INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

“Complicaciones más Frecuentes asociadas a Dialisis Peritoneal Automatizada en el servicio de urgencias del HGZ 1 A Venados”

TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS PRESENTA:

M.C. NAYADE NAIXLA RIOS GARZA

DIRECTORES DE TESIS ESP. CASTOR SEGUNDO QUEVEDO PEROZO DRA. ELVIA MERA JIMENEZ

MÉXICO, D. F.

FEBRERO 2010

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“COMPLICACIONES MAS FRECUENTES ASOCIADAS A DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HGZ 1 A VENADOS”

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL DIRECTOR GENERAL DR. JOSE ENRIQUE VILLA RIVERA

COORDINADOR GENERAL DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN DR. LUIS HUMBERTO FABILA CASTILLO

DIRECTOR DE LA ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA MC. JUAN RICARDO CAVAZOS GARCIA

JEFE DE LA SECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN MC. ELEAZAR LARA PADILLA

JEFE DE DEPARTAMENTO DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN MC. EVANGELINA MUÑOZ SORIA

COORDINADOR GENERAL DE LA ESPECIALIDAD DR. SERGIO CORDERO REYES

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HOSPITAL GENERAL DE ZONA 1 A VENADOS

ESP. RUBEN ROSALES CLAVELINA DIRECTOR GENERAL

ESP. JORGE ALBERTO LEDESMA FERET COORDINADOR DE EDUCACIÒN E INVESTIGACIÒN EN SALUD

ESP. DANIEL ALEJANDRO HERNANDEZ HERNANDEZ PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÒN EN MEDICINA DE URGENCIAS

ASESOR CLINICO Y METODOLÓGICO DE TESIS ESP. CASTOR SEGUNDO QUEVEDO PEROZO MÈDICO URGENCIOLOGO ADSCRITO A URGENCIAS DEL HOSPITAL GENERAL ZONA 1 A VENADOS

INVESTIGADOR M.C. NAYADE NAIXLA RIOS GARZA RESIDENTE DE URGENCIAS MEDICAS DE TERCER AÑO HOSPITAL GENERAL ZONA 1 A VENADOS

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AGRADECIMIENTOS:

A MIS PADRES Y HERMANAS Por darme tanto amor y apoyo para la realización de mis proyectos y por creer en mi

A MI ESPOSO Por su gran apoyo y comprensión en todo momento. A ELMO Mi pequeño travieso

A MIS AMIGOS Mi segunda familia Ana, Angelica, Didilia , Eneida, Jeanette, Juan Jose, Luisa, , Marisol ,Nadia, ,Roger y Vanesa

A MIS PROFESORES Por transmitirme sus conocimientos y experiencia

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ÍNDICE

GLOSARIO ...................................................................................................................................... 9 RESUMEN .................................................................................................................................... 11 SUMMARY ................................................................................................................................... 12 ANTECEDENTES ........................................................................................................................... 13 MARCO TEORICO ......................................................................................................................... 16 TRASCENDENCIA DEL FENOMENO. ............................................................................................. 20 VULNERABILIDAD. ....................................................................................................................... 20 FACTIBILIDAD. ............................................................................................................................. 20 VIABILIDAD .................................................................................................................................. 20 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ............................................................................................. 21 JUSTIFICACION ............................................................................................................................ 21 HIPOTESIS : .................................................................................................................................. 21 OBJETIVOS ................................................................................................................................... 21 DISEÑO ........................................................................................................................................ 22 MATERIAL Y METODOS ............................................................................................................... 22 DEFINICION DE VARIABLES .......................................................................................................... 23 DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS ........................................................................................... 26 RECURSOS: .................................................................................................................................. 26 PLAN DE ANALISIS ESTADISTICO ................................................................................................. 27 CONSIDERACIONES ETICAS ......................................................................................................... 27 RESULTADOS ............................................................................................................................... 28 DISCUSION................................................................................................................................... 39 CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 40 BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 41 CRONOGRAMA ............................................................................................................................ 44 ANEXO 1 ..................................................................................................................................... 45

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GLOSARIO IRC : Insuficiencia renal crónica DPA : Diálisis peritoneal automatizada. ERT : Enfermedad Renal Terminal GFR : Grado de Filtración Renal TEP : Test de Equilibrio Peritoneal. Máquina de diálisis peritoneal: Aparato que permite el ciclado de liquido peritoneal. Complicación: Fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad y que agrava el pronóstico Hiperkalemia: Presencia de niveles séricos de potasio mayor o igual a 3.5mEq/dl. Hiponatremia: Presencia de niveles séricos de sodio menores de 135 mEq/dl. Fuga de liquido : Se puede presentar fuga en el sitio de salida del catéter. Infección del orificio de salida: Inflamación, hiperemia, costras en el orificio de salida del catéter. Retención de líquidos: Se caracteriza por un aumento repentino de peso corporal, edema en tobillos, dificultad para respirar y a veces manifestada como derrame pleural. Peritonitis asociada a diálisis: Es una inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal en personas que reciben diálisis peritoneal. Tunelitis: Se caracteriza por edema, eritema y /o dolor a lo largo del trayecto del túnel y puede estar asociado a la salida de liquido purulento. Disfunción del catéter: Debida a una alteración en el flujo de liquido por infusión o drenaje. Hernias: Presencia de un saco herniario. Acidosis metabólica: Alteración clínica que coexiste con caída de pH, de bicarbonato y de Co2. Técnica para realizar DPA: Serie de procesos a llevar a cabo para una correcta aplicación de DPA . 9

Hipertensión arterial: Elevación de la presión arterial sistólica a 140mmHg y diastólica a 90 mmHg en pacientes que no estén tomando medicación y para esta patología. Diabetes Mellitus: glucosa plasmática en ayunas de 126 mg/dl, glucosa poscarga a las 2 horas de 200 mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa. LES : Lupus eritematoso sistémico

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RESUMEN “Complicaciones mas frecuentes asociads a diálisis peritoneal automatizada en el servicio de urgencias del HGZ 1 A Venados” Introduccion: La IRC es un estado en el cual el filtrado glomerular disminuye de manera permanente. La DPA consiste en la depuración de solutos y toxinas mediante una maquina cicladora. Existen complicaciones asociadas las cuales incluyen: tunelitis infecciones del orificio de salida , disfunción del catéter, fuga de líquido hernias , hiperkalemia e hiponatremia , acidosis metabólica, retención de líquidos .Objetivo: Identificar cuáles son las complicaciones más frecuentes asociadas a DPA.Método: Estudio observacional, transversal, descriptivo,realizado a través de un cuestionario a los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del HGZ 1 A Venados con alguna complicación asociada a DPA en el periodo del 01/01/09 al 30/11/09 y datos del expediente clínico.Resultados: Se identificaron 80 pacientes El género más afectado es el femenino en un 66.3%,la edad promedio fue de 58.06 años ; los antecedentes mas frecuentes fueron la HAS en el 77.5% y DM2 en el 58.8%;los niveles de creatinina se encontraron elevados en todos los pacientes;se identifico hiponatremia en el 21.3%;hiperkalemia en 22.6%; hernias en el 8.8%;tunelitis en el 13.8% fuga de liquido peritoneal en el 8.8% ;retención de líquidos con 33.8%, disfunción de catéter en el 51.4% ,infección del orificio de salida en el 11.4% en pacientes con DM2 y HAS la complicación mas frecuente fue la elevación de creatinina; la técnica fue adecuada en el 86.3% , y el tiempo de dialisis y complicación fue a los 8 meses con elevación de creatinina.Conclusiones: Las principales complicaciones asociadas a DPA fueron la elevación de creatinina, peritonitis y disfunción del catéter de diálisis ..El genero mas afectado fue el femenino.El grupo de edad que predomino en el estudio fue el de 61- 65 años.Para disminuir la frecuencia de complicaciones se propone evaluar las maquinas de diálisis ,análisis de bolsas de diálisis y hacer hincapié en la técnica empleada , además evaluar la técnica de inserción del catéter de diálisis. Palabras claves: IRC, DPA , complicaciones.

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SUMMARY “ Most frequent complications associated with automated peritoneal dialysis in the emergency epartment of HGZ 1 A deer.” Introduction: The IRC is a state in which the glomerular filtration rate decreases continuously. The DPA is the purification of solutes and toxins using a cycler machine. There are complications which include: tunelitis exit wound infections, catheter dysfunction, leakage of fluid hernias, hyperkalemia and hyponatremia, metabolic acidosis, fluid retention Objective: Identify the most common complications associated with DPA.Método: Observational, transversal, descriptive, conducted through a questionnaire to the patients admitted to the emergency department HGZ 1 A deer with a complication associated with APD in the period from 01/01/09 to 30/11/09 and clinical record data Results: We identified 80 patients the gender most affected is a 66.3% female, mean age was 58.06 years; the background most common were hypertension in 77.5% and 58.8% in T2DM, creatinine levels were found elevated in all patients was identified in 21.3% hyponatremia, hyperkalemia in 22.6%; hernias in 8.8%; tunelitis at 13.8% in peritoneal fluid leakage 8.8%, fluid retention with 33.8%, catheter malfunction 51.4%, outlet infection in 11.4% in patients with DM2 and HAS the most frequent complication was the elevation of creatinine and the technique was adequate in 86.3%, and the time of dialysis and complications was 8 months creatinine elevation. Conclusions: The major complications associated with DPA were creatinine elevation, peritonitis and dialysis catheter dysfunction .. the gender most affected was femenino.El predominant age group in the study was 61 to 65 years.For decrease the frequency of complications intends to evaluate dialysis machines, dialysis bags analysis and focus on the technique used also to evaluate the technique of insertion of the dialysis catheter.

Keywords: IRC, DPA, complications.

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ANTECEDENTES Durante las últimas décadas las enfermedades renales han ido en aumento, en 1991 la Sociedad Latinoamericana de Nefrología, Diálisis y Trasplante Renal, registró una prevalencia de 119 pacientes por millón de habitantes, para el 2001 en México el 80%de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal se encuentran en programas de diálisis peritoneal y sólo el 20% en programas de hemodiálisis, siendo cada vez mayor el número de pacientes que requieren tratamiento sustitutivo de la función renal para mantener la vida; la DP constituye el método más antiguo de reemplazo de la función renal, los estudios sobre la membrana peritoneal provienen del Antiguo Egipto, donde los físicos de la época describieron la fisiología peritoneal. Para el Siglo XIX los investigadores iniciaron estudios sobre el funcionamiento del peritoneo como membrana semipermeable y su capacidad para remover toxinas, sin embargo, es hasta 1928 cuando Ganter hace la primera diálisis a una persona, sus observaciones como la adecuación del acceso y el uso de soluciones estériles para prevenir infecciones todavía hoy son válidas. Posteriormente se desarrollo un catéter resistente y de larga duración. (29) Se produce un hecho histórico cuando comienzan a investigar la manera de crear una diálisis continua equilibrada, es decir establecer una diálisis con la cantidad de recambios y la frecuencia adecuada que permitan vivir en mejores condiciones a los pacientes, dando origen a la diálisis peritoneal continua ambulatoria como se conoce hasta la actualidad.(30) En el Instituto Mexicano del Seguro Social la Insuficiencia Renal Crónica tiene una prevalencia de 200 pacientes por millón y su principal causa es la diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial Sistémica (HAS). Se reportó que alrededor del 20% de las peritonitis son debidas a la infección del orificio y más de 20% de la pérdida del catéter peritoneal como consecuencia de esta infección. Que a mediano y largo plazo aparecen de nuevo las infecciones y las complicaciones debido a la falta de dacron externo y una buena fibrosis para la sujeción del catéter, lo cual facilita que las fugas sean frecuentes. (19) También se vio que la complicación más común en pacientes con catéter de diálisis peritoneal es la peritonitis, incluida la infección del túnel del catéter. La pérdida proteica causante de desnutrición, representa otra complicación grave, mientras que la hipertrigliceridemia, la hipercolesterolemia, la obesidad y las hernias inguinales y abdominales ocurren rara vez. La incidencia media de peritonitis es de aproximadamente un episodio cada 10 a 12 meses. Las infecciones del túnel son aún más raras, pero suelen exigir la retirada del catéter, mientras que la peritonitis se puede tratar con antibióticos por vía intravenosa o intraparenteral, sin extraer el catéter.(14) Se estudiaron los factores de riesgo para presentar complicaciones abdominales en pacientes en diálisis peritoneal y vieron que en los pacientes tratados con esta modalidad se aumenta la presión intrabdominal y por ende se presenta una alta prevalencia de las complicaciones como son principalmente las hernias. La hernia más frecuente fue ubicada en región umbilical y el sitio más frecuente de fuga fue en la zona alrededor del catéter, ambas complicaciones aparecieron con mayor frecuencia en DPCA(87% de las hernias y 81% de fuga).La edad avanzada, enfermedad renal poliquistica y el alto índice de masa corporal son factores de riesgo para su desarrollo , por lo que sugieren que la DPCA con bajo volumen de carga durante el día debe ser considerado en todos los pacientes con riesgo de hernias y/o fugas.(16) Los pacientes en diálisis peritoneal son susceptibles a múltiples complicaciones derivadas de su tratamiento, muchas de las cuales pueden implicar la cavidad torácica, 13

de mayor interés: hidrotórax, hernia diafragmática y perforación esofágica las cuales pueden requerir intervención quirúrgica y un reconocimiento de estas complicaciones es esencial. (17) Se hizo un estudio retrospectivo en un centro de tercer nivel sobre los catéteres de Tenckoff que se colocaron en el periodo de enero de 1992 a octubre de 2003 para identificar la incidencia de complicaciones hemorrágicas graves que se producían con la inserción del catéter y concluyeron que la tasa de complicaciones relacionadas con la inserción del catéter es baja y por lo general están asociadas a anticoagulacion. (18) Así mismo se indicó que la incidencia de la necesidad de un familiar de apoyo en la técnica de diálisis peritoneal es alta, cercana a la quinta parte de los pacientes. Las causas de la dependencia fueron la incapacidad física para la conexión o la incapacidad de aprendizaje. La modalidad de tratamiento fue generalmente la diálisis peritoneal automatizada asistida con cicladora. En cuanto a los resultados clínicos destaca que los pacientes dependientes tienen una menor supervivencia debido a una alta tasa de mortalidad precoz y una mayor morbilidad con mayor tasa de peritonitis y mayor numero de episodios y días de hospitalización.(21) En Cuba se realizo un estudio que evaluó los factores de riesgo y complicaciones cardiovasculares en pacientes bajo diálisis peritoneal, el 22.4% del universo de la muestra estuvo comprendido entre los 45 y 59 años de edad, 9 hombres dentro de ese grupo (71.4%). La hipertensión arterial se encontró en el 66.6% de los casos y la Diabetes Mellitus en el 15.1% así mismo estas fueron las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica. La hipertensión arterial (66.6%) y el sexo masculino (63.6%) fueron los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes para los pacientes en diálisis. La cardiopatía isquémica vista en el 34.6% y el edema agudo del pulmón (19.2%) fueron las complicaciones cardiovasculares más comunes. (23) En España se comparó las diferentes modalidades de hemodiálisis y diálisis peritoneal y concluyeron que la diálisis peritoneal domiciliaria tiene un costo menor al de la hemodiálisis e incluso la modalidad de DP automatizada tiene un costo significativamente inferior al de la modalidad más barata de la hemodiálisis. (20) Se realizo un estudio en Querétaro, México con 28 pacientes de los cuales 14(50%) presentaron un promedio de 2.5 infecciones en 24 meses. De 14 infectados, ocho presentaron peritonitis y seis tunelitis. Los factores de riesgo fueron: hiperglucemia en pacientes con DM2, HAS y anemia. Los gérmenes aislados fueron semejantes a los reportados en la literatura .En este trabajo se muestra que un programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria bien llevado depende de múltiples variables de diferente índole como son: desde el punto de vista del paciente, la captación y adherencia a los procedimientos de cuidados de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, el nivel educativo y cultural de los mismos, la existencia de recursos básicos( luz, agua, saneamiento básico).Desde el punto de vista de los servicios que se otorgan en las instituciones las variables de importancia son: capacitación del personal, la suficiencia de recursos materiales, de curación, de medicamentos, de presupuesto y adecuado manejo multidisciplinario y responsable manejo de recursos.(24) Posteriormente reportaron que dos complicaciones no infecciosas están surgiendo con mayor importancia presentando un mayor desafío para los profesionales, Error en la técnica asociado a complicaciones con el catéter por lo que debe ser abordado en base a un programa educativo e individual. La supervivencia del catéter del 80% y la tasa de 14

disfunción primaria del 10% son aceptables y pueden ser alcanzados realizando prácticas óptimas. (15) También evaluaron acerca de la adherencia al tratamiento de diálisis peritoneal tanto individual como familiar refiriendo que esta adherencia es buena en el 90%.De 20 pacientes estudiados, 11 presentaron peritonitis y las variables tiempo de haber recibido capacitación y el nivel socioeconómico no tuvieron asociación con la presencia de peritonitis. (22) Se encontró una alta incidencia de infección del orificio de salida producida por gérmenes gran positivos de piel y mucosas con una correlación fuerte con el hecho de que el paciente o el familiar sea portador de S.aureus y que aparecen con mayor frecuencia así mismo se encontró un aumento en infecciones por pseudomona cuando el paciente no procede al secado adecuado lo que contribuye al mantenimiento de la humedad. (25)

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MARCO TEORICO La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es aquel estado en el cual el filtrado glomerular disminuye de manera permanente, en asociación con la perdida de la población funcional de las nefronas, con una progresión variable e implacable hacia la Enfermedad Renal Terminal (ERT).El daño renal se manifiesta por anormalidades patológicas, presencia de marcadores de daño renal y anormalidades en los estudios de imagen. (1, 2, 3)La IRC se clasifica según la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) en: (2) ESTADIO DESCRIPCION GFR,ml/min/1.73m3 0 En riesgo >,=60 (factores crónicos de riesgo para la enfermedad renal ) 1 Daño renal con GFR >,=90 normal o aumentado 2 Daño renal con discreta 60-89 disminución en GFR 3 Disminución moderada en 30-59 GFR 4 Disminución severa en 15-29 GFR 5 Falla Renal 100/μl (> 50% neutrófilos), mediante la tinción de Gram y cultivo. El organismo más común aislado es el Staphylococcus epidermidis (3).El diagnostico y el tratamiento es importante para preservar la función dialítica del peritoneo, por otro lado si el tratamiento y evitar el daño peritoneal permanente. Otra complicación es la tunelitis en donde aparece edema, eritema y/o dolor a lo largo del trayecto el túnel. Puede estar asociado a la aparición de drenado purulento, hemorrágico o seroso por el orificio, de forma espontánea o a la presión. (1) Las infecciones del orificio de salida en diálisis peritoneal, son la morbilidad más frecuente actualmente en este tipo de pacientes. Se manifiesta por eritema, edema o presencia de costras En cuanto a la disfunción del catéter se encuentran problemas de infusión y/o drenaje la cual se define como un flujo enlentecido, dificultado o impedido por causas relativas al propio catéter y no al funcionamiento del peritoneo como membrana. Las causas más frecuentes son: En problemas de infusión: Acodamiento del catéter: Origina dificultad tanto para la infusión como para el drenado, habitualmente desde el inicio de su uso. Obstrucción de la luz/orificios del catéter por fibrina, coágulos o epiplón. En problemas de drenaje: Cualquiera de las dos anteriores, Mal posición del catéter por migración de modo que la punta ya no se encuentra en la pelvis. El estreñimiento puede hacer que los intestinos se compriman contra el catéter e interrumpan el drenaje. También puede desplazar el catéter dentro de la cavidad peritoneal. La radiología simple define la posición del catéter en la cavidad abdominal. (3) La aparición de fuga de líquido peritoneal a través del orificio de salida del catéter o hacia tejido subcutáneo o pared abdominal. Suele diagnosticarse por la aparición de fluido en la zona del orificio de salida o por edema en el tejido subcutáneo de la pared abdominal o los genitales y a veces una disminución del volumen de drenado. Otra complicación son las hernias que son salientes de un saco herniario a través de la pared muscular. Esto puede ser un problema después con la constante presión de liquido para diálisis sobre la hernia que puede hacerse más grande y dolorosa. Respecto a las alteraciones hidroelectroliticas se encuentran: Hiperkalemia que 18

se debe a la perdida de regulación de excreción de K por lo que se incrementa la concentración sérica del catión y sus consiguientes complicaciones. (26).La hiperkalemia se presenta con cifras de potasio por arriba de 5.5 mEq/dl; clasificándola como leve de 5.6- 6 mEq/dl, moderada de 6.1- 6.9 mEq/dl y severa por arriba de 7 mEq/dl.Hiponatremia que también es otra complicación y la causa más frecuente es la pérdida de sodio con contracción de volumen y reposiciones hipotónicas. La depleción intracelular severa de potasio y fosfatos con paso de agua al espacio extracelular en el curso de estados hipercatabólicos, ha sido sugerida como causa de hiponatremia en algunos pacientes (1) La acidosis metabólica en IRC tiende a ser moderada pero se acentúa ante el descenso del bicarbonato. Una de las características definitorias de la acidosis en pacientes con insuficiencia renal crónica es que la concentración en plasma de bicarbonato esta disminuida a medida que hay mayor deterioro de la función renal. La retención de líquidos ocurre cuando hay demasiado líquido en el cuerpo. Se caracteriza por un aumento repentino en el peso corporal, edema y dificultad para respirar y que también se puede manifestar en forma de derrame pleural el cual se define como una acumulación patología de líquido en el espacio pleural.

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TRASCENDENCIA DEL FENOMENO. De acuerdo a las estadísticas del IMSS y del Sistema Nacional de Información en Salud existen muchos pacientes que se encuentran con IRC en manejo sustitutivo con DPA sin embargo no se cuenta con registros adecuados que nos indiquen cuales son las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el servicio de urgencias y la importancia que estas representan tanto para los pacientes como para la institución.

VULNERABILIDAD. Los pacientes con insuficiencia renal crónica que se encuentran con tratamiento sustitutivo de la función renal de tipo diálisis peritoneal automatizada presentan gran demanda de atención por parte de los servicios de urgencias del IMSS y principalmente por complicaciones asociadas siendo cada vez más frecuentes.

FACTIBILIDAD. El conocimiento claro de las principales complicaciones asociadas a diálisis peritoneal automatizada nos permitirá saber de qué forma podemos actuar para disminuir la incidencia de estas y así disminuir tanto la morbilidad , mejorar la calidad de vida de los pacientes y disminuir los costos que esto representa para la institución.

VIABILIDAD En el HGZ 1 A Venados se reciben un gran número de pacientes en programa de DPA con diversas complicaciones mismas que son detectadas con los estudios con los que cuenta la unidad sin requerir apoyo financiero externo.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ¿Cuáles serán las principales complicaciones asociadas a diálisis peritoneal automatizada?

JUSTIFICACION En México muchos pacientes padecen insuficiencia renal crónica los cuales se encuentran en programa de diálisis peritoneal automatizada y en quienes se presentan diversas complicaciones, algunas de estas muy graves por lo que se pretende investigar qué tipo de complicaciones son las que con mayor frecuencia se presentan en este tipo de pacientes y de acuerdo a esto implementar medidas para disminuir su incidencia. El hospital posee la infraestructura adecuada y necesaria para realizar la investigación además de que no se requiere apoyo financiero.

HIPOTESIS : Si se identifican las principales complicaciones que se presentan en pacientes en programa de diálisis peritoneal automatizada entonces podemos implementar medidas para disminuir la incidencia de estas complicaciones.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

1. Identificar cuáles son las complicaciones más frecuentes asociadas a diálisis peritoneal automatizada. OBJETIVOS ESPECIFICOS a) Identificar en que grupo de edad y genero es más frecuente que se presenten complicaciones b) Definir qué tipo de complicaciones se presentan en los pacientes con DPA. c) Identificar de acuerdo a los antecedentes de patologías previas en quienes se presentan mas complicaciones d) Proponer alternativas o medidas para disminuir la incidencia de complicaciones

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DISEÑO Es un estudio observacional, bidireccional, transversal, descriptivo, abierto. Formación de grupos de estudio: La demarcación diagnostica del estado inicial se efectuara al confirmar la presencia de complicaciones en pacientes con diálisis peritoneal automatizada como son peritonitis a través de estudio de citológico y citoquimico de liquido peritoneal, desequilibrio hidroelectrolitico mediante niveles séricos de potasio y sodio, retención hídrica por características clínicas, si ha presentado fuga de liquido peritoneal por observación directa, estimando la pérdida o ganancia de peso de forma repentina, la presencia de edema de + a +++, presencia o no de dificultad respiratoria y posibles hallazgos en rx de tórax de tipo derrame pleural, si ha tenido disfunción del catéter y cuál ha sido la causa del mismo, hallazgos radiológicos, datos de infección localizada ya sea en el túnel u orificio de salida , así mismo se evaluara la técnica aplicada para la realización de la DPA si es adecuada o inadecuada. Todo esto se realizara a través de un cuestionario realizado a los pacientes que ingresan al servicio de urgencias así como datos obtenidos del expediente clínico.

MATERIAL Y METODOS UNIVERSO DE TRABAJO: La población de unidades elegibles serán todos los pacientes adultos que ingresen al servicio de urgencias del Hospital General de Zona 1 A venados con alguna complicación asociada a diálisis peritoneal automatizada , en el periodo comprendido del 01 de enero del 2009 al 30 de noviembre de 2009. CALCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA: Muestra no probabilística de casos consecutivos. La asignación de los casos a los grupos de estudio fue aleatoria

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CRITERIOS DE SELECCIÓN CRITERIOS DE INCLUSION: Pacientes en programa de diálisis peritoneal automatizada Ser del sexo masculino o femenino Tener edad mayor de 18 años

CRITERIOS DE NO INCLUSION: Pacientes menores de 18 años

CRITERIOS DE EXCLUSION: Pacientes en programa de diálisis peritoneal intermitente

CRITERIOS DE ELIMINACION: Pacientes que fallezcan durante el estudio

DEFINICION DE VARIABLES Sujetos: Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en programa de DPA que presentan complicaciones.

Hiperkalemia: Presencia de niveles séricos de potasio mayor o igual a 3.5mEq/dl.  Variable cuantitativa, discreta, finita. Indicador: Elevación de potasio sérico mayor de 3.5mEq/dl Hiponatremia: Presencia de niveles séricos de sodio menores de 135 mEq/dl.  Variable cuantitativa, discreta, finita. Indicador: Disminución de sodio sérico < de 135 Eq/dl Fuga de liquido : Se puede presentar fuga en el sitio de salida del catéter 23

 Variable cualitativa. Indicador: Presencia o no de líquido peritoneal fuera de cavidad abdominal. Infección del orificio de salida: Inflamación, hiperemia, costras en el orificio de salida del catéter.  Variable cualitativa. Indicador: Presencia de inflamación, hiperemia o costras Retención de líquidos: Se caracteriza por un aumento repentino de peso corporal, edema en tobillos, dificultad para respirar y a veces manifestada como derrame pleural.  Variable cualitativa. Indicador: Presencia o no de edema . Presencia o no de derrame pleural. Peritonitis asociada a diálisis: Es una inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal que ocurre en aquellas personas que reciben diálisis peritoneal y clínicamente se manifiesta como dolor abdominal, nauseas, vomito, hiporexia, diarrea y salida de liquido turbio, y otro síntoma puede ser la fiebre. La peritonitis secundaria es la forma más común de esta y ocurre como complicación de daño o enfermedad intrabdominal cuando microorganismos, secreciones y material entran en la cavidad peritoneal. Se realiza el diagnostico empírico de peritonitis si el liquido de diálisis es turbio, con cuenta de leucocitos en el citoquimico mayor a 100/mL y que al menos 50% de leucocitos sean PMN.  Variable cuantitativa continua, finita. Indicador: Cuenta de leucocitos en citoquimico de liquido peritoneal mayor a 100/mL y que al menos 50% de leucocitos sean PMN Tunelitis: Se caracteriza por edema, eritema y /o dolor a lo largo del trayecto del túnel y puede estar asociado a la salida de liquido purulento.  Variable cualitativa. Indicador: Presencia de edema, eritema o salida de liquido purulento en el trayecto del catéter. Disfunción del catéter: Debida a una alteración en el flujo de liquido por infusión o drenaje.  Variable cualitativa. Indicador: Presencia de acodamiento del catéter, obstrucción al flujo, migración del catéter, estreñimiento, todo corroborado por hallazgos en placa de rayos X. Hernias: Presencia de un saco herniario.  Variable cualitativa, finita. Indicador: presencia o no de saco herniario. Acidosis metabólica: Alteración clínica que coexiste con caída de pH, de bicarbonato y de Co2.  Variable cuantitativa continua. Indicador: ph < 7.35 ,bicarbonato < 22

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Técnica para realizar DPA: Serie de procesos a llevar a cabo para una correcta aplicación de DPA  Variable cualitativa. Indicador: adecuada o inadecuada. Factores demográficos Edad: Tiempo que una persona, animal o planta ha vivido desde que nació. Cada uno de los periodos en que se considera dividida la vida humana. Edad del paciente medida en años.  Variable cuantitativa, continua. Variable operacional. Se medirá de acuerdo a la fecha de nacimiento indicada por el paciente. Sexo: Es la construcción diferencial de los seres humanos en tipos femeninos o masculinos.  Variable cualitativa, nominal. Variable operacional: Se determinara de acuerdo a las características fenotípicas. Categoría: femenino – masculino.

Patologías previas. Hipertensión arterial: Elevación de la presión arterial sistólica a 140mmHg y diastólica a 90 mmHg en pacientes que no estén tomando medicación y para esta patología.  Variable cualitativa-nominal. Variable operacional: Interrogatorio al paciente. Categoría: si-no.

Diabetes Mellitus: glucosa plasmática en ayunas de 126 mg/dl, glucosa poscarga a las 2 horas de 200 mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa.  Variable cualitativa, nominal. Variable operacional: interrogatorio al paciente. Categoría: si-no. Insuficiencia Renal Crónica: Depuración calculada de creatinina menor a 15 ml/min.  Variable cualitativa nominal. Variable operacional: Interrogatorio al paciente: sino. Diálisis peritoneal automatizada: Utilización de soluciones hipertónicas intraperitoneales para la depuración de azoados con maquina cicladora.  Variable cualitativa, nominal. Variable operacional: Interrogatorio al paciente: si-no.

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DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS Este estudio se realizara en forma retrospectiva durante los meses del 01 de enero de 2009 al 30 de noviembre de 2009 en el servicio de urgencias de HGZ1A Venados, integrado por pacientes portadores de Insuficiencia renal crónica en programa de diálisis peritoneal automatizada que presenten algún tipo de complicación asociada a esta. El investigador apoyado por personal paramédico del hospital tomo muestras sanguíneas de los pacientes para determinar los niveles de potasio sérico y sodio, toma de citológico y citoquimico de liquido peritoneal, gasometría arterial, rayos X de abdomen y tórax. Todos los datos se captaran por el investigador en la hoja de recopilación de datos así como del expediente clínico.

RECURSOS: 1. Humanos: Dra. NAYADE NAIXLA RIOS GARZA Médico Residente de 3er año .Especialidad Medicina de Urgencias.HGZ 1-A Venados Dr. CASTOR S.QUEVEDO PEROZO Asesor de Tesis. Médico de Base Urgencias Adultos.HGZ 1-A Venados.

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2. Materiales Muestra sanguínea para medición de creatinina, sodio y potasio sérico Muestra sanguínea para gasometría arterial Muestra de liquido peritoneal para citológico y citoquimico Equipo de laboratorio Estudios de imagen: rayos X de abdomen y rayos X de tórax Equipo de rayos X Hoja de captura de datos Lápiz Pluma Goma Equipo de computo Software estadístico (SPSS)

3. Recursos financieros No se requiere financiamiento ya que se cuenta con lo necesario.

PLAN DE ANALISIS ESTADISTICO Se utilizara estadística descriptiva: medidas de tendencia central y dispersión: rango, media, mediana , moda, desviación estándar, proporciones o porcentajes.. Presentados en forma de tablas y gráficos.

CONSIDERACIONES ETICAS Todos los procedimientos estarán de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento de la ley general de salud en materia de investigación para la Salud y con los lineamientos de Helsinki en el titulo segundo, capítulo I, articulo 17, sección I que es una investigación sin riesgo, no requiere consentimiento informado.

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RESULTADOS Se incluyeron en el estudio un total de 80 pacientes ingresados al servicio de urgencias del Hospital HGZ 1 A venados con diagnostico de IRC con tratamiento sustitutivo de tipo diálisis peritoneal automatizada con algún tipo de complicación. Dentro del total de la población encontramos que el género más frecuente es el femenino con un 66.3% mientras que el género masculino significo un 33.8% (Figura 1).

Género 33.80% Femenino 66.30%

Masculino

Figura 1. Distribución de género en los pacientes incluidos en el estudio con una n=80 pacientes, donde se representa el porcentaje de cada uno.

Para analizar la edad , se formaron 11 grupos y se encontró que la edad mínima fue de 23 años y la edad máxima de 74 años, con una media de 58.06, desviación estándar de 11.71(Figura 2)

25 20 15 10 5 0

2.5 2.5 3.8 2 2 3

0

0 3

3.8

4

5

20 15 16 12

22.5 18

15 12

10 8 Frecuencia Porcentaje

28

Figura 2.Grupos de edad entre los pacientes incluidos en DPA con una n=80 pacientes. Cada una de las barras indica tanto la frecuencia de los grupos de edad, como el porcentaje que representa. Entre los cuales se encontró una desviación estándar de 11.71, debido a que existen edades extremas.

Algunos de los pacientes que se incluyeron en el estudio, tenían el antecedente de alguna patología y se encontró que el 77.5% de los pacientes se conocían con hipertensión, mientras que el 58.8% de ellos ya eran portadores de DM2 , así mismo todos los pacientes se encontraban en la modalidad de DPA (Fig.3)

Antecedentes 2.50% 2.50%

5% 2.50%

2.50% HAS DM2 77.50% 58.80%

EVC Hipertiroidismo Adenoma hipofisiario LES Cardiopatia isquemica

Figura 3. Antecedente de patologías ,diagnostico de IRC y en tratamiento con DPA de una n= 80 pacientes .Cada sector indica el porcentaje de cada uno de los grupos .

Se midieron las cifras de creatinina al ingreso a urgencias , agrupándose en 4 grupos diferentes ,observandose que el más frecuente fue entre 8.1 a 10 mg/dl, siendo el valor mínimo de 7 mg/dl y el mayor de 14 mg/dl.(Figura 4)

29

Niveles de creatinina 40 35 30 25 20

Niveles de creatinina

15 10 5 0 7-8 mg/dl

8.1-10 mg/dl

10.1-12 mg/dl

12.1-14 mg/dl

Figura 4. Cifras de creatinina inicial encontrados en los pacientes incluidos en el estudio, de una n=80 pacientes.

Otro de los estudios medidos fue el sodio , este electrolito se agrupo en 3 grupos, en donde el valor más frecuente el de 115mEq/L-121mEq/L encontrado en 7 pacientes .(Figura 5)

Niveles de sodio 8 7 6 5 4

Niveles de sodio

3 2 1 0 115-121 mEq/L

122-128 mEq/L

129-135 mEq/L

Figura 5.Cifras de sodio encontrados en los pacientes de una n=80 pacientes.

Se determinaron además los niveles de potasio para ver la presencia de hiperkalemia siendo el mas frecuente en el grupo de 5.6-6.0mEq/L(leve) con 10 pacientes del total (Figura 6)

30

Niveles de potasio 12 10 8 6

Niveles de potasio

4 2 0 5.6-6.0 mEq/L

6.1-6.9 mEq/L

mayor de 7 mEq/L

Figura 6. Niveles de potasio encontradas en los pacientes con una n=80, clasificándola como leve, moderada o severa respectivamente.

Con respecto a la presencia de hernias se capto a 7 pacientes los cuales representan el 8.8% del total.(Figura 7).

Hernias 8.80%

si no 91.30%

Figura 7.Porcentaje de pacientes con hernias de una n=80.

La tunelitis fue identificada en 11 pacientes (13.8%) y el signo mas frecuente para identificarla fue la salida de liquido purulento en el 10% de estos pacientes.(Figura 8).

31

Tunelitis

1.30% 2.50% edema eritema 10%

salida de liquido purulento

Figura 8. Representa los principales síntomas de tunelitis identificada en los pacientes de una n=80.

Respecto a la fuga de liquido del catéter se identifico en el 8.8% de los pacientes .(Figura 9).

Fuga de liquido 8.80%

si no 91.30%

Figura 9.Pacientes que presentaron fuga de líquido.

Se observo la presencia de retención de líquidos manifestado por edema el cual se presento en el 78.8% del total de los pacientes(Figura 10)

32

Edema

21.30%

si no

78.80%

Figura 10.Pacientes que presentaron edema como manifestación de retención de liquidos.

Se vio otro parámetro para la retención de líquidos y fue la presencia de derrame pleural el cual se presento en un. 12.5% de una n=80 (Figura 11)

Derrame pleural 12.50%

si no 87.50%

Figura 11. Porcentaje de derrame pleural encontrado en los pacientes que presentaron dicha complicación de una n=80 pacientes.

33

Se obtuvo que el 48.8% de los pacientes presento disfunción de catéter de diálisis siendo la causa más frecuente por acodamiento del mismo con un 20% y la causa menos frecuente fue por estreñimiento en un 1.2%.(Figura 12)

Disfuncion de cateter de dialisis 3.8 20

13.8

Acodamiento Obstruccion Migracion

13.8

Estreñimiento

Figura 12. Se muestran los porcentajes de las principales causas de disfunción de catéter de una n=80 pacientes.

Se identificaron los pacientes que presentaron infección en el orificio de salida de los cuales solo fue en 9 pacientes (11.4%) y en los cuáles el principal signo fue el edema en un 6.3% . (Figura 13)

Infeccion del orificio de salida 1.3 3.8 Hiperemia Edema 6.3

Costras

Figura 13. Porcentaje de pacientes que presentaron infección en el orificio de salida y sus signos de una n=80 pacientes.

En cuanto a aquellos pacientes que presentaron peritonitis fue en el 65% ,corroborado con estudio de laboratorio. .(Figura 13 a)

34

Peritonitis

35% si no 65%

Figura 13 a .Porcentaje de pacientes en quienes se identifico peritonitis como complicación asociada a DPA.

En cuanto a los trastornos acido base se identifico la presencia de acidosis metabólica en e 8.8% del total de pacientes(.Figura 13b).

Acidosis metabolica 8.80%

si no 92.20%

Figura 13b.Porcentaje de pacientes que presentaron acidosis metabolica.

Se evaluaron las principales complicaciones que presentaron los pacientes en DPA encontrando un total de 12 complicaciones siendo la mas frecuente elevación de 35

creatinina en el 100%, peritonitis en el 65% y disfunción de catéter en un 51.4%. (Figura14).

Complicaciones en DPA Derrame pleural 12.50%

Peritonitis acidosis metabolica

65%

100%

8.80%

Hiponatremia hiperkalemia Hernias

13.80%

21.30%

51.40%

22.60%

11.40% 21.30%

fuga de liquido edema

8.80%

Disfuncion de cateter

8.80%

Infeccion del orificio Tunelitis

Figura 14.En esta grafica por sectores se observa los porcentajes de las principales complicaciones que se encontraron en los pacientes en DPA.

Se identificaron las complicaciones en los pacientes que tenían antecedente de ser diabéticos donde la complicación más frecuente fue el aumento de creatinina en 42 pacientes y la de menor frecuencia fueron la infección del orificio de salida y la tunelitis de una n=46.8 pacientes con DM2.(Figura 15).

DM2 y complicaciones asociadas a DPA 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Figura 15 . Se esquematiza las principales complicaciones que presentaron los pacientes con antecedente de ser portadores de DM2. 36

También se identificaron los pacientes portadores de HAS que presentaron complicaciones siendo las más frecuente el aumento de creatinina en 56 pacientes y la menos frecuente la fuga de liquido peritoneal. (Figura 16).

HAS y complicaciones 60 50 40 30 20 10 0

Figura 16. Se ejemplifica las principales complicaciones en los pacientes con antecedente de HAS

Se evaluó la técnica siendo adecuada en la mayoría de los casos en un 86.3% mientras que fue inadecuada en un 13.8% (Figura 17)

Técnica 13.80%

Adecuada Inadecuada 86.30%

Figura 17. Muestra el porcentaje de la técnica en los pacientes con DPA de una n=80 pacientes.

En cuanto al tiempo con diálisis peritoneal automatizada se encontró con mayor frecuencia en aquellos pacientes con 8 meses y el de menor frecuencia 1 mes y 2.5 años,

37

con una media de 1.024,mediana de 0.85 años, moda de .8 años desviación estándar de .5779 (Figura 18.)

Tiempo con DPA 12 10 8 6 Tiempo con DPA

4 2

2.5 años

2.3 años

2.1 años

2 años

1.7 años

1.6 años

1.5 años

1.4 años

1.3 años

1 año

1.2 años

9 meses

8 meses

7 meses

6 meses

5 meses

4 meses

3 meses

2 meses

1 mes

0

Figura 18. Frecuencia de pacientes de acuerdo al tiempo de DPA de una n=80 pacientes

Y respecto a cuales fueron las complicaciones mas frecuentes de acuerdo al tiempo de diálisis peritoneal se determino que la mas frecuente fue el aumento en los azoados en este caso de creatinina ,con 8 meses en tratamiento con DPA (Figura 19).

Figura 19.Complicaciones observadas de acuerdo al tiempo que se encontraban con diálisis peritoneal automatizada.

38

DISCUSION

La insuficiencia renal crónica en nuestro país ocupa el 9no lugar en mortalidad y el 11vo en morbilidad siendo una de las patologías mas frecuentes motivo de consulta en los servicios de urgencias .Esta entidad es secundaria principalmente a complicaciones tardías de 2 entidades primordiales como lo son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial sistémica.

Las complicaciones mas frecuentes capaces de comprometer la calidad de vida así como la vida misma de los pacientes con IRC son los trastornos hidroelectroliticos y complicaciones cardiovasculares.

Por lo anterior este trabajo se enfoca en demostrar las principales complicaciones asociadas a diálisis peritoneal en modalidad automatizada , donde efectivamente se identificaron las mismas y contrario a lo mencionado previamente las de mayor frecuencia en todos los pacientes fue la elevación de azoados, en este caso de creatinina corroborada por estudio de laboratorio ,la presencia de peritonitis en un 65% por citológico y citoquimico de liquido peritoneal y disfunción de catéter de diálisis en un 48.8% por diversas causas; en cuanto a los principales antecedentes que se encontraron en los pacientes fueron la DM2 y HAS y en ambas la complicación mas frecuente fue la elevación de creatinina. Respecto al tiempo con diálisis peritoneal la mayoría de los pacientes se encontró en una media de 8 meses siendo también la complicación principal la elevación de creatinina .Por lo que es importante reconocer las mismas e implementar medidas de prevención para disminuir su frecuencia y así lograr una mejor calidad de vida, disminuir costos hospitalarios entre otros.

39

CONCLUSIONES Las patologías que se presentan como complicaciones asociadas a DPA son múltiples y algunas veces graves que el médico de urgencias esta obligado a detectarlas oportunamente en todo paciente que ingresa al área de urgencias con diagnostico de IRC y en programa de DPA con una adecuada historia clínica, exploración física y adecuada interpretación de auxiliares de diagnostico. Como conclusiones finales tenemos que:

1. Las principales complicaciones asociadas a diálisis peritoneal automatizada fueron la elevación de creatinina, peritonitis y disfunción del catéter de diálisis 2. Dentro de los antecedentes para la aparición de complicaciones se encontró que tanto los pacientes diabéticos e hipertensos presentan el mismo tipo de complicación que es la elevación de creatinina sérica. 3. El genero mas afectado fue el femenino 4. El grupo de edad que predomino en el estudio fue el de 61- 65 años. 5. Para disminuir la frecuencia de complicaciones se propone evaluar las maquinas de diálisis especialmente en su funcionamiento así como análisis de bolsas de diálisis y hacer hincapié en la técnica empleada ya que si bien en un alto porcentaje fue adecuada aun hay algunos pacientes que no la llevan como se les indica; ademas de evaluar la tecnica de inserción del cateter de diálisis ya que tambien podria estr relacionada con la disfuncion del mismo, todo esto podrían ser factores predisponentes para la aparición de dichas complicaciones por lo que valdría la pena realizar un estudio prospectivo para identificarlos y asi proponer acciones mas especificas y finalmente mejorar la calidad de vida de los pacientes así como el costo hospitalartio.

40

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43

CRONOGRAMA ACTIVIDAD NOV 2008 Búsqueda del X tema Investigación X de bibliografía Estructuración y realización del protocolo

DIC 2008

X

ENE 2009

JUL 2009

AGO 2009

NOV 2009

X

X

Presentación del protocolo al comité de Investigación Recopilación de datos Análisis estadístico y terminación de tesis

OCT 2009

X

X

X

X

X X

44

ANEXO 1 HOJA DE CAPTURA DE DATOS Nombre:________________________________________________________ Numerode afiliación:_______________________________________________ Edad:_____________________

Sexo:_________________

Fecha de ingreso:________________________ PATOLOGIAS PREVIAS: HAS (si) (no) DM (si) (no) Otras:______________________________________ ¿En que programa de diálisis se encuentra usted ?______________________________________________

y

desde

cuando

Ha presentado eventos de peritontis: si________ no:_________ Se le tomo citológico y citoquimico: si__________no:_________ Si se tomo ¿ cuáles fueron resultados?:____________________________________________________

los

Ha tenido fuga de liquido peritoneal: si________no:____________ Ha cursado con edema : si__________no:___________ En la exploración física presenta edema :si___________ no:________ Curso con dificultad respiratoria: si____________no:__________ Se le tomo rayos X de torax : si____________no:____________ ¿Hubo presencia de derrame pleural si:______no:_______

Alguna vez presento disfunción del catéter de diálisis : si:___________no:__________

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Si respondió si ¿cúal fue la causa ?: CAUSA SI Acodamiento del catéter Obstrucción al flujo de liquido por sangre o fibrina Migración del catéter Estreñimiento

NO

Hallazgos en radiografía abdomen:_________________________________________________________ En el orificio de salida del catéter hay presencia de : SI Hiperemia Edema Costras En el trayecto de salida del catéter hay la presencia de : SI Edema Eritema Salida de liquido purulento por el trayecto del catéter

de

NO

NO

Describa brevemente la técnica que utiliza para llevar a cabo la diálisis peritoneal automatizada:

PARACLINICOS Creatinina:___________ K:__________Na:___________ Gasometria arterial: Ph________pCO2:__________pO2:_________HCO3:__________EB:__________Sat: ______%

46