. El bulbo raquídeo es afectado en presencia de muy altas concentraciones del fármaco. FARMACOCINÉTICA Se absorben a través del alvéolo pulmonar por difusión pasiva.

Se distribuyen a la sangre y de allí alcanza el SNC. La magnitud y velocidad de la concentración terapéutica alcanzada en el SNC depende de: Concentración del anestésico inspirado. Ventilación pulmonar. Solubilidad del fármaco. Circulación pulmonar. Gradiente

de concentración entre la sangre arterial y la sangre

venosa. BIOTRANSFORMACION. Estos fármacos, presentan bajo grado de biotransformación hepática. ELIMINACION. Sin cambios a través de la vía aérea. REACCIONES ADVERSAS. Necrosis hepática postoperatoria (No frecuente). Insuficiencia renal (metabolito del metoxifluorano) Abortos en mujeres que trabajan en salas de cirugía Hipotensión. Disminución del gasto cardiaco (halotano y el enfluorano). Reducción de la resistencia vascular periférica(isofluorano). Bradicardia por depresión del nódulo sinusal(Halotano). Son inotrópicos negativos. Depresión respiratoria.

El óxido nitroso es el anestésico que menos deprime

la actividad

respiratoria y cardiovascular. Disminución del flujo sanguíneo renal y hepático. Los anestésicos líquidos volátiles son potentes relajantes del músculo liso uterino. 3.3.4. ANESTESICOS INTRAVENOSOS. Dentro de este grupo de fármacos encontramos: Barbitúricos como el tiopental. Benzodiazepinas como diacepam, lorazepam y midazolam. Propofol. 3.3.4.2.

Barbitúricos.

El tiopental es el agente IV representante de estas anestésicos. Es un fármaco de acción ultracorta que se utiliza desde la década del 30 como primera elección en la inducción de la anestesia general equilibrada. Induce la pérdida de la conciencia entre 15 y 30s UTILIDAD CLINICA. Inductores de la anestesia general. FARMACOCINETICA. Muy

soluble en lípidos, por lo cual llega rápidamente y en gran

concentración al encéfalo. Su acción es corta debido a su gran poder de redistribución. Su metabolismo hepático es lento. REACCIONES ADVERSAS. En dosis única es seguro, no posee efectos indeseables.

3.3.4.2. Benzodiazepinas (ya comentadas en capítulos anteriores). Diacepam, lorazepam y midazolam IV son utilizados para la inducción de la anestesia general equilibrada en combinación con otros fármacos, como medicación preanestésica Son utilizadas para producir sedación, sueño y amnesia. 3.3.4.3. El propofol. Es inductor de la anestesia general. Es similar al

tiopental, sin haberlo

desplazado. De gran utilidad para procedimientos de corta duración ambulatorios. REACCIONES ADVERSAS. Vómitos. Convulsiones. Nauseas. Movimientos involuntarios.

en pacientes

PRINCIPALES ANESTESICOS GENERALES IV.

GRUPO Barbitúricos.

Benzodiazepinas.

Opoides.

Neurolépticos. Otros.

FARMACOS Tiopental. Diazepam Midazolam. Flunitrazepam. Lorazepam. Morfina Fentanilo Meperidina Nalbufina Alfentanil Droperidol. Ketamina Propofol Etomidato

UNIDAD DIDACTICA 2. TERAPIA DE REMPLAZO, FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS Y DIABETES. CAPITULO

1.

HORMONAS

OVARICAS,

TIROIDEAS

Y

FARMACOS

RELACIONADOS. 1.1. GENERALIDADES. La gónada femenina, se encarga de la producción de dos importantes grupos de sustancias hormonales: Los estrógenos. La progesterona. La utilidad

terapéutica de estas sustancias conlleva el uso de las mismas

hormonas naturales o sus derivados semisintéticos de los estrógenos o de la progesterona (progestágenos). Actualmente en

indicaciones terapéuticas

específicas se utilizan antagonistas competitivos de los estrógenos y la progesterona. En tales casos se esta haciendo referencia a dos grupos de fármacos importantes como son. Antiestrógenos. Antiprogéstagenos. Este grupo de fármacos de igual manera serán tratados posteriormente. UTILIDAD CLINICA DE LAS HORMONAS. En terapia sustitutiva, en patologías por insuficiencias endocrinas de la etapa fértil o en la menopausia. Endometriosis. Anticonceptivos.

Supresión de la lactancia. CA de mama metastásico posmenopáusico, CA de próstata. CA de endometrio. 1.2. Estrógenos y antiestrógenos. 1.2.3. Los estrógenos. Los estrógenos determinan desde la pubertad, todos los caracteres típicamente femeninos. Los estrógenos son derivados esteroides del ciclopentano-per-hidro-fenantreno, el cual está compuesto por tres anillos ciclohexanos (1, 2,3) y un anillo de ciclo pentano (4). ESTRUCTURA DE LOS ESTROGENOS.

CH3

3

1 OH

2

OH

4

Los principales estrógenos de la secreción del ovario son: El estradiol es sintetizado a partir de la androstenediona y la testosterona, estas últimas hormonas estimuladas por la hormona luteinizante. El 17 β-estradiol (el principal estrógeno del ovario). La estrona (producto de oxidación del estradiol). ACCION FARMACOLOGICA. Este proceso conlleva varias etapas: Depende de la presencia de receptores estrogénicos intracelulares. Atraviesan la membrana celular. Se unen al receptor citoplasmático. Forman el complejo fármaco – receptor. El complejo formado ingresa al núcleo celular. Unión del estrógeno a la cromatina nuclear. Unión del complejo a un receptor determinado en la cromatina. Promoción de la transcripción del DNA. Los RNAm producidos pasan al citoplasma para el proceso de traducción. Se produce la síntesis de proteínas estructurales, enzimáticas, o de secreción, que caracterizan al tejido en cuestión. Estudios sugieren que la localización de los receptores de las hormonas esteroides, podría ser exclusivamente nuclear. Los sitios de unión o “receptores” detectados en el citoplasma, en realidad, se liberarían del núcleo, previa ruptura mecánica

de

las

estructuras

subcelulares

durante

los

procesos

homogeinización que se utilizan habitualmente en estas investigaciones. Dentro de los efectos causados por esta acción, podemos referenciar:

de

Inhiben la secreción de hormona folículo estimulante FSH por una acción de retroalimentación negativa. Aumentan la motilidad y contractilidad espontánea del miometrio, e incrementan la sensibilidad del músculo a la oxitocina en el útero gestante. Producen un estímulo trófico y de proliferación sobre los conductos mamarios, el estroma, la vascularización y los tejidos grasos de las mamas. Estimulan la liberación de hormona luteinizante HL, la cual es responsable de la ovulación en la mitad del ciclo sexual femenino. Inhiben la secreción láctea por inhibición de la secreción de la prolactina hipofisiaria. Disminuyen el colesterol sanguíneo, sobre todo el ligado a proteínas de baja densidad (LDL), e incrementan el colesterol ligado a proteínas de alta densidad (HDL).

CLASIFICACION DE LOS ESTROGENOS. TIPO DE ESTROGENO

FARMACO Estradiol (17 β-estradiol).

Naturales.

Estrona. Estriol.

Estrógenos esteroides semisintéticos y

Etinilestradiol.

sintéticos:

Mestranol

Derivados del estradiol.

Quinestrol. Dietilstilbestrol

Estrógenos no esteroides semisintéticos

Dienestrol.

y sintéticos.

Benzestrol Dietildioxistilbestrol

UTILIDAD CLINICA. Vaginitis

senil o atrófica. Causada por la importante disminución de la

secreción estrogénica en la menopausia, pues estas hormonas estimulan la secreción de glándulas vaginales manteniendo así el trofismo del órgano. Craurosis vulvar (dolor, prurito). Infecciones por rascado. Mantenimiento de las características del moco cervical, necesarias para el normal tránsito de los espermatozoides, a través del cuello uterino. En mujeres posmenopáusicas con

carcinoma de mama avanzado o

metastásico (cuando el tratamiento quirúrgico o la radioterapia no ha sido útil). En cáncer de próstata andrógeno- dependiente no operable. Acné e hirsutismo. Se relacionan con la influencia moderada androgénica del ovario. Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, porque promueven la proliferación de la matriz ósea de los osteoblastos, la calcificación del hueso y la síntesis proteica. Hipogonadismos primarios y secundarios.

Agenesia o disgenesia ovárica. Hemorragia uterina. Ciclos anovulatorios. Hiperplasia endometrial. Dismenorrea. Supresión de los síntomas de la menopausia (calor, sudoración intensa, parestesia, ansiedad, palpitaciones, mialgias, artralgias). FARMACOCINÉTICA.

PROCESO ABSORCION.

CARACTERISTICAS VO en forma irregular,

por

inactivación

por las bacterias del TGI. Los estrógenos sintéticos se absorben FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

bien, por piel y mucosas. Se unen a globulinas fijadoras de hormonas sexuales y albúminas.

BIOTRANSFORMACION.

Hepática por ox y conjugación de manera lenta, hay interconversión de estradiol a

HIGADO

ORGANISMO

ELIMINACION.

estrona y estriol. Los estrógenos naturales sufren biotransformación del primer paso. Por vía renal y bilis.

REACCIONES ADVERSAS. Están relacionados con una mayor incidencia de cáncer de endometrio, debido a la llamada fase de proliferación. En la cual, la capa funcional del endometrio prolifera y se produce en el endometrio aumento de espesor, se vasculariza, y las glándulas se hipertrofian y aumentan de tamaño. Náuseas. Vómito. Diarrea. Anorexia. Pseudomenstruación (relacionada con la hiperplasia endometrial). Hipersensibilidad mamaria. Hiperpigmentación de los pezones. Hiperpigmentación de los genitales. Tromboembolia. Flebitis. PRECAUCIONES. En pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca pues el efecto mineralocorticoide promueve la retención de electrolitos y agua. No está demostrada la existencia de una asociación entre el uso de estrógenos y el aumento de la incidencia del Ca de mama ni de Ca de cuello uterino. En mujeres premenopáusicas el uso crónico de anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos y progestágenos combinados ha mostrado un efecto protector contra el desarrollo de cáncer de endometrio y de ovario,

no así en mujeres posmenopáusicas tratadas con estrógenos, en ellas se ha demostrado el incremento de la incidencia del cáncer de endometrio de 10-15 veces (La incidencia disminuye administrando pequeñas dosis de estrógenos o si se administran conjuntamente con progestágenos). Se

ha

mostrado

incidencia

del

adenocarcinoma

de

vagina

y

adenocarcinoma de cuello uterino en mujeres de 20-25 años, cuyas madres habían recibido tratamiento estrogénico (asociado al dietilstilbestrol), durante el primer trimestre de embarazo (exposición “in útero”). CONTRAINDICACIONES. En CA mamario premenopáusico o antes de 5 años de establecida la menopausia, ya que en estos casos los estrógenos pueden acelerar la evolución del proceso neoplásico. 1.2.4. ANTIESTRÓGENOS. Los antiestrógenos pueden ser agentes antagonistas competitivos de los estrógenos, a nivel del receptor citosólico; pero también se pueden encontrar otros grupos de fármacos que por otros mecanismos de igual manera se pueden considerar antiestrogénicos. Dentro de ellos encontramos: Inhibidores de la síntesis de estrógenos. Inhibidores directos. 1.2.2.1. Inhibidores de la síntesis de estrógenos. Dentro de este grupo podemos encontrar las siguientes clases: 1.2.2.1.1. Análogos de los factores de liberación de gonadotropinas.

Estos fármacos actúan activando el mecanismo de la regulación en baja (down regulation) de los receptores por estimulación intensa en la células hipofisarias y por la promoción permanentemente de liberación de gonadotropinas. Este estímulo, además de la regulación en baja, permite la supresión de la secreción de gonadotropinas por un efecto de “feed back”. Dentro de los fármacos representativos encontramos: Histrelín. Nafarelín. Buserelín. 1.2.2.1.2. Inhibidores de la aromatasa. Los

agentes de este grupo inhiben la biosíntesis de estrógenos mediante el

bloqueo de la conversión de andrógenos a estrógenos. Tienen aplicación como fármacos antineoplásicos. El fármaco más conocido es la aminoglutetimida. 1.2.2.2. Los antiandrógenos. Suprimen la acción inhibitoria de la liberación de gonadotropinas hipofisarias. Como efecto de la acción mencionada se pueden presentar los siguientes eventos: Se incrementa de manera importante la secreción de FSH. Inducción de la ovulación por incremento de la esteroidogénesis. Hiperplasia e hipertrofia de los ovarios (en uso crónico). Quistes ováricos. Se promueve la gametogénesis. Aumentan de la incidencia de embarazos múltiples.

Aparecen de algunos signos menopáusicos. UTILIDAD CLINICA. En tratamiento de la infertilidad

por ciclos anovulatorios, en este caso

incluso, pueden inducir embarazo, Supresión de la hiperplasia endometrial,. En obtención de óvulos maduros, en procedimientos de fertilización in vitro, Tratamiento de infertilidad masculina. Endometriosis. Tratamiento del CA de mama posmenopáusico (con tamoxifeno). Los fármacos utilizados son: Clomifeno. Tamoxifeno. Danazol. 1.2.2.3. Inhibidores directos de la acción de los estrógenos. Dentro de este grupo de sustancias encontramos: Progesterona. Progestágenos. Andrógenos. 1.3. Progesterona , Progestágenos y Antiprogéstagenos. 1.3.1. La progesterona. Se produce en el ovario en el cuerpo amarillo después de la ovulación, en la corteza suprarrenal y en

los testículos. Su secreción está bajo el control

estimulante de la hormona LH. 1.3.3. Progestágenos.

Son fármacos con acciones similares a la progesterona, los cuales en muchos casos, presentan potencia mayor que la hormona endógena. Los progestágenos pueden ser clasificados en tres grupos: Derivados del androstano. (Llamados 19-noresteroides). Poseen efectos androgénicos y estrogénicos. Se utilizan básicamente como agentes anovulatorios. Derivados del pregnano. De última generación. Poseen poca actividad androgénica; Son antiestrogénicos moderados, muy potentes como anovulatorios, inducen el endometrio a la fase secretoria, y no provocan cambios significativos sobre las lipoproteínas y el metabolismo de carbohidratos. Dentro de estos fármacos están: Desogestrel. Gestodene. Norgestimate. ACCIONES FARMACOLÓGICAS. De acuerdo con su estructura esteroidal, poseen un receptor citoplasmático al que se ligan, la descripción de este proceso ya fue descrito en el numeral 1.2.1. para los estrógenos. Dentro de los efectos causados por esta acción, podemos referenciar: Preparan el endometrio para el implante del óvulo fecundado. Prepara la glándula mamaria para la secreción láctea Induciendo la proliferación de acinos mamarios.

Inhiben la contractilidad del miometrio. Inhibe el peristaltismo de las trompas. Aumentan la temperatura corporal luego de la formación del cuerpo amarillo en el ciclo sexual (aprox un grado). Los progestágenos aumentan los triglicéridos promoviendo la aterogénesis y otras enfermedades cardiovasculares Inhiben la ovulación, en ese aspecto son sinérgicos con los estrógenos sintéticos por inhibición de la liberación de FSH FARMACOCINÉTICA. Absorción vía parenteral y oral. Distribución. Se unen a la albúmina. Metabolismo metabolitos

hepático. como

Tienen

efecto

pregnenolona,

del

primer

pregnanodiol,

paso.

Producen

alopregnanodiol

e

hidroxiderivados. UTILIDAD CLINICA. Alivia

la sintomatología del Sd premestrual como

cefalea, edemas,

hipersensibilidad física y psicológica. Dismenorrea (aunque han entrado en desuso porque la primera eleccion son AINES). Regulación del ciclo menstrual e inhibir hemorragias. Endometriosis. Carcinoma de endometrio: Amenaza de aborto.

Supresión de la lactancia (Utilizados conjuntamente con estrógenos, aunque el fármaco de elección es la bromocriptina). Retrasar la menstruación (administrados antes de la fecha menstrual), se regula la menstruación cuando se suspenda el fármaco. CLASIFICACION DE LOS PROGESTAGENOS.

DERIVADOS DEL

DERIVADOS DEL

DE ULTIMA

ANDROSTANO

PREGNANO

GENERACION

Noretisterona.

Progesterona.

Desogestrel.

Noretinodrel.

Hidroxiprogesterona.

Gestodene.

Etinodiol.

Medroxiprogesterona.

Norgestimate.

Norgestrel.

Algesterona.

Levonorgestrel.

Gestonorona.

Alilestrenol.

Etisterona.

Desogestrel.

Clormadinona.

Gestodene. Norgestimate.

1.3.3. Antiprogéstagenos. Son antagonistas competitivos de la progesterona, poseen efecto farmacológico discutido pues sus principales acciones son abortivas (ha sido aprobada en muy pocos países) por: Inhibición de la gestación (antigestacional).

Inhibición de la progresión del implante (antiprogestacional). El fármaco representante es el Mifepristone que es un derivado del noretinodrel (derivado del androstano) ACCIONES FARMACOLÓGICAS. Bloquea la acción de la progesterona sobre el endometrio proliferado desencadenando hemorragia menstrual. Inhibe

la ovulación por bloqueo de la acción de la progesterona en el

hipotálamo. Estimula la liberación de prostaglandinas uterinas, que aumentan aún más la contractilidad del miometrio. Posee acción antagonista a los glucocorticoides.

ADMINISTRADO EN EL EMBARAZO ACTIVA LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y PRODUCE EL DESPRENDIMIENTO DEL EMBRIÓN.

UTILIDAD CLINICA. Inducción del aborto terapéutico, acompañado de PGE2 1.4. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. Son fármacos anovulatorios que controlan eficazmente el embarazo. En general, están constituidos por la combinación de un progestágeno sintético derivado 19noresteroide, con un estrógeno semisintético derivado del estradiol, aunque también existen variaciones en su formulación y presentación comercial. ACCION FARMACOLOGICA.

Estos fármacos presentan las siguientes acciones: Inhiben la ovulación por la supresión de la secreción de gonadotropinas por los efectos de retroalimentación negativa en el eje hipotálamohipofisario. Los estrógenos inhiben predominantemente la FSH, con la falta de FSH no se produce la maduración folicular, no llegándose a la etapa de folículo de Graff. La progesterona inhibe la LH. Con la falta de LH no hay ovulación. Impiden la fecundación por la producción de moco cervical inapropiado para el pasaje de los espermatozoides Interfieren con la maduración del endometrio. Inducen un endometrio atrófico o hipotrófico con los progestágenos de acción prolongada (hidroxiprogesterona o medroxiprogesterona). 1.4.1. Terapia combinada.

PROGESTAGENO

ESTROGENO

19-nor-esteroide

SEMISINTETICO

Noretisterona. Linestrenol.

Etinilestradiol o

Norgestrel.

mestranol

Levonorgestrel. Desogestrel.

1.4.2. Terapia mensual. Consiste en la administración de una dosis inyectable IM.

PROGESTAGENO.

ESTROGENO

Dihidroxiprogesterona.

Enantato de estradiol

1.4.3. Terapia trimensual. Consiste generalmente en la administración de una dosis de medroxiprogesterona 1.4.4. Terapia continua a dosis bajas (minipíldoras). Consiste en la administración continua de acetato de clormadinona o linestrenol o noretinodiol. Se comienza la administración al quinto día del ciclo continuando con una píldora diaria de forma indefinida. 1.4.5. El Norplant. Se

implantan

6 pequeñas cápsulas de levonorgestrel (36 mg) a nivel

subcutáneo, en la piel del antebrazo. Estas, liberan diariamente menos de 30 µg aproximadamente. Su cubrimiento e cercano a los 5 años. 1.4.6. Terapia del “día después”. Consiste

en la administración de dosis altas de estrógenos postcoito

(dietilstilbestrol), lo cual induce de manera exacerbada la

inhibición de la

fecundación, imposibilidad de la nidación, alteración en la motilidad del oviducto y modificaciones en el endometrio. Esta terapia provoca marcados efectos adversos. REACCIONES ADVERSAS.

Tromboflebitis. Flebotrombosis. embolia pulmonar. ECV. Trombosis coronaria. IAM. HTA. Hepatomas benignos. Riesgo de displasia del cuello uterino. Riesgo de carcinoma localizado. Aumento de peso. Hipercolesterolemia. Hiperglucemia. Ictericia colestásica. Cloasma. Alopecia. Hirsutismo. PRECAUCIONES. La supresión brusca produce hemorragia similar a una menstruación. Las reacciones adversas se pueden exacerbar en las mujeres fumadoras (en general NO deben ser prescritos en esta población) En pacientes con patología renal, En pacientes con asma. En pacientes con diabetes.

HTA. ICC. Migraña. CONTRAINDICACIONES. Antecedentes de tromboflebitis. Antecedentes tromboembólicos. Antecedentes de ECV. Mujeres fumadoras mayores de 35 años. Neoplasia de órganos típicamente femeninos. En hepatopatías. INTERACCIONES. Su efectividad disminuye por la inducción enzimática de: Rifampicina. BBT. Carbamazepina. Fenitoína. 1.5. HORMONAS TIROIDEAS. A nivel de la glándula tiroides, se producen de manera endocrina, tres hormonas: Calcitonina. Tiroxina (T4). triyodotironina (T3). 1.5.2. La calcitonina.

Es una hormona producida por las células C, parafoliculares de la glándula tiroides y de las paratiroides. Su síntesis y secreción está regulada por la concentración plasmática del calcio, siendo directamente proporcionales. Dentro de sus acciones fisiológicas encontramos: Hipocalcemia. Hipofosfatemia. Incremento de la excreción renal de Ca+2. Incremento de la excreción renal de Mg. Incremento de la excreción renal de fosfatos. Disminuye la formación ósea como la resorción. En el riñón reduce la reabsorción del calcio, fosfato, sodio, potasio, y magnesio. Estimula la formación de AMPc en hueso y riñón. Inhibe la destrucción ósea. Reduce la secreción de gastrina y disminuye la excreción de ácido clorhídrico. UTILIDAD CLINICA. Enfermedad de Paget. Hipercalcemia por hiperparatiroidismo. Hipercalcemia infantil. Intoxicación con vitamina D. Metástasis óseas osteolíticas Osteoporosis. 1.5.2. TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA.

Son aminoácidos yodados derivados de la tironina que de forma genérica se denominan “hormonas tiroideas”. Estas son producidas por las células foliculares de la tiroides. Sus acciones fisiológicas básicas son: Estimular el crecimiento El desarrollo físico y mental. La maduración neuromuscular. Procesos metabólicos como la oxidación celular. La termogénesis. ACCION FARMACOLOGICA. En el citoplasma, la T3 se une a una proteína de almacenamiento (no a un receptor) llamada CBP (“cytosol binding protein”) o proteína ligadora citoplasmática. En el citoplasma también existen moléculas libres de T3, en equilibrio con la porción ligada a la CBP. Contrario a lo ocurrido con las hormonas esteroides, el complejo CBP-T3 no ingresa al núcleo. Las moléculas libres de T3 son las que ingresan al núcleo. Las T3 interaccionan con receptores proteícos específicos nucleares de naturaleza

no

histónica;

denominados

T3R,

que

están

ligados

estrechamente al DNA de la cromatina nuclear. Debido a que en las células predominan receptores para T3 con alta afinidad. Se presume que las acciones fisiológicas derivadas de las hormonas primariamente por esta hormona.

tiroideas están dadas

Existen dos tipos de receptores para las hormonas tiroideas: T3 – Pα. Predominantemente en el SNC y otros tejidos no hepáticos. T3- R ß. En placenta, en varios otros sistemas y en los hepatocitos. EFECTOS DE LA UNION DE T3 –T3R: Crecimiento óseo (por estimulación de la síntesis de la hormona de crecimiento o somatotropina GH) Aparición y desarrollo dental. Crecimiento y maduración del SNC. La síntesis de mielina es estimulada por T3. La T3 y T4, incrementan el metabolismo basal y el consumo de O2, en corazón, riñones, hígado y en general en el músculo estriado dependiente esta acción de la bomba Ca+2/ATPasa. Aumento del consumo periférico de glucosa. Gluconeogénesis. Incrementan la lipólisis. Estimulan el metabolismo del colesterol. Estimulan la conversión del colesterol en ácidos biliares Aumentan

el número de receptores de lipoproteínas de baja densidad

(LDL) en los hepatocitos. Se ha mostrado que en elevadas concentraciones de estas hormonas como en el Hipertiroidismo, existe una regulación en alta de los receptores adrenérgicos por lo que aparecen acciones adrenérgicas como: Taquicardia

Temblores. Ansiedad. Angina de pecho. Arritmias.

En estos casos, la administración de β-bloqueadores como propranolol, inducen una evidente mejoría.

Producen Inotropismo positivo. HVI (hipertrofia ventricular izquierda) asociada a hipotiroidismo. Estimulantes de la eritropoyesis. UTILIDAD CLINICA. Hipotiroidismo. Bocio simple. Bocio nodular. Cretinismo. REACCIONES ADVERSAS. Arritmias. Insomnio. Nerviosismo. Irritación. Temblores. Intolerancia al calor. Hiperglicemia.

Hiperperspiración. Osteoporosis (moderada). INTERACCIONES. Promueven la toxicidad de digitálicos. Aumentan acciones de los anticoagulantes Los estrógenos,

andrógenos, salicilatos, glucocorticoides, y fenitoína

interfieren con el transporte plasmático de las hormonas tiroideas. Los fármacos anteriores, pueden alterar las pruebas funcionales y el diagnóstico de padecimientos tiroideos.

1.5.3. TRATAMIENTO DE LA ELEVADA CONCENTRACION SANGUÍNEA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. Desde el punto de vista terapéutico, las posibilidades de tratamiento son: Manejo farmacológico. Utilizar yodo radioactivo Cirugía De manera somera se hará referencia a los dos eventos no quirúrgicos. El manejo farmacológico está encaminado a bloquear la biosíntesis o la secreción de tales hormonas. Dentro de estos fármacos se hará referencia a los siguientes grupos: Derivados de la tiourea. Yoduros y compuestos yodados. Yodo radioactivo.

Inhibidores aniónicos. 1.5.3.1. Derivados de la tiourea. Como representantes de este grupo tenemos las Tionamidas. ACCION FARMACOLOGICA. Disminuyen la síntesis de las hormonas tiroideas, inhibiendo la enzima peroxidasa, importante para la oxidación del ion ioduro, inhibiendo la formación del iodo orgánico y el acoplamiento de las yodotirosinas, fundamentalmente la formación de diyodotirosina. Propiltiouracilo y metimazol inhiben la deyodinación periférica de T4 y T3. FARMACOCINÉTICA. Absorción VO. Se acumula fácilmente en la tiroides; su vida media es de alrededor de 6 hs. Biotransformación parcialmente. Elimina por vía renal. PRECAUCIONES. Como puede encontrarse en la leche materna se sugiere que las mujeres NO amamanten a sus hijos. REACCIONES ADVERSAS. Prurito. Erupciones cutáneas. Leucopenia gradual. Fiebre. Hepatitis.

Alopecia. Artralgias. Agranulocitosis (rara). UTILIDAD CLINICA. Hipertiroidismo. Uso previo al tratamiento quirúrgico. 1.5.3.2. Yoduros y compuestos yodados. 1.5.3.2.1. YODUROS. Dentro de estos compuestos encontramos el LUGOL, el cual es una mezcla con la siguiente composición: 5 % de yodo. 10 % de yoduro de potasio. También se puede utilizar una solución saturada de yoduro de potasio, que contiene 50 mg de yoduro de potasio por gota. El yodo se reduce a yoduro en el intestino antes de su absorción. ACCION FARMACOLOGICA. La acción más importante es el bloqueo de la liberación de hormonas tiroideas por que inhibe la proteólisis de la tiroglobulina. Se ejercen efectos transitorios relacionados con el incremento de la concentración plasmática del ion yoduro; dentro de estos efectos se pueden encontrar: Inhibición del paso de yoduro a yodo orgánico Autolimita su transporte a través de la célula folicular. Reducir la vascularización, dimensiones y labilidad de la glándula, lo cual es útil para su manipulación quirúrgica.

UTILIDAD CLINICA. Hipertiroidismo como preparación para la cirugía. Conjuntamente con propranolol en el tratamiento de la crisis tirotóxica. REACCIONES ADVERSAS. Reacciones alérgicas. Rinorrea. Fiebre. Gusto metálico. 1.5.3.2.2. COMPUESTOS YODADOS: IPODATO SÓDICO. Es básicamente un medio de contraste iodado, que contiene 61.4 % de yodo. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Inhibe la conversión de T4 a T3 en el hígado, riñón, hipófisis y cerebro. inhibe la liberación de hormona por acción del iodo liberado del Ipodato. UTILIDAD CLINICA. Hipertiroidismo. 1.5.3.3. Yodo radioactivo. El I131 es el isótopo utilizado, se administra VO como solución de yoduro; su efecto terapéutico depende de la emisión de rayos β, actúa destruyendo el parénquima tiroideo. UTILIDAD CLINICA. En bocio nodular tóxico (Plummer) en donde es una alternativa a la cirugía. 1.5.3.3. Inhibidores aniónicos. Son aniones monovalentes que tienen utilidad básicamente por los diagnósticos.

fines

bloquean la captación de yoduros por la glándula, por inhibición competitiva del mecanismo de transporte del anión ioduro. Dentro de este grupo tenemos: Perclorato. Pertecnato. Tiocianato. Fluoborato. Fluosulfato. Difluofosfato. Carbonato de litio.

CAPITULO 2. FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS. 2.2.

GENERALIDADES.

Muchos de los casos de salud pública de morbi- mortalidad están relacionados o tienen su etiología principal en los desordenes de los lípidos sanguíneos, por ello, establecer el nivel de lípidos sanguíneos, su incidencia y su tratamiento es un tema por demás interesante. Dentro de los aspectos relevantes de estos desordenes encontramos: Su relación con la enfermedad cardiovascular (por triglicéridos, colesterol y /o sus fracciones). Riesgo de pancreatitis. A continuación, se presenta un cuadro con algunos valores de referencia importantes, de los niveles sanguíneos de estas sustancias.

ALGUNOS VALORES DE REFERENCIA DE LOS LIPIDOS. LIPIDO

CONCENTRACION EN

REFERENCIA EN

mg/dL

mg/dL

Colesterol. CT

< 200

200 - 239

De baja densidad.

< 100

130 - 159

≥ 60

≤ 40 (bajo)

LDL De alta densidad. HDL Triglicéridos. TG

≤ 150

> 200

2.2. TRATAMIENTO. El abordaje de estos desórdenes, se puede realizar desde el punto de vista NO farmacológico y desde el farmacológico. 2.2.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO. Como se referenció anteriormente la problemática consiste en que estos desórdenes cursan con el desarrollo de patologías de índole cardiovascular. Se conocen los factores de riesgo asociados al desarrollo de estas patologías: Factores de Riesgo modificables. HTA. Obesidad. Tabaquismo. Menopausia, Diabetes. Factores de Riesgo no modificables. Cardiopatía o antecedentes. ACV. Edad. Género. Aneurismas. La terapia mencionada hace referencia a los siguientes aspectos: Prevención Primordial: cuyo objetivo es evitar la aparición de conductas y hábitos de riesgo. Modificar: si aparecen las conductas.

Prevención Primaria: su objetivo es corregir los factores de riesgo antes de la manifestación clínica de ateroesclerosis. Prevención Secundaria: tiene como objetivo evitar nuevos accidentes cardiovasculares en presencia de enfermedad cardiovascular. En concordancia con lo anterior, se deben adoptar las siguientes medidas:

Cambios de la alimentación. Acidos Grasos Saturados El consumo de 10 g de grasa saturada por semanas eleva 8 a 10 mg el colesterol LDL. Ácidos Grasos Monoinsaturados. Los ácidos Cis y trans monoinsaturados, poseen

efecto neutral sobre el

colesterol. Como ejemplo de estas sustancias tenemos Oleico C18:1 cis, que se encuentra en el aceite de oliva y canola. Colesterol 25 mg de colesterol de la dieta incrementan 1 mg el colesterol sanguíneo. Alcohol. El alcohol induce cambios en las lipoproteínas del plasma. La ingesta mayor a 60 g estimula la síntesis de triglicéridos (VLDL).La ingestión crónica y abundante

disminuye LDL y aumenta HDL, por ello los alcohólicos crónicos poseen menor probabilidad de patología cardiovascular asociada a ateromatosis. Fibra dietaria. La fibra soluble posee efectos importantes sobre el Colesterol total y LDL. Dos onzas de salvado de avena (11g de fibra total y 6g de fibra soluble) o de harina de avena (5 g de fibra total y 3 g de fibra soluble) presentan una disminución de 5 mg /dl el colesterol total y HDL. Además

de

lo

anotado

anteriormente

es

importante

tener

presente

recomendaciones como: No al tabaquismo. Realizar ejercicio físico Mantener el peso ideal para ejercer control sobre el riesgo de obesidad. 2.2.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. El tratamiento de las dislipidemias, dispone de varias opciones importantes dentro de las cuales se pueden referenciar: Aceites omega-3 Los fibratos. Las estatinas. Las resinas. Análogos del ácido nicotínico. 2.2.2.6.

Aceites omega-3.

Su consumo en la dieta en la terapia contra la hipertrigliceridemia es bastante abundante, por lo menos de 4 - 10 g / día para que se muestre reducción de los

triglicéridos. Dado que faltan estudios de seguimiento, no se ha establecido lo beneficios que pueden tener en la cardiopatía coronaria excepto que posee un efecto sinérgico sobre la coagulación sanguínea administrado con ácido-acetilsalicílico. La fuente importante de estos aceites está en los alimentos marinos. ACCION FARMACOLOGICA. Reducen 39 % triglicéridos. Incrementan colesterol LDL. Incrementan HDL en 6 %. Poseen acción antihipertensiva. Poseen acción antiinflamatoria. UTILIDAD CLINICA. Asociados a fibratos, a ácido nicotínico o derivados en Hipertrigliceridemias severas. Se encuentra en discusión su utilidad en la dislipidemia diabética. en trasplante hepático. Aféresis de lipoproteínas. PRECAUCIONES. Dada la falta de estudios, se desconocen realmente, pero es importante llevar un control sobre el proceso de coagulación, sobre todo, si se están administrando concomitantemente con antiagregantes u otro tipo de medicamentos con incidencia sobre el proceso sanguíneo. 2.2.2.7.

Los fibratos.

Dentro de los fármacos de este grupo se encuentran: Gemfibrozilo. Etofibrato. Bezafibrato. Fenofibrato. Ciprofibrato. UTILIDAD CLINICA. En monoterapia o

asociados a otros hipolipemiantes en el tratamiento de

hipertrigliceridemias y dislipidemias mixtas son de primera línea con triglicéridos predominantes (TG mayor o igual a 400 mg/dL y si existe un HDL bajo). ACCION FARMACOLOGICA. Presentan acciones importantes sobre la coagulación sanguínea, cuya finalidad propende por la inhibición de la aterogénesis. Estas acciones son: Disminuyen la concentración de fibrinógeno. Disminuyen la agregación plaquetaria. Disminuyen el factor VII. Disminuyen viscosidad plasmática. Como efectos sobre el colesterol: Estabilizan el receptor para LDL. Aumentan el catabolismo de LDL. Aumentan el colesterol HDL (20 a 30%).

Aumentan el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (Disminuyen triglicéridos de 40 a 60%) por dos mecanismos: Aumentan la actividad de la lipasa hepática y de la lipasa lipoprotéica. Disminuyen la secreción de VLDL por la disminución de la síntesis de triglicéridos en el hígado. En el tejido adiposo disminuyen la lipólisis por acción sobre los receptores nucleares para proliferación peroxisomal (PPAR); por ello se aumenta la extracción de quilomicrones y VLDL del plasma. REACCIONES ADVERSAS. Cefalea. Ansiedad. Vértigo. Mialgias. Aumento del apetito. Alopecia. Miositis. Nefrolitiasis. INTERACCIONES. Aumentan los niveles del fármaco con: Bloqueadores de los canales de calcio. Estatinas (aumentan el riesgo hepatotóxicidad y de miositis). Macrólidos. Azoles. Hipoglicemiantes (es sinérgico en el efecto hipoglicemiante).

Anticoagulantes (por la unión a proteínas puede incrementar la toxicidad de Warfarina y otros). Ciclosporina (miositis). PRECAUCIONES. Pueden desarrollar hígado graso. CONTRAINDICACIONES. Hepatopatía. Nefropatía.

SE RECOMIENDA PERFIL LIPÍDICO AL MES, AL INICIO DEL TRATAMIENTO, AL SEGUNDO MES Y LUEGO CADA 3 MESES Y CADA 6 A PARTIR DEL SEGUNDO AÑO DE TRATAMIENTO. 2.2.2.8.

Las estatinas.

Como fármacos representativos encontramos: Lovastatina. Pravastatina. Simvastatina. Atorvastatina. Fluvastatina. UTILIDAD CLINICA. Primera elección en Hipercolesterolemia primaria del adulto con TG menor a 400 mg/dL.

ACCION FARMACOLOGICA. Inhibidores de la enzima hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoA reductasa) que es la clave para la biosíntesis del colesterol. Cataliza el paso de HMG a mevalonato, en forma competitiva y reversible. Se ha visto reducción de triglicéridos con dosis alta (entre 10 y 20%). Reducen LDL entre 15 y 60%. Incrementan HDL entre 5 y 10%. REACCIONES ADVERSAS. Hepatotoxicidad. Miopatías. Artralgia. PRECAUCIONES.

SI LAS TRANSAMINASAS GOT Y GPT, SE INCREMENTAN HASTA 3 VECES SOBRE EL VALOR EL FARMACO DEBE RETIRARSE Las estatinas no deben ser utilizadas en niños. CONTRAINDICACIONES. Embarazo. Hepatopatía. IR. En sepsis o Cx mayor deben ser suspendidas.

INTERACCIONES. Se aumenta la concentración plasmática con: Digoxina y Estrógenos. Insuficiencia renal aguda y Miopatías pueden desencadenarse con: Fibratos Niacina. Azoles Macrólidos Ciclosporina Anticoagulantes (Efecto sinérgico) 2.2.2.9.

Las resinas.

Son fármacos no absorbibles, de segunda línea, dentro de este grupo tenemos: Colestipol Colesteramina. ACCION FARMACOLOGICA. Secuestran sales biliares en el lumen del íleon. Aumentan la excreción de esteroles fecales a través de los ácidos biliares. Estimulan la síntesis hepática de ácidos biliares a partir de colesterol. Aumentan el número de receptores para LDL. Incrementan el catabolismo de LDL y disminuyen el Colesterol total en 15 a 20%. Se

ha

visto

incremento

de

los

triglicéridos

básicamente

en

la

hipertrigliceridemia familiar, de remanentes o en la dislipidemia combinada hasta en un 50 %.

UTILIDAD CLINICA. Son fármacos de segunda línea, se utilizan asociados a estatinas a fibratos y al ácido nicotínico o derivados, con los cuales ejercen acción sinérgica. REACCIONES ADVERSAS. Disminuyen la absorción de otros fármacos. Estreñimiento. Aumentan la producción hepática de VLDL y triglicéridos. PRECAUCIONES. Diverticulosis. Hemorroides. Alteran la absorción de vitaminas liposolubles. Inhiben la absorción de otros fármacos.

Se debe estar alerta con la constipación, sus complicaciones y la Hipertrigliceridemia.

INTERACCIONES. Alteran la absorción de: Estatinas. Digitálicos. β-bloqueadores. Tiazidas. Cumarinas. Vitaminas liposolubles.

Folatos. Levotiroxina.

TODOS ESTOS FARMACOS DEBEN SER SEPARADOS EN LOS HORARIOS PARA NO INTERFERIR SU ABSORCIÓN.

2.2.2.10. Análogos del ácido nicotínico. Dada la gama de reacciones adversas importantes asociadas al ácido nicotínico, se desarrollaron análogos que pretenden disminuir y mejorar esta condición. El mayor efecto se produce sobre los TG y menor sobre el colesterol. Como representante de este grupo se encuentra el acipimox. ACCION FARMACOLOGICA. Inhibe la lipólisis. Incrementa el catabolismo hepático de precursores de LDL. Aumenta la actividad de la lipasa lipoprotéica. Inhibe la producción de VLDL. UTILIDAD CLINICA. Hipercolesterolemia familiar, en monoterapia o

asociada a estatinas o

resinas Hiperlipidemia mixta. En monoterapia fibratos o aceites omega-3. REACCIONES ADVERSAS. Manifestaciones cutáneas.

o asociado a estatinas, resinas,

INTERACCIONES. Los que usan la vía biotransformadora citocromo P450, como algunos fármacos mencionados

anteriormente

para

los

demás

grupos

de

medicamentos.

CAPITULO 3. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLICEMIA. En este capítulo, se hará referencia a la insulina y a otros fármacos relacionados. 3.1. GENERALIDADES. 3.1.1. Diabetes mellitus DM. Se define como un Sd caracterizado por: Hiperglicemia. Alteración del metabolismo de los carbohidratos. Alteración del metabolismo de los lípidos. Alteración del metabolismo de las proteínas. El cual se asocia a la aparición de patologías cardiovasculares. 3.1.2. Clasificación de la DM. Tipo 1 o insulino dependiente. Consiste en la falta de producción total o parcial de insulina por parte del páncreas. Se da más frecuentemente en niños y adolescentes. Tipo 2 o no insulino dependiente. Básicamente hay déficit de producción de

insulina. Se

caracteriza por

hiperglicemia, glucosuria. No insulino dependiente en jóvenes. Gestacional. Secundaria. 3.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HIPERGLICEMIA. Este síndrome se puede abordar con grupos de fármacos como los siguientes: Insulina.

Antidiabéticos orales. 3.2.1. LA INSULINA. 3.2.2.1.

Tipos de insulina.

3.2.2.1.1. Insulina cristalina. Es la primera insulina de origen humano. Se presenta como insulina cristalizada (transparente) acompañada con cloruro de zinc(como en su estado endógeno en el páncreas). Se considera un preparado de acción rápida. Su administración puede ser sub-cutánea SC con inicio de la acción entre 30 y 60 min o también IV con inicio de la acción entre 5 y 15 min. Se puede administrar 30-45 min antes de las comidas. 3.2.1.1.2. Insulina Neutral Protamin Hagedom NPH. Se presenta como una suspensión de protamina e insulina a pH neutro por ello no necesita ser refrigerada. Esta mezcla permite que su absorción por vía cutánea se haga más lenta. Se considera de acción intermedia (entre 1 y 2 h). 3.2.1.1.3. Análogos de la insulina. Históricamente, el origen de este fármaco fue bovino (difiere de la humana en tres aminoácidos), porcino (difiere de la humana en un solo aminoácido, alanina en lugar de treonina), posteriormente fue Semisintética o humanizada (derivada de porcinos) y en la actualidad es la insulina HUMANA, la cual puede ser Sintética o recombinante. La importancia actual de las diferentes insulinas recombinantes las ha agrupado dentro de la concepción de análogos de la insulina. La insulina humana, con respecto a los derivados porcinos y bovinos presenta una serie de ventajas como: Más rápida absorción.

Más rápido inicio de acción. Aunque también muestran desventajas como: Menor duración de acción. Mayor incidencia de hipoglucemias. Básicamente se agrupan en dos clases: De acción lenta. De acción rápida. 3.2.1.1.3.1. Análogos de la insulina de acción Lenta. Se encuentra la insulina glargina. Inicia su acción entre 2y 5 h, su duración es de 24 hrs. Presenta: Baja solubilidad. Precipita a pH de los tejidos Se encuentra sin

la combinación de otros agentes químicos, permitiendo la

absorción más lenta. 3.2.1.1.3.2. análogos de la insulina de acción Rápida. Insulina lispro. En ella habido

inversión de prolina y lisina de la cadena B.

De aspecto cristalino. Su inicio de acción está entre 5 y15 minutos. Duración de la acción de 4 a 5 h. también se denomina de acción ultracorta. Puede ser administrada justo antes de las comidas. Insulina aspart. Se ha cambiado prolina por aspártico en la cadena B. 3.2.1.1.3.3. Insulina ultralenta. Se trata de una suspensión de insulina zinc extendida y suspensión de insulina protamina zinc (PZI). Comienzo de acción muy lento y una acción prolongada.

Proporcionan una concentración basal baja de insulina durante todo el día. Es difícil establecer su óptima dosificación pues se requieren varios días para alcanzar la concentración en estado estacionario. 3.2.2.2.

Acciones de la Insulina.

ACCIONES FARMACOLOGICAS. Dentro de las acciones de esta molécula, tenemos: ACCIONES DE LA INSULINA. Promueve la síntesis de proteínas por incremento de la captación de aminoácidos Promueve la síntesis de glucógeno por Inducción de la enzima Glucógeno sintetasa. A NIVEL HEPATICO Y

Promueve la glucólisis.

MUSCULAR.

Inhibe la β-oxidación de ácidos grasos. Inhibe la cetoacidosis. Inhibe la lipólisis. Inhibe la Gluconeogénesis. Aumenta el flujo de glucosa al

EN EL TEJIDO ADIPOSO.

interior celular. Favorecen la lipogénesis.

UTILIDAD CLINICA. Diabetes mellitus tipo I o insulino dependiente. Diabetes mellitus tipo II descompensada. IAM. ACV. Cx. Quemaduras. Angina de pecho. Politraumatismos. Embarazo. FARMACOCINETICA. Absorción. VO, prácticamente nula. SC variable. Distribución. Circula en sangre como monómero libre.‫ז‬1/2 = 5 a 8 min. Metabolismo. Hepático (50%), riñón y músculo. Eliminación. Filtración glomerular y reabsorción tubular. Las nefropatías incrementan su vida media. REACCIONES ADVERSAS. Hipoglucemia (Por sobre-dosificación, por retraso en la ingestión de glucosa y/o ejercicio sin ajuste de dosis). Edema (En el sitio local de la inyección ó en los miembros inferiores). Presbicia insulínica Lipomatosis.

Lipodistrofia (por la lipogénesis exagerada). Resistencia

a la insulina (por proteínas extrañas ó por impurezas en las

preparaciones). 3.2.2. ANTIDIABÉTICOS ORALES. Dentro de los grupos terapéuticos, tenemos los siguientes: Hipoglicemiantes orales. Antihiperglicémicos. 3.2.2.1. Hipoglicemiantes orales. Se pueden dividir en dos grupos: Sulfonilureas. Meglitinidas. 3.2.2.1.1. Sulfonilureas. ACCION FARMACOLOGICA. Se unen al receptor de k+ en las células β, disminuye la conductancia del k+, e induce la despolarización celular. La entrada de Ca+2 activa el mecanismo de secreción y liberación de insulina. Inhiben la secreción de Glucagón (por estimulación de liberación de Somatostatina). UTILIDAD CLINICA. Tratamiento diabetes tipo II. REACCIONES ADVERSAS.

Hipoglicemia (importante con clorpropamida y Glibenclamida). CONTRAINDICACIONES. DM-I Embarazo. Lactancia. Insuficiencia renal. INTERACCIONES. Efecto sinérgico con: IECA. Esteroides. IMAO. Alcohol. Fibratos. Acido acetil-salicílico. Cumarinas. Disminuyen el efecto: BBT. Diuréticos. Propranolol. Dentro de este grupo, se pueden diferenciar dos generaciones:

3.2.2.1.1.1. De primera generación.

Algunas de ellas, como Clorpropamida posee ‫ז‬1/2 larga (24-72 h) y mayor potencia. En el grupo todas tienen eliminación renal. Su utilidad en clínica ha caído en desuso debido a sus importantes RA (efecto disulfiram, poliuria-polaquiuria e hipoglicemia) y por la aparición de nuevos fármacos, denominados de segunda generación. Otro fármaco representativo es la tolbutamida. 3.2.2.1.1.2. De segunda generación. Dentro de este grupo tenemos: Glibenclamida. Glimepirida. Glicazida. Glipizida. En clínica son muy utilizadas Glibenclamida y Glimepirida.

La Glibenclamida posee ‫ז‬1/2 entre 18 y 24 h, su biotransformación es hepática. Produce metabolitos poco activos. Su eliminación es renal y fecal (50%/50%). 3.2.2.2.4. Meglitinidas. Son fármacos derivados del ácido benzoico que no tienen efecto significativo sobre los niveles de lípidos. Como representante primordial de este grupo se encuentra la Repaglinida.

Estos fármacos presentan algunas ventajas frente a otros de otros grupos: Producen mayores descensos en la glucemia postprandial. Poseen riesgo de hipoglucemia menor que con otros fármacos. Tienen inicio de acción más rápido (30 minutos). Permite su administración inmediatamente antes del alimento. ACCION FARMACOLOGICA. Inhiben los canales de potasio dependientes de ATP de las células β- pancreáticas, en un sitio de unión diferente del receptor de sulfonilureas. UTILIDAD CLINICA. Similar a las sulfonilureas. HiperglIcemias postprandiales. En DM -2 no controlada con dieta, reducción de peso y ejercicio (Repaglinida). Combinación con metformina. En patología no controlada con metformina sola (Repaglinida o Nateglinida). FARMACOCINETICA. Administrados 30 minutos previos a una comida, reducen la glicemia postprandial. Metabolismo hepático. Excreción biliar. INTERACCIONES.

Con Inhibidores enzimáticos como: Ketoconazol. Itraconazol. Fluconazol. Eritromicina. Con Inductores enzimáticos: Rifampicina. Fenitoína. REACCIONES ADVERSAS. Hipoglucemia. CONTRAINDICACIONES. Tratamiento concomitante con gemfibrozil. DM – I. Insuficiencia hepática. Embarazo. Lactancia. PRECAUCIONES. Incremento moderado de peso. Similar a sulfonilureas

3.2.2.3.

Antihiperglicémicos.

3.2.2.2.1. Biguanidas. El fármaco preponderante es la metformina, reduce triglicéridos, LDL y colesterol total. Se considera el fármaco de elección en la DM- 2 asociada a obesidad o no. Posee importantes ventajas sobre otros grupos de fármacos como. No aumentan de peso. No producen hipoglicemia. Disminuye la morbimortalidad cardiovascular ACCION FARMACOLOGICA. No poseen efecto directo sobre la célula, sus acciones antihiperglicemiantes se llevan a cabo mediante las acciones extra-pancreáticas. Dentro de ellas encontramos: Aumentan la sensibilidad a la insulina en tejido hepático. Disminución de la glucogenólisis. Inhibición de la neoglucogénesis. Aumentan la sensibilidad a la insulina en tejido periférico. Efectos antihiperglicemiante por una acción anorexígena. Disminuyen la absorción intestinal de glucosa.

UTILIDAD CLINICA. DM - 2 no controlada con dieta y ejercicio. Elección en DM2 más obesidad. REACCIONES ADVERSAS. Acidosis láctica se asocia a fenformina y butformina (rara). Disgeusia. Anorexia. Diarrea (20-30% de los pacientes). Nauseas. Vómito. Dolor abdominal. INTERACCIONES. Sinergismo con alcohol por el riesgo de acidosis láctica. CONTRAINDICACIONES. IR. Alcoholismo. Insuficiencia hepática. Insuficiencia respiratoria. Gestación Lactancia.

PRECAUCIONES. Uso concomitante de contrastes yodados. ICC. Preparación para Cx.

SE DEBE SUPRIMIR LA TOMA DE BIGUANIDAS 24-48 HORAS ANTES DE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y DE PRUEBAS CON CONTRASTE.

3.2.2.3.2. Inhibidores de las alfa-glucosidasas. También se les denomina Inhibidores de las disacaridasas intestinales, no son absorbibles. Dentro de este grupo encontramos: Acarbosa. Miglitol. Voglibosa. ACCION FARMACOLOGICA. Bloquean la descomposición de almidones en el intestino y la sacarosa, reduciendo el nivel de glucosa en la sangre. Por inhibición de las enzimas del borde en cepillo de la mucosa intestinal, que tienen por función hidrolizar disacáridos y polisacáridos, para facilitar la absorción de los monosacáridos resultantes.

Deben administrarse con el primer bocado de una comida. REACCIONES ADVERSAS. Flatulencia. Diarrea. UTILIDAD CLINICA. En monoterapia o combinados con otros agentes antidiabéticos o con insulina. FARMACOCINETICA. Eliminación renal. CONTRAINDICACIONES. Insuficiencia renal. Cirrosis hepática. Inflamación intestinal. Sd de mala absorción. Anemia leve (por disminución de la absorción de hierro). 3.2.2.3.3. Tiazolidinedionas o “glitazonas”. Uno de los primeros fármacos de este grupo la troglitazona, fue retirada del mercado debido a las manifestaciones de problemas graves de hepatotoxicidad. En estos

momentos los fármacos comercializados son rosiglitazona y pioglitazona, al cual se le hace importante seguimiento debido a los antecedentes mencionados. De todas maneras hay estudios en los que se muestra que rosiglitazona no aporta ventajas en cuanto a costo, eficacia, ni seguridad. ACCION FARMACOLOGICA. Activa receptores intracelulares llamados receptor activador de la proliferación de peroxisomas de tipo gamma (relacionados con la sensibilidad a la insulina, con el funcionamiento y la diferenciación de las células adiposas), disminuyendo la resistencia a la insulina de las células del tejido adiposo, el músculo esquelético e hígado, lo cual conlleva la reducción de la glicemia. UTILIDAD CLINICA. Monoterapia en DM – 2 en pacientes con sobrepeso en donde metformina no es apropiada. En pacientes en los cuales no ha habido disminución importante de las cifras de glicemia con el tratamiento con metformina (en pacientes obesos) o con sulfonilurea (en pacientes con intolerancia a metformina). FARMACOCINÉTICA. VO biodisponibilidad del 99%. No la afecta el momento de administración. Alta unión a proteínas plasmáticas (99,8%). Metabolismo hepático. Produce un l metabolito principal, el p-hidroxi-sulfato con cierta actividad.

Eliminación por orina (66%) y por heces (25%). CONTRAINDICACIONES. IC o antecedente. Insuficiencia hepática. En combinación con insulina. Niños. Adolescentes. Embarazo. Lactancia. REACCIONES ADVERSAS. Edema. Anemia. Aumento de peso. Hipercolesterolemia (en monoterapia). Toxicidad hepática de importante interés y seguimiento Aumento de peso. PRECAUCIONES. Retención de líquidos. IC. IR. Administración concomitante con los AINEs.

Monitorización de la función hepática. Anemia. Reanudación de la ovulación en pacientes que presentan anovulación. Embarazo o si se produce, el tratamiento debe interrumpirse.

LAS ENZIMAS HEPÁTICAS SE DEBEN MONITORIZAR CADA DOS MESES DURANTE LOS PRIMEROS DOCE MESES Y DESPUÉS PERIÓDICAMENTE. INTERACCIONES. Reducen la concentración plasmática de algunos contraceptivos Ketoconazol induce un aumento de la concentración plasmática del antidiabético.

RESUMEN UNIDAD DIDACTICA 2. TERAPIA DE REMPLAZO Y FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS. RESUMEN CAPITULO 1. HORMONAS OVARICAS Y FARMACOS RELACIONADOS. 1.1. GENERALIDADES. La gónada femenina, se encarga de la producción de dos importantes grupos de sustancias hormonales: Los estrógenos. La progesterona. 1.2. Estrógenos y antiestrógenos. 1.2.5. Los estrógenos. Los estrógenos determinan desde la pubertad, todos los caracteres típicamente femeninos. Los principales estrógenos de la secreción del ovario son: El estradiol es sintetizado a partir de la androstenediona y la testosterona, estas últimas hormonas estimuladas por la hormona luteinizante. El 17 β-estradiol (el principal estrógeno del ovario). La estrona (producto de oxidación del estradiol). ACCION FARMACOLOGICA. Este proceso conlleva varias etapas: Depende de la presencia de receptores estrogénicos intracelulares. Atraviesan la membrana celular. Se unen al receptor citoplasmático. Forman el complejo fármaco – receptor.

El complejo formado ingresa al núcleo celular. Unión del estrógeno a la cromatina nuclear. Unión del complejo a un receptor determinado en la cromatina. Promoción de la transcripción del DNA. Los RNAm producidos pasan al citoplasma para el proceso de traducción. Se produce la síntesis de proteínas estructurales, enzimáticas, o de secreción, que caracterizan al tejido en cuestión. UTILIDAD CLINICA. Vaginitis senil o atrófica. Causada por la importante disminución de la secreción estrogénica en la menopausia, pues estas hormonas estimulan la secreción de glándulas vaginales manteniendo así el trofismo del órgano. Craurosis vulvar (dolor, prurito). Infecciones por rascado. Mantenimiento de las características del moco cervical, necesarias para el normal tránsito de los espermatozoides, a través del cuello uterino. En mujeres posmenopáusicas con carcinoma de mama avanzado o metastásico (cuando el tratamiento quirúrgico o la radioterapia no ha sido útil). En cáncer de próstata andrógeno- dependiente no operable. Acné e hirsutismo. Se relacionan con la influencia moderada androgénica del ovario. Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, porque promueven la proliferación de la matriz ósea de los osteoblastos, la calcificación del hueso y la síntesis proteica. Hipogonadismos primarios y secundarios.

REACCIONES ADVERSAS. Están relacionados con una mayor incidencia de cáncer de endometrio, debido a la llamada fase de proliferación. En la cual, la capa funcional del endometrio prolifera y se produce en el endometrio aumento de espesor, se vasculariza, y las glándulas se hipertrofian y aumentan de tamaño. Náuseas. Vómito. Diarrea. Anorexia. Pseudomenstruación (relacionada con la hiperplasia endometrial). PRECAUCIONES. En pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca pues el efecto mineralocorticoide promueve la retención de electrolitos y agua. No está demostrada la existencia de una asociación entre el uso de estrógenos y el aumento de la incidencia del Ca de mama ni de Ca de cuello uterino. En mujeres premenopáusicas el uso crónico de anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos y progestágenos combinados ha mostrado

un efecto

protector contra el desarrollo de cáncer de endometrio y de ovario, no así en mujeres posmenopáusicas tratadas con estrógenos, en ellas se ha demostrado el incremento de la incidencia del cáncer de endometrio de 10-15 veces (La incidencia disminuye administrando pequeñas dosis de estrógenos o si se administran conjuntamente con progestágenos). Se ha mostrado incidencia del adenocarcinoma de vagina y adenocarcinoma de cuello uterino en mujeres de 20-25 años, cuyas madres habían recibido

tratamiento estrogénico (asociado al dietilstilbestrol), durante el primer trimestre de embarazo (exposición “in útero”). CONTRAINDICACIONES. En CA mamario premenopáusico o antes de 5 años de establecida la menopausia, ya que en estos casos los estrógenos pueden acelerar la evolución del proceso neoplásico. 1.2.6. ANTIESTRÓGENOS. Los antiestrógenos pueden ser agentes antagonistas competitivos de los estrógenos, a nivel del receptor citosólico; pero también se pueden encontrar otros grupos de fármacos que por otros mecanismos de igual manera se pueden considerar antiestrogénicos. Dentro de ellos encontramos: Inhibidores de la síntesis de estrógenos. Inhibidores directos. 1.2.2.1. Inhibidores de la síntesis de estrógenos. Dentro de este grupo podemos encontrar las siguientes clases: 1.2.2.1.1. Análogos de los factores de liberación de gonadotropinas. Estos fármacos actúan activando el

mecanismo de la regulación en baja (down

regulation) de los receptores por estimulación intensa en la células hipofisarias y por la promoción permanentemente de liberación de gonadotropinas. Dentro de los fármacos representativos encontramos: Histrelín. Nafarelín. Buserelín.

1.2.2.1.2. Inhibidores de la aromatasa. Los agentes de este grupo inhiben la biosíntesis de estrógenos mediante el bloqueo de la conversión de

andrógenos a estrógenos. Tienen aplicación como fármacos

antineoplásicos. El fármaco más conocido es la aminoglutetimida. 1.2.2.2. Los antiandrógenos. Suprimen la acción inhibitoria de la liberación de gonadotropinas hipofisarias. Como efecto de la acción mencionada se pueden presentar los siguientes eventos: Se incrementa de manera importante la secreción de FSH. Inducción de la ovulación por incremento de la esteroidogénesis. Hiperplasia e hipertrofia de los ovarios (en uso crónico). Quistes ováricos. Se promueve la gametogénesis. Aumentan de la incidencia de embarazos múltiples. Aparecen de algunos signos menopáusicos. UTILIDAD CLINICA. En tratamiento de la infertilidad por ciclos anovulatorios, en este caso incluso, pueden inducir embarazo, Supresión de la hiperplasia endometrial,. En obtención de óvulos maduros, en procedimientos de fertilización in vitro, Tratamiento de infertilidad masculina. Endometriosis. Tratamiento del CA de mama posmenopáusico (con tamoxifeno). Los fármacos utilizados son:

Clomifeno. Tamoxifeno. Danazol. 1.2.2.3. Inhibidores directos de la acción de los estrógenos. Dentro de este grupo de sustancias encontramos: Progesterona. Progestágenos. Andrógenos. 1.3. Progesterona , Progestágenos y Antiprogéstagenos. 1.3.1. La progesterona. Se produce en el ovario en el cuerpo amarillo después de la ovulación, en la corteza suprarrenal y en los testículos. Su secreción está bajo el control estimulante de la hormona LH. 1.3.4. Progestágenos. Son fármacos con acciones similares a la progesterona, los cuales en muchos casos, presentan potencia mayor que la hormona endógena. Los progestágenos pueden ser clasificados en tres grupos: Derivados del androstano. (Llamados 19-noresteroides). Poseen efectos androgénicos y estrogénicos. Se utilizan básicamente como agentes anovulatorios. Derivados del pregnano. De última generación. Poseen poca

actividad androgénica; Son antiestrogénicos moderados, muy

potentes como anovulatorios, inducen el endometrio a la fase secretoria, y no

provocan cambios significativos sobre las lipoproteínas y el metabolismo de carbohidratos. Dentro de estos fármacos están: Desogestrel. Gestodene. Norgestimate. ACCIONES FARMACOLÓGICAS. De acuerdo con su estructura esteroidal, poseen un receptor citoplasmático al que se ligan, la descripción de este proceso ya fue descrito en el numeral 1.2.1. para los estrógenos. Dentro de los efectos causados por esta acción, podemos referenciar: Preparan el endometrio para el implante del óvulo fecundado. Prepara la glándula mamaria para la secreción láctea Induciendo la proliferación de acinos mamarios. Inhiben la contractilidad del miometrio. Inhibe el peristaltismo de las trompas. UTILIDAD CLINICA. Alivia

la sintomatología del Sd premestrual como

cefalea, edemas,

hipersensibilidad física y psicológica. Dismenorrea (aunque han entrado en desuso porque la primera eleccion son AINES). Regulación del ciclo menstrual e inhibir hemorragias. 1.3.3. Antiprogéstagenos.

Son antagonistas competitivos de la progesterona, poseen efecto farmacológico discutido pues sus principales acciones son abortivas (ha sido aprobada en muy pocos países) por: Inhibición de la gestación (antigestacional). Inhibición de la progresión del implante (antiprogestacional). El fármaco representante es el Mifepristone que es un derivado del noretinodrel (derivado del androstano) ACCIONES FARMACOLÓGICAS. Bloquea la acción de la progesterona sobre el endometrio proliferado desencadenando hemorragia menstrual. Inhibe

la ovulación por bloqueo de la acción de la progesterona en el

hipotálamo. Estimula la liberación de prostaglandinas uterinas, que aumentan aún más la contractilidad del miometrio. UTILIDAD CLINICA. Inducción del aborto terapéutico, acompañado de PGE2 1.4. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. Son fármacos anovulatorios que controlan eficazmente el embarazo. En general, están constituidos por la combinación de un progestágeno sintético derivado 19- noresteroide, con un estrógeno semisintético derivado del estradiol, aunque también existen variaciones en su formulación y presentación comercial. PRECAUCIONES. La supresión brusca produce hemorragia similar a una menstruación.

Las reacciones adversas se pueden exacerbar en las mujeres fumadoras (en general NO deben ser prescritos en esta población) En pacientes con patología renal, En pacientes con asma. En pacientes con diabetes. HTA. ICC. Migraña. CONTRAINDICACIONES. Antecedentes de tromboflebitis. Antecedentes tromboembólicos. Antecedentes de ECV. Mujeres fumadoras mayores de 35 años. Neoplasia de órganos típicamente femeninos. En hepatopatías. INTERACCIONES. Su efectividad disminuye por la inducción enzimática de: Rifampicina. BBT. Carbamazepina. Fenitoína. 1.5. HORMONAS TIROIDEAS. A nivel de la glándula tiroides, se producen de manera endocrina, tres hormonas: Calcitonina.

Tiroxina (T4). triyodotironina (T3). 1.5.3. La calcitonina. Es una hormona producida por las células C, parafoliculares de la glándula tiroides y de las paratiroides. Su síntesis y secreción está regulada por la concentración plasmática del calcio, siendo directamente proporcionales. Dentro de sus acciones fisiológicas encontramos: Hipocalcemia. Hipofosfatemia. Incremento de la excreción renal de Ca+2. Incremento de la excreción renal de Mg. Incremento de la excreción renal de fosfatos. UTILIDAD CLINICA. Enfermedad de Paget. Hipercalcemia por hiperparatiroidismo. Hipercalcemia infantil. Intoxicación con vitamina D. Metástasis óseas osteolíticas Osteoporosis. 1.5.2. TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA. Son

aminoácidos yodados derivados de la tironina que de forma genérica se

denominan “hormonas tiroideas”. Estas son producidas por las células foliculares de la tiroides. ACCION FARMACOLOGICA.

En el citoplasma, la T3 se une a una proteína de almacenamiento (no a un receptor)

llamada

CBP

(“cytosol

binding

protein”)

o

proteína

ligadora

citoplasmática. En el citoplasma también existen moléculas libres de T3, en equilibrio con la porción ligada a la CBP. Contrario a lo ocurrido con las hormonas esteroides, el complejo CBP-T3 no ingresa al núcleo. Las moléculas libres de T3 son las que ingresan al núcleo. UTILIDAD CLINICA. Hipotiroidismo. Bocio simple. Bocio nodular. Cretinismo. REACCIONES ADVERSAS. Arritmias. Insomnio. Nerviosismo. Irritación. Temblores. INTERACCIONES. Promueven la toxicidad de digitálicos. Aumentan acciones de los anticoagulantes Los estrógenos, andrógenos, salicilatos, glucocorticoides, y fenitoína interfieren con el transporte plasmático de las hormonas tiroideas.

1.5.3.2. Yoduros y compuestos yodados. 1.5.3.2.1. YODUROS. Dentro de estos compuestos encontramos el LUGOL, el cual es una mezcla con la siguiente composición: 5 % de yodo. 10 % de yoduro de potasio. También se puede utilizar una solución saturada de yoduro de potasio, que contiene 50 mg de yoduro de potasio por gota. El yodo se reduce a yoduro en el intestino antes de su absorción. ACCION FARMACOLOGICA. La acción más importante es el bloqueo de la liberación de hormonas tiroideas por que inhibe la proteólisis de la tiroglobulina. REACCIONES ADVERSAS. Reacciones alérgicas. Rinorrea. Fiebre. Gusto metálico. 1.5.3.2.2. COMPUESTOS YODADOS: IPODATO SÓDICO. Es básicamente un medio de contraste iodado,

que contiene 61.4 % de yodo.

ACCIONES FARMACOLOGICAS. Inhibe la conversión de T4 a T3 en el hígado, riñón, hipófisis y cerebro. inhibe la liberación de hormona por acción del iodo liberado del Ipodato. UTILIDAD CLINICA. Hipertiroidismo.

1.5.3.3. Yodo radioactivo. El I131 es el isótopo utilizado, se administra VO como solución de yoduro; su efecto terapéutico depende de la emisión de rayos β, actúa destruyendo el parénquima tiroideo. UTILIDAD CLINICA. En bocio nodular tóxico (Plummer) en donde es una alternativa a la cirugía. 1.5.3.3. Inhibidores aniónicos. Son aniones monovalentes que tienen utilidad básicamente por los fines diagnósticos. bloquean la captación de yoduros por la glándula, por

inhibición competitiva del

mecanismo de transporte del anión ioduro. Dentro de este grupo tenemos: Perclorato. Pertecnato. Tiocianato. RESUMEN CAPITULO 2. FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS. 2.2. TRATAMIENTO. 2.2.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO. Prevención Primordial: cuyo objetivo es evitar la aparición de conductas y hábitos de riesgo. Modificar: si aparecen las conductas. Prevención Primaria: su objetivo es corregir los factores de riesgo antes de la manifestación clínica de ateroesclerosis. Prevención Secundaria: tiene como objetivo evitar nuevos accidentes cardiovasculares en presencia de enfermedad cardiovascular.

En concordancia con lo anterior, se deben adoptar las siguientes medidas:

Cambios de la alimentación. 2.2.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. El tratamiento de las dislipidemias, dispone de varias opciones importantes dentro de las cuales se pueden referenciar: Aceites omega-3 Los fibratos. Las estatinas. Las resinas. Análogos del ácido nicotínico. RESUMEN CAPITULO 3. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLICEMIA. 3.1. GENERALIDADES. 3.1.1. Diabetes mellitus DM. Se define como un Sd caracterizado por: Hiperglicemia. Alteración del metabolismo de los carbohidratos. Alteración del metabolismo de los lípidos. Alteración del metabolismo de las proteínas. 3.1.2. Clasificación de la DM. Tipo 1 o insulino dependiente. Tipo 2 o no insulino dependiente. 3.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HIPERGLICEMIA.

3.2.1. LA INSULINA Y DERIVADOS. 3.2.2. ANTIDIABÉTICOS ORALES. Se pueden dividir en: 3.2.2.1. Hipoglicemiantes orales. Sulfonilureas. Meglitinidas. 3.2.2.3.

Antihiperglicémicos.

Biguanidas. Inhibidores de las alfa-glucosidasas. Tiazolidinedionas o “glitazonas”.

UNIDAD DIDACTICA 3. FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN PATOLOGIA INFECCIOSA. CAPITULO 1. FARMACOS ANTIBACTERIANOS. Factores como: El amplio uso de estos fármacos. Problemática de salud pública por el brote de resistencia a estos agentes. Amplia temática. Desconocimiento de su farmacología. Hacen que los aspectos de esta temática que se revisen en este módulo, sólo sean de saberes básicos y generales. Es así, que el lector, podrá profundizar consultando libros especializados (ej: “enfermedades infecciosas” de Mandell) En el capítulo uno (1), se hará referencia de los fármacos antibacterianos, en el dos (2), se tratarán los antimicóticos y antivirales. En el capítulo tres (3) se tratan los agentes antiparasitarios. 1.3.

Generalidades de los antibacterianos.

Es importante aclarar algunos términos de uso frecuente: Antibióticos (A/B). Se consideran a todas aquellas sustancias de origen natural, producidas por microorganismos, utilizadas para matar o inhibir a otros microorganismos. Quimioterápico. Son agentes que pueden tener semejante acción a los antibióticos pero son producto de síntesis química (cloramfenicol, sulfonamidas). Antimicrobiano. Hace referencia a todas aquellas sustancias que provean la actividad mencionada sin importar su origen de obtención.

Dentro de un concepto mucho más amplio, se podría considerar otra definición de antibiótico: Antibióticos en

la actualidad. Se considera que son sustancias químicas

producidas por diferentes especies de microorganismos (bacterias, hongos, etc.) u obtenidos en el laboratorio que pueden destruir o inhibir el crecimiento de otros micro-organismos. También es importante, resaltar algunos otros aspectos de la interacción y propiedades de estos fármacos de relevancia en la terapéutica; de tal manera que tenemos: Sinergismo. Cuando la acción bacteriana y/o bacteriostática de dos o más antibióticos es mayor, que la que se obtiene con cada uno de ellos utilizadas individualmente. Ejemplo: penicilinas y aminoglucósidos y trimetroprim- sulfametoxazol. Antagonismo. Este fenómeno se produce cuando el efecto de un medicamento, de alguna manera inhibe la acción de otro. Ejemplo: cuando

un bactericida activo en la pared celular se combina con un

bacteriostático que inhiba la síntesis protéica (penicilina más tetraciclina) Adición. Cuando el efecto de una combinación de medicamentos es igual al que se produce con cada uno de los medicamentos utilizados individualmente. Ejemplo: la combinación de dos A/B del mismo grupo. Competencia. La competencia se establece cuando se utilizan dos fármacos y uno de ellos es más eficaz que los 2 juntos.

Ejemplo: cloramfenicol y penicilina. Concentración Mínima Inhibitoria 90 MIC90. Es la concentración que se requiere para inhibir el crecimiento bacteriano del 90% de la población de microorganismos. Efecto postantibiótico. Luego de la presión de los microorganismos por parte de los A/B, continúa la inhibición del crecimiento bacteriano de los supervivientes, en un medio con concentraciones de fármaco por debajo de la concentración mínima inhibitoria MIC. En este periodo, los microorganismos son más sensibles a la destrucción inmunológica mediada por leucocitos. 1.4.

Mecanismos de resistencia a los antibióticos.

Resistencia a los A/B es el mecanismo por el cual, el microorganismo puede disminuir o inactivar la acción de estos fármacos. Esta puede ser clasificada como: 1.4.1. Resistencia microbiana. Se refiere a la respuesta que desarrollan los patógenos susceptibles a las diferentes concentraciones de antibióticos 1.4.2. Resistencia clínica o fracaso terapéutico. Es la ineficacia terapéutica, aun cuando las concentraciones del A/B sean adecuadas, se da en casos de selección inadecuada del antibiótico o por estados de compromiso inmunológico del paciente. De acuerdo al origen de la resistencia, esta puede ser: Natural.

Es una característica inherente de algunas bacterias. Ejemplo: resistencia de los Enterococcus a la penicilina. Adquirida. Debido a

una mutación cromosómica o a la adquisición de

un fragmento

extracromosómico de DNA, portador de genes de resistencia, denominado: plásmido. 1.2.2.1. MECANISMO DE RESISTENCIA. Disminución de la permeabilidad. En estos casos el antibiótico no puede penetrar la pared celular. Esta es la forma más frecuente de resistencia natural. -

No es el mecanismo básico en Gram +, pero si lo es en las Gram , en general se presenta por cambios estructurales en las proteínas específicas de la superficie celular denominadas porinas (PORINS), lo cual impide la entrada de antibióticos hidrófilos. Ejemplos: -

Resistencia de los bacilos Gram a la penicilina G, a la eritromicina, a la clindamicina y a la vancomicina. Resistencia de anaerobios, Streptococcus y P. aeruginosas a los aminoglucósidos. Inactivación del antibiótico. -

Es el mecanismo más común de resistencia adquirida por Gram +, Gram , aerobios y anaerobios, está determinado en gran medida por la producción de enzimas denominadas de manera genérica β- lactamasas, cuya información genética para su síntesis puede ser cromosómica o por un plásmido; se encargan de hidrolizar el anillo β- lactámico e inactivar el antibiótico.

Alteraciones del blanco. Este mecanismo puede darse por: Cambios en la estructura de fijación del A/B. Cambios en el proceso metabólico sobre los que ejercen su acción. 1.2.2.6.

Clasificación de los antibióticos (A/B).

En realidad, hay varias formas de clasificación de acuerdo a características comunes entre los diferentes grupos, a continuación se presentan algunas. Clasificación según su efecto sobre la bacteria. Clasificación Según su mecanismo de acción. Clasificación por la coloración de Gram. Clasificación según su estructura química. 1.2.2.7.

Según su efecto sobre la bacteria.

Contempla dos tipos de efectos: Bactericida. Bacteriostáticos. 1.2.2.7.1. Bactericidas. Son aquellos antibióticos (A/B) que destruyen las bacterias. Se considera que tal acción es irreversible. 1.2.2.7.2. Bacteriostáticos. Son (A/B) que inhiben la multiplicación bacteriana. Se considera una acción reversible cuando se suspende la presión del fármaco. Estas designaciones son un poco arbitrarias ya que este efecto puede variar según el tipo de microorganismo al cual estemos administrando el antibiótico. Por ejemplo:

Cloramfenicol puede ser bactericida en alta concentración contra Haemophilus Influenzae cuando generalmente se considera de actividad bacteriostática. Penicilina

G es básicamente

bactericida para cocos Gram.+ pero es

bacteriostática contra un Gram.+ como el Streptococcus faecalis (en general contra enterococos).

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS SEGÚN SU EFECTO BACTERIANO. A/B BACTERICIDAS

1.2.2.8.

A/B BACTERIOSTATICOS

Β-LACTAMICOS

TETRACICLINAS

AMINOGLUCÓSIDOS.

MACROLIDOS.

QUINOLONAS.

SULFONAMIDAS.

RIFAMPICINA.

CLORAMFENICOL.

POLIMIXINAS.

NOVOBIOCINA.

Clasificación Según su mecanismo de acción.

De acuerdo a este criterio se pueden clasificar de la siguiente manera: Inhibición de la síntesis de la pared celular. Antibióticos que afectan la permeabilidad de la membrana celular. Inhibición de la síntesis de proteínas. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos. 1.2.2.8.1. Inhibición de la síntesis de la pared celular.

Las bacterias para mantener su integridad necesitan una pared celular rígida debido a que son células hiperosmolares con respecto a los tejidos y al líquido intersticial. La inhibición de la síntesis de su pared bacteriana generalmente es bactericida. La

pared celular es un polímero de ácido-acetil-murámico y N-acetil-glucosamida,

denominado peptidoglicano o mureína. Su síntesis se ha dividido en 3 pasos:

ESTRUCTURA DE LA PARED CELULAR.

M

G

M

G

M

M

G

ENLACE PEPTIDICO

G

M

G

M

ACIDO-N-ACETIL- MURAMICO

G

ACIDO-N-ACETIL- GLUCOSAMIDA

Formación del UDP-N-acetilmuramil- pentapéptido en el citoplasma bacteriano.

Polimerización del UDP-N-acetil-muramil- pentapéptido y la N-acetilglucosamina, el cual es transportado a través de la membrana citoplasmática, para ser ensamblado en el punto de crecimiento de la pared bacteriana. Transpeptidación: Las

cadenas de peptidoglicano, fuera de la célula, se

entrelazan transversalmente y forman un polímero tridimensional.

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE LA PARED CELULAR

β-LACTAMICOS.

GLICOPEPTIDOS.

BACITRACINA.

1.2.2.8.2. Antibióticos que afectan la permeabilidad de la membrana celular. Esta estructura, que aunque difiere en los diferentes microorganismos, es fundamental en todos ellos, para la regulación del medio intracelular. A/B QUE AFECTAN LA PERMEABILIDAD DE LA M. CELULAR

POLIMIXINA.

ANFOTERICINA B.

PRISTANAMICINA.

1.2.2.8.3. Inhibición de la síntesis de proteínas.

El ribosoma bacteriano consta de 2 subunidades, la 50s y la 30s (más pequeño que el del hombre). Cuando el antibiótico se une a los ribosomas de la bacteria bloquea la acción del RNA mensajero es decir, puede inhibir la traducción y la transcripción del material genético. A/B QUE AFECTAN LA SINTESIS DE PROTEINAS.

AMINOGLUCÓSIDOS. CLORAMFENICOL. LINCOMICINAS.

.

TETRACICLINAS

1.2.2.8.4. Inhibición de la síntesis de los ácidos nucleicos. Inhiben

de forma selectiva, la enzima RNA polimerasa dependiente del DNA, que

cataliza la transcripción del RNA mensajero. A/B QUE AFECTAN LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS.

SUFONAMIDAS. QUINOLONAS.

TRIMETROPRIM. RIFAMPICINA. NITROIMIDAZOLES. NOVOBIOCINA.

1.2.2.9.

Clasificación por tinción de Gram.

La diferencia de la naturaleza química de la pared celular de las bacterias,

es el

fundamento para la diversidad en su tinción. De acuerdo a su coloración, pueden clasificarse en dos subgrupos: Grampositivas (Gram+). Son aquéllas que retienen el colorante y toman color azul después de ser decoloradas con alcohol. Como ejemplos están los Staphylococcus spp, Streptococcus spp y Corynebacterium spp. Gramnegativas (gram-). Se decoloran completamente con el alcohol al “retirar” el colorante y toman color rojo. Como ejemplo tenemos Neisseria meningitidis y E. coli 1.2.2.6. Clasificación por composición química. A medida que se hace referencia a este grupo de A/B, se hará una breve descripción de algunos aspectos importantes de cada uno. 1.2.2.6.1. β-lactámicos. β- Lactama

GENERALIDADES.

Son fármacos que poseen actividad sobre el microorganismo relacionada con el tiempo de exposición, más que de su concentración en el medio (son “tiempo” dependientes). Su actividad se da en la fase de crecimiento exponencial bacteriano. Posee efecto postantibiótico. MECANISMO DE ACCION. Estos fármacos bloquean el proceso de transpeptidación, mediado por las proteínas fijadoras de penicilina PBPs. Dado que la formación del peptidoglicano es inhibida el microorganismo muere por acción osmótica y por la generación de enzimas autolíticas. REACCIONES ADVERSAS. Tromboflebitis. Sd Stevens-johnson. Vasculitis. Shock anafiláctico. Anemia hemolítica. Nefritis. Diarrea. Encefalopatía (rara). MECANISMOS DE RESISTENCIA. Se `presenta por algunos factores como: Modificación de las PBPs, sustituyéndose por otras, lo cual disminuye la unión del A/B.

Inactivación del fármaco mediante β-lactamasas (inducibles o constitutivas; es decir, por plásmidos o por cromosomas del genoma), excretadas por los Gram

+

-

o existentes en el espacio periplásmico de las Gram . Disminución de la permeabilidad del fármaco a través de las porinas por alteración en ellas. Presencia del efecto de “Tolerancia”, en el cual se requieren concentraciones bastante altas de A/B para ejercer un efecto bactericida, de lo contrario se comportan como bacteriostáticos, se asume que este mecanismo se debe a la disminución de la producción de autolisinas por parte de la bacteria. Como representantes de este tipo de fármacos, tenemos los siguientes grupos: Penicilinas. Monobactamas. Cefalosporinas. Carbapenemas. De manera general, se realizará la clasificación de algunos de estos grupos de terapéuticos. En caso de querer profundizar en alguno de estos temas, se recomienda la lectura de libros especializados que aportan un nivel de profundidad importante, como. “enfermedades infecciosas”, principios y práctica de Mandell, Douglas, Bennett y/o Sanford Guide “antimicrobial therapy”. LAS PENICILINAS.

PENICILINAS

CLASIFICACION DE LAS PENICILINAS.

PENICILINAS. Naturales.

Penicilina G

Penicilina V

Aminopenicilinas.

Amoxacilina

Ampicilina.

Ampicilina/sulbactam o clavulanato

Resistentes a βlactamasas.

Dicloxacilina

oxacilina.

Carboxyl y Ureido penicilinas

Ticarcilina

Piperacilina.

Carbenicilina.

LAS MONOBACTAMAS. Como representante se encuentra el AZTREONAM.

MONOBACTAMAS.

UTILIDAD CLINICA. Su utilidad es básicamente contra bacilos Gram + aerobios. FARMACOCINETICA. Posee ‫ז‬1/2 aproximada de 1.7h. Unión a proteínas del 60%. Metabolismo: parcial a nivel de los tejidos en general, produce metabolitos inactivos. Eliminación: 70% renal. PRECAUCIONES. Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática. Gestación. Lactancia.

INTERACCIONES. No se ha determinado ventaja asociado con otro β-lactámico. No se debe mezclar en solución con Metronidazol. No se debe mezclar en solución con vancomicina. REACCIONES ADVERSAS. Las referenciadas para los β-lactámicos. Puede haber colonización o superinfección con Enterococcus. LAS CEFALOSPORINAS.

CEFALOSPORINAS.

Estos fármacos, son ampliamente utilizados en clínica para el tratamiento de patología infecciosa causada por: Cocos Gram +. Gram - adquiridos en la comunidad y cepas multirresistentes (nosocomiales). P. aeruginosa. Bacteroides fragilis.

CLASIFICACION DE LAS CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS

1aGENERACION

CEFALOTINA

CEFAZOLINA

CEFALEXINA

CEFRADINA

2aGENERACION

CEFACLOR

CEFAMANDOL

CEFUROXIMA

CEFONICID

3aGENERACION

CEFOTAXIME

CEFTAZIDIME

CEFOPERAZONA

4aGENERACION

CEFEPIME

LOS CARBAPENEMAS.

CEFPIROMA

CEFTRIAXONA

Los

fármacos

representativos

son

activos

contra

una

importante

gama

microorganismos incluyendo anaerobios. En general son estables frente a las β-lactamasas. Dentro de los fármacos representativos encontramos: Imipenem. Meropenem. Ertapenem. Biapenem. 1.2.2.6.2. Aminoglucósidos. Están constituidos por la combinación de dos tipos de compuestos químicos: Azúcares. Pueden ser aminados (aminoglucósidos) o no aminados (glucósidos). Alcoholes. Pueden ser aminados (aminociclitoles) o cíclicos no aminados (ciclitoles). Pueden haber diferentes posibilidades de combinación de estas moléculas como:

Azúcar

Ciclitol

+ Aminoglucósido

Ejemplo: Gentamicina

Aminociclitol

de

La espectinomicina: se produce a partir de un glucósido más un aminociclitol. ESTRUCTURA GENERAL DE LOS AMINOGLUCOSIDOS.

AMINOCICLITOL

AMINOGLUCOSIDO

AMINOGLUCOSIDO

GENERALIDADES. Son moléculas policatiónicas, que se unen a las cargas negativas de las paredes celulares. La manera más probable de penetración al interior es por transporte activo. Es un A/B dosis dependiente. Los medios anaerobios, ácidos o hiperosmolares, policatiónicos, pueden inhibir su efecto. Dentro de los fármacos representantes tenemos: Estreptomicina. Neomicina. Gentamicina. Amikacina. Paromomicina. Espectinomicina (aminociclitol).

MECANISMO DE ACCION. En concordancia con lo anterior, al penetrar al interior de la bacteria, el fármaco se combina con las subunidades 30s y 50s e inhibe la síntesis de proteínas. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Producción de enzimas que inactivan la molécula. Alteración del transporte al interior celular. Alteración del sitio de unión ribosomal. Cambios en la permeabilidad. REACCIONES ADVERSAS. Nefrotoxicidad. Depleción de electrolitos. Ototoxicidad (la más relevante e importante). INTERACCIONES. Sinérgicos con los β-lactámicos (no mezclados). El Cloramfenicol inhibe su penetración a la célula. La absorción del MTX y de digoxina es disminuida por estos A/B. Con sulfato de magnesio puede inducir importante bloqueo neuro muscular. 1.2.2.6.3. GLICOPEPTIDOS. Su acción es bactericida y se ejerce por

inhibición de

la síntesis de la pared

bacteriana, por bloqueo de la transpeptidasa por impedimento estérico. Dentro de estos fármacos tenemos: Vancomicina. Teicoplanina. Ramoplanina.

Daptomicina.

ESTRUCTURA GENERAL DE LOS GLICOPEPTIDOS.

MECANISMOS DE RESISTENCIA. Natural para las Gram – (el A/B no puede penetrar la pared). Tolerancia. Se ha reportado resistencia natural de algunas cepas de Staphylococcus. REACCIONES ADVERSAS. Flebitis. Eosinofilia. Sd del hombre rojo. Nefrotoxicidad.

INTERACCIONES. Sinergismo con aminoglucósidos. Disminuyen la absorción de digitálicos. La colestiramina los inactiva por fijación a ellos. 1.2.2.6.4. CLORAMFENICOL.

Este fármaco posee un efecto bactericida sobre especies sensibles de H. influenzae y N. meningitidis por inhibición de la síntesis de proteínas por unión sobre la subunidad ribosomal bacteriana 50s. Sobre los demás microorganismos es bacteriostático. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Natural, por la incapacidad del fármaco para penetrar al interior de la bacteria. Producción de enzimas que inactivan el fármaco, como la cloramfenicol-acetiltransferasa. Cambios en la permeabilidad al A/B. FARMACOCINETICA. Se absorbe VO, se hace biodisponible entre un 75% y 90%. ‫ז‬1/2 aprox de 3 ó 4 h. Unión a proteínas=60%. Metabolismo hepático.

Eliminación renal. PRECAUCIONES. IR. Insuficiencia hepática. Gestación. Lactancia. INTERACCIONES. NO mezclar en solución con(es incompatible): Aminoglucósidos. Aminofilina. Vancomicina. Eritromicina. Fenitoína. Clorpromazina. Disminuye la biotransformación de: Hipoglicemiantes orales. BBT (además disminuyen ‫ז‬1/2 del cloramfenicol). Anticoagulantes. Acetaminofén (aumenta la toxicidad del cloramfenicol). REACCIONES ADVERSAS. Anemia aplásica.

Inhibe la síntesis de vita K. Anemia hemolítica (rara). Neuritis óptica. Proctitis. Sd del niño gris. 1.2.2.6.5. MACROLIDOS. Contienen en su estructura general un anillo lactónico conformado por 14 a 16 carbonos, unido a un azúcar aminado. Ocasionalmente, algún otro azúcar se anexa a la cadena.

La cantidad de carbonos (C) presentes en el anillo lactónico, permite identificar tres subgrupos de macrólidos: Miembros de 14 C. Eritromicina. Oleandomicina.

Claritromicina. Roxitromicina. Troleandomicina. Miembros de 15 C. Azitromicina. Conserva propiedades generales de la eritromicina pero con menores reacciones adversas y con diferencias en la farmacocinética. Miembros de 16 C. Espiramicina. Josamicina. Midecamicina. Miocamicina. Rokitamicina. Tilosina (uso veterinario). Estos fármacos, pueden tener actividad bactericida o bacteriostática, dependiendo de : Su concentración en el medio. La fase en la curva bacteriana (de crecimiento o no). La densidad bacteriana. Inhiben la síntesis de proteínas por unión a la subunidad 50s ribosomal de la bacteria.

Poseen actividad importante sobre: Gram+. Importancia sobre micoplasmas. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Defecto en la permeabilidad hacia el interior celular, es el mecanismo intrínseco de las enterobacterias. Modificación del sitio de unión en la subunidad ribosomal por una metilasa, lo cual disminuye la afinidad del A/B. Producción de estearasas por el microorganismo que inactivan el fármaco. Mecanismo de eflusión. FARMACOCINETICA. Absorción: Eritromicina es inestable en medio ácido. Se administra como sales y ésteres (estolatos) que son más resistentes y originan niveles adecuados de fármaco absorbido. Eritromicina se absorbe adecuadamente en el duodeno, pero se disminuye por los alimentos. Roxitromicina (disminuye la absorción por los alimentos), claritromicina (La administración simultánea con alimentos mejora su absorción) y azitromicina, son estables a la degradación ácida, por ello, poseen mayor biodisponibilidad VO. Distribución: Unión a proteínas está entre 40 y 70%. Se

distribuyen

rápidamente en el organismo. Se logran altas concentraciones en hígado, bazo,

pulmón, glándulas salivales y riñón. No alcanza el cerebro ni el líquido cefalorraquídeo, excepto cuando la barrera meníngea está inflamada. Biotransformación: Hepática. Eliminación: por orina (20%) y bilis (7%). INTERACCIONES. Efectos sinérgicos con: Tetraciclinas. Aminoglucósidos. Antagonismo con: Lincomicina. Cloramfenicol. Incrementan la concentración plasmática de fármacos como: Acido valproico. Digoxina. Teofilina. Astemizol. Warfarina. Fenitoína. Carbamazepina. Colchicina.

REACCIONES ADVERSAS. Náuseas. Vómitos. Diarrea. Colitis pseudomembranosa. Hepatitis colestásica reversible (por uso crónico) Pérdida reversible de la audición (por vía parenteral) 1.2.2.6.6. LINCOSAMIDAS. Su mecanismo de acción y desarrollo de resistencia son similares a las comentadas para los macrólidos.

LINCOMICINA.

CLINDAMICINA.

Dentro de este grupo se encuentran: Lincomicina. Clindamicina. Su espectro es similar, sin embargo, la “linco” es menos activa y es menos biodisponible. En realidad no hay de ningún lado ventajas terapéuticas. FARMACOCINETICA. VO, presentan biodisponibilidad 90%. Unión a proteínas 84%. Biotransformación: hepática. Con producción de metabolitos activos(N-dimetilclindamicina). Eliminación: renal y biliar (15-85%) respectivamente. PRECAUCIONES.

IR. Insuficiencia hepática. INTERACCIONES. Con bloqueadores neuromusculares potencia la acción de estos fármacos. Antagonismo con cloramfenicol y macrólidos. REACCIONES ADVERSAS. Diarrea. Colitis pseudomembranosa. Neutropenia. Trombocitopenia. Agranulocitosis. Arritmias cardiacas. 1.2.2.6.7. TETRACICLINAS. Estos A/B inhiben la síntesis de proteínas bacterianas por unión a su subunidad ribosomal 30s. son considerados agentes bacteriostáticos que ejercen actividad importante a pH ácido.

TETRACICLINA.

CLORTETRACICLINA

DOXICICLINA.

OXYTETRACICLINA.

MECANISMOS DE RESISTENCIA. Esta es mediada por plásmidos y se manifiesta por la reducción de la permeabilidad al fármaco, lo cual disminuye su concentración en el interior bacteriano. Por efusión. Poseen resistencia cruzada entre sí. REACCIONES ADVERSAS. Anafilaxia. Fotosensibilidad. Hiperpigmentación en zonas de acumulación (dientes). Flebitis (IV). Úlcera esofágica. Diarrea. Pancreatitis. Hígado graso. Hipertensión intracraneal. Anemia hemolítica. Vaginitis candidiásica.

PRECAUCIONES. En mujeres gestantes (se recomienda doxiciclina). Niños menores de 8 años (se recomienda doxiciclina).. No se recomienda IM. IR (se recomienda doxiciclina).. INTERACCIONES. Se incrementa toxicidad renal con anestésicos fluorados. Disminuye la acción de contraceptivos orales. Incrementa los efectos de: Anticoagulantes. Digoxina. Teofilina. 1.2.2.6.8. QUINOLONAS. Este grupo de A/B, es de acción bactericida. El fundamento de ello es el bloqueo o inhibición de la DNA girasa bacteriana. Su actividad depende de una u otra forma de: Su concentración. Tamaño del inóculo. La fase de crecimiento bacteriano (activa en fase estacionaria). Efecto postantibiótico. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Por mutación genética, la DNA girasa pierde afinidad por el A/B. Perdida de la permeabilidad del A/B por cambio en las porinas.

ESTRUCTURA BASICA DE LAS QUINOLONAS Y RELACION ESTRUCTURA ACTIVIDAD.

Esquema tomado de: www.scielo.cl/fbpe/img/rci/v19s1/img02-01.gif

PRECAUCIONES. En niños, gestantes o en lactancia NO se recomienda su administración. REACCIONES ADVERSAS. Trastorno del TGI. Trastorno del SNC. Miastenia Gravis. Rash. Colitis pseudomembranosa. Artralgias.

1.2.2.6.9. OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS. 1.2.2.6.9.1. ESTREPTOGRAMINEAS. MECANISMO DE ACCION. Tanto las estreptogramineas A (macrolactonas), como las B (hexapéptidos cíclicos) se unen al ribosoma bacteriano e inhiben la translocación del ARN mensajero en la fase de elongación de la síntesis proteica bloqueando la acción peptidiltransferasa.

DALFOPRISTINA.

QUINUPRISTINA.

MECANISMOS DE RESISTENCIA. Se

considera infrecuente, sin embargo, se ha reportado existencia de cepas

resistentes. Dentro de estos mecanismos están:

Modificación del blanco o diana farmacológica mediado por una metiltransferasa, la cual puede incorporar 1 ó 2 grupos metilo sobre un residuo de adenosina en la posición 23S del ARN ribosomal, esto causa una reducción en la unión de quinupristina a la subunidad ribosomal 50S. Hidrólisis del fármaco mediante la actividad de una enzima codificada por los genes bacterianos vgbA y vgbB, localizados ambos en un mismo plásmido. Efusión, cuya bomba, está mediada por la expresión de los genes vgaA y vgaB. Mutación

de

la

proteína

ribosomal

L22

con

resistencia

a

quinupristina/dalfopristina. El Enterococcus faecalis posee resistencia intrínseca a las estreptograminas, debido a la expresión de genes Isa que dotan a esta bacteria de resistencia frente a dalfopristina. CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad conocida a dichos principios activos. Insuficiencia hepática. PRECAUCIONES. Evitar la administración con ergotamina. Evitar la administración con fármacos que se metabolizan mediante el sistema enzimático del citocromo P-450. REACCIONES ADVERSAS. Náuseas (4,6%).

Diarrea (2,7%). Vómito s (2,7%). Rash (2,5%). Cefalea (1,6%). Prurito (1,6%). Dolor (1,5%). 1.2.2.6.9.3.

OXAZOLIDINONAS.

Estos compuestos son únicos en sus acciones, su objetivo se da al principio de la traducción y aunque el cloramfenicol y las lincosamidas (actúan sobre la elongación que es mediada por una actividad peptidiltransferasa) compiten por el punto de unión en el ribosoma, el mecanismo de las oxazolidinonas es diferente. Posee efecto postantibiótico entre 3 y 4 h, frente a Staphylococcus y Enterococcus. Como representante de este grupo, se encuentra el LINEZOLID y el EPEREZOLID, siendo el primero, el más estudiado.

LINEZOLID.

MECANISMO DE ACCIÓN. Son bacteriostáticas frente a la gran mayoría de microorganismos susceptibles aunque muestra actividad bactericida frente a algunas colonias de Streptococcus pneumoniae, Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens. Inhiben la síntesis de proteínas por unión a la subunidad 50s, por ello impiden la formación del complejo de iniciación entre la subunidad 30S o 70S, el RNAm, los factores de iniciación IF2 e IF3, y la f-Met-RNAt. También Linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la MAO por lo que puede potenciar los efectos de los fármacos que producen este mismo efecto. FARMACOCINETICA. VO, se hace biodisponible casi 100%. La tmáx entre 1 y 2 h. ‫ז‬1/2 aprox de 5h. Fijación a proteínas 30-40%. Presenta buena difusión en sudor, saliva, músculo, tejidos blandos y aparato respiratorio. Su difusión ósea es del 60 % y la del LCR es del 70 %. Biotransformación: hepática. Eliminación: 60 % hepática, 30 % renal y 10 % por heces. No se necesitan ajustes de dosis en los pacientes con insuficiencia renal y hepática moderada. REACCIONES ADVERSAS. Trombocitopenia reversible con la suspensión del medicamento PRECAUCIONES. No se aconseja su uso en:

Gestación. Lactancia. INTERACCIONES. IMAO. RIMA. Simpaticomiméticos directos e indirectos. Serotoninérgicos. REACCIONES ADVERSAS. Mielosupresión reversible al suspender el tratamiento. Diarrea. Cambio del color de la lengua. Moniliasis oral. Disgeusia. Cefalea. 1.2.2.6.9.3. EVERNINOMICINAS. Son fármacos obtenidos de Micromonospora carbonacea, de naturaleza oligosacárido para administrar por vía parenteral. Investigados por Shering-Plough, pero dados los resultados del balance eficacia/seguridad en la fase 2-3 de la investigación, se suspendió el desarrollo de este medicamento. Como representante se encontró el Ziracin.

Como mecanismo de acción se ha propuesto que estos compuestos inhiben la síntesis de proteínas actuando sobre la proteína ribosomal L16, en la subunidad 30S del ribosoma. Cubrimiento: Cocos Gram+ como: Neumococo penicillin-resistente. Estafilococo meticillin-resistente. enterococo vancomicin-resistente. Legionelas. Chlamydias. Micoplasmas. 1.2.2.6.9.4. “NUEVAS ALTERNATIVAS”. En estos momentos en los cuales la patología infecciosa se enfrenta a un gran problema en el cual el “arsenal” de medicamentos A/B parece no ser infinito, se mira hacia el origen y hacia otras posibilidades, que aun cuando han estado ahí, no se les había prestado el reconocimiento o la atención necesaria en la lucha contra los agentes etiológicos de estas patologías. De esta manera la perspectiva se encamina hacia los siguientes horizontes: Compuestos de origen vegetal. Se

propone identificar nuevos compuestos (ejemplo: extractos y aceites) con

actividades antibacterianas, antifúngicas, antivirales, anticancerígenos.

Investigación de Fagos. Los fagos o virus bacterianos destruyen a la bacteria que los hospedó después de haberse reproducido ampliamente. Este mecanismo brinda unas importantes ventajas: Son de fácil uso. No son tóxicos. Se pueden aplicar directamente en la piel. Se pueden ingerir sin que se destruyan en el tubo digestivo. Son específicos de especie. Destruyen las bacterias susceptibles con rapidez (menos de 1h). Incrementan su número (“concentración”) en forma exponencial ante su blanco. Desventaja. Liberación de toxinas (generalmente es el factor de virulencia) por lisis,

El estudio del genoma de los microorganismos. A partir del análisis de la secuencia genómica de las bacterias, se puede saber cuáles son esenciales para vivir, al menos, en condiciones de laboratorio y a patir de ello “diseñar” nuevos antibióticos que puedan inhibir procesos vitales y limitar su capacidad mutagénica interfiriendo con los genes responsables de sus mecanismos de reparación y resistencia. Péptidos de origen animal.

Son proteínas, péptidos o lipopéptidos naturales, que de alguna manera y mediante diversos mecanismos, proveen inmunidad o defensa al organismo animal, por ello, se constituyen un campo a explorar. Como ejemplo de ellas, tenemos: Defensinas. Dermicinas. Lisozima. Lactoferrina. Surfactinas. Bacterias destructoras de otras. Algunas bacterias sintetizan péptidos o proteínas llamadas bacteriocinas, mediante las cuales pueden eliminar a otras por diferentes mecanismos. Hay otras bacterias, denominadas: Las

“bacterias depredadoras”, las cuales son

capaces de encontrar un huésped adecuado (otra bacteria) al que “fagocitan” y destruyen. Se conocen las que atacan a bacterias Gram negativas. Como ejemplo a las Pseudomonas aeruginosa.

CAPITULO 2. FARMACOS ANTIRRETROVIRALES. Este es un aspecto importante de la farmacoterapia, dado que en el ejercicio profesional de la farmacia, el día a día nos brinda la oportunidad de la atención a usuarios, familiares y/o pacientes, que pertenecen a las millones de personas infectadas con el Virus de Inmuno deficiencia Humana VIH. En este sentido, es básico brindar un repaso muy general y en realidad, poco amplio de la farmacología de los antirretrovirales; sin embargo, se pretende concienciar al farmacéutico de la importancia de la adecuada dispensación de estos fármacos, no solo por su costo y difícil accesibilidad en muchos casos, sino por lo que la terapia con “cocteles”, amerita información sobre su uso adecuado, en pro de minimizar más los eventos adversos en la salud de estos pacientes, que en la actualidad, se consideran de manejo crónico. Además del acto propio de la dispensación, se debe brindar la información adecuada al paciente en los siguientes aspectos: Cumplir las recomendaciones de dosis y frecuencia de administración de los fármacos antirretrovirales y no antivirales. Cumplir con sus citas médicas. Informar al médico sobre la aparición de eventos “extraños” (reacciones adversas). Hacerle comprender que su terapia es de por vida. 2.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. El objetivo general del tratamiento está encaminado a reestablecer y/o mantener la capacidad de la respuesta inmunológica del paciente, para con ello evitar patologías provenientes de agentes oportunistas, que en general son letales. Lo anterior se consigue con los fármacos antirretrovirales mediante:

Elevación del recuento de Linfocitos CD4 en 100 – 200/mm3 Expansión clonal de los linfocitos T Reaparición de hipersensibilidad tardía. Suprimir

la replicación viral a niveles indetectables, considerados como

menores a 50 copias/mL Bajo el decreto 1543/1997, se afirma que el costo de la terapia será asumido por el sistema de salud. A continuación, se hará una breve descripción de algunos grupos de fármacos utilizados en este tratamiento. 2.2. GRUPOS DE ANTIRRETROVIRALES. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa (ITR) Inhibidores de Proteasa (IP) Otros antirretrovirales. 2.2.1. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (ITR). Dentro de este grupo de fármacos, se diferencian dos grupos: Análogos Nucleósidos inhibidores de la TR (ITRn) Análogos No-nucleósidos inhibidores de la TR (ITRNN) 2.2.1.1. ANALOGOS NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (ITRn). Dentro de este grupo encontramos: Zidovudina, también conocida como ZDV/AZT (azidotimidina). REACCIONES ADVERSAS. Anemia macrocítica. Neutropenia.

Cefalea. Malestar general. Náusea. Vomito. Anorexia. Miopatía. Insomnio. Astenia. Hipertriglicemia. Esteatosis. Acidosis láctica. Xerostomía. Lamivudina, llamada 3TC. REACCIONES ADVERSAS. Fatiga. Cefalea. Nausea. Vomito. Diarrea. Anorexia. Neuropatía. Mareos. Insomnio. Depresión.

Pancreatitis (en niños). Estavudina, llamada d4T. REACCIONES ADVERSAS. Neuropatía periférica. Dolor abdominal. Diarrea. Pancreatitis. Insomnio. Manía. Rash. Didanosina, denominada DDl. Se recomienda NO administrar con comidas. REACCIONES ADVERSAS. Hipertrigliceridemia. Diabetes (rara). Diarrea. Neuropatía periférica. Hepatomegalia Pancreatitis. Esteatosis. Náusea. Cefalea. Trombocitopenia. neutropenia.

Zalcitabina, denominada ddC. REACCIONES ADVERSAS. Neuropatía periférica. Ulceras orales. Rash. Cefalea. Mialgia. Otros fármacos son Abacavir. Adefovir (Preveon). Emtricitabina

2.2.1.2.

INHIBIDORES NO-NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA

(ITRNN). Los fármacos ITRNN son más potentes que los análogos nucleósidos pero menos que losIP. Como representantes se encuentran: Nevirapina. Rash (la RA más frecuente). Fiebre. Cefalea. Somnolencia. Náuseas. Diarrea.

Mialgias. Estomatitis ulcerativa. Debe interrumpirse el tratamiento si se desarrolla un salpullido asociado con otros síntomas. Delavirdina. Similar a nevirapina, se recomienda que los antiácidos debe administrarse al menos una hora después (retardan la absorción del antiviral). Efavirenz. Compromiso en: Sistema nervioso. Transtornos psiquiátricos. Rash. 2.2.2. INHIBIDORES DE PROTEASA (TP). Son las más potentes para suprimir la carga viral de VIH. Estos fármacos, presentan reacciones adversas comunes como: Hiperglicemia. Hiperlipidemia. Inhibición enzimática. Cefalea. Molestias del TGI. Hepatopatías. Parestesias periorales (ritonavir). Cálculos renales (indinavir). Anemia (indinavir).

Neutropenia (indinavir). Ginecomastia (indinavir). Joroba (indinavir).

Dentro de este grupo, se encuentran los siguientes fármacos. Ritonavir. No administrar con comidas. Indinavir. No administrar con comidas. Saquinavir. Administrar con comidas. Nelfinavir. Administrar con comidas. Tipranavir (TPV). Amprenavir (VX-478), es similar al nelfinavir que se administra una vez al día sin comidas. Lopinavir/ritonavir. Atazanavir. 2.2.3. OTROS ANTIRRETROVIRALES. Estos incluyen: "Inhibidores de la Fusión y Entrada del Virus". Se encuentra el fármaco denominado T-20 o pentafusida. Se cree que la pentafusida interfiere de alguna forma con la molécula gp141 de la superficie del virus, inhibiendo el acople del VIH, para e infectar nuevas células necesarias para su reproducción. Antagonistas de los co-reptores. Se encuentran: Maraviroc o CCR-5, Vicriviroc y Aplaviroc.

Son los

primeros agentes de una nueva clase de fármacos contra el

antagonistas

del

co-receptor

del

receptor

5

de

quimiosinas

VIH. Son (CCR5).

Bloquean CCR5, que es la vía predominante del VIH de la entrada en las células T. este fármaco, evita que CCR5-tropic HIV-1 se incorpore a

las células. Esta es la

ventaja referenciada para esta molécula, los demás tratamientos combaten el virus una vez que ha incorporado ya en el interior celular. También, se está trabajando en el bloqueo del otro co-receptor de quimiosinas 4. el CXCR-4, con fármacos como AMD-070 AL40-YV y T-22. 2.3. COMBINACIONES RECOMENDADAS. ITRn + ITRn + IP (ITRn1 + ITRn2) + IP + IP ITRn, + ITRn2 + ITRNN ITRn + ITRNN + IP ITRn + ITRn + ITR

El grupo de fármacos antirretrovirales aumenta día a día. Los tratamientos combinados triples han permitido suprimir la carga viral de VIH en personas portadoras mejorando marcadamente su situación clínica e inmunológica. En la actualidad, la investigación en la terapia, apunta hacia varios aspectos; por ello se debe consultar sobre: Fármacos que inhiben la unión. Inhibidores de la integrasa. Inhibidores de la maduración.

CAPITULO 3. FARMACOS ANTIMICOTICOS Y ANTIPARASITARIOS. 3.2.

FARMACOS ANTIMICOTICOS O ANTIFUNGICOS.

Aunque el desarrollo de nuevos fármacos antimicóticos o antifúngicos, es lento, comparado con el desarrollo de fármacos antibacterianos y de antivirales, no significa que desde el punto de vista terapéutico no tengan una importante relevancia clínica. El tratamiento de las micosis sistémicas, profundas o diseminadas, puede darse por los siguientes grupos de fármacos. Fármacos que actúan sobre la membrana citoplasmática. Fármacos que actúan sobre la pared micótica. 3.1.1. FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LA MEMBRANA CITOPLASMATICA. Dentro de este grupo, se encuentran: Políenos. Anfotericina B y asociada con complejos lipídicos. Nistatina. Triazoles. Fluconazol. Itraconazol. 3.1.1.1. Políenos. Anfotericina B. Descubierto en la década del 50, se produce a partir del metabolismo bacteriano de Streptomyces nodosus. Es el

medicamento de elección en la mayoría de las

infecciones micóticas en pacientes inmunocomprometidos.

Debido a su potencial de RA, se encuentran otros Sistemas de Entrega del Fármaco SENF asociado a complejos lipídicos: Anfotericina B liposomal (L-AmB). Anfotericina B de dispersión coloidal (ABCD). Anfotericina B complejos lipídicos (ABLC). Nistatina. Se produjo hacia 1951 a partir del actinomiceto Streptomyces noursei. Ya se ha desarrollado la forma liposomal de nistatina. MECANISMO DE ACCION DE LOS POLIENOS. Se une al ergosterol de la membrana citoplasmática (sin ser específico para las células fúngicas del hongo sino también sobre las humanas), produciéndose un complejo fármaco-ergosterol, formándose un poro, alterando su permeabilidad, produciendo la pérdida de electrolitos, azúcares y metabolitos, lo cual conlleva a la muerte celular. MECANISMO DE RESISTENCIA. Es rara, pero puede producirse una mutación, tal que la afinidad del fármaco por la membrana esté disminuida. REACCIONES ADVERSAS. Nefrotoxicidad. Anorexia. Mialgias. Artralgias. Tromboflebitis. Anemia. Cardiopatías.

Nefropatías reversibles. INTERACCIONES. Debe ser diluida sólo en DAD al 5%. No deben agregarse otros A/B a la solución. PRECAUCION. En pacientes inmunocomprometidos puede causar neumonitis. 3.1.1.2. Triazoles. Se pueden clasificar en: 3.1.1.2.1.

Imidazoles.

Estos a su vez, pueden ser clasificados de acuerdo a su vía de administración: De uso tópico y sistémico como: Ketoconazol. Miconazol. De uso exclusivo tópico, como: Clotrimazol. Econazol. Tioconazol. Oxiconazol. 3.1.1.2. 2. Triazoles. Fluconazol Itraconazol 3.1.1.2.3. Triazoles de segunda generación. Voriconazol (derivado de fluconazol) Ravuconazol (derivado de fluconazol)

Posaconazol (derivado de itraconazol) MECANISMO DE ACCION DE LOS AZOLES. Inhiben enzimas dependientes del citocromo P-450, como la demetilasa C-14, necesaria para la conversión del lanosterol en ergosterol, por ello la disminución de este lípido, produce daño en la permeabilidad de la membrana, con la consabida muerte celular. MECANISMO DE RESISTENCIA. Es muy raro, pero puede presentarse por mutación, que reduce la permeabilidad de la membrana a los fármacos. REACCIONES ADVERSAS. Irritación local. Anorexia. Alteraciones menstruales. Neurotoxicidad. Alopecia. Flebitis. Anemia. Hiperlipemia. Aplasia medular. INTERACCIONES. Antiulcerosos disminuyen la absorción. Los azoles incrementan los efectos de: Anticoagulantes. Fenitoína.

BBT. Astemizol. La HCTZ, incrementa la concentración sérica de los azoles. 3.1.2. FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LA PARED MICOTICA. Inhibidores de la síntesis de glucanos. La pared fúngica está constituida, entre otros, por los glucanos, que son polímeros de carbohidratos; constituidos por monómeros de glucosa. La pared celular del hongo, debe su integridad a la enzima β-(l,3)-glucano sintetasa, por ello, cualquier factor

que impide la síntesis de β-(l,3)-glucano es letal; éstos

fármacos inhiben esta enzima (esta sustancia no existe en las células de los mamíferos). El grupo de fármacos al cual se hace referencia se denominan LIPOPEPTIDOS (1974), que son productos naturales derivados de la fermentación producida por hongos. Hay tres familias de compuestos inhibidores de la síntesis de glucanos: 3.1.2.2.

Papulacandinas (1977).

Se consideran cinco compuestos representantes (A, B, C, D y E), todos aislados de Papularia sphaerosperma. 3.1.2.2. Triterpenos glicosilados. Ascosterósido (L-767812). Ergokonina A. Arundifungina (Arthrinium sp) Enfumafungina (derivada de tres especies de Homonema) 3.1.2.3. Equinocandinas.

En

la actualidad este nombre se utiliza a menudo para referirse a todo el grupo,

incluyendo a: Equinocandinas (derivadas de Aspergillus rugulosus y Asperguillus nidulans). Neumocandinas (derivada de Glarea lozoyensis, anteriormente Zalerion arborícela). Aculeacinas (derivadas de Aspergillus aculeatus). Mulundocandina (derivadas de Aspegillus syndowi var. Mulundenis). Grupo WF 11899 (37-41): (derivadas de C. empetri). Todas las equinocandinas tienen baja biodisponibilidad, por lo que su uso es parenteral. 3.1.3. ALILAMINAS. Son un grupo de fármacos sintéticos (70as), que se diferencian de los otros grupos de antimicóticos, entre otros aspectos, por su mecanismo de acción. Son utilizados por vía tópica como sistémica. Se introdujeron hasta 1991. Pertenecen a este grupo: Terbinafina. Naftifina. MECANISMO DE ACCION. Inhiben la enzima escualeno -

oxidasa, reduciéndo la síntesis de ergosterol e

incrementando la concentración de escualeno intracelular afectando de manera importante la permeabilidad de la membrana celular. Posee gran ventaja sobre otros fármacos antifúngicos: No afectan la escualeno – epoxidasa de los mamíferos. No afectan la síntesis de prostaglandinas. No afectan la síntesis de hormonas derivadas esteroidales.

No inhiben el sistema microsomal P-450. Amplio cubrimiento. Baja interacción con otros fármacos. FARMACOCINETICA. Buena absorción VO. Distribución a todos los tejidos dada su liposolubilidad. Biotransformación hepática, con producción de metabolitos Eliminación: renal (80%) y fecal (20%). REACCIONES ADVERSAS. Irritación del TGI. Gastralgia. Náuseas. Vómito. Calambres. Reacciones cutáneas. Hepatotoxicidad (rara).

3.2. FARMACOS ANTIPARASITARIOS. USO ADECUADO DE ANTIPARASITARIOS. Si bien es sabido, el cuerpo médico es quien, desde el punto de vista legal y de competencia, debe prescribir este tipo de fármacos; también se sabe, que factores como la automedicación NO responsable y la “RECOMENDACIÓN” por parte del personal que atiende a los usuarios, pacientes o familiares en los establecimientos farmacéuticos, ha propendido en el uso no adecuado de estos agentes. El problema no sólo pasa por el aspecto de desarrollo de resistencia a los mismos, sino a la elevación de la probabilidad de incremento de las reacciones adversas considerables propias del fármaco, así como a los graves mecanismos de HUIDA y de defensa en general, de los parásitos, que en muchos casos llevan a la muerte a los pacientes. Para tener presente, las condiciones de la adecuada prescripción y entender que esto NO es competencia del personal de farmacia (si promover su uso adecuado), es importante conocer algunos factores análizados por el personal médico para poder prescribir los antiparasitarios. Diagnóstico realizado al paciente. Localización predominante de las amibas. Forma evolutiva preponderante. Decidir entre el uso de amebicidas luminares y/o titulares. En los casos sintomáticos, intestinales o no, la presencia de trofozoitos se da por sentada, por lo que se deben usar sustancias con acción contra ellos,

siendo de elección el metronidazol, especialmente cuando se trata de casos extraintestinales. No se acepta adecuada la profilaxis en algunos casos (amebiasis). Cuando ello sea adecuado, se hará basado en: Estudio epidemiológico de la parasitosis (factores ambientales, vectores, etc,). Educación al paciente, especialmente en el sentido de las correctas medidas de higiene que se deben considerar para evitar la reinfección. Con estos argumentos, le parece RESPONSABLE que se recomienden antiparasitarios?? 3.2.1. FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS. La amebiasis es una patología mundial, que causa profusa diarrea no viral. Hay muchas especies de amibas, pero la patología, en la actualidad hace referencia a la causada por Entamoeba histolytica, responsable de las muertes por esta infección. La E. histolytica posee dos formas evolutivas principales (con grados intermedios), que son el trofozoito (vegetativa) que puede actuar sólo en la luz del colon (formas “luminales” o intestinales de amibiasis) y la quística (de resistencia), en las cuales, los trofozoitos se transforman en quistes y se eliminan, constituyendo la forma infectante, tambien, pueden colonizar la mucosa y otros tejidos (formas extraintestinales),

El tratamiento se puede abordar de acuerdo al lugar en donde se encuentren las amebas; tisulares o luminales. El tratamiento farmacológico para las formas tisulares puede realizarse con: Nitroimidazoles. Emetina/dihidroemetina. Cloroquina. Las formas luminales se pueden tratar con: Hidroxiquinolinas. Dicloroacetamidas. Como coadyudantes de la terapia antiamebiana, son utilizados, los A/B para el manejo de infecciones bacterianas asociadas o adicionales. Tienen utilidad: Tetraciclinas. Macrólidos (eritromicina). Aminoglucósidos (paramomicina.): este fármaco posee un agregado, y es que tiene actividad amebicida luminal, gracias a que, luego de la administración oral, no se absorbe de manera significativa. Su mecanismo de acción corresponde al descrito anteriormente para los A/B de este grupo. 3.2.1.1. NITROIMIDAZOLES.

Estos

fármacos,

son

activos

frente

a

las

formas

vegetativas

(trofozoitos),

independientemente de su localización, son de acción Mixta., es decir, son tanto de acción luminal (sobre trofozoitos del colon) como tisular (sobre trofozoitos en la mucosa del colon o en otros tejidos), siendo esta acción la más efectiva. Como representantes se tienen: Metronidazol. Tinidazol. Secnidazol. Nimorazol. Ornidazol. MECANISMO DE ACCION. Se realiza a través de la alteración de las macromoléculas del parásito, en especial de su material genético (ADN), por la producción de radicales libres, provenientes del metabolismo del nitroimidazol en el interior celular. FARMACOCINÉTICA. Absorción VO rápida. Distribución amplia a casi todos los tejidos. Biotransformación hepática. Eliminación renal y biliar. REACCIONES ASDVERSAS.

Náuseas. Vómitos. Puede oscurecer la orina. Efecto disulfiram. PRECAUCIONES. Efectos potenciales de: Mutagénesis. Carcinogénesis. PRECAUCIONES. Gestación. Discrasias sanguíneas. Hepatopatías. Lactancia. INTERACCIONES. Etanol. Incompatible en solución con ampicilina. BBT, promueven su degradación hepática. Incrementa la concentración plasmática de Fenitoína. Incrementa la concentración plasmática de Anticoagulantes. Aumenta la toxicidad del Litio.

3.2.1.2. EMETINA / DIHIDROEMETINA. Son considerados amebicidas tisulares. Se conoce que la emetina produce mayores RA que la dihidroemetina. ACCION FARMACOLOGICA. Esta, se lleva a cabo, mediante dos mecanismos: Bloquean de la síntesis de proteínas Inhiben la síntesis de ADN FARMACOCINÉTICA. Absorción VO errática (por lo que la vía es la parenteral. Se distribuyen y acumulan en diversos tejidos (riñones, pulmones hígado, bazo). REACCIONES ADVERSAS. Mialgias. Parestesias. Náuseas. Vómitos. Arritmias. ICC. CONTRAINDICACIONES. Patología renal. Cardiopatías. Pacientes pediátricos.

Gestación. 3.2.1.3. CLOROQUINA. Es un amebicida tisular FARMACOCINÉTICA. Absorción adecuada por todas las vías. Amplia distribución a todos los tejidos. Biotransformación hepática en un 30%. Eliminación renal y fecal. REACCIONES ADVERSAS. Causa toxicidad: Cardiovascular. Gastrointestinal. Ótica. De retina. INTERACCIONES. Antiácidos, reducen la absorción. Reduce la absorción de la ampicilina. La prometazina, promueve su toxicidad.

3.2.1.4. HIDROXIQUINOLINAS HALOGENADAS. Son amebicidas luminales. Como representantes se tienen: Yodoquinol. Clioquinol. No se conoce a ciencia cierta el mecanismo de acción específico. FARMACOCINÉTICA. Absorción sólo 10 %. Deben ser administrados con alimentos. Eliminación renal. REACCIONES ADVERSAS. Alopecia. Agranulocitosis. Neuropatía Mieloóptica Subaguda (es el efecto más severo, afectan tanto la médula como las vías oculares). Trastornos gastrointestinales. CONTRAINDICACIÓN. No deben utilizarse en niños.

3.2.1.5. DICLOROACETAMIDAS. Son amebicidas luminales. Como representantes de este grupo se encuentran: Furoato de diloxanida Teclozán. Clefamida. Etofamida. Quinfamida. ACCION FARMACOLOGICA. Interfieren con el metabolismo de los fosfolípidos en la pared del quiste. FARMACOCINÉTICA. El furoato de diloxanida posee metabolismo intestinal que lo hidroliza rápidamente a diloxanida y furoato, absorbiéndose 90% de la primera; la fracción que no se absorbe es la que ejerce la acción. Eliminación renal. REACCIONES ADVERSAS. Rash. Flatulencia. Dolor abdominal. PRECAUCIONES.

No recomendado en: Niños. Gestación. 3.2.2. ANTIHELMINTICOS. Estas enfermedades causadas por protozoarios y helmintos afectan a alrededor de la mitad de la población mundial, lo cual, pone de manifiesto que estas enfermedades son verdaderos problemas de Salud Pública, especialmente en los países en desarrollo, que por

diversos factores sanitarios, económicos y culturales desarrollan patrones

endémicos, asociados a morbilidad y a un alto costo económico. HELMINTIASIS. Los helmintos son un complejo grupo de metazoarios divididos en dos familias, con diversas especies de importancia médica. Es importante que el estudiante o lector que desee comprender un poco mas, sobre estos aspectos debe consultar sobre los diferentes grupos de Helmintos: Nemátodos y platelmintos. En general, se utilizan cuatro grupos de fármacos para tratar las helmintiasis. 3.2.2.1. BENZIMIDAZOLES. Entre sus representantes están: Albendazol. Mebendazol.

Tiabendazol. MECANISMOS DE ACCIÓN. Inhibición de la polimerización microtubular del parásito (unión a la tubulina) Disminución de la captación de glucosa (larvas y adultos) inhibición de la rodoquinol fumarato reductasa produce desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. UTILIDAD CLINICA.

Ascaris. Ancylostoma. Necator. Trichuris. Strongyloides. Neurocisticercosis. FARMACOCINÉTICA. Absorción VO rápida y variable. Biodisponibilidad limitada por el efecto de primer paso. Biotransformación hepático. Con producción de metabolitos inactivos, excepto albendazol (albendazol sulfóxido es un potente antihelmíntico). Eliminación renal. REACCIONES ADVERSAS.

Fiebre. Rash. Hepatotoxicidad. Teratogénesis. PRECAUCIÓN. Gestación. Lactancia. 3.2.2.2. PIPERAZINA. MECANISMOS DE ACCIÓN. Parálisis

flácida por bloqueo de la respuesta muscular parasitaria a la

acetilcolina. Disminución de la captación de glucosa (larvas/adultos) UTILIDAD CLINICA. Contra Ascaris. FARMACOCINÉTICA. Absorción es rápida. Biotransformación hepática 25%. Eliminación renal 60%.

REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia. Mareo. Ataxia. Convulsiones. CONTRAINDICACIONES. Epilepsia. Insuficiencia hepática. PRECAUCIONES. Uso con fenotiazinas. Produce metabolitos con potencial carcinogénico (nitrosaminas). No se recomienda su uso en gestación. 3.2.2.3. PRAZIQUANTEL. MECANISMO DE ACCIÓN. Aumento de la permeabilidad de la membrana celular al ión calcio, lo que lleva a una contracción muscular muy marcada, manifestada de manera semejante a la explicada para el pamoato de oxantel/pirantel (Parálisis muscular espástica) Vacuolización y desintegración del tegumento (envoltura parasitaria), lo que deja inerme al parásito UTILIDAD CLINICA.

Tenias. Esquistosomas. FARMACOCINÉTICA. Absorción rápida. Alta unión a proteínas plasmáticas. Sufre efecto del primer paso. Produce metabolitos inactivos. Eliminación renal (15-35%) y heces. REACCIONES ADVERSAS. Trastornos del TGI. Cefalea. Fiebre. Rash. Mareos. PRECAUCIONES. No hay evidencias de su seguridad para el uso en gestación y lactancia. 3.2.2.4.

PAMOATO DE OXANTEL / PIRANTEL.

La combinación se utiliza porque el pirantel, a diferencia del oxantel, es ineficaz contra Trichuris trichiura. MECANISMO DE ACCIÓN. Parálisis espástica por despolarización persistente.

Hay interacción antagónica con la piperazina. UTILIDAD CLINICA. Ascaris. Trichuris. Ancylostoma. Necator). FARMACOCINÉTICA. Absorción errática. Eliminación renal y heces. REACCIONES ADVERSAS Y PRECAUCIONES. Similares a las referenciadas para prazicuantel.

RESUMEN UNIDAD DIDACTICA 3. FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN PATOLOGIA INFECCIOSA. RESUMEN CAPITULO 1. FARMACOS ANTIBACTERIANOS. 1.5.

Generalidades de los antibacterianos.

Es importante aclarar algunos términos de uso frecuente: Antibióticos (A/B). Se consideran a todas aquellas sustancias de origen natural, producidas por microorganismos, utilizadas para matar o inhibir a otros microorganismos. Quimioterápico. Son agentes que pueden tener semejante acción a los antibióticos pero son producto de síntesis química (cloramfenicol, sulfonamidas). Antimicrobiano. Hace referencia a todas aquellas sustancias que provean la actividad mencionada sin importar su origen de obtención. Dentro de un concepto mucho más amplio, se podría considerar otra definición de antibiótico: 2.

Antibióticos en

la actualidad. Se considera que son sustancias químicas

producidas por diferentes especies de microorganismos (bacterias, hongos, etc.) u obtenidos en el laboratorio que pueden destruir o inhibir el crecimiento de otros micro-organismos. También es importante, resaltar algunos otros aspectos de la interacción y propiedades de estos fármacos de relevancia en la terapéutica; de tal manera que tenemos: 3.

Concentración Mínima Inhibitoria 90 MIC90.

Es la concentración que se requiere para inhibir el crecimiento bacteriano del 90% de la población de microorganismos.

4.

Efecto postantibiótico.

Luego de la presión de los microorganismos por parte de los A/B, continúa la inhibición del crecimiento bacteriano de los supervivientes, en un medio con concentraciones de fármaco por debajo de la concentración mínima inhibitoria MIC. En este periodo, los microorganismos son más sensibles a la destrucción inmunológica mediada por leucocitos. MECANISMO DE RESISTENCIA. 5.

Disminución de la permeabilidad.

6.

Inactivación del antibiótico.

7.

Alteraciones del blanco.

1.2.2.7.

Clasificación de los antibióticos (A/B).

En realidad, hay varias formas de clasificación de acuerdo a características comunes entre los diferentes grupos, a continuación se presentan algunas. Clasificación según su efecto sobre la bacteria. Clasificación Según su mecanismo de acción. Clasificación por la coloración de Gram. Clasificación según su estructura química. 1.2.2.8.

Según su efecto sobre la bacteria.

Bactericida. Bacteriostáticos. 1.2.2.9.

Clasificación Según su mecanismo de acción.

Inhibición de la síntesis de la pared celular. Antibióticos que afectan la permeabilidad de la membrana celular. Inhibición de la síntesis de proteínas.

Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos. 1.2.2.10.

Inhibición de la síntesis de la pared celular.

1.2.2.11.

Antibióticos que afectan la permeabilidad de la membrana celular.

1.2.2.12.

Inhibición de la síntesis de proteínas.

1.2.2.13.

Inhibición de la síntesis de los ácidos nucleicos.

Inhiben

de forma selectiva, la enzima RNA polimerasa dependiente del DNA, que

cataliza la transcripción del RNA mensajero. 1.2.2.14.

Clasificación por tinción de Gram.

Grampositivas (Gram+). Son aquéllas que retienen el colorante y toman color azul después de ser decoloradas con alcohol. Como ejemplos están los Staphylococcus spp, Streptococcus spp y Corynebacterium spp. Gramnegativas (gram-). Se decoloran completamente con el alcohol al “retirar” el colorante y toman color rojo. Como ejemplo tenemos Neisseria meningitidis y E. coli 1.2.2.4. Clasificación por composición química. 1.2.2.4.1. β-lactámicos.

MECANISMO DE ACCION. Estos fármacos bloquean el proceso de transpeptidación, mediado por las proteínas fijadoras de penicilina PBPs. Dado que la formación del peptidoglicano es inhibida el microorganismo muere por acción osmótica y por la generación de enzimas autolíticas.

REACCIONES ADVERSAS. Tromboflebitis. Sd Stevens-johnson. Vasculitis. Shock anafiláctico. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Se `presenta por algunos factores como: Modificación de las PBPs, sustituyéndose por otras, lo cual disminuye la unión del A/B. Inactivación del fármaco mediante β-lactamasas (inducibles o constitutivas; es decir, por plásmidos o por cromosomas del genoma), excretadas por los Gram

+

-

o existentes en el espacio periplásmico de las Gram . Disminución de la permeabilidad del fármaco a través de las porinas por alteración en ellas. Presencia del efecto de “Tolerancia”, en el cual se requieren concentraciones bastante altas de A/B para ejercer un efecto bactericida, de lo contrario se comportan como bacteriostáticos, se asume que este mecanismo se debe a la disminución de la producción de autolisinas por parte de la bacteria. Como representantes de este tipo de fármacos, tenemos los siguientes grupos: Penicilinas. Monobactamas. Cefalosporinas. Carbapenemas.

1.2.2.4.2. Aminoglucósidos. Están constituidos por la combinación de dos tipos de compuestos químicos: Azúcares. Pueden ser aminados (aminoglucósidos) o no aminados (glucósidos). Alcoholes. Pueden ser aminados (aminociclitoles) o cíclicos no aminados (ciclitoles). MECANISMO DE ACCION. En concordancia con lo anterior, al penetrar al interior de la bacteria, el fármaco se combina con las subunidades 30s y 50s e inhibe la síntesis de proteínas. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Producción de enzimas que inactivan la molécula. Alteración del transporte al interior celular. Alteración del sitio de unión ribosomal. Cambios en la permeabilidad. REACCIONES ADVERSAS. Nefrotoxicidad. Depleción de electrolitos. Ototoxicidad (la más relevante e importante). INTERACCIONES. Sinérgicos con los β-lactámicos (no mezclados). El Cloramfenicol inhibe su penetración a la célula. La absorción del MTX y de digoxina es disminuida por estos A/B. Con sulfato de magnesio puede inducir importante bloqueo neuro muscular.

1.2.2.4.3. GLICOPEPTIDOS. Su acción es bactericida y se ejerce por

inhibición de

la síntesis de la pared

bacteriana, por bloqueo de la transpeptidasa por impedimento estérico. Dentro de estos fármacos tenemos: Vancomicina. Teicoplanina. Ramoplanina. Daptomicina.

MECANISMOS DE RESISTENCIA. Natural para las Gram – (el A/B no puede penetrar la pared). Tolerancia. Se ha reportado resistencia natural de algunas cepas de Staphylococcus. REACCIONES ADVERSAS. Flebitis. Eosinofilia. Sd del hombre rojo. Nefrotoxicidad. INTERACCIONES. Sinergismo con aminoglucósidos. Disminuyen la absorción de digitálicos. La colestiramina los inactiva por fijación a ellos. 1.2.2.4.4. CLORAMFENICOL.

Este fármaco posee un efecto bactericida sobre especies sensibles de H. influenzae y N. meningitidis por inhibición de la síntesis de proteínas por unión sobre la subunidad ribosomal bacteriana 50s. Sobre los demás microorganismos es bacteriostático. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Natural, por la incapacidad del fármaco para penetrar al interior de la bacteria. Producción de enzimas que inactivan el fármaco, como la cloramfenicol-acetiltransferasa. Cambios en la permeabilidad al A/B. FARMACOCINETICA. Se absorbe VO, se hace biodisponible entre un 75% y 90%. ‫ז‬1/2 aprox de 3 ó 4 h. Unión a proteínas=60%. Metabolismo hepático. Eliminación renal. PRECAUCIONES. IR. Insuficiencia hepática. Gestación. Lactancia. INTERACCIONES. NO mezclar en solución con(es incompatible): Aminoglucósidos.

Aminofilina. Vancomicina. Eritromicina. Fenitoína. Clorpromazina. Disminuye la biotransformación de: Hipoglicemiantes orales. BBT (además disminuyen ‫ז‬1/2 del cloramfenicol). Anticoagulantes. Acetaminofén (aumenta la toxicidad del cloramfenicol). REACCIONES ADVERSAS. Anemia aplásica. Inhibe la síntesis de vita K. Anemia hemolítica (rara). Neuritis óptica. Proctitis. Sd del niño gris. 1.2.2.4.5. MACROLIDOS. Contienen en su estructura general un anillo lactónico conformado por 14 a 16 carbonos, unido a un azúcar aminado. Ocasionalmente, algún otro azúcar se anexa a la cadena. Miembros de 14 C.

Eritromicina. Oleandomicina. Claritromicina. Roxitromicina. Troleandomicina. Miembros de 15 C. Azitromicina. Conserva propiedades generales de la eritromicina pero con menores reacciones adversas y con diferencias en la farmacocinética. Miembros de 16 C. Espiramicina. Josamicina. Midecamicina. Miocamicina. Rokitamicina. Tilosina (uso veterinario). Estos fármacos, pueden tener actividad bactericida o bacteriostática, dependiendo de : Su concentración en el medio. La fase en la curva bacteriana (de crecimiento o no). La densidad bacteriana. Inhiben la síntesis de proteínas por unión a la subunidad 50s ribosomal de la bacteria.

Poseen actividad importante sobre: Gram+. Importancia sobre micoplasmas. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Defecto en la permeabilidad hacia el interior celular, es el mecanismo intrínseco de las enterobacterias. Modificación del sitio de unión en la subunidad ribosomal por una metilasa, lo cual disminuye la afinidad del A/B. Producción de estearasas por el microorganismo que inactivan el fármaco. Mecanismo de eflusión. INTERACCIONES. Efectos sinérgicos con: Tetraciclinas. Aminoglucósidos. Antagonismo con: Lincomicina. Cloramfenicol. Incrementan la concentración plasmática de fármacos como:

Acido valproico. Digoxina. Teofilina. Astemizol. Warfarina. Fenitoína. Carbamazepina. Colchicina. REACCIONES ADVERSAS. Náuseas. Vómitos. Diarrea. Colitis pseudomembranosa. Hepatitis colestásica reversible (por uso crónico) Pérdida reversible de la audición (por vía parenteral) 1.2.2.4.6. LINCOSAMIDAS. Su mecanismo de acción y desarrollo de resistencia son similares a las comentadas para los macrólidos. Dentro de este grupo se encuentran: Lincomicina. Clindamicina.

Su espectro es similar, sin embargo, la “linco” es menos activa y es menos biodisponible. En realidad no hay de ningún lado ventajas terapéuticas. PRECAUCIONES. IR. Insuficiencia hepática. INTERACCIONES. Con bloqueadores neuromusculares potencia la acción de estos fármacos. Antagonismo con cloramfenicol y macrólidos. REACCIONES ADVERSAS. Diarrea. Colitis pseudomembranosa. Neutropenia. Trombocitopenia. Agranulocitosis. Arritmias cardiacas. 1.2.2.4.7. TETRACICLINAS. Estos A/B inhiben la síntesis de proteínas bacterianas por unión a su subunidad ribosomal 30s. son considerados agentes bacteriostáticos que ejercen actividad importante a pH ácido.

MECANISMOS DE RESISTENCIA. Esta es mediada por plásmidos y se manifiesta por la reducción de la permeabilidad al fármaco, lo cual disminuye su concentración en el interior bacteriano. Por efusión. Poseen resistencia cruzada entre sí. REACCIONES ADVERSAS. Anafilaxia. Fotosensibilidad. Hiperpigmentación en zonas de acumulación (dientes). Flebitis (IV). Úlcera esofágica. Diarrea. Pancreatitis. Hígado graso. Hipertensión intracraneal. Anemia hemolítica. Vaginitis candidiásica. PRECAUCIONES. En mujeres gestantes (se recomienda doxiciclina). Niños menores de 8 años (se recomienda doxiciclina).. No se recomienda IM. IR (se recomienda doxiciclina).. INTERACCIONES.

Se incrementa toxicidad renal con anestésicos fluorados. Disminuye la acción de contraceptivos orales. Incrementa los efectos de: Anticoagulantes. Digoxina. Teofilina. 1.2.2.4.8. QUINOLONAS. Este grupo de A/B, es de acción bactericida. El fundamento de ello es el bloqueo o inhibición de la DNA girasa bacteriana. Su actividad depende de una u otra forma de: Su concentración. Tamaño del inóculo. La fase de crecimiento bacteriano (activa en fase estacionaria). Efecto postantibiótico. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Por mutación genética, la DNA girasa pierde afinidad por el A/B. Perdida de la permeabilidad del A/B por cambio en las porinas.

PRECAUCIONES. En niños, gestantes o en lactancia NO se recomienda su administración. REACCIONES ADVERSAS. Trastorno del TGI. Trastorno del SNC. Miastenia Gravis. Rash.

Colitis pseudomembranosa. Artralgias. 1.2.2.4.9. OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS. 1.2.2.4.9.1. ESTREPTOGRAMINEAS. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Se

considera infrecuente, sin embargo, se ha reportado existencia de cepas

resistentes. Dentro de estos mecanismos están: Modificación del blanco o diana farmacológica mediado por una metiltransferasa, la cual puede incorporar 1 ó 2 grupos metilo sobre un residuo de adenosina en la posición 23S del ARN ribosomal, esto causa una reducción en la unión de quinupristina a la subunidad ribosomal 50S. Hidrólisis del fármaco mediante la actividad de una enzima codificada por los genes bacterianos vgbA y vgbB, localizados ambos en un mismo plásmido. Efusión, cuya bomba, está mediada por la expresión de los genes vgaA y vgaB. Mutación

de

la

proteína

ribosomal

L22

con

resistencia

a

quinupristina/dalfopristina. El Enterococcus faecalis posee resistencia intrínseca a las estreptograminas, debido a la expresión de genes Isa que dotan a esta bacteria de resistencia frente a dalfopristina. CONTRAINDICACIONES.

Hipersensibilidad conocida a dichos principios activos. Insuficiencia hepática. PRECAUCIONES. Evitar la administración con ergotamina. Evitar la administración con fármacos que se metabolizan mediante el sistema enzimático del citocromo P-450. REACCIONES ADVERSAS. Náuseas (4,6%). Diarrea (2,7%). Vómito s (2,7%). Rash (2,5%). Cefalea (1,6%). Prurito (1,6%). Dolor (1,5%). 1.2.2.4.9.2. OXAZOLIDINONAS. Como representante de este grupo, se encuentra el LINEZOLID y el EPEREZOLID, siendo el primero, el más estudiado.

MECANISMO DE ACCIÓN. Son bacteriostáticas frente a la gran mayoría de microorganismos susceptibles aunque muestra actividad bactericida frente a algunas colonias de Streptococcus pneumoniae, Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens. Inhiben la síntesis de proteínas por unión a la subunidad 50s, por ello impiden la formación del complejo de iniciación entre la subunidad 30S o 70S, el RNAm, los factores de iniciación IF2 e IF3, y la f-Met-RNAt. También Linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la MAO por lo que puede potenciar los efectos de los fármacos que producen este mismo efecto. FARMACOCINETICA. VO, se hace biodisponible casi 100%. La tmáx entre 1 y 2 h. ‫ז‬1/2 aprox de 5h. Fijación a proteínas 30-40%. Presenta buena difusión en sudor, saliva, músculo, tejidos blandos y aparato respiratorio. Su difusión ósea es del 60 % y la del LCR es del 70 %. Biotransformación: hepática. Eliminación: 60 % hepática, 30 % renal y 10 % por heces. No se necesitan ajustes de dosis en los pacientes con insuficiencia renal y hepática moderada. REACCIONES ADVERSAS. Trombocitopenia reversible con la suspensión del medicamento PRECAUCIONES. No se aconseja su uso en:

Gestación. Lactancia. INTERACCIONES. IMAO. RIMA. Simpaticomiméticos directos e indirectos. Serotoninérgicos. REACCIONES ADVERSAS. Mielosupresión reversible al suspender el tratamiento. Diarrea. Cambio del color de la lengua. Moniliasis oral. Disgeusia. Cefalea. 1.2.2.4.9.3. EVERNINOMICINAS. Son fármacos obtenidos de Micromonospora carbonacea, de naturaleza oligosacárido para administrar por vía parenteral. Investigados por Shering-Plough, pero dados los resultados del balance eficacia/seguridad en la fase 2-3 de la investigación, se suspendió el desarrollo de este medicamento. Como representante se encontró el Ziracin.

Como mecanismo de acción se ha propuesto que estos compuestos inhiben la síntesis de proteínas actuando sobre la proteína ribosomal L16, en la subunidad 30S del ribosoma. Compuestos de origen vegetal. Se

propone identificar nuevos compuestos (ejemplo: extractos y aceites) con

actividades antibacterianas, antifúngicas, antivirales, anticancerígenos. Investigación de Fagos. Los fagos o virus bacterianos destruyen a la bacteria que los hospedó después de haberse reproducido ampliamente. El estudio del genoma de los microorganismos.

Péptidos de origen animal. Defensinas. Dermicinas. Lisozima. Lactoferrina. Surfactinas. Bacterias destructoras de otras. Bacteriocinas. RESUMEN CAPITULO 2. FARMACOS ANTIRRETROVIRALES. 2.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.

Elevación del recuento de Linfocitos CD4 en 100 – 200/mm3 Expansión clonal de los linfocitos T Reaparición de hipersensibilidad tardía. Suprimir

la replicación viral a niveles indetectables, considerados como

menores a 50 copias/mL Bajo el decreto 1543/1997, se afirma que el costo de la terapia será asumido por el sistema de salud. A continuación, se hará una breve descripción de algunos grupos de fármacos utilizados en este tratamiento. 2.2. GRUPOS DE ANTIRRETROVIRALES. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa (ITR) Inhibidores de Proteasa (IP) Otros antirretrovirales. 2.3. COMBINACIONES RECOMENDADAS. ITRn + ITRn + IP (ITRn1 + ITRn2) + IP + IP ITRn, + ITRn2 + ITRNN ITRn + ITRNN + IP ITRn + ITRn + ITR

El grupo de fármacos antirretrovirales aumenta día a día. Los tratamientos combinados triples han permitido suprimir la carga viral de VIH en personas portadoras mejorando marcadamente su situación clínica e inmunológica.

En la actualidad, la investigación en la terapia, apunta hacia varios aspectos; por ello se debe consultar sobre: Fármacos que inhiben la unión. Inhibidores de la integrasa. Inhibidores de la maduración.

RESUMEN CAPITULO 3. FARMACOS ANTIMICOTICOS Y ANTIPARASITARIOS. 3.3.

FARMACOS ANTIMICOTICOS O ANTIFUNGICOS.

El tratamiento de las micosis sistémicas, profundas o diseminadas, puede darse por los siguientes grupos de fármacos. Fármacos que actúan sobre la membrana citoplasmática. Fármacos que actúan sobre la pared micótica. 3.1.1. FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LA MEMBRANA CITOPLASMATICA. 3.1.1.1. Políenos. Anfotericina B. Descubierto en la década del 50, se produce a partir del metabolismo bacteriano de Streptomyces nodosus. Es el

medicamento de elección en la mayoría de las

infecciones micóticas en pacientes inmunocomprometidos. Nistatina. Se produjo hacia 1951 a partir del actinomiceto Streptomyces noursei. Ya se ha desarrollado la forma liposomal de nistatina. MECANISMO DE ACCION DE LOS POLIENOS.

Se une al ergosterol de la membrana citoplasmática (sin ser específico para las células fúngicas del hongo sino también sobre las humanas), produciéndose un complejo fármaco-ergosterol, formándose un poro, alterando su permeabilidad, produciendo la pérdida de electrolitos, azúcares y metabolitos, lo cual conlleva a la muerte celular. MECANISMO DE RESISTENCIA. Es rara, pero puede producirse una mutación, tal que la afinidad del fármaco por la membrana esté disminuida. REACCIONES ADVERSAS. Nefrotoxicidad. Anorexia. Mialgias. Artralgias. Tromboflebitis. INTERACCIONES. Debe ser diluida sólo en DAD al 5%. No deben agregarse otros A/B a la solución. PRECAUCION. En pacientes inmunocomprometidos puede causar neumonitis. 3.1.1.2. Triazoles. Se pueden clasificar en: 3.1.1.2.1.

Imidazoles.

Estos a su vez, pueden ser clasificados de acuerdo a su vía de administración: De uso tópico y sistémico como: De uso exclusivo tópico, como:

3.1.1.2. 2. Triazoles. Fluconazol Itraconazol 3.1.1.2.3. Triazoles de segunda generación. Voriconazol (derivado de fluconazol) Ravuconazol (derivado de fluconazol) Posaconazol (derivado de itraconazol) MECANISMO DE ACCION DE LOS AZOLES. Inhiben enzimas dependientes del citocromo P-450, como la demetilasa C-14, necesaria para la conversión del lanosterol en ergosterol, por ello la disminución de este lípido, produce daño en la permeabilidad de la membrana, con la consabida muerte celular. MECANISMO DE RESISTENCIA. Es muy raro, pero puede presentarse por mutación, que reduce la permeabilidad de la membrana a los fármacos. REACCIONES ADVERSAS. Irritación local. Anorexia. Alteraciones menstruales. Neurotoxicidad. Alopecia. Flebitis. INTERACCIONES. Antiulcerosos disminuyen la absorción.

Los azoles incrementan los efectos de: Anticoagulantes. Fenitoína. BBT. Astemizol. La HCTZ, incrementa la concentración sérica de los azoles. 3.1.2. FÁRMACOS QUE ACTÚAN SOBRE LA PARED MICOTICA. Inhibidores de la síntesis de glucanos. La pared fúngica está constituida, entre otros, por los glucanos, que son polímeros de carbohidratos; constituidos por monómeros de glucosa. El grupo de fármacos al cual se hace referencia se denominan LIPOPEPTIDOS (1974), que son productos naturales derivados de la fermentación producida por hongos. Hay tres familias de compuestos inhibidores de la síntesis de glucanos: 3.1.2.3.

Papulacandinas (1977).

3.1.2.2. Triterpenos glicosilados. 3.1.2.3. Equinocandinas. 3.1.3. ALILAMINAS. Son un grupo de fármacos sintéticos (70as), que se diferencian de los otros grupos de antimicóticos, entre otros aspectos, por su mecanismo de acción. Son utilizados por vía tópica como sistémica. Se introdujeron hasta 1991. Pertenecen a este grupo: Terbinafina. Naftifina. MECANISMO DE ACCION.

Inhiben la enzima escualeno -

oxidasa, reduciéndo la síntesis de ergosterol e

incrementando la concentración de escualeno intracelular afectando de manera importante la permeabilidad de la membrana celular. Posee gran ventaja sobre otros fármacos antifúngicos: No afectan la escualeno – epoxidasa de los mamíferos. No afectan la síntesis de prostaglandinas. No afectan la síntesis de hormonas derivadas esteroidales. No inhiben el sistema microsomal P-450. Amplio cubrimiento. Baja interacción con otros fármacos. REACCIONES ADVERSAS. Irritación del TGI. Gastralgia. Náuseas. Vómito. Calambres. Reacciones cutáneas. Hepatotoxicidad (rara).

3.2. FARMACOS ANTIPARASITARIOS. USO ADECUADO DE ANTIPARASITARIOS. Si bien es sabido, el cuerpo médico es quien, desde el punto de vista legal y de competencia, debe prescribir este tipo de fármacos; también se sabe, que factores

como la automedicación NO responsable y la “RECOMENDACIÓN” por parte del personal que atiende a los usuarios, pacientes o familiares en los establecimientos farmacéuticos, ha propendido en el uso no adecuado de estos agentes. El problema no sólo pasa por el aspecto de desarrollo de resistencia a los mismos, sino a la elevación de la probabilidad de incremento de las reacciones adversas considerables propias del fármaco, así como a los graves mecanismos de HUIDA y de defensa en general, de los parásitos, que en muchos casos llevan a la muerte a los pacientes. Para tener presente, las condiciones de la adecuada prescripción y entender que esto NO es competencia del personal de farmacia (si promover su uso adecuado), es importante conocer algunos factores análizados por el personal médico para poder prescribir los antiparasitarios. Diagnóstico realizado al paciente. Localización predominante de las amibas. Forma evolutiva preponderante. Decidir entre el uso de amebicidas luminares y/o titulares. En los casos sintomáticos, intestinales o no, la presencia de trofozoitos se da por sentada, por lo que se deben usar sustancias con acción contra ellos, siendo de elección el metronidazol, especialmente cuando se trata de casos extraintestinales. No se acepta adecuada la profilaxis en algunos casos (amebiasis). Cuando ello sea adecuado, se hará basado en:

Estudio epidemiológico de la parasitosis Educación al paciente. 3.2.1. FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS. El tratamiento farmacológico para las formas tisulares puede realizarse con: Nitroimidazoles. Emetina/dihidroemetina. Cloroquina. Las formas luminales se pueden tratar con: Hidroxiquinolinas. Dicloroacetamidas. Como coadyudantes de la terapia antiamebiana, son utilizados, los A/B para el manejo de infecciones bacterianas asociadas o adicionales. Tienen utilidad: Tetraciclinas. Macrólidos (eritromicina). Aminoglucósidos (paramomicina.): este fármaco posee un agregado, y es que tiene actividad amebicida luminal, gracias a que, luego de la administración oral, no se absorbe de manera significativa. Su mecanismo de acción corresponde al descrito anteriormente para los A/B de este grupo.

3.2.2. ANTIHELMINTICOS. HELMINTIASIS. Los helmintos son un complejo grupo de metazoarios divididos en dos familias, con diversas especies de importancia médica. Es importante que el estudiante o lector que desee comprender un poco mas, sobre estos aspectos debe consultar sobre los diferentes grupos de Helmintos: Nemátodos y platelmintos. En general, se utilizan cuatro grupos de fármacos para tratar las helmintiasis. 3.2.2.1. BENZIMIDAZOLES. Entre sus representantes están: Albendazol. Mebendazol. Tiabendazol. MECANISMOS DE ACCIÓN. Inhibición de la polimerización microtubular del parásito (unión a la tubulina) Disminución de la captación de glucosa (larvas y adultos) inhibición de la rodoquinol fumarato reductasa produce desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. UTILIDAD CLINICA.

Ascaris. Ancylostoma. Necator. Trichuris. Strongyloides. Neurocisticercosis. FARMACOCINÉTICA. Absorción VO rápida y variable. Biodisponibilidad limitada por el efecto de primer paso. Biotransformación hepático. Con producción de metabolitos inactivos, excepto albendazol (albendazol sulfóxido es un potente antihelmíntico). Eliminación renal. REACCIONES ADVERSAS. Fiebre. Rash. Hepatotoxicidad. Teratogénesis. PRECAUCIÓN. Gestación. Lactancia.

3.2.2.2. PIPERAZINA. MECANISMOS DE ACCIÓN. Parálisis

flácida por bloqueo de la respuesta muscular parasitaria a la

acetilcolina. Disminución de la captación de glucosa (larvas/adultos) UTILIDAD CLINICA. Contra Ascaris. FARMACOCINÉTICA. Absorción es rápida. Biotransformación hepática 25%. Eliminación renal 60%. REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia. Mareo. Ataxia. Convulsiones. CONTRAINDICACIONES. Epilepsia.

Insuficiencia hepática. PRECAUCIONES. Uso con fenotiazinas. Produce metabolitos con potencial carcinogénico (nitrosaminas). No se recomienda su uso en gestación. 3.2.2.3. PRAZIQUANTEL. MECANISMO DE ACCIÓN. Aumento de la permeabilidad de la membrana celular al ión calcio, lo que lleva a una contracción muscular muy marcada, manifestada de manera semejante a la explicada para el pamoato de oxantel/pirantel (Parálisis muscular espástica) Vacuolización y desintegración del tegumento (envoltura parasitaria), lo que deja inerme al parásito UTILIDAD CLINICA. Tenias. Esquistosomas. FARMACOCINÉTICA. Absorción rápida. Alta unión a proteínas plasmáticas. Sufre efecto del primer paso. Produce metabolitos inactivos. Eliminación renal (15-35%) y heces.

REACCIONES ADVERSAS. Trastornos del TGI. Cefalea. Fiebre. Rash. Mareos. PRECAUCIONES. No hay evidencias de su seguridad para el uso en gestación y lactancia. 3.2.2.5.

PAMOATO DE OXANTEL / PIRANTEL.

La combinación se utiliza porque el pirantel, a diferencia del oxantel, es ineficaz contra Trichuris trichiura. MECANISMO DE ACCIÓN. Parálisis espástica por despolarización persistente. Hay interacción antagónica con la piperazina. UTILIDAD CLINICA. Ascaris. Trichuris. Ancylostoma. Necator). FARMACOCINÉTICA.

Absorción errática. Eliminación renal y heces. REACCIONES ADVERSAS Y PRECAUCIONES. Similares a las referenciadas para prazicuantel.

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