INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS COMPLICADA GLORIA GUARIN INTERNA XI UNAL

INFECCION URINARIA • Desde la perspectiva microbiológica, existe una infección urinaria cuando se detectan microorganismos patógenos en orina, uretra, vejiga, riñón o próstata.

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INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS COMPLICADA


El término infección del tracto urinario complicada se utiliza generalmente para referirse a una infección que ocurre en un paciente con anomalias estructurales o funcionales, que obstaculizan el flujo de orina, o las que se presentan en un paciente con las defensas alteradas.

• Cuando están presentes factores de complicación, la resistencia a los antibióticos es más común y la respuesta al tratamiento es a menudo inadecuada.

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Con frecuencia se producen complicaciones graves que pueden conducir a urosepsis, cicatrices renales o enfermedad terminal.
El tratamiento farmacológico de la infecciones del tracto urinario complicadas con frecuencia debe ser complementado con la intervención endoscópica y/o quirúrgica.


Introducción y definición • Históricamente, describe un subconjunto de pacientes que no presentaban una respuesta suficiente al tratamiento con antibióticos a corto plazo .

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• La historia natural de las infecciones del tracto urinario en los pacientes con alteraciones de vías urinarias y en los pacientes con las defensas del alteradas, no ha sido correctamente definidos. http://www.webenfermedades.com/wpcontent/uploads/2008/11/nefritis_glome runolefritis_y_pielonefritis.jpg




Algunos cambios morfológicos y funcionales en el tracto urinario no influyen en la historia natural de la infección urinaria. Mientras otros, pueden determinar el resultado no satisfactorio con la terapia a corto plazo de antimicrobianos.

EPIDEMIOLOGIA La infección urinaria es común y su prevalencia aumenta con la edad 7% en mujeres de 50 años de edad o más y un 3,6% en los hombres de 70 años o mayores
Las infecciones urinarias complicadas, se producen en menos de 5% de los pacientes con infecciones del tracto urinario, la mayoría de los cuales también tienen infecciones recurrentes.


Factores de complicación y los criterios de categorización de los pacientes con infecciones complicadas del tracto urinario² Demográficos Bacteriológicos

Urológicos

Médicos

Infecció Infección adquirida en el hospital

Caté Catéter permanente

Uso reciente de antibió antibióticos

Orina residual Uropatí Uropatía obstructiva (obstrucció (obstrucción del tracto de salida de la vejiga)

Azoemia

Pacientes de edad avanzada

calculos

Transplante renal

Uropató Uropatógenos resistentes

Las anomalí anomalías congé congénitas (reflujo vesicovesicoureteral, ureteral, duplicació duplicación ureteral) ureteral)

Diabetes

Hombres

Insuficiencia renal (segmentaria (segmentaria,, unilateral, bilateral)

Condiciones inmunosupresoras (neutropenia, neutropenia, terapia inmunosupresora) Derivació Derivación urinaria

Trastornos renales (enfermedad poliquí poliquística, necrosis papilar, riñó n atró riñón atrófico infectado)

Prostatitis Pielonefritis sintomá sintomática complicada Nefropatí Nefropatías (abuso de analgé analgésicos) Cuerpos extrañ extraños Procedimientos uroló urológicos (diagnó (diagnósticos o quirú quirúrgicos)

Infecciones bacterianas metastasicas (estafilococos)

Neurogenicos Alteraciones neurogenicas de la micció micción (vejiga espá espástica o ató atónica)

Factores de complicación










Presencia de un catéter permanente Infecciones que afectan a la próstata Infecciones urinarias en pacientes ancianos ambulatorios o no ambulatorios Infecciones en mujeres mayores Hombres Factores bacterianos: agentes patógenos resistentes de origen nosocomial o después de la terapia antimicrobiana reciente. Obstrucción al flujo de orina

• Riñones e infundíbulo y pelvis renal: anomalías congénitas, los cálculos, los tumores, los vasos aberrantes, estenosis, enfermedad inflamatoria intestinal, hematoma retroperitoneal, la fibrosis.

http://www.scielo.org.ve/i mg/fbpe/og/v66n4/art08fig 3.jpg

• Uréter: los cálculos, tumores, reflujo vesicouereteral, las secuelas inflamatorias de la radiación, la fibrosis retroperitoneal http://www.cjurology. com/CaAdrenal_clip_ image001.gif

• Patología de la vejiga o del cuello de la vejiga: hiperplasia benigna de próstata, cáncer de próstata o de vejiga, la contracción del cuello de la vejiga, cálculos vesicales. • Vejiga neurogenica

http://www.elpasajero.com /ventolera/cancer_vejiga.j pg

• Enfermedad de la uretra: los pólipos, las estenosis, las válvas

http://1.bp.blogspot.com/_TYKXE PKoytc/Sr_fdLPXL_I/AAAAAAAA CjQ/xvX0ORkQsRs/s400/mas10. JPG

• Pacientes con las defensas alteradas: los diabéticos, receptores de transplante renal, pacientes con granulocitopenia persistente, paciente que recibe tratamiento inmunosupresor.

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Bacteriología de las infecciones urinarias complicadas En las infecciones urinarias no complicadas Escherichia coli es el agente causal predominante.
En las infecciones urinarias complicadas y en las adquiridas en el hospital también se encuentran: bacilos Gram-negativos aerobios distintos de E. coli, como: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Providencia spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Cocos gram-positivos, como: los enterococos y los estafilococos.
En los hombres de edad avanzada, E. coli sigue siendo un organismo importante, pero Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas y enterococos se han vuelto cada vez mas relevantes.
Los Enterococos son mucho más frecuentes en infecciones urinarias complicadas que en las no complicadas.


PATHOLOGIC SIGNIFICANCE OF Staphylococcus saprophyticus IN COMPLICATED URINARY TRACT INFECTIONS Ishihara S, Yokoi S, Ito M, Kobayashi S, Deguchi T.

Urology 2001; 57: 17–20.




Objetivos. Determinar la significancia patológica de S. Saprophyticus en infecciones de las vías urinarias complicadas.




Métodos. Se realizó un análisis retrospectivo de muestras, para demostrar este organismo basado en una encuesta de 9980 muestras de orina cultivadas en esa clínica durante un período de 11 años. Cuarenta y dos muestras (0,4%) de 34 pacientes fueron positivas para S. saprophyticus. Los registros hospitalarios se analizaron retrospectivamente para piuria, enfermedad de base, antecedente de tratamiento con antimicrobianos y evolución clínica.

Antecedentes: S. Saprophyticus ha sido reconocido como uno de los patógenos importantes que causan infección urinaria aguda no complicada en mujeres jóvenes, responsable de un 7% al 30% de estas infecciones. A pesar de que las características de la infección urinaria no complicada aguda causada por S. Saprophyticus han sido bien documentadas, las características de la infección urinaria complicada causada por este organismo no se conocen bien.





Resultados:

S. saprophyticus se aisló en 13 mujeres sin enfermedad urológica subyacente y sus síntomas eran compatibles con cistitis aguda o pielonefritis aguda. S. saprophyticus fue aislado a partir de 7 hombres y 14 mujeres con enfermedad urológica subyacente, entre las que se encontraban: la urolitiasis (n = 5), hiperplasia prostática benigna (n = 5), carcinoma urogenital (n = 5), vejiga neurogénica (n = 3), o estenosis uretral (n = 3). Seis pacientes tenían un catéter de Foley, y 5 pacientes con disfunción de la vejiga neurogénica o estenosis uretral se realizaban cateterización intermitente. Tres pacientes tenian antecedente de haber recibido terapia antibiótica.




En la mayoría de estos 21 pacientes, se pensó que S. saprophyticus no era un uropatógeno verdadero, sino más bien un colonizador, porque el microorganismo aislado fue generalmente bajo en número, se encontró con un bajo grado de piuria y los pacientes fueron generalmente asintomáticos. Sin embargo, 2 pacientes que demostraron colonización por S. saprophyticus desarrollaron sepsis después de la cirugía urológica.




La evidencia clínica de patogenicidad de S. saprophyticus no era evidente en la mayoría de los pacientes con enfermedad urológica subyacente.

La edad de los pacientes con infecciones urinarias complicadas fue mayor (rango de edad 31 a 82 años, mediana 68) que la de los pacientes con infección urinaria no complicada .

Comentarios: El estudio fue demasiado pequeño para determinar que aunque S. saprophyticus se ha establecido como un uropatógeno de la Infeccion Urinaria aguda no complicada en mujeres, los informes en cuanto a su papel en otros tipos de infección urinaria son escasos.


Conclusiones: El S. saprophyticus es un colonizador de la piel, el recto y pertenece a la flora periuretral y uretral. Las infecciones del tracto urinario causadas por este microorganismo se cree que son de origen endógeno, secundarias a infeccion ascendente. En la mayoría de los casos complicados, S. saprophyticus se cree que no es un agente patógeno, sino un verdadero colonizador por los siguientes motivos: El número de bacterias era bajo, la piuria fue leve, el paciente suele ser asintomático. El tratamiento no es necesario para los pacientes asintomáticos con o sin enfermedad urológica. Sin embargo, la utilizacion de los antimicrobianos activos contra este organismo es necesario, cuando la cirugía urológica o un procedimiento urológico está previsto.

Tratamiento Grupo de pacientes con infecciones del tracto urinario complicadas no homogéneo.
Factores de complicación subyacentes y patrones de susceptibilidad de microorganismos infectantes variable.
Respuesta clínica y bacteriológica al tratamiento varia entre hombres y mujeres.
No todos los pacientes con infección urinaria complicada requieren tratamiento antimicrobiano.


El tratamiento farmacológico no se ofrece a algunos pacientes por las siguientes razones:
El curso natural de la infección no tratada no siempre representa una amenaza para la vida o causa morbilidad grave (pacientes asintomáticos con sonda)
La terapia farmacológica es a menudo sin éxito (el tratamiento de los ancianos asintomáticos), y puede, en ocasiones, dar lugar a brotes de la enfermedad causada por un uropatógeno resistente a los medicamentos.

El tratamiento es, sin duda indicado para aquellos pacientes que experimentan:
Anomalías sistémicas (escalofríos, diaforesis, fiebre, anorexia, náuseas, vómitos)
Dolor o síntomas irritativos (frecuencia, urgencia, disuria, nicturia), atribuidos a la infección. Cuando existe la posibilidad de morbilidad grave, la terapia también se considera adecuada, como en los pacientes con: prostatitis bacteriana crónica, trasplante renal, mujeres embarazadas, diabeticos, inmunocomprometidos o pacientes con cáncer o leucopenia.

Es importante destacar que el tratamiento farmacológico es a menudo sólo un componente de la gestión de de los pacientes con una infección urinaria complicada.
A menudo la intervención endoscópica o quirúrgica es esencial.
Los abscesos deben ser drenados, las obstrucciones deben ser liberadas y los impedimentos para el flujo de orina deben ser corregidos.
La elección de los antimicrobianos para el tratamiento de los síntomas de infeccion del tracto urinario complicada, debe tener en cuenta una amplia gama de especies que causan estas infecciones y la gravedad de la enfermedad del paciente.

Para la septicemia (urosepsis) en los pacientes del hospital, la terapia parenteral de amplio espectro debe iniciarse empíricamente antes de que se identifique el organismo infeccioso.
El tratamiento inicial debería proporcionar una cobertura que incluye Enterobactericiaceae, Enterococcus y Pseudomonas spp. Regímenes aceptables incluyen una penicilina de amplio espectro combinado con un inhibidor de b-lactamasas, o cefalosporina de la 3 generación con actividad antipseudomónica.


Los aminoglucósidos se han añadido a antibióticos b-lactámicos para ampliar el espectro y para aprovechar las posibilidades de sinergia en algunos patógenos.


Los pacientes con enfermedad

de menor grado, pueden ser tratados con cualquiera de las fluoroquinolonas más recientes. La terapia dirigida se debe iniciar, cuando los datos de susceptibilidad están disponibles. La duración de la terapia depende de la situación clínica y de la respuesta al tratamiento

TRATAMIENTO Confiera protección frente una amplia variedad de estos patógenos
Hasta que se obtengan resultados del cultivo y se conozca la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos


Pacientes con síntomas leves o mínimos Tratamiento ambulatorio con una fluoroquinolona por vía oral durante 10 a 14 días TMP – SMX 160/800 mg c/12 h Ciprofloxacina 500 mg c/12 h Ofloxacina 200 a 300 mg c/12 h Levofloxacina 200 mg c/12 h Amoxicilina 500 mg c/12 h

Pacientes con enfermedad grave o posible urosepsis Hospitalizar al paciente
Tratamiento parenteral hasta la mejoría después una quinolona o TMP – SMX por via oral durante 10 – 21 dias
La duración del tratamiento es por lo general de 10 – 21 dias
Cultivos de seguimiento 2 a 4 semanas después de la finalización del tratamiento para comprobar la curación


Ciprofloxacina 400 mg c/12 h Ofloxacina 400 mg c/12 h Levofloxacina 500 mg c/día Gentamicina 1 mg/kg c/8 h Ceftriaxona 1 – 2 g c/dia Ampicilina 1 g c/6 h Aztreonam 1 g c/ 8 - 12 h

BIBLIOGRAFIA 1.

Wells W, Woods G, Jiang O, Gesser R. Treatment of complicated urinary tract infection in adults: combined analysis of two randomized, doubleblind, multicentre trials comparin g ertapenem and ceftriaxone followed by appropriate oral therapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: ii67– ii74.

2.

Melekos M, Naber KG. Complicated urinary tract infections. International Journal of Antimicrobial Agents 2000;15: 247- 56.

3.

Stamm, W. Infecciones urinarias y pielonefritis. En, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson and Joseph Loscalzo, (Eds). Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición (pp. 1890 – 1897). Mexico, DF: Mc Graw Hill.

4.

Ishihara S, Yokoi S, Ito M, Kobayashi S, Deguchi T. Pathologic significance of staphylococcus saprophyticus in complicated urinary tract infections. Urology 2001; 57: 17–20.

GRACIAS