1 Fepal - XXVI Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis "El legado de Freud a 150 años de su nacimiento" Lima, Perú - Octubre 2006

TRABAJO LIBRE: “FREUD Y LOS PACIENTES GRAVES. DESDE EL ENCUADRE DE 1914 (EL HOMBRE DE LOS LOBOS) AL EL ENCUADRE DE HOY.” Autores: Dra. Stella Maris Cutain; Dr. Edmundo Saimovici. En este trabajo consideramos: a) consideraciones sobre la ubicación psicopatologica del “Hombre de los lobos” según Freud. b) ubicación psicopatológica de autores post freudianos y característica del encuadre y proceso analítico en los pacientes borderline. c) reconsideración del encuadre y proceso analítico del “Hombre de los Lobos” en sus distintos tratamientos (Freud, R. Mc. Brunswick, M. Gardiner), a la luz de los conocimientos actuales. INTRODUCCIÓN: Freud, en 1914 escribió los trabajos sobre técnica a requerimiento de colegas de la recientemente creada Asociación Psicoanálítica Internacional (Marzo de 1910), a los fines de que se pueda caracterizar el método psicoanalítico y diferenciarlo de otros abordajes psicoterapéuticos. En principio, no estuvo muy de acuerdo con esta tarea, pero finalmente accedió. En la época del “Hombre de los Lobos”(1910-1914), lo trató como paciente “No- Narcisista, capaz de desarrollar neurosis de transferencia”, a pesar del diagnóstico de Kraepelin y otros de “insanía maníaco depresiva” (Blum,H.1986). Durante un transcurso de tiempo según Freud, el proceso analítico se fue desarrollando. Pero, llegó un momento que hoy llamaríamos de impasse. Entonces, Freud de reconocida capacidad creativa para resolver obstáculos en los procesos analíticos, aplicó lo que el llamó “un solo salto da el león” (Freud, 1937). Puso un plazo de terminación de análisis de un año y con coherencia lo respetó. El resultado de esa modificación técnica en este caso, lo llevó a considerar el resultado de S.P. como muy exitoso. Desaparecieron los síntomas, sintiéndose el paciente curado, puso fecha de casamiento. Nos llamó la atención, que Freud describiera la lucidez del paciente en ese período final como semejante a un estado hipnótico (Freud, 1937). Muchos años después describe en “Análisis terminable e interminable” (1937), que frente a la propuesta de finalizar el análisis surge material esclarecedor, pero por otro lado, queda reprimido en profundidad otro aspecto del mismo. Distintas circunstancias, aparentemente del mundo exterior, llevaron al Hombre de los Lobos, nuevamente a Viena, ya sin su fortuna. Allí Freud, lo volvió a tratar por un corto período de tiempo (Oct.1919- Feb. 1920).

Ante un brote paranoide en 1926, le encomendó su tratamiento a R.Mac.

Brunswic, una de sus discípulas y ex – paciente. De este nuevo tratamiento, surgió que S.P. no había resuelto su transferencia con Freud, lo cual ya había sido observado por él en 1920.

2 Ubicación psicopatológica de autores post freudianos y características del campo con los pacientes fronterizos ó Borderline. En la actualidad, ¿evaluaríamos al Hombre de los Lobos con diagnóstico de paciente neurótico?. Creemos, con otros autores (H. Blum; O.Kernberg; otros ) que S.P. desde su presentación a Freud en la primera entrevista: (Bajarse los pantalones, proponer un coito anal, defecar en la cabeza…), (Jones, 1955) hasta la terminación sui generis de su análisis y las evoluciones posteriores descriptas por R. Mac Brunswick , nos inclinaría a considerarlo un paciente Borderline. Utilizaremos el historial ampliado del Hombre de los Lobos (Freud, Mac. Brunswick, Gardiner), como material ilustrativo según nuestro enfoque del proceso analítico de un borderline evaluado por Freud, como paciente psiconeurótico. Distintos autores (Kernberg, Green, Winnicott, entre otros), atribuyen situaciones tempranas traumáticas que conducen a diferentes tipos de disociación primitiva o (escisión). Ello en el campo se traduciría por un efecto en el analista descripto desde distintos enfoques. (Guilaumin, Roussillon, entre otros), coinciden en señalar la forma de acceder a esos materiales a través de actuaciones del analista inevitables, para algunos autores, de características inconcientes. (J.G.Haber et M.Haber, 2002), denominan “Imagen en acción”, como puente transformador de lo no representado al efecto del “agieren” que se produce en la transferencia de base con estos pacientes, pero que en diferente grado y extensión servirían para el campo de la elaboración primaria y secundaria. Winnicott D., sostiene que no habría que reaccionar, constituyéndose así en el objeto que al resistir las fantasías destructivas omnipotentes, el analista se convierte en un objeto real existente, (Realidad y Juego, Cap. 6, 1968). Observemos las diferencias del encuadre para este tipo de pacientes entre S.Freud y D.Winnicott (“Metapsicología de la regresión”, 1946). Winnicott.D., considera que este tipo de pacientes obliga al analista a una mayor implicancia, y que la técnica a aplicar no es la misma que para los pacientes neuróticos. Para D. Winnicott, en el concepto de “regresión a la dependencia”, el analista llega a ser realmente “la madre en un cierto período del pasado”. Agrega, que lo realmente revivido en la sesión, representa el equivalente del recordar. Adhiere a los principios básicos del análisis de Freud. Pero observa que con algunos pacientes se advierte que al final ó al inicio de un tratamiento, es tan importante el encuadre y su mantenimiento, como la forma de encarar el material. Agrega que, en determinados pacientes proveer y mantener el encuadre se hace más importante que la tarea interpretativa misma. Si la tarea queda basada sólo en la interpretación, lo más probable será que finalice ese tratamiento, dado que sólo interpretar es insuficiente frente a las demandas del paciente. Cuando tenemos que ocuparnos de un paciente que no recibió el tratamiento suficientemente bueno temprano, no es seguro que podamos corregir lo que

3 ha sido defectuoso. En estos casos el paciente no se muestra dispuesto a trabajar a menos que le proporcionemos las condiciones necesarias para él. Cita un ejemplo, en el cual Winnicott, en vez de una interpretación, puede comunicarle a la paciente que según ella, “ese error catastrófico” que él había cometido tenía una motivación de su inconciente, y no una reacción frente a algún aspecto de la paciente. De este modo la intervención de D. Winnicott, desarma la fantasía

del control

omnipotente sobre el analista. Finalmente puede decirle a la paciente: “yo soy así, y si Ud. continúa conmigo comprobará que vuelvo a hacer cosas similares con una motivación inconciente propia, porque así soy yo”. Observa, como no se pueden permitir con ligereza cometer equivocaciones con pacientes más enfermos. Agrega que con estos pacientes, uno puede tener una confiabilidad profesional muy diferente de la poco confiable personalidad propia. Señala, que en el transcurso del tiempo de tratamiento con estos pacientes, la poca confiabilidad en sí mismo comienza a filtrarse y uno de los peligros es que cuando el paciente empieza a mejorar el analista disminuye la vigilancia y realice una exhibición de sus propios impulsos. Dice: “…no se puede culpar a nadie por ser así, pero esto puede echar a perder un caso que iba bien. “ Diríamos que habría un encuadre, una técnica para el paciente Borderline. Este tipo de paciente ha suscitado diferentes propuestas para describir sus características. O.Kernberg (1987), propone para el diagnóstico: mecanismos primitivos de defensa, síndrome de difusión de identidad, test de realidad conservado, despersonalización reversible, para diferenciarlo de la psicosis. A.Green (1979), describe el funcionamiento mental del fronterizo con un uso intenso de la escisión y agrega que diferentes componentes del aparato psíquico están confundidos tales como pensamientos, representaciones y afectos. A.Green (2002), en su trabajo “La posición fóbica central”, describe el análisis de un funcionamiento fóbico en la sesión. Señala que las sesiones con estos pacientes son vagas, inadecuadas, con pocas asociaciones. Movilizan masivamente soluciones evitativas, pero no estimulan al paciente a comprender lo que esas asociaciones traducen de su vida psíquica ó de ubicarlas en relación de aquello que desplazan. Esto lleva a que el yo se vaya inhibiendo más, lo que lleva a que los pacientes cada vez estén más aislados. Con frecuencia fugan de la sesión, sin saber porqué, se produce un aumento de angustia (sin objeto?), aunque no es un ataque de pánico. Es el funcionamiento fóbico instalado dentro del interior de la comunicación que impidiera todo despliegue de la comunicación dentro del psiquismo. El analista queda impactado por el funcionamiento asociativo, sin poder decir si lo que percibe en la escucha traduce el mismo mecanismo fóbico de los síntomas que existen en el exterior. El sentido no es idéntico, se podría hablar de “trastorno del pensamiento”. Agrega Green, que el objeto (fobígeno), es el analista y que la evitación está dirigida a la función analítica, con el deseo de escapar de aquello que puede ser descubierto. Pero se trata de una situación de no separabilidad entre sujeto y objeto, donde la transferencia temida sobre el analista

4 hace que aparezca la proyección de un poder de penetración en los pensamientos del paciente, de tal magnitud que no deja otra solución que una erosión radical de la inteligibilidad de la comunicación. En un trabajo anterior (Cutain.,S.; Tebaldi,R. 2000), proponemos que en el análisis de adolescentes y adultos, priorizamos el trabajo reconstructivo de las interacciones que dieron origen a las llamadas defensas primitivas. Privilegiamos esta tarea reconstructiva a desarrollarse en la mente del analista, a partir de las actuaciones transferenciales y extratransferenciales, acompañada de un minucioso reconocimiento de la contratransferencia. Agregamos, que las defensas primitivas como productos inconcientes, develan transferencialmente en una última instancia, la relación vincular traumática con los objetos primarios. Por otra parte, pensamos que nos reconducen a la constitución del trauma a lo largo del desarrollo. La perduración de las defensas primitivas, dan lugar sin duda, a acceder al “trauma acumulativo” (M.Khan, 1974). Su reconocimiento es equivalente a cualquier otro producto del inconciente y no debe restringirse a una concepción psicoanalítica, sino emplearse como derivados del Yo inc., como vías de acceso para reconstruir el trauma infantil. La observación de las interacciones familiares, posibilitan la visión directa de la génesis de estas defensas, y de cómo las mismas se combinan con las limitaciones del desarrollo de la fantasía, del tipo de juego y control de la ansiedad. Las consecuencias en el adulto serán la baja tolerancia a loe afectos penosos, incapacidad de hacer duelos, impulsividad, fallas en la mentalización y ansiedades desorganizantes. Si la génesis de las defensas primitivas corresponde a las realidades de la interacción familiar que describimos, ello no implica la supresión de los aportes de la fantasía a las situaciones histórico-materiales de cada individuo. Por el contrario en las reconstrucciones, sabemos que no se trata de un traslado directo al presente de situaciones traumáticas en un momento del desarrollo, sino oque estas han sufrido las transformaciones propias del accionar inconciente sobre las huellas mnémicas originales. G.

Gabbard,

observa

en

los

pacientes

borderline

que

son

generadores

de

intensas

contratransferencias. Agrega: ….:” los analistas que tratan borderline, tienen que tener una ética tanto como una comprensión clínica del paciente para entender completamente las “trampas” (pitfall) en la contratransferencia (1991). Nos interrogamos ¿a qué trampas se referírá G.Gabbard?. ¿Cuánto de esas trampas son situaciones obligadas para lograr simbolizaciones primarias ó secundarias en este tipo de pacientes?, (.J.G. Haber et M. Haber 2002). ¿Cómo lograr no confundir un “actuar compartido” conducente a una comunicación posible de elaboración secundaria con un estancamiento en el baluarte?. (W.Baranger y M.Baranger 1962, 1982). He aquí alguna de las preguntas que los obstáculos en la clínica de este tipo de pacientes pueden ser utilizadas para una profundización en la metapsicología de los procesos primarios, secundarios y terciarios, (A. Green,2000).

5 (S.M.Cutain, R.Mugrabi,2005), pensamos que cuando atendemos pacientes borderline: 1. van a generar odio en la contratransferencia (D.Winnicott, 1949). 2. van a producir una demanda constante 3. van a producir pesimismo contratransferencial 4. el paciente va a abandonar al analista y viceversa. 5. genera sentimientos de culpa, síntomas físicos, fantasías de curación o furor curandi. 6. la responsabilidad de todo lo que le ocurre al paciente se introyecta en el analista. 7. inducen sentimientos de desvalimiento u orfandad (G.Gabard, 1989). 8. inducen a transgresiones. 9. inducen al enojo y sentimientos de desvalorización. Uno de los elementos característicos es el terror en la contratransferencia (Bion, 1974). La contratransferencia, puede ser utilizada como un indicador diagnóstico, ya que si alguno de estos efectos pueden ser evidenciados y comprendidos por la persona del analista, brinda un auxilio para la ubicación gnoseológica del paciente. Reconsideración del tratamiento del hombre de los lobos a la luz de los conocimientos actuales Revisando el caso del Hombre de los Lobos, respecto del análisis con Freud y R. Mac. Brunswick, vemos que el tratamiento con Freud se caracterizó por la llegada a un impasse que obligó a Freud a un cambio de técnica pero que incluía la terminación del análisis. A modo de especulación podemos pensar que fue la forma como Freud actuó la salida de la fantasía de engolfamiento que padecía S.P. carácterística de los Bordeline. ¿El material producido por esa maniobra resultó curativo para S.P.?. Supondríamos que la creatividad simbolizante de Freud, representada por el intento técnico de forzar la salida del impasse se vió limitada en parte por una acción concreta de separación. La evolución posterior de S.P. a través de R.Mac Brunswick, nos muestra un paciente con un brote psicótico reversible con la retoma del tratamiento y aparentemente sin volverse a reproducir. En el interín sabemos que a raíz de la pérdida de los bienes por la revolución rusa del 1917, Freud se vió llevado a tratar de ayudar a este ex - paciente con colectas anuales, (Peter Gay, 1996), lo cual nos indica ó bien el sentimiento de culpabilidad padecido por Freud en relación a este paciente y la interrupción de su análisis, ó la solidaridad. Ambas pruebas de la implicancia de Freud con S.P. Nos interrogamos si estas fueron actuaciones contratransferenciales compartidas simbolizantes. (C y S. Botella, 2006), dicen que Freud analizó al Hombre de los Lobos, tratando de descubrir, de hacer conciente el recuerdo traumático inconciente para liberar al paciente, pero no lo logró. Para algunos autores el recordar el trauma pasa a ser un problema secundario. Freud en sus inicios se basa en la patología de un recuerdo representado y reprimido. Hace hincapié en el recuerdo, en su contenido más que en la huella misma. Su preocupación principal es el recordar en la cura. En la

6 interpretación de los sueños, utiliza el concepto imagen-recuerdo, para definir la realización alucinatoria del deseo. Es “la aparición de la imagen mnémica de una cierta percepción que quedará asociada para siempre a la huella memoria”. Tal vez importante para los tratamientos de pacientes borderline. Esta imagen recuerdo, Freud la describe como una forma general del funcionamiento psíquico, durante la vida diurna, la regresión no debe ir más allá de la imagen-recuerdo. Esta forma de funcionamiento podría llamarla la barrera del recuerdo (Botella, 2006). Esta, representa una protección para evitar una regresión a zonas psíquicas en la que se encuentran “huellas ingobernables” (N.Marucco) y “huella memoria” irrepresentables. “Más allá del recuerdo”, es la zona psíquica no solo de los traumas irrepresentables, es sobretodo la zona de la actividad onírica, de los sueños, que pueden acceder a esos traumas, que intentan representarlos, son los sueños-memoria. Freud, en “construcciones en psicoanálisis” (1937), introduce la idea que la convicción tiene el mismo valor terapéutico que la recuperación de un recuerdo auténtico. Entonces, pasa desde la cura por el recuerdo, a la cura por construcción, o sea por convicción. El sentimiento de realidad efectiva, lo experimentamos en el recuerdo, pero lo que nos complica y nos obliga a hacer de la simplicidad es que ese sentimiento de realidad existe de modo semejante en el sueño nocturno, tanto como en el delirio y las alucinaciones. Se opera un desplazamiento del problema del recordar. La eficacia de la construcción en un análisis va en el mismo sentido, que el recuerdo haya ocurrido ó no realmente, no es tanto como ese sentimiento de realidad efectiva. Marucco, N. y otros (2000): Pensamos que en las neurosis, es probable que el encuadre permita la puesta en marcha del proceso y su desarrollo pero en los pacientes borderline, donde las ansiedades de intrusión y de vacío entran a jugar en la relación con el analista, se van a presentar situaciones transferenciales en las que el “acting” será la puesta en escena de algo que no pudo ser ubicado en el afuera (m. externo). En pacientes graves en los que todavía no está consolidado el objeto originario, se tendría que pensar que el encuadre es casi la conformación del inconciente, inconciente, instaurado por el analista. Es el encuadre que se hace proceso. Surgen interrogantes: 1: podemos hablar de momentos del encuadre: 2: se podría analogar con los diferentes momentos de estructuración del aparato psíquico. Pensar el encuadre constituyéndose a la manera de la constitución del aparato, como las distintas capas de cebolla, desde las identificaciones primarias a las secundarias. Pensar el trabajo analítico ejerciéndose sobre lo traumático a través de ese encuadre posibilitando conocer el trauma desde lo más superficial a lo más profundo. 3: si la concepción del encuadre que se transforma en el proceso mismo, se presentaría no como posibilidad, sino como necesidad. 4. lo que se plantearía entonces es si la postura teórica del analista es interpretar lo que ocurre en términos de conflicto ó en términos de déficit. Son niveles diferentes dentro de la psicopatología.

7 Queremos señalar un efecto, que el historial del Hombre de los lobos produjo en los analistas posteriores y en especial en M. Gardiner, que mantuvo toda su vida contacto con S:P. Así A. Freud dice en el prólogo del “Hombre de los lobos”, por el Hombre de los lobos:” … la perfección con que había sido resumido (por Freud), condensado, seleccionado y sintetizado el material no sólo era lo que sólo era eminentemente legible esas historias sino que tuvo otros resultados inesperados. La misma sensación de familiaridad que empezaron a experimentar los analistas con respecto a esos pacientes le provocó la tentación de ocuparse de ellos en su imaginación como si se tratara de sus propios pacientes. Estimuló el deseo de saber todo lo referente a ellos de poner a prueba las interpretaciones ofrecidas, de ir más allá de las conclusiones alcanzadas y toda vez que ello era posible de reorganizar una vez más los datos originales a partir de los cuales habían sido obtenidas las abstracciones del autor.” “R. Mac. Brunswick, paciente de Freud, trató al hombre de los lobos durante un período que ella consideró paranoide. Pero igual ó mayor según A. Freud, es nuestra deuda de gratitud con M. Gardiner, donde se hizo cargo de la tarea donde la habían dejado sus dos predecesores; amparó durante más de 30 años al H. de los Lobos, le dio apoyo en sus depresiones, manejó pacientemente sus temores dudas e incertidumbres, lo estimuló para que se expresara en sus revelaciones autobiográficas y finalmente encaró la compilación y ordenamiento de las secuencias inconexas que de todo ello resultaron.” Acordamos la hipótesis diagnóstica del Hombre de los Lobos, como Borderline, no sólo por su variada sintomatología que no se consolidó en una psicosis sino por el efecto en el campo analítico sobre la contratransferencia de Freud, Mac. Brunswick y extendida a M. Gardiner, a quién consideramos la tercera analista de S. P.

sería interesante observar en nuestra clínica la persistencia de esta

contratransferencia extendida que se manifestaría en producciones escritas contactos personales intermitentes u otras interacciones aún sin la presencia física del tratamiento del paciente. Estaríamos en presencia tanto de una transferencia no resuelta como de una contratransferencia no resuelta. Pensamos, que el campo continuaría más allá de un ordenamiento temporal.

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