Anatomía Aplicada de los Pequeños Animaleas Prof. Dr. José L. Morales López

FRACTURA DE CÚBITO Y RADIO A NIVEL DEL TERCIO PROXIMAL DE LAS DIÁFISIS

Blanca Let Montoto

PRESENTACIÓN DEL CASO -Willy: Perro cruzado de raza shar-pei con Dogo Aleman con 1 año de edad que ha sido atropellado por un coche y presenta fractura oblicua de cúbito y radio a nivel del tercio proximal de la diáfisis de los huesos del miembro torácico izquierdo.

-Se procede a valorar la fractura para determinar el material quirúrgico a emplear (placa, tornillos y clavo intramedular) según las características de la fractura y del animal, fundamentalmente el tamaño y el peso (45 Kg). Debido a que la fractura se sitúa muy proximalmente, se dificulta mucho la fijación de los tornillos, que además, debido a que el animal es muy pesado y grande y que aún está en crecimiento, deben ser de un grosor considerable. Se opta por la opción de realizar una intervención abierta, fijación con placa y tornillos del radio, colocación de un clavo intramedular en el cúbito y posterior inmovilización temporal de la extremidad con un vendaje en espiga para que el animal no apoye del todo en el miembro intervenido para reducir el riesgo de que debido al peso del animal se rompa la fijación.

EXAMEN ORTOPÉDICO Comienza observando al animal con signos de claudicación mientras se realiza la anamnesis. Se prosigue palpando la extremidad y realizando simultáneamente el examen neurológico. En condiciones ideales, el primer examen debe realizarse sin sedación para establecer la respuesta del paciente al dolor. Es preferible empezar la exploración neurológica por un miembro sano para identificar la respuesta individual normal a la presión y manipulación. A medida que se palpa cada hueso, articulación o área de tejido blando; debe registrarse la asimetría entre miembros, la respuesta al dolor, tumefacción, anormalidades en el rango de movimientos, inestabilidad y crepitación

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MATERIAL QUIRÚRGICO A EMPLEAR Una Placa DCP de 3,5 y de 5 agujeros. Cuatro tornillos 3,5 de 18 Un tornillo 3,5 de 20 Una aguja intramedular de Kirschner de 3mm y 30 cm. 2p Taladro Brocas.

Clavos intramedulares: Son barras de acero inoxidable, redondas y lisas, que se insertan dentro de la cavidad medular de los huesos para la estabilización de fracturas. Su ventaja biomecánica es su resistencia a las cargas flexoras aplicadas desde cualquier dirección (debido a su redondez) a diferencia de otro implantes. La desventaja biomecánica radica en la escasa resistencia a las axiales (compresivas) o rotacionales y a la ausencia de fijación con el hueso. La única resistencia que presenta contra las cargas axiales o rotacionales es la fricción generada entre el clavo y el hueso, que es variable según la cantidad de hueso y la precisión en la inserción del clavo y también por la variabilidad en el diámetro transverso de la cavidad medular. La fricción entre el clavo y el hueso es la que impide la migración prematura del implante. El esfuerzo del animal, asociado con fracturas inestables, desencadenan micromovimientos en la interfase clavo-hueso, resorción ósea y migración del clavo. Por todo esto, y para aumentar el sostén rotacional y axial, los clavos intramedulares deben ser suplementados con otros implantes: cerclajes, placas, fijación externa Placas y tornillos óseos: Se confeccionan en acero inoxidable o en titanio. Pueden usarse para estabilizar cualquier fractura de hueso largo y a menudo se utiliza para fracturas del esqueleto axial. Estos implantes son de particular utilidad cuando se desea la comodidad post-operatoria y el empleo temprano del miembro. Los tornillos pueden ser o no autorroscantes. Están disponibles en diferentes tamaños desde 1,5mm hasta 6,5mm. Se emplean para anclar las placas al hueso o bien para mantener los fragmentos óseos en su lugar. Las placas se designan de diferentes maneras incluyendo su largo, el tamaño del tornillo que acepta los orificios, la configuración de la placa, el número de orificios y la función de la placa.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Los principios generales en la reparación de las fracturas comprenden: - Seguir las separaciones normales entre los músculos - Obtener una exposición adecuada de los huesos fracturados - Manipular los tejidos blandos con suavidad para preservar sus inserciones sobre los fragmentos óseos - Evitar el traumatismo de nervios y vasos mayores. Tras la preparación del campo quirúrgico y de los materiales a utilizar, y la aplicación de la anestesia , se coloca al animal en decúbito dorsal, se le fija la extremidad afectada con una venda que ocupa sólo la porción distal de la extremidad, para que quede recta y facilitar la intervención.. Se realiza un acceso medial. Se procede a realizar la incisión con el bisturí eléctrico (para favorecer la hemostasia y la posterior cicatrización) desde unos cm distales a la articulación del codo, hasta la mitad del antebrazo. Se incide en piel y los planos musculares hasta llegar al hueso. Se realiza la recogida de los fragmentos óseos de pequeño tamaño, se alinean los extremos de la fractura y se procede a la colocación de la placa y los tornillos y del clavo intramedular. Se sujetan las placa al hueso con pinzas y se procede a realizar un agujero en el hueso con el taladro, y se mide la profundidad del agujero para determinar la talla del tornillo, y se colocan

y aprietan los tornillos. Para la colocación del clavo intramedular, se taladra el cúbito, el taladro se introduce en el canal medular desde la superficie proximal del olécranon y se dirige en forma anterógrada a la superficie fructuaria. El clavo se va introduciendo con un martillo. Una vez finalizado, se sutura las capas musculares por un lado, el subcutáneo por otro y por último la piel, y se realiza un vendaje en espiga de la extremidad con el fin de que el animal no se deje caer sobre ella para que no soporte todo el peso del mismo y evitar asi que se rompan las fijaciones. ¡El fracaso de la cirugía!!! Al mes de la intervención, se le realiza una radiografía de seguimiento al ver que el animal continúa sin apoyar y se observa que el clavo intramedular se ha roto; pero la fractura del cúbito había soldado; y que la placa colocada en el radio se había desplazado sin haberse producido el soleamiento de los extremos del hueso. Debido al gran peso del animal y al riesgo de que se vuelva a repetir la misma situación si se vuelve a intervenir, se decide dejarlo así y que se forme un callo óseo en la zona puesto que el animal no mostraba signos de molestia ni de dolor. Se le realiza la alineación externa de los extremos óseos y se le coloca un vendaje ferular en la extremidad.

FRACTURA DE CÚBITO Y RADIO A NIVEL DEL TERCIO PROXIMAL DE LA DIAFISIS Las fracturas de cúbito y radio constituyen hasta el 8,5 y el 18 % de todas las fracturas en caninos y felinos. La decisión de realizar una reducción abierta o cerrada se efectúa según la morfología lesional y el grado de valoración fructuaria. Las fracturas simples o moderadas con fragmentos grandes, que se pueden reconstruir anatómicamente para establecer la columna ósea, son candidatas para la reducción y estabilización abiertas, con fijación externa, fijación esquelética externa o una combinación de técnicas. Las fracturas muy conminutas que no pueden reconstruirse por completo son candidatas para una reducción cerrada y fijación esquelética externa o reducción abierta y aplicación de una placa de refuerzo y autoinjerto de hueso canceloso. Las ventajas y desventajas de la reducción abierta y carrada deben tenerse en cuenta para determinar la mejor aproximación para cada fractura individual. El cúbito por lo usual es soportado de manera indirecta mediante la estabilización radial; sin embargo, la estabilización cubital está indicada cuando mejora el sostén de una fractura radial conminuta, se requiere soporte adicional para un paciente canino grande o la reducción anatómica del radio. Los sistemas de fijación aplicables a las fracturas de las diafisis radial y cubital son los yesos, los clavos intramedulares (cúbito), fijación esquelética externa y placas y tornillos. APLICACIÓN DE CLAVOS INTRAMEDULARES Los clavos intramedulares son de empleo engorroso en el radio debido a la configuración estrecha de su canal medular y la necesidad de invadir la articulación carpal para el enclavijamiento, además de las complicaciones asociadas (angulación, distracción, rotación, osteomielitis, unión retardada, no unión y enfermedad articular degenerativa del codo y carpo) Puede utilizarse un clavo intramedular para alinear el cúbito, estabilizar una fractura cubital simple y acrecentar el soporte de la fijación primaria de una fractura radial conminuta (fijador externo o placa). El clavo intramedular se introduce en el canal medular desde la superficie proximal del olécranon y se dirige en forma anterógrada a la superficie fructuaria. Debe tenerse la cautela de mantener en paralelo a la corteza lateral del cúbito para el enclavijamiento dentro del canal medular. Una vez que la fractura está alineada, el clavo debe introducirse distalmente tan lejos como sea posible sin penetrar la corteza. El clavo se corta por debajo del nivel de la piel sobre el cúbito proximal.

APLICACIÓN DE PLACAS ÓSEAS Y TORNILLOS Las placas representa un excelente método para la estabilización de las fracturas radiales y cubitales diafisarias. Las placas se aplican por lo general en la superficie ancha, plana, craneal del radio. Una exposición amplia de la fractura y del hueso intacto es necesaria para la reconstrucción lesional y colocación de la placa. Para las fracturas transversas se aplican placas de compresión. Las fracturas oblicuas o espirales largas deben reconstruirse y las líneas fructuarias se comprimen con tornillos. La fractura reconstruida se protege con una placa de neutralización. Las fracturas diafisarias conminutas que no pueden ser reconstruidas pueden tratarse mediante distracción de la fractura, realineamiento del miembro y apuntalamiento con una placa de refuerzo. Si se realiza la reducción abierta del radio fracturado, se debe considerar la cosecha de hueso canceloso autógeno para potenciar la consolidación ósea. El sitio más accesible para la cosecha del hueso canceloso es el húmero proximal ipsilateral y también el ilión y tibia ipsilaterales. ANATOMÍA QUIRÚRGICA. La superficie craneomedial del radio y caudolateral del cúbito carecen de cobertura muscular y pueden palparse con facilidad como puntos de referencia para la localización de la incisión. Los músculos extensores están localizados cranealmente al radio y los flexores caudalmente y pueden retraerse para la exposición del hueso. La cabeza radial lateral, es palpable por debajo de los músculos extensores del antebrazo. La incisión se realiza sobre las porciones craneomediales del antebrazo, donde el radio es palpable al estar únicamente cubierto por la piel y fascia del antebrazo. Prestar mucha atención y tener especial CUIDADO!!!! Con: -La vena cefálica transita oblicuamete en sentido próximo caudal por el tercio distal de la cara medial del antebrazo. - Arteria, vena y nervio mediano: discurren próximos al borde caudal del radio.( Entre los músculos flexores digitales y flexor carporradial.

BIBLIOGRAFÍA -

Fossum Anatomía clínica del perro y del gato (J.L. Morales) Cuidados quirúrgicos en pequeños animales (Diane L. Tracy) Toma de decisiones en cirugía ortopédica de pequeños animales (Sumner-Smith)