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SALUD

PUBUCA de MEXICO

EpoCA

V.

VOLUMEN

XXIII.

NUMERO

1

•

ENERO-FEBRERO

DE

1981

-. El registro de defunciones en una comunidad rural

LUIS V ARELA •

Josá

R.

NARRO ••

Varela, L. Y NBI1'O,J. R.: El registro de defunciones en una comunidad rora) Sal. Públ. Méx. XXIII, 65·82, 1981. Resumen: En el presente estudio se analiza la información sobre defunciones en un municipio del estado de Tlaxcala con población de 4.946 habitantes (Censo de 1970), durante los años 1972 a 1976 y se compara la información correspodiente a tres años de este periodo con la publicada oficialmente por la Dirección General de Estadística correspondiente a este mismo municipio. De 449 defunciones 96% fueron certificadas médicamente, Al revisar los certificados de defunción, se encontró que de 391 s610 57% corresponde a defunciones en las Que el médico certificante atendi6 al fallecido durante su última enfermedad. en 56% de los casos la causa de muerte se anota con un solo diagnóstico y sólo

INTRODUCCION

as acciones de salud, en sus etapas de pla-

L nificación, ejecución y evaluación, requieren ser sustentadas en información confiable,

completa y oportuna relativa a los problemas que pretenden resolver. La información deri• Profesor del Departamento de Medicina General. Familiar y Comunitaria. Facultad de Medicina, UNAM. •• Jefe del Departamento.

en 2 % de los certificados se utiliza el apartado Il. Al comparar 389 pares de certificados con las respectivas hojas de concentración mensual de los datos referentes a sexo, edad y causa de la defunción, se encontrarcn diferencias importantes. Una comparación similar se realizó entre los datos consignados en las actas y los datos obtenidos de la Dirección General de Estadística. encontrándose que el total de defunciones no coincide con las dos fuentes (257 vs. 253); de la misma manera que la distribución por sexo tampoco es concordante. Al analizar las causas de defunción de acuerdo a la lista de 150 cuasas de la Clasificación Internacional de Enfermedades las diferencias son aún más evidentes.

vada de las defunciones es considerada por algunos autores como medio inadecuado para conocer los problemas reales de salud que afectan a una población,' sin embargo, hasta el momento su conocimiento es una de las armas fundamentales con las que cuenta el planificador en salud para la toma de decisiones. A este respecto, la mayoría de los países subdesarollados comparten el mismo problema: la calidad de la información deja mucho 65

---.....

-=-

Verela, L. y Narro,

r

que desear. Aunque esta aseveración ha sido aceptada como verdad inapelable, han sido pocos los que se han dedicado a darle validez. Se han señalado numerosas fallas en los sistemas de registro de defunciones. El problema del subregistro parece llamar la atención de manera especial y casi no hay estudio sobre la materia que no lo mencione." Aún los grupos de población relativamente bien controlados, como los pacientes de un hospital, constituyen un problema. '.' En áreas rurales y poco desarrolladas en donde el acceso a los sistemas de registro es difícil, esto se agrava enormemente. '.'.-'" Al parecer, en nuestro país los sistemas de registro alcanzan a captar poco más de 90% de las defunciones,' mínimo requerido para considerarlas completas. La cobertura extensa no garantiza, sin embargo, la calidad de la información, debido a que los sistemas de registro están organizados de tal manera que permiten otras fuentes de error. El bajo por ciento de certificación médica en el registro de defunciones también ha sido señalado constantemente como un problema importante." ,.S Aun cuando la certificación médica fuera total, esto tampoco aseguraría la calidad de la información, puesto que gran cantidad de defunciones ocurre en la población carente de servicios de salud' donde la intervención del médico se limita a la extensión del certificado de una persona que jamás recibió atención, con las consecuentes limitaciones diagnósticas. En estos casos el médico debe consignar la causa de la muerte basado en datos, muchas veces imprecisos, proporcionados por los familiares. En otros casos es la falta de preparación del personal médico en el llenado de los certificados de defunción lo que da origen a errores.'·" El manejo de la información es una fuente más de error. En la elaboración de las estadísticas oficiales de mortalidad se utiliza una boleta colectiva y no la fuente original de los datos (certificado de defunción)." -." En este proceso se deforma y desecha información importante. Por otra parte, la codificación de las causas de muerte adolece de deficiencias por falta de capacitación de los codificadores." 66

J. R.

El personal que elabora la información considera su trabajo poco importante. En un estudio realizado por la Dirección General de Estadística (DGE) se encontr6 que la mayoría de los funcionarios del Registro Civil en 4 estados de la República consideran a las estadísticas vitales' como poco útiles.' La falta de preparación escolar de los mismos fue señalada en ese estudio como una limitación más. Los problemas antes expuestos configuran un sistema de estadísticas poco confiables. Esta situación se ve agravada por la falta de oportunidad con lo que se presenta la información. Este trabajo tiene la finalidad de analizar la calidad de las estadísticas de mortalidad que se generan en el medio rural. Al realizar esta investigación nos planteamos como objetivos los siguientes: 1) Analizar la calidad de la información sobre las defunciones que se generan en el municipio en estudio en los años 1972 a 1976. 2) Efectuar un estudio comparativo de la información generada sobre las defunciones a nivel local y a nivel central (DGE). MATERIAL

Y METODO

El estudio se llevó a cabo en el mUniCIpIO de Cuapiaxtla, situado al sureste del estado de Tlaxcala y cuya cabecera municipal es la población de San Lorenzo Cuapiaxtla. De acuerdo al Censo de Población de 1970, el municipio cantaba con 4,946 habitantes de los cuales 2,436 eran menores de 15 años." En la cabecera municipal existe una Oficina del Registro Civil que al momento del estudio cantaba con el siguiente personal: un responsable de la oficina que es el Presidente Municipal en turno, un Secretario y un Oficial Administrativo. La oficina se encarga de registrar todos los hechos vitales ocurridos en el municipio. Para la inscripción de una defunción se requiere la presentación de una persona, preferentemente un familiar del individuo fallecido, con el certificado de defunción extendido por un médico o por cualquier otra persona autorizada legalmente (autoridades municipales o las parSALUD PÚBLICA

DE MÉXICO

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teras empíricas). A continuación, se levanta un acta de defunción que se asienta en los libros que para este propósito existen. Durante la primera semana de cada mes se llena y envía a la capital del estado una forma de concentración a la cual denominaremos hoja mensual de estadística, que debe incluir todas las defunciones registradas durante el mes anterior. Se supone que los certificados de defunción, las actas y una copia de la hoja mensual, deben quedar almacenados en los archivos de la oficina. De acuerdo a la disponibilidad de la información se decidió que el estudio incluyera todas las defunciones registradas por la Oficina del Registro Civil durante el periodo comprendido entre el 19 de enero de 1972 y el 31 de diciembre de 1976. Para la realización del estudio fue necesario, en primer lugar, ordenar cronológicamente los certificados de defunción y las hojas de concentración mensual que se encontraban dispersas y mal archivadas. Las actas de defunción, por encontrarse integradas a los libros de actas, se encontraron en perfecto orden y pueden considerarse por tal motivo como los documentos oficiales más completos y de mayor confiabilidad. Una vez que se ordenaron todos los documentos se inició la revisión de los mismos. Previamente se diseñó y probó una forma de recolección para incluir los datos provenientes de las tres fuentes. La sección correspondiente a los certificados de defunción fue llenada para todos los casos; al finalizar esta tarea se procedió al llenado de los datos del libro de actas y al terminar esto, se inició la recolección de la información de las hojas mensuales. Para la codificación de la causa de la defunción se elaboró una tarjeta con los datos del acta de defunción que contenía la información referente a la edad, el sexo y la causa de la muerte. Cuando se encontró que el o los diagnósticos consignados en el acta no coincidían en su totalidad, incluyeron el ordenamiento de los mismos, con los asentados en el certificado o en la hoja mensual, se procedió a elaborar una tarjeta adicional. Las tarjetas así preparadas, fueron presenENERO-FEBRERO

1981

Cuadro 1 NUMERO

DE DEFUNCIONES SEGUN DE INFORMAClON

CUAPIAXTLA.

Año 1972 1973 1974 1975 1976 Total FUENTE:

Actas

FUENTE

TLAX .• 1972-1976

Certificados

Hoja mensual de estadística

97 91 84 83 94

83 86 74 73 75

89 82 80 83 16

449

391

350

Oficina del Registro Civil. San Lorenzo Cuapiaxtla, Tlax.

tadas a un codificador profesional de la Dirección General de Bioestadística de la SSA, quien se encargó de clasificarla de acuerdo a la lista de. 150 causas de la Clasificación Internacional de Enfermedades." Para confrontar la información obtenida con las estadísticas presentadas por la Dirección General de Estadística de la SPP, se procedió a recuperar los datos disponibles para el municipio de esa dependencia, que incluyeron, al momento del estudio (1979), los años 1972, 1973 Y 1975. La recolección de toda la información corrió a cargo de uno de los investigadores. RESULTADOS

En el cuadro 1 se observa el número de documentos revisados por cada año; las cifras mayores corresponden a las actas de defunción (449). Estas representan en teoría el total de defunciones registradas en el municipio, ya que se encuentran formando los libros de actas cuyo manejo, conservación y control es delicado. Sin embargo, se encontraron dos certificados de defunción fechados el 6 de agosto de 1973 y el 6 de marzo de 1975, respectivamente, para los cuales no se levantó el acta correspondiente en el año de ocurrencia y en los años subsiguientes revisados. En total se 67

I varele, L. y Narro, J. R. Cuadro 2 DEFUNCIONES

CERTIFICADAS

CUAPIAXTLA.

Año

Total de defunciones

POR MEDICO

TLAX .• 1972-1976

Defunciones con certificado médico Número

%

1972 1973 1974 1975 1976

97 91 84 83 94

97 91 74 80 92

100 100 88 96.3 97.8

Total

449

434

96.6

FUENTE:

Oficina del Registro Civil. San Lorenzo Cuapiaxtla, Tlax.

encontraron 391 certificados; para todos ellos, excepto los dos mencionados, se había elaborado el acta correspondiente. El desorden en que se encuentra el archivo del Registro Civil hace pensar que los certificados faltantes (58) fueron extraviados. En los referentes a la hoja mensual de estadística es necesario hacer notar que para los primeros cuatro años se revisaron 12 copias por año, cada una correspondiente a cada mes. Del último año sólo se localizaron las copias correspondientes a dos meses, por lo que los datos de ese año se excluyeron del análisis. Hecha esta aclaración nos permitimos señalar lo siguiente: en 1972 se levantaron 97 actas de defunción en tanto que el documento mensual sólo recoge la información correspondiente a 89 defunciones (91.7%). En 1973 las cifras son 91 y 82 (90. l %), respectivamente; en 1974, 84 Y 80 (95.2%); y en 1975, 83 Y 83 (100%). El año 1976 no es comparable por la razón recién expuesta, pero suponiendo que las hojas de concentración no localizadas contuvieran la información de las 94 defunciones ocurridas ese año, se tendría un tota! de 428 defunciones en todo el periodo captadas por este documento mensual, que representan 95.3% de las estimadas de acuerdo al número de actas (449). 68

Una de las maneras utilizadas para evaluar la calidad de las estadísticas de mortalidad es el por ciento de certificación médica en las defunciones ocurridas. En nuestro estudio recogimos el dato de la presencia o ausencia de dicha certificación de las actas de defunción, con el fin de calcular el por ciento respectivo (cuadro 2). se pudo observar que en los años 1972 y 1973 todas las muertes contaron con certificación médica. En 1974, de las 84 defunciones ocurridas sólo 74 (88%) fueron certificadas por personal médico; en 1975 de 83 únicamente 80 (96.3%); yen 1976, de 94, 92 defunciones (97.8%). Esto da un total de 434 defunciones certificadas médicamente y 15 no certificadas (3.4%). De las 15 defunciones que no contaron con certificado médico, 14 correspondieron a muertes fetales notificadas por la partera local y una a la muerte de un adulto notificada por un agente municipal. En el cuadro 3, se presentan los datos referentes a! número y por ciento de defunciones en las cuales el médico certificante proporcionó atención al fal1ecido durante su última enfermedad. Este dato fue tomado directamente del certificado médico, ya que el acta no lo consigna, por lo que el total de 391 casos corresponde al número de certificados localizados y no al total de defunciones. Como se puede observar, en todos los años revisados el número de fallecidos que recibió atención por el médico certifican te fue apenas superior al que no lo recibió, alcanzando el máximo en 1972 con 5l fallecidos atendidos por el médico certificante (61.4 %) y el mínimo en 1976 con 39 (52%). Los totales muestran cifras parecidas, 57.5% de los fallecidos contaron con la certificación del médico tratante de su última enfermedad, mientras que el 42.5 % restante no recibió tratamiento por el médico que certificó la muerte. Algunos autores han. señalado la importancia del uso del apartado 1 y sus incisos a, b y e del apartado JI del certificado de defunción para consignar de manera correcta y completa las causas de muerte." Por este motivo se procedió a clasificar los certificados de acuerdo al número de diagnósticos y al uso del apartado JI (cuadro 4). Se observó que del total SALUD PÚBLICA

DE MÉXICO

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I

•I I I I I I I I I I I I I I I I I

Registro de defunciones en una comunidad rural Cuadro 3 DEFUNCIONES

CON CERTIFICACION MEDICA SEGUN POR EL MEDICO CERTIFICANTE CUAPIAXTLA,

1972 1973 1914 1975 1916 Total FUENTE:

1972-1976

Con atención por el médico certificante

Total de defunciones certificadas médicamente

Año

TLAX.,

ATENCION

Sin atención por el médico certificante

Núm.

%

Núm.

83 86 14 73 75

100 100 100 100 100

51 50 45 40 39

61.4 58.1 60.8 54.1 52.0

32 36 29 33 36

38.5 41.9 39.1 45.2 48.0

391

100

225

57.5

166

42.4

%

Número

%

Oficina del Registro Civil. Cuapiaxtla. Tlax.

Los certificados de defunción fueron confrontados con sus correspondientes actas para establecer la concordancia de los datos referentes a nombre, edad, sexo y causa de muerte en ambos documentos (cuadro 5) _ Se compararon 389 pares de certificados-actas de defunción. Se encontró que el nombre de los fallecidos coincidió en todos los casos

de 391 certificados, 221 (56.5%) contaron con un solo diagnóstico como causa de muerte; 170 (43.4%) anotan dos o más enfermedades como causa de defunción; y únicamente en siete casos fue usado el apartado 11. Debemos señalar que estos siete casos están incluidos también en la colurna de "dos o más diagnósticos"_

Cuadro 4

CERTIFICADOS

DE DEFUNCION SEGUN NUMERO Y USO DEL APARTADO 11 CUAPIAXTLA, Con un solo diagnóstico

Total de certificados

Año

TLAX.,

Núm.

%

Número

DE DIAGNOSTICOS

1912-1976 Con dos o más diagnósticos

%

Número

Uso del apartado II %

1912 1913 1974 1975 1976

83 86 74 73 75

100 100 100 100 100

86 60 42 32 21

79.5 69.7 56.7 43.8 28.0

17 26 41 54

20.4 30.2 43.2 56.1 12.0

Total

391

100

221

56.5

170

43.4

FUENTE:

32

Núm.

%

O 2 I 1 3

O 2.3 1.3 1.3 4.0

1

1.1

Oficina del Registro Civil. San Lorenzo Cuapiaxtla, Tlax.

ENERO-FEBRERO

1981

69

./ Varela, L. y Narro. J. R. Cuadro 5

PARES DE CERTlFICADDS. ACTAS DE DEFUNCION SEGUN COINCIDENCIA EN NOMBRE. EDAD. SEXO Y CAUSA DE LA MUERTE CUAPIAXTLA.

TLAX"

1972-1976

t. Año

Pares certificados. actas

Edad

Nombre Coinciden

No coinciden

Coinciden

Sexo No

Coinciden

coinciden

82 86 74 72 75

82 86 74 72 75

O O O O O

75 78 71 70 73

7 8 3 2 2

82 86 74 71 75

Total

389

389

O

367

22

388

del Registro

Civil.

San Lorenzo.

Cuapiaxtla.

(I 00% ). En la edad, del total de pares de documentos confrontados, 367 (94.35%) coincidieron y 22 (5.65%) no. En lo que respecta al sexo de los fallecidos sólo un acta no coincidió con su certificado. Para establecer la coincidencia o no coincidencia en la causa de muerte se tomaron en cuenta los errores en la transcripción exacta de la causa de muerte considerando también como error la diferencia en el número de diagnóstico entre certificado y acta. Por ejemplo, encontrarnos que en un caso los diagnósticos anotados en el certificado eran insuficiencia cardiaca y senilidad, su correspondiente acta sólo consignaba insuficiencia cardiaca; por tanto se consideraron no coincidentes. Asimismo, los diagnósticos de neumonía en el certificado y bronconeumonía en el acta fueron considerados como no coincidentes. Bajo estas bases encontrarnos que en 1974 fueron sólo dos los casos de no coincidencia (0.5%); en 1972 fueron siete (1.79%) en 1976, nueve (2.31 % ); en 1973,12 (3.08%) yen 1975 llegó hasta 20 (5.14 % ). Más adelante se señalará cómo estas diferencias pierden importancia al efectuarse la codificación de las causas de muerte de acuerdo a las reglas internacionales. El cuadro 6 es similar al anterior, sólo que en este caso los pares de documentos están

70

No O O O

1 O

de muerte

Coinciden

coinciden

1972 1973 1974 1975 1976

FUENTE: Oficina

Causa

No coinciden

75 74 72 52 66

7 12 2 20 9

339

50

Tlax.

formados por los certificados de defunción y las hojas de concentración mensual. En este cuadro no se comparan los documentos por nombre del fallecido ya que ese dato no aparece en la hoja mensual: por este motivo la identificación de los casos se hizo a través del número del acta. Se comparan 307 pares de documentos. Las diferencias encontradas en la edad de los fallecidos son las siguientes: en el año 1976 se encontró la no coincidencia más baja con dos casos (9.65%); la más alta fue de 1972 con 12 (3.90%). El total de coincidencia en edad fue de 274 (89.3%) contra 33 (10.7%) de no coincidencia. En lo referente al sexo, sólo hubo concordancia completa en los documentos de 1976. En 1972 se presenta un caso de no coincidencia (9.32%); en 1973 son cinco (1.62%); en 1974, seis (1.95%) Y en 1975, cinco ( 1. 62 % ). El total de no coincidencia en sexo fue de 17 (5.53%). La causa de muerte fue comparada en los mismos términos que en la tabla anterior. La no coincidencia máxima fue de ocho en 1975 (2.6%) Y la mínima de dos (0.65% ) para los años 1972, 1974 Y 1976. En 1973 la no coincidencia fue de tres (0.97% ). El total de no coincidencia en causa de muerte fue de 17 (5.53%)_ Mencionamos en párrafos anteriores que alSALUD

PÚBLICA

DE MeXICO

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Registro de defunciones en una comunidad rural Cuadro 6 PARES DE CERTIFICADOS, HOJA MENSUAL DE ESTADISTICA SEGUN COINCIDENCIA EN EDAD, SEXO Y CAUSA DE LA MUERTE CUAPIAXTLA, Edad

Pares Año

1972 1973 1974 1975 1976 Tolal FUENTE:

TLAX.,

certificados. hoja mensual

Coinciden

1972-1916 Causa de muerte

Sexo No coinciden

Coinciden

No coinciden

Coinciden

No coinciden

74 72 64 67 13

1 5 6 5 O

73 74 68 64

11

12 6 8 5 2

11

2 3 2 8 2

274

33

290

17

290

17

15 77 70 72 13

63 11 62 67

307

J

Oficina del Registro Civil. San Lorenzo, Cuapiaxtla, Tlax.

gunos de los errores de transcripción de la causa de la muerte perdían importancia a! codificar los diagnósticos de acuerdo a las reglas internacionales. En el cuadro 7 se muestra la reducción en el por ciento de no coincidencia cuando se comparan las causas de muerte codificadas. La mencionada reducción se debe a que aun cuando el o los diagnósticos hayan sufrido cambios, ya sea cualitativos o cuantitativos, el proceso de codificación los inc1uye dentro del mismo rubro. Por ejemplo, en un certificado se consignó como causa de muerte "anemia aguda", "várices del esófago" y "cirrosis hepática". Su correspondiente acta sólo menciona "cirrosis hepática". Pese al error de transcripción de los diagnósticos, ambos quedan incluidos en la causa 102 de la ClE. Hechas estas aclaraciones podemos analizar el cuadro 7. La comparación se hace sólo para los años 1972, 1973 Y 1975 ya que fueron los únicos para los que se contó con las causas de muerte codificadas. Observamos que en el año 1972 las siete causas que considerábamos no coincidentes se reducen a cuatro, gracias al proceso de codificación. En 1973, 12 causas no coincidentes se reducen a la mitad (6) Y en 1975 de 20 quedan siete no coincidentes. Esto arroja un tata! de 17 causas de muerte no coincidentes una vez que ENERO-FEBRERO

1981

han sido codificadas de un total de 39, por lo que mínimamente el 4.3 % del total de 389 es no coincidente, o bien, el 7.08 % de 240 casos correspondientes a los tres años exclusivamente. El cuadro 8 muestra el número total de defunciones según sexo y causa por grandes capítulos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, publicadas por la DGE y encontradas en las actas de los años 1972, 1973 y 1975. La tabla inc1uye un anexo en el que se encuentran las causas detalladas de muerte de acuerdo a la lista de 150 causas para tabulaciones de morbilidad y mortalidad. Las defunciones fetales han sido excluidas de esta tabla, tanto para la DGE como para la investigación, ya que en este último caso la notificación de las defunciones fue hecha verbalmente por la partera local y se carece de diagnóstico. Si se analizan las cifras contenidas en este cuadro se encuentran diferencias muy interesantes en el número de defunciones anotadas en cada capítulo de la clasificación. En la columna destinada a "Enfermedades infecciosas y parasitarias", se observa que la DGE registra 41 defunciones (21 hombres y 20 mujeres), mientras que la investigación sólo encontró 38 (20 hombres, 18 mujeres). Los capítulos de "enfermedades del aparato diges71

Varela, L. y Narro, J. R. Cuadro 7 PARES DE CERTIFICADOS, ACTAS DE DEFUNCION SEGUN COINCIDENCIA EN EL ENUNCIADO DE LA CAUSA DE LA MUERTE Y POR CONCORDANCIA EN LA CAUSA DE MUERTE CODIFICADA

Año

Pares certificados. actas

Enunciado de la causa Coinciden

de muerte

No coinciden

Causa de muerte Coinciden

codificada

No coinciden

1972 1973 1975

75 74 52

7 12 20

78 80

4

86 72

65

6 7

TOI