INFECCIONES CONOCIDAS Y POCO FRECUENTES TRANSMITIDAS POR TRANSFUSIONES SANGUINEAS En los países desarrollados el riesgo de transmitir infecciones por medio de transfusiones ya sea de sangre o derivados de esta (plaquetas, plasma, factores de la coagulación) es extremadamente rara, siendo en los paises en vias de desarrollo obligadamente más frecuentes por la falta de recursos encuanto a pruebas de laboratorio realizadas a estos productos. En los países desarrollados no obstante de tener riesgos bajos se necesitan tomar mediads para continuar con dicho riesgo de transmisiones en bajos niveles debido a la apresencia de nuevos patógenos, cepas o serotipos diferentes de las mismas y para ello se necesita: realizar pruebas adecuadas para los agentes concidos y para los emergentes, , vigilancia continua de los casos detectados y recolectar y analizar adecuadamente los reportes de las mismas. TRANSFUSIONES DE CELULAS SANGUINEAS Y PRODUCTOS PLASMATICOS. El producto mas conocido del tejido sanguíneo es la sangre total, sin embargo poco a poco es menos común la utilización de este, debido a que se pueden utilizar componentes celulares y componentes plasmáticos determinados. El término componentes sanguíneos se refiere a productos preparados a partir de la sangre total, usando métodos convencionales tales como la centrifugación para obtener paquetes globulares, plaquetas, plasma, leucocitos. Las plaquetas también se pueden obtener a traves de otros métodos como la aféresis que es el paso de sangre a por una máquina que separa las plaquetas y retorna los demás componentes al donador. En contraste con los componentes celulares que se obtienen de un solo donador, algunos derivados del plasma son obtenidos de muchos donadores y reunidos para después separar los diferentes componentes proteínicos específicos, entre ellos los factores de la coagulación, siendo por este motivo que los componentes plasmáticos son causa de mayor índice de enfermedades transmitidos por transfusión. MEDIDAS QUE SE DEBEN DE TOMAR PARA EVITAR LAS TRANSFUSIONES DE ENFERMEDADES POR PRODUCTOS SANGUINEOS. Las medidas de seguridad que se deben de tomar incluyen una historia clínica completa para descartar donantes con factores de riesgo, pruebas serológicas lo más completas posibles y métodos de inactivación viral para productos derivados de la sangre.

HISTORIA ESPECÍFICA DE FACTORES DE RIESGO RIESGO DE TRANSMITIR ENFERMEDAD Conductas sexuales de alto riesgo o donadores con historia de uso de drogas intravenosas VIH, VHC, VHB, HTLV HIV, HCV, HBV, HTLV Areas geográficas Malaria, Sífilis, Fiebre de las Montañas Rocallosas Historia específica de infección previa VIH, VHB, VHC Otras tipos de Hepatitis, Malaria, Enf. Chagas Babesiosis.

Estudios de Laboratorio VIH-1 VIH-2 HCV (anticuerpos), VHB (Antígenos de superficie y anticuerpos) VIH (virus de la inmunodeficiencia humana); VHB (virus de la Hepatitis B); VHC ( virus de la hepatitis C); HTLV (virus linfotrópico humano); Los estudios sanguineos tienen dos etapas: A.-Historia clínica del donador y pruebas serológicas. La historia clínica debe servir para excluir a los pacientes con historia de exposiciones a ciertas enfermedades o conductas de riesgo que incrementen la posibilidad de transmitir enfermedad. B.-La sangre de los donadores debe ser estudiada rutinariamente para detectar Sífilis, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV-1 y HIV-2, HTLV, Citomegalovirus. VIRUS TRANSMISORES DE ENFERMEDADES POR TRANSFUSIÓN. VIH, VHC, VHB, HTLV Virus limfotrófico humano Tipo 1 y 2. Infecciones por HTLV son relativamente comunes en ciertas áreas geográficas, por ejemplo el virus HTLV-1 es común en ciertas áreas de Japón, el Caribe y Sur de Estados Unidos, mientras el virus HTLV-2 es común en los aborígenes Norteamericanos y en los consumidores de drogas intravenosas. Citomegalovirus. Personas inmunocomprometidas, Recién Nacidos prematuros, receptores de transplantes de órganos sólidos son las personas que están en mayor riesgo de adquirir este tipo de virus y por consecuencia solo donadores sin anticuerpos para el CMV deben ser quienes donen sangre para estos pacientes. La leucoreducción también reduce el riesgo de transmisión de CMV puesto el este virus se puede presentar en forma latente en los leucocitos. Parvovirus B 19 A los donadores no se les hacen pruebas para detectar parvovirus B 19 pues esta enfermedad es relativamente benigna en los seres humanos. Sin embargo la seroprevalencia de este tipo de virus en donadores se encuentra entre el 29 y 79 % . Se estima que entre 0.0 y 2.6 por 10,000 donadores tienen activa este tipo de viremia. El parvovirus B 19 usualmente no causa enfermedad grave en pacientes inmunocompetentes, sin embargo pude ser una amenaza para otro tipo de personas como son las mujeres embarazadas, personas con hemoglobinopatías tales como talasemia, enfermedad de células falciformes y en algunos pacientes inmúnocomprometidos. La transmisión del parvovirus B19 de un donador único en rara, sin embargo derivados de plasma como producto de plasma concentrado de varios donadores frecuentemente es positivo a pravovirus B 19. Personas con Hemofilia que reciben estos concentrados plasmáticos tienen un alto grado de seropositividad a este virus. Hepatitis “A” Infección con virus de la Hepatitis “A” lleva a los pacientes a un corto período de virémia y los portadores crónicos de este virus prácticamente no existen. Casos postransfusionales de Hepatitis “A” han sido reportados pero son muy raros.

OTROS VIRUS Dos virus, el Virus de la Hepatitis “G” y un virus “Transmitidos por Transfusiones”, han sido descubiertos recientemente en un intento de encontrar la causa de hepatitis postransfusionales que no son debidas a los virus hepatotrópicos ya conocidos. Otro virus, el Herpesvirus-8 se ha empezado a evaluar como causa de patógeno transmitido por transfusiones. Virus de la Hepatitis G Es un virus bajo gran investigación desde su descubrimiento en 1995. En los Estados Unidos 1 a 2 % de los donadores son portadores de este virus detectado por la presencia del ácido nucleico de este virus en la sangre de los donadores. Y aunque se ha visto que es un virus transmisible por transfusiones es menos probable que las personas expuestas se infecten, comparado con los que se exponen al virus de la Hepatitis C y al VIH, de hecho el virus de la Hepatitis “G” no se ha establecido como verdadero patógeno o de ser hepatotrófico a pesar de su nombre. No hay en este momento prueba de laboratorio para donadores ni hay evidencia que la implementación de alguna prueba provea un beneficio para los receptores. Virus “transmitido por transfusiones” Se ha visto que un número significativo de donadores son portadores de este virus, el cual fue descubierto en 1997. Aproximadamente 10 % de los Japoneses y 2 % de los Ingleses donadores son portadores de este virus. La Transmisión por transfusión ha sido detectada y también la transmisión de este virus por vía fecal-oral y sin embargo no ha sido posible determinar una patología determinada por la presencia de este virus. Herpes virus 8 El Herpes virus Humano 8 ha sido asociado al Sarcoma de Kaposi en personas con infección con VIH, y sin VIH, y con ciertas neoplásias malignas . El ácido nucleico y anticuerpos del Herpes virus 8 han sido detectados en la sangre de los donadores pero la transmisión por transfusión no ha sido documentada. Estudios seroepidemiológicos sugieren mas una asociación con transmisión sexual que con transmision por transfusiones. BACTERIAS: A pesar de los grandes avances que se han hecho en el manejo de productos sanguineos la contaminación por bacterias permanece como una importante causa de transmisión postransfusional, y los esfuerzos por detectar tal contaminación deben ser parte rutinaria de en manejo de productos sanguineos Sin embargo la sospecha de contaminación bacteriana en casi siembre muy baja y no se realizan pruebas rutinarias para detectar mas que unas cuantas bacterias Por eso la contaminación por bacteriana tiende siempre a ser subestimada y subreconocida. La contaminación bacteriana de las plaquetas en mas común en comparación con la contaminación con virus y proviene mas comunmente de la flora de la

piel del donador, la cual entra a la bolsa colectora durante la recolección sanguinea. Las bacteris predominates contaminadoras de plaquetas son Staphylococcos epidermidis, Estaphylococcos Aureus y varias bacterias gramnegativas. Debido a este riesgo aumentado de contaminación bacteriana se recomienda que el tiempo máximo de almacenamiento e las plaquetas sea de 5 días a temperaturas entre 20 y 24 º C Los eritrocitos son mucho menos probables de ser contaminados con bacterias debido a la temperatura de almacenaje de estos. La refrigeración de los glóbulos rojos mata o inhiben el crecimiento de la mayoría de las bacterias, sin embargo la Yersinia enterocolítica puede causar bacteremia y posteriormente shock séptico debido a que esta bacteria sobrevive a temperaturas más bajas. Parasitos Varios tipos de parásitos han sido reportados como causa de infección por transfusiones incluyendo: Malaria, Enfermedad de Chagas, Babesiosis, Toxoplasmosis y Leishmaniasis Malaria. Aproximadamente 2 a 3 casos de malaria asociada a Transfusión se reportan cada año en Estado Unidos a pesar de investigar los factores de riesgo en los donadores. Enfermedad de Chagas (trypanosomiasis Americana). La inmigración de millones de personas desde las áreas endémicas del Tripanosoma Cruzi (Centro, Sudamérica y México) ha incrementado la posibilidad de transmitir esta enfermedad por transfusiones. Ya se han detectado casos de la enfermedad en Estados Unidos. Babesiosis. La infección asociada a transfusión más común en Estados Unidos es la Babesiosis. Portadores crónicos de Babesia han sido reportados y se han encontrado donadores que son portadores. Babesia microti se ha reportado en Nueva Inglaterra donde el parásito es endémico. Este parásito sobrevive a las condiciones de almacenamiento tanto de plaquetas como de eritrocitos. Transmisión de Encefalpatia Espongiforme. (Enfermedad de los priones) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en una enfermedad neurológica fatal que es causada por un agente conocido como prión. El riesgo de transfusión de la enfermedad de CreutzfeldtJakob a través de la sangre es considerado como potencialmente posible. Estudios de laboratorio usando animales sugieren que la infectividad de los priones puede estar presente en la sangre pero evidencias epidemiológicas no confirman este hecho. No hay casos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en pacientes que han recibido transfusiones frecuentes como son los enfermos con Talasemia o enfermedad de Celusas Falciformes. Estudios con receptores de transfusiones de donadores que posteriormente desarrollaron enfermedad de Creutzfeldt-Jakob no desarrollaron esta enfermedad. Estos datos epidemiológicos sugieren que en riesgo de desarrollar enfermedad de Creutzfeldt-Jakob posterior a transfusiones es muy pobre. La enfermedad de las Montañas Rocallosas(Rickettsia rickettsii), Fiebre del Colorado (coltivirus) asociadas a transfusión son muy raras. Enfermedad de Lyme y Ehrlichiosis no has sido reportadas por transfusión.

PRINCIPALES AGENTES POTENCIALMENTE TRANSMITIDOS POR TRANSFUSIONES Virus que sondetectados por pruebasen todos los donadoresTransmitido por transfusión. Patógeno Riesgo estimado VIH Sí Sí 1 en 676 000 VHC Sí Sí 1 en 127 000 VHB Sí Sí 1 en 63 000 HTLV tipo I y II Sí Sí 1 en 641 000 Virus que son detectados por pruebas en todos los donadores Transmitido por transfusión Patógeno Riesgo estimado VIH Sí Sí 1 en 676 000 Otros Virus CMV Sí Sí No determinado Parvovirus B19 Sí Sí 1 en 10 000 HAV Sí Sí 1 en 1 millón HGV Sí Desconocido 1-2 en 100 TTV Sí Desconocido 1 en 10 (Japón), 1 en 50 (Escocia) HHV-8 Desconocido Sí Desconocido Bacterias Eritrocitos Si Sí 1 en 500 000 (Yersinia Enterocolitica) Plaquetas Prion CJD Desconocido Sí Desconocido Parasitos Malaria Sí Sí 1 en 4 millón Chagas (Trypa-nosoma cruzi) Sí Sí Desconocido Prion CJD Desconocido Sí Desconocido Garrapata Babesia Sí Sí Desconocido Fiebre de las Montañas Rocoallosas Sí Sí Desconocido Fiebre del Colorado Sí Sí Desconocido Parasitos Malaria Sí Sí 1 en 4 millón

Borrelia burgdorferi Desconocido Sí Desconocido Ehrlichia species Desconocido Sí Desconocido

MEDIDAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD EN EL USO DE PRODUCTOS SANGUINEOS. Se han propuesto o recientemente implementado una serie de medidas para reducir el riesgo de transmisión de agentes infecciosos a traves de productos sanguíneos, entre ellos: Mejoramiento de las pruebas de laboratorio: Acortamiento del tiempo de ventana. El período de ventana de los virus VIH, VHB y VHC pueden ser acortados usando pruebas para detectar ácido nucleico de los virus, puesto que dicho ácido nucleico es detectable días o semanas antes de poder ser detectados los antígenos o anticuerpos de dichos virus. Algunas estimaciones apuntan a creer que el período de ventana de del VIH se puede reducir a 13 o 14 días. Para el VHC puede reducir el período de 70 a 80 días a 10 a 20 días reduciendo el riesgo de de transmisión de 1 en 127,000 a 1 en 500,000 a 1,000,000

Respuesta a Diversidad genética Las pruebas de laboratorio para detectar cambios en los agentes infecciosos deben ser revisadas apropiadamente en respuesta a la diversidad genética de estos agentes. Por ejemplo las pruebas para VIH han sido modificadas y pueden requerir futuras modificaciones adicionales para incluir grupos que han sido descubiertos. No todos las pruebas serológicas detectan consistentemente infecciones por el grupo O (outlier) del virus VIH el cual es común en algunos países del centro y oeste de Africa pero raros en el continente americano. ELIMINACIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS Inactivación de patógenos Virtualmente todos los derivados de plasma incluyendo la inmunoglobulina humana y los factores de coagulación son tratados para eliminar virus que pueden estar presentes a pesar de las pruebas que se le realizan. Algunos de estos métodos incluyen solventes y detergentes. Técnicas para tratar componentes sanguíneos, y disminuir la posibilidad de ser transmisores de enfermedad están progresando rápidamente. Solventes y detergentes para tratar plasma de múltiples donadores ya están en estudio. Por otro lado, debido a su fragilidad de los eritrocitos y plaquetas la inactivación de patógenos de estos es más difícil, pero se están desarrollando algunos métodos como la adición de psoralenos o exposición a rayos ultravioleta para reducir los niveles de VIH y virus hepatotrópicos. La cantidad de

agentes infecciosos que se pueden destruir por diferentes métodos en muy variable. Por ejemplo el tratamiento con solventes y detergentes disuelve la envoltura lipídica de los virus VIH, VHB y VHC pero no es efectiva contra los virus con envoltura no lipídica como son los virus VHA, parvovirus y TTvirus. Otros métodos como el uso de Psoralenos y luz ultravioleta pueden destruir tanto virus como bacterias. Remoción de agentes patógenos. Otra estrategia propuesta bajo revisión el la leucoreducción con filtros para remover los glóbulos blancos del donador, debido a que la concentración intracelular o agentes asociados a células pueden ser reducidos tales como el virus CMV, Epstein-Barr, HHV-8 y HTLV Disminución de la utilización de productos sanguíneos Se han desarrollado Muchos productos para serutilizados en vez de productos sanguineos. Entre estasse incluye factores de la coagulación recombinante para los pacientes con hemofilia, y eritroproyetina para la estimulación de producción de eritrocitos. Se están desarrollando nuevos agentes como substitutos de eritrocitos como hemoglobina humana extraida de eritrocitos, hemoglobina humana recombinante, hemoglobina animal y varios productos químicos transportadores de oxígeno. Transfusión autóloga Otro método de disminuir en número de transfusiones es la utilización de transfusión autóloga. La sangre puede ser extraída del propio paciente semanas antes del procedimiento quirúrgico (donación preoperativa autóloga) o alternativamente, extraer sangre al paciente de manera preoperatoria y remplazar con expansores de volumen (hemodilución normovolémica aguda). Estas transfusiones autólogas no estas libres de riesgos principalmente por contaminación bacteriana. Técnicas de recirculación sanguinea (autotransfusión) también pertenecen a esta categoría. Durante la cirugía la sangre perdida por el paciente puede ser recolectada en algunas ocaciones, procesada y reintroducida en el paciente. ESTRATEGIAS PARA PREVENIR EL PELIGRO DE EXPOSISIÓN A SANGRE CONTAMINADA Estrategias preexposición Es recomendable que los pacientes con alteraciones en la coagulación sean vacunados contra VHB y VHA. Estrategias para mejorar la vigilancia Vigilar adecuadamente las Infecciones transmitidas por transfusión en crucial y deben ser rápidamente investigados y reportados todos los casos para implementar medidas necesarias para evitar nuevas infecciones, siendo los organismos encargados de la salud en cada uno de los países pos indicados de

tener un programa tanto para evitar como para detectar las transmisiones de enfermedades por transfusiones.

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Dolores Óseos. Introducción. Los dolores óseos son un problema pediátrico frecuente y es motivo de consulta y preocupación familiar que en muchas ocasiones solo es abordado por el pediatra aunque representa un alto porcentaje de la consulta del ortopedista. Puede tratarse de un problema simple o bien puede representar un reto diagnóstico para el médico porque el dolor puede representar todo el cuadro clínico o ser parte de otra patología que debe ser estudiada. Son varias las patologías que pueden dar dolor óseo como son aquellas en que se asocian al trauma como esguinces, fracturas, problemas inflamatorios de tipo reumático, neoplasias, procesos infecciosos, artritis reactiva y los dolores de crecimiento. Estrategia diagnóstica. El diagnóstico en un paciente con dolor óseo incluye una historia clínica ortopédica y un examen físico completo para descartar otra patología seria, generalmente es el médico de primer contacto quien determina la necesidad de realizar un examen más completo y también decide si el paciente requiere ser valorado por un especialista dependiendo de las características del dolor y del cuadro clínico que presente el paciente. A continuación se detallarán las características del dolor en cada una de las patologías que puede orientar a un correcto diagnostico. a) Dolores de crecimiento. Los llamados dolores de crecimiento son uno de los problemas musculoesqueléticos más frecuentes, y es un término médicamente aceptado, aunque existe controversia si realmente se deben al crecimiento. Las características clínicas de los dolores de crecimiento es que ocurren en niños clínicamente sanos, la exploración física es normal, generalmente son de predominio nocturno, despiertan al niño en la media noche, dolor intenso que dura de 10 a 15 minutos, de presentación bilateral en rodillas, muslos, pantorrillas o talones, desaparecen en forma espontánea, ceden con el uso de analgésicos comunes. Antes de catalogar un dolor óseo como dolor de crecimiento se debe excluir una patología seria. b) Dolor en un proceso infeccioso. El dolor asociado a un proceso infeccioso generalmente es un dolor intenso, punzante, localizado al sitio afectado, aumento de volumen e inflamación, enrojecimiento, el dolor aumenta es intenso al intentar mover la extremidad afectada y el paciente generalmente adopta una posición antálgica, se acompaña por lo regular de otros síntomas y signos como fiebre, aumento de la velocidad de

sedimentación globular en los estudios de laboratorio, leucocitosis. Se puede presentar tanto en procesos infecciosos del hueso como en la artritis séptica. Los sitos frecuentes de osteomielitis hematógena son las falanges, la tibia, antebrazo, sitios de osteosíntesis después de una fractura. Las infecciones se presentan generalmente en áreas muy vascularizadas como son las metáfisis de los huesos largos y las vértebras. c) Dolor en necrosis avascular. El dolor asociado a una osteocondrosis se localiza generalmente en los sitios comunes de esta como son la cadera, rodilla, muñecas, metatarsianos y calcáneo. Clínicamente es un dolor localizado, puede presentarse aumento de volumen, limitación funcional y hay alteraciones en las radiografías del hueso afectado. En general, las osteocondrosis son un grupo de lesiones que tienen una patogenia común que es la necrosis avascular , que se presentan en un rango de edad de inmadurez esquelética, tienen una localización común porque se encuentran afectados los núcleos de osificación secundarios, reciben diferentes nombres de acuerdo a su localización: en la cabeza femoral [Legg-Calvé-Perthes], tuberosidad tibial anterior [Osgood-Schlatter], hueso semilunar del carpo [Kienbock], escafoides tarsal [Kohler]. El dolor por lo general no es intenso, se presenta al realizar actividad física, disminuye con el reposo, se presenta atrofia muscular secundaria y en etapas iniciales puede haber una sinovitis reactiva. La edad de presentación es entre los 5 a 12 años. El tratamiento depende del sitio afectado y de la gravedad de la lesión específica. d) Dolor en Fracturas por fatiga El dolor asociado a una fractura por fatiga es una dolor característico que se presenta algún tiempo después de estar realizando actividades físicas intensas, inicialmente es un una molestia sorda, de mínima a moderada intensidad que se presenta algunas semanas después de estar realizando actividades físicas intensas como adiestramiento militar, también es frecuente en deportistas de alto rendimiento, se asocia a cambios en el patrón de entrenamiento como cambiar de superficie del pasto al concreto, el uso de calzado inadecuado, factores pre disponentes del paciente como genu valgo o genu varo y otros factores. Se debe a micro fracturas que si progresan pueden convertirse en fracturas completas, es raro que se presenten en forma bilateral, el paciente se cura espontáneamente si se supende el ejercicio físico. En etapas avanzadas el dolor es moderado a intenso que característicamente aumenta con la actividad física como al correr, saltar, etcétera y disminuye al reposo, a la exploración física hay dolor exquisito a la palpación de un sitio específico, las radiografías suelen ser normales en etapas tempranas del cuadro

clínico, se hace evidente una reacción perióstica después de 2 a tres semanas. El gamagrama óseo es un estudio útil para el diagnóstico de este tipo de fracturas. e) Dolor en una neoplasia. La característica del dolor asociado a una neoplasia ósea es un dolor sordo, continuo, unilateral, severo en reposo, que no se modifica con la actividad física, incluso mejora con el movimiento, es de predominio nocturno por lo que altera el ciclo del sueño, el paciente tiene temor de que llegue la noche, puede ser progresivo y puede asociarse o no a otros síntomas o signos como presencia de masa, hallazgo radiográfico o fractura patológica. Por otro lado, el dolor puede ser óseo puede ser la primera manifestación clínica de una neoplasia cuando se presenta como una metástasis al hueso que es el tercer sitio más frecuente después del pulmón y el hígado. Los tumores primarios que con mayor frecuencia dan metástasis a hueso son el cáncer de próstata en el hombro, cáncer de mama en la mujer, cáncer de tiroides, cáncer renal. En cuanto a la duración puede variar de semanas a meses. En la leucemia el dolor musculo esquelético se presenta entre el 21 al 59% de los casos, es un dolor intermitente, localizado, lacerante, severo y de inicio brusco; por lo regular se presenta en el esqueleto apendicular, la extremidad inferior está afectada más que la superior en 2:1, es un dolor articular migratorio, por lo que puede confundirse con una artritis reumatoide, fiebre reumática o una artritis séptica. Es un dolor que no responde a los salicilatos en el 75% de los casos, y se debe a la proliferación masiva de células malignas en la médula ósea y por afectación del periostio. No siempre existen alteraciones radiográficas, y en el 45% de los pacientes con leucemia con alteraciones en las radiografías pueden no tener dolor. El tratamiento es el uso de analgésicos potentes y el manejo de la patología de base. Banderas Rojas en el dolor óseo. Cuando el dolor óseo se presenta en forma unilateral, es continuo, de predominio nocturno, asociado a síntomas de afectación sistémica como fiebre, pérdida de peso, ataque al estado general, antecedentes de cáncer en otro sitio tomar radiografías y realizar una historia clínica detallada para detectar una patología de base o una neoplasia y referir al paciente a un centro donde puedan realizarse estudios complementarios. Resumen. El dolor óseo es una patología frecuente que puede presentarse como un síntoma aislado, o como parte de una enfermedad sistémica, es motivo de consulta pediátrica frecuente, es motivo de preocupación familiar y puede representar un reto diagnóstico para el médico por lo que se requiere de una historia clínica y un examen físico completo y es el médico de primer contacto quien debe determinar si

hay necesidad de una evaluación más completa para referirlo al especialista para evitar el efecto dominó que puede afectar negativamente al paciente.

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