Pielonefritis y otras infecciones menos frecuentes Poster no.:

S-0205

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

1

2

A. Gurruchaga Aguirrezabalaga , I. G. Esnal Andueza , M. T. 3

2

4

Alonso Espinaco , J. Arantzeta Lexarreta , A. Massó Odriozola , 5 1

2

A. Borja Consigliere ; Donostia/San Sebastián/ES, Donostia/ 3

4

ES, Donostia/ San Sebastian/ES, Donostia - San Sebastian/ES, 5

San Sebastian - Donostia/ES

Palabras clave:

Riñón, Vía urinaria, vegija, Ultrasonidos, TC, RM

DOI:

10.1594/seram2012/S-0205

Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones.

Página 1 de 24

Objetivo docente Describir los hallazgos radiológicos de la pielonefritis y otras infecciones menos frecuentes.

Revisión del tema La pielonefritis es una infección que compromete el parénquima y el sistema colector renal. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de la pielonefritis aguda en adultos puede basarse en los hallazgos clínicos y pruebas de laboratorio. Suele cursar con un síndrome febril agudo, dolor en fosa renal, y con o sin síntomas irritativos del tracto urinario inferior. En la orina nos encontraremos con piuria, cilindros de leucocitos, bacteriuria y cultivos positivos (aproximadamente 90% aislamiento de E.Coli). En los análisis de sangre tendremos leucocitosis con desviación izquierda, VSG elevada, y los hemocultivos ocasionalmente serán postivos.

En casos de PNA no complicada, las pruebas radiológicas son innecesarias. La realización de las mismas está indicada en los siguientes casos: • • • • •

Síntomas anormalmente severos o atípicos. Casos de alto riesgo. No respuesta al tratamiento AB en 72 h. Organismo especialmente virulento (Pseudomona). Recaida con mismo agente patógeno.

ECOGRAFÍA Normalmente es la primera prueba de imagen usada para la evaluación del tracto urinario en pacientes con síntomas de pielonefritis. El objetivo principal de la realización de esta prueba es valorar la existencia de una dilatación de vía urinaria por obstáculo u otra complicación que obligue a un cambio en la actitud terapéutica con uso de manipulación instrumental.

Página 2 de 24

La mayoría de los pacientes con sospecha clínica de pielonefritis tienen resultados normales en la ecografía. Cuando encontramos alteraciones con esta prueba, pueden incluir: •

Áreas de parénquima mal definidas

-Hipoecogénicas # edema -Hiperecogénicas # hemorragia Fig. 1 on page 9 • • • •

Aumento de tamaño renal Dilatación del sistema pielocalicial Engrosamiento del urotelio Pérdida de diferenciación corticomedular.

La exploración mediante Doppler color y power Doppler mejora el rendimiento de la ecografía basal porque puede detectar áreas de hipovascularización. Podremos valorar las áreas de hipoperfusión secundarias a la inflamación, siendo para ello el power Doppler superior al color Doppler, pero inferior que la TC. Fig. 2 on page 9 Fig. 3 on page 10 Ecografía con contraste Mejora el rendimiento de la ecografía basal para la detección y delimitación de las lesiones de pielonefritis complicada. Se puede emplear para detectar o excluir los defectos de perfusión o vascularización. Puede mostrar claras áreas hipoecoicas, hipoperfundidas. Es muy útil para diferenciar la pielonefritis focal, que se comportan como hipocaptantes, de las áreas abscesificadas, que son áreas de ausencia de realce en todas las fases. Esta técnica también es muy útil para valorar la evolución de las lesiones. Exiten publicaciones que demuestran que la ecografía con contraste tiene una sensibilidad y una especificidad muy similar a la de la TC para detectar los cambios

Página 3 de 24

parenquimatosos de la pielonefritis aguda. Para valorar la afectación pararrenal y la presencia de gas es mejor emplear TC. TC En adultos la TC es el estudio de elección para el diagnóstico de la pielonefritis. Proporciona con precisión información anatómica y fisiológica completa que caracteriza las condiciónes patológicas tanto intra y extrarrenales. Es más sensible que la ecografía para valorar alteraciones parenquimatosas, sobre todo si son sutiles o pequeñas. Protocolo Se recomienda realizar una primera fase sin contraste, otra con contraste a los 50-90s y si sospechamos obstrucción de vía urinaria, una de eliminación.

TC sin contraste Fig. 4 on page 11 Es excelente para la identificación de gas en el tracto urinario, calculos, hemorragia, aumento de tamaño renal, masas inflamatorias y obstrucción. Las regiones afectadas ocasionalmente aparecen con baja atenuación en relación con edema; menos frecuentemente presentan zonas de mayor atenuación en relación con hemorragia. Los hallazgos anteriores suelen estar ausentes en la mayoría de los casos, pareciendo la imagen de la TC sin contraste normal. TC con contraste Las hallazgos radiológicos para el diagnóstico de la PNA suelen revelarse tras la administación de contraste. Hallazgos que encontramos en la TC con contraste:

Página 4 de 24

•

• •

Una o más lesiones cuneiformes mal definidas, con menor realce, desde la papila en la médula hasta la cortical. Fig. 5 on page 12 Fig. 6 on page 13 Fig. 8 on page 15 Bandas alternantes hipo e hiperdensas paralelas al eje de los túbulos y conductos colectores (nefrograma estriado). Signos secundarios:

-Engrosamiento de la pared pielocalicial Fig. 7 on page 14 -Engrosamiento de la fascia de Gerota -Reticulación de la grasa perinéfrica •

Si es difusa: pobre eliminación de contraste.

Aunque la clínica y las pruebas de laboratorio se normalicen, los hallazgos radiológicos pueden permanecer durante semanas o meses. Es importante no confundir estos signos residuales con infección activa. Con la TC, además, podremos encontrar otros hallazgos extrarrenales (no frecuentes): • • • • •

Edema periportal Fig. 8 on page 15 Fig. 9 on page 16 Engrosamiento de la pared vesicular Fig. 9 on page 16 Ascitis Derrame pleural Engrosamiento de septos interlobulares

RM La RM es especialmente útil en casos en los que es necesario evitar la radiación o cuando el uso de contraste yodado está contraindicado. Los hallazgos serán similares a los identificados en el TC: edema renal, hemorragia, aumento de tamaño renal, abscesos, colecciones... Una limitación de la RM es que los cálculos, el gas y el flujo sanguíneo aparecen como una pérdida de la señal, pudiendo ser indistinguibles. Las áreas afectadas las veremos hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.

ABSCESOS

Página 5 de 24

Dependiendo del tipo de respuesta inmune del paciente a la infección, una inflamación severa puede provocar múltiples pequeños focos supurativos que pueden unirse en una colección más grande de pus. Esta complicación es por defición el absceso renal agudo. El absceso perinéfrico (absceso dentro de la fascia perirrenal de Gerota) puede ser el resultado de la ruptura de un absceso renal al espacio perirrenal, pero a menudo el desarrollo es directamente secundario a la pielonefritis aguda. El mayor factor de riesgo para el desarrollo de dicho absceso es la diabetes (DM se encuentra en el 75% de pacientes con absceso perinéfrico). El absceso perinéfrico se puede extender a través de la fascia de Gerota al espacio pararrenal. En este caso hablamos del absceso pararrenal. Éste puede envolver el músculo psoas y extenderse a la pelvis. Ecografía Mediante esta técnica el absceso típico se verá como una masa compleja hipoecoica o anecoica. Puede contener ecos internos que se mueven con los cambios de posición del paciente, que representan debris en la cavidad del absceso. TAC Fig. 10 on page 17 Fig. 11 on page 18 Es la modalidad más precisa en la detección y seguimiento de abscesos. Suelen aparecer como una colección hipodensa de bordes bien definidos. La pared engrosada e irregular o pseudocápsula se refleja mejor cuando se realza tras la administración de contraste. Los abscesos pueden contener gas en su interior.

OTRAS INFECCIONES RENALES PIONEFROSIS La pionefrosis (hidronefrosis infectada) es más frecuentemente el resultado de una obstrucción aguda o crónica con una ITU superpuesta, y normalmente está considerada una emergencia urológica, requiriendo un drenaje urgente. Ecografía Página 6 de 24

Puede mostrar material ecogénico (detritus) en el sistema pielocalicial dilatado, visualizándose en ocasiones un nivel orina-debris, pero a menudo los hallazgos son los mismos que una simple hidronefrosis. TC Esta técnica ayuda a identificar la hidronefrosis y determinar el nivel y la causa de la obstrucción. Los hallazgos radiológicos serán los siguientes: • • • •

Engrosamiento de la pared de la pelvis renal. Cambios inflamatorios parenquimatosos o perirrenales. Dilatación y obstrucción del sistema colector de densidad mayor de lo normal. En eliminación, niveles de contraste-líquido purulento.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Es una infección necrotizante que se caracteriza por la por formación de gas en el parénquima renal o alrededor del mismo. La diabetes mellitus está presente en el 85-100% de los casos. La TC es la técnica de elección para el diagnóstico y determinar la extensión del gas en el parénquima renal, en el sistema colector o en espacios subcapsular, perinéfrico o pararrenal. Los hallazgos encontrados serán los siguientes: • • • •

Pequeñas burbujas o bandas lineales de gas. Aumento y destrucción del parénquima. Colecciones líquidas o con niveles gas-líquido. Necrosis focales con o sin absceso.

PIELONEFRITIS XANTOGRANUNOMATOSA Es una complicación poco frecuente, consecuencia de una infección sobreañadida a una obstrucción del tracto urinario de larga evolución. Se caracteriza por la destrucción del parénquima renal, que es reemplazado por macrófagos cargados de lípidos. En el 80% de los casos se puede encontrar un cálculo coraliforme.

Página 7 de 24

Ecografía El riñón se encontrará aumentado de tamaño con múltiples colecciones fluidas ecogénicas, que se corresponden con cálices dilatados y áreas de parénquima destruidos. El seno central podrá visualizarse intensamente ecogénico, con sombra acústica posterior, en relación con la presencia de un cálculo coraliforme. Fig. 12 on page 19 TC Riñón no funcionante aumentado de tamaño, con múltiples masas redondeadas hipodensas, típicamente organizados en un patrón hidronefrótico. Encontraremos un cálculo central de gran tamaño, a menudo coraliforme.Fig. 13 on page 20 Los espacios peri y pararrenales a menudo estarán envueltos, y puede darse una extensión a estructuras vecinas.

PIELITIS INCRUSTANTE Es una enfermedad infecciosa que se define por la presencia de incrustaciones de estruvita sobre la pared del sistema pielocalicial extendiéndose a veces al uréter y pudiendo afectar también la pared vesical. Está causada con mayor frecuencia por Corynebacterium urealyticum, que puede producir infecciones del tracto urinario sobre todo en pacientes con trasplante renal y antecedentes de manipulaciones urológicas. Ecografía No es tan específica como la TC. Se identificarán imágenes hiperecogénicas en contacto con el sistema colector. Fig. 14 on page 21 TC Se visualizarán calcificaciones que cubren el urotelio, que podrán ser finas y regulares o gruesas e irregulares. Fig. 15 on page 22 En contacto con las incrustaciones se pueden encontrar micro-abscesos en el parénquima renal. Puede haber engrosamiento de la pared urotelial y cambios inflamatorios en la grasa perirrenal y periureteral.

Página 8 de 24

Images for this section:

Fig. 1: Fig 1,2,3: Área hiperecogénica en polo superior de riñón derecho, con presencia líquido perirrenal, compatible con foco de pielonefritis. Con power Doppler (3) y Doppler color (4) se detecta área de hipoperfusión.

Página 9 de 24

Fig. 2: Fig 1,2,3: Área hiperecogénica en polo superior de riñón derecho, con presencia líquido perirrenal, compatible con foco de pielonefritis. Con power Doppler (3) y Doppler color (4) se detecta área de hipoperfusión.

Página 10 de 24

Fig. 3: Fig 1,2,3: Área hiperecogénica en polo superior de riñón derecho, con presencia líquido perirrenal, compatible con foco de pielonefritis. Con power Doppler (3) y Doppler color (4) se detecta área de hipoperfusión.

Página 11 de 24

Fig. 4: Tc sin contraste: aumento de tamaño de riñón izquierdo con cambios inflamatorios de la grasa perirrenal.

Página 12 de 24

Fig. 5: TC con contraste: áreas hipodensas en riñón derecho, compatible con focos pielonefríticos.

Página 13 de 24

Fig. 6: Fig 6, 7: TC con contraste: Fig 6: Áreas hipodensas en polo superior de riñón derecho compatibles con focos de pielonefritis, algunas de ellas probablemente abscesificadas. Fig 7:Asimismo se observa un engrosamiento de la pared de la vía excretora.

Página 14 de 24

Fig. 7: Fig 6, 7: TC con contraste: Fig 6: Áreas hipodensas en polo superior de riñón derecho compatibles con focos de pielonefritis, algunas de ellas probablemente abscesificadas. Fig 7: Asimismo se observa un engrosammiento de la pared de la vía excretora.

Página 15 de 24

Fig. 8: TC con contraste: áreas hipodensas en riñón derecho en relación con focos de pielonefritis y presencia de edema periportal.

Página 16 de 24

Fig. 9: TC con contraste: Engrosamiento de pared de la vésicula y edema periportal, en el contexto de pielonefritis aguda.

Página 17 de 24

Fig. 10: TC con contraste: áreas/colecciones hipodensas-quísticas en riñón izquierdo sugestivas de abscesos en el contexto de pielonefritis en evolución.

Página 18 de 24

Fig. 11: TC con contraste: áreas hipodensas en riñón derecho con colecciones líquidas en relación a focos de pielonefritis, algunos de ellos abscesificados.

Página 19 de 24

Fig. 12: Fig 12, 13: Ecografía :Aumento de tamaño renal con múltiples cálices dilatados. Imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior en seno frontal en relación con la presencia de un cálculo coraliforme. TC con contraste: aumento de tamaño de riñón izquierdo con importante dilatación del sistema pielocalicial e imagen de litiasis coraliforme.

Página 20 de 24

Fig. 13: Fig 12, 13: Ecografía :Aumento de tamaño renal con múltiples con cálices dilatados. Imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior en seno frontal en relación con la presencia de un cálculo coraliforme. TC con contraste: aumento de tamaño de riñón izquierdo con importante dilatación del sistema pielocalicial e imagen de litiasis coraliforme.

Página 21 de 24

Fig. 14: Fig 14, 15: Ecografía: Imágenes hiperecogénicas en contacto con el sistema colector. TC con contraste: Se visualizan calcificaciones que cubren el urotelio.

Página 22 de 24

Fig. 15: Fig 14, 15: Ecografía: Imágenes hiperecogénicas en contacto con el sistema colector. TC con contraste: Se visualizan calcificaciones que cubren el urotelio bilateralmente.

Página 23 de 24

Conclusiones La primera prueba que se realiza en las pielonefritis agudas es la ecografía. La prueba de elección es la TC, donde podremos encontrar tanto hallazgos renales como extrarrenales. La RM es útil cuando es necesario evitar el uso de radiación o de contraste yodado. Otras infecciones menos frecuentes también las podremos valorar por pruebas de imagen.

Página 24 de 24