UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA Cátedra 1

SEMINARIO 10

INFECCIONES CRONICAS DEL TUBO DIGESTIVO

OBJETIVOS -Reconocer a los principales agentes etiológicos que producen diarreas crónicas y/o alteraciones nutricionales en niños y las medidas profilácticas adecuadas para su control. -Establecer factores predisponentes para el desarrollo de persistencia de cuadros diarreicos. -Conocer la metodología habitual y/o especial adecuada para el diagnóstico de certeza de enteroparasitosis.

NO SE AUTOLIMITAN

INFECCIONES CRONICAS

PERSISTENTES

INFECCIONES CRONICAS • Población. • Vía de infección • Inóculo

• Edad.

P

H

• Sexo.

• Tropismo

• Estado nutricional.

• Virulencia

• Condiciones fisiológicas • Respuesta inmune • Tratamiento ATB

SI EL EQUILIBRIO SE MANTIENE ASINTOMATICO SI EL EQUILIBRIO SE ALTERA

PATOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS

SIGNOS Y SINTOMAS más frecuentes DIARREA GASTRO INTESTINALES

VOMITOS SEPI HIPERSENSIBILIDAD I ANEMIA

EXTRA INTESTINALES

MASA OCUPANTE OBSTRUCCION BILIAR CUADROS DISEMINADOS

DIARREA CRONICA • Alteración del ritmo evacuatorio por aumento de la frecuencia y /o disminución de la consistencia • Volumen fecal mayor a 200 g /día. • Duración mayor a 4 semanas La diarrea es un signo que revela la alteración de la digestión, absorción, motilidad o secreción.

FACTORES PREDISPONENTES 9 9 9 9

Reinfecciones frecuentes Malnutrición Inmunodeficiencia Tratamiento inapropiado previo

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DIARREAS CRONICAS NO INFLAMATORIAS • No infecciosas: - Uso de: laxantes, antiácidos con Mg, antagonistas de receptores H2, productos conteniendo lactosa o sorbitol, enfermedad celíaca entre otros.

• Infecciosas: • PARÁSITOS Protozoarios: – Giardia intestinalis – Cryptosporidium spp – Cyclospora cayetanensis – Isospora belli • Helmintos: – Hymenolepis nana

• BACTERIAS -Escherichia coli enteroagregativa

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DIARREAS CRONICAS INFLAMATORIAS • No infecciosas: - Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, colitis

ulcerosa, etc

•

Infecciosas: • PARÁSITOS • Protozoarios: – Entamoeba histolytica • Helmintos: – Trichuris trichiura (niños desnutridos)

• BACTERIAS

- Campylobacter spp. - Clostridium difficile (ATB)

CASO 1

Concurre a la consulta para control pediátrico una madre con sus 3 hijos varones de 8 años, 4 años y 4 meses de edad respectivamente. Al examen físico, el médico observa en el niño de 4 años retraso en el crecimiento pondoestatural de acuerdo a su edad, abdomen levemente distendido el cual no impresiona doloroso a la palpación. Los otros niños presentan un examen físico normal.

Al interrogatorio la madre refiere que el niño de 4 años se queja de molestias abdominales en forma intermitente desde hace 3 meses. Su hermano mayor también sufrió el mes pasado molestias similares y después mejoró solo. Cuando se le pregunta a la madre sobre las deposiciones fecales del niño, refiere que tienen un fuerte olor característico; ante repregunta relata que son abundantes, de consistencia blanda, pastosa, de coloración marrón claro, sin sangre evidente, considerando dichas características como “normales”.

¿Cómo le orientan a Ud. la frecuencia y aspecto de las deposiciones fecales en el diagnóstico?

Heces pastosas con grasa (esteatorrea)

Diarrea malabsortiva crónica (Alteración

-Intolerancia a la lactosa -Enfermedad celíaca

epitelio intestino delgado)

Agentes infecciosos???

¿Qué tipo de agentes etiológicos infecciosos podría ser responsable de la enfermedad en este paciente? ¿Qué importancia tendría la duración de la sintomatología intestinal? Clostridium difficile Rotavirus

Candida spp

Hymenolepis nana

¿Cuáles de los protozoarios y helmintos que se localizan en intestino delgado se asocian a diarrea malabsortiva crónica en niños?

¿Qué estadíos parasitarios de los patógenos sospechados son responsables del daño que induce malabsorción y mediante qué mecanismos?

PROTOZOARIOS INTESTINO DELGADO

Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum

Isospora belli

Cyclospora cayetanensis

HELMINTOS INTESTINO DELGADO Taenia sp

Hymenolepis nana

Strongyloides stercoralis Ascaris lumbricoides

Uncinarias

¿Qué otros datos pudo haber preguntado Ud. a la madre de este paciente para orientar su diagnóstico?

¿Cuáles de los siguientes mecanismos de infección están involucrados en la transmisión de los parásitos sospechados? ¿Por qué? -Ingesta de agua y vegetales crudos contaminados con materia fecal humana -Ingreso por vía cutánea de elementos parasitarios -Contacto interhumano -Autorreinfección -Carnivorismo

¿Cuál de las siguientes muestras es la apropiada para confirmar este diagnóstico? Materia fecal

Material perianal

¿En qué condiciones haría la recolección de materia fecal? -Evitar ingestión PREPARACION DEL PACIENTE

RECOLECCION SERIADA SOBRE FIJADOR

Medicamentos opacos no absorbibles Alimentos con fibras

-Recolección sobre frasco limpio, no estéril -Muestra homogeneizada por el paciente

-Para diarreas crónicas se recomienda recolectar 6 muestras alternadas en un lapso de 12 días

-Fijador habitual: Formol 5% CONSERVA QUISTES, HUEVOS Y LARVAS-NO CONSERVA TROFOZOITOS

ULTIMO DIA -Para observar trofozoítos (móviles) RECOLECCION EN -Procesar en el día o fijar en PVA, SAF o PAF para SOLUCION tinción permanente FISIOLOGICA

¿Cómo procesaría la materia fecal recolectada? MUESTRA SERIADA: Enriquecer por métodos de sedimentación o de flotación (método alternativo poco eficiente) y observar al microscopio MUESTRA EN FRESCO: Observar al microscopio

SEDIMENTACION

OBSERVACION SIN COLOREAR

Fase orgánica (éter-Ac etilo) Grasa extraída (debris) Fase acuosa Sedimento o precipitado

Elementos parasitarios

COLORACIONES TEMPORARIAS

Lugol Estructuras internas parasitariasprincipalmente quistes

¿Cómo tomaría la muestra de material perianal y por qué? ¿Cómo la procesaría? ¿Para qué parásito se emplea? RECOLECCION SERIADA A LA MAÑANA EN ZONA PERIANAL SIN HIGIENIZAR

METODO DE GRAHAM

O ESCOBILLADO ANAL

OBSERVACION MICROSCOPICA

¿Estudiaría a los contactos del niño? ¿Por qué?

En la muestra seriada de materia fecal del niño de 4 años se encuentran estos elementos parasitarios, siendo negativa la muestra en fresco. El estudio parasitológico del resto de los contactos estudiados dio negativo. ¿Cómo interpreta estos resultados? Identifíque estadío parasitario, género y especie de la foto de la derecha.

Quiste de Entamoeba coli

Quiste de Endolimax nana

¿Qué metodología especial está disponible para aumentar la sensibilidad diagnóstica de parásitos de intestino delgado? ¿Cuándo se la emplea? MATERIAL DE LA MUCOSA DE INTESTINO

ENDOSCOPIA ALTA (ASPIRADO DUODENAL O BIOPSIA) TEST DEL HILO O ENTEROTEST (usado para H.pylori en estómago)

OBSERVACION MICROSCOPICA Giardia intestinalis

Strongyloides stercoralis

En base al resultado obtenido y a los antecedentes epidemiológicos ¿Cuál conducta terapéutica aplicaría y por qué? No realizaría tratamiento antiparasitario Trataría al niño afectado Trataría al hermano mayor Trataría a los padres Trataría al bebé Trataría a los compañeros de colegio

¿Qué medidas profilácticas recomendaría a la madre para evitar reinfecciones con el parásito causante de este cuadro?

CASO 2 Paciente de 5 años de edad, sexo femenino Llega a la guardia por dolor abdominal difuso y signos de deshidratación. La madre refiere que hace varios días la niña se quejaba de dolor con vómitos y fiebre y que no defeca desde hace 3 días. Como otros antecedentes relata que hace un mes o dos presentó dificultad respiratoria y episodios de tos seca. Examen físico: taquicardia, fiebre moderada, abdomen distendido con reacción peritoneal, sin ruidos hidroaéreos.

La radiografía de abdomen muestra distensión de los intestinos delgado y grueso con gran cantidad de heces acumuladas.

El hemograma mostró leucocitosis con PMN levemente elevados y una eosinofilia moderada.

DIAGNOSTICO MACROSCOPICO

Con diagnóstico de abdomen agudo por posible apendicitis aguda complicada se decide conducta quirúrgica y durante la operación se encuentran numerosos elementos blanquecinos de 15-20 cm, cilíndricos y móviles que obstruían la luz del intestino delgado. ¿Cuál es el agente etiológico y el estadío parasitario que se encontró en el procedimiento quirúrgico?¿Es habitual este cuadro?

FACTORES QUE INCIDEN EN LA GRAVEDAD DEL CUADRO OBSERVADO -Edad del paciente -Carga parasitaria -Estado nutricional del paciente

CONTRIBUYEN A LA DESNUTRICION

Otros sitios que obstruye este parásito (migraciones erráticas)

Vesícula biliar

Colédoco

…y Apéndice

Conducto de Wirsung

Una complicación que también provoca constipación y puede ser causada por parásitos… MEGACOLON

Chagas

Amebosis

¿Qué estadío parasitario es responsable del cuadro pulmonar y la eosinofilia en este paciente y a qué se debió la sintomatología pulmonar? Señale cuáles de los siguientes nematodes intestinales pueden inducir también este cuadro. Enterobius vermicularis

Strongyloides stercoralis

Trichuris trichiura

Uncinarias

Los antecedentes epidemiológicos de la familia señalan vivienda precaria con piso de tierra y deficiente eliminación de excretas. Por tal motivo se decide investigar geohelmintos intestinales a todo el grupo familiar. ¿Qué muestra pediría y qué elemento parasitario espera encontrar?

Lugol

Quistes/ooquistes de protozoarios MATERIA FECAL SERIADA RECOGIDA SOBRE FIJADOR Huevos o larvas de helmintos

Si se observan estructuras similares a parásitos adultos, se deben recoger en frascos con agua o en formol al 5% y remitirlas al laboratorio

¿Cómo se puede evaluar cuantitativamente la infección? METODOS DE RECUENTO DE HUEVOS DE GEOHELMINTOS Se calculan nº de huevos por gramo de materia fecal (hpg)

Stoll Correlación carga parasitariaintensidad de la infección

Ej Uncinariosis

Kato-katz

Leve----------- 5000 hpg Nªadultos=nºhpg/20

En el coproparasitológico seriado de los hermanos de la niña se encontraron cristales de Charcot-Leyden y los siguientes elementos parasitarios (fotos). Identifíquelos y señale cuál de ellos pertenece al parásito responsable de la obstrucción intestinal. ¿Qué son los cristales de Charcot-Leyden?

¿Estos estadíos son infecciosos? Justifique

¿Cómo se evitan los efectos negativos de las geohelmintosis en Argentina?

CASO 3 Colonia Cano, Formosa

Paciente paraguayo de sexo masculino de 58 años, residencia previa en Colonia Cano (Formosa), actualmente reside en la ciudad de Pilar. Chacarero, tabaquista, alcohólico crónico

Antecedentes: Refiere que desde hace 6 meses padece un cuadro asmatiforme crónico y molestias abdominales leves. Habitualmente se automedica con corticoides por dolores articulares Motivo de la consulta: Cefalea intensa que no cede con los analgésicos Examen fisico: Paciente febril con fotofobia y rigidez de nuca. Dificultad al respirar.

Los estudios iniciales realizados a este paciente dan los siguientes resultados: Hemograma y orina completa sin alteraciones de importancia. Ecografía de abdomen. Sin particularidades. Rx tórax: Infiltrados intersticiales en ambos campos pulmonares

TAC sin particularidades. Punción lumbar: LCR purulento pleocitosis. Tinción de Gram LCR: bacilos Gram negativos

Se inició cultivo del LCR. Se tomó también muestra para hemocultivo y se inició tratamiento antibiótico empírico

Los hemocultivos y el LCR fueron positivos para Escherichia coli. Se modificó el tratamiento por resultado del antibiograma. Mejora parcial del cuadro neurológico. El paciente quedó afebril persistiendo el síndrome constitucional.

A la semana, el paciente presentó expectoración hemoptoica. Por ello se solicitó: -Estudio bacteriológico de esputo -Nueva Rx tórax Resultados -Persistencia del patrón intersticial pulmonar difuso en ambos campos pulmonares migratorios. -Esputo: Tinciones y cultivos negativos para bacterias. Tanto en el examen directo en fresco como en las tinciones de Gram y Ziehl Nielsen, se observaron larvas. Se diagnosticó hiperinfección por Strongyloides stercoralis

¿Qué importancia tienen los antecedentes epidemiológicos y ocupacionales del paciente en el diagnóstico?

De los parásitos intestinales que realizan ciclo de Loos y pueden presentar larvas en pulmón con similar sintomatología e imagen radiológica, señale cuál tiene distribución geográfica en Argentina similar a la de Strongyloides stercoralis (endémica en Norte Argentino)

Ascaris lumbricoides

Uncinarias

¿Qué antecedente del paciente lo orienta hacia el cuadro observado? ¿A qué situaciones se asocia? ¿Por qué el hemograma no presentaba eosinofilia? Ecdisona ¿Por qué tenía bacteriemia y LCR con bacterias gramnegativas? ¿Y por qué el esputo dio negativo para bacterias?

En el interín se inició tratamiento a este paciente con albendazol por ser la droga antihelmíntica disponible más adecuada pero el paciente empeoró y falleció 48 h siguientes al inicio del tratamiento.

¿Cómo pueden prevenirse los cuadros de hiperinfección por Strongyloides stercoralis?

INVESTIGAR AL PACIENTE CON SOSPECHA DE ESTRONGILOIDOSIS CRONICA Y TRATARLO CON ANTIPARASITARIO PREVIO AL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

Strongyloides stercoralis - INMUNOSUPRESION Mecanismo de infección: Autoinfección (larva filariforme) Se asocia a -Drogas inmunosupresoras: corticoides. -Trasplante órgano sólido (riñón) -Trasplante médula ósea. -Infección HTLV-1 -HIV (menos frecuente) Cuadros clínicos -Sme de hiperinfección (tubo digestivo-pulmón) -Infección diseminada (SNC-hígado-páncreas etc)

PENSAR EN INFECCION POR S. stercoralis FRENTE A PACIENTES ORIUNDOS DE AREA ENDEMICA (domiciliados o no en ella)

Diagnóstico de hiperinfeccióninfección diseminada Identificación del parásito en: MF-Esputo-BAL-LCR Dra. Silvia Repetto

S.stercoralis -TRANSPLANTE Receptor Búsqueda de infección por S. stercoralis mediante: • dos parasitológicos seriados. • En caso de parasitológicos negativos, se sugiere sondeo duodenal y si están disponibles, ELISA y cultivo en placas de agar. - La eosinofilia puede faltar. - Importante antecedente de área endémica. Si se comprueba infección •Tratamiento antiparasitario pre transplante. Dra. Silvia Repetto

DATOS SOBRE PREVALENCIA DE ENTEROPARASITOSIS EN ARGENTINA (2008) Salta 00 2,1 0,2

0

E. histolytica/dispar Giardia intestinalis

6,3 19

Enterobius vermicularis Hymenolepis nana

1,6

0

0

0

Tucumán

Giardia intestinalis Enterobius vermicularis Hymenolepis nana

23

Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura 20

30

Strongyloides stercoralis

Sta Fe E. histolytica/dispar

E. histolytica/dispar 11

4

Giardia intestinalis Enterobius vermicularis Hymenolepis nana

Strongyloides stercoralis

0

3,9

Giardia intestinalis

2

Enterobius vermicularis Hymenolepis nana

4

13

Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura 47

Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Strongyloides stercoralis

La Plata* 2,7 0

E. histolytica/dispar

13

Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Strongyloides stercoralis

**% parasitados sobre total grupo estudiado. Un mismo individuo puede estar infectado con más de un parásito

CONCLUSIONES -Los agentes etiológicos infecciosos que producen sintomatología intestinal crónica son principalmente de origen parasitario y algunas bacterias.

-La persistencia de cuadros intestinales crónicos y/o la aparición de cuadros diseminados se asocian con la edad, nutrición, uso de antibióticos y estado inmune del huésped, así como con probabilidad de reinfección y carga parasitaria.

-El saneamiento ambiental y la higiene son las principales medidas profilácticas aplicables. -La materia fecal es la muestra habitual para diagnóstico de enteroparasitosis salvo para E.vermicularis; las condiciones de toma de muestra y el enriquecimiento de materia fecal aumentan la sensibilidad diagnóstica; la identificación puede ser tanto macroscópica como microscópica. -Las técnicas especiales de diagnóstico de enteroparasitosis son eficaces para aumentar sensibilidad de detección en situaciones particulares.