INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN - REMINERALIZACIÓN

ENFERMEDADES ASOCIADAS A PLACA: CARIOLOGÍA Y PERIODONTOLOGÍA

PROGRAMACION DE LA ATENCION CLINICA • OBJETIVOS – RESOLVER LAS URGENCIAS – DISMINUIR EL NIVEL DE INFECCIÓN – CONTROLAR EL MEDIO CARIOGÉNICO – INTERVENCION EN PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN - REMINERALIZACION

INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN – REMINERALIZACIÓN:

FLUORUROS

PROPIEDADES QUÍMICAS

HF

H+ + F-

Consecuencias: • En medio ácido se encuentra no disociado y atraviesa las membranas biológicas. • El F- se asocia a los H+ a un pH más ácido que los OH-. Por lo tanto, es necesario mayor acidez para disolver la fluoroapatita (FA) que la hidroxiapatita (HÁ).

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FLUORUROS

CINETICA DE LOS FLUORUROS Absorción 75-90%

Plasma

Excreción 50-60% riñón 5% heces

Distribución 40-50% tejidos calcificados (cemento, hueso, dentina, esmalte)

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FLUORUROS

CINETICA DE LOS FLUORUROS

Excreción renal Varía con: • Edad • Tasa filtración glomerular • pH (dieta, drogas, enfermedades metabólicas y respiratorias, altura sobre nivel del mar) • Niveles de F - en tejido óseo

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FLUORUROS

F

del biofilm proviene de:

• Saliva • Líquido crevicular • Superficie mineral (a partir del CaF2 débilmente unido o depositado sobre el esmalte)

La (F-) en el biofilm es 10 veces > al de la saliva Niveles de F- en saliva que incrementa la remineralización: >0.03ppm in vitro >0.08ppm in vivo

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FLUORUROS

Concentración F- en biofilm luego de buche de 1 min con 10 ml NaF 0.2%

incisivos superiores

Flúor

molares inferiores

(mM/l)

molares superiores incisivos inferiores

saliva

Tiempo (min)

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FLUORUROS

Mecanismos de incorporación de FPeríodo de mineralización

Período preeruptivo

Período posteruptivo

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FLUORUROS

Mecanismos de incorporación de F-

En esmalte: Período de mineralización Incorporación en la posición del OH-

F

OH-

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FLUORUROS

Mecanismos de incorporación de F-

En esmalte: Período preeruptivo Intercambio heteroiónico mientras exista porosidad en la superficie

F

OH-

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FLUORUROS

Mecanismos de incorporación de FEn esmalte:

Período posteruptivo Intercambio heteroiónico, mientras exista porosidad en la superficie. Formación de CaF2 en la superficie del esmalte.

FOH-

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FLUORUROS

Mecanismos de incorporación de F-

Concentración de F – en esmalte

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FLUORUROS

Mecanismos de incorporación de F-

Precipitado de CaF2 Está presente en la superficie del esmalte y en la subsuperficie de las lesiones cariosas, en particular en tejidos desmineralizados porosos

Es un depósito globular de F- débilmente unido, recubierto de fosfato y proteínas.

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FLUORUROS

Mecanismos de incorporación de F-

Precipitado de CaF2 Se disuelve al bajar el pH Actúa como reservorio de F-: Crea gradiente de F- hacia el interior

Retiene iones Ca 2+ y fosfato de la disolución y reprecipita como FA, Reduce la porosidad de la lesión (menor ingreso de ácido y egreso de iones).

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FLUORUROS

Mecanismos de incorporación de F-

En dentina:

Período de mineralización Período preeruptivo Período posteruptivo Incorporación en la posición del OH-

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FLUORUROS

Mecanismos de Acción 1. Modulación del remineralización

proceso

de

desmineralización

2. Disminución de la producción ácida: – Alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, – Interferencia en la formación del biofilm – Interferencia en la adhesión bacteriana

3. Modificación de la solubilidad cristalina: Formación de FA 4. Modificación de la morfología dentaria

–

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FLUORUROS

Mecanismos de Acción 1.

Modulación del proceso desmineralización – remineralización

Apatita carbonatada

H+

Cristal parcialmente disuelto

Ca 2+ FA sobre cristal parcialmente disuelto

PO4 3F-

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FLUORUROS

Mecanismos de Acción 1.

Modulación del proceso desmineralización – remineralización

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FLUORUROS

Mecanismos de Acción 1.

Modulación del proceso desmineralización – remineralización

Equilibrios de solubilidad en las topicaciones El F- desplaza a los grupos hidroxilo:

Ca10(PO4)6(OH)2 + 2 F –

Ca10(PO4)6(F)2 + 2 OH –

Puede producirse la disolución de la fase mineral por: a) el incremento de F-

Ca10(PO4)6(OH)2 + 20 F-

10 CaF2 + 2 OH- + 6 PO43-

b) la disminución del pH

Ca10(PO4)6(OH)2 + 8 H+

10 Ca++ + 6 HPO42- + H2O

Para evitarla se usa una solución de fosfato ácido, desplazando los equilibrios hacia la izquierda

Ciclos ácidos de disolución y remineralización Son un elemento esencial del proceso posteruptivo de maduración del esmalte.

Permiten explicar: 1. La pérdida de porosidad luego de la erupción 2. La concentración mayor de F - en la superficie 3. Inicio de la desmineralización en la subsuperficie adamantina 4. Mayor solubilidad del esmalte del diente no erupcionado 5. Hipermineralización de dentina en medios mineralizantes.

Ciclos disolución - remineralización en dentina Diferencias con esmalte: • dentina más reactiva • 5% carbonato (doble que en esmalte) y menor tamaño de cristales: disolución más rápida • menor cantidad de apatita y presencia de colágeno: mayor velocidad cariogénica

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FLUORUROS

Mecanismos de Acción 2. Actividad antibacteriana 2a. Alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos

2b.

Alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos

Exterior Membrana Interior Glucosa G - 6 –P (3) Sistema fosfotransferasa Fosfoglicerato

(4) PSI

(1) (-) Enolasa

PEP Piruvato

HL

HL (2)

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FLUORUROS

Mecanismos de Acción 2c.

Interferencia en la formación del biofilm y en la adhesión bacteriana

Los F-, a través de enlaces iónicos reversibles con Ca 2+ de la superficie del cristal, inhiben competitivamente la unión iónica inicial de bacterias y de glucoproteínas.

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FLUORUROS

Mecanismos de Acción 3. Formación de flúorapatita en la mineralización

Diferencias con la HA: • Estructura más regular y compacta • Termodinámicamente más estable, electrostáticas mayores • Mayor tamaño cristal y menor superficie • Menor solubilidad en ácidos

fuerzas

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FLUORUROS

Mecanismos de Acción Ubicación de los OH- y F- en la unidad repetitiva de HA y FA

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FLUORUROS

Mecanismos de Acción 4. Modificación de la morfología dentaria

• Menor profundidad en los surcos si el F- está presente durante el desarrollo. • Puede afectar forma y tamaño de piezas dentales.

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FLUORUROS

Formas de Administración SISTEMICA ADMINISTRACIÓN COLECTIVA •

Agua

•

Alimentos :

• sal • Leche

ADMINISTRACIÓN INDIVIDUAL • •

Gotas Comprimidos

TOPICA APLICACIÓN PROFESIONAL • Barnices • Geles • Soluciones líquidas

AUTOAPLICACIÓN • Pastas dentífricas • Geles • Enjuagatorios

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FLUORUROS

Formas de Administración

SISTÉMICA

incorporación durante

Período de mineralización Período preeruptivo

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FLUORUROS

Formas de Administración • La evidencia científica soporta las recomendaciones de la fluoruración de aguas de consumo, sal o eventualmente leche, como las medidas preventivas más costo-efectivas. • Otros recursos se han desarrollado para su empleo sobre grupos focalizados o para su uso a nivel individual. Piovano et al 2008

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FLUORUROS

Formas de Administración FLUORURACIÓN DE LAS AGUAS DE CONSUMO • La fluoración de las aguas de consumo es efectiva en la reducción de la incidencia de caries. McDonagh et al., 2000, Griffin et al, 2007 National Health and Medical Research Council, 2007

• Las características principales de la fluoruración del agua son: la seguridad, beneficia a todos sus integrantes, ahorra dinero en tratamientos dentales alcanzando buena relación costoefectividad. ADA / CDC, 2006

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FLUORUROS

Formas de Administración FLUORURACIÓN DE LAS AGUAS DE CONSUMO DOSIS DE CONCENTRACIÓN ÓPTIMA DE FLUORUROS EN AGUAS DE CONSUMO 1,0 ppm Sal empleada: Fluoruro de Sodio

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FLUORUROS

INDICACIONES CLÍNICAS

FORMAS DE ADMINISTRACION SISTEMICA APLICACIÓN INDIVIDUAL SUPLEMENTOS FLUORADOS

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FLUORUROS

INDICACIONES CLÍNICAS SUPLEMENTOS FLUORADOS En la actualidad los consensos para la recomendación del uso de suplementos fluorados lo restringen a niños con alto riesgo de caries. Caries Research 2004 Vol 38 Nº 3

Recomendaciones de la ADA para el uso de comprimidos fluorados Concentración de Fluoruros en el agua de consumo

EDAD

Menor a 0.3

Entre 0.3 - 0.6

+ de 0.6

0-6 meses

0

0

0

6 meses a 3 años

0.25 mg

0

0

3 a 6 años

0.5 mg

0.25 mg

0

+ de 6 años

1 mg

0.5 mg

0 Tomado de la OMS 1994

SUPLEMENTOS FLUORADOS El niño se higieniza ( o los padres o responsables) con pastas con fluoruros y tiene ingesta de alimentos ricos en fluoruros

no

si Tiene alto riesgo de caries?

si

no

Suplementos fluorados según tabla

No requiere suplementos fluorados

Suplementos fluorados según tabla

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FLUORUROS

Formas de Administración

TÓPICA

incorporación durante

Período de posteruptivo

FLUORUROS Formas de Administración TOPICA CLASIFICACION: •

FLUORUROS DE APLICACIÓN PROFESIONAL – de alta concentración y baja frecuencia de utilización

•

FLUORUROS DE AUTO APLICACIÓN – de baja concentración y alta frecuencia de utilización – de alta concentración y alta frecuencia de utilización durante tiempo limitado

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FLUORUROS

Formas de Administración

TÓPICA • FLUORUROS DE APLICACIÓN PROFESIONAL – de alta concentración y baja frecuencia de utilización – BARNIZ • Fluoruro de sodio 2,26% pH 7 (22.600 ppm de ión fluoruro) • Difluorsilano 0,7% (7.000 ppm de ión fluoruro)

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FLUORUROS

Formas de Administración TÓPICA • FLUORUROS DE APLICACIÓN PROFESIONAL – de alta concentración y baja frecuencia de utilización – GEL • Flúor fosfato de sodio acidulado (FFA) 1,23% pH 3,5 (12.300 ppm de ión fluoruro)

– ESPUMA • Fluoruro de sodio 2 % (20.000 ppm de ión fluoruro)

– SOLUCIÓN • Diamino fluoruro de plata (38%)

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FLUORUROS

Formas de Administración TÓPICA • FLUORUROS DE AUTO APLICACIÓN – de baja concentración y alta frecuencia de utilización – DENTIFRICOS • Monofluorfosfato • Fluoruro de sodio • Fluoruro estañoso

– ENJUAGATORIOS • Fluoruro de sodio al 0,05% (230 ppm de ión fluoruro) • Fluoruro de sodio al 0,2% (920 ppm de ión fluoruro)

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FLUORUROS

Formas de Administración

TÓPICA • FLUORUROS DE AUTO APLICACIÓN – de alta concentración y alta frecuencia de utilización durante tiempo limitado – GELES DE CEPILLADO • Fluoruro de sodio al 0,5% (5.000 ppm) • Fluoruro de sodio acidulado al 1% (10.000 ppm) pH 5,6

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FLUORUROS

Indicaciones clínicas El F- presente en los microespacios del esmalte subsuperficial de las lesiones cariosas iniciales, mediante ciclos de desmineralización remineralización con incorporación posterior del ión, constituye un mecanismo cariostático fundamental.

El F- disminuiría la velocidad de formación de la lesión y su apariencia histológica.

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FLUORUROS

Indicaciones clínicas

Las evidencias más recientes sugieren que el efecto cariostático de los fluoruros se ejerce más por su acción tópica que por su acción sistémica.

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FLUORUROS

Indicaciones clínicas FORMAS DE ADMINISTRACION TOPICA AUTO APLICACION PASTAS DENTIFRICAS ENJUAGATORIOS GELES DE AUTO APLICACIÓN

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FLUORUROS

Indicaciones clínicas

PASTAS DENTALES FLUORADAS • •

•

el cepillado debe ser realizado 2 veces por día, enjuagándose la boca con un mínimo de agua después del cepillado el cepillado debe ser supervisado en los niños menores de 6 años y controlar que la cantidad de dentífrico colocado que no exceda los 4 mm de longitud. los envases deberán especificar la concentración de fluoruro que en niños menores de 6 años no debe exceder las 500 ppm. FDI 2000

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PASTAS FLUORADAS Edad

Concentración de F- (ppm)

Frecuencia diaria

Cantidad a utilizar

6 meses a Higienizar con un mínima dosis de pasta 2 años con fluoruros a baja concentración 2-6 años

< 500

2 veces

Tamaño de su uña

> 6 años

1000-1450

2 veces

1/3 ½ del cepillo

* Su uso debe ser supervisado por un adulto

INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN – REMINERALIZACIÓN:

FLUORUROS

– FLUORUROS – AUTOAPLICACION • Protocolos de administración: BAJO / MODERADO / ALTO RIESGO CARIOGÉNICO – Pasta dental fluorada » Cepillar 2 veces por día colocando entre la mitad y un tercio de la longitud del cepillo

Indicaciones para el paciente Enjuagar con poca agua luego del cepillado

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FLUORUROS

Indicaciones clínicas

ENJUAGATORIOS •

Los enjuagatorios de fluoruros son utilizados tanto en programas individuales como comunitarios. (Marinho, 2004)

•

Las concentraciones de fluoruro de sodio más utilizadas son al 0.05% (baja concentración: 230 ppm) para uso diario y 0.2% (alta concentración: 920 ppm) para uso semanal o quincenal. (Clarkson and McLoughlin, 2000)

INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN – REMINERALIZACIÓN:

FLUORUROS

– FLUORUROS – AUTO APLICACION • Protocolos de administración: MODERADO / ALTO RIESGO CARIOGÉNICO – Colutorios 0.05% » Enjuagar 1 vez por día durante 60 segundos con 15 ml – Colutorios 0,2% » Enjuagar 1 vez por semana durante 60 segundos con 15 ml bajo supervisión

Indicaciones para el paciente No comer ni tomar alimentos y/o bebidas durante 30 minutos siguientes al enjuagatorio

INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN – REMINERALIZACIÓN:

FLUORUROS

– FLUORUROS – AUTO APLICACION • Protocolos de administración: MODERADO / ALTO RIESGO CARIOGÉNICO – Gel de Fluoruro de sodio al 0,5% (5.000 ppm) – Gel de Fluoruro de sodio acidulado al 1% (10.000 ppm) ph 5,6

» Auto aplicación mediante cepillo dental en forma diaria durante 45 días

Indicaciones para el paciente No comer ni tomar alimentos y/o bebidas durante 30 minutos siguientes a la aplicación

INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN – REMINERALIZACIÓN:

FLUORUROS

Indicaciones clínicas FORMAS DE ADMINISTRACION TOPICA APLICACIÓN PROFESIONAL

GELES BARNICES

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FLUORUROS

– FLUORUROS – APLICACIÓN PROFESIONAL • Protocolos de administración: BAJO RIESGO CARIOGÉNICO – Gel de aplicación profesional 1,23% FFA pH 3,5 » Aplicación profesional mediante cubetas en forma semestral

Indicaciones para el paciente No comer ni tomar alimentos y/o bebidas durante 30 minutos siguientes a la aplicación

INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN – REMINERALIZACIÓN:

FLUORUROS

– FLUORUROS – APLICACIÓN PROFESIONAL • Protocolos de administración: MODERADO RIESGO CARIOGÉNICO – Gel de aplicación profesional 1,23% FFA pH 3,5 12.300 ppm » Aplicación profesional mediante cubetas en forma trimestral

Indicaciones para el paciente No comer ni tomar alimentos y/o bebidas durante 30 minutos siguientes a la aplicación

PROGRAMACION DE LA ATENCION CLINICA • PLAN DE TRATAMIENTO SEGÚN NIVELES DE RIESGO

ALTO

INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN – REMINERALIZACIÓN • Indicación de agentes con fluoruros de auto aplicación • Indicación pasta dental fluorada 2 veces por día en forma diaria • Enjuagar 1 vez por día durante 60 segundos con 15 ml • Indicación Gel de Fluoruro de sodio al 0,5% o Gel de Fluoruro de sodio acidulado al 1% ph 5,6, mediante cepillo dental en forma diaria durante 45 días • Indicación de suplementos fluorados en pacientes menores de 12 años que no residan en comunidades con agua de consumo con contenido de fluoruros ni consuman alimentos o bebidas que contengan concentraciones óptimas de fluoruros. • Aplicación profesional de agentes con fluoruros • Aplicación barniz FNa 2,26% pH 7 en forma trimestral

INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN – REMINERALIZACIÓN:

FLUORUROS

– FLUORUROS – APLICACIÓN PROFESIONAL • Protocolos de administración: ALTO RIESGO CARIOGÉNICO – Barniz de FNa 2,26% pH 7 » Aplicación profesional en forma trimestral

Indicaciones para el paciente No comer ni tomar alimentos y/o bebidas durante 2 horas siguientes a la aplicación No comer alimentos duros ni cepillarse los dientes durante 12 horas siguientes a la aplicación

PROGRAMACION DE LA ATENCION CLINICA PLAN DE TRATAMIENTO SEGÚN NIVELES DE RIESGO INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN – REMINERALIZACIÓN

BAJO

Indicación de agentes con fluoruros de auto aplicación Indicación pasta dental fluorada 2 veces por día en forma diaria Aplicación profesional de agentes con fluoruros Aplicación tópica de gel FFA 1,23% pH 3,5 en forma semestral

PROGRAMACION DE LA ATENCION CLINICA • PLAN DE TRATAMIENTO SEGÚN NIVELES DE RIESGO

MODERADO

INTERVENCIÓN EN LOS PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN – REMINERALIZACIÓN Indicación de agentes con fluoruros de auto aplicación Indicación pasta dental fluorada 2 veces por día en forma diaria Enjuagar 1 vez por día durante 60 segundos con 15 ml Indicación Gel de Fluoruro de sodio al 0,5% o Gel de Fluoruro de sodio acidulado al 1% pH 5,6, mediante cepillo dental en forma diaria durante 45 días Aplicación profesional de agentes con fluoruros Aplicación tópica de gel FFA 1,23% pH 3,5 en forma trimestral