EL PIAN POR

Instituto

F. NERY

EN BRASIL” GUIMilItAES

Oswnldo Cruz, Río de Janeiro,

ASPECTOS

GENERALES

Brasil

DEL PROBLEMA

Antecedentes históricos.-Los primeros indios (tupiniquines) que vieron los descubridores del Brasil no sufrían, aparentemente, de enfermedad alguna parecida a lo que entonces llamahan en Iheria “houbas” o “hubas”. El escribano Péro Val; de Caminha, de la Armada Portuguesa de Pedro Alvares Cahral, los describió así: “su piel es parda, tendient,e a roja. . . . Sus cuerpos son tan limpios, tan fuertes y tan hermosos, que no podrían serlo más. . . . Lucen más erguidos y sanos que nosotros. 9. .)Q, a Sin embargo, a partir del año 1558, viajeros y escritores de distintos períodos mencionan que la enfermedad (pian) se propagaha entre los indios de Río de *Janeiro, Bahía, y Marahão. El autor del “Tratado descritivo do Brasil em 1587” (un manuscrito de fines del siglo XVI, aproximadamente) desrrihió así la existencia del pian entre los tupinambas, familiares y vecinos de los tupiniquines: “Los tupinamhas son muy propensos a la enfermedad de las huhas que se transmiten UIIOS a los otros, en particular mientras son niños. “**e b Sin embargo, los indios que viven en condiciones primitivas en el interior del país, no padecen la enfermedad. Aventureros y colonizadores llevaron de Portugal al Brasil los primeros esclavos africanos. Después de 1538, sin embargo, se enviaban ewlavos al Brasil directamente desde Africa. Es posible que estos esclavos introdujeran la enfermedad en el Nuevo Mundo, ya que se cree que el pian ha existido siempre en Africa, y en los siglos XVII, XVIII y XIX las epidemias se propagahan fácilmente entre los esclavos durante la larga travesía por mar. Las zonas azucareras del Brasil, a donde antaño enviaron esclavos importados, continúan siendo focos dc pian hoy día, y los descendientes de los escalavos son sus más frecuentes víctimas 2, s Distribución geográfica.-Aunque el pian se observa en casi todos los estados del Brasil, no constituye un problema de gran magnitud en la región del sur. No se dispone aun de informacicín cbompleta sobre la incidencia de la enfermedad en el país, pero considerando los datos * Publicado en inglés en cl BzrZlefin of the World Health Organizntion, Val. 8, 1953, p. 225. 0 “A fei@o deles E serem pardos, man&ra de avcrmelhados. Seus wrpos são tão limpos, táo gordos e táo formosos, que não podiam mais ser. i2ndam tais e táo ríjos e tao nédios que o mio somos n6s tanto. .” b “São os Tupinamhas muit,o sujeit,os j doenpa das houhas que sc pegarn uns aos outros, mormente enguanto skio meninos. .” 468

Mayo 1953J

46

PIAN

suministrados por los “puestos de higiene” municipales, los informe de médicos que ejercen en el interior, los informes de los servicios espc ciales, y las conclusiones de la Reunión Anual de Dermatólogos y Sifili logos Brasileños, celebrada en Recife, Pernambuco, en septiembre d 1949, se calcula que existen unos 350,000 casos en todo el Brasil, psi que tiene una población de 52,000,OOO (1950). La enfermedad es má frecuente en el norte, nordeste, y este del Brasil (fig 1). l

Fig.I- DISTRIBUCION

DEL PIAN

EN BRASIL

Factores ambientales que afectan la frecuencia.-Debido a su gran extensión geográfica de 8,516,OOOkm2 que abarca casi la mitad de la América del Sur, el Brasil presenta grandes variaciones climáticas, con regiones ci?lidas, templadas y frías; sin embargo, la mayor parte de su territorio queda dentro de las zonas tórrida y tropical.* (Véanse las figuras 2 y 3, que muestran las zonas de vegetación y de lluvia del Brasil.) Generalmente el pian existe en zonas de temperatura mensual media

470

BOLETIN

DE

LA

OFICIN.4

SANITARIA

PANAMERICANA

(entre 20” y 25°C) pero relativamente húmedas (de 80 % a 85 %) y de mediana o elevada precipit,ación pluvial mensual (60 a 200 mm). Las lluvias y la humedad son fact’ores de gran importancia en la epidemiología del pian. En ciertas áreas al nordeste,‘” a pesar de que la temperatura es más baja (menos de 2073, la enfermedad es más frecuente en las montañas, donde las lluvias y la humedad son mayores. No sólo en el Fig. 2-ZONAS

mll

SELVA

ECUATORIAL

SELVA

TROPICAL

DE VEGETACION

LLANURAS “CAMPINAS”

país en conjunto, sino en particular en los focos locales, el pian es más frecuente en las selvas ecuatoriales y tropicales y en las zonas sabaneras. En todos los focos, los kabajadores agrícolas son generalmente los más propensos a contraer la enfermedad, pero en el nordeste y en el este, la población que más sufre es la de las áreas azucareras. La enfermedad invade con frecuencia los suburbios de las grandes poblaciones, como ocurrió hace 12 años en la ciudad de Río de Janeiro.20 Es importante notar que existen zonas libres de la enfermedad dentro

Mayo 19531

471

PIAN

de las grandes áreas endémicas, y zonas de morbilidad elevada, mediana o baja. En el Amazonas, con una población rural escasa y esparcida, la enfermedad se propaga lentamente. Todo el norte del país, en cambio, reúne condiciones favorables para el desarrollo del pian. En consecuencia, a excepción de las pequeñas comunidades, es raro encontrar un gran número de casos agrupados, a pesar de que las cifras de morbilidad Fig. 3-ZONAS

DE PRECIPITACLON

PLUVIAL

\

MAS

I 500m

1000-l MENOS

DE ZOOOmm

1800

mm

500mm DE IOOOmm

C*RT06RIF~A Y CmUJO- 0 s P 4

son elevadas en esta vasta región de 3,500,OOOkm2, con una poblacjón de menos de 2,000,OOO.El pian existe a lo largo de los ríos y de sus tributarios, hasta donde llega la civilización. En 1929 los hospitales de Manaos, en el río Amazonas, trataron a 600 enfermos de pian, procedentes de vecindarios cercanoslo. En 1940, en el curso de una encuesta palúdica, se encontraron en el Amazonas casos de pian a lo largo de los ríos Madeira, Purús, y Juruá.

472

BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

El censo tomado de mayo a octubre de 1946 en la municipalidad de Breves (Estado de Pará) reveló 1,643 casos de pian.’ En el nordeste y en el este, donde los grupos de poblacion presentan mayor densidad, existen numerosos núcleos donde el 5 %, 10 %, ó 15 % de la población sufre de pian. No obstante, también existen grandes áreas que, a pesar de estar densamente pobladas, permanecen libres de pian, porque no reúnen condiciones favorables a la propagacion de la enfermedad. De 1945 a 1950 la Divisicin de la Organización Sanitaria examinó a 235,770 personas en la región nordeste, de las cuales 19,062 (8.1%) tenían lesiones de pian .4 Se pueden citar varios ejemplos: el pian existe, por lo menos, en 46 municipalidades del Estado de Pernambuco.” En 1929-1930 un solo “centro de salud” del Estado de Ceará trató 4,690 casos de pian.* En el Estado de Paraíha, quizás el más infectado, 12.7% de 9,146 personas examinadas en solo dos localidades de la municipalidad de Serraria padecían de pian.5 Por otra parte, en el este, en la municipalidad de Teofilo Otôni en el Estado de Minas Gerais, se trataron 25,186 casos de 1934 a 1941.1s La mosca Hippelates, orden díptera y familia Chloropidae, abunda en general en las zonas donde exist’e el pian en el Brasil. Los pacientes de pian creen que dicha mosca transmite la enfermedad, y las observaciones de varios autores apoyan esa opiniónu, 15,16,21 Aun cuando se puede contraer el pian a cualquier edad, su mayor incidencia ocurre en el grupo etario de 9 a 20 años. J,os negros y mulatos siempre representan casi un 70 % del tot,al de casos. La enfermedad ocurre por lo general en los grupos más pobres, donde el nivel de vida es bajo y las condiciones higiénicas son deficientes. ESTUDIO

CLÍNICO

Y EPIDEMIoLóGICO DE UN Foco REGIÓN ORIENTAL DE BRASIL

DE PIAN

Ex

LA

Los diversos focos de pian en el Brasil muestran muy poca variación clínica o epidemioliigica. Por lo tanto, los datos que se ofreren a continuación sobre un foro de pian estudiado en la “Baixada Fluminense” (Estado de Río de Janeiro), revisten interés general. El foro abarca un área aproximada de 1,800 km2, con una población de unos 100,000 habitantes. La region está situada en la cost’a del btlántico a poca elevación sobre el nivel del mar, y ronsiste de tierras bajas. lomas y montañas (de 100 a 800 m de altura), y de lagunas típicas de la zona. El clima es variable y solo hay dos estariones dist’intas. La estación lluviosa es de octubre a abril, con un promedio mensual de 80 a 120 mm. Est,a es también la estación cálida y la temperatura mensual media fluctúa entre 22°C y 25°C. Durante el resto del año la preripitación pluvial varía de 44 a 66 mm, y la temperatura mensual media oscila entre 20°C y 22°C. La humedad relativa siempre es elevada durante todo el año, variando de 80 % a 83 % durante la estacicin sera, y de 83 % a

Mayo 1953]

PIAN

473

85 % durante la lluviosa (datos proporcionados por el Servicio Meteorológico, Ministerio de Agricultura del Brasil). Predominan los bosques y las sabanas. En las montar as, cubiertas siempre de vegetación exuberante, las temperaturas son más bajas y la precipitación pluvial y la humedad más elevadas. Aunque ha comenzado el desarrollo industrial de la región, en las zonas rurales, que es donde se observan casos de pian, predominan la agricultura y la ganadería. Por regla general los peones labradores trabajan para los terratenientes. Práct’icament’e, el único trabajo organizado es el cultivo de la caña de azúcar y, en menor escala, el de bananos. Las tierras ya no resultan adecuadas para el cultivo del café, debido a su erosión. La población se compone de “blancos”, negros y mulatos, cuya capacidad para trabajar ha mermado por la nutrición deficiente y por endemias tales como anquilostomiasis, úlcera tropical, y pian. El paludismo constituía el más serio problema sanitario hasta hace muy poco, pero gracias a la profilaxis y al control del mosquito, se ha erradicado prácticamente. El pian es esporádico en todo este foco, lo mismo que en los demás focos en el territorio nacional. Las pequeñas áreas que permanecen libres se entremezclan con otras de elevada, mediana o baja endemicidad. La enfermedad ocurre no sólo en las tierras bajas, sino también en las laderas de las montañas donde a menudo es muy frecuente. En las ciudades, el pian sólo ocurre en los suburbios. Los registros del Centro de Estudio sobre el Pian, establecido en 1945, se mantienen en tal forma que cualquier persona previamente adiestrada puede encontrar fácilmente la tarjeta de cualquier individuo. Este tarjetero permite el rápido y fácil cómputo de datos sobre cientos y hasta miles de enfermos. En el Cuadro 1 aparecen los datos de 1,086 casos de pian tratados en el Centro. Ya se publicó anteriormente14 una descripción de la evolución clínica general de la enfermedad en este foco. El Cuadro 1 muestra que hasta la edad de 8 años la incidencia del pian es prácticamente igual en ambos sexos, pero que entre las edades de 8 y 20 años es más frecuente en los hombres que en las mujeres. Después de los 20 años, de nuevo se observa poca variación en la frecuencia en los dos sexos. La explicación es que los varones juegan juntos al aire libre y a temprana edad se dedican a labores agrícolas, donde sufren traumatismos frecuentes. En cuanto a la influencia racial, los “blancos” representan sólo un 30% de los casos, correspondiendo el otro 70% a negros y mulatos que constituyen la clase económica menos favorecida de la población. El Cuadro 1 también indica que 143 (60 X) de las 239 lesiones iniciales (66% en las piernas y pies),14 correspondieron a menores de 15 años, y 195 (82 %) a menores de 21 años. Más del 70% de los pacientes se encuentran en las etapas infecciosas de la enfermedad (fases primaria y secundaria, aisladas o asociadas). La incidencia de cada tipo de lesión del ‘pian anotada en la tarjeta, y la presencia o ausencia de síntomas

474

BOLETIN

DE LA OFICINA

SANITARIA

PANAMERICANA

generales (adenitis, dolores reumatoideos y cefalalgia), también se evalúan separadamente en el Cuadro 1. CUADRO I.-Datos clfnicos 1/ epidemiológicos, clasificados por grupos etarios, sobre 1,086 enfermos de pian tratados en el Centro de Estudios sobre Pian (Estado de Rio de Janeiro) Grupos etarios (aüos)

__-

Datos :WXe! de 1

Sexo : varones mujeres Raza : negros.

mulatos “blancos”.