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2015 BENEFICIOS DESTACADOS H5928_15_054B_MK _SPA Accepted

AdvantageOptimum Plan (HMO)

EL PASO

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Importante - Beneficios 2015

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AdvantageOptimum (HMO)

Área de servicio

Debe residir en el condado de El Paso

Otros requisitos de elegibilidad

Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare

Máximo que paga de su bolsillo

$3,400

Prima mensual de la Parte C

$0

Prima mensual de la Parte D

$0

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AdvantageOptimum (HMO)

Visita al consultorio para recibir atención primaria

$0

Visita al consultorio del especialista

$0

Análisis de laboratorio

$0

Radiografías

$0

Servicios de diagnóstico complejo (MRI, CT)

$0

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Importante - Beneficios 2015

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AdvantageOptimum (HMO)

Suministros para la diabetes

$0

Equipo médico duradero estándar de Medicare

20%

Servicios de rehabilitación

$10

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios – Sesión grupal

$10

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios – Sesión individual

$10

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AdvantageOptimum (HMO)

Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados

$50 para los días 1 a 8, $0 para los días 9 a 90

Cirugía para pacientes ambulatorios en centro quirúrgico ambulatorio

$125

Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios

$50

Hospitalización para pacientes hospitalizados

$100 para los días 1 a 5, $0 para los días 6 a 90 ($0 para días adicionales ilimitados)

Centro de atención de enfermería especializada

$0 para los días 1 a 10, $25 para los días 11 a 20, $50 para los días 21 a 100

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Importante - Beneficios 2015

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AdvantageOptimum (HMO)

Atención médica a domicilio

$0

Transporte hacia proveedores médicos aprobados por el plan

$0 12 viajes de ida y vuelta

Membresía en un gimnasio con TM SilverSneakers

$0

Visita de atención de urgencia dentro de la red

$0

Máximo anual para la cobertura de emergencia en todo el mundo

$25,000 por año

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AdvantageOptimum (HMO)

Visita a la sala de emergencias

$65 (Se eximen si es internado)

Servicios de ambulancia

$175 (Se eximen si es internado)

Podiatría de rutina

$15

Examen auditivo de rutina

$10

Asignación para audífonos

Límite de $500 por año

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Importante - Beneficios 2015

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AdvantageOptimum (HMO)

Examen de la vista de rutina

$0 (1 por año)

Asignación anual para anteojos (incluye lentes de contacto)

$150 cada 2 años

Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare

Coseguro del 20%

Límite de cobertura inicial para medicamentos de la parte D

$2,960

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos (suministro para 30 días)

$0

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AdvantageOptimum (HMO)

Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos (suministro para 30 días)

$4

Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos (suministro para 30 días)

$30

Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos (suministro para 30 días)

$50

Nivel 5: Medicamentos especializados (suministro para 30 días)

Coseguro del 33 %

Cobertura en el período sin cobertura

Nivel 1 Nivel 2

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Importante - Beneficios 2015

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AdvantageOptimum (HMO)

Cobertura en situaciones catastróficas

Una vez que los costos anuales que paga de su bolsillo alcanzan los $4,700, usted paga la cifra superior entre el 5 % del costo y $2.65 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 por todos los demás medicamentos.

Línea directa de información de enfermería

$0

Cobertura odontológica integral

Prima mensual de $0 (Consulte el inserto Cuadro de tarifas del plan odontológico)

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Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios que se brinda es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Según cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga que pagar ningún costo compartido por la prima de la Parte D. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los miembros: 1-800-544-0088 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (excepto los feriados). Member Services: 1-800-544-0088 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday, from February 15 through September 30, except holidays. ⽆IJı㚰IJ㖍军ij㚰IJĵ㖍炻㚫⒉㚵⊁悐ẋ堐⮯⽆ᶲ⋰Ĺ 溆军ᶳ⋰Ĺ溆㍍倥ぐ䘬Ἦ暣炻㭷忙ᶫ⣑炻昌デ】䭨␴俾娽䭨⢾ˤ⽆ij㚰IJĶ㖍军ĺ㚰Ĵı㖍炻㚫⒉㚵⊁ẋ堐⮯⽆ᶲ⋰Ĺ溆军ᶳ⋰Ĺ溆㍍倥ぐ䘬Ἦ 暣炻忙ᶨ军忙Ḽ炻`㖍昌⢾ˤ H5928_15_054B_MK SPA Accepted

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CARE1ST

AdvantageOptimum Plan (HMO)

LIBRO DE LOS BENEFICIOS DESTACADOS 2015 EL Paso

CARE1ST HEALTH PLAN

601 Potrero Grande Dr. #200, Monterey Park, CA 91755

PARA PREGUNTAS DE INSCRIPCIÓN,

POR FAVOR LLAMAR A

1-800-847-1222 TTY (usuarios deben llamar 711) Del 1° de octubre al 14 de febrero, los representantes de Servicios para los Miembros estarán disponibles para recibir su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, los representantes de Servicios para los Miembros estarán disponibles para recibir su llamada de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes, excepto los días festivos.

www.care1stmedicare.com

Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP con un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid estatal en California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato.

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