INTOXICACIONES AGUDAS POR SUSTANCIAS QUÍMICAS EN EL DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA AÑO 2013 Por: Rosendo Orozco Referente de Intoxicaciones, SSSA, Claudia Ceballos Gerente de sistemas de información.

INTRODUCCION El manejo inadecuado y desmesurado de sustancias químicas potencialmente tóxicas o en condiciones inseguras es causa de accidentes e intoxicaciones en los diferentes ambientes laborales y en el hogar, sumado al uso de estas sustancias con fines delictivos, suicidas y homicidas. Las intoxicaciones agudas por sustancias químicas se consideran un problema de salud pública, en Colombia hacen parte de los eventos de notificación obligatoria del Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVIGILA). En el año 2013 en Colombia se reportaron al SIVIGILA un total de 28.266 casos de intoxicaciones agudas por sustancias químicas, la incidencia fue de 59,3 casos por cada 100.000 habitantes, el 32,13% fueron causadas por medicamentos, 29.17% de las intoxicaciones fueron por plaguicidas, el 16,94% por sustancias psicoactivas, 14,78% por el grupo denominado “otras sustancias químicas”, 3.21% por solventes, 2.94% por gases, 0.44% por metales pesados y 0.39% por metanol. Los cinco departamentos con mayores tasas de incidencia fueron en orden descendente: Quindío (120.27), Huila (101.79), Putumayo (98.23), Meta (86.11) y Caldas (81.33). La población del departamento de Antioquia se encuentra expuesta a los riesgos químicos en los diferentes entornos laborales, asociadas a las actividades agrícolas, mineras, industriales y del hogar. Es importante evaluar las intoxicaciones agudas por sustancias químicas y eventos asociados con los comportamientos humanos, el manejo inadecuado o inseguro de estas sustancias en los diferentes ambientes laborales con el fin de establecer la problemática asociada y direccionar acciones que permitan minimizar la ocurrencia de estas intoxicaciones por sustancias químicas. A continuación se registran los hallazgos y el comportamiento de las intoxicaciones por sustancias químicas a partir de la evaluación y ajuste de la información suministrada por los diferentes entes territoriales municipales a través del Sivigila durante el año 2013. Se realiza el análisis acorde a los lineamientos del Instituto Nacional de Salud – INS y a la caracterización del grupo al que pertenece la sustancia química involucrada en la intoxicación objeto de vigilancia: Plaguicidas, Medicamentos, Metanol, Metales pesados, Solventes, Otras sustancias químicas, Monóxido de carbono y otros gases, y Sustancias Psicoactivas. Secretaría Seccional de Salud y Protección Social Dirección de Factores de Riesgo Calle 42 B 52 - 106 Piso 8, oficina 816 - Tels: (4) 3839861 Centro Administrativo Dptal José María Córdova (La Alpujarra) Medellín - Colombia - Suramérica

1. Tendencia y comportamiento de la notificación del evento. En Antioquia, durante el año 2013 se notificaron por Sivigila un total 4.239 casos de intoxicaciones agudas por sustancias químicas alcanzando una incidencia de 67.3 casos, superando la incidencia del nivel nacional de 59.3 casos por cada 100.000 habitantes, con tendencia al aumento significativo a partir del año 2008, pero a estabilizarse o a la baja a partir de los años 2012 y 2013. Los fármacos son las sustancias con mayor número de casos de intoxicaciones seguido de los plaguicidas. Ver figura número 1 y Tabla número 1. Figura 1: Incidencia de intoxicaciones por sustancias químicas Antioquia 2008 – 2013

Incidencia de intoxicaciones por sustancias quimicas Antioquia 2008 - 2013 (Tasas por 100.000 habitantes)

Tasa por 100.000

80,0 60,0

55,0

40,0 20,0 0,0 Incidencia

73,2

63,5

67,3

36,8 20,0 2008

2009

2010

2011

2012

2013

20,0

36,8

55,0

63,5

73,2

67,3

Fuente: Sivigila 2013

Tabla 1. Casos de intoxicaciones por sustancias químicas Antioquia 2008 – 2013

Año 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fármacos Plaguicidas 253 527 1111 1533 1863 1777

428 735 981 1136 1225 1053

Otras Metales Psicoactivas Sustancias pesados 423 633 579 416 426 638

0 0 358 523 695 557

56 173 132 117 76 53

Monóxidogases y Total solventes 0 0 127 115 155 161

1160 2068 3288 3840 4440 4239

Fuente. Sivigila 2013

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Tendencia de intoxicaciones según semana epidemiológica en 2013: En la semanas 5, 10, 29 y 49 se presentó mayor número de casos de intoxicaciones agudas por sustancias químicas, meses de reinicio de vacaciones y final de año escolar. Por intoxicación por fármacos semanalmente siempre se reportó el mayor número de casos, exceptuando la semana 49, donde se reportó mayor número de casos por otras sustancias químicas, debido a brote presentado en Itagüí, con mercaptano. Figura 2.Casos de intoxicación por sustancias químicas por semana epidemiológica. Antioquia 2013.

Fuente. Sivigila 2013

Incidencia de intoxicación por subregiones: Las regiones de mayor incidencia por cien mil habitantes fueron el Suroeste con el 95.9, seguida de Medellín con el 85.8, municipio que reporta el mayor número de casos de intoxicaciones agudas por sustancias químicas (2073 casos). En el 92.8% de los municipios del departamento (116) se presentaron casos y 47 municipios (37,6%) reportaron incidencias superiores de 67.3 del nivel departamental. Ver figuras 3 y 4, y tabla 2.

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Figura 3. Incidencia de intoxicaciones por sustancias químicas por subregión, tasa por 100000 habitantes. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

Figura 4. Incidencia de intoxicaciones por sustancias químicas por municipios, tasa por 100000 habitantes. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

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Tabla 2. Incidencia y casos por Municipios y Subregión. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

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Incidencia de intoxicación por tipo de sustancias y subregiones: Los plaguicidas presentan mayor incidencia en el Suroeste con el 50.8, Oriente con 29.6, Occidente con 26, Norte con 25.9, Nordeste con 19.6, regiones de vocación agropecuaria, de mayor acceso y uso desmesurado de plaguicidas agrícolas. Los medicamentos presentan mayor incidencia en Medellín con el 43.4, Valle de Aburra con 30.7, Norte con 22.0, Oriente con 19.9, Nordeste con 19.6, suroeste con 18.3, regiones de mayor concentración de población, mayores centros educativos así como de instituciones de prestación de servicios de salud, lo cual facilita el acceso y uso de medicamentos. Ver Figura 5 y Mapas de riesgo por: sustancias químicas, fármacos y plaguicidas. Figura 5. Incidencia de intoxicaciones por tipo sustancias químicas por Subregiones. Antioquia 2013

Fuente. Sivigila 2013

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Fuente: Sivigila 2013

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2. Casos por procedencia y persona. Proporción de casos de intoxicación por procedencia: El mayor número de casos se reportados corresponde al 79.5% de la cabecera, 7.6% de centro poblado y 12.8% rural disperso. En la cabecera (zona urbana) se presenta mayor intoxicación por sustancias psicoactivas, fármacos y solventes, zona donde se tiene mayor núcleo poblacional y de actividades industriales. Los plaguicidas son la causa de mayor intoxicación en el área rural, al igual que los metales pesados, lo cual puede obedecer a la vocación agropecuaria y minera de la zona rural Antioqueña. Ver figura 6. Figura 6. Proporción de intoxicaciones por tipo sustancias químicas según área procedencia. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

Número de casos de intoxicación aguda por sustancias químicas según edad y sexo: El mayor número de intoxicaciones agudas por sustancias químicas se presenta en el ciclo vital de adultez (grupo de edad de 27 a 59 años) donde se presentaron 1520 casos (35.9%), seguido del ciclo vital de juventud con 1185 casos y de adolescencia con 1108, siendo los fármacos, los plaguicidas y las sustancias psicoactivas las que mayor número de casos reportan en cada ciclo vital. En el año 2013 se reportaron 235 casos en el ciclo vital de primera infancia, o menores de 5 años, los cuales se registraron como Secretaría Seccional de Salud y Protección Social Dirección de Factores de Riesgo Calle 42 B 52 - 106 Piso 8, oficina 816 - Tels: (4) 3839861 Centro Administrativo Dptal José María Córdova (La Alpujarra) Medellín - Colombia - Suramérica

accidentales, por esto, de la importancia vigilar y controlar el almacenamiento y manejo de las sustancias químicas y del cuidado con los niños en el hogar. Ver figura 7. Figura 7. Casos de intoxicaciones por tipo sustancias químicas según grupos de edad. Antioquia 2013

Intoxicacion por sustancias quimicas por qrupos de edad. Antioquia 2013

Número de casos

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Farmacos (1777) Plaguicidas (11053) Sust. Psicoactivas (555) Otras Sust. Qcas, (638) Solventes (72) Metales Pesados (53) Monoxido de C y Otros Gases (48) Metanol (2)

0 a 5 (Primera Infancia) 235

6 a 11 (Infancia) 62

92 58 4 60 21

29 22 2 9

12 a 18 (Adolescencia) 1108 573 247 100 173 11 2 2

19 a 26 (Juventud) 1185

27 a 59 (Adultez) 1520

Mayor de 60 (129)

492 306 178 149 12 13 34 1

543 386 252 225 25 35 53 1

48 34 19 22 3 3

Fuente: Sivigila 2013

El (52.7%) de los casos intoxicación por sustancias químicas se reportaron en mujeres, situación que puede obedecer a que estas tienen mayor contacto, usan o manipulan más (están en mayor riesgo) estas sustancias químicas, se auto medican (fármacos) y utilizan desmesuradamente sustancias de aseo y limpieza (otras sustancias químicas); por su parte los hombres (47.3%) presentan mayores intoxicaciones en el resto de sustancias químicas analizadas, sobre todo en actividades agropecuarias, donde se manipulan plaguicidas, lo que incrementa los factores de riesgo de intoxicación por el uso desmesurado y escaso uso de elementos de protección personal, también los hombres se intoxican más con psicoactivos al igual que con metales pesados, monóxido de carbono y otros gases. Ver figura 8.

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Figura 8. Proporción de intoxicaciones por tipo sustancias químicas según sexo. Antioquia 2013 Proporción de intoxicacion por sustancias químicas segun sexo. Antioquia 2013

62,5

Solventes (107)

78,7

Monoxido de C y Otros Gases (48)

21,3

81,1

Metales Pesados (76)

18,9

47,2

Otras Sust. Qcas, (426)

52,8

74,6

Sust. Psicoactivas (695)

25,4

57,1

Plaguicidas (1225)

Farmacos (1863)

37,5

42,9

29,7

70,3

Masculino (47,3%)

Femenino (52,7)

Fuente: Sivigila 2013

Proporción de casos de Intoxicación según grado de escolaridad: En los grados de Secundaria y Universitaria se registra el mayor número intoxicados por medicamentos; sin escolaridad, en primaria y en secundaria se reportan más intoxicados por plaguicidas. El 54.4% de las intoxicaciones se presentan en persona con secundaria, el 25.9% con primaria, el 10.2% sin escolaridad y el 9.5% universitaria. Ver figura 9

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Figura 9. Casos de intoxicaciones por tipo sustancias químicas según escolaridad. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

Intoxicaciones por sustancias químicas 2013 en embarazadas: En el 2013 se reportaron 47 embarazadas intoxicadas por sustancias químicas: 19 casos por plaguicidas, 17 por fármacos, 10 por otras sustancias químicas y 1 caso de intoxicación por psicoactivos. Medellín reporta el mayor número de casos con 18, seguido de la región del Bajo Cauca con 5 casos, el Suroeste y el Oriente con 4 casos cada uno. Ver figura 10.

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Figura 10. Casos de intoxicaciones por tipo sustancias químicas en embarazadas. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

La mayor proporción de casos de intoxicaciones agudas por sustancias químicas notificados pertenecen al régimen contributivo con 49% (2070 casos), seguido del régimen subsidiado con 37% (1559 casos), pacientes no asegurados con el 12%. Ver figura 11.

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Figura 11. Proporción de intoxicaciones por sustancias químicas según régimen de afiliación a la seguridad social en salud. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

El mayor número de hospitalizados por intoxicaciones agudas por sustancias químicas se registra por fármacos con 1120 casos, seguida de plaguicidas, otras sustancias químicas y psicoactivos. Ver Figura 12. Figura 12. Intoxicaciones por sustancias químicas según casos de hospitalización. Antioquia 2013.

Fuente: Sivigila 2013

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Mortalidad intoxicaciones por sustancias químicas: En el 2013 la tasa de mortalidad por cien mil habitantes fue del 0.5, se presentaron 32 casos; el 71.9% por intención suicida (23 casos). El mayor número de muertos se presentó por plaguicidas (43.8%), seguido de fármacos (28.1%). El 59.4% de las personas fallecidas corresponden al edades en adultez (entre 27 y 44 años) y el 65.6% de los muertos de sexo masculino. Ver figuras 13, 14 y 15. Figura 13. Casos de mortalidad de Intoxicaciones por sustancias químicas. Antioquia 2013

Número de casos

40

Mortalidad intoxicación por sustancais químicas. Antioquia 2008 a 2013

30

32

25

23

20 10

31

32

8

0 2008

2009

2010

2011

2012

2013

Fuente: Sivigila2013 Figura 14. Mortalidad Intoxicaciones por sustancias químicas según tipo de exposición. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila2013

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Figura 15. Mortalidad Intoxicaciones por sustancias químicas según ciclo vital y sexo. Antioquia 2013 Antioquia 2013. Mortalidad por ciclo vital y sexo 14

12

12

Muertos

10

7

8 6

3

4 2 0

M (21)

1

1

2

1

2

2

1

0a5 (Primera Infancia) 1

6 a 11 (Infancia) 2

12 a 18 (Adolescenci a) 5

19 a 26 (Juventud) 3

27 a 59 (Adultez) 19

Mayor de 60 (2)

1

1

3

2

12

2

1

2

1

7

F (11)

Fuente: Sivigila2013

3. Comportamiento de intoxicación por sustancias químicas por otras variables y casos de estudio. Casos de Intoxicación según tipo de exposición: El mayor número de casos se presenta por intención suicida 2470 casos (52.3%), con fármacos 1417 casos, plaguicidas 728 casos, lo que implica trastornos o enfermedades de salud mental en la población; por exposición accidental 626 casos, la mayoría en menores de 5 años (primera infancia, con 235 casos) lo que manifiesta el inadecuado almacenamiento de los químicos en el hogar y falta de cuidado con los infantes; también se registran 321 caso por exposición ocupacional, 148 de los casos por plaguicidas, situación que está relacionada con la falta de utilizar elementos de protección personal al manipular, usar sustancias químicas. Ver figura 16.

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Figura 16. Intoxicaciones por sustancias químicas según tipo de exposición. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila2013

Casos de Intoxicación según vía de exposición: El 75.8 % de las intoxicaciones se registran por vía oral, seguida de la vía respiratoria con el 14.9%. Por la vía oral se reportaron el mayor número de intoxicaciones por plaguicidas y fármacos y por vía respiratoria el mayor número de reporta por psicoactivos y plaguicidas. Ver figura 17.

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Figura 17. Intoxicaciones por sustancias químicas según vía de exposición. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

3.1 Intoxicaciones agudas por plaguicidas en 2013, según productos y regiones: El 20.9% (220 casos) de las intoxicaciones agudas por plaguicidas en 2013 se presentaron por matarratas campeón; por fluoracetato de sodio133 casos (12.6%), el cual carece de antídoto. Por clorpirifós 110 casos (10.4%). Por carbofurán (Furadán) 52 casos (4.9%), es relevante mencionar que este carbamato se encuentra en proceso de estudio para ser integrado al anexo III del convenio de Rotterdam por su alta toxicidad y amplio uso: 19 de Oriente, 18 del Suroeste, 7 del Norte, 6 de Occidente, 1 de Bajo Cauca, 1 del Valle de Aburra. Por Endosulfán se reportaron 31 casos (2.9%), plaguicida prohibido en el país, todos los casos reportados del Suroeste: de Andes 6, de Betania 4, Betulia 4, Bolívar 8, Concordia 3, Salgar 6). Por paraquat, el cual no tiene antídoto, se reportaron 22 casos: 12 casos de Urabá, 4 del Norte, 2 de Oriente, 2 del Bajo Cauca, 1 de Medellín, 1 del Suroeste. El 96.5% de los casos (1016) diagnosticados por clínica, 2.8% de los casos diagnosticados por laboratorio. El 50.5% de los pacientes intoxicados con plaguicidas (532 casos) fueron hospitalizados. Se reportaron 19 embrazadas intoxicadas con plaguicidas: de Bajo Cauca 4, de Medellín 4, de Occidente 3, de Oriente 3, de Suroeste 2, de Urabá 1 y del Valle de Aburra 1. Ver figura 18.

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Figura 18. Intoxicaciones por plaguicidas por producto y subregión. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

3.2 Intoxicación por Fármacos: En 2013 se presentó una disminución del 4.6% de las intoxicaciones por fármacos pasando de 1863 casos en 2012 a 1777 casos en 2013. El 56.2% de las intoxicaciones por fármacos en 2013 (999 casos) fueron por: Acetaminofén 217 casos, Amitriptilina 139 casos, Benzodiazepinas 114 casos, Fluoexetina 96 casos, Antibióticos 56 casos, Carbamazepina 49 casos, Trazodone 45, Ibuprofeno38 casos, Naproxeno 30 casos, Tramadol 44 casos, Acido Valproico 23 casos, Sertralina 25 casos, Omeprazol 15 Casos, Sulfato ferroso 15 casos, y Risperidona 15 casos. El 94.3% de los casos diagnosticados por clínica, 5.5% de los casos diagnosticados por laboratorio. El 63% de los pacientes intoxicados (1120 casos) fueron hospitalizados. Se reportaron 17 embrazadas intoxicadas por fármacos, 14 menos que en 2012: de Medellín 11, del Itagüí 2, de Andes 1, de Bello 1, de Santa Rosa 1 y de Santuario 1. Ver figura # 14. Ver figura 19.

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Figura 19. Intoxicaciones por Fármacos por producto y subregión. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

3.3 Intoxicaciones agudas por el grupo denominado “otras sustancias químicas”, según productos y regiones de procedencia: El 41.3% de las intoxicaciones agudas por otras sustancias químicas en 2013 fueron por: Hipoclorito 197 casos, Cáusticos 64 casos. Medellín reporta 104 casos por hipoclorito y 32 casos por cáusticos, seguido de Valle de Aburra con 31 y 17 casos respectivamente. Ver figura 20. Figura 20. Intoxicaciones por Otras Sustancias Químicas por producto y subregión. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

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3.4 Intoxicación por Sustancias Psicoactivas: Se reportaron 555 casos de intoxicaciones por sustancias psicoactivas, 140 casos menos que en 2012. El 87.9% clasificado por clínica, el 10% clasificado por Laboratorio; 111 hospitalizados (20%), se reportó 1 embarazada. El 82.7% de las intoxicaciones agudas por sustancias psicoactivas, 459 casos, fueron por: Cocaína 204 casos, Escopolamina 88 casos; Marihuana 62 casos; Alcohol Etílico 70 casos, Heroína 24 casos; Bazuco 11 Casos. Ver figura 21. Figura 21. Intoxicaciones por Otras Sustancias Químicas por producto y subregión. Antioquia 2013

Fuente: Sivigila 2013

3.5 Intoxicación por Metanol: En 2013 Se reportaron dos casos, confirmados por laboratorio, muertos, procedentes de Medellín, fueron casos aislados, no constituyeron alerta por brote. 3.6 Intoxicación por Metales Pesados: Se reportaron 53 casos, 23 casos menos que en 2012, por intoxicación crónica por Mercurio 47 casos, ocupacionales, como consecuencia de la actividad minera aurífera. 6 casos por plomo, por exposición ocupacional. En el muestreo para la vigilancia epidemiológica de la intoxicación por mercurio en el Laboratorio Departamental de Salud Pública-LDSP se analizaron 150 muestras de orina para detectar niveles Mercurio, de las cuales 74 resultaron mayores de 35 microgramos por litro de orina; 76 menores a 35 microgramos por litro de orina. De Caucasia se recibieron 64 muestras, 38 de ellas con niveles de mercurio mayores a 35mgr/L (Intoxicados), 26 con niveles de mercurio por debajo de 35ug/L (Contaminados). Ver figura 22. Secretaría Seccional de Salud y Protección Social Dirección de Factores de Riesgo Calle 42 B 52 - 106 Piso 8, oficina 816 - Tels: (4) 3839861 Centro Administrativo Dptal José María Córdova (La Alpujarra) Medellín - Colombia - Suramérica

Figura 22. Resultados del análisis de niveles de mercurio en ug/L, en muestras de orina. Antioquia 2013.

Fuente: Resultados para mercurio, análisis de muestras de orina LDSP, SSSA 2013

3.7 Intoxicación por Solventes: En 2013 se reportaron 70 casos intoxicados por solventes, 37 casos menos que en 2012. Por regiones, Medellín reporta 28 casos, ciudad con mayor actividad y desarrollo industrial, y en donde mayor uso tienen estas sustancias, (en Medellín se asienta el 38.4% de la población del departamento). Por thinner se registran 23 casos, por varsol el 8.4%. 3.8 Intoxicación por Gases: En 2013 se reportaron 89 casos, 41 casos más que en 2012. De Occidente se reporta 29 casos y de Nordeste se reportaron 18 casos, para un 52.8% de los casos, en su mayoría a causa de la explotación aurífera descontrolada, no formalizada; Valle de Aburra sin Medellín reporta 21 casos, 17 de ellos por mercaptano de un brote presentado en diciembre en Itagüí. El 61.8% de los casos registrados por intoxicación por gases se reporta por monóxido de carbono. 3.9 Brotes de intoxicaciones en 2013: Se atendieron 15 brotes de intoxicación por sustancias químicas, para un total de 172 intoxicados atendidos, todos vivos. 127 casos (72.6%) reportados intoxicados con gases, en 4 brotes: en Buritica (55 casos monóxido de carbono), en La Ceja (5 casos gas propano), en Zaragoza (16 con monóxido de carbono) y en Itagüí (51 casos con Etil Mercaptano). 11 casos de intoxicados por consumo de purgantes, reportados en 2 brotes: en San José de la Montaña (8 casos con Fenbendazol,

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purgante de usos veterinario), en San Pedro de los Milagros (3 casos con semillas de avellana, recetado por empírico, yerbatero). Ver Tabla 3. Tabla 3. Relacion de brotes atendidos. Antioquia 2013.

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3.10 Muestreo actividad de acetilcolinesterasa en agricultores, y plaguicidas, en agua, en tomate de aliño y mora en 9 veredas del Municipio de Marinilla Mediante convenio de asociación número 4600000800 del 15 de octubre de 2013 con la Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública, cuyo objeto fue “Apoyar la gestión para fortalecer la vigilancia epidemiológica de los factores de riesgo de intoxicación por plaguicidas en nueve (9) veredas del municipio de Marinilla” se realizó muestreo para análisis de actividad de colinesterasas en 91 agricultores de las veredas La Inmaculada, Montañita, La Asunción, El Socorro, San José, Chocho Mayo, Cascajo Arriba, Las Mercedes y Los Alpes, igualmente, en estas veredas, se realizó muestreo para detectar plaguicidas en agua de consumo humano y detectar plaguicidas en mora y tomate de aliño. De los 91 análisis de actividad de acetilcolinesterasas realizados en estas nueve veredas, 33 de ellos, el 36%, presentaron niveles inferiores a 0,898∆pH/h (80 – 120%), es decir, 36% de los agricultores obtuvieron niveles inferiores al 80% de la actividad enzimática de acetilcolinesterasa, lo que podría corresponder a inhibición de la enzima por motivo de exposición a plaguicidas organofosforados y carbamatos; y de estos 33, cuatro (4) presentaron con niveles críticos de actividad enzimática, siendo 47.51% el resultado más bajo, 51.96% el siguiente y dos (2) con 63.10% cada uno, valores considerados críticos para la inhibición de AChE.. Ver Figura 23. Figura 23. Resultados del análisis de 91 muestras de sangre para detectar actividad de acetilcolinesterasas. Antioquia 2013.

Niveles de acetilcolinesterasa eritrocitaria en agricultores de Marinilla, Antioquia, 2013 [VALOR] (58) [VALOR] (33)

Anormal < = 79%

Normales (80 - 120%)

Valor de referencia para ACHE 0,898∆pH/h (80-120%). Total de muestras analizadas:91 Secretaría Seccional de Salud y Protección Social Dirección de Factores de Riesgo Calle 42 B 52 - 106 Piso 8, oficina 816 - Tels: (4) 3839861 Centro Administrativo Dptal José María Córdova (La Alpujarra) Medellín - Colombia - Suramérica

Fuente: Informe convenio de asociación número 4600000800 de la FNSP UdeA.

De las 18 muestras de agua tomadas en las veredas, los análisis por cromatografía evidenciaron contaminación por plaguicidas en las veredas de San José, donde se registró contaminación por clorpirifós 0.97ug/L; Las Mercedes con niveles de carbofurán (Furadán) 0.96ug/L y Cascajo Arriba, con carbofurán (Furadán) 0.19ug/L. Acorde con la Resolución 2115 de 2007 del Ministerio de la Protección Social y del Ministerio de Vivienda, Ambiente y Desarrollo Territorial del país, la concentración máxima aceptable de plaguicidas presente en el agua es de 0,0001 mg/L, equivalente a 0,1 ug/L, para plaguicidas con un DL50 oral menor o igual a 20 (categoría I, extremadamente toxico), lo que indica valores superiores al estándar permisible en los acueductos que suministran el agua a las viviendas de las veredas de Cascajo Arriba y Las Mercedes, con 0.19 ug/L y 0.96 ug/L de Furadán respectivamente. Para el caso de clorpirifós, por su categoría toxicológica III, el límite máximo de residualidad establecido por la normatividad se sitúa en 0,01 mg/L, es decir, 10 ug/L, lo que indica que los resultados obtenidos no superan los límites, pero si refleja los riesgos a los cuales está expuesta la población. Ver tabla 4. Tabla 4. Niveles de plaguicidas en agua de las nueve veredas de Marinilla. Antioquia 2013.

Vereda Cascajo Arriba Chocho Mayo El Socorro La Asunción

La Inmaculada Las Mercedes

Muestra Grifo escuela Grifo casa Grifo escuela Grifo casa Grifo Grifo casa escuela Grifo escuela Grifo casa Grifo escuela Grifo casa Grifo Casa Grifo

Concentración (ug/L) 0* 0.19 ug/L furadan 0* 0* 0* 0* 0* 0* 0* 0* 0.96 ug/L furadan 0*

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Vereda Los Alpes Montañitas

Muestra

Concentración (ug/L)

escuela Bocatoma Grifo casa Grifo escuela Grifo casa Grifo casa

0* 0* 0*

0* 0.97 ug/L San José *La muestra analizada no evidenció contaminación detectable proveniente de clorpirifos plaguicidas, organoclorados, organofosforados y carbamatos. Fuente: Informe convenio de asociación número 4600000800 de la FNSP UdeA.

De las 30 muestras tomadas para el análisis de plaguicidas (Clorotalonil y Mancozeb) en Mora y Tomate de aliño , los resultados de laboratorio indicaron mayores concentraciones de Clorotalonil en tomate de aliño en la vereda La Inmaculada y en mora en La Asunción, pero solo la muestra de tomate de aliño, correspondiente al 14,3% de las muestras de tomate, sobrepasó los Límites Máximos de Residuos de Plaguicidas - LMR- establecidos en la Resolución 2906 de 2007, cuyo límite para el Clorotalonil es de 5,0 mg/Kg. Para Mancozeb se presentaron niveles más altos en mora en las veredas Cascajo Arriba y El Socorro, sin embargo en la Resolución 2906 de 2007 no se definen los límites de Mancozeb para mora ni para tomate de aliño. Tabla 5. Tabla 5 Niveles de plaguicidas mancozeb y clorotalonil en muestras de tomate de aliño y mora de nueve veredas de Marinilla. Antioquia 2013.

Vereda La Asunción

Alimento Tomate de aliño Mora

El Socorro

Tomate de aliño Mora

San José

Tomate de aliño Mora

Parámetro Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb

Resultado 0,100 mg/Kg 2,940 mg/Kg 0,100 mg/Kg 2,452 mg/Kg * * 0,370 mg/Kg 1,678 mg/Kg 0,100 mg/Kg 0,654 mg/Kg 0,100 mg/Kg

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Vereda Chochomayo

Alimento Tomate de aliño Mora

Cascajo Arriba

Tomate de aliño Mora

Las Mercedes

Tomate de aliño Mora

La Inmaculada

Tomate de aliño Mora

Montañitas

Tomate de aliño Mora

Parámetro Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil Mancozeb Clorotalonil

Resultado 0,100 mg/Kg 0,100 mg/Kg 0,971 mg/Kg 0,100 mg/Kg 0,339 mg/Kg 0,382 mg/Kg 1,585 mg/Kg 1,062 mg/Kg 0,100 mg/Kg 0,100 mg/Kg 0,560 mg/Kg 0,100 mg/Kg 0,384 mg/Kg 0,100 mg/Kg 8,100 mg/Kg 0,100 mg/Kg 0,973 mg/Kg 0,100 mg/Kg 0,650 mg/Kg 0,100 mg/Kg 0,100 mg/Kg

*: No hay resultado porque no había cultivo de tomate de aliño en la vereda. Fuente: Informe FNSP UdeA del convenio de asociación número 4600000800. En la figura 24 se indican los niveles de clorotalonil en ambas muestras de Tomate de aliño y Mora realizadas. En la figura 25 se registran las concentraciones de mancozeb en la vereda Cascajo Arriba como la más afectada, con niveles de 1,06 mg/Kg en mora y 0,38 mg/Kg en tomate de aliño.

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Figura 24. Resultados del análisis de niveles de clorotalonil en mg/Kg en muestras de tomate de aliño y mora en cultivos 9 veredas del municipio de Marinilla. Antioquia 2013.

Niveles de clorotalonil (mg/Kg) en tomate de aliño y mora en cultivos de las veredes de Marinilla, 2013. 0,10

Montañitas

0,97 0,97

La Inmaculada

0,38 0,56 0,10

Las Mercedes Cascajo Arriba

0,34

Chochomayo

0,10

San José

8,10

1,59

0,97

0,65 1,68

El Socorro

2,45 2,94

La Asunción 0,00

1,00

2,00 Mora

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

Tomate de aliño

Fuente: Informe FNSP UdeA del convenio de asociación número 4600000800. Figura 25. Resultados del análisis de niveles de mancozeb en mg/Kg en muestras de tomate de aliño y mora en cultivos 9 veredas del municipio de Marinilla. Antioquia 2013.

Niveles de mancozeb (mg/Kg) en tomate de aliño y mora de cultivos de las veredes de Marinilla, 2013 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10

Montañas La Inmaculada Las Mercedes Cascajo Arriba Chochomayo San José El Socorro La Asunción

1,06

0,38 0,10 0,10 0,10 0,10 0,37 0,10 0,10

0,00

0,20 Mora

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

Tomate de aliño

Fuente: Informe FNSP UdeA del convenio de asociación número 4600000800.

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De las veredas estudiadas en el municipio de Marinilla, el tomate de aliño registró niveles significativos en cuanto a contaminación por residuos de plaguicidas, en especial en la vereda La Inmaculada, donde se registró 8 mg/Kg de clorotalonil, sobrepasando los límites permisibles establecidos en la Resolución 2906 de 2007; no obstante, en las veredas restantes también se presentaron resultados de alimentos contaminados con residualidades de mancozeb y clorotalonil. 4. Discusión.     

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La incidencia de las intoxicaciones por sustancias químicas venia en aumentando a partir del año 2008, pero para el año2013 tiende a estabilizarse y a la disminución. En el 2013 no se presentaron intoxicaciones por sustancias químicas en 8 (ocho) municipios del departamento, es decir que se presentaron casos en el 93.6%de los municipios. La subregión del Suroeste supera la incidencia de intoxicaciones del departamento y el municipio Medellín reporta el mayor número de casos. La mayor parte de las intoxicaciones por sustancias químicas son producidas por fármacos y plaguicidas con índices de intención suicida del 52.3%. El uso desmesurado (uso no sostenible), el auge descontrolado, no formalizado de la minería aurífera, el comercio y la gran variedad de productos químicos disponibles en el mercado (plaguicidas, medicamentos, metales pesados, solventes, productos para el hogar, consumo de psicoactivos, etc...) destinados a aumentar la producción de alimentos, proteger la salud y facilitar la vida diaria, se constituyen en riesgo para la salud pública, incrementando las intoxicaciones agudas y crónicas, además de los efectos ambientales sobre el suelo, el agua, el aire y la biodiversidad, es por esto que, se deben realizar acciones de prevención y control de intoxicaciones por sustancias químicas de tal manera que propicien cambios en los hábitos, las conductas humanas, y el autocuidado, así mismo, disminuyan la contaminación ambiental, se mantengan e incrementen los ecosistemas saludables y la producción limpia de bienes y servicios. Se debe brindar información actualizada para el manejo del paciente intoxicado y disminuir la incidencia de las intoxicaciones por sustancias químicas. En 2013, diariamente se registraron doce (12) intoxicados, es decir un intoxicado cada 2 horas de los cuales seis (6) fueron hospitalizados, es decir un hospitalizado cada 4 horas, datos de utilidad para tazar los gastos hospitalarios que representan las intoxicaciones así como para calcular los días u horas laborales o de estudio perdidos a causa de estas intoxicaciones agudas por sustancias químicas. Se reportaron 47 embarazadas intoxicadas por sustancias químicas: 19 casos por plaguicidas, 17 por fármacos, 10 por otras sustancias químicas y 1 caso de intoxicación por psicoactivos, datos a tener en cuenta para realizar estudios de Secretaría Seccional de Salud y Protección Social Dirección de Factores de Riesgo Calle 42 B 52 - 106 Piso 8, oficina 816 - Tels: (4) 3839861 Centro Administrativo Dptal José María Córdova (La Alpujarra) Medellín - Colombia - Suramérica

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investigación y hacer seguimiento en el tiempo (estudios de cohortes) a esta población. El 52.3% de las intoxicaciones por sustancias químicas están directamente relacionadas con las lesiones autoinflingidas (intentos de suicidas) que se ubican como eventos de salud mental y como tal debe hacerse su intervención. Así mismo es necesario tener en cuenta que las exposiciones ocupacionales y accidentales son la consecuencia de comportamientos humanos herrados. En el convenio de asociación número 4600000800 del 15 de octubre de 2013 con la Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública, cuyo objeto fue “Apoyar la gestión para fortalecer la vigilancia epidemiológica de los factores de riesgo de intoxicación por plaguicidas en nueve (9) veredas del municipio de Marinilla”, se encontró un porcentaje de 88% de agricultores que no usaban caretas, ni guantes y 20 agricultores (22%) fumigaban descalzos; con relación a comer en el predio mientras realizan actividades de fumigación, el 40% de los agricultores tienen este hábito, mientras que el 15% de las personas fuman durante la aplicación del formulado, lo que implica mayor riesgo de exposición por inhalación e ingestión de plaguicidas y de inhibición de la actividad de la acetil colinesterasa. En el año 2011, el Departamento de Antioquia-Secretaria Seccional de Salud y Protección Social, celebró el contrato número 2011CF162505 con CORNARE y 10 municipios de la subregión del Oriente Antioqueño, cuyo Objeto fue Mejorar las condiciones sanitarias y disminuir los factores de riesgos a la salud pública y el ambiente, por el uso y manejo de plaguicidas en los Municipios de Abejorral, El Carmen de Viboral, El Peñol, El Santuario, Guarne, La Unión, Rionegro, San Vicente y Sansón; dentro de éste, se destaca el municipio de Guarne, donde se realizaron 86 muestras de acetilcolinesterasa en agricultores de 10 veredas, obteniendo como resultado una disminución de la actividad de la enzima en 10 personas (8 hombres y 2 mujeres). Comparado con éste estudio (convenio de asociación número 4600000800), se destaca la presencia de un mayor número de agricultores con valores de inhibición de la enzima en el municipio de Marinilla, puesto que de 91 muestras realizadas, 33 presentaron disminución (32 hombres y 1 mujer). Haciendo un análisis de los factores que inciden en estos resultados, se podría atribuir la diferencia de casos a que el 64% de los agricultores del municipio de Marinilla realizan mezclas de 3 plaguicidas, comparado con un 3,3% de los encontrados en Guarne; además, de otras características que posiblemente aumenten en Marinilla los riesgos de intoxicación y los niveles de inhibición de la enzima estudiada, como son mayor tamaño de los predios en los cuales laboran y frecuente fumigación sin protección adecuada. De las veredas estudiadas en el municipio de Marinilla (convenio de asociación número 4600000800) el tomate de aliño registró niveles significativos en cuanto a contaminación por residuos de plaguicidas, en especial en la vereda La Inmaculada, donde se registró 8 mg/Kg de clorotalonil, sobrepasando los límites permisibles Secretaría Seccional de Salud y Protección Social Dirección de Factores de Riesgo Calle 42 B 52 - 106 Piso 8, oficina 816 - Tels: (4) 3839861 Centro Administrativo Dptal José María Córdova (La Alpujarra) Medellín - Colombia - Suramérica

establecidos en la Resolución 2906 de 2007; no obstante, en las veredas restantes también se presentaron resultados de alimentos contaminados con residualidades de mancozeb y clorotalonil. La mora debido a su fenología, es una planta de riesgo para quien la consume directamente puesto que los plaguicidas organofosforados tienen la habilidad de permanecer por mayor tiempo, más resistentes a las condiciones del ambiente, por esto es preocupante los niveles encontrados de mancozeb en la vereda cascajo arriba de 1.06 mg de mancozeb por kilo de mora. 5. Conclusiones. 

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Siempre se debe incentivar y promocionar el desarrollo de uso de tecnologías limpias, la disposición correcta de los residuos de sustancias químicas, envases y empaques, realizar promoción del uso y dotación de equipos para la manipulación de sustancias químicas, recuperadores de mercurio, así como emplear procesos amigables con el ambiente como son las Buenas Practicas Agrícolas – BPA, medida esencial preventiva de disminución de los riesgos de intoxicación y de contaminación de los alimentos (agua, pescado, frutas, hortalizas, leche, etc.) y el ambiente. Continuamente propiciar ambientes laborales donde sea obligatoria y se exija la utilización de elementos de protección personal para la manipulación de sustancias químicas. En las charlas a los agricultores y mineros siempre se debe sugerir y reiterar sobre la realización de exámenes para determinar niveles de colinesterasa y detectar niveles de mercurio; así sean reacios a estas recomendaciones y argumenten falta de tiempo. 6. Recomendaciones.

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Para intervenir, disminuir la incidencia y mortalidad por estos eventos, se requiere de la participación de todos los actores sociales, de coordinación y compromiso institucional para realizar actividades de control, ejercer la autoridad y no permitir la comercialización de productos prohibidos, comercializados clandestinamente sin registro para su venta. Es de suma importancia realizar visitas conjuntas (con las CARS, ICA, etc.) de Inspección, Vigilancia, Control y actividades de promoción, para disminuir los factores de riesgo. Continuamente se debe ejercer la autoridad. Incentivar en la población minera la toma de muestras para análisis de niveles mercurio y actividad de colinesterasas e incrementar la vigilancia epidemiológica de intoxicación con mercurio y plaguicidas organofosforados y carbamatos. Fortalecer la calidad de atención con personal capacitado y motivado para la atención y seguimiento de los pacientes intoxicados con sustancias químicas, los cual a su vez serán los responsables de los procesos de vigilancia epidemiológica que garantice el análisis, seguimientos, participación en la reuniones del COVE, en las unidades de Secretaría Seccional de Salud y Protección Social Dirección de Factores de Riesgo Calle 42 B 52 - 106 Piso 8, oficina 816 - Tels: (4) 3839861 Centro Administrativo Dptal José María Córdova (La Alpujarra) Medellín - Colombia - Suramérica

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análisis de alertas epidemiológicas, muertes por patologías de interés en salud pública y la toma de decisiones encaminadas al fortalecimiento de esta vigilancia. Realizar asesoría y asistencia técnica a los responsables del sistema de información de las diferentes unidades notificadoras municipales sobre el ingreso de los eventos de intoxicaciones según lo establecido en el protocolo y el SIVIGILA. Igualmente realizar seguimiento y ajustes a la notificación de los eventos de salud pública para garantizar la calidad, la actualización y la oportunidad de la información a través de los instrumentos utilizados para la notificación; tales como: el Sivigila, Ficha de Notificación, Unidades de análisis, Informes mensuales y trimestrales y todos los contemplados en lineamientos de vigilancia y control en salud pública 2014 del instituto nacional de salud. Realizar campañas de educación de promoción y prevención a la población en general sobre forma de prevenir intoxicaciones con sustancias químicas, evitar la automedicación, evitar consultas y prescripciones de empíricos o yerbateros, etc... Mantener una buena coordinación y comunicación entre el equipo de vigilancia epidemiológica, el personal médico, de enfermería, laboratorio, el técnico del área de la salud con el fin de mejorar la oportunidad y el manejo integral de la vigilancia epidemiológica. Proyectado, digitado por: Rosendo Eliecer Orozco Cardona Referente Intoxicaciones Químicas Abril 30 de 2014.

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