Comunicación de un caso

Pielonefritis xantogranulomatosa y actinomicosis renal Dr. Carlson Damián, Dr. Parodi Roberto, Dr. Sicer Maximiliano, Dr. Valenti José Luis, Dr. Greca Alcides - 1ª Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

Resumen

Abstract

Palabras claves: pielonefritis xantogranulomatosa, actinomicosis renal.

Key Words: xanthogranulomatous pyelonephritis, renal actinomycosis.

Introducción: Nuestro objetivo es comunicar un caso poco frecuente de actinomicosis renal asociada a pielonefritis xantogranulomatosa.

Introduction: We report a actinomycosis pyelonephritis.

Caso clínico: Un varón de 57 años ingresa en el hospital por pérdida de peso, dolor abdominal y fiebre. En la tomografía axial computada se constataron imágenes pulmonares nodulares, imágenes hepáticas hipodensas y colecciones en el espacio perirrenal, psoas y tejidos blandos paravertebrales. El urocultivo fue positivo para Staphylococcus epidermidis. Se realizó una nefrectomía que reveló pielonefritis crónica xantogranulomatosa y actinomicosis multifocal. Se administró ampicilina, con lo que se obtuvo una respuesta clínica favorable con resolución de las lesiones tomográficas.

Case Record: A 57 year-old man was admitted because of abdominal pain, weight loss and fever. Computed tomography revealed some nodular images involving both lungs, several hypodense images in the liver, and collections in the perirenal space, the left psoas and paravertebral tissues. Staphylococcus epidermidis was identified in urinalysis. A nephrectomy was performed, revealing chronic xanthogranulomatous pyelonephritis and multifocal actinomycosis. Ampicilline was administered, the patient evolved well and pulmonary and hepatic lesions resolved.

Discusión: La actinomicosis es una enfermedad granulomatosa crónica causada por bacterias. La extensión a estructuras vecinas y el aspecto indurado de las lesiones pueden simular la presentación de enfermedades neoplásicas. El compromiso genitourinario es raro. Plantea diagnóstico diferencial con tuberculosis, micosis, enfermedades inflamatorias

Discussion: Actinomycosis is a chronic granulomatous disease caused by a gram positive bacteria. The extension to local structures and the indurated aspect of the lesions may simulate a neoplasm. Urogenital involvement is rare. Many other diseases, such as tuberculosis, systemic mycoses, inflammatory diseases and particularly neoplasms must be ruled

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case of simultaneous renal and xanthogranulomatous

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y, particularmente, neoplasias. Dado que la actinomicosis renal se presenta como una lesión sólida que invade estructuras vecinas, la conducta habitual es la nefrectomía. La pielonefritis xantogranulomatosa (PXG) es una variante inusual de la pielonefritis crónica. Normalmente, se asocia a uropatía obstructiva o infecciones urinarias recurrentes. El proceso inflamatorio puede extenderse a través de la cápsula renal. Si bien generalmente se desarrollan bacilos gram negativos, se ha informado también el crecimiento de estafilococos.

out. As renal actinomycosis usually appears as an invasive lesion infiltrating surrounding structures, nephrectomy is guaranteed. Xanthogranulomatous pyelonephritis is an unusual variety of chronic pyelonephritis. Most cases are associated with obstructive uropathy or recurrent renal infections. The resulting inflammation may invade surrounding tissues and structures. Gram negative bacilli are frequently isolated from urine, but the presence of staphylococcus has also been reported. Conclusion: Considering that the probability of association of two rare diseases –one of infectious nature and the other one a usual consequence of a chronic infection–, it may be hypothesized that, in this case, renal actinomycosis and PXG are likely to be causally related.

Conclusión: Evaluando la naturaleza de estas raras entidades, una de etiología infecciosa y la otra generalmente asociada a infecciones crónicas, puede plantearse la posibilidad de una relación causal entre la actinomicosis y la PXG, en este caso.

Los exámenes de laboratorio mostraron: hematocrito de 22%, hemoglobina 6,4 gr/dl, plaquetas 642.000/ mm3, leucocitos 10.720/mm3 (neutrófilos 81%, linfocitos 16%). La velocidad de sedimentación eritrocitaria era mayor a 150 mm/1º hora. La serología para virus de inmunodeficiencia humana fue negativa. Tanto los hemocultivos como los cultivos de secreción de la fístula fueron negativos. Los cultivos para bacilos ácido-alcohol resistentes en esputo y orina también fueron negativos. En el urocultivo se obtuvo desarrollo de Staphylococcus epidermidis y se comenzó con tratamiento antibiótico con cefalotina. La videoendoscopía digestiva alta reveló candidiasis esofágica grado II, por lo que se inició tratamiento con fluconazol. En la tomografía axial computada (TAC), se constataron múltiples imágenes pulmonares nodulares que predominaban en los lóbulos superiores y medios, y en el hígado se informaron imágenes hipodensas que reforzaban con contraste. El riñón izquierdo aparecía aumentado de tamaño. Se observó una colección líquida en el espacio perirrenal, asociada a otras colecciones multiloculares que comprometían el psoas y los tejidos blandos paravertebrales (Imagen 1).

Introducción: La actinomicosis es una enfermedad granulomatosa crónica poco común. El compromiso renal es raro y el diagnóstico suele ser posterior a la nefrectomía. Asimismo, la pielonefritis xantogranulomatosa es una variante inusual de la pielonefritis crónica, que resulta de una obstrucción pielocalicial e infección intercurrente. Nuestro objetivo es comunicar un caso de actinomicosis renal asociada a pielonefritis xantogranulomatosa para destacar lo inusual de esta asociación y evaluar el posible rol de la actinomicosis en el desarrollo de la pielonefritis xantogranulomatosa.

Caso clínico: Un varón de 57 años ingresó en nuestro hospital por síndrome constitucional. Refería pérdida de peso de 20 kg en los últimos 8 meses. Del mismo tiempo de evolución, presentaba dolor en el hipocondrio izquierdo que irradiaba al epigastrio y al hipocondrio derecho. Presentaba disfagia selectiva para sólidos y disnea progresiva desde hacía 4 meses y en las últimas 2 semanas se agrega la sensación febril. En el examen físico impresionaba muy adelgazado. Se constató a nivel del tercio inferior del muslo izquierdo un orificio con secreción purulenta correspondiente a una fístula cutánea crónica secundaria a osteomielitis crónica.

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Imagen 1 TAC de abdomen con contraste: Imágenes hepáticas hipodensas, y colecciones en espacio perirrenal, psoas y tejidos blandos paravertebrales.

Se realizó una nefrectomía, cuyo estudio anatomopatológico reveló pielonefritis crónica xantogranulomatosa y actinomicosis multifocal (Imágenes 2, 3, 4). Imagen 2

Imagen 3

Macroscopía de riñón izquierdo: Aumentado de tamaño con superficie multinodular. Parénquima con pérdida de estructura. Tejido amarillento con tractos fibrosos.

Biopsia renal: Denso proceso inflamatorio crónico intersticial con macrófagos xantelasmizados, linfocitos y neutrófilos. Microabsceso con colonia de actinomyces.

Imagen 4 Biopsia renal (coloración de Groccott): Colonias de actinomyces.

Se administró ampicilina por vía endovenosa durante 4 semanas y luego por vía oral durante 6 semanas. Se observó una respuesta clínica favorable con resolución de las lesiones pulmonares y hepáticas.

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conducta habitual es la nefrectomía. El diagnóstico prequirúrgico de esta afección es excepcional, pero existen algunas comunicaciones de tratamiento médico exitoso4, 9, 13. El diagnóstico definitivo se basa en la identificación histológica o en cultivos en medios anaerobios del Actinomyces. En nuestro caso, no se realizó cultivo de tejido renal, sino que se llegó al diagnóstico mediante el análisis histológico. La pielonefritis xantogranulomatosa (PXG), otra de las afecciones identificadas en nuestro paciente, es una variante inusual de la pielonefritis crónica. Es más común en adultos, especialmente de sexo femenino, entre la quinta y la séptima década de vida14, 15. La etiología es desconocida y generalmente se asocia a uropatía obstructiva (litiásica o no) o a infecciones urinarias recurrentes16. El compromiso del parénquima renal puede ser difuso o focal, y el proceso inflamatorio puede extenderse a través de la cápsula renal al espacio perirrenal y comprometer estructuras vecinas17. Este comportamiento resulta similar a la actinomicosis renal. El examen de orina suele reflejar la presencia de infección urinaria. El sedimento urinario usualmente muestra piuria y bacteriuria. Si bien generalmente se desarrollan bacilos gram negativos, como Escherichia coli, Proteus y Klebsiella, también se ha informado el crecimiento de estafilococos, como en este caso18. La TAC es una herramienta útil para el diagnóstico. A diferencia del cáncer renal, en la PXG se observa un reemplazo del tejido renal por lesiones múltiples, redondeadas, de baja densidad y rodeadas por un anillo que refuerza con contraste19. La PXG se asocia a una gran destrucción del parénquima renal, lo que generalmente requiere la nefrectomía, excepto en las formas localizadas. Antes de la cirugía se recomienda la administración de antibióticos para controlar la infección. Como se describió anteriormente, la actinomicosis renal y la PXG tienen características comunes en lo que respecta a sus manifestaciones clínicas y a los hallazgos de laboratorio y tomográficos. Ambas entidades plantean diagnóstico diferencial con el cáncer renal. La actinomicosis renal, por lo general, forma parte de una infección polimicrobiana asociada a otras bacterias que actuarían como copatógenos, inhibiendo las defensas del huésped y reduciendo la presión parcial de oxigeno. La coexistencia de estas dos patologías es extremadamente inusual. Se ha publicado un caso de actinomicosis intraabdominal con pseudotumor hepático y pielonefritis xantogranulomatosa en un niño de 6 años20.

Discusión: La actinomicosis es una enfermedad granulomatosa crónica causada por bacterias anaerobias o microaerófilas. Actinomyces israelii es el mayor patógeno humano de este grupo. Su distribución es mundial, afecta principalmente a individuos de mediana edad y es más frecuente en hombres que en mujeres. Forma parte de la flora endógena de la cavidad oral, del tracto gastrointestinal, de los bronquios y del tracto genital femenino1, 2. Si se pierde la integridad de la barrera mucosa por traumatismos, cirugías o perforación de vísceras, esta bacteria puede acceder a los tejidos profundos y proliferar3, 4, 5. La progresión de la lesión presenta una patogenia singular, caracterizada por el desarrollo de una lesión densamente fibrótica que se propaga por continuidad, ignorando los planos tisulares. La extensión a estructuras vecinas y el aspecto indurado de las lesiones pueden simular la presentación de enfermedades neoplásicas6. Los sitios más comúnmente comprometidos en la actinomicosis primaria son las regiones cervicofacial (63%), abdominal (22%) y torácica (15%)7. El compromiso genitourinario es raro. La vía de infección renal puede ser hematógena o por extensión directa de focos contiguos. En este caso, la ausencia de focos contiguos junto con el compromiso multiorgánico sugieren una afección renal por diseminación hematógena. El cuadro de actinomicosis renal, en este caso, resulta similar a otros casos descriptos en la literatura, donde también se informan signos imagenológicos de infiltración de estructuras vecinas. La presentación clínica del paciente con una evolución subaguda o crónica, con fatiga, fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal, también se asemeja a otros casos informados en la literatura2, 5. En algunos casos puede observarse una masa abdominal1, 2, 8. El laboratorio es inespecífico y pueden encontrarse anemia, leucocitosis, piuria y hematuria. El diagnóstico clínico suele ser dificultoso y requiere un alto índice de sospecha. Los hallazgos ecográficos9 y tomográficos no son específicos y varían de acuerdo con el estadío de la enfermedad y la región comprometida10, 11. No obstante, es frecuente observar la invasión de planos tisulares y límites anatómicos que ponen en evidencia la naturaleza infiltrativa de esta enfermedad. La actinomicosis plantea diagnóstico diferencial con la tuberculosis, la micosis, las enfermedades inflamatorias y, particularmente, las neoplasias6, 12. Dado que la actinomicosis renal se presenta como una lesión sólida que invade estructuras vecinas, la

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No se ha establecido una relación causal entre ellas, pero al evaluarse la naturaleza de estas raras entidades, una de etiología infecciosa y la otra generalmente asociada a infecciones crónicas, puede pensarse la posibilidad de una relación causal. Podría especularse que la infección renal por estafilococo en nuestro paciente favoreció el desarrollo del Actinomyces. No obstante, resulta imposible establecer el tiempo de evolución de cada patología.

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Conclusión:

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Presentamos un caso de actinomicosis renal asociada a pielonefritis xantogranulomatosa para destacar lo inusual de esta asociación y el difícil diagnóstico diferencial que se plantea entre estas entidades y la etiología neoplásica. Si bien no se ha establecido una clara relación causal, hemos evaluado el posible rol de la actinomicosis en el desarrollo de la pielonefritis xantogranulomatosa.

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Dr Roberto Parodi: [email protected]

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