Fracturas de importancia en niños

Es imposible realizar una revisión de todas las lesiones que pueden comprometer las extremidades. En este apartado se hará un breve repaso de algunas lesiones en los niños que por su frecuencia o por su importancia se debe tener conceptos claros en el momento de enfrentarlas. El objetivo no es realizar una revisión profunda de las lesiones, es dar los conceptos más importantes para el médico general para la atención inicial de las mismas y su adecuada remisión. FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR A. Fractura de pelvis. Son fracturas poco comunes en los niños y solo corresponden al 1 a 2% de las fracturas en esta edad.

Examen físico Se debe realizar la evaluación integral del paciente. En el momento del examen físico inicial hay algunos signos indirectos que nos hacen sospechar fractura de pelvis. Estos son: -

Equimosis en crestas iliacas o en la región lumbosacra.

-

Edema del escroto o de la vagina.

-

Extremidad en rotación interna o rotación externa marcada.

-

Uretrorragia o sangrado vaginal

-

Sangrado rectal.

-

Anestesia perineal o atonía del esfínter anal.

-

Dolor y crepitación en prominencias óseas de la pelvis.

-

Es importante anotar que no esta indicado en niños la realización de la maniobra de libro abierto y cerrado, en fracturas de pelvis inestables por el riego de aumentar sangrado

Rayos X Se solicita Rayos X AP de pelvis, es fundamental determinar la integridad del anillo pélvico, dando especial importancia a la articulación sacroilíaca y a la sínfisis púbica, sitios más asociados con lesiones potencialmente graves. En caso de observarse lesiones se solicitara radiografías adicionales de entrada y de salida o tomografía axial computarizada.

Clasificación La clasificación mas utilizada a esta edad es la es la clasificación de Torode y Zieg, en esta clasificación la fractura tipo I es una fractura avulsiva de la pelvis, la tipo II una fractura de la cresta iliaca, la tipo III es una fractura simple del anillo pélvico y la tipo IV es una fractura del anillo pélvico en dos partes lo que hace la pelvis inestable. Ver figura 1. En general se presenta en dos tipos de escenarios clínicos: 1. Fracturas avulsivas secundarias a traumas deportivos o fracturas estables que no comprometen la integridad del anillo pélvico. Tipos I, II y III de la clasificación. 2. Fracturas

inestables.

politraumatismo. Tipo IV.

Se

presentan

generalmente

asociadas

a

Manejo Como se dijo al principio el paciente se presenta en dos escenarios clínicos: 1. Fracturas avulsivas secundarias a traumas deportivos o fracturas estables que no comprometen la integridad del anillo pélvico. Se debe explicar inicialmente a la familia el riesgo que existe de trastornos del crecimiento de la pelvis o del acetábulo dependiendo del sitio de la lesión. En fracturas no desplazadas el manejo consiste apoyo protegido por 4 a 6 semanas según la edad del paciente y el tipo de fractura. Fracturas localizadas en la cresta iliaca anterosuperior o anteroinferior con un desplazamiento mayor de 5 a 10 milímetros se debe remitir para manejo por especialista. 2.

Fracturas inestables asociadas a politraumatismo.

Generalmente se presenta sangrado importante por lo cual es fundamental la adecuada reanimación del paciente en el manejo inicial. Es importante descartar traumas en otros sistemas, principalmente en el abdomen y el sistema genitourinario. Si se sospecha lesión inestable con apertura del anillo pélvico está indicada la utilización de cincha pélvica como método de inmovilización, consiste en colocar una sabana

que va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el

trocánter mayor luego los miembros inferiores se colocan en rotación interna extrema (lo cual contribuye a cerrar la pelvis) y se realiza una tracción de ambos extremos de la sabana

y se anudan en el centro, esto colabora

disminuyendo el volumen de la cavidad pélvica lo cual ayuda a controlar el sangrado. Al utilizar este dispositivo se debe tener claro que es un método de inmovilización transitoria que no debe utilizarse por mas de 24 horas puesto que puede aflojarse y producir lesión de tejidos blandos. Después del manejo inicial de la fractura, si se considera que esta es inestable, se debe remitir a un centro de tercer nivel donde existan los recursos para el manejo integral del politraumatismo. Ver figura 2.

Trauma de miembro inferior en niños

Luxación de cadera Es un trauma muy raro en niños, pero es fundamental realizar un tratamiento precoz de la lesión Es importante tener claro que en pacientes menores 10 años se puede presentar con traumas de baja energía y a partir de los 12 años es necesario un trauma de alta energía para producir la luxación.

Examen físico Es fundamental observar la actitud del paciente en la camilla, si el paciente luego de un trauma presenta una actitud en flexión, rotación externa y abducción (bañista impúdica) es posible que el paciente presente fractura de cadera, fractura de pelvis o luxación anterior de cadera y los rayos X nos harán el diagnostico definitivo. Pero si el paciente luego de un trauma presenta una actitud en rotación flexión, aducción y rotación interna (bañista sorprendida) y no le es posible mover la cadera la primera sospecha diagnostica debe ser la luxación posterior de la cadera.

Rayos X Se realiza rayos X AP de pelvis que reflejaran la dirección de la luxación. Esta se realiza antes y después de la reducción. Ver figura 3

Clasificación El 95 % de las luxaciones son posteriores y solo el 5% se presentan hacia anterior.

Manejo Si se hace el diagnostico de luxación de cadera se debe hacer una reducción lo mas pronto posible (antes de 6 horas idealmente) con el fin de disminuir el daño articular, la maniobra de reducción es igual a la que se realiza en pacientes adultos. Luego de la reducción se inmoviliza al paciente con una férula lumbopédica y se remite para la evaluación por el especialista con el fin de evaluar las posibles lesiones asociadas como fragmentos intraarticulares, fractura del reborde acetábular, fractura de la cabeza femoral o lesión del labrum, además en este tipo de lesión existe el riesgo de necrosis avascular de cadera secundario al trauma.

Fractura de cadera Corresponden al 1% de las fracturas en los niños. Es una lesión de gran importancia por las posibles secuelas a futuro que puede dejar en el paciente.

Examen físico El miembro inferior adopta una posición en flexión, aducción y rotación externa, en caso de ser una fractura desplazada se observa también acortamiento de la extremidad.

Rayos X El diagnostico se realiza con una radiografía AP de pelvis y lateral de la cadera comprometida

Clasificación La clasificación más utilizada es la clasificación anatómica que divide las fracturas en dos tipos las fracturas intracapsulares que son las que se presentan proximal a la línea intertrocantérica y las extracapsulares que se presentan distal a este sitio. Específicamente en niños se utiliza la clasificación de Delbet la cual diferencia las fracturas según el sitio anatómico donde se presente el trazo de fractura. Figura 4

Manejo Es importante explicar a la familia que independiente del trazo de la fractura y el manejo existe el riego de necrosis avascular de cadera y de trastornos del crecimiento de la extremidad. Luego del diagnostico el manejo consiste en la inmovilización con una férula lumbopédica y luego realizar la remisión para manejo por ortopedia. El manejo de esta lesión es quirúrgico la técnica quirúrgica depende de la edad del paciente y de la localización de la fractura.

Complicaciones Es fundamental recordar que en este tipo lesión existe riesgo de necrosis avascular la cual es mayor entre mas cercano sea el trazo de fractura de la articulación. Según la clasificación de Delbet el riesgo de necrosis es: Delbet I Transepifisiarias el riesgo es del 70 al 100% Delbet II Transcervical 0 al 61% Delbet III cervicotrocantérica o basicervical 27% Delbet IV Intertrocantérica 14%

Fractura de fémur Las fracturas del fémur diafisiario en niños son las segundas en incidencia en el miembro inferior después de la tibia. Es importante anotar que la fractura de fémur en el niño que no camina (menor de 18 meses) es signo de alarma para maltrato infantil.

Examen físico Se sospecha fractura en todo paciente con dolor y deformidad en el muslo Rayos X: Para el diagnostico siempre se deben ordenar rayos X AP y lateral del fémur comprometido y AP de pelvis, en los cuales se debe evaluar la cadera y la rodilla.

Clasificación Se clasifican según la localización de la fractura y el trazo de la fractura (ver sección de generalidades, descripción fracturas diafisiarias).

Manejo La inmovilización inicial se realiza con una tabla o férula de yeso la cual se coloca desde la fosa renal hasta el talón (lumbopédica). Después del manejo inicial se debe remitir para manejo definitivo por un especialista. El protocolo de tratamiento puede variar según las lesiones asociadas del paciente, la intensidad del trauma, las características del paciente y el tipo de fractura, en el Hospital Universitario San Vicente de Paul el protocolo de manejo según la edad es: 0 - 3 meses: Arnes de Pavlik. 3-18 meses: Tracción de Bryant. 18m a 4 años: Colocación de yeso pelvipédico. 5 a 13 años: Colocación de clavos endomedulares flexibles. Mayor de 13 años Clavo endomedular rígido.

Fractura fisis femoral distal Es una lesión de baja frecuencia se considera que corresponde al 1% de todas las fractura en niños. Es mas frecuente llegando a la adolescencia. Examen físico Se caracteriza por edema y deformidad en alrededor de la rodilla y por dolor a la palpación en la fisis distal femoral. En este tipo de lesiones existe riesgo de lesión vascular principalmente en las lesiones con desplazamiento posterior, por lo que es fundamental realizar un examen vascular distal y neurológico centrándose en la función del nervio fibular, ante la presencia de esta lesión. Rayos X Para el diagnostico se solicitan AP y lateral rodilla comprometida y AP de pelvis. Algunas fracturas no presentan desplazamiento y solo detectan por hallazgos indirectos a los rayos X como son aumento de la almohadilla grasa suprapatelar y aumento de los tejidos blandos profundos. Clasificación Se clasificación según Salter Harris (ver sección de generalidades) los tipos I y II son frecuentes y los tipos III y IV son mas raros Manejo En caso de observarse una fractura no desplazada el manejo consiste en realizar una inmovilización inicialmente con férula muslopedica por 8 a 15 días y luego una férula muslopédica o un yeso circular muslopédico, según la edad del paciente el tiempo total de inmovilización varia de 4 a 6 semanas. En un paciente menor de 15 años con un esguince de rodilla siempre se debe sospechar fractura periarticular de rodilla y en caso de encontrar un cuadro de dolor a la palpación del fémur distal, edema e incapacidad para el apoyo, independiente de los hallazgos radiológicos es prudente inmovilizar la extremidad y realizar un control radiológico a los 8 a 15 días para definir si se completa manejo como fractura de la fisis distal del fémur En una fractura desplazada el manejo inicial consiste en realizar una inmovilización con una férula muslopédica y remitir para manejo por ortopedista. El manejo por ortopedia varia según la edad, las lesiones asociadas, la intensidad del trauma, el tipo de fractura y las características del paciente, pero el objetivo es lograr una reducción anatómica y estable de la fisis con el fin de disminuir la posibilidad de lesiones.

Complicaciones Independiente del manejo y el desplazamiento de la fractura la incidencia de lesiones

fisiarias o barras fisiarias, como consecuencia de estas fracturas

sigue siendo elevada pudiendo presentarse hasta en 48% de los pacientes. Fractura de la fisis Tibia proximal Es una lesión muy rara, con una incidencia máxima del 1% del total de fracturas. Examen físico Se caracteriza por edema y deformidad en alrededor de la rodilla. En este tipo de lesiones existe riesgo de lesión vascular principalmente en las lesiones con desplazamiento posterior, por lo que es fundamental realizar un examen vascular distal y neurológico centrándose en la fusión del nervio fibular, ante la presencia de esta lesión. Rayos X Para el diagnostico se solicitan AP y lateral rodilla comprometida. Clasificación Se clasificación según Salter Harris (ver sección de generalidades) La mayoría de los casos corresponden a lesiones tipo II, le sigue en frecuencia la lesión tipo III. Manejo En caso de observarse una fractura no desplazada el manejo consiste en realizar una inmovilización inicialmente con férula muslopédica por 8 a 15 días y luego una férula muslopédica o un yeso circular muslopédico según la edad del paciente el tiempo total de inmovilización varia de 4 a 6 semanas. Es importante recordar que en un paciente menor de 15 años con un esguince de rodilla siempre se debe sospechar fractura periarticular de rodilla y en caso de encontrar un cuadro de dolor, edema e incapacidad para el apoyo, independiente de los hallazgos radiológicos es prudente inmovilizar la extremidad y realizar un control radiológico a los 8 a 15 días para definir si se completa manejo como fractura proximal de la tibia.

En una fractura desplazada el manejo inicial consiste en realizar una inmovilización con una férula muslopédica y remitir para manejo por ortopedista. El manejo por ortopedia varía según la edad, las lesiones asociadas, la intensidad del trauma, el tipo de fractura y las características del paciente, pero en general el objetivo es lograr una reducción anatómica y estable de la fisis con el fin de disminuir la posibilidad de lesiones.

Fracturas de rotula Las lesiones traumáticas de la rótula en niños son raras, constituyendo menos del 1% del total de fracturas infantiles. Examen físico: Se caracteriza hemartrosis importante asociada a un trauma directo sobre la rodilla. Rayos X Para el diagnostico se solicitan AP y lateral rodilla. En caso de querer evaluarse la presencia de lesiones subcondrales se ordena rayos X axial de rotula. Clasificación Se clasifican en fracturas extrarticulares completas e incompletas y fracturas intrarticulares. Manejo En caso de observarse una fractura no desplazada, sin compromiso de la superficie articular el manejo consiste en realizar una inmovilización inicialmente con férula muslopédica por 8 a 15 días y luego una férula muslopédica o un yeso circular muslopédico según la edad del paciente el tiempo total de inmovilización varía de 4 a 6 semanas. En caso de observarse una fractura desplazada o con compromiso articular se indica la remisión por ortopedia antes de 3 a 5 días. El manejo varia según la edad, las lesiones asociadas, la intensidad del trauma, el tipo de fractura y las características del paciente, el objetivo restituir la integridad del mecanismo extensor y realizar una reducción anatómica de la superficie articular.

Espina tibial Comprenden desde el 0,4% al 2,7% de todas las lesiones epifisarias. Este es el sitio de inserción del ligamento cruzado anterior por lo que una lesión a este nivel genera inestabilidad en la rodilla y por ser una fractura intrarticular puede generar bloqueo para la movilidad.

Examen físico Se caracteriza por la presencia de hemartrosis postraumática, en caso de ser posible la evaluación de la estabilidad de la rodilla se encuentra la presencia de signo de cajón anterior positivo o se encuentra bloqueo para la movilidad de la rodilla por la presencia de un fragmento óseo intraarticular.

Rayos X Se ordena Rayos X AP y lateral de rodilla comprometida, ante la presencia de hemartrosis

se debe evaluar con detenimiento en los rayos X lateral la

integridad de la espina tibial. En caso de hemartrosis importante y no observar lesiones se recomienda solicitar rayos X de la extremidad no afectada para una mejor evaluación. Ver figura 5.

Clasificación La clasificación mas utilizada es la de Meyers y McKeever la tipo I es una fractura no desplazada, la tipo II esta desplazada anterior con un integridad de la parte posterior y la tipo III es totalmente desplazada. Manejo El manejo inicial consiste en realizar una inmovilización con una férula muslopédica y remitir para manejo por ortopedista. El manejo por ortopedia varia según la edad, las lesiones asociadas, la intensidad del trauma, el tipo de fractura y las características del paciente, pero el objetivo restituir la integridad de la inserción del ligamento cruzado anterior y lograr la consolidación de la fractura. Fracturas de la Metáfisis proximal de la Tibia A pesar de ser lesiones aparentemente inofensivas ya que se pueden presentar con trazos simples no desplazados pueden posteriormente originar deformidades de la extremidad a pesar de un tratamiento adecuado, lo cual debe ser explicado a los padres previo al inicio del tratamiento. Usualmente presentan desviaciones en valgo y se presentan dentro de los 5 meses posteriores a la lesión (Fractura de Cozen). Examen físico El paciente consulta por edema y dolor en tercio proximal de la pierna, a pesar de no observarse deformidad en el trauma inicial esta se puede dar de manera tardía. Rayos X: Rayos X AP y lateral de la pierna afectada. Clasificación Se describen según los parámetros de fracturas metafisiarias. (Ver sección de generalidades)

Manejo En el manejo inicial está indicada una realineación de la extremidad en caso de observarse una deformidad evidente; que consiste en una tracción de la extremidad con el fin de disminuir la deformidad o lograr una reducción de la fractura; luego de esto, se inmoviliza la extremidad con una férula doble muslopédica (dos férulas una anterior y otra posterior) con ligero moldeamiento de la férula en varo en el sitio de la fractura. En caso de observarse una fractura no desplazada el manejo consiste en realizar una inmovilización inicialmente con férula muslopédica doble por 8 a 15 días con ligero moldeamiento en varo en el sitio de la fractura y luego una férula muslopédica o un yeso circular muslopédico con ligero moldeamiento en varo en el sitio de la fractura, según la edad del paciente el tiempo total de inmovilización varia de 6 a 8 semanas. En fracturas desplazadas esta indicada la evaluación por ortopedia. La mayoría de estas fracturas son susceptibles de manejo no quirúrgico mediante reducción cerrada bajo anestesia general o sedación con el fin de obtener una alineación adecuada. Luego de lograr una reducción satisfactoria se aplica una férula bivalva muslopédica realizando una fuerza en varo en el foco de la fractura por 10 a 15 días, luego un yeso inguinopédico en extensión moldeado realizando una fuerza correctora en varo hasta completar

6 a 8 semanas

después de la lesión. El tiempo de inmovilización varía según la edad del paciente y las condiciones de la fractura.

Complicaciones En caso de presentarse angulación en valgo secundario a la fractura es importante anotar que la mayoría de ellas corregirán progresivamente en los 18 meses posteriores a la consolidación de la fractura, por lo cual en caso de presentarse este tipo de problema se debe explicar a la familia el pronostico y hacer un seguimiento clínico y radiológico durante este periodo antes de definir manejo quirúrgico el cual raramente esta indicado.

Fractura de tibia diafisiaria Es una de las lesiones diafisiarias mas comunes de los niños y adolescentes correspondiendo aproximadamente al 15% de las fracturas en esta población.

Examen físico En el examen físico inicial se debe dejar claro: - Evaluar detenidamente cualquier herida para descartar fractura abierta. - Realizar un examen neurovascular cuidadoso principalmente en las fracturas que comprometen el tercio proximal o distal. - Durante la evolución inicial no se puede olvidar el peligro de desarrollar síndrome compartimental. Rayos X Rayos X AP y lateral de la pierna afectada. Clasificación Se clasifican según la localización de la fractura el trazo de la fractura y si existe compromiso asociado de peroné. (Ver sección de generalidades) Manejo En el manejo inicial está indicada una realineación de la extremidad en caso de observarse una deformidad evidente; que consiste en una tracción de la extremidad con el fin de disminuir la deformidad o lograr una reducción de la fractura; luego de esto, se inmoviliza la extremidad con una férula doble muslopédica (dos férulas una anterior y otra posterior), si la fractura se localiza en tercio distal se debe dejar el pie en equino para evitar la deformidad en recurvatum. Las fracturas desplazadas se reducen bajo sedación o anestesia general según la edad y condiciones del paciente. Luego de la reducción, se considera una reducción adecuada cuando se obtiene: aposición de 50% entre los 2 extremos, hasta 5° a 10° de deformidad en valgo o varo, acortamiento < 1cm, hasta 5° a 10° de recurvatum, paralelismo de las superficies articulares de tobillo y rodilla y no se toleran deformidades rotacionales. La rotación se evalúa de manera clínica trazando una línea que inicia en la cresta iliaca anterosuperior, pasa por el centro de la rotula y llega al primer espacio interdigital.

Posterior a la reducción se coloca una férula bivalva inguinopédica por 10 a 15 días, si la fractura se localiza en tercio distal se debe dejar el pie en equino para evitar la deformidad en recurvatum, luego un yeso inguinopédico por 3 a 6 semanas; según las condiciones de la fractura luego se coloca un yeso con apoyo patelar (tipo sarmiento) o un yeso inguinopédico por 3 a 6 semanas. El tiempo de inmovilización total varia entre 6 a 12 semanas, este depende de la edad del paciente y las condiciones de la fractura. El apoyo es permitido de acuerdo al tipo de fractura, para las no desplazadas o con trazo estable se permite a las 2 a 4 semanas mientras que para aquellas desplazadas o con trazo inestable se debe esperar hasta 4 a 6 semanas.

El tratamiento quirúrgico está indicado en pocos casos, como son: -Fracturas inestables o irreductibles en las que no se conserve una reducción adecuada. -Fracturas abiertas o con daño importante de tejidos blandos que no permite un manejo ortopédico. -La presencia de una fractura de fémur asociada. -Fracturas en pacientes con patologías neuromusculares. -Fracturas con lesión neurovascular que requieran estabilización para realizar la reparación vascular o nerviosa. -Paciente politraumatizados en los cuales por sus lesiones asociadas no sea posible la realización de un manejo ortopédico. -Presencia de síndrome compartimental. En caso de requerirse estabilización de la fractura con material de osteosíntesis el método más utilizado son los clavos endomedulares flexibles, pero según el tipo de fractura y la edad del paciente puede utilizarse también fijación externa o fijación con placas

Fracturas de tobillo Las fracturas del tobillo corresponden al 5% de las fracturas en este grupo de edad y al 15% de las fracturas fisiarias. El pico de incidencia se presenta entre los 8 y 15 años. Por definición los pacientes menores de 15 años no presentan esguinces, pues las estructuras ligamentarias son mas fuertes que el hueso, por lo que en un niño o adolescente con este tipo de lesión se debe estar alerta a no dejar pasar por alto una lesión de la fisis y esta indicado siempre realizar estudios diagnósticos o en caso de no ser posible realizar todos los estudios se debe inmovilizar como si el paciente presentara una fractura. Examen físico Generalmente el paciente presenta antecedente de trauma rotacional en el tobillo. El paciente presenta edema y deformidad en las prominencias óseas del tobillo, principalmente en el maléolo lateral, el maléolo medial y la cara anterior del tobillo. Es fundamental recordar que ante la presencia de trauma en tobillo se debe hacer una palpación del medio pie a nivel de las prominencias óseas del navicular (cara medial) y de la base del quinto metatarsiano con el fin de descartar lesiones a dicho nivel. Rayos X Solicitar proyecciones AP y lateral de tobillo y oblicua interna (mortaja). En algunos casos se justifica realizar rayos X comparativos ya que los núcleos de osificación secundarios en los maléolo medial y lateral pueden semejar fracturas. En caso de detectar dolor en el pie esta indicada la realización de rayos X AP y oblicua de pie. Clasificación Se clasifican según la clasificación de Salter y Harris de fracturas fisiarias (ver sección de generalidades).Pero se presenta un grupo de fracturas que se denominan como transicionales que ocurren

en la etapa temprana de la

segunda década de la vida (cerca de la adolescencia) durante la transición a la madurez esquelética, este tipo de fracturas se presentan por el cierre asimétrico del núcleo de osificación de la fisis distal de la tibia, éstas son: -Fractura de Tillaux: Fractura aislada de la porción lateral de la epífisis tibial distal y generalmente ocasionada por fuerzas rotacionales externas. - Fractura Triplanar: Línea de fractura que cruza la superficie articular a través de la epífisis, físis, y la metáfisis tibial posterior en los planos sagital, transverso

y coronal respectivamente, también causada por mecanismos de rotación externa y supinación. Figura 6.

Manejo En el manejo inicial está indicada una realineación de la extremidad en caso de observarse una deformidad evidente; que consiste en una tracción de la extremidad y revertir el mecanismo de la fractura con el fin de disminuir la deformidad o lograr una reducción de la fractura; luego de esto, se inmoviliza la extremidad con una férula suropédica. En caso de presentarse una fractura no desplazada el manejo consiste en realizar una inmovilización con férula por 8 a 10 días y luego la inmovilización con férula o yeso circular hasta cumplir 4 a 6 semanas luego del trauma. En las lesiones desplazadas existen dos objetivos fundamentales que son lograr una reducción anatómica de la articulación y evitar lesiones de la fisis. El manejo debe ser realizado por ortopedia y variara según la edad del paciente, las condiciones sobreagregadas y el tipo de fractura.

Fracturas del pie Corresponden del 5 al 8% de las fracturas pediátricas. Son muy raras en menores de 8 años por la gran cantidad de componente cartilaginoso (lo que aumenta la resistencia a la fracturas), pero la incidencia aumenta con la edad. Examen físico Se caracteriza por dolor con el apoyo, asociado a dolor a la palpación y edema en el sitio de la lesión. Rayos X Se solicita rayos X AP y oblicua de pie en caso de considerarse necesario esta indicado ordenar rayos X lateral o comparativos para evaluar mejor la lesión. Clasificación Se clasifican en: -Lesiones del retropié: Fracturas en el astrágalo y el calcáneo. -Lesiones del medio pie: Fracturas del navicular, el cuboides y las cuñas. -Lesiones del antepie: Fracturas de los metatarsianos y las falanges. Manejo En los niños se considera que son poco frecuentes los esguinces, lo que presentan son fracturas no desplazadas. En el manejo inicial está indicada la inmovilización de la extremidad con una férula suropédica. En caso de fractura no desplazadas esta indicado el manejo con inmovilización sin permitir el apoyo por 3 a 4 semanas. En lesiones desplazadas se requiere manejo por ortopedia el cual variara según la edad del paciente, las condiciones sobreagregadas, la localización, tipo y desplazamiento de la fractura.