INFORME FINAL

1. TÍTULO:

Factores asociados a complicaciones por colocación de catéter venoso central en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Enero 2011 – Diciembre 2011 2. PARTICIPANTES Autor: José Luis Apaza León Médico Residente de Cirugía Pediátrica del Segundo año del INSN. Asesor: Dr. Harry Suárez Ancco Cirujano Pediatra - Asistente del Servicio de Cirugía Pediátrica del INSN 3. ÁREA DEL TRABAJO Servicio de Cirugía Pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño. 4. RESUMEN DEL TRABAJO DE INVESTIGACION

El acceso venoso central es esencial en el manejo de los pacientes críticamente enfermos. Existe una morbimortalidad elevada asociada con los accesos vasculares y su complicación mas frecuente es la infección.

El objetivo del presente estudio fue determinar las complicaciones que se presentaron tras la colocación de catéter venoso central en el INSN en el periodo Enero 2011 - Diciembre 2011.

Metodología: Se realizó un estudio longitudinal prospectivo observacional de cohortes, a través de datos obtenidos de la revisión documental de historias clínicas y de información directa de los reporte de colocación de catéteres venosos centrales. Se analizaron los factores asociados y se determino el riesgo mediante la regresión logística.

Resultados: Se encontró 146 procedimientos realizados en niños del INSN, durante el período de Enero a Diciembre del 2011, de ellos 84 casos (57.53%) tuvieron una edad entre 1 mes a 1 año; 99 (68%) fueron del genero masculino y 57 (32%) del género femenino, 78 casos tuvieron un peso entre 5 a 10 Kg(53,42%). Las patologías más frecuencia de uso de catéter venoso central fue el diagnostico de Sepsis en 47 casos (32.19%), seguido de patología congénita en 37 casos (25.33%). Dentro de las Complicaciones Tempranas ( 30 min (p=0.0008) con un OR=6.848, plaquetas ≤ 150 mil (p=0.004) con un OR=4.385, antecedente subclavio derecho (p=0.006) con un OR= 3.867, experiencia del cirujano con >7 CVC/año (p=0.001) con un OR=4.833 y con número de intentos > 2 (p=0.001) con un OR=5.636.

Respecto a las complicaciones ta rdías encontramos 25 casos; 18 de los cuales fueron por Infección en sitio de catéter venoso central (12.33%) mientras que en 7 casos ( 4.79%). Los factores con mayor riesgo fueron el número de intentos > 2 (p=0.0001) con un OR=4.639, el antecedente de CVC subclavio derecho (p=0.0001) con un OR=8.963, el tiempo de procedimiento > 30 min (p=0.0002) con un OR=3.764 y la condición de la superficie del lugar de acceso venoso central (p=0.0001) con un OR=5.836 fueron los factores con mayor riesgo de Infección e n sitio de colocación de catéter venoso central.

La segunda complicación tardía fue la obstrucción del catéter venoso central en un 4.79%, los factores con mayor riesgo para obstrucción del sistema de catéter venoso central encontramos que el calibre de 4 French (p=0.00001) con un OR=8.882, el Hematocrito > 30 (p=0.0001) con un OR=7.591 y el antecedente subclavio derecho de CVC (p=0.001) con un OR=5.417.

Conclusiones: La edad de 1 mes a 1 año, el genero masculino, el hematocrito menor de treinta por ciento, el recuento de plaquetas menor a 150 mil, el tiempo de procedimiento > 30 minutos, la experiencia del cirujano con ≤ de 7 CVC/año, el acceso subclavio derecho, fueron los factores con mayor riesgo para las complicaciones tempranas como Neumotórax, Hemotórax. El número de intentos > 2, el antecedente de CVC subclavio derecho , el tiempo de procedimiento > 30 min, la condición de la superficie del lugar de acceso venoso central fueron los factores con mayor riesgo de Infección en sitio de colocación de catéter venoso central. Los factores con mayor riesgo para obstrucción fueron calibre de 4 French, el hematocrito > 30 y el antecedente subclavio derecho de CVC.

5. INTRODUCCIÓN

5.1 Marco teórico 5.1.1 Antecedentes del estudio

Casado Flores junto a un grupo de investigadores realizaron el análisis de la cateterización venosa central en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, logrando obtener datos de 308 procedimientos, el sitio de inserción más frecuente fue la vena subclavia (76,3%), seguida por la vena femoral (20,4%) y la vena yugular interna (3,2%). Las complicaciones relacionadas a la colocación del catéter se presentaron en el 22% de los casos, siendo la frecuencia de las complicaciones serias de 2,9% (neumotórax en 1,9% y hemotórax en 1% de los casos). (7)

Mestrovic y colaboradores evaluaron el uso de catéteres venosos centrales en niños de 0 a 18 años, colectaron información de 352 catéteres colocados, encontrando que en el 18,8% de los casos se presentó alguna complicación. Las complicaciones relacionadas a la inserción de catéteres fueron: posición inadecuada del catéter (5,4%), neumotórax (0,9%); la permanencia del catéter se relacionó con oclusión de la luz del catéter (4,3%), bacteriemia relacionada con catéteres (4,0%), desplazamiento 83,7%) y deterioro del catéter (0,6%).

(8)

Bagwell el al compilaron casos de complicaciones potencialmente letales a partir de datos aportados por los miembros de la Asociación Americana de Cirugía Pediátrica. Fueron reportados 40 casos, de los cuales 7 fueron considerados misceláneos, 4 de los cuales tuvieron un desenlace fatal: un caso por la inyección inadvertida de alcohol en lugar de suero salino, otro caso se debió a arritmia letal desencadenada por la guía, el tercero de los casos se debió a desgarro de la vena yugular interna y el último caso se produjo debido a edema cerebral después de intentos prolongados (más de 2 horas) por lograr acceso vascular central.

Entre estos casos poco comunes se reportaron también un caso de hematoma mediastinal y la posición del catéter en el espacio epidural que resultó en cuadriplejia, ambos pacientes sobrevivieron. Una tercera parte de los casos que se reportaron resultaron en la muerte del paciente; de 2 casos de neumotórax 1 culminó de esta manera, 2 casos de hidrotórax tuvieron también dicha consecuencia, de 10 casos de taponamiento cardiaco uno falleció, se obtuvieron también 19 casos de hemotórax de los que 7 pacientes murieron.

(9)

Goñi y colaboradores analizaron datos acerca de cateterismo venoso central en un servicio de cuidados intensivos neonatales. Obtuvieron un total de 18 casos de inserción de catéteres venosos centrales, con 3 casos en los que se presentaron complicaciones, el primero fue un neumotórax que precisó de drenaje torácico; en otro caso se presentó el espasmo autolimitado de la arteria femoral y el tercer caso fue una estenosis tardía de la vena femoral que no requirió tratamiento para su resolución.

(10)

5.1.2 Marco conceptual

El acceso venoso central es esencial en el manejo de los pacientes críticamente enfermos.

El tratamiento

de

(1,2 ,3)

muchas

patologías

neonatales

requiere

accesos

vasculares por largos periodos. Esta situación es frecuente en los recién nacidos con cuadros quirúrgicos especialmente en aquellos casos que la alimentación enteral no es posible.

(1,2)

Existe una morbimortalidad elevada asociada con los accesos vasculares y su complicación mas frecuente es la infección.

(4, 5, 6)

Afortunadamente, el perfeccionamiento de nuevas técnicas de punción, acompañado por el desarrollo de nuevos materiales y diseños de catéteres ha mejorado sustancialmente todos los aspectos referidos a los accesos vasculares.

(7,8)

Se obtiene al colocar un catéter largo por una vena subcutánea o directamente en una vena profunda y después, introducirlo a la vena cava superior o inferior por arriba del diafragma, aurícula derecha o la arteria pulmonar.

(1,2)

Los CVC se utilizan para medir presión venosa central (PVC), administración de drogas a la circulación venosa central, alimentación parenteral de alta concentración, infusión rápida de altos volúmenes de líquido o productos sanguíneos, trombolítica.

quimioterapia,

inotropos

vasoconstrictores

y

terapia

(1,2)

La venopunción no deja cicatriz, se realiza en forma rápida, es más fácil de aprender y el número de sitios de acceso no está limitado. La ventaja de la venodisección es que permite la visual ilación directa del vaso en pacientes que están en choque y que se dificulta la canalización percutánea

(1,2, 5)

DEFINICIÓN

Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardíacas derechas, con fines diagnósticos o terapéuticos.

(1,2)

El cateterismo venoso central, definido como la inserción de un catéter al espacio intravascular en una vena central, se ha convertido en los últimos años en un elemento esencial en el tratamiento de pacientes pediátricos, en especial de aquellos críticamente enfermos.

(1,2,9,10)

El acceso venoso central se utiliza para la administración de medicamentos vaso activos, sustancias irritantes, soluciones hipertónicas, procedimientos dialíticos, nutrición parenteral, monitorización hemodinámica, transfusiones, administración prolongada de antibióticos o simplemente cuando el acceso venoso periférico es muy dificultoso.

(9,10)

INDICACIONES

Los accesos venosos centrales se utilizan para:

1. Infusión:

a. Hidratación b. Drogas c. Sangre d. Hemoderivados 2. Monitoreo.

a. Presión venosa central b. Extracción de muestras de sangre

CARACTERISTICAS DE LOS ACCESOS VENOSOS POR PUNCION

Los accesos

venosos

centrales

por punción tienen distintas

denominaciones según algunas de sus características.

Lugar de

Periférico

(1, 11,12)

Vena Periférica

Ingreso Central

Yugular Interna

(Venas

Subclavio

Profundas)

Femoral

ANATOMIA VENOSA

Vena cava superior Posición del extremo distal

Vena cava inferior

Corta (hasta 15 días) TIEMPO DE PERMANENCIA

Intermedia (hasta 1 mes) Prolongado (mayor de 1 mes)

Comunes: Salen por el situación de punción FIJACION

Semiimplantable: Salen fuera del sitio de punción Implantables: Tienen una cámara de punción Subcutánea.

CARACTERISTICAS TECNICAS DE LOS CATETERES

El catéter es el elemento que se introduce mediante el acceso venoso por punción según la técnica de colocación y la función que deben cumplir, los catéteres introducidos tienen distintas características las que se describen a continuación:

(1,12)

1. Material:

a. Plástico b. Silicona

2. Lúmenes: a. Mono lumen b. Doble lumen c. Triple lumen

3. Punta de catéter: a. Abierto b. Valvulado

4. Calibre: 2, 3,4 y 5 French.

ACCESO VENOSO CENTRAL DE USOS MAS FRECUENTES Y TECNICA

Tradicionalmente el abordaje a la circulación venosa central se realizaba mediante la inserción de catéteres por venodisección y flebotomía, procedimiento que representa no sólo la pérdida definitiva del vaso disecado y ligado para un futuro acceso venoso, sino que conlleva complicaciones como imposibilidad de completar el abordaje por incisión total de la pared del vaso, vasoconstricción de las arterias adyacentes, hematoma local, flebitis, perforación del vaso a lo largo de su trayecto, con la consiguiente extravasación de medicamentos y líquidos administrados, además de la formación de una zona de tejido fibrótico cicatrizal. Este procedimiento ha sido reemplazado por la inserción por punción de catéteres venosos centrales mediante la técnica descrita por primera vez por Seldinger.

TECNICA DE SELDINGER

La técnica de Seldinger consiste en la canalización venosa mediante punción de la vena abordada, en sitios en los que se toma como referencia puntos de reparo anatómicos específicos, con una aguja y jeringa hasta obtener retorno sanguíneo. Una vez hecho esto, se pasa una guía metálica a través de la aguja, se retira la aguja dejando la guía metálica en la luz de la vena; se amplía en sitio de la punción con bisturí para permitir el paso de un dilatador a través de los tejidos en su recorrido hacia el vaso abordado. Retirado el dilatador, se introduce el catéter venoso central a través de la guía metálica,

finalmente se retira la guía metálica, comprobándose la

permeabilidad de los lúmenes del catéter y se fija el catéter a la piel, cubriéndose el sitio de inserción del catéter con un apósito adhesivo. Todo el procedimiento debe realizarse siguiendo estrictamente la técnica aséptica habitual. (1,2)

Los vasos a través de los cuales se logra el acceso a la circulación venosa central pueden ser la vena yugular externa, la vena yugular interna (abordajes anterior, medio y posterior), la vena subclavia (abordajes infraclavicular y supraclavicular) y la vena femoral, tomando en cuenta los reparos anatómicos apropiados para cada abordaje. (1,2)

Se ha comprobado ampliamente que el acceso venosos central por punción tiene mayor porcentaje de éxitos y mayor tiempo de estancia que las flebotomías, con menor número de complicaciones. (3,4,5)

COMPLICACIONES

POR

COLOCACION

DE

CATETER

VENOSO

CENTRAL

El cateterismo venoso central por vía percutánea no está exento de complicaciones, las que pueden ser técnicas (mecánicas) o infecciosas. (14, 15)

Las complicaciones técnicas se relacionan con la inserción del catéter y que, según su gravedad pueden ser menores o mayores.

(16,17,18,19).

Se consideran complicaciones menores a aquellas que no ponen en riesgo la vida del paciente, siendo las complicaciones mayores aquellas que pueden afectar la integridad del paciente o inclusive pueden ser potencialmente letales.(20,21,22) Se describen como complicaciones mecánicas la ocurrencia de hemotórax, neumotórax, hidrotórax, punción arterial, posición

inadecuada

del

catéter,

arritmias,

perforación

cardiaca,

taponamiento cardíaco, trombosis y embolismo. (23-29)

Las complicaciones pueden surgir durante la introducción o en la etapa de mantenimiento:

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA INTRODUCCION 1. POR LESIÒN DIRECTA CON LA AGUJA DE PUNCIÒN

(30-35)

o Hemorragia (Hemotórax, hematoma de cuello, retroperitoneo, mediastino) o Lesión de órganos vecinos (traquea, esófago, plexo braquial, nervio femoral) o Neumotórax 2. POR POSICIÓN INCORRECTA DE LA PUNTA DEL CATÉTER

(36-40,

44-48)

o Arritmias o Hidrotórax o Hidropericardio o Infiltración de diversos órganos y tejidos (cuello, mediastino, miembros, etc)

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL MANTENIMIENTO

1. Infección a. Del sitio de punción b. Del túnel c. Del catéter con bacteriemia y sepsis

2. Obstrucción 3. Desplazamiento 4. Fracción del catéter 5. Trombosis venosa profunda COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CUIDADO

(49-54)

1. Lavado de manos no eficiente 2. incumplimiento de técnicas asépticas 3. Falta de destreza del operador 4. Utilización de múltiples llaves 5. Manejo no estéril durante la colocación de las insuflaciones. 6. uso indiscriminado del catéter para múltiples propósitos.

(31-44)

COMPLICACIONES RELACIONADOS CON EL HUESPED

(55-60)

1. Edad menor de 1 año 2. Pérdida de integridad cutánea 3. Severidad de la patología de base 4. Alteración de la microflora cutánea 5. Existencia de infección alejada

COMPLICACIONES RELACIONADAS AL CATETER

(55-60)

1. Plástico mayor que silicona 2. Ubicación central > periférico femoral > yugular > subclavio 3. Canalización > percutàneo 4. Duración + 72 horas > 72 horas 5. Colocación de urgencia > electiva

Los catéteres venosos centrales han tenido gran impacto desde su uso en niños y neonatos ya desde hace 30 años. La disponibilidad y variedad de catéteres venosos centrales representan uno de los procedimientos mas frecuentes en el paciente pediátrico crítico.

Las complicaciones comunes relacionadas a la inserción de catéteres, su mantenimiento, son discutidos por cirujanos, pediatras y emergencistas quienes tienen que enfrentar con decisión medica frente al neumotorax, hemotórax, hematoma, trombosis e inyección.

Sin embargo es frecuente encontrar las complicaciones antes descritas, pero existen otras que por ser raras y tener cierto riesgo para la vida del paciente, debe conocerlas el cirujano pediátrico para prevenir las repercusiones de estas si se presentasen.

Varios autores Askegard-Giesmann, Bagwell, Casado-Flores, Goutail-Flaud, Dolcourt JL, Venkataraman, Karapinar B, Stenzel, Goñi, Jonson, consideran como una forma de discutir las complicaciones durante su seguimiento tras la colocación es considerar el tiempo.

(7,8,9, 10, 23, 24)

Las complicaciones tempranas son aquellos eventos producto de la colocación de un catéter venoso central que suma una morbilidad o mortalidad antes las 24 horas de colocado. Mientras que las tardías son aquellas que se presentas 24 horas después del procedimiento.

(24-31)

CLASIFICACIÒN REPORTADA EN LA LITERATURA INGLESA PARA LAS COMPLICACIONES POR COLOCACIÒN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL

(24-

31,42-48)

COMPLICACION TEMPRANA

COMPLICACION TARDIA

LESION

LESION

LESION

CARDIACA

VASCULAR

PULMONAR

CATETER

INFECCION

TROMBOSIS

EMBOLIA

CATETER

SEPSIS

EROSION VASCULAR/ CARDIACA

Arritmia

Arterial

Hidrotórax

Fuga

Fiebre

Trombosis

Gaseosa

Oclusión

Hidrotórax

Sangre

Ruptura

Perforación

Séptico

Mal

Taponamiento

posición

cardíaco

venosa distal Perforación

Venoso

Hemotórax

Ruptura

Bacteriemia

Taponamiento

Embolia

Neumotórax

Obstrucción

Infección

Cardiaco

gaseosa

Lesión

Mal

nervio

posición

frenico

oclusión

cardiaca de

de cateter

5.1.3 Definición de términos

Complicaciones

por

catéter

venoso

central:

Resultan

de

las

manifestaciones clínicas, imagenológicas y laboratoriales producto de morbilidad y/o mortalidad posterior a la colocación de catéter venoso central. Complicaciones tempranas: Son aquellas complicaciones producidas en un tiempo menor a las 24 horas de colocación de catéter venoso central.

Complicaciones tardías: Son aquellas complicaciones producidas en un tiempo mayor a las 24 horas de colocación de catéter venoso central.

Complicación Cardiaca: Alteración funcional y/o estructural del corazón después de la colocación de catéter venoso central. Pudiendo observarse en la Complicación Temprana y Complicación Tardía alteraciones del patrón electrocardiográfico, imagenológico y/o ecocardiográfico: -

Arritmia

-

Perforación

-

Taponamiento Cardiaco

Complicación Vascular: Alteración funcional y/o estructural de los vasos venosos y arteriales que llegan y emergen del corazón. Pueden observarse Complicación temprana y Complicación Tardía y se demuestra con evidencia de alteración hemodinámica e imagenológica: -

Arterial

-

Venosa

-

Embolia gaseosa

-

Trombosis

-

Adherencia del catéter

Complicación Respiratoria: Alteración funcional y/o estructural vía aérea, del pulmón y diafragma

. Pueden observarse Complicación temprana y

Complicación Tardía. Se demuestra con evidencia de alteración de la función respiratoria, ventilatoria e imagenológica: -

Hemotórax

-

Hidrotórax

-

Neumotórax

-

Parálisis diafragmática

Complicación infecciosa: Evidencia clínica de Infección de sitio de colocación de catéter, esta es una Complicación Tardía: Hay evidencia de eritema, calor y rubor de más de 10 mm de diámetro alrededor del sitio de la inserción del catéter o la presencia de secreción purulenta sin importar el halo eritematoso. La evidencia clínica microbiológica de contaminación del catéter venoso central: Consiste en el aislamiento de uno o más microorganismos de la punta del catéter, sin crecimiento de estos organismos en 2 hemocultivos simultáneos.

Deterioro clínico, microbiológico posterior a la colocación de catéter venoso central. Aislamiento simultáneo de uno o más microorganismos de la punta del catéter y de dos hemocultivos de sangre periférica, asociado con manifestaciones clínicas de infección sistémica y la ausencia de un foco séptico adicional. La coincidencia entre lo microorganismos de la punta del catéter y los hemocultivos debe ser total Complicación por el mismo Catéter: Compromiso del paciente debido a un defecto de la estructura o función del catéter venoso central. Pueden observarse Complicación temprana y Complicación Tardía con evidencia de defecto en la fabricación del catéter después de se colocado: -

Ruptura

-

Fuga

Estancia hospitalaria prolongada:

Tiempo de hospitalización mayor de

una desviación estándar comparada con el total de la población estudiada de acuerdo a la evolución hospitalaria de la enfermedad de acuerdo a Leavell y Clark y se termina por la diferencia de Fecha de egreso con la Fecha de ingreso en días. Mortalidad por Catéter Venoso Central: Complicación como desenlace fatal del paciente en el curso de su hospitalización posterior a la colocación de cateter venoso central. Evolución de la historia de la enfermedad de acuerdo a Leavell y Clark y se define como la Muerte producida por algún tipo de complicación descrita anteriormente 5.2 Justificación El Instituto Nacional de Salud del Niño, es centro de referencia nacional para el manejo de patología compleja en las especialidades clínicas y quirúrgicas. La bibliografía disponible, en el Perú es limitada para el conocimiento de las complicaciones debidas a colocación de catéter venoso central en una población pediátrica. En el Instituto Nacional de Salud del Niño se estima alrededor de 140 procedimientos al año, de los cuales no se conoce con exactitud el nivel de complicaciones que pueden presentarse.

Nosotros al realizar un seguimiento sobre las complicaciones tanto tempranas y tardías se podrán establecer lineamientos que aseguren un mejor control y cuidado del mismo, sin embargo son muy pocos los estudios que evalúen la fuerza de asociación de los factores de riesgo para las complicaciones por colocación de catéter venoso central; por lo tanto me parece importante identificar la relación que existe entre dichos factores

y el riesgo para desarrollar complicaciones

por dicho

procedimiento. 5.3 Importancia

El Instituto Nacional de Salud del Niño, es centro de referencia nacional para el manejo de patología compleja en las especialidades clínicas y quirúrgicas.

La importancia de conocer las complicaciones que se presentan posterior a la colocación de catéter venoso central, permitirá establecer normas de procedimiento, medidas de control frente a los factores de riesgo que puedan ser identificados y la creación de guías de manejo y formación y entrenamiento de equipos profesionales para su respectivo manejo. Desde que se popularizó el uso de los catéteres venosos centrales (CVC) para nutrición parenteral por Dudrick en 1968, este método se ha convertido en un procedimiento rutinario en un gran número de pacientes. A pesar de que la calidad de los catéteres ha mejorado considerablemente y las técnicas de inserción se han depurado, la morbilidad asociada con la inserción y la permanencia de un catéter venoso, continúa siendo considerable. La infección asociada a los CVC, constituye la complicación más frecuente asociada con la permanencia de un catéter en posición, especialmente cuando éste es usado para la administración de nutrición parenteral o cuando existen estados de inmunosupresión. Es por lo tanto definitivo, conocer los factores asociados con la infección por catéter, lo mismo que las medidas que han demostrado ser efectivas en su prevención. El presente estudio busca demostrar y buscar la evidencia científica de los factores asociados a complicaciones por colocación de catéter venoso central en el Instituto Nacional de Salud del Niño,

5.4

Formulación

¿Cuáles son los factores asociados a complicaciones por colocación de catéteres venoso central en una población pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño entre el Enero 2011 – Diciembre 2011?

6. OBJETIVOS 6.1 Objetivo general 

Determinar los factores asociados que influyen en la presentación de complicaciones por colocación de catéter venoso central en una población pediátrica en el Instituto Nacional de Salud del Niño entre el Enero 2011 – Diciembre 2011

 6.2 Objetivos específicos 

Determinar la frecuencia de las complicaciones por colocación de catéter venoso central de acuerdo a la edad y género.



Determinar cuales son las complicaciones tempranas y tardías por colocación de catéter venoso central.



Determinar cuales fueron las indicaciones médicas para la colocación de catéter venoso central.



Determinar si el grupo etáreo, el género, peso, la comorbilidad previa, hematocrito, recuento de plaquetas, riesgo quirúrgico, riesgo anestesiológico, son factores asociados a complicaciones por colocación de catéter venoso central.



Determinar si el antecedente y lugar de colocación de catéter venoso central previo son factores asociados a complicaciones por colocación de catéter venoso central.



Determinar si el lugar y lado del acceso venoso efectivo, el tiempo de procedimiento, el numero de intentos, las condiciones de la zona de acceso efectivo, el tipo de catéter, los lugares de fracaso en el acceso, el acceso por venodisección son factores asociados a complicaciones por colocación de catéter venoso central.



Determinar si el lugar del procedimiento, la hora del procedimiento, el servicio que realizó el procedimiento, la experiencia del cirujano son factores asociados a complicaciones por colocación de catéter venoso central.



Determinar la mortalidad por complicaciones tras colocación de catéter venoso central.

7. HIPÓTESIS 

La edad menor de 1 año, el género masculino, peso, la comorbilidad previa, hematocrito menor de 30, recuento de plaquetas menor de 150 mil, el riesgo quirúrgico mayor o anestesiológico mayor o igual a II,

igual a

II, riesgo

las indicaciones médicas por

Sepsis y/o Trastorno hematológico, el antecedente y lugar de colocación de catéter venoso central previo, el lugar venoso subclavio derecho del acceso venoso efectivo, el tiempo de procedimiento mayor a 30 minutos, más de 2 intentos, malas condiciones de la zona de acceso efectivo, los catéteres siliconados, los lugares de fracaso previo en el acceso, el acceso por venodisección tras dificultad por punción directa, el lugar del procedimiento,

la

hora

durante

el turno

nocturno

para

el

procedimiento, servicios que realicen en menor frecuencia el procedimiento para catéter venoso central, la menor experiencia del cirujano son factores asociados a complicaciones por colocación de catéter venoso central. 8. METODOLOGÍA

8.1 Tipo de Estudio Se realizará un estudio prospectivo observacional de cohortes. 8.2 Población y muestra

Población Blanco Nuestra muestra esta conformada por todos los pacientes a quienes se les realizo el procedimiento de colocación de catéter venoso central, en todos los servicios donde se brinda atención al paciente neonato y pediátrico del Instituto Nacional de Salud del Niño.

Muestra -Tamaño de muestra Se utilizó a toda la población que requirió la colocación de catéter venoso central en el período de un año , se estimó la realización de 140 procedimientos para colocación de catéter venoso central en el 2010 de acuerdo a lo informado por la Unidad de Estadística del INSN. Para nuestro estudio encontramos 146 procedimientos.

Criterios de inclusión y exclusión Criterios de Inclusión: 

Pacientes a quienes se les realizó la colocación de catéter venoso central en el Instituto Nacional de Salud del Niño.



Pacientes desde el 1er día de vida y menores de los 18 años de edad.



Pacientes en quienes exista la indicación médica de necesidad de catéter venoso central.



Pacientes de quienes sus padres acepten previo consentimiento informado para la colocación de catéter venoso central.



Pacientes con adecuada toma de datos e información de seguimiento contemplable en la historia clínica tras la colocación de catéter venoso central.

Criterios de exclusión: 

Pacientes que tengan otro tipo de acceso venoso que no sea central.



Pacientes que tengan colocado catéter venoso central en otro hospital al ingreso a nuestra institución



Paciente crónico con patología venosa que dificulte la colocación de catéter venoso central.



Paciente con patología dermatológica o reumatológica cutánea crónica que dificulte la realización de la Técnica de Seldinger.

8.3

Variables

Variable dependiente: Complicaciones tempranas y tardías por colocación de catéter venoso central. Variables independientes: 

Variables relacionadas al paciente: o Edad o Género o Peso o Comorbilidad previa o Hematocrito o Recuento de plaquetas o Perfil de coagulación o Tiempo de coagulación y sangría o Riesgo quirúrgico o Riesgo anestesiológico o Indicación medica o Estancia hospitalaria o Tiempo de uso del catéter o Tiempo al momento de la complicación



Variables relacionadas al procedimiento o Tiempo de procedimiento o Numero de intentos o Condiciones de la zona de acceso efectivo o Tipo de catéter empleado o Lugar donde se realizo el procedimiento o Hora del día para el procedimiento o Servicio que realizó la colocación o Experiencia del cirujano



Variables relacionadas al lugar de acceso: o Antecedente de colocación de catéter venoso central. o Lugar de colocación de catéter venoso central previo. o Lugar y lado de acceso efectivo en la colocación de catéter venoso central. o Lugares de fracaso en el acceso o Acceso por venodisección

VARIABLE DEPENDIENTE

DEFINICIÓN

VARIABLE

DIMENSIÓN

OPERACIONAL

TIPO DE

INDICADOR

VARIABLE

ESCALA DE

VALOR

MEDICION

FUENTE DE INFORMACIÓN

Complicación Efecto

dañino

o

lesivo

secundario a la colocación de catéter venoso central Complicación por colocación de catéter venoso central

que empeore la condición

Temprana: Producido antes de las 24 horas tras procedimiento

del paciente o derive en evento

fatal.

Las

complicaciones pueden ser: Vasculares,

Cardiacas,

Infecciosas,

dependiente

del

catéter mismo y

mortalidad.

la

Cuadro

clínico,

imagenológico laboratorial

y/o que

demuestre deterioro Complicación

paciente posterior a

Tardía

la

Producido después de las 24

horas

en la evolución del

tras

procedimiento

colocación

catéter central

de

venoso

Cualitativa

Nominal

Presente/Ausente

Historia Clínica

VARIABLE INDEPENDIENTE

VARIABLES

DEFINICIÓN OPERACIONAL

TIPO DE

INDICADOR

VARIABLE

ESCALA DE

VALOR

FUENTE DE INFORMACIÓN

MEDICION Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo hasta

Edad

el momento de su

Fecha de nacimiento

En Años y meses

Cuantitativa

Razón

Cualitativa

Nominal

Masculino/Femenino

Historia clínica

Razón

Kilogramos

Historia clinica

Cualitativa

Nominal

Presente/Ausente

Historia Clinica

Cuantitativa

Razón

g/dl

Historia clínica

Cualitativo

Nominal

Normal/ Alterado

Historia clínica

cumplidos

Historia clínica

hospitalización Caracteres sexuales Sexo

Sexo genital del paciente

Peso

secundarios

Magnitud corporal obtenida en

Medida

de

Peso

Kilogramos

registrada en la Historia

Cuantitativa

Clínica Comorbilidad previa

Enfermedad

actual

en

tratamiento Hematocrito

enfermedad actual

Porcentaje ocupado por glóbulos

Hematocrito previo a la

rojos del volumen total de la

colocación de catéter

sangre Recuento Plaquetas

de

Diagnostico de

venoso central

Parámetro en la homeostasis de la

sangre

que

permite

la

Recuento de plaquetas

coagulación

ante

una

injuria

previo al procedimiento

sobre los vasos sanguíneos Riesgo Quirúrgico

Valoración clínica paramet rica

Gravedad

que

Quirúrgico

estima

riesgo

ante

un

de

Riesgo

Cuantitativa Ordinal

Riesgo Quirúrgico Grado I, II y iII

Historia Clínica

procedimiento

Riesgo

Valoración

de

anestesiología

Anestesiológico

basada en parámetros clínicos,

Gravedad

de

Riesgo

Cuantitativa

Anestesiológico

Ordinal

ASA I, II, III y IV

Historia Clínica

laboratoriales e imagenologicos Indicación

medic a

del catéter

Indicación

por

necesidad

de

Falta

catéter venoso central

de

acceso

Historia Clínica

venoso Shock hipovolemico Antibióticos Necesidad justificada para la colocación de

Inotrópicos Cualitativa

Nominal

Catéter Venoso Central

Anticonvulsivos Nutrición Parenteral Trans fusión

de

sangre Trans fusión

de

hemoderivados Tiempo de uso del

Diferencia de tiempo entre la

Catéter

fecha de colocación de catéter y

Tiempo de uso de catéter

Cuantitativa

Razón

Días

Historia Clínica

Cuantitativa

Razón

Días

Historia Clínica

su retiro Tiempo al moment o

Diferencia de tiempo entre la

de la complicación

fecha de colocación de catéter y

Tiempo a la

le fecha de presentación de la(s)

complicación

complicaciones

Tiempo

de

procedimiento

Duración en minutos/horas al

Tiempo de colocación

colocar el catéter venoso central

de catéter venoso

Cuantitativa

Razón

Minutos/Horas

Historia Clinica

central Numero de intentos

Numero

de

venopunciones

indirectas

que

se

intentaron

como parte del procedimiento hasta llegas a obt ener un acceso

1 intento

Número de intentos para colocar el catéter

Cuantitativa

Razón

venoso central

venoso central efectivo, bajo la

2 intentos

Historia Clínica

3 intentos Mas de 3 intentos

técnica de Seldinger. Condiciones

de la

Características de la zona de

Características

zona

acceso

acceso efectivo, zona libre de

macroscópicas de la

heridas,

zona elegida para el

de

efectivo

cicatrices

infecciones

dérmicas. Tipo

de

catéter

empleado

De acuerdo al material De

acuerdo

al

numero

de

realizo procedimiento

el

Características estructurales y

De acuerdo al calibre se

Adecuado

Historia Clínica

Inadecuado

Plástico/Silicona

De acuerdo a la punta

donde

Nominal

acceso venoso central

lúmenes

Lugar

Cualitativa

funcionales del catéter

Mono/ Doble/ Triple Cualitativa

Nominal

Lumen

Historia clínica

Abierto/Valvulado

venoso central

2,3,4 y 5 French

Ubicación espacial dentro del

Sala de Operaciones

hospital

Tópico

donde se realizo la

colocación del catéter venoso central

Espacio físico espacial para la colocación de catéter venoso central

Emergencia Cualitativa

Nominal

Unidad de Críticos Shock Trauma Tópico de Piso Cama del paciente

de

Historia Clínica

Hora del día para el

Moment o del día en horas al

procedimiento

efectuar el procedimiento

Servicio que realizó

Equipo quirúrgico que desarrolla

la colocación

el procedimiento

Turno del procedimiento

Cualitativa

Nominal

Turno día Turno Noche

Historia Clinica

Cirugía Pediátrica Equipo que realizó el procedimiento

Cualitativa

Nominal

Cirugía de tórax y cardiovascular

Historia Clínica

Otros servicio Experiencia

del

Cirujano

Nivel

de

entrenamiento

determinado por el numero de procedimientos/año realizados

Grupo de Cirujanos que se encuentren por

Grupo con mayor

encima del promedio de la colocación de

experiencia Cualitativa

Nominal

catéteres venoso

Grupo con menor

Historía Clínica

experiencia

central/año Antecedente

de

Antecedente de haber tenido

colocación

de

catéter venos o central previo a la

catéter

venos o

colocación actual

central.

Evidenciada en el cuerpo o por

Ubicación topográfica anat ómica

Zona corporal que

de catéter

donde se realizó anteriormente

evidencia colocación

la colocación de catéter venoso

antigua de catéter

central previo.

central Lugar

y

lado

de

Ubicación topográfica anat ómica

acceso efectivo en

donde se logro la colocación de

la

catéter venoso central efectivo

colocación

catéter central.

de

venos o

Nominal

Presente/Ausente

Historia Clínica

Cualitativa

Nominal

Presente/Ausente

Historia Clínica

Cualitativa

Nominal

Presente/Ausente

Historia Clínica

antecedente

Lugar de colocación venos o

Cualitativa

venoso central Ubicación topográfica corporal donde se logro colocar el catéter venoso central

Lugares de fracas o

Ubicación topográfica anat ómica

Evidencia de lugares en

en el acceso

donde se intento la colocación

el cuerpo donde se

de catéter venoso central pero

fracaso en intentos

hubo fracaso

previos a la colocación

Cualitativa

Nominal

Presente/Ausente

Historia Clínica

Cualitativa

Nominal

Presente/Ausente

Historia Clínica

de catéter venoso central Acceso venodisección

por

Ubicación topográfica anat ómica

Frente al fracaso de

donde se realizó anteriormente

colocar el cateter

la colocación de catéter venoso

venoso central por

central

venopunción y es resuelto por venodisección

8.4

Procedimiento detallado del estudio

En el presente estudio se realizó a través de la aplicación de un instrumento el cual registró los datos de los pacientes, su seguimiento y las variables consignadas para el cumplimiento de los objetivos. 

Técnica de recojo de información: Revisión documental de historias clínicas.



Técnica de comparación: se realizará el apareamiento por variables independientes para cada complicación y se buscara reducir las varianzas intergrupo e intragrupo para variables continuas con el método de dallenius.



Técnica para la selección de Pacientes con Complicación: se realizara de la siguiente manera: o Primero: se captara a todos los pacientes en forma prospectiva que requieran la colocación de catéter venoso central, sea por Venopunción o venodisección para el periodo en estudio en el INSN. o Segundo: Se le realizará el seguimiento de cada paciente y se buscará evidenciar la presencia de complicaciones tanto mediatas e inmediatas, así mismo si el catéter cumpliese su tratamiento y no presentase complicación se realizará el retiro correspondiente previo cultivo de punta y hemocultivo. o Tercero: La demostración de las complicaciones deberán tener

sustento

clínico, imagenológico

con evidencia

suficiente para su consignación en el estudio. o Cuarto: Se les asignara un número a cada paciente que presente algún tipo de complicación descrito antes. Se guardará absoluta reserva y privacidad de la información obtenida.



Técnica para la selección de Pacientes sin Complicación: o Primero: se captara a todos los pacientes en forma prospectiva que requieran la colocación de catéter venoso central, sea por venopunción o venodisección para el periodo en estudio en el INSN. o Segundo: Se le realizará el seguimiento de cada paciente y se buscará evidenciar la presencia de”no complicaciones” tanto mediatas e inmediatas, y si no presentase algún tipo de complicación se procederá al retiro del catéter cuando cumpliese su indicación previo cultivo

de punta

y

hemocultivo. o Tercero: Se les asignara un número a cada paciente, se guardara absoluta reserva y confidencialidad de los datos del paciente y de su historia clínica. 

Instrumento. Se utilizará una ficha de opción de múltiple que permita el registro de los datos y variables en estudio, además se cuantificara cada ficha con el propósito de aleatorizar su comparación. El instrumento fue elaborado con ayuda del asesor experto en la colocación de catéteres venoso central en nuestra institución y empleamos en la recolección de datos las variables que son objetivo de la investigación así como lo reportado en la literatura. (Ver anexo 1)



Control de Sesgos: o Se

evitara

el

sesgo

de

información por

historias

incompletas. El sesgo de selección se controlara a través de la aleatoriedad para casos y controles. o Los números de codificación para la selección de las historias perdidas se eliminaran del número calculado para cada grupo de estudio.

o Para el control del sesgo de procedimiento se buscó evitar reducir el efecto de observador dirigido a casos exigiendo plena disponibilidad a la revisión de las historias en estudio, solicitando que las historias a revisar también estén aleatorizadas de acuerdo a su disponibilidad. o Para el sesgo de análisis de los datos este lo realizará un estadístico con domino del Programa SPSS V 18.0, Stata 11.1 y otros que lo faculten al mejor y acercado discernimiento de las variables en estudio. 

Procedimiento: Para el desarrollo y ejecución del trabajo se contará con la participación de los médicos residentes de Cirugía Pediátrica y Asistentes de Cirugía Pediátrica que realizaran el procedimiento de colocación de Catéter Venoso Central, en los diferentes servicios de la institución donde este sea solicitado. Así mismo existe el pleno compromiso de los participantes a realizar el seguimiento de dichos pacientes, en coordinación

con

los

residentes

de

Pediatría

y

de

cabo

en

especialidades a cargo de los mismos. 

La

recolección de

aproximadamente

12

los

datos

meses

se

llevará

a

por personal previamente

capacitado en la adecuada aplicación del instrumento. Posteriormente la información obtenida será verificada por un personal especializado antes de ser tabulada.

8.5

Procedimientos estadísticos

Plan de tabulación El ordenamiento de la i nformación obtenida se realizó a través de la categorización de las variables, seguido de la codificación y posteriormente el recuento de las mismas.

Plan de análisis El procesamiento, análisis estadístico e interpretación se llevó a cabo con el programa SPSS 18.0. Se realizó el análisis descriptivos

en

frecuencia

de

presentación,

porcentajes,

promedios, desviación estándar, según grupo de COMPLICADOS y NO COMPLICADOS. Para establecer asociación se aplicará la prueba de Chi-cuadrado con corrección de yates, para cuantificar el riesgo se calculará el Riesgo Relativo (RR) con s us límites de confianza al 95%, para establecer los factores de riesgo con mayor significancia.

8.6

ASPECTOS ETICOS

El estudio se realizó en función a la revisión de historias clínicas y directamente con los pacientes al ver sus complicaciones, se cuidó la identidad de cada uno mediante el uso de códigos. Todos los procedimientos del presente estudio tratan de preservar la integridad y los derechos fundamentales de los pacientes sujetos a investigación, de acuerdo con los lineamientos de las buenas prácticas clínicas y de ética en la investigación biomédica. Se garantizó la confidencialidad de los datos obtenidos.

9. RESULTADOS

VARIABLES RELACIONADAS AL PACIENTE TABLA 1. CARACTERISTICAS DE LA POBLACION A QUIENES SE LES REALIZO LA COLOCOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL DE ACUERDO A LA EDAD

GRUPO ETAREO

N

%

Menor de 1 mes

35

23.97

1 mes – 1 año

84

57.53

Mayor de 1 año

27

18.49

TOTAL

146

100.00

TABLA 2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACION CON CATETER VENOSO CENTRAL DE ACUERDO AL GENERO GENERO

N

%

MASCULINO

99

68

FEMENINO

47

32

TOTAL

146

100

TABLA 3. CARACTERISTICAS DE LA POBLACION CON CATETER VENOSO CENTRAL DE ACUERDO AL PESO PESO

N

%

Menor de 5Kg.

25

17.12

5 kg – 10 Kg.

78

53.42

10 kg – 20 Kg.

29

19.86

Mayor de 20 Kg.

14

9.59

TOTAL

146

100

TABLA 4. COMPLICACIONES TEMPRANAS POR COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL

Complicaciones Tempranas < 24 horas

n=146

%

Hemotórax

17

11.64

Neumotórax

16

10.96

Hematoma

6

4.11

Ruptura de CVC

3

2.05

TOTAL

42

28.77

TABLA 5. COMPLICACIONES TARDIAS POR COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL Complicaciones Tardías Infección de CVC Obstrucción de CVC TOTAL

n=146

%

18

12.33

7

4.79

25

17.12

COMPLICACIONES POR COLOCACIÓN DE CATETER VENOSO CENTRAL

TABLA 6. PATOLOGIAS QUE REQUIRIERON COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL PATOLOGIAS

n

%

ABDOMEN AGUDO ATRESIA DE ESOFAGO ATRESIA DE VIA BILIAR ATRESIA DUODENAL CARDIOPATIA CONGENITA COLOSTOMIA ENF HEMATOLOGICA ENF REUMATOIDEA GASTROSQUISIS GRAN QUEMADO HIDROCEFALIA HIPOGLICEMIA ILEOSTOMIA MALFORMACIONES INTESTINALES MAR NEUMONIA SD CONVULSIVO SEPSIS TOTAL

4 12 5 2

2.74 8.22 3.42 1.37

4

2.74

4 6 4 5 4 8 6 6

2.74 4.11 2.74 3.42 2.74 5.48 4.11 4.11

7

4.79

2 7 13 47 146

1.37 4.79 8.90 32.19 100.00

TABLA 7. PERFIL HEMATOLOGICO DE LA POBLACION ESTUDIADA A QUIENES LES COLOCARON CATETER VENOSO CENTRAL

PARAMETROS HEMATOLOGICOS

PROMEDIO

Hematocrito (n=146)

31+/-1.2

Recuento de plaquetas (n=146) Perfil de coagulación (n=132)

235 +/- 28 mil

TP

INR= 1.08 +/- 0.23

TTPa

INR= 1.07 +/- 0.15

Tiempo de coagulación y sangría (142) T. Coagulación

5.1 +/-0.45 min

T. Sangría

3.2 +/- 0.82 min

TABLA 8. VALORACION DEL RIESGO QUIRURGICO Y ANESTESIOLOGICO ANTES DEL PROCEDIMIENTO DE COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL

VALORACION DEL RIESGO DEL PACIENTE RIESGO QUIRURGICO (n=146) RIESGO ANESTESIOLOGICO (n=146)

GRADO

N

%

I

33

22.60

II

44

30.14

III

69

47.26

I

21

14.38

II

47

32.19

III

78

53.42

TABLA 9. INDICACION MEDICA PARA LA COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL INDICACION

n

%

Antibióticos

124

84.9

Inotrópicos

56

38.35

Nutrición Parenteral

49

33.56

24

23.9

27

18.46

17

11.6

13

8.9

Transfusión de plaquetas Transfusión de plasma Transfusión de sangre Anticonvulsivos

VARIABLES RELACIONADAS AL PROCEDIMIENTO

TABLA 10. TIEMPO DEL PROCEDIMIENTO AL COLOCAR EL CATETER VENOSO CENTRAL

VARIABLES TEMPORALES

Promedio en min

TIEMPO DE COLOCACION DE CVC 27.2 +/- 13.5 min (DE)

(Min:13.7 y Max: 74.3min)

TABLA 11. NUMERO DE INTENTOS DURANTE LA COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL INTENTOS 1 2 Más de 2

n 112 9 6

% 76.71 6.16 4.11

Acceso Venoso directo TOTAL

19 146

13.01 100.0

TABLA 12. CONDICIONES DEL SITIO ANATOMICO AL COLOCAR EL CATETER VENOSO CENTRAL

LUGAR DE ACCESO LIMPIO LIMPIO CONTAMINADO CONTAMINADO

n 138 6

% 94.52 4.10

2

1.36

TABLA 13. CARACTERISTICAS DEL TIPO DE CATETER VENOSO CENTRAL: NUMERO DE LUMENES LUMENES DEL CATETER

n

%

2 lúmenes

41

28.08

3 lúmenes

105

71.91

TOTAL

146

100.00

TABLA 14. CARACTERISTICAS DEL TIPO DE CATETER VENOSO CENTRAL:CALIBRE CALIBRE DEL CATETER

n

%

4 French

38

26.02

5 French

108

73.97

TOTAL

146

100.00

TABLA 15. LUGAR DONDE SE COLOCO EL CATETER VENOSO CENTRAL

LUGAR DE COLOCACION SALA DE OPERACIONES OTROS TOTAL

n

%

134

91.7

12 146

8.3 100.0

TABLA 16. TURNO EN EL QUE SE REALIZO LA COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL

TURNO DE PROCEDIMIENTO

n

%

MAÑANA

43

29.45

TARDE NOCHE TOTAL

72 31 146

49.32 21.23 100.00

TABLA 17. SERVICIO QUE REALIZO LA COLOCACION DEL CATETER VENOSO CENTRAL SERVICIO QUE REALIZA LA COLOCACION

n

%

CIRUGIA PEDIATRICA

127

86.9

CIRUGIA DE TORAX

15

10.3

OTROS

4

2.8

TOTAL

146 100.0

TABLA 18. EXPERIENCIA DEL CIRUJANO

EXPERIENCIA DEL CIRUJANO

n

%

GRUPO A ( ≤ de 7 CVC/año)

28

19.17

GRUPO B ( > de 7 CVC/año)

118

80.82

TOTAL

146

100

VARIABLES RELACIONADAS AL LUGAR DE ACCESO TABLA 19. ANTECEDENTES DE COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL n = 146

%

ANTECEDENTE DE CVC

38

26.02%

LUGAR DE ANTECEDENTE DE CVC SUBCLAVIO DERECHO

24

16.43

ANTECEDENTE SUBCLAVIO IZQUIERDO

14

9.58

TABLA 20. LUGAR DE ACCESO EFECTIVO PARA LA COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL ACCESO EFECTIVO DE CVC

n

%

DERECHO IZQUIERDO TOTAL

86 60 146

58.9 57.1 100

TABLA 21. ANALISIS BIVARIADO PARA FACTORES ASOCIADOS A HEMOTORAX POR COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL FACTOR

HEMOTORAX Con Sin 15 76 2 53 13 66 4 63 14 89 3 40 12 22 5 107 10 13 7 116 12 65 5 64 13 55 4 74 11 113 7 49 3 46

≤ 1 año > 1 año Masculino Genero Femenino ≤10 kg Peso > 10 Kg ≤30 Hem atocrito >30 ≤150 mil Plaquetas > 150 mil ≤ RQ II Riesgo Quirúrgico > RQ II ≤ ASA II ASA > ASA II Antibióticos Inotrópicos Nutrición Parenteral Transfusión de Indicación Médica 3 21 plaquetas Transfusión de plasma 2 25 Transfusión de sangre 4 13 Anticonvulsivos 1 12 ≤ 30 min 6 91 Tiem po del procedim iento > 30 min 11 38 ≤2 10 111 Intentos >2 6 19 Venopunción 14 113 Acceso Venodisección 3 16 Limpio 14 124 Condición de acceso Contaminado 3 5 2 5 36 Lúm enes de CVC 3 12 93 4 French 8 30 Calibre de CVC 5 French 9 99 Sala de Operaciones 14 120 Lugar de Colocación Otro 3 9 Diurno 9 106 Turno de colocación Nocturno 8 23 Cirugía 15 112 Servicio otros 2 17 ≤ de 7 CVC/año 12 16 Experiencia > de 7 CVC/año 5 113 Derecho 14 72 Acceso Subclavio Izquierdo 3 57 Antecedente de Acceso Derecho 10 14 Subclavio Izquierdo 2 12 p ≤ 0.05: Nivel de significancia, OR: Odds Ratio, IC95%: Intervalo de Confianza Edad

Total 91 55 79 67 103 43 34 112 23 123 77 69 68 78 124 56 49

p 0.019

OR 5.230

IC 95% 1.07-34.62

0.049

3.102

0.87-11.97

0.172

2.418

0.60-11.24

0.0001

11.673

3.35-42.29

0.0001

12.747

3.66-45.85

0.117

2.363

0.71-8.21

0.009

4.373

1.23-16.91

0.013 0.876 0.177

0.260 1.086 0.387

0.074-0.92 0.344-3.36 0.083-1.54

24

0.886

1.102

0.22-4.637

27 17 13 97 49 121 25 127 19 138 8 41 105 38 108 134 12 115 31 127 19 28 118 86 60 24 14

0.740 0.232 0.642 0.004

0.555 2.462 0.609 0.228

0.082-2.80 0.57-9.901 0.028-5.09 0.069-0.73

0.022

0.285

0.082-1.01

0.546

0.661

0.152-3.25

0.019

0.188

0.033-1.12

0.897

1.076

0.305-3.61

0.036

2.933

0.92-9.255

0.132

0.350

0.073-1.85

0.006

0.244

0.076-0.78

0.871

1.138

0.21-7.905

0.0001

16.950

4.65-64.79

0.037

3.694

0.92-17.07

0.0001

11.735

3.41-41.65

TABLA 22. ANALISIS DE REGRESION LOGISTICA MULTIVARIADO PARA FACTORES ASOCIADOS A HEMOTORAX POR COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL Factor Edad Genero Intentos Calibre de CVC Experiencia Acceso Subclavio

≤ 1 año Masculino >2 5 French ≤ de 7 CVC/año Derecho

p ≤ 0.05: Nivel de significancia, OR: Odds Ratio, IC95%: Intervalo de Confianza

p 10 Kg ≤30 >30 ≤150 mil > 150 mil ≤ RQ II > RQ II ≤ ASA II > ASA II Antibióticos Inotrópicos Nutrición Parenteral Transfusión de plaquetas Transfusión de plasma Transfusión de sangre Anticonvulsivos ≤ 30 min > 30 min ≤2 >2 Venopunción Venodisección Limpio Contaminado 2 3 4 French 5 French Sala de Operaciones Otro Diurno Nocturno Cirugía otros

NEUMOTORAX Con N Sin N 8 83 8 47 14 65 2 65 13 90 3 40 9 25 7 105 8 15 8 115 11 66 5 64 14 54 2 76 3 121 2 54 4 45

Total 91 55 79 67 103 43 34 112 23 123 77 69 68 78 124 56 49

p 0.001

OR 0.171

IC 95% 0.050-0.57

0.0005

7.000

1.42-46.51

0.396

1.926

0.47-9.047

0.001

5.400

1.63-18.13

30 min >2 ≤ de 7 CVC/año Derecho

p ≤ 0.05: Nivel de significancia, OR: Odds Ratio, IC95%: Intervalo de Confianza

p 0.0007 0.0005 0.001 0.0001 0.0004 0.0001

OR 3.294 4.552 3.441 6.390 4.386 3.435

IC 95% 1.192-8.993 1.448-16.339 1.092-12.374 1.816-27.771 1.371-21.041 1.168-11.002

TABLA 25. NALISIS BIVARIADO PARA FACTORES ASOCIADOS A HEMATOMA POR COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL FACTOR

HEMATOMA Con Sin 5 86 1 54 4 75 2 65 5 98 1 42 4 30 2 110 3 20 3 120 3 74 3 66 4 64 2 76 1 123 0 56 0 49

≤ 1 año Edad > 1 año Masculino Genero Femenino ≤10 kg Peso > 10 Kg ≤30 Hem atocrito >30 ≤150 mil Plaquetas > 150 mil ≤ RQ II Riesgo Quirúrgico > RQ II ≤ ASA II ASA > ASA II Antibióticos Inotrópicos Nutrición Parenteral Transfusión de Indicación Médica 1 23 plaquetas Transfusión de plasma 0 27 Transfusión de sangre 1 16 Anticonvulsivos 0 13 ≤ 30 min 2 95 Tiem po del procedim iento > 30 min 4 45 ≤2 3 118 Intentos >2 3 22 Venopunción 1 126 Acceso Venodisección 5 14 Limpio 4 134 Condición de acceso Contaminado 2 6 2 1 40 Lúm enes de CVC 3 5 100 4 French 1 37 Calibre de CVC 5 French 5 103 Sala de Operaciones 4 130 Lugar de Colocación Otro 2 10 Diurno 5 110 Turno de colocación Nocturno 1 30 Cirugía 6 121 Servicio otros 0 19 ≤ de 7 CVC/año 3 25 Experiencia > de 7 CVC/año 3 115 Derecho 2 84 Acceso Subclavio Izquierdo 4 56 Antecedente de Acceso Derecho 5 19 Subclavio Izquierdo 4 10 p ≤ 0.05: Nivel de significancia, OR: Odds Ratio, IC95%: Intervalo de Confianza

Total 91 55 79 67 103 43 34 112 23 123 77 69 68 78 124 56 49

p 0.278

OR 3.140

IC 95% 0.34-72.99

0.528

1.733

0.26-14.41

0.487

2.143

0.23-49.98

0.010

7.333

1.07-61.05

0.019

6.000

0.88-41.02

0.891

0.892

0.13-5.77

0.314

2.375

0.35-19.37

0.0001 0.075

0.002 0.000

0.001-0.27 0.00-1.829

24

0.988

1.017

0.043-9.76

27 17 13 97 49 121 25 127 19 138 8 41 105 38 108 134 12 115 31 127 19 28 118 86 60 24 14

0.233 0.531

0.000 1.550

0.00-4.220 0.06-15.40

0.0079

0.237

0.02-1.583

0.029

0.186

0.02-1.257

0.0001

0.022

0.001-0.22

0.022

0.090

0.010-0.87

0.510

0.488

0.021-4.52

0.594

0.557

0.024-5.19

0.022

0.154

0.02-1.39

0.780

1.364

0.14-32.04

-

-

-

0.050

4.600

0.68-30.89

0.194

0.333

0.04-2.217

0.0001 0.0001

15.789 26.000

2.44-12.80 3.44-29.23

TABLA 26. ANALISIS DE REGRESION LOGISTICA MULTIVARIADO PARA FACTORES ASOCIADOS A HEMATOMA POR COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL Factor Tiempo del procedimiento Plaquetas Intentos Experiencia

p > 30 min 0.0008 ≤150 mil 0.004 >2 0.001 > de 7 CVC/año 0.001 Derecho 0.006 Antecedente de Acceso Subclavio Izquierdo 0.001 p ≤ 0.05: Nivel de significancia, OR: Odds Ratio, IC95%: Intervalo de Confianza

OR 6.848 4.385 5.636 4.833 3.867 4.677

IC 95% 1.119-35.832 1.657-29.368 1.937-33.739 1.721-25.539 1.639-23.338 1.845-33.022

TABLA 27. ANALISIS BIVARIADO PARA FACTORES ASOCIADOS A INFECCION POR COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL INFECCION Con I Sin I

FACTOR

Total

p

OR

76

91

0.050

3.425

> 1 año 3 52 Masculino 8 71 Femenino 10 57 ≤10 kg 10 93 Peso > 10 Kg 8 35 ≤30 8 26 Hem atocrito >30 10 102 ≤150 mil 7 16 Plaquetas > 150 mil 11 112 ≤ RQ II 10 67 Riesgo Quirúrgico > RQ II 8 61 ≤ ASA II 11 57 ASA > ASA II 7 71 Antibióticos 11 113 Inotrópicos 3 53 Nutrición Parenteral 2 47 Transfusión de Indicación Médica 2 22 plaquetas Transfusión de plasma 0 27 Transfusión de sangre 0 17 Anticonvulsivos 0 13 ≤ 30 min 5 92 Tiem po del procedim iento > 30 min 13 36 ≤2 7 114 Intentos >2 11 14 Venopunción 12 115 Acceso Venodisección 6 13 Limpio 11 127 Condición de acceso Contaminado 7 1 2 9 32 Lúm enes de CVC 3 9 96 4 French 8 30 Calibre de CVC 5 French 10 98 Sala de Operaciones 12 122 Lugar de Colocación Otro 6 6 Diurno 12 103 Turno de colocación Nocturno 6 25 Cirugía 8 119 Servicio otros 10 9 ≤ de 7 CVC/año 7 21 Experiencia > de 7 CVC/año 11 107 Derecho 11 75 Acceso Subclavio Izquierdo 7 53 Antecedente de Acceso Derecho 7 17 Subclavio Izquierdo 5 9 p ≤ 0.05: Nivel de significancia, OR: Odds Ratio, IC95%: Intervalo de Confianza

55 79 67 103 43 34 112 23 123 77 69 68 78 124 56 49

0.379

0.642

0.214-1.911

0.136

0.470

0.155-1.439

0.023

3.138

1.005-9.766

0.010

4.455

1.325-14.89

0.789

1.138

0.383-3.417

0.187 0.003 0.043 0.031

1.957 0.209 0.283 0.215

0.649-6.034 0.062-0.707 0.062-1.116 0.033-1.045

24

0.515

0.602

0.089-3.049

27 17 13 97 49 121 25 127 19 138 8 41 105 38 108 134 12 115 31 127 19 28 118 86 60 24 14

0.0001

0.151

0.043-0.498

0.0001

0.078

0.022-0.264

0.006

0.266

0.064-0.973

0.0001

0.012

0.001-0.118

0.027

3.000

0.986-9.162

0.047

2.613

0.846-8.032

0.0001

0.098

0.023-0.415

0.180

0.485

0.149-1.6

0.0001

0.061

0.016-0.218

0.023

3.242

0.994-10.45

0.839

1.110

0.367-3.426

0.006 0.005

4.115 5.086

1.245-13.77 1.251-20.30

Edad

≤ 1 año

15

Genero

IC 95% 0.86715.716

TABLA 28. ANALISIS DE REGRESION LOGISTICA MULTIVARIADO PARA FACTORES ASOCIADOS A INFECCION POR COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL Factor Intentos Tiempo del procedimiento Condición de acceso Antecedente de Acceso Subclavio

>2 > 30 min Contaminado Derecho Izquierdo p ≤ 0.05: Nivel de significancia, OR: Odds Ratio, IC95%: Intervalo de Confianza

p 0.0001 0.0002 0.0001 0.0001 0.0001

OR 4.639 3.764 5.836 8.963 6.438

IC 95% 2.363-11.267 1.442-10.198 2.083-18.060 2.992-31.198 2.646-19.868

TABLA 29. ANALISIS BIVARIADO PARA FACTORES ASOCIADOS A OBSTRUCCION DE CATETER VENOSO CENTRAL FACTOR

OBSTRUCCION Con O Sin O 6 85 1 54 2 77 5 62 5 98 2 41 4 30 3 109 2 21 5 118 5 72 2 67 5 63 2 76 2 122 2 54 1 48

≤ 1 año > 1 año Masculino Genero Femenino ≤10 kg Peso > 10 Kg ≤30 Hem atocrito >30 ≤150 mil Plaquetas > 150 mil ≤ RQ II Riesgo Quirúrgico > RQ II ≤ ASA II ASA > ASA II Antibióticos Inotrópicos Nutrición Parenteral Transfusión de 1 23 Indicación Médica plaquetas Transfusión de 1 26 plasma Transfusión de sangre Anticonvulsivos ≤ 30 min 3 94 Tiem po del procedim iento > 30 min 4 45 ≤2 3 118 Intentos >2 4 21 Venopunción 4 123 Acceso Venodisección 3 16 Limpio 3 135 Condición de acceso Contaminado 4 4 2 3 38 Lúm enes de CVC 3 4 101 4 French 5 33 Calibre de CVC 5 French 2 106 Sala de Operaciones 5 129 Lugar de Colocación Otro 2 10 Diurno 2 113 Turno de colocación Nocturno 5 26 Cirugía 5 122 Servicio otros 2 17 ≤ de 7 CVC/año 1 27 Experiencia > de 7 CVC/año 6 112 Derecho 4 82 Acceso Subclavio Izquierdo 3 57 Antecedente de Acceso Derecho 4 20 Subclavio Izquierdo 2 12 p ≤ 0.05: Nivel de significancia, OR: Odds Ratio, IC95%: Intervalo de Confianza Edad

Total 91 55 79 67 103 43 34 112 23 123 77 69 68 78 124 56 49

p 0.191

OR 3.812

IC 95% 0.43-83.36

0.165

0.322

0.04-1.96

0.958

1.046

0.17-8.15

0.030

4.844

0.85-29.23

0.304

2.248

0.28-14.48

0.310

2.326

0.38-17.98

0.177

3.016

0.49-23.32

0.001 0.587 0.268

0.096 0.630 0.316

0.01-0.607 0.081-3.85 0.014-2.78

24

0.869

0.833

0.036-7.62

27

0.769

0.724

0.031-6.56

97 49 121 25 127 19 138 8 41 105 38 108 134 12 115 31 127 19 28 118 86 60 24 14

0.176

0.359

0.06-2.007

0.004

0.133

0.022-0.77

0.046

0.288

0.039-1.39

0.0001

0.022

0.002-0.17

0.373

1.993

0.33-11.22

0.005

8.030

1.29-63.10

0.045

0.194

0.027-1.66

0.001

0.092

0.012-0.58

0.210

0.348

0.053-2.83

0.736

0.691

0.03-6.25

0.923

0.927

0.167-5.46

0.003 0.124

7.933 3.600

1.35-49.27 0.43-24.31

TABLA 30. ANALISIS DE REGRESION LOGISTICA MULTIVARIADO PARA FACTORES ASOCIADOS A OBSTRUCCION POR COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL Factor p Calibre de CVC 4 French 0.00001 Hematocrito > 30 0.0001 Antecedente de Acceso Subclavio Derecho 0.001 p ≤ 0.05: Nivel de significancia, OR: Odds Ratio, IC95%: Intervalo de Confianza

OR 8.882 7.591 5.417

IC 95% 2.786-29.715 2.419-25.345 1.976-39.787

10. DISCUSION El presente estudio fue realizado en el Instituto Nacional de Salud del Niño durante el periodo de Enero a Diciembre del 2011, en el cual encontramos 146 procedimientos de colocación de catéter venoso central.

Encontramos que el grupo etáreo que más requirió la colocación de catéter venoso central fue el de un 1 mes a 1 año con un 57.53% (n=84) casos, es probablemente la necesidad por el tipo de patología que se presenta para ese grupo etáreo como se verá más adelante. Al evaluar las características de los pacientes con CVC observamos que en el presente estudio predomina el sexo masculino, similar al estudio realizado por Alexis M. Elward (EEUU), et al que consigna 58% de varones y lo encontrado en el estudio de Custodio Cruzeiro en un hospital de Brasil con 58,7% de varones (77,78,79).

Las patologías que requirieron con mas frecuencia el uso de catéter venoso central fue el diagnostico de Sepsis en 47 casos (32.19%), seguido de patología congénita en 37 casos (25.33%).

La literatura médica es prolífica en los reportes de las complicaciones del cateterismo venoso central. Estas complicaciones pueden ocurrir en cualquier momento y con cualquier persona que practique la técnica; pero es más probable que ocurra si el procedimiento es llevado a cabo por personal sin la suficiente experiencia y sin tener claros los conocimientos de la anatomía de la región tal como lo menciona Hernández. (80)

En nuestro estudio encontramos que las complicaciones por colocación de catéteres venoso central se dividen en tempranas y tardías. Nuestros resultados son similares a lo reportado en la literatura con frecuencias desde 4% hasta 35% entre las diferentes complicaciones descritas por varios autores como Aburto, Casado Flores, Jacobs y Johnson. (11.14, 26 y 32)

Los parámetros hematológicos encontrados en la población de estudio fueron normales en su mayoría debido a que fue requisito que el paciente tuviese para poder realizar la colocación de catéter venoso central. El hematocrito promedio fue de 31+/- 1.2 y el recuento de plaquetas promedio fue de 235+/-28 mil. Kenney encontró que la condicion hematología del paciente como el uso de anticoagulants pueden incrementar el riesgo de complicaciones tempranas como hematoma y Hemotórax (62)

La indicación de colocación de catéter venoso central que justifico el procedimiento fue en su mayoría para antibióticos en 124 casos (84.9%), seguido de la administración de hemoderivados en 68 casos (46.57%) y de inotrópicos en 56 casos (38.35%). El tiempo promedio en la colocación de catéter venoso central fue de 27.2+/-13.5 minutos. Sin embargo hubieron casos en los que el procedimiento se extendió mas halla de los 50 minutos por la dificultad de acceso venoso por lo que se realizo por venodisección en 19 casos (13.01%). Dentro de la valoración preoperatoria encontramos que 69 casos (47.26%) tuvieron un Riesgo Quirúrgico de III, mientras que solo 33 casos (22.6%) tuvieron un Riesgo Quirúrgico de I. A diferencia de la evaluación anestésica que califico a 78 casos(53.42%) como ASA III para la colocación de catéter venoso central mientras que solo a 21 casos (14.38%) como ASA I.

Gauderer considera que la indicación adecuada frente a la disminución de la demanda de CVC disminuiría el riesgo para las complicaciones tempranas siendo las tardías independientes de las mismas. (52,71,72)

Las indicaciones para la colocación de un acceso central son similares a las indicaciones descritas por Alvarado-Diez y cols, inclusive a las descritas en otras series para un acceso central por abordaje infraclavicular, siendo la más común la monitorización hemodinámica. Mestrovic observó que la indicación para nutrición parenteral incremento el riesgo de complicación para infección de CVC (p=0.0001) (8, 72)

Polderman y Gauderer encontraron que el tiempo y la técnica de colocación inadecuada incrementa el riesgo para las complicaciones con resultados similares a los observados. (15,19).

De los 146 catéteres venosos centrales colocados se encontró que en las primeras 24 horas hubo 42 casos (28.77%) con algún tipo de complicación temprana. Dentro de ellos; el Hemotórax representa el 11.64% (n=17), el Hemotórax con 10.96% (n=16) como la segunda complicación mas frecuente. Se encontró también la ruptura de alguna parte del catéter la que origino la complicación inmediata para el paciente durante su colocación en un 2.05% (n=3). Nuestros resultados son similares a lo reportado por Aburto, Casado Flores, Jacobs y Johnson. Mestrovic reportó 2 casos donde la ruptura del CVC se presento en dos casos, siendo independiente de las complicaciones al riesgo anestésico (8, 11,14, 26 y 32) El presente estudio encontró que la edad ≤1 año (p 30 minutos (p=0.001) co n un OR=3.441, la experiencia del cirujano con ≤ de 7 CVC/año (p=0.0004) con un OR=4.386 y acceso subclavio derecho (p=0.0001) con un OR de 3.435 fueron los factores asociados con mayor riesgo para Neumotórax. Racadio encontró en su estudio un 28% de comp licaciones tempranas

el

genero masculino y el acceso subclavio estuvo relacionado al 9.8% de por neumotórax. Klein y Johnson vieron también que el genero masculino tiene mayor riesgo de complicaciones para la Infección, en nuestro estudio se encontró que el 68 % (n=99) de los procedimientos se desarrollaron en varones mientras que 32 % (n=47) en mujeres. (12, 13, 23)

La tercera complicación temprana por colocación de catéter venoso central encontrada en el presente estudio fue el Hematoma con un 4.11% similar a lo reportado en otras publicaciones. Venkataraman reportó similares resultados pues colocaron exitosamente 50 catéteres (94 por ciento) en pacientes

pediátricos con edad promedio de 3.7 años, peso mínimo de 1.9 kg y máxima de 60 kg. La principal indicación fue la vigilancia hemodinámica y la técnica más utilizada fue la descrita por Seldinger. Las complicaciones tempranas descritas fueron neumotórax en 9%, hematoma en 4% de las complicaciones. (69) En el análisis bivariado que el hematocrito ≤30 (p=0.01), las plaquetas ≤150 mil (p=0.019), el antecedente de CVC subclavio derecho (p=0.0001), el tiempo del procedimiento > 30 minutos (p=0.0079), el numero de intentos de colocación > 2 (p=0.029), el acceso por venodisección (p=0.0001), la condición de la superficie de lugar de acceso (p=0.022), el lugar de colocación fuera de sala de operaciones (p=0.022) y la experiencia del cirujano con ≤ 7 CVC/año (p=0.05).

Al contrastar las factores asociados en el modelo de análisis de regresión logística encontramos que el tiempo del procedimiento prolongado a > 30 min (p=0.0008) con un OR=6.848, plaquetas ≤ 150 mil (p=0.004) con un OR=4.385, antecedente subclavio derecho (p=0.006) con un OR= 3.867, experiencia del cirujano con >7 CVC/año (p=0.001) con un OR=4.833 y con número de intentos > 2 (p=0.001) con un OR=5.636 fueron factores con un mayor riesgo de producir hematoma en aquellos pacientes que requieren la colocación de CVC.

Venkataraman y colaboradores reportan en una serie de 100 pacientes con cateterismo central por abordaje infra clavicular de vena subclavia un éxito del 92% con reporte de 24% de complicaciones menores (hematoma subcutáneo), y 13% de complicaciones mayores (neumotórax en 9% e infección relacionada al catéter en 4% pacientes). Bonventre y colaboradores reporta un éxito en la colocación de un acceso venoso central por abordaje infra clavicular de la vena subclavia del 71% en una serie de 107 pacientes pediátricos, el neumotórax se presento en el 12.5%, hematoma subcutáneo en 8% y mala posición del catéter en 13%. (71, 72)

Respecto a las complicaciones tardías las cuales son aquellas que se presentaron después de las 24 horas encontramos 25 casos; 18 de los cuales fueron por Infección en sitio de catéter venoso central (12.33%) mie ntras que en 7 casos ( 4.79%) se reportó la obstrucción distal del catéter lo cual impedía su utilización. En referencia a las complicaciones infecciosas es conocido que el cateterismo es un factor de riesgo capaz de desencadenar una sepsis que es la complicación más temida de uso de CVC; todas aquellas circunstancias que favorezcan la existencia de fuentes de contaminación en el entorno próximo al catéter o sus conexiones propiciará la infección, en nuestro estudio la Infección por CVC se observó en 12.33% de los procedimientos realizados.

Encontramos que la edad ≤ 1 año (p=0.05), el hematocrito > 30 (p=0.023), plaquetas ≤ 150 mil (p=0.01), el tiempo de colocación de CVC ≤ 30 min (p=0.0001), el antecedente de acceso subclavio derecho (p=0.006), la experiencia del cirujano ≤ 7 CVC/año, el número de intentos >2 (p=0.0001), el calibre de 5 French (p=0.047) fueron los factores asociados en el análisis bivariado para Infección en sitio de catéter venoso central.

Sin embargo en el análisis de regresión log ística multivariado encontramos que el numero de intentos > 2 (p=0.0001) con un OR=4.639, el antecedente de CVC subclavio derecho (p=0.0001) con un OR=8.963, el tiempo de procedimiento > 30 min (p=0.0002) con un OR=3.764 y la condición de la superficie del lugar de acceso venoso central (p=0.0001) con un OR=5.836 fueron los factores con mayor riesgo de Infección en sitio de colocación de catéter venoso central.

Van Engelenburg encontró como factores de riesgo infecciones en su estudio encontró que la cirugía (RR=4,2 e IC95%=1,5-11,7), las ostomías (RR= 4,0 e IC95%=1,4-11,4) y la colonización en conexiones del catéter (RR=3,9

e

IC95%=1,2-12,3); fueron provocadas por Staphylococcus coagulasa (-) 83,4 por ciento y Candida albicans 16,6 por ciento. La incidencia de infección local fue de 5,5 por ciento. (45)

Ash y Jacobs consideran que las condiciones hematológicas frente a un procedimiento invasivo reduce el riesgo de las complicaciones tempranas así como el riesgo de trombosis. (14, 16)

Las condiciones del lugar corporal para la colocación del catéter venoso central fueron limpias en 138 casos (94.52%), mientras que en 2 casos las condiciones de la piel no fueron buenas por ser pacientes sépticos gran quemados con alto riesgo de infección tras su colocación. Racadio en su estudio encontró un 28 % de las complicaciones en una serie de 170 catéteres colocados donde las condiciones de acceso tuvieron menos complicaciones que las observadas por la colocación de PICC y los cuidados del sitio de acceso. (23)

También se estudio las características del catéter venoso central donde encontramos que 105 (71.91%)

de ellos fueron de tres lúmenes y 108

(73.97%) de 5 French.

Lenz reporto una serie de 172 catéteres pertenecientes a 149 pacientes. La tasa cruda de episodios infecciosos asociados fue del 27 por ciento en los catéteres con antisépticos y 31 por ciento en los catéteres convencionales (p= 0,6), con incidencia acumulada similar de bacteriemia asociada a catéter: 2,8contra 3,3 por 1000 días-catéter. (72)

El lugar donde mas se colocaron los catéteres venosos centrales fue en sala de operaciones en 134 casos (91.77%) dado que se exigió la mayor seguridad del procedimiento para los pacientes. En 11 casos (7.5%) la colocación tuvo que ser de emergencia en el tópico y unidad de shock trauma.

Creemos que las condiciones de asepsia y antisepsia así como los pasos dentro del protocolo de colocación de CVC, permite reducir el riesgo de complicaciones temprana y tardías tal como lo sugiere Casado Flores y Aburto (11)

Al parecer la eventualidad del procedimiento durante la noche no eleva el riesgo de las complicaciones tardías frente a las tempranas como lo reporta Klein en su estudio realizado en neonatos donde ve una reducción del riesgo para infección (12).

Aburto encontró que la experiencia al colocar CVC en la UCI, tiene un Riesgo de hasta 11 veces para la Infección en el torrente Sanguíneo. Nuestra premisa de entender la experiencia colocando catéteres se suma al numero de procedimientos realizados lo cual tambié n incrementa las posibilidades de riesgo para aquellos que no tienen un nivel de entrenamiento o frecuencia de colocación como lo demuestra Aburto y otros autores. (11, 12, 13)

Racadio, Venkataraman y Casado flores consideran que el entrenamiento en la colocación de CVC disminuye el riesgo para las complicaciones sin embargo existen múltiples variables que no pueden ser controladas solo por la técnica si no también complementariamente por los cuidados de enfermería. (23,24,26)

El cateterismo de la vena subclavia se ha incrementado en los últimos 25 años, es difícil estimar con que frecuencia se realiza este procedimiento en la población pediátrica ya que la mayoría de series realizadas son en adultos, reportándose de un 91 a un 100% de éxito en la colocación de catéter venoso subclavio por punción percutánea

En nuestro estudió se encontró que el acceso efectivo se logró en 86 casos (58.9%) en la subclavia derecha, mientras que en 60 casos (57.1%) en subclavia izquierda complementariamente. Las características anatómicas del acceso subclavio influyen frente a otras variables en la ocurrencia de complicaciones tempranas como la reportada por Citak y Johnson. Esta via de acceso muestra menos complicaciones tardías como lo reportado por Stovroff y Gamba (13,18, 20 y 64)

El antecedente de haber tenido catéter venoso central se observo en 75 casos (51.36%), antecedente subclavio derecho en 49 casos (33.56%) y en el subclavio izquierdo en 20 casos (13.69%). Casado Flores reportó 308 procedimientos, el sitio de inserción más frecuente fue la vena subclavia (76,3%), seguida por la vena femoral (20,4%) y la vena yugular interna (3,2%). (26)

La segunda complicación tardía encontrada en el presente estudio fue la obstrucción del catéter venoso central en un 4.79% de los 146 procedimientos realizados. En el análisis bivariado encontramos que el hematocrito > 30 (p=0.03), el número de intentos > 2 (p=0.004), el calibre del catéter de 4 French (p=0.0005), el lugar de colocación de CVC en sala de operaciones (p=0 .045), turno de colocación de CVC (p=0.0001) y el antecedente de catéter subclavio derecho (p=0.003) fueron factores asociados a Obstrucción del sistema de catéter venoso central.

Al realizar el contraste de los factores para obstrucción del sistema de catéter venoso central encontramos que el calibre de 4 French (p=0.00001) con un OR=8.882, el Hematocrito > 30 (p=0.0001) con un OR=7.591 y el antecedente subclavio derecho de CVC (p=0.001) con un OR=5.417 fueron los factores con mayor riesgo para Obstrucción del catéter venoso central. Martínez García en un estudio de 117 pacientes para colocación de un acceso venoso central se consiguió colocar con éxito en 110 pacientes (94.02%), en 71 pacientes el abordaje fue SC (61%) con 2 casos fallidos lo que represe nta una efectividad del 97.2% y en 46 pacientes con abordaje IC (39%), en este grupo se presentaron 5 casos fallidos con un 89% de efectividad por esta técnica. (75)

En el Perú y en otro países el cateterismo venoso central se hace cada vez más necesario en el tratamiento de un paciente pediátrico crítico por los beneficios que brinda en todos los aspectos, aunque es de vital importancia el entrenamiento personal, así como el establecimiento de protocolos de inserción de ellos. Independientemente de constituir uno de los principales factores favorecedores de infección intrahospitalaria, se recomienda una correcta manipulación de éstos, con extremas medidas de asepsia y antisepsia y una estrecha vigilancia de los signos precoces de infección. (11, 36, 37)

11. CONCLUSIONES

Encontramos que el grupo etáreo que más requirió la colocación de catéter venoso central fue el de un 1 mes a 1 año con un 57.53%.

Las patologías más frecuencia de uso de catéter venoso central fue el diagnostico de Sepsis en 47 casos (32.19%), seguido de patología congénita en 37 casos (25.33%). El hematocrito promedio fue de 31+/- 1.2 y el recuento de plaquetas promedio fue de 235+/-28 mil. La indicación de colocación de catéter venoso central fue en su mayoría para antibióticos en 124 casos (84.9%). El tiempo promedio en la colocación de catéter venoso central fue de 27.2+/-13.5 minutos.

De los 146 catéteres venosos centrales colocados se encontró que en las primeras 24 horas hubo 42 casos (28.77%) con algún tipo de complicación temprana. Dentro de ellos; el Hemotórax representa el 11.64% (n=17), el Hemotórax con 10.96% (n=16) como la segunda complicación mas frecuente. Los factores con mayor riesgo para Hemotórax fueron: la Edad ≤ 1año (p 30 minutos (p=0.001), la experiencia del cirujano con ≤ de 7 CVC/año (p=0.0004) y acceso subclavio derecho (p=0.0001) fueron los factores asociados con mayor riesgo para Neumotórax. La tercera complicación temprana por colocación de catéter venoso central encontrada en el presente estudio fue el Hematoma con un 4.11%

Los factores con mayor riesgo de Hematoma que el tiempo del procedimiento prolongado a > 30 min (p=0.0008), plaquetas ≤ 150 mil (p=0.004), antecedente subclavio derecho (p=0.006), experiencia del cirujano con >7 CVC/año (p=0.001)

y con número de intentos > 2 (p=0.001) fueron factores con un

mayor riesgo de producir hematoma en aquellos pacientes que requieren la colocación de CVC.

Respecto a las complicaciones tardías encontramos 25 casos; 18 de los cuales fueron por Infección en sitio de catéter venoso central (12.33%) mientras que en 7 casos ( 4.79%). En nuestro estudio la Infección por CVC se observó en 12.33% de los procedimientos realizados.

Los factores de riesgo para infección fueron el número de intentos > 2 (p=0.0001), el antecedente de CVC subclavio derecho (p=0.0001), el tiempo de procedimiento > 30 min (p=0.0002) y la condición de la superficie del lugar de acceso venoso central (p=0.0001).

La segunda complicación tardía fue la obstrucción del catéter venoso central en un 4.79%, los factores con mayor riesgo para obstrucción del sistema de catéter venoso central encontramos que el calibre de 4 French (p=0.00001), el Hematocrito > 30 (p=0.0001) y el antecedente subclavio derecho de CVC (p=0.001).

12. RECOMENDACIONES

El presente estudio permitió determinar algunos factores asociado a las complicaciones tempranas y tardías por colocación de catéter venoso central, sin embargo a pesar de que se realizó el seguimiento desde su colocación hasta la evolución y presentación de los mismos, creemos que existe otros factores que no pudieron ser medidos como es la intervención y cuidado del catéter venoso central por el servicio de enfermería al cual pertenecieron los pacientes. Otra forma de comprender mejor el análisis de los factores es ampliando el tiempo de estudio consideramos que esto puede mostrar otros factores que no se han podido identificar en este estudio y que la literatura científica lo demuestra. Es prioritario capacitar al personal médico de áreas críticas en la colocación de catéter venoso central para reducir la frecuencia de complicaciones tanto cirujanos como médicos de emergencia. La necesidad de crear protocolos de cuidado por enfermería y uniformizar conceptos en los médicos asistentes permitirá tener mayor información sobre las complicaciones por colocación de catéteres así podremos controlar los riesgos encontrados en el presente estudio.

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