Florida Advanced Cardiothoracic Surgery

Nombre: ______________________________________Teléfono: ___________________ Dirección: ________________________________________________________________ Ciudad: ______________________________ Estado: _______Código postal : ____________ Seguridad social #: ______-_____-_______Fecha de Nacimiento: ____/_____/_____ Edad: _____ Dirección de correo electrónico: __________________________________________________________ Contacto de emergencia: __________________________ Teléfono: ______________________ A Quién le podemos dar gracias por haber hecho referencia a nuestra oficina: _____________________________________________________________ Por favor, díganos qué médico(s) debemos poner en contacto con respecto a su visita: Médico de Atención Primaria:

Cardiólogo:

Nombre: _____________________________ Nombre: _____________________________ Dirección: ___________________________ Dirección: ____________________________ Teléfono: (_____)-______________________Teléfono: (_____)-_____________________ Fax: (_____)-______________________ Fax: (_____)-_____________________________ Motivo de la visita: __________________________________________________________ Alergias: __________________________________________________________________

¿Qué medicamentos está tomando? Por favor traiga una lista de medicamentos para su cita. Nombre del Medicamento

Dosis (mg)

¿Cuántas veces al día?

Revisión de los Sistemas: General:

[ ] Aumento de Peso [ ] Pérdida de Peso [ ] Debilidad [ ] Fatiga [ ] Fiebre [ ] Nada [ ] Otro ________________________________________________

Ojos:

[ ] Rojez [ ] Lagrimeo [ ] Sequedad [ ] Visión Doble [ ] Cataratas [ ] Lentes [ ] Glaucoma [ ] Dolor [ ] Nada [ ] Otro ________________________________________________

Orejas:

[ ] Picazón [ ] Vértigo [ ] Infecciones [ ] Disminución dl la Audición [ ] Zumbido en el Oído [ ] Desempeñar Fluidos [ ] Dolor de Oído [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

Nariz:

[ ] Resfrió Reciente [ ] Congestión [ ] Sangrando [ ] Descarga [ ] Infección de los Sinusitis [ ] Nada [ ] Otro____________________________________________________

Boca:

[ ] Sangrando de las Encías [ ] Dolor de Garganta [ ] Roquera [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

Cardiaco:

[ ] Dolor de Pecho [ ] Murmullo [ ] Latido del Corazón Irregular [ ] Desmayos [ ] Palpitaciones [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

Pulmonar: [ ] Tos [ ] Esputo [ ] Sibilancias [ ] Asma [ ] Falta de Aliento [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

Tracto Gastrointestinal: [ ] Estreñimiento [ ] Náusea [ ] Acidez [ ] Diarrea [ ] Sangrado Rectal [ ] Vómitos [ ] Nada [ ] Otro: _____________________________________________ Piel:

[ ] Erupción [ ] Grumos [ ] Cambio en las Uñas [ ] Sequedad [ ] Cambio de Color [ ] Llaga [ ] Pérdida de Cabello [ ] Picazón [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

Pecho:

[ ] Grumos [ ] Descargo [ ] Malestar [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

Neurológico: [ ] Vértigo [ ] Entumecimiento [ ] Debilidad [ ] Hormigueo [ ] Episodios de Desmayo [ ] Mareo [ ] Dolor de Cabeza [ ] Temblores [ ] Convulsiones [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________ Psiquiátrico:

[ ] Ansiedad [ ] Pérdida de Memoria [ ] Depresión [ ] Alucinaciones [ ] Tensión [ ] Nerviosismo [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

Urinario:

[ ] Urgencia [ ] Orinar Frecuente [ ] Disminución de la corriente [ ] Sangre en el Orín [ ] Incontinencia [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

Sangre:

[ ] Hematomas [ ] Sangrado Gingival [ ] Sangre Diluida [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

Huesos/Articulaciones:

Endocrino:

[ ] Dolor en las Articulaciones [ ] Dolor de la Espalda [ ] Rigidez [ ] Gota [ ] inflamación [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

[ ] Intolerancia de Calor [ ] Intolerancia al Frio [ ] Hambre Frecuente [ ] Alta azúcar en la Sangre [ ] Sudación [ ] Sed [ ] Nada [ ] Otro ____________________________________________________

Antecedentes Médicos [ ] Hipertensión [ ] Soplo Cardíaco [ ] Enfermedad Cardíaca Valvular [ ] Enfermedad de la Arteria Coronaria [ ] Enfisema [ ] Colesterol Alto [ ] Asma [ ] Ataque al Corazón [ ] Ulcera [ ] EPOC [ ] Enfermedad Renal [ ] Reflujo Gástrico [ ] Enfermedad Hepática [ ] Diabetes [ ] Anemia [ ] Convulsiones [ ] Cáncer [ ] Hernia [ ] Ataque Corazón [ ] Enfermedad de la Tiroides [ ] Trastorno del Ritmo Cardíaco Otro: _________________________________________________________________

Antecedentes Quirúrgicos Pasado: 1. __________________________________________ Mes/Año: _________________ 2. __________________________________________ Mes/Año: _________________ 3. __________________________________________ Mes/Año: _________________ 4. __________________________________________ Mes/Año: _________________ 5. __________________________________________ Mes/Año: _________________ 6. __________________________________________ Mes/Año: _________________ 7. __________________________________________ Mes/Año: _________________ 8. __________________________________________ Mes/Año: _________________ Favor de mencionar cualquier otro síntoma o enfermedades no previamente documentadas: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Historia Familiar: Relación ¿Causa de Muerte? [ ] _____________________________________________ [ ] _____________________________________________

Hipertensión Soplo Cardiaco Enfermedad del la Arteria Coronaria [ ] _____________________________________________ Enfisema [ ] _____________________________________________ Asma [ ] _____________________________________________ Ataque del Corazón [ ] _____________________________________________ Enfermedad Renal [ ] _____________________________________________ Enfermedad Hepática[ ] _____________________________________________ Diabetes [ ] _____________________________________________ Convulsiones [ ] _____________________________________________ Cáncer [ ] _____________________________________________ Ataque [ ] _____________________________________________ Enfermedad de la Tiroides [ ] _____________________________________________ Otro: ___________________________________________________________________ Historia Social: ¿Quien vive con usted ahora? ________________________________________________________________________ ¿Quien estaría dispuesto ayudarla(o) en caso de una cirugía mayor? ________________________________________________________________________ Empleo (circule): Empleada(o) Estudiante Deshabilitada(o) Retirada(o) Desempleada(o) Anterior o Empleo Actual: _________________________________________ Estado Civil:

Sotera(o)

Casada(o)

Divorciada(o)

Separada(o)

Viuda(o)

Historia del uso del Tabaco (circule): Nuca ha Fumado Fuma Actualmente - ¿Cada Cuanto? ________________________ Fumo Anteriormente – Dejo de Fumar (Fecha) ______/_______ Historia de Alcor (circule):

Nuca ha Tomado Bebe Ahora - ¿Cada Cuanto? _________________________ Bebía Antes – Dejo de Beber (Fecha) ______/_______

Procedimientos Cardiacos: Fecha Echo Cardiograma: Tomografía Computarizada del Tórax/IRM: El Cateterismo Cardiaco: Otro:

Hospital/Clinical

HIPAA Lanzamiento de Información Formulario de Autorización Nombre del Paciente: ______________________________ Número de la Seguro Social: _____________________ Fecha: _____________ En considerar la cantidad de los gastos corrientes, Yo _____________________________, El (La) firmante, tengo seguro y/o beneficios de cobertura de salud con _______________________________________________(información de compañía de seguro), y por este medio irrevocablemente asigno y convoyo directamente a F.A.C.T. Cirugía todo el derecho, titulo e interés en todos los beneficios médicos pagable y/o reembolso de seguro, si algún, ya sea pagado a mi por los servicios realizados de tal proveedor/practica. Dicha asignación irrevocable y transferencia será para el propósito de concesionar al proveedor y la práctica el derecho independiente de recuperación contra ciertas paridades responsables, pero no se debería interpretar como una obligación del proveedor y la práctica de llevar a cabo cualquier derecho de recuperación. Yo por este medio autorizo todas las paridades responsables a pagar directamente al proveedor y practica todos los beneficios y la cantidad debida por los servicios realizados por el médico. Yo entiendo que si el proveedor y la práctica no están pagados en completo con ingresos por cualquier beneficios, entonces esta asignación no deja mi obligación y responsabilidad al proveedor y practica de pago y todos los servicios y artículos proveídos a mi o por mi compañía de seguro o plan de beneficio de salud de empleado, entonces estoy de acuerdo a pagar el proveedor y la práctica por todos los cargos en exceso de los beneficios pagados. Todos los pagos serán hechos al proveedor y la práctica a: P.O. Box 20865 Tampa, FL 33622. Yo entiendo que yo soy responsable financieramente por todos los cargos independientemente de cualquier seguro aplicable o pagos beneficiaros. Yo por este medio autorizo el proveedor para divulgar toda la información médica necesaria para procesar esta reclamación de seguro. Yo por este medio autorizo cualquier administrador del plan o fiduciario, asegurador y mi abogado para divulgar a cierto proveedor y practica cualquier resumen de plan de todos los documentos, póliza de seguro y/o información de la liquidación con una solicitud escrita de tal proveedor y practica para reclamar los beneficios médicos, reembolso o cualquier remedio aplicable. Yo autorizo el uso de esta firma en todos los reclamos de seguro y/o de reclamación de beneficios de salud del empleado sometidos. Yo por este medio transmito al proveedor nombrado arriba a la extensión máxima permitida por la ley y bajo cualquier póliza de seguro aplicable y/o plan de salud de empleado cualquier reclamo, acción escogida, o el derecho que yo tenga a cierto cobertura de seguro y/o plan de salud de empleado bajo cualquier póliza de seguro aplicable y/o plan de seguro de salud de empleado con respecto a gastos médicos incurrido como resulte de los servicios médicos que yo recibí del proveedor y practica nombrado arriba y a la extensión máxima permitida por la ley para reclamar tales beneficios, reembolso de seguro y cualquier remedio aplicable. Además, en respuesta a cualquier solicitud razonable de cooperar, Yo convenio a cooperar con tal proveedor y practica en cualquier atento por tal proveedor y practica a que prosiga la reclamación, acción escogida o derecho contra aseguradores y/o seguro de salud de empleado, incluyendo, si necesario, entablar una demanda con ese proveedor y asegurarse contra cualquier práctica y/o seguro de salud de empleado en mi nombre pero al expendio de la practica o proveedor. Este asigno de beneficios de vida se quedaran en efecto hasta que se revoque por mi por escrito. Una fotocopia de este asigno es considerada válida como la original.

Los términos y consecuencias de estas asignas irrevocable y responsabilidades financieras han sido completamente explicadas a mi entendimiento y yo he firmado este documento libre y sin cualquier inducción aparte de la entrega de servicios por parte del médico.

________________________________ NOMBRE de Paciente / Paridad Responsable

________________________________ NOMBRE del Paciente / Guardián

________________________________ Firma del Asegurado / Paridad Responsable

_______________________________ Firma del Paciente / Guardián

_______________ Fecha

_________________________ Firma del Testigo

5 Tampa General Circle, Suite 820 | Tampa, FL 33606 Phone: 813-844-3228 | Fax: 813-844-7730 | www.factsurgery.com AUTORIZACION PARA DIVULGAR INFORMACION DE SALUD Nombre del Paciente:

Fecha de Nacimiento:

Nombre Usado Anteriormente:

Seguro Social:

_____________________________________________________________________________________ Yo solicito y autorizo a__________________________________ que divulgue información de salud de la persona mencionada arriba a: Florida Advanced Cardiothoracic Surgery Fax: 813-844-7730 Esta solicitación y autorización aplica a: Información de salud relacionada al siguiente tratamiento, condición, o fechas ___________________________________________________________________ Toda Información de salud

○ Otro

___________________________________________________________________

Definición: Enfermedad de transmisión sexual (ETS) como definición de la ley, RCW 70.24 et seq., incluye herpes, herpes simple, virus del papiloma humano, verrugas, verrugas genitales, condiloma, clamidia, uretritis no especifica, sífilis, cancroide, VDRL, linfogranuloma venéreo, VIH, sida, y gonorrea. ○ Si

○No

Yo autorizo el divulgue de información de mi resultados de ETS, exámenes de VIH/sida, sean negativos o positivos, a la(s) persona(s) escritas arriba. Yo entiendo que la(s) persona(s) escritas arriba van a ser notificadas que tengo que dar autorización escrita antes de revelar los resultados de exámenes a cualquiera.

○Si

○No

Yo autorizo el divulgue de cualquier registro en cuanto a drogas, alcohol, o enfermedad Mental a la(s) persona(s) mencionadas arriba.

Firma del Paciente: _______________________________________ Fecha Firmada: ________________ ESTA AUTORIZACION SE EXPIRA 90 DIAS DESPUES DE SER FIRMADA

Florida Advanced Cardiothoracic Surgery RECONOCIMIENTO DE RECEPCIÓN DE AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Yo_________________________________ he recibido una copia del Aviso de Practicas de Privacidad de esta oficina.

________________________________________________________ Por favor imprima Nombre ________________________________________________________ Firma ________________________________________________________ Fecha

Sólo para uso de la oficina Hemos intentado obtener aviso de recibo por escrito de nuestro Aviso de Practicas de Privacidad, pero el aviso no se pudo obtener porque: ○ Individuo se negó a firmar ○ Barreras de comunicación prohibieron obtener el reconocimiento ○ Otros (por favor, especifique) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

HIPAA Aviso De Practicas De Privacidad Fecha de Vigencia: 8/9/13 ESTA NOTIFICACION DESCRIBE COMO LA INFORACION MEDICAL HACERCA DE USTED PUEDE SER USADA Y DIVULGADA Y COMO PUEDE ADQUERIR ACCESO A ESTA INFORMACION. FAVOR DE REVISALA CON CUIDADO. Si tiene alguna pregunta acerca de esta notificación, favor de contactar a: Florida Advanced Cardiothoracic Institute, P.L. 5 Tampa General Circle, Suite 820 Tampa, FL 33606 Tel.: 813-844-3228 Fax: 813-844-7730 NUESTRAS OBLIGACIONES: Estamos requeridos por la ley a: Mantener la privacidad de la información de salud protegida Dar esta notificación de nuestros deberes legales y practicas privadas acerca de la información de salud de usted Seguir los términos de nuestro aviso que está actualmente en efecto COMO PODRIAMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACION DE SAULD: Lo siguiente describe las maneras que podríamos utilizar y divulgar la Información de Salud que la(o) identifica (“Información de Salud”). Excepto por los propósitos descritos abajo, utilizaremos y divulgaremos Información de Salud solo con un permiso escrito. Usted puede revocar tal permiso en cualquier ocasión por escrito al Oficial de Privacidad de nuestra oficina. Para Tratamiento. Podríamos utilizar y divulgar Información de Salud para sus tratamientos y proveerle con servicios relacionados a tratamientos de su salud. Por ejemplo, podríamos divulgar su Información de Salud a doctores, enfermeras, técnicos, u otro personado, incluyendo gente afuera de nuestra oficina, quien están involucrados en nuestro cuidado médico y necesitan la información para proveerle con cuidado médico. Para Pagos. Podríamos usar y divulgar Información de Salud para que nosotros u otros le puedan facturar o recibir pagos de usted, una compañía de seguro o una paridad afuera de nuestra practica por el tratamiento o servicios que usted recibió. Por ejemplo, podríamos dar su información de seguro de plan de salud para que puedan pagar por su tratamiento.

Para Operaciones de Cuidado de Salud. Podríamos utilizar y divulgar Información de Salud para el propósito de operaciones de cuidado de salud. Esta forma de usar y divulgar su información son necesarios para asegurar que todos nuestros pacientes reciban atención de cualidad y para operar y administrar nuestra oficina. Por ejemplo, podríamos usar y divulgar información para asegurarnos que la atención medica que usted reciba sea de la mayor cualidad. También podríamos compartir información con otras identidades que tengan alguna relación con usted (por ejemplo, tu plan de salud) por actividades de la operación de cuidado de salud. Recordatorios De Citas, Alternativos de tratamientos y Beneficios y Servicios Relacionados a su Salud. Podríamos usar y divulgar Información de Salud para contactarlo(a) para recordarle que tiene una cita con nosotros. También podríamos usar y divulgar Información de Salud para informarle acerca de alternativos de tratamiento o beneficios relacionados a su salud y servicios que le puedan ser de interés a usted. Individuos involucrados En Su Cuidado o Pagos Para Su Cuidado. Cuando sea propio, podríamos compartir Información de Salud con la persona que esta involucrada con su cuidado medico o pago para su cuidado, tal como un familiar o amigo(a) cercano(a). También podríamos notificar a su familia de su ubicación o condición general o revelar tal información a una identidad que este asistiendo en un caso de desastre. Investigación. Bajo ciertas circunstancias, podríamos usar y divulgar Información de Salud para investigaciones. Por ejemplo, un proyecto de investigación puede involucrar la comparación de salud de pacientes que recibieron un tratamiento a otros quien recibieron otro tratamiento, por la misma condición. Antes de usar o divulgar información de Salud para investigaciones, el proyecto pasara por un proceso de aprobación especial. Aun sin aprobación especial, podríamos permitir a investigadores tener acceso de archivos para ayudar a que identifiquen a pacientes quien están incluidos en su proyecto de investigación o para otros propósitos similares, con tal que no quiten o tomen copias de cualquier Información de Salud. SITUANCIONES ESPECIALES: Requisitos por la Ley. Vamos a divulgar Información de Salud cuando sea requerido de hacer por la ley internacional, federal, estatal o local. Para Evitar una Amenaza Seria De Salud o Seguridad. Vamos a usar y divulgar Información de Salud cuando sea necesario prevenir una amenaza seria a su salud y seguridad o la salud y seguridad del público u otra persona. Divulgaciones, sin embargo, serán hechas solo a alguien que pueda ayudar a prevenir una amenaza. Asociado de Negocio. Podríamos divulgar Información de Salud a nuestros asociados de negocios que realizan funciones en nuestro nombre o que nos proveen con servicios si la información es necesaria para tales servicios o funciones. Por ejemplo, podríamos usar otra compañía para facturar de parte de nuestra compañía. Todos nuestros asociados de negocio están obligados a proteger la privacidad de su información y no tienen permiso de divulgar ninguna información distintos a los especificados en nuestro contrato.

Donación de Órganos o Tejido. Si usted es donador de órganos, podríamos usar o divulgar Información de Salud a organizaciones que manejan obtención de órganos y otras identidades relacionadas con obtención de órganos, bancario o transportación de órganos, ojos o tejidos para facilitar al órgano, donación y transportación de ojo y tejido. Militar y Veteranos. Si usted es miembro de las fuerzas armadas, podríamos divulgar Información de Salud tal sea requerido por demando de autoridades militares. También podríamos divulgar Información de Salud a apropiadas autoridades militares extranjeras si usted es miembro de una militar extranjera. Remuneración de los Trabajadores. Podríamos divulgar Información de Salud para la remuneración de los trabajadores o programas similares. Estos programas proveen beneficios o lesiones o enfermedades relacionados con su trabajo. Riesgos de Salud Pública. Podríamos divulgar Información de Salud para actividades de salud pública. Estas actividades incluyen generalmente divulgaciones para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o deseabilidad; informar nacimientos y muertes; informar abuso de niños o negligencia; informar reacciones a medicamentos o problemas con productos; notificar a la gente de productos retirados que puedan estar usando; una persona que hubiera podido ser expuesta a enfermedades o podrían estar en riesgo de contraer o contagiar una enfermedad o condición; y la autoridad del gobierno apropiado si creemos que el paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia domestica. Nada más aremos esta divulgación si usted está de acuerdo o cuando requerido o autorizado por ley. Actividades de Supervisión de la Salud. Podríamos divulgar Información de Salud a unas agencias de actividades de supervisión de salud autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluye, por ejemplo, auditorias, investigaciones, inspecciones, y licenciaturas. Estas actividades son necesarias para que el gobierno monitoree el sistema de cuidado de salud, programas del gobierno, y complimiento con leyes de derechos civiles. Notificación para Propósitos de Violación de Datos. Podríamos utilizar o divulgar Información de Salud Protegida para proveer notificaciones requeridas por la ley de acceso sin autorización para o divulgación de su información de Salud. Disputas y Demandas. Si usted está involucrado(a) en una demanda o una disputa, podríamos divulgar Información de Salud en respuesta a una orden de corte o administración. Podríamos divulgar Información de Salud en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento, u otro proceso legal por alguien más involucrado con la disputa, pero solo si los esfuerzos que se han hecho para avisarle acerca del la solicitud o para obtener una orden protegiendo la información solicitada. Cumplimiento de la Ley. Podríamos divulgar Información de Salud si pregunta un oficial de la ley si la información es: (1) en respuesta a un mandato judicial, citación, orden, citación judicial o proceso similar; (2) limitar información para identificar o localizar a un sospechoso, un fugitivo, un testigo material, o una persona desaparecida; (3) sobre la victima de crimen aunque, bajo ciertas circunstancias muy limitado, no podemos obtener el acuerdo de la persona; (4) De una muerte creemos que tal vez resulto de un conducta

criminal; (5) sobre conducta criminal en nuestra instalaciones; y (6) en un emergencia para reportar un crimen, la locación del crimen o víctima, o identificar, o dar descripción o localizar la persona quien cometió el crimen. Médicos Forenses, Examinadores Médicos y Directores de Funerarias. Podríamos divulgar Información de Salud a un médico forense o un examinador médico. Esto puede ser necesario para identificar una persona fallecido o para determinar la causa de muerte. También puédenos divulgar Información de Salud a directores de funeraria según sea necesario por sus deberes. Seguridad Nacional y Actividades de Inteligencia. Podríamos divulgar Información de Salud para autorizar oficial federal para inteligencia, contraespionaje y otra actividades de la seguridad nacional autorizado por la lay. Servicios Protectores para el Presidente y Otros. Podríamos divulgar información de Salud para autorizar oficiales federal por lo que puede proporcionar protección al Presidente, otros personas autorizadas o jefes de estado extranjeros o conducir investigaciones especiales. Reclusos o las Personas Detenidas. Si usted es un preso de una institución correccional o bajo custodia de un oficial de la ley, podríamos divulgar Información de Salud a una institución correccional o a un oficial de la ley. Esta divulgación seria si necesaria: (1) para que la institución lo(a) provea con cuidado de salud; (2) para proteger su salud and seguridad o la salud y seguridad de otros; o (3) la seguridad del instituto de correcciones. USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN QUE LE DEMOS LA OPORTUNIDAD DE QUE SE OPONGA O SE NIEGE Individuos Involucrados en Su Cuidado o Pago por Su Cuidado. A menos que se oponga, podríamos divulgar a un miembro de su familia, un amigo cercano o cualquier otra persona que usted identifique, su Información de Salud Protegida que directamente se relaciona con la participación de esa persona en su Cuidado de Salud., Si usted no puede estar de acuerdo o se opone a cierta divulgación, podríamos divulgar cierta información como sea necesaria si por determinar que está en su mejor interés basado en nuestro juicio profesional. Socorro en Caso de Desastre. Podríamos divulgar su Información de Salud Protegida a organizaciones de Socorro en caso de desastres que buscan su Información de Salud Protegida para coordinar su cuidado, o notificar a su familia o amigos de su locación o condición en un desastre. Le proveernos con la oportunidad de aceptar o de que se oponga a cierta divulgación cuando prácticamente lo podríamos hacer. SU AURIZACION POR ESCRITO ES NECESSARIA PARA OTROS USOD Y DIVULGACIONES Los siguientes usos y divulgaciones de su Información de Salud Protegida serán hechos solo con una autorización escrita.

1. Usos y divulgaciones de su Información de Salud Protegida para propósitos de fines publicitarios; y 2. Divulgaciones que constituyen venta de su Información de Salud Protegida Otros usos y divulgaciones de su Información de Salud Protegida no incluida en esta Notificación o las leyes que se aplican a nosotros serán hechos solo con una autorización por escrito. Si usted nos da una autorización, puede revocarla en cualquier momento con someter una revocación por escrito a nuestro Oficial de Privacidad y ya no vamos a divulgar su Información de Salud Protegida bajo la autorización. Pero divulgación que hicimos en dependencia a su autorización antes que usted la revoque no será afectada por la revocación. SUS DERECHOS: Usted tiene los derechos siguientes con respecto a la Información de Salud que tenemos acerca de usted: Derecho a Inspeccionar y Copiar. Tiene derecho de inspeccionar y copiar la Información de Salud que podría ser usada para hacer decisiones de su cuidado o pago por su cuidado. Esto incluye archivos medícales y de facturaciones, distinto a notas de psicoterapia. Para inspeccionar y copiar esta Información de Salud, debe hacer su solicitud, por escrito, Florida Advanced Cardiothoracic Institute, PL. Tenemos hasta 30 días para hacer su Información de Salud Protegida disponible para usted y podríamos cobrarle una cuota razonable para el costo de la copia, envió y otros costos relacionados con su solicitud. Podríamos no cobrarle una cuota si usted necesita la información para reclamaciones de beneficios bajo el Acto de Seguro Social o cualquier otro estado de un programa basado en necesidad federal. Podríamos negar su solicitud en ciertas circunstancias limitadas. Si negamos su solicitud, usted tiene el derecho de tener la negación revisada por un profesional de cuidado de salud licenciado quien no está directamente involucrada con la negación de su solicitud, y vamos a cumplir con el resultado de la revisión. Derecho a una Copia Electrónica de Archivos Medícales Electrónicos. Si su Información de Salud Protegida es mantenida en una forma electrónica (conocido como archivo medical electrónico o un archivo de salud electrónico), usted tiene el derecho de solicitar que una copia electrónica de sus archivos sea dada a usted o transmitidas a otro individuo o identidad. Vamos a hacer todos los esfuerzos para proveer acceso a su Información de Salud Protegida en una forma o formato que usted solicite, si es fácilmente producible en tal forma o formato, una forma de copia legible. Podríamos cobrarle una razonable cantidad y basada a costo por el labor asociado con transmitir el archivo medical electrónico. Derecho de Obtener Notificaciones de Infracción. Usted tiene el derecho de ser notificado en caso de infracción de cualquier de su información de Salud Protegida sin garantía. Derecho a modificar. Si usted siente que la Información de Salud es incorrecta o incompleta, puede pedir que modifiquemos la información. Usted tiene el derecho de solicitar una modificación durante que mantengamos su información por o en nuestra

oficina. Para solicitar una modificación, usted debe hacer una solicitud, por escrito, a Florida Advanced Cardiothoracic Insitute, PL. Derecho al Informe de las Divulgaciones. Usted tiene el derecho de solicitar una lista de ciertas divulgaciones que hicimos de Información de Salud para propósitos aparte del tratamiento, pago y operación del cuidado de la salud o por cuales usted ha proveído una autorización por escrito. para solicitar informe de las divulgaciones, debe hacer su solicitud, por escrito, a Florida Advanced Cardiothoracic Institute, PL. Derecho para Solicitar Restricciones. Usted tiene el derecho de solicitar una restricción o limitación de la Información de Salud que usamos o divulgamos para tratamientos, pagos, o operaciones para el cuidado de la salud. Usted también tiene el derecho de solicitar un límite en el divulgue de su Información de Salud hacia una persona quien esté involucrado en su cuidado o con el pago para su cuidado, tal como in familiar o amigo. Por ejemplo, usted podría preguntar que nosotros no compartamos información acerca de un diagnosis particular o tratamiento con su esposo(a). Para solicitar una restricción, debe de hacer su solicitud, por escrito, a Florida Advanced Cardiothoracic Institute, PL. No estamos obligados a estar de acuerdo con su solicitud a menos que usted este solicitando que restrinjamos el uso o divulgación de si Información de Salud Protegida para un plan de salud para pago o opresiones del cuidado de la salud y tal información que desea restringir se refiere únicamente a un artículo de cuidado de la salud o servicio por el cual usted ha pagado de su bolso en completo. Si estamos de acuerdo, nosotros cumpliremos con su solicitud al menos que su información es necesaria para proveerle con tratamiento en caso de emergencia. Gastos de Bolsillo. Si usted paga de su bolsillo (en otras palabras, usted ha solicitado que no facturemos a su plan de salud) en completo para un artículo en particular o servicio, usted tiene el derecho de preguntar que su Información de Salud Protegida en respecto a ese artículo o servicio no sea divulgada al plan de salud para propósitos de pago u operaciones de cuidado de salud, y respetaremos su solicitud. Derecho a Solicitar Comunicaciones Confidenciales. Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted acera de asuntos médicos en cierta manera o cierto lugar. Por ejemplo, usted puede preguntar que le contactemos solo por correo o en su trabajo. Para solicitar comunicaciones confidenciales, debe hacer una solicitud, por escrito, a Florida Advanced Cardiothoracic Institute, PL. Su solicitud debe especificar cómo o donde usted desee ser contactado(a). Daremos cabida a solicitudes reasonable.

Derecho a obtener Copia de Esta Notificación en Papel .Usted tiene el derecho de obtener una copia de esta notificación en papel. Puede solicitar su copia en cualquier momento. Incluso si usted estuvo de acuerdo a recibir una copia electrónicamente, todavía tiene el derecho a recibir una copia de esta notificación en papel. Puede obtener una copia de esta notificación en nuestra página de web, www.factsurgery.com. Para obtener una copia en papel de esta notificación, favor de hacerlo por escrito o por fax. CAMBIOS A ESTA NOTIFICACION: Tenemos el derecho de cambiar esta notificación y hacer que la nueva notificación aplique a su Información de Salud que ya obtenemos incluyendo cualquier información que obtengamos en el futuro. Publicaremos una copia de nuestra notificación actual en nuestra oficina. La notificación contendrá la fecha de efecto en la primera pagina, el la esquina de arriba de la mano derecha. QUEJAS: Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede someter una queja a nuestra oficina o con el/la Secretario(a) del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para someter su queja, contacte a Florida Advanced Cardiothoracic Institute, PL. Todas las quejas deben de ser por escrito. No va a ser penalizado(a) por someter una queja.