INFECCIONES EN EL SISTEMA LINFÁTICO – COMPLICACIONES MAS FRECUENTES. Dr. JUAN CARLOS KRAPP Doctor en Medicina. Ex Jefe de Servicio de Flebología y Linfología del Hospital Militar Central de Buenos Aires-Argentina. Presidente de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología.

Introducción:

Infecciones del la Piel y el Tejido Celular Subcutáneo. Para entender claramente sobre que hablamos, es importante definir la denominación que usamos para cada una de las enfemedades infecciosas de la piel y del tejido celular subcutáneo y en que forma pueden afectar el sistema linfático. - Erisipela. - Linfangitis. - Celulitis. ERISIPELA. Es una inflamación infecciosa aguda, en placas, que afecta la epidermis, asociada generalmente con fiebre, afección linfática local, leucocitosis y ocasionalmente adenopatías regionales. El compromiso superficial de la piel explica los límites precisos de la placa eritematosa, que es brillante y caliente, que se extiende rápidamente y la que además presenta sus bordes sobreelevados y con aspecto de piel de naranja. El germen más frecuente que la origina, es el estreptococo beta hemolítico del grupo A. Cuadro clinico:  Inflamación cutánea bien delimitada y con relieve elevado.  El inicio es agudo < 24hs con fiebre > de 38° y c/escalofríos.  Lesión generalmente unilateral en el (98%), en pierna o pie.  Existen factores de riesgo previo: linfedema, o una lesión como puerta de entrada local ( micosis).  Un % bajo de pacientes presenta antiestreptolisinas elevadas ó (ASO positivos ( < 40 % ), en el inicio ó durante el seguimiento de la afección.

LINFANGITIS. Es una infección bacteriana aguda de los linfáticos de la dermis ocasionada generalmente por el S. Beta hemolítico del grupo A, en ocasiones por el S. aureus ó S. pyogenes. Cuadro clínico . Se manifiesta como una franja lineal, eritematosa, caliente y edematosa, ubicada en el trayecto de los vasos linfáticos que están afectados y que puede llegar a los ganglios. Puede ser reticular y afectar localmente la red de linfáticos dérmicos o ser troncular y afectar los vasos linfáticos y llegar a los ganglios locales, los que aparecen dolorosos y aumentados de tamaño. Los síntomas clínicos son:  El paciente suele tener fiebre, y/o escalofríos  Taquicardia.  Cefaleas.  Sensación de malestar general.  A veces estos síntomas aparecen antes de que se perciban los cambios en la piel.

CELULITIS. La celulitis es una inflamación profunda que toma la piel y el tejido celular subcutáneo. Su etiología más frecuente es el estreptococo pyogenes y ocasionalmente puede ser S. Agalactiae o S. aureus, lo que dificulta la terapéutica por la resistencia de estos a la penicilina. Los estreptococos se dispersan rápidamente en un área amplia porque producen enzimas que impiden que los tejidos limiten la extensión de la infección. Los estafilococos, también pueden producir celulitis, pero por lo general, en un área más reducida. Cuadro clínico. Por lo general no tiene un correlato anátomopatológico preciso y no presenta una placa levantada ni bordes definidos, puede presentarse con fiebre, compromiso del estado general, bacteriemia y/o

abscesos locales. La infección suele aparecer en piel dañada a causa de una lesión, una ulcera, micosis interdigital ó dermatitis, y las zonas de piel flácidas son las más vulnerables.

COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES DE LA PIEL Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO. Cualquiera de las afecciones anteriormente mencionadas si NO tienen un tratamiento correcto, pueden extenderse rápidamente e ingresar a los vasos linfáticos o diseminarse a través de la vía hemática, y producir una sépsis. Las complicaciones probables son:  Celulitis. (por avance de una erisipela)  Linfangitis ampollar o con flictenas.  Fascitis necrotizante.  Formación de abscesos, zonales o ganglionares.  Sepsis. (infección generalizada )

Linfangitis Ampollar. Se produce por acción de toxina exfoliativa producida por S. aureus sobre la piel, se puede localizar el foco infeccioso a nivel cutáneo o en otra localización. Se inicia con fiebre y enrojecimiento con dolor cutáneo de carácter difuso, que se continúa posteriormente con ampollas flácidas que se rompen y dejan las zonas abiertas. Estas flictenas son a veces tan intensas que pueden ocasionar trastornos hidro-electroliticos importantes y ser puerta de entrada fácil para infecciones secundarias.

Tratamiento: 1) reponer las pérdidas hidroelectrolíticas. 2) uso de ATB I.V. o en forma Oral que sean efectivos para el S. aureus. El ATB de elección es la Penicilina G 600.000 a 1200.000 EV cada 12 h o Via Oral x 48 o 72 y luego Penicilina Benzatinica 2.400.000. Una ampolla intramuscular, y repetir a los 14 y 21 días. Otra opción es la Clindamicina, 600 mg cada 6 hs, 10 días. Esta tiene dos propiedades. Una es que actúa sobre la síntesis de proteínas de las toxinas del S. pyogenes y además actúa en la fase estacionaria de la replicación bacteriana, en la etapa meseta de la evolución del proceso. En casos de alérgia a Penicilina puede usarse: Eritromicina o Ciprofloxacina: 500mg cada 12 hs por 10 días. o Azitromicina: 500mg cada 24 hs por 5 a 7 días. Medicacion Adyuvante: Betametasona Disódica I.M., una ampolla. Actúa como antiinflamatorio local y del tejido linfático y como analgésico.

Fascitis necrotizante. Es una forma extremadamente grave de Celulitis que destruye el tejido infectado bajo la piel. Es provocada por una variedad peligrosa de estreptococos beta hemolítico del grupo A. Cuadro clinico: Se inicia como cualquier otra celulitis, pero destruye el tejido a gran velocidad. La piel adquiere una tonalidad violeta, aparecen grandes ampollas llenas de líquido y puede desarrollarse una gangrena. Por lo general, el enfermo se siente muy débil y tiene fiebre, taquicardia, confusión mental y pérdida de la consciencia. La tensión arterial puede descender debido a la gran cantidad de líquido que se elimina por la zona infectada.

El tratamiento para la fascitis necrotizante, es la terapia con ATB específicos y la extracción quirúrgica del tejido necrótico. En algunos casos, se hace necesaria la amputación del brazo o la pierna afectados para no llegar a la gangrena. El índice de mortalidad es de alrededor del 30 %. Las personas de edad avanzada, o en mal estado general y en aquellas en quienes la enfermedad adquiere un estado avanzado, tienen un mal pronóstico.

Tratamiento. 1) Reponer las pérdicas hidroelectrolíticas 2) Antibioticoterapia de comienzo I.V. y luego vía oral. - Penicilina + Clindamicina ( en las dosis indicadas previamente para linfangitis ampollares) - Clindamicina + Metronidazol. 3) Dedridamiento quirúrgico rápido y completo. 4) Cámara Hiperbárica. 5) Gammaglobulina intravenosa.