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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRÍA
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO 1 INTRODUCCION En condiciones fisiológicas puede haber paso de contenido gástrico al esófago que se caracteriza por ser de corta duración, postprandial y poco frecuente la motilidad esofagica es normal y no hay síntomas. Cuando no se cumplen estos criterios existe enfermedad por reflujo gastroesofagico, cuyas manifestaciones clínicas pueden ser gastrointestinales (vómito, hematermeses, sangre oculta en heces, disfagia, dolor retroesternal, detención de crecimiento). Extragastrointestinales (tos, cianosis, apnea, tos crónica, neumopatia, irritabilidad, SX. De Sandifer).
2 CODIFICACION CIE-10 ( K21 )
3 ELEMENTOS DIAGNOSTICOS Las causas pueden ser
ERGE Alteración de mecanismos Alteración esfinter Alteraciones
del Alteraciones
de defensa.
esofágico inferior
vaciamiento gástrico
anatómicas
Deglución disminuida
Presión
Retrasado
Aclaramiento
Relajación
Alt.
esofagico
alterado
Peristalsis alt.
en
migratorio
motor
Relajaciones
interdigestivo
transitorias inapropiadas
Distensión gástrica
de
menor
tamaño
complejo
inadecuada
Esfinter
Segmento
intraab-
dominal corto
Hernia hiatal
Ligamento diafragmático corto
Diagnóstico de ERGE Historia clínica
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DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECIFICOS
No hay exámenes de laboratorio específicos para la ERGE. Serie esófago gastro duodenal (SEGD): determina presencia de alteraciones anatómicas, permite evaluar de manera gruesa algunos aspectos de la motilidad esófago-gástrica. Gamagrafía esofágica y de vaciamiento gástrico: medición cuantitativa del vaciamiento gástrico y detección de episodios de broncoaspiración. Manometría esofágica: permite evaluar la presión de los esfinteres, coordinación de las ondas de contracción y las anormalidades de la motilidad esofágica. Endoscopia: permite visualizar alteraciones de la mucosa y alteraciones anatómicas, así como obtener biopsias para estudio histopatológico. Estudio histopatólogico: permite determinar el grado de inflamación, presencia de metaplasias (esófago de Barrett) y hacer diagnóstico diferencia con otras enfermedades. Phmetría esofágica: permite determinar el grado de acidez del esófago distal, cuantifica el reflujo y permite establecer la relación temporal con síntomas atípicos y eventos tales como apneas. Está indicado: cuando el resultado de la prueba modifique el diagnóstico, trasmitid y Pronóstico, pera detectar reflujo oculto, para determinar la efectividad del tratamiento médico en caso de reflujo severo o esófago de Barret, para establecer la relación causal entre reflujo o apnea y en pacientes que van a ser sometidos a cirugía antirreflujo. Impedancia eléctrica intraluminal: evalúa resistencia aflujo de corriente alterna, detecta alimento, líquido, aire y gas. Cuando se combina con pHmetría evalúa: tipo de reflujo, extensión proximal del reflujo, contenido del reflujo( ácido, no ácido, ácido menor), rereflujo. 5
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Tratamiento de ERGE: 5.1.1 Medicamentos de 1ª, 2ª., y 3ª. línea
Tx. Farmacológico: Antiácidos: disminuyen los períodos de llanto, prolongan los períodos de sueño. Dosis de 0.5 a 1 ml/kg/dosis de 6-8 veces al día, 1 hora después de los alimentos.
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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRÍA Antisecretores: antagonistas de los receptores H2, Ranitidina: 4-10 mg/kg/día. Se asocian con cefalea pancitopenia y colestasis. Inhibidores de la bomba de protones: la mejoría en las manifestaciones clínicas de los pacientes, es una muestra del papel del ácido en la fisiopatología de esta alteración. Omeprazol: dosis recomendadas de 0.7 a 3.5 mg/kg/día. Se asocian con hipergastrinemia y displasia de las células parietales. Citoprotectores: producen una capa que protege contra la agresión del ácido sobre los epitelios, Sucralfato: 40-80 mg/kg/d. Se asocian con constipación. Procinéticos: betanecol: aumenta la presión del EEI y aumenta la amplitud y duración de las ondas peristálticas. Produce sialorrea y broncoespasmo. Poca utilidad clínica. Metoclopramida: antagonista de la dopamina. Aumenta la presión de EEI, promueve vaciamiento gástrico y mejora motilidad esofágica. 0.1-0.2 mg/kg/dosis. Margen de seguridad corto, extrapiramidalismo. Domperidona: antagonista periférico de la dopamina. Dosis 0.2mg/kg. Cisaprida: favorece la liberación de acetilcolina a nivel postganglionar, mejorando la motilidad. Dosis de 0.20.3mg/kg/dosis. Se asocia con diarrea, cólicos, arritmias cardiacas graves. Tx quirúrgico: indicaciones: un episodios de casi muerte súbita, estenosis péptica, falla al tratamiento médico, esofagitis o síntomas extraesofágicos persistentes, Tx endoscópico: dilatación esofágica, prótesis expandible
5.1.2 Medidas higiénicas y dietéticas Medidas generales: cambiar errores en técnica de alimentación, posición, espesamiento de la fórmula. Evitar alimentos que disminuyen la presión del EEI ( menta, chocolate, cítricos) o que retardan el vaciamiento gástrico ( grasa) 5.1.3 Estilo de vida: Evitar
episodios de ayuno prolongado y actividad física que represente incremento en la presión
intraabdominal. Elevación de la cabecera de la cama 5.1.5
Pronóstico
Esofagitis: 90% responden adecuadamente a tratamiento médico. 62% requieren IBP continuo por mas de 6 meses Cirugía: 85-90% éxito, 10% recurrencia de los síntomas, 8% disfagia o imposibilidad para eructar
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GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRÍA 5.1.8. Indicaciones de hospitalización: Hemorragia, dolor intenso, apneas, antecedente de episodios de casi muerte súbita compatible con aspiración, tratamiento médico supervisado, realización de estudios de abordaje diagnóstico o terapéutico
5.1.10
Diagrama de flujo ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO Revisar técnica de alimentación Mejora Si
No
Posición posprandial, controlar volumen, aumentar Alimentación con fórmula: Fórmula preespesada, espesar con 3.5g/100ml. de cereal de arroz
No Tx. farmacológico Procinético antiácido 2 semanas
No mejoría
SEGD
Normal o ERGE
Malformación anatómica GI Cirugía
Interconsulta gastroenterólogo pediatra
Endoscopia digestiva, biopsia, gammagrafía, pHmetría, impedancia intraluminal, mpe
Esofagitis
Si
No
Procinéticos, bloqueador H2, antiácidos, inhibidores de bomba (4 semanas)
Cirugía antirreflujo
Reevaluación 65 estudios neurológicos, metabólicos, Nutrición enteral
GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRÍA 5.1.11 BIBLIOGRAFIA 1) Oresntein S. Izadnia F. Khan S. Gastroesophageal Reflux in Children. Gastroenterology Clinics. 1999, 28:948-968. 2) Madrazo JA. González B. Reflujo Gastroesofágico en Pediatría. Rev. De Gastroenterología de México, 1994, 59:114-119. 3) Vandenplas I. Lifshitz J. Orenstein S. Nutritional Management of Regurgitation in Infants. J. American College of Nutrition, 1998, 17:308-316. 4) Consenso Latinoamericano sobre el manejo de reflujo. 1997. 5) Gómez O, Uscanga L. Gastroenterología. Manual para estudio. Intersistemas Editores. 2007 6) Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. CIE10. OPS-OMS. Volumen 1, 10ª. Revisión. 1995. Pg 537.
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