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LA CONTRIBUCIÓN POTENCIAL DE LA SOCIEDAD CIVIL

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E L PA P E L P O T E N C I A L D E LA SOCIEDAD CIVIL TRANSNACIONAL EN EL DESARROLLO DE SALUD EN LAS AMÉRICAS: ENSEÑANZAS DE LA REVOLUCIÓN DE LAS ONG EN EL DERECHO INTERNACIONAL Y LAS RELACIONES INTERNACIONALES David P. Fidler

E

s propósito expreso del Seminario sobre la Salud y el Desarrollo Humano en la Nueva Economía global el procurar explorar cómo los grupos de la sociedad civil transnacional en las Américas pueden "aumentar su

capacidad de influir en la formulación de políticas de salud pública". Perseguir este objetivo es oportuno dado que la Organización Mundial de la Salud (OMS) también ha dado énfasis al papel importante que la sociedad civil transnacional y las organizaciones no gubernamentales (ONG) tienen y precisan tener para mejorar la salud pública.1 Las contribuciones históricas realizadas por los grupos, fundaciones Este documento primero fue presentado en la Conferencia Salud y Desarrollo Humano en la Nueva Econonomía Global en Galveston,Texas, 26-28 Octubre, 1998, y publicado como: Fidler, David. "The Potential Role of Transnational Civil Society in Health Development in the Americas: Lessons from the NGO Revolution in International Law and International Relations" in Global Health Jurisprudence: Materials and Analysis on International Law and Public Health, Transnational Publishers. En prensa. 1

Ver, por ejemplo, OMS, A New Global Health Policy for the Twenty-First Century: An NGO Perspective—Outcome of a Formal Consultation with Nongovernmental Organizations held at WHO, [Ginebra 2 y mayo de 1997], WHO/PPE/PAC/97.3 (1997) [de aquí en adelante OMS, A New Global Health Policy for the Twenty-First Century: An NGO Perspective]; WHO, Concept Paper and Proposal for the Initial Stage of the Global Health Watch (GHW) (trabajo inédito); y Dr. Gro Harlem Bruntland, Speech to the Fifty-First World Health Assembly, documento OMS. A51/DIV/6, 13 de mayo de 1998 (declarando que la OMS "tiene que tratar de llegarle a la comunidad de las ONG" y que planea "convocar a una conferencia con la comunidad de las ONG para trazar nuevas normas para nuestra colaboración [y] para establecer nuevos mecanismos de interacción con la sociedad civil en los Estados miembros").

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y personas privadas en la lucha contra las enfermedades en todo el mundo también resuenan en el objetivo del Seminario.2 De modo más general, este objetivo también conecta al Seminario con la conciencia creciente de la importancia de los actores no estatales, especialmente las ONG en las relaciones internacionales a fines del siglo veinte.3 Más que poner la atención en forma específica en lo que pueden hacer las ONG por el desarrollo de la salud en las Américas, mi trabajo analiza la revolución que se percibe en el papel de las ONG en las relaciones internacionales y el derecho internacional para extraer enseñanzas útiles para el objetivo del Seminario de incrementar el compromiso de la sociedad civil transnacional en forjar la política de salud pública en las Américas. Creo que se debe procurar alcanzar el objetivo de realzar el papel de la sociedad civil transnacional en el desarrollo de la salud en las Américas dentro de una perspectiva mundial, y por esa razón resulta útil observar el fenómeno mundial de la participación de las ONG en los asuntos internacionales. Los problemas de la salud pública hoy en día ya no son estrictamente locales, nacionales o regionales. Los funcionarios de salud pública y los expertos académicos consideran que se está dando lugar la globalización de la salud pública.4 Si bien esa globalización es un fenómeno complejo, deja una enseñanza básica en el sentido que se necesita una perspectiva mundial al tratar con los problemas de salud pública, ya sea que estos problemas comprendan enfermedades infecciosas, control del tabaco o cualquier otro tema de salud. El desarrollo de la salud en las Américas no sólo se ve influido por la globalización de la salud pública sino que también afecta la dinámica de dicha globalización. El papel de la sociedad civil transnacional en el desarrollo de la salud en las Américas debe verse como un papel global no solamente como una tarea limitada a proteger la salud pública de la gente en el hemisferio americano. La concentración de las responsabilidades de la sociedad civil transnacional en mejorar la salud a nivel local, nacional, regional y mundial brinda una forma de traer la perspectiva global a las aspiraciones de este Seminario. El Seminario procura aprovechar el poder mundial que se percibe que tiene la sociedad civil transnacional de la cual hay testimonios en otros contextos con el objeto de mejorar la salud pública en las Américas. Gran parte de lo que explora mi trabajo son enseñanzas mundiales que son de aplicación a un ambiente regional. Pero, al aplicar en forma regional las enseñanzas mundiales, no debemos erigir barreras mentales, políticas o jurídicas que nos impidan retener una perspectiva mundial acerca de los problemas de la salud pública. Si bien nuestra reunión se concentra en lo regional, nuestras deliberaciones son y deben ser mundiales en su naturaleza y en su aspiración. Creer 2 3

4

Ver Neville M. Goodman, and, International Health Organizations and Their Work p.369-387 (2da. Edición, 1971) (en el que analiza la historia de algunos "organismos voluntarios en el campo de la salud internacional"). Ver en forma general Peter Willetts, Transnational Actors and International Organizations in Global Politics, en The Globalization of World Politics (John Baylis y Steve Smith, Editores, 1997), p. 287, 298-303 (en el que se hace un análisis de las ONG como actores políticos en las relaciones internacionales). Ver por ejemplo, Derek Yach y Douglas Bettcher, The Globalization of Public Health, I: Threats and Opportunities, v88 American Journal of Public Health: 735 (1998); Derek Yach y Douglas Bettcher, The Globalization of Public Health, II: The Convergence of Self-Interest and Altruism, v88 American Journal of Public Health: 738 (1998); Gill Walt, Globalization of International Health, v351, The Lancet: 434 (1998); y David P. Fidler, The Globalization of Public Health: Emerging Infectious Diseases and International Relations, 5 Indiana Journal of Global Legal Studies; 11 (1997).

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que el hemisferio americano o cualquiera de los países que lo componen, puede protegerse sin preocuparse del resto de la humanidad sería regresivo y en última instancia fatal al desarrollo de la salud en las Américas. La exploración del papel de la sociedad civil transnacional en las relaciones internacionales de hoy en día comprende formular muchos tipos de preguntas amplias tales como "¿Por qué se han tornado tan importante las ONG en las relaciones internacionales y en el derecho internacional?", "¿Cómo se han vuelto importantes las ONG?", "¿Qué nos dice la revolución de las ONG acerca del futuro de la soberanía en la era de la globalización?", "¿Cuál es la comparación de la revolución de las ONG con la revolución en el poder y la influencia de otros actores no estatales como las empresas transnacionales?", Etc. En el espacio limitado que tengo disponible, yo no puedo abarcar un tópico de semejante envergadura, pero establezco mi tarea en términos de por lo menos traer al discurso global de este seminario algunas enseñanzas de la revolución de las ONG en el derecho internacional y en las relaciones internacionales. La revolución de las ONG en las relaciones internacionales y el derecho internacional Hacer referencia a la importancia creciente de las ONG en las relaciones internacionales contemporáneas y en el derecho internacional como una "revolución" es algo confuso porque las ONG han estado desempeñando un papel importante en las relaciones internacionales y en el derecho internacional por más de doscientos años.5 Los papeles políticos, morales y jurídicos que han acarreado las ONG en los asuntos internacionales han ido evolucionando en el transcurso de los siglos y no son un fenómeno de aparición reciente para confundir a aquellos que están interesados en el futuro de la humanidad. Y sin embargo es posible la coexistencia de la evolución y de la revolución, especialmente cuando los cambios específicos en la naturaleza de las relaciones internacionales transforman la dinámica de la interacción humana. La forma en que la gente percibe a las ONG hoy en día es diferente en forma radical de los períodos anteriores de la historia internacional, de forma tal que es importante comprender tanto la continuidad de la participación de las ONG y los momentos históricos en que dicha participación se transforma.

A. Retrospectiva: las ONG en la historia En un panorama detallado de la intervención de las ONG en la gobernabilidad internacional desde 1775 hasta el presente, Charnovitz dividió dicha intervención en siete períodos históricos:6

5 6

Ver Steve Charnovitz, Two Centuries of Participation: NGOs and International Governance, 18 Michigan Journal of International Law: 183 (1997) (este es el análisis inicial de la participación de las ONG en los asuntos internacionales en 1775). Idem, p.190.

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Surgimiento Aparición Desaparición Formalización Insuficiencia Intensificación Habilitación

1775-1918 1919-1934 1935-1944 1945-1949 1950-1971 1972-1991 1992-?

El análisis de Charnovitz demuestra no solamente el linaje histórico de las ONG contemporáneas sino también la gran diversidad de áreas en las cuales las ONG influyeron en las políticas de los gobiernos y de las organizaciones internacionales. Charnovitz trae ejemplos de las sociedades de paz, asociaciones de trabajadores, organizaciones empresariales, agrupaciones de transporte, agrupaciones de mujeres, defensores de los derechos humanos y ecologistas.7 La historia de la intervención de las ONG en las relaciones internacionales y en el derecho internacional revela el carácter de las ONG como actores importantes en el trazado de las políticas internacionales y en los regímenes jurídicos internacionales. Aquellos que conocen la historia de las ONG en el campo de la salud pública no hallarán sorprendente nada de esto. Los esfuerzos no gubernamentales en los campos médico y de la salud cubren la historia de la intervención de las ONG en las relaciones internacionales.8 Las agrupaciones privadas han participado desde el siglo diecinueve en la prestación de servicios médicos y de salud pública a los pueblos de todo el mundo. Las ONG y en forma más notoria, el Comité Internacional de la Cruz Roja, han participado en promover el nuevo derecho internacional para mejorar la salud de las personas amenazadas.9 Las fundaciones privadas tales como la Fundación Rockefeller han contribuido durante mucho tiempo a la investigación científica en el campo de la salud pública y en la difusión de los frutos de este progreso en todo el mundo.10 Se formaron varias ONG para combatir flagelos específicos de enfermedades, tales como la Unión Internacional contra la Tuberculosis que se constituyó en 1920.11 Las ONG dedicadas a la salud pública colaboraron en forma activa con las organizaciones internacionales de salud desde sus comienzos en el siglo veinte.12 Visto desde una perspectiva histórica, el Artículo 71 de la Constitución de la OMS, que le permite a la Organización "hacer arreglos para consulta y 7 8 9 10 11 12

Ver en forma general ídem. Ver Goodman, International Health Organizations and Their Work, p. 369-387. Ver en John F. Hutchinson, Champions of Charity: War and the Rise of the Red Cross (1996) la Historia del Movimiento de la Cruz Roja. Ver Goodman, International Health Organizations and Their Work, p. 377-382 (donde describe el trabajo de la Fundación Rockefeller). Ver International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, en . Ver por ejemplo, League of Nations, Health Organization 19 (1931) (en donde se informa que en 1924 la Organización de la Salud de la Liga de las Naciones "recibió un pedido del gobierno de Yugoslavia y de la Unión Internacional de Lucha contra la Tuberculosis que se hiciera cargo del problema de la tuberculosis").

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cooperación con organizaciones internacionales no gubernamentales",13 no es tan novedosa como podría aparecer al inicio. Si bien los siete períodos históricos de Charnovitz no se elucidaron con el énfasis en la salud pública, sirven como una plantilla improvisada para las experiencias históricas de las ONG en el campo de la salud pública. La participación de las ONG en la política de salud internacional surgió en el mismo momento en que la salud pública surgió como un tema internacional—en el período posterior a la Conferencia Sanitaria Internacional de 1851. El período de intensificación corresponde con el lapso en el que se crearon diversas organizaciones de salud internacional (por ejemplo, la Oficina Sanitaria Panamericana (1902), la Oficina Internacional de la Higiene Pública (1907), la Organización de la Salud de la Liga de las Naciones (1923), la Oficina Internacional de las Epizootias (1924)). Los problemas de política internacional general de la década del 30 afectaron a todas las actividades de las ONG, incluyendo al trabajo de las ONG en salud pública, lo que provocó el período de desaparición. Las ONG de salud pública tuvieron la oportunidad de formalizar relaciones con la nueva OMS con arreglo al Artículo 71 de la Constitución de la OMS, de manera que el período de formalización de Charnovitz también se aplica al contexto de la salud pública. Lo que quizás resulta menos claro es si se puede decir que las ONG dedicadas a la salud pública han atravesado el período de insuficiencia que identificara Charnovitz en la situación general de las ONG. El período de insuficiencia de 1950 a 1971 corresponde con las mejoras a la salud pública en todo el mundo, al comenzar a considerar los expertos y científicos de salud pública, por ejemplo, que la ciencia había dominado las enfermedades infecciosas.14 Carezco de la evidencia empírica suficiente para evaluar en qué medida las ONG dedicadas a la salud registraron un rendimiento "insuficiente" en las décadas que siguen a la creación de la OMS. En forma similar, si el período de intensificación de 1971 a 1991 que indica Charnovitz corresponde con las experiencias de las ONG dedicadas a la salud no me resulta claro. Dentro de este período, por supuesto, se encuentra la creación y la implementación de la política original de Salud para Todos, que puede haber estimulado la intensificación de los esfuerzos de las ONG en todo el mundo en los aspectos clave de esta iniciativa de política, tales como la atención primaria.15 Por el otro lado, este período de veinte años también abarca el auge de la complacencia y el triunfalismo prematuro en las comunidades científica y de salud pública acerca de las enfermedades infecciosas.16 13 14

15

16

Constitución de la OMS, artículo 71. Ver Laurie Garrett, The Coming Plague Newly Emerging Disease in a World Out of Balance 30 (1994) (en donde se destaca que en las décadas del 50 y del 60 "[pocos] científicos o médicos de ese entonces tenían dudas de que la humanidad continuaría en su camino lineal de lograr triunfos sobre los microbios"). La OMS reconoció esta chispa brindada por la política de Salud para Todos cuando escribió que las contribuciones de las ONG a la salud internacional "habían cobrado un nuevo ímpetu en Alma-Ata en 1978". OMS, A New Global Health Policy for the Twenty-First Century: An NGO Perspective, p.4. Se considera que dicha complacencia es un factor que estimula el surgimiento y el resurgimiento de las enfermedades infecciosas. Ver Institute of Medicine, Emerging Infections: Microbial Threats to Health in the United States: 108-110 (1992) (donde se considera a la complacencia como un factor en el surgimiento de las enfermedades infecciosas).

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Me siento con una base más firme al estar de acuerdo con el marco de Charnovitz que las ONG relacionadas con la salud pública se encuentran ahora en un período de habilitación. Como lo sugiere la participación de las ONG promovida por la OMS en la formulación de la nueva política de Salud para Todos,17 la OMS ve a las ONG como aliadas en la batalla para mejorar la salud de la humanidad. La Directora General, doctora Brundtland también ha puesto el énfasis en la importancia de aprovechar la participación de las ONG en las nuevas direcciones en las que ella procura conducir a la Organización.18 Hay otros factores tales como la revolución en informática que también contribuyen a habilitar a las ONG en el contexto de salud pública al final del siglo veinte.19

B. ¿En qué consiste la revolución de las ONG? Estos antecedentes históricos me obligan a explicar de una forma más precisa lo que quiero decir con la "revolución de las ONG" en las relaciones internacionales y en el derecho internacional. La historia de las relaciones internacionales demuestra que la participación y la influencia de las ONG en los temas internacionales no es revolucionaria. Además, el análisis de Charnovitz apunta a una repercusión cíclica de las ONG, cuyos movimientos son consecuencia de cambios notables en el sistema internacional.20 Quizás sea más exacto decir que los cambios revolucionarios en la naturaleza de las relaciones internacionales han arrojado como resultado este nuevo período en el cual los expertos perciben que las ONG cuentan con una influencia creciente en los asuntos internacionales. Estos cambios revolucionarios son (1) políticos, (2) económicos, y (3) científicos y tecnológicos; y a continuación se considera a cada uno de ellos con más detalle. Lo que produce la confluencia de todos estos cambios importantes es la necesidad de los Estados, las organizaciones intergubernamentales y la gente vulnerable de que haya más actividad de las ONG en el área de la salud pública. En otras palabras, la demanda de intervención de las ONG ha aumentado porque se han producido o se están produciendo transformaciones en las relaciones internacionales.21 Mucha gente supone que más participación de las ONG en los asuntos internacionales es algo bueno, pero cuando consideramos la naturaleza de los problemas que ocasionan un aumento de la demanda por la participación de las ONG, la revolución de las ONG produce tonalidades más sombrías. 17 18 19

20 21

Ver WHO, A New Global Health Policy for the Twenty-First Century: An NGO Perspective (donde se informa sobre el resultado de las consultas de la OMS con las ONG del borrador de la política Salud para Todos). Ver Dr. Gro Harlem Brundtland, Discurso ante la quincuásegimo quinta Asamblea Mundial de la Salud, Documento OMS. A51/DIV/6, 13 de mayo de 1998 (manifestando su deseo de tratar de llegarle más a la comunidad de las ONG). Ver David P. Fidler, Microbialpolitik: Infectioous Diseases and International Relations, 14 American University International Law Review: 1 (1998) (que considera la importancia de nuevas tecnologías de información para la participación en la sociedad global en el control de las enfermedades infecciosas). Ver Charnovitz, Two Centuries of Participation, p 268-270 (en el que se analiza el carácter cíclico de la repercusión de las ONG de 1775 a 1992). Charnovitz explica la naturaleza cíclica de las actividades de las ONG en el tiempo por medio de "las necesidades de los gobiernos". Ver id. p. 269. También trata acerca de las necesidades de las organizaciones intergubernamentales en la demanda de actividad de las ONG. Si bien las necesidades de los gobiernos y de las organizaciones intergubernamentales son importantes, las necesidades de las personas y de los grupos de gente que no son bien atendidos por los gobiernos y las organizaciones intergubernamentales también tienen que ser parte del factor de "demanda" para el accionar de las ONG.

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Cambios políticos. Charnovitz destacó que los cambios principales en las relaciones internacionales son la causa de la naturaleza cíclica de la participación de las ONG en las relaciones internacionales.22 La cantidad de las ONG y sus actividades parece aumentar constantemente luego del final de las guerras más importantes.23 El aumento en la prominencia de las ONG en la década del 90 sobreviene como secuela del final de la Guerra Fría.24 Con el fin de la dinámica política que produjera un sistema internacional bipolar y la lucha ideológica en una escala mundial, las relaciones internacionales se volvieron un medio menos hostil a la intervención de las ONG en los temas principales del día. Aunque muchas ONG estaban en actividad durante la Guerra Fría, especialmente en el área de los derechos humanos, su participación siempre tuvo lugar contra el marco de la política mundial norteamericanasoviética en la competencia política, militar e ideológica. De hecho, las actividades de las ONG también se volvieron parte de esta dinámica de competencia entre las superpotencias, al tornarse las ONG dedicadas a los derechos humanos en armas útiles para los Estados Unidos en su lucha contra la Unión Soviética. El final de la Guerra Fría desencadenó una cantidad de transformaciones políticas de importancia en el sistema internacional que han producido más oportunidades para las ONG.25 Primero, desapareció el enfrentamiento norteamericano-soviético que había matizado todos los aspectos de las relaciones internacionales durante la Guerra Fría, y eso generó dinámicas distintas a la consecución de la diplomacia bilateral y multilateral. La estructura bipolar un tanto rígida de las relaciones internacionales se desplomó, dejando como secuela un mundo transformado con nuevas potencialidades.26 Los temas tales como los derechos humanos, que fueron obscurecidos por la pugna ideológica entre los superpoderes cobró una nueva vida una vez que se desvaneció la sombra. En segundo lugar, el final de la lucha entre la Unión Soviética y los Estados Unidos de América disminuyó la importancia percibida del poder militar en las relaciones internacionales.27 La Guerra Fría generó un arsenal deprimente de carreras de estrategias y armas nucleares y convencionales, lo que evidencia la importancia fundamental de la seguridad nacional y del poder militar en los asuntos de los Estados. Al disiparse la causa del interés candente en el poder militar al final de la Guerra Fría, la gente interesada en los asuntos internacionales comenzaron a observar en forma diferente a la seguridad nacional. Por consiguiente, hemos visto expertos discurriendo acerca de la protección del medio ambiente 22 23 24 25

26 27

Idem, p. 270. Idem. Idem. Crockatt sostuvo que "[el] final de la Guerra Fría fue un hito histórico importante al medirlo por los cambios en el sistema internacional, el Estado-Nación y las organizaciones internacionales." Richard Crockatt, The End of the Cold War, en The Globalization of World Politics (Editores John Baylis y Steve Smith,. 1997), p. 89, 91. Se puede decir lo mismo del impacto producido por el final de la Guerra Fría sobre las ONG y la sociedad civil transnacional. Idem p.90 (el final de la Guerra Fría "marcó el final de la estructura ampliamente bipolar, que se basa en la rivalidad norteamericana- soviético, que había asumido el sistema internacional desde finales de la década del 40"). Idem p. 103 (muchas personas consideraban que "el final de la Guerra Fría arrojaría un ‘dividendo de paz’ tanto en el plano financiero como en el político. Los países podrían ahora darse el lujo de gastar menos recursos en las Fuerzas Armadas y en política exterior, y dedicar estos recursos al crecimiento interno").

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como un tema que ahora es pertinente a los conceptos de seguridad nacional. Tanto la Directora General de la OMS como el Director de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han considerado las amenazas a la salud mundial en términos de la seguridad nacional.28 Los cambios políticos ocasionados por el final de la Guerra Fría han producido el espacio que se necesitaba para que dichos argumentos se formularan y se tomaran con seriedad. Las ONG pueden desempeñar un papel más destacado en este tipo de entorno porque los temas que han pasado a primer plano en este medio hacen uso de los puntos fuertes que ofrecen las ONG.29 En tercer lugar, el final de la Guerra Fría también significó el final de la lucha entre el liberalismo y el comunismo.30 El triunfo global de la filosofía política liberal también trajo beneficios para las ONG. El liberalismo, en tanto filosofía política, alienta la actividad política y la participación de los actores no gubernamentales, ya sea de las personas como de las asociaciones.31 Los sistemas democráticos de gobierno, y el estado de derecho que asegura dichos sistemas en forma sólida, brinda un clima de hospitalidad a las ONG, tanto nacionales como internacionales, para intentar influir la política nacional e internacional. Por consiguiente, para comprender el papel creciente de las ONG en los asuntos internacionales de hoy en día, es importante comprender no solamente que se ha terminado la Guerra Fría sino también quién ganó dicha guerra. Las ONG no tendrían el impacto que tienen hoy en día si el comunismo hubiera ganado la Guerra Fría porque dicha ideología demostró ser hostil y fatal al activismo ideológico que no le venía bien. Las transformaciones políticas en las relaciones internacionales desde el final de la Guerra Fría fueron por consiguiente de carácter estructural (por ej., el fin de la bipolaridad rígida), sustancial (por ej., la disminución de la importancia del poder militar en los asuntos de los Estados) e ideológico (por ej., el triunfo del liberalismo). Si bien los asuntos humanos siguieron divididos en Estados soberanos y por consiguiente un sistema internacional, la naturaleza de dichos Estados y ese sistema internacional habían cambiado en formas revolucionarias al final de la Guerra Fría, preparando el terreno para una nueva era en la participación de las ONG en las relaciones internacionales. Estos cambios políticos afectaron el lado de la "oferta" de la actividad de las ONG en el mundo posterior a la Guerra Fría al hacer posible que las ONG cubran la demanda de su participación mayor ocasionada por los cambios económicos, científicos y tecnológicos que se analizan más adelante. 28 29

30 31

George Alleyne, Health and National Security, Bulletin of the Pan American Health Organization 158 (1996); e Hiroshi Nakajima, Global Disease Threats and Foreign Policy, 4 Brown Journal of World Affairs 319 (1997). Ver Charnovitz, Two Centuries of Participation, p. 270 ("Debido a que muchos de los temas más destacados de la década del 90—por ejemplo, el medio ambiente, los derechos humanos y la propiedad intelectual—tradicionalmente han comprendido las actividades de las ONG, no es sorprendente que las ONG están más ocupadas que nunca en estos temas al nivel internacional"). Crockatt, The End of the Cold War, p. 91 (sostiene que una característica clave de la Guerra Fría era "un conflicto ideológico entre el capitalismo y el comunismo"). Ver David P. Fidler, Caught Between Traditions: The Security Council in Philosophical Conundrum, 17 Michigan Journal of International Law 411, 413 (1996) ("El liberalism se refiere a un corpus de pensamiento en cuyo núcleo se encuentra la libertad de la persona. A diferencia de los realistas, los liberales ven a las personas como actores importantes en las relaciones internacionales . . . ").

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Cambios económicos. La palabra mágica de la década del 90—la globalización—procura atrapar la esencia de los cambios económicos que se percibe que han tenido lugar al final de la Guerra Fría. Aunque la globalización afecta más que los asuntos económicos, afecta en forma más notable lo económico. Corriendo el riesgo de simplificar en forma excesiva un fenómeno complejo, la globalización en lo económico constituye una desnacionalización de los mercados de bienes, servicios y capital.32 Las empresas que comercializan bienes, servicios y capital hoy en día actúan en gran medida sobre la base de "mercados mundiales" en oposición a las nociones que dominaban antes de mercados nacionales diferenciados.33 Los expertos perciben que la globalización de los mercados mina la autoridad y la soberanía de los Estados, a la vez que habilita a los actores no estatales, en forma más destacada a las empresas transnacionales (las ET).34 Los cambios políticos que se describieron en la sección anterior contribuyeron a la globalización de los mercados debido a que las secuelas políticas que dejó el final de la Guerra Fría produjeron nuevas oportunidades de mercado para las empresas transnacionales. Las regiones del mundo asoladas por la competencia entre los superpoderes se transformaron en los "mercados emergentes" para las empresas transnacionales y los gobiernos que procuran promover las exportaciones de sus empresas. El triunfo del liberalismo también significó el triunfo del capitalismo; y las políticas de mercado libre, tales como el libre comercio y las políticas liberales de inversión, vinieron a dominar la agenda económica internacional.35 El colapso del sistema internacional bipolar dividido ideológicamente creó el potencial para la extensión a nivel mundial del marco liberal de comercio internacional, el Convenio General sobre Tarifas y Comercio (GATT). Esta extensión mundial tuvo lugar por medio de la Ronda Uruguay y culminó en la creación de la Organización Mundial de Comercio (OMC). Otros aspectos de la agenda y del marco económico internacionales liberales han aumentado su importancia en el período posterior a la Guerra Fría. Luego de muchos años en los que los países comunistas y en vías de desarrollo implementaban políticas contrarias a la inversión extranjera, los Estados en vías de desarrollo y los países en transición a la democracia y al capitalismo han adoptado políticas de inversión extranjera liberales.36 También son mayores los papeles del Banco Mundial y del Fondo 32

33

34

35

36

Jost Delbrück, Globalization of Law, Politics, and Markets—Implications for Domestic Law—A European Perspective, 1 Indiana Journal of Global Legal Studies 9, 10 (1993) (definiendo a la globalización como "el proceso de desnacionalización de mercados, leyes y política"). Para otras definiciones de globalización, ver Jan Aart Scholte, The Globalization of World Politics, en The Globalization of World Politics (Editores John Baylis y Steve Smith, 1997), p. 13, 14-15. Ver Gordon R. Walker y Mark A. Fox, Globalization: An Analytical Framework, 3 Indiana Journal of Global Legal Studies: 375, 380 (1996) ("La característica clave que subyace al concepto de globalización . . . es la erosión y la falta de importancia de los límites nacionales en los mercados que puede ser descripto genuinamente como mundial"). Ver, por ejemplo, Willetts, Transnational Actors and International Organizations in Global Politics, p. 293 (donde sostiene que "la transnacionalización amplia de las empresas importantes" ha disminuido en forma sensible "dos de los atributos más básicos de la soberanía, control sobre la moneda y control sobre el comercio exterior"). Ver Roger Tooze, International Political Economy in an Age of Globalization, en The Globalization of World Politics (Editores John Baylis y Steve Smith, 1997): 212, 226-227 (que sostiene que desde el final de la Guerra Fría, el capitalismo "ha sido la ‘única doctrina que ha permanecido en escena’ en todo lo relativo al arreglo de la vida económica y política" y que "la base ideológica del capitalismo ha sido más reforzada y legitimada"). Ver Ralph H. Folsom y Michael W. Gordon, International Busines Transactions: 587-88, 766-67, 773-75 (1995) (que considera la liberalización de las leyes de inversión extranjera en la década del 80 y del 90).

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Monetario Internacional (FMI) en la era de la globalización económica tanto en las economías nacionales como en la gestión del sistema económico internacional.37 Resulta claro que la globalización de los mercados ha habilitado a las empresas transnacionales como actores no estatales.38 De hecho, la globalización económica pone la importancia creciente de las ONG como actores no estatales en perspectiva. Las ONG no son los únicos actores no estatales que se benefician del final de la Guerra Fría. Al comparar a las empresas transnacionales y a las ONG como los actores no estatales en el nuevo orden mundial, resulta claro que las empresas transnacionales tienen mayor poder e influencia que las ONG. El tremendo poder que detentan actualmente las empresas transnacionales crea una situación preocupante para las ONG. Corriendo el riesgo de cometer una injusticia con la riqueza de la historia, las ONG en el pasado tenían en la mira en gran medida a los gobiernos y a las organizaciones intergubernamentales para la acción política y jurídica. Actualmente, las ONG tienen que enfrentar a los Estados, a las organizaciones intergubernamentales, y a las empresas transnacionales en sus esfuerzos. Además, los Estados y las organizaciones intergubernamentales también les prestan atención a las empresas transnacionales en virtud del poder político y económico que poseen estos actores no estatales. En la era de la globalización, los desafíos que enfrentan las ONG son quizás más complejos y en alguna medida más difíciles que los que enfrentaban en el pasado. Estos cambios económicos en las relaciones internacionales afectan la participación de las ONG en los asuntos internacionales por el lado de la "demanda". Si bien la globalización de los mercados les ha traído beneficios a muchos países y a sus poblaciones, también ha creado problemas que requieren la adopción de medidas políticas y jurídicas. Una de las consecuencias de la globalización económica, es que se percibe que debilita al Estado en su enfrentamiento con los problemas económicos y sociales. Al desplazarse el poder de los Estados a las empresas transnacionales, los gobiernos se encuentran ante una presión cada vez mayor para brindar medios regulatorios y económicos que sean atractivos para dichas empresas.39 Muy a menudo, esta dinámica contribuye a los problemas ambientales, a los temas laborales, a las inquietudes sobre los derechos humanos y a las dificultades de salud. En relación con las enfermedades infecciosas que surgen, yo he sostenido que "el desarrollo del mercado mundial ha intensificado la competencia económica y ha aumentado la presión sobre los gobiernos para reducir los gastos, lo que comprende la financiación de los programas de salud pública, cosa que deja a los Estados cada vez menos preparados para enfrentar problemas de enfermedades que surjan."40 Existen inquietudes 37

38

39 40

Ver Caroline Thomas, Poverty, Development, and Hunger, en The Globalization of World Politics (Editores John Baylis y Steve Smith, 1997) p. 449, 455 (donde se destaca que el Banco Mundial y el FMI han seguido la doctrina del liberalismo económico luego del final de la Guerra Fría). Willetts, Transnational Actors and International Organizations in Global Politics, p. 293 ("El crecimiento en la cantidad de empresas transnacionales, la escala de sus actividades y la complejidad de sus transacciones han tenido una repercusión política de envergadura. . . . Las empresas transnacionales tienen la capacidad de evadir los intentos del gobierno de controlar los flujos financieros, de imponer sanciones comerciales o de regular la producción.... Se ha reducido en forma significativa la soberanía de la mayoría de los gobiernos"). Idem, p. 294 (en la que se considera el uso de "arbitraje regulatorio" por parte de las empresas transnacionales que pone presión en los esfuerzos del gobierno por regular la conducta económica). David P. : Globalization, International Law, and Emerging Infectious Diseases, 2 Emerging Infectious Diseases 77, 78 (1996).

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similares en relación con el impacto de las políticas de ajuste estructural que requieren las organizaciones financieras internacionales como condiciones para los préstamos (cosa que se analiza minuciosamente en el Seminario). Las organizaciones intergubernamentales también se ven afectadas en forma negativa por el aumento del poder de las empresas transnacionales porque "las empresas transnacionales también hacen las relaciones intergubernamentales más complicadas".41 En breve, la globalización económica aumenta los números y los tipos de problemas sociales y económicos que requieren la participación de las ONG para encararlos. Al percibirse que los Estados se ven debilitados por la globalización, dicha participación de las ONG en las relaciones internacionales actualmente es más importante que nunca. Cambios científicos y tecnológicos. Los cambios políticos y económicos revolucionarios en las relaciones internacionales que se consideraran anteriormente han producido el aumento de la demanda y la oferta de la participación de las ONG en los asuntos internacionales. Los cambios científicos y tecnológicos contribuyen tanto a los aspectos de la oferta y de la demanda de la participación de las ONG en las relaciones internacionales también. La ciencia les ha servido a los expertos para identificar nuevos problemas mundiales que requieren acción internacional y la participación de las ONG, y los cambios tecnológicos les han servido a las ONG para ir a un nuevo nivel de actividad y de eficacia en vista del tremendo aumento de demandas de medidas políticas y jurídicas mundiales en los temas más acuciantes. Los avances científicos han tenido repercusión durante mucho tiempo en las relaciones internacionales, y quizás el más famoso estuvo representado por el desarrollo de las armas nucleares. La ciencia ha iniciado y le ha dado forma al desarrollo de muchos regímenes jurídicos internacionales distintos. Las repercusiones científicas más grandes en este sentido se han dado en las áreas del medio ambiente y de salud, en donde la evidencia científica impulsó a los estados y a las organizaciones intergubernamentales a tomar medidas políticas y jurídicas en lo relativo a los problemas ambientales y de salud. Las ONG han adquirido una posición prominente en el uso de los avances científicos y de la evidencia, especialmente en lo relativo al medio ambiente, para promover la legislación internacional del medio ambiente. Las ONG dedicadas al medio ambiente a menudo poseen una capacidad científica que iguala o incluso sobrepasa a la de los gobiernos y de las organizaciones intergubernamentales. Dicha pericia científica es útil para los gobiernos y para las organizaciones intergubernamentales y les sirve a las ONG para asegurarse un asiento en la mesa diplomática. La pericia científica transnacional en la forma de "comunidades epistémicas" ha sido sumamente influyente en la construcción de regímenes ambientales internacionales. Por consiguiente, la ciencia ha sido importante en la identificación de muchos problemas mundiales, especialmente en el contexto ambiental, que las ONG se han movilizado a enfrentar. La ciencia ha servido para aumentar la demanda de actividad de las ONG. El uso correspondiente de la 41

Willetts, Transnational Actors and International Organizations in Global Politics, p. 293.

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ciencia y de la pericia científica de parte de las ONG les ha servido para aumentar la cantidad y la calidad de la contribución que brindan a los esfuerzos diplomáticos para encarar los problemas mundiales.42 Los cambios tecnológicos funcionan con un efecto doble similar sobre las ONG. La revolución en la informática ha facilitado en gran medida la globalización de los mercados para los bienes, los servicios y especialmente el capital.43 Por consiguiente, esta revolución ha contribuido a los problemas sociales y económicos que exacerba o crea la globalización de los mercados, lo cual también es una contribución a la demanda de la participación de las ONG en los temas mundiales. A la vez, la revolución de la informática ha mejorado la capacidad de las ONG para monitorear la conducta de los gobiernos y la de las organizaciones gubernamentales para comunicarse con estos acerca de los problemas mundiales, y para formar una red entre las ONG que mantienen la misma línea para coordinar las respuestas a los desafíos particulares.44 La informática les brinda a las ONG un potencial mayor para lidiar con los problemas locales, regionales y mundiales crecientes y a menudo masivos que se ven hoy en día en todo el mundo. La creación de redes transnacionales de ONGs no es nueva, ya que ha sido una característica de la participación de las ONG en los asuntos internacionales desde el primer momento.45 Pero las nuevas tecnologías de información han puesto en las manos de las ONG poderosos recursos, cuyas posibilidades todavía están saliendo a la luz. Resumen de los factores que respaldan la revolución de las ONG. Los cambios políticos, económicos, científicos y tecnológicos han creado tanto una mayor demanda de participación de las ONG en los asuntos internacionales así como una capacidad creciente de las ONG de procurar cubrir dicha demanda. La revolución de las ONG que se hizo sentir en el mundo después de la Guerra Fría representa, por ende, un fenómeno complejo que comprende cambios estructurales en el sistema internacional, una menor relevancia del poder militar en los asuntos internacionales, las transformaciones ideológicas dentro y entre los estados, la globalización de los mercados, el crecimiento del poder de las empresas transnacionales, el debilitamiento de los gobiernos y de las organizaciones intergubernamentales en vista de la globalización económica y los avances científicos y tecnológicos. La revolución de las ONG tiene sus pros y sus contras debido a que las oportunidades crecientes para las ONG a menudo se conectan con los problemas políticos, sociales, económicos y ambientales en todo el mundo que son cada vez peores debido a la disminución de la capacidad de los gobiernos y de las organizaciones intergubernamentales para lidiar en forma efectiva con dichos problemas. 42

43 44 45

Ver, por ejemplo, Owen Greene, Enviromental Issues, en The Globalization of World Politics (Editores, John Baylis y Steve Smith, 1997), p. 313, 325 (en la negociación de convenios internacionales del medio ambiente, "las comunidades de expertos con conocimientos de naturaleza transnacional que comparten la comprensión del problema y de las respuestas predilectas de política (vale decir, ‘las comunidades epistémicas’) han demostrado ser especialmente influyentes"). Ver Walker y Fox, Globalization: An Analytical Framework, p. 382 (destacando que "el factor más importante en la globalización de los mercados financieros es el cambio tecnológico"). Ver Willetts, Transnational Actors and International Organizations in Global Politics, p. 303 ("La mejora de las comunicaciones hace más probable que las ONG operen en forma transnacional y les hace muy simple y barato hacer eso"). Ver Charnovitz, Two Centuries of Participation, p. 191-212 (indicando en forma diversa la calidad transnacional de los movimientos de las ONG en el período de surgimiento de las mismas de 1775 a 1918).

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Cambios en el poder y la creación de normas en las relaciones internacionales Es necesario ver a la revolución de las ONG dentro del contexto más amplio de los cambios generales en las relaciones internacionales en la era de la globalización. Desde la perspectiva de la promoción del derecho internacional, es importante comprender cómo el poder y el dictado de normas internacionales se ha desplazado en el mundo posterior a la Guerra Fría, y cómo se ubican las ONG en relación con estos dos desplazamientos. Las reglas jurídicas internacionales son una tensión compleja entre normas particulares y el ejercicio del poder. Desgraciadamente, a menudo hay una brecha entre las normas contenidas en el derecho internacional y la forma en que los Estados ejercen su poder. Históricamente, las ONG han participado activamente en la formulación, adopción e implementación de normas por medio del derecho internacional.46 La energía jurídica de las ONG se ha canalizado en buena medida a través de los Estados y de las organizaciones intergubernamentales. Este patrón tradicional de influencia de las ONG en los asuntos internacionales se está resquebrajando bajo la tensión impuesta por las fuerzas políticas, económicas, científicas y tecnológicas en el período posterior a la Guerra Fría.

A. Cambios en el poder El poder en la era de la Guerra Fría, y en los períodos anteriores de relaciones internacionales para el caso, permanecieron casi siempre con los Estados. El poder nacional es lo que realmente tiene importancia, y normalmente el poder militar ocupó el lugar principal en los análisis del poder de cada nación. La teoría de las relaciones internacionales que dominaba durante la Guerra Fría, se concentró en el poder nacional y ponía el énfasis sobre los aspectos militares de los puntos fuertes y débiles de una nación.47 Si bien las teorías de la interdependencia económica trajo una atención renovada a los aspectos económicos del poder nacional, no reemplazaron la concentración militar del realismo hasta que se acabó la Guerra Fría. La globalización de los mercados y lo que se percibe como el debilitamiento de la soberanía del Estado contiene un profundo cambio en la forma en que observamos al poder en las actuales relaciones internacionales. Un aspecto de este cambio es la elevación de la economía en la evaluación del poder de una nación, y el relegar las consideraciones militares. Es más interesante el cambio en la ubicación del poder. La elevación de las empresas transnacionales en la era de la globalización de los mercados refleja un cambio del poder del Estado a los actores no estatales. El marco realista tradicional, con su énfasis en los Estados y el conflicto del Estado, parece cada vez más anacrónico cuando el poder actualmente lo ejercen los actores no estatales en una escala mundial. Lo que es más, el tipo de poder que ejercen las empresas transnacionales no es poder militar sino económico. Estos cambios nos fuerzan a reconsiderar la naturaleza del poder y los que detentan el poder en las relaciones internacionales. 46 47

Ver idem pp. 198-208 (donde se describen los esfuerzos de las ONG en el período de su surgimiento para promover nuevos regímenes jurídicos internacionales). Ver en forma general acerca del realismo a Scott Burchill, Realism and Neo-Realism, en Theories of International Relations (Editores Scott Burchill y Andrew Linklater, 1996), p 67; Timothy Dunne, Realism, en The Globalization of World Politics (Editores John Baylis y Steve Smith, 1997), p. 109.

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Mucha gente lamenta el crecimiento de las empresas transnacionales en la era de la globalización debido a que dicho poder no tiene que rendir cuentas y contribuye a muchos problemas políticos, económicos, sociales y ambientales. Sin embargo, dichos lamentos no pueden hacernos sordos a la naturaleza profunda de este cambio del poder. Hemos abandonado un sistema internacional dominado por Estados que estaban obsesionados con el poder militar y el potencial de guerra para ir a una situación en la cual el poder militar y la guerra se ha desvanecido en alguna medida del escenario. Los nuevos dueños del poder, las empresas transnacionales, procuran sus ganancias en un plano mundial más que en la ventaja militar o en la guerra. Desde una perspectiva liberal, la suma del poder en las manos de personas privadas y el debilitamiento del poder del Estado es algo para festejar más que para lamentar. En otras palabras, en términos históricos, el cambio del poder de los Estados a las empresas transnacionales es una característica progresiva en realidad más que regresiva de las relaciones internacionales en la era de la globalización.

B. Cambios en el dictado de normas Si bien las ONG han participado durante bastante tiempo en la promoción de las normas y reglas del derecho internacional, las organizaciones intergubernamentales han sido la fuente tradicional de nuevas normas y reglas de derecho internacional en el siglo veinte. La función central de dictado de normas de la organización intergubernamental se ilustra por medio de los períodos de Charnovitz de desaparición y pobre desempeño de las ONG que duró aproximadamente desde 1935 hasta 1971. Arrancando con los derechos humanos, y cobrando velocidad con la protección del medio ambiente, las ONG comenzaron a desempeñar un papel más amplio en el dictado de normas a nivel mundial. Más que las normas internacionales constituyendo solamente un reflejo de la sociedad internacional de Estados, las normas de hoy en día están cada vez más influidas por la sociedad civil transnacional o la sociedad mundial. Tal como ocurre con el poder, el proceso de dictado de normas está abandonando los enfoques centrados en el Estado a procesos más complejos que comprenden actores no estatales. Si bien me he referido a las ONG como los actores principales en este cambio al dictado de normas, las empresas transnacionales también producen un efecto sobre qué normas se adoptan porque ejercen el poder. La controversia renombrada del "libre comercio contra el medio ambiente" en la OMC encierra un choque acerca de normas para las relaciones internacionales. Incluir a las empresas transnacionales en la ecuación del dictado de normas sirve para poner el énfasis sobre un punto clave: los actores no estatales afectan cada vez más el dictado de normas en los asuntos internacionales. C. El papel complejo de las ONG en el nuevo orden mundial El cambio del poder de los Estados a las empresas transnacionales y el cambio del dictado de normas de las organizaciones intergubernamentales a los actores no estatales, crea un papel complejo para las ONG en el nuevo orden mundial. Este papel tiene características antiguas y nuevas. Las antiguas comprenden los esfuerzos tradicionales de las ONG para influir a los Estados a cambiar sus políticas en el plano nacional o para respaldar iniciativas de reforma dentro de las organizaciones intergubernamentales. Además, las

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ONG todavía tienen el papel bien entendido de cooperar con las organizaciones intergubernamentales para hacer cambios en la política y el derecho internacional. Sin embargo, hoy en día las ONG también enfrentan la tarea de lidiar con el poder de las empresas transnacionales. Parte de esta tarea pasa por convencer a los Estados y a las organizaciones intergubernamentales de adoptar e implementar reglas que regulen mejor el poder de las empresas transnacionales, pero parte pasa también por retar frontalmente a las empresas transnacionales. Las ONG están cada vez más comprometidas en hacer este tipo de presión sobre las empresas transnacionales, tal como ilustran las controversias que atizaron las ONG sobre el tratamiento de la fuerza laboral por parte de las empresas transnacionales, y las prácticas ambientales de estas (por ejemplo, el incidente Greenpeace Brent-Spar). Donde los Estados y organizaciones intergubernamentales no tratan en forma debida con el poder creciente de las empresas transnacionales, las ONG hallan el papel de procurar equilibrar y aminorar el poder de las empresas transnacionales en los asuntos mundiales. Otra característica novedosa del papel de las ONG en el nuevo orden mundial es el campo mundial de este papel. Los cambios políticos, económicos, científicos y tecnológicos que han transformado las interacciones humanas al quebrar las barreras territoriales tradicionales también quiebran las barreras entre las sociedades civiles. Para responder a la demanda de actividad originada por los procesos de globalización, las ONG no pueden mantener perspectivas provincianas a los problemas que enfrentan. La globalización de la salud pública genera, por ejemplo, la globalización de la sociedad social y la de sus promotores, las ONG. El papel futuro de las ONG en las relaciones internacionales también será complejo en virtud de los problemas que enfrentan las sociedades humanas. Ya sea que el tema sean los derechos humanos, la protección del medio ambiente o la salud pública, las ONG enfrentan problemas que trascienden un espectro amplio de actividad económica y política. Las ONG precisarán capacidades multidisciplinarias para tomar acción en muchos de estos problemas. La salud pública es un buen ejemplo de estos tipos de retos multisectoriales. Muchos problemas de salud pública surgen de otros padecimientos sociales o económicos que tienen que encararse como parte de una estrategia compleja de salud pública. Se ha criticado a la OMS por no apreciar la naturaleza multisectorial de los problemas de salud pública porque tradicionalmente ha encarado problemas por medio de una estrategia "médico-técnica" limitada. Al mismo tiempo que la OMS se encuentra ahora enfatizando la necesidad de tener capacidades multisectoriales para lidiar con los problemas de salud del mundo,48 se requerirá cada vez más que las ONG adopten estrategias con un grado similar de complejidad y de diversidad. La revolución de las ONG y el derecho internacional La importancia que han cobrado hoy en día las ONG en las relaciones internacionales ha producido una nueva doctrina de derecho internacional. Si bien las ONG han estado mucho tiempo involucradas 48

Ver por ejemplo, WHO, Intersectoral Action for Health: A Cornerstone for Health-for-All in the Twenty-First Century--Report of the International Conference, WHO/PPE/PAC/97.6 (1997).

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en promover, darle forma e implementar regímenes jurídicos internacionales, su importancia alienta a algunos pensadores a sostener que las nociones tradicionales de derecho internacional necesitan cambiarse para adaptar mejor el papel de las ONG en el derecho y las relaciones internacionales. Tradicionalmente se interpretaba que solamente los Estados están sujetos al derecho internacional. Al volverse sujetos del derecho internacional tanto las organizaciones intergubernamentales y luego las personas (por medio de la ley internacional sobre derechos humanos), cambió el marco tradicional. Algunos eruditos sostienen ahora que las ONG también tienen que considerarse sujetos del derecho internacional, lo que alteraría todavía más el marco tradicional.49 De hecho, incluir a las ONG como sujetos del derecho internacional auguraría una revolución en la forma en que pensamos acerca de la ley a nivel mundial. El derecho internacional dejaría de existir porque la aplicación del imperio del derecho a los Estados, a las organizaciones intergubernamentales, a las personas y a las agrupaciones de personas constituirían "derecho mundial" o "derecho global" más que el derecho como se aplica predominantemente entre los Estados. Allott ha sostenido que "la gran tarea para las décadas venideras es imaginar una nueva forma de sistema social internacional y por último un nuevo derecho internacional post-tribal, que extienda al nivel de toda la humanidad la capacidad de la ley que hace maravillas".50 El surgimiento de las ONG es una de las "corrientes profundas" que Allott identifica que pueden estar llevando a la humanidad en la dirección del derecho mundial. Adoptar el paso de incluir a las ONG como sujetos del derecho internacional es muy controvertido, pero sin embargo es parte del cuadro jurídico internacional para las ONG en la era de la globalización. Nuevamente, a riesgo de simplificar en exceso, los argumentos a favor de la condición de sujeto para las ONG normalmente se basan sobre los derechos limitados que estas ya tienen con arreglo al sistema de Naciones Unidas y dentro de ciertos regímenes jurídicos internacionales.51 Estos derechos reflejan el papel importante que tienen las ONG en la formulación e implementación del derecho internacional hoy en día. Además, estos argumentos se ven reafirmados por el hecho que "la influencia de las ONG ha excedido de lejos lo indicado por su posición formal tentativa en las instituciones internacionales."52 Si bien esto es interesante para algunas personas, hacer a las ONG sujetos del derecho internacional sigue estando plagado de problemas. Un problema básico es cómo definir qué organizaciones incluir como sujetos del derecho internacional.53 Otro es que tiene muy poco sentido hacer a estas organizaciones sujetos del derecho internacional sin hacer lo propio con las empresas transnacionales también. La estrategia que utilizan cada vez más las ONG de apuntar a las empresas transnacionales utilizando normas 49

50 51 52 53

Ver, por ejemplo, Stephan Hobe, Global Challenges to Statehood: The Increasingly Important Role of Nongovernmental Organizations, 5 Indiana Journal of Global Legal Studies 191 (1997); y Peter J. Spiro, New Players on the International Stage, 2 Global Law Id.p.190. &Policy Symposium: 19 (1997). Philip Allott, The True Function of Law in the International Community, 5 Indiana Journal of Global Legal Studies: 391, 413 (1998). Ver por ejemplo, Hobe, Global Challenges to Statehood, p. 199-207 (en las que se analiza el marco jurídico de las actividades de las ONG). Spiro, New Players on the International Stage, p. 26. Acerca de la definición de las ONG, ver Hobe, Global Challenges to Statehood, p. 193-195.

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basadas en el derecho internacional quizás sugiere que estamos yendo hacia un sistema de derecho mundial en donde las partes interesadas de orden privado se hacen responsables entre sí mismas por actividades globales. También, la diversidad y la abundancia misma de las ONG crean problemas para pensar en darles personería jurídica internacional. Otorgarle a una entidad derechos y obligaciones con arreglo al derecho internacional es un asunto muy serio, y no resulta claro cuántas ONG realmente son acreedoras a la personería jurídica internacional. Pensar en darles personería jurídica internacional plantea cuestiones acerca de la legitimidad de estas organizaciones. Ampliar los derechos de las ONG con arreglo al derecho internacional requerirá mecanismos de filtro para garantizar la legitimidad de estas organizaciones, y por el momento dichos filtros son los Estados y las organizaciones intergubernamentales. Finalmente, hay un problema con el proceso de otorgamiento de la personería jurídica internacional a las ONG. Por el momento, solamente los Estados producen el derecho internacional. Por consiguiente, estos tendrían que convenir formalmente en que la soberanía ya no es lo que era, y permitir que las ONG tengan condición de sujeto con arreglo al derecho internacional. La probabilidad de que esto acontezca pronto es escasa. Los Estados, ya sea en forma individual o a través de organizaciones intergubernamentales, históricamente han acrecentado o disminuido la participación de manera instrumental—y de aquí el análisis de oferta y de demanda que se utilizara anteriormente. Yo imaginaría que siendo los Estados las criaturas que son, prefieren seguir utilizando a las ONG como instrumentos de sus deseos más que invitarlas a ser miembros del círculo de los sujetos del derecho internacional (por lo menos por el futuro predecible). Enseñanzas relativas al papel de la sociedad civil transnacional en el desarrollo de la salud en las Américas El análisis anterior ofrece algunas enseñanzas generales para los planes de aumentar el papel de la sociedad civil transnacional en el desarrollo de salud en las Américas. Quiero destacar que estas enseñanzas no son estratégicas o tácticas porque no ponen la mira en lo que debe hacer específicamente una ONG para promover el desarrollo de la salud en las Américas. Cómo influyen las ONG en el derecho y las relaciones internacionales se entiende bastante bien. Charnovitz identificó, por ejemplo, siete funciones que cumplen las ONG en sus actividades: (1) recoger información; (2) promover alternativas de política a los responsables de la adopción de decisiones; (3) dictar conductas por medio de la participación en los regímenes regulatorios; (4) anunciar públicamente cómo la conducta del Estado se desvía de las normas establecidas; (5) aplicar reglas jurídicas internacionales en disputas específicas; (6) suprimir las reglas existentes que no sirven al bien común; y (7) evaluar la medida en que las políticas y los regímenes jurídicos internacionales logran sus objetivos.54 No quiero intentar aplicar estas funciones 54

Charnovitz, Two Centuries of Participation, p. 270-273.

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específicas a la actividad de las ONG en las Américas porque otras personas en el Seminario brindarán análisis minuciosos de ciertos países del papel potencial de la sociedad civil y de la sociedad civil transnacional. También quiero enfatizar que aplicar experiencias del contexto global de las ONG al desarrollo de la salud en las Américas vincula más, en lugar de separar, a las ONG en este continente a la perspectiva mundial necesaria para lidiar con la globalización de la salud pública. Una enseñanza inicial y quizás fundamental es que la participación de las ONG en las relaciones internacionales tiene que entenderse en conexión con la naturaleza de los asuntos internacionales. La estructura y la dinámica de las relaciones internacionales afecta en forma significativa cómo puede operar la sociedad transnacional como actor mundial. El auge y la caída de la participación de las ONG identificada por Charnovitz significa que la era actual de la "habilitación" no es necesariamente un cambio permanente para las ONG. Si bien "las ONG llegaron aquí y aquí se van a quedar",55 cuál es el papel que desempeñan las ONG sigue estando sujeto a las grandes fuerzas políticas y económicas que fluyen en las relaciones internacionales. Por consiguiente, la complacencia acerca del lugar de la sociedad civil transnacional en los asuntos mundiales sería peligrosa para la causa de mejorar la salud globalmente. La complacencia también es peligrosa porque la estructura y la dinámica de las relaciones internacionales contemporáneas producen una gran demanda de la participación de las ONG. Parte de lo sombrío de la habilitación de las ONG es la necesidad de la participación de las ONG debido a que el Estado y la organización intergubernamental no enfrenta en forma adecuada los problemas locales, regionales y mundiales. La globalización exacerba estas deficiencias debilitando a los Estados y habilitando a los actores no estatales, especialmente a las empresas transnacionales. Ciertamente, pensar que el período actual "habilita" a las ONG, cuando se considera el poder creciente de las empresas transnacionales, parece surrealista. La capacidad de Greenpeace de poner en vereda a la Royal Dutch Shell en el incidente de Brent-Spar no es compartida en forma uniforme por las ONG que trabajan en la mayoría de las áreas, incluyendo la de desarrollo de la salud. La mayoría de los participantes en las actividades de la sociedad civil transnacional enfrentan diariamente el problema de "David y Goliat"— únicamente que la situación actual da más para la reflexión al surgir las empresas transnacionales como otro Goliat al que hay que combatir. Lo que es más positivo, es que la era contemporánea ofrece mayores oportunidades a la sociedad civil transnacional para profundizar su papel en la dinámica de la política internacional. Los esfuerzos con éxito para profundizar la participación aumentarán las perspectivas de que las ONG serán menos vulnerables a los movimientos cíclicos en su influencia. Esta profundización es especialmente importante en el campo de la salud pública mundial. En conexión con las enfermedades infecciosas, yo he identificado una serie de dinámicas a las cuales llamo microbialpolitik, o sea la política internacional de lidiar con los microbios patogénicos.56 Parte de mi análisis de la microbialpolitik comprende el argumento que la sociedad mundial se ha vuelto parte de la dinámica de la política del control internacional de las 55 56

Idem, p. 282. Ver Fidler, Microbialpolitik; y en general David P. Fidler, International Law and Infectious Diseases (1999).

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enfermedades infecciosas.57 El papel de la sociedad global en la microbialpolitik aparece más notoriamente en la forma de esfuerzos conducidos privadamente para conectar electrónicamente a las personas de todo el mundo para que realicen esfuerzos cooperativos en el control de las enfermedades infecciosas (por ejemplo, SatelLife y el correo ProMED).58 Considero que estos esfuerzos no gubernamentales le han brindado a la sociedad mundial un papel político en el control internacional de las enfermedades infecciosas que las ONG anteriormente no tenían. En lugar de que el control de las enfermedades infecciosas sea simplemente un asunto dentro de los Estados, en el sistema internacional y en las organizaciones internacionales, ahora es un asunto de interés para la sociedad mundial; y esta une a los Estados, al sistema internacional y a las organizaciones internacionales en su carácter de actores en el control de las enfermedades infecciosas. Debido a que este modelo de la dinámica de la microbialpolitik se basa en un análisis estructural de las relaciones internacionales, se puede aplicar en forma más general a la política internacional del desarrollo de salud. Lo que esto significa es que la sociedad civil transnacional tiene la oportunidad de solidificar su lugar en la dinámica de la política internacional de la salud pública. Dicha solidificación requerirá acelerar los cambios en la naturaleza de las ONG relacionadas con la salud en los países en desarrollo. Walt observó que: Históricamente, las organizaciones no gubernamentales en el sector salud eran proveedores apolíticos de bienestar y de alivio para los pobres. En gran medida eran prestadores de servicios, y a menudo suministraban un servicio esencial en las zonas rurales que estaban mal atendidas por el gobierno. Estas organizaciones provenían principalmente del mundo desarrollado y su personal y su dirección eran extranjeros.59 Este modelo tradicional de ONG ya está sufriendo cambios,60 pero este tiene que acelerarse para captar las oportunidades que ahora se están presentando a la sociedad civil transnacional en la era de la globalización de la salud pública. Mientras es útil ver que la sociedad civil transnacional se está creando un lugar para sí en la dinámica de la política de salud internacional, el modelo que se presentó anteriormente también revela cuán difícil y complicada es la tarea para las ONG. Las ONG tienen que poner en la mira a los Estados y a sus políticas internas, las interacciones entre los Estados en el sistema internacional y las políticas y los programas de las organizaciones internacionales. Además, tiene que recordarse que las ONG no ocupan la sociedad civil transnacional solamente, sino que las empresas transnacionales también son fuerzas no estatales en la política internacional de la salud pública. La única esperanza que tienen las ONG de 57 58 59 60

Fidler, Microbialpolitik, p. 28-37. Idem p. 31-33. Gill Walt, Health Policy: An Introduction to Process and Power 117 (1994). Idem.

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hacer frente a estos retos sobrecogedores es de constituir una red transnacional. Esta es la razón por la cual las iniciativas como el Global Health Watch y las propuestas de constituir una red que se considerarán en este seminario son muy importantes para la dinámica futura de la política global de la salud pública. Debido a que la repercusión de las ONG en las relaciones internacionales a menudo se mide por medio del derecho, ya sea nacional o internacional, necesitamos considerar experiencias jurídicas más específicas para aplicarlas al papel de la sociedad civil transnacional en el desarrollo de salud de las Américas. La primera enseñanza es que el derecho es importante para el papel que la sociedad civil transnacional tiene que desempeñar en la era de la globalización de la salud pública. La pertinencia del derecho nacional e internacional para la protección de los derechos humanos y del medio ambiente y el trabajo de las ONG en estos terrenos no necesita debatirse. Por desgracia, la pertinencia del derecho nacional e internacional para la misión de la salud pública necesita enfatizarse. El derecho internacional como característica de la salud pública internacional ha sido descuidado históricamente, y es solamente en la década del 90 que ha recibido atención seria, comenzando con el artículo fundamental de Allyn Taylor de 1992.61 Existe actualmente un corpus creciente de obras especializadas eruditas que examina el cruce del derecho internacional y de la salud pública global.62 En su nueva política de Salud para Todos, la OMS 61 62

Allyn L. Taylor, Making the World Health Organization Work: A Legal Framework for Universal Access to the Conditions for Health, 18 American Journal of Law and Medicine: 301 (1992). Para un tratamiento general de los temas jurídicos y la salud, ver Taylor, Making the World Health Organization Work; Katarina Tomesevski, Health, en United Nations Leagl Order, Vol. 2 (1995): 859; Maureen Bezuhly, Mark E. Wojcik, y David P. Fidler, International Health Law, 31 The International Lawyer 645 (verano de 1997); Derek Yach, The Emerging Role of Public Health Law in the New Health Policy for the 21st Century, presentado en la Conferencia Internacional sobre Derecho Global de Salud, Nueva Delhi, India, diciembre de 1997; Allyn L. Taylor, Globalization and Public Health: Regulation, Norms and Standards at the Global Level, Background Paper for the Conference on World Health Cooperation, 1998; Maureen Bezuhly, Allyn L. Taylor, Mark E. Wojcik, y David P. Fidler, International Health Law, 32 The International Lawyer :539 (Summer 1998); David P. Fidler, The Future of the World Health Organization: What Role for International Law?, 31 Vanderbilt Journal of Transnational Law: 1079 (1998). Para el análisis de las enfermedades infecciosas ver David P. Fidler, Globalization, International Law, and Emerging Infectious Diseases; David P. Fidler, Mission Impossible? International Law and Infectious Diseases, 10 Temple International and Comparative Law Journal: 493 (1996); Bruce J. Plotkin, Mission Possible: The Future of the International Health Regulations, 10 Temple International and Comparative Law Journal: 503 (1996); Bruce J. Plotkin y Anne-Marie Kimball, Designing the International Policy and Legal Framework for Emerging Infectious Diseases: First Steps, 3 Emerging Infectious Diseases, 1 (1997); Allyn L. Taylor, Controlling the Global Spread of Infectious Diseases: Toward a Reinforced Role for the International Health Regulations, 33 Houston Law Review:1327 (1997); David P. Fidler, Return of the Fourth Horseman: Emerging Infectious Diseases and International Law, 81 Minnestota Law Review: 771 (1997); David P. Fidler, The Role of International Law in the Control of Emerging Infectious Diseases, 95 Bulletin del 'Institute Pasteur: 57 (1997); David P. Fidler, David L. Heymann, Stephen M.Ostroff, y Terry P. O’Brien, Law and Emerging and Re-Emerging Infectious Diseases: Challenges for International, National, and State Law, 31 The International Lawyer: 773 (Otoño de 1997); David P. Fidler, The Globalization of Public Health: Emerging Infectious Diseases and International Relations, 5 Indiana Journal of Global Legal Studies: 11 (1997); David P. Fidler, Trade and Health: The Global Spread of Diseases and International Trade, 40 German Yearbook of International Law :300 (1997); David P. Fidler, Legal Issues Associated with Antimicrobial Drug Resistance, 4 Emerging Infectious Diseases: 169 (1998); Fidler, Microbialpolitik; David P. Fidler, Legal Challenges Posed by the Use of Antimicrobials in Food Animal Production, 1 Microbes and Infection: 29 (1999); y Fidler, International Law and Infectious Diseases. Sobre el control mundial del tabaco, ver Allyn L. Taylor, An International Regulatory Strategy for Tobacco Control, 21 Yale Journal of International Law :257 (1996); and Fidler, Trade and Health.

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también ha puesto el énfasis en la importancia del derecho internacional.63 Estos acontecimientos sugieren que las ONG que trabajan en temas de salud pública tienen que prestarle atención al derecho internacional. En algunas áreas, esta enseñanza no servirá para que los asuntos marchen más rápido dado que muchas ONG relacionadas con la salud son muy conscientes del derecho internacional. El área de derechos humanos es quizás la más importante de las de derecho internacional que utilizan las ONG dentro del contexto de salud pública. Gran parte del discurso de derechos humanos internacionales en el área de la salud pública proviene de la pandemia del SIDA y las violaciones a los derechos humanos que ocasionan las políticas del gobierno contra las personas infectadas con VIH o que sufren de SIDA.64 La nueva política de Salud para Todos de la OMS también pone el acento sobre la importancia de los derechos humanos para las políticas mundiales de salud.65 Además, las ONG de todo el mundo le recalcaron a la OMS la necesidad de abogar por la salud como un derecho humano, el así llamado "derecho a la salud".66 La pertinencia del derecho internacional para el papel de la sociedad transnacional en el desarrollo de la salud va más allá de la legislación internacional sobre derechos humanos. En la marcha de la globalización, una cantidad de regímenes jurídicos internacionales afectan la salud pública, lo que comprende el derecho comercial internacional, la legislación internacional de propiedad intelectual, el derecho internacional del trabajo y la legislación internacional sobre el medio ambiente. Yo he caracterizado a la OMS como que enfrenta un "tsunami jurídico internacional" debido a todos los problemas jurídicos que tendrá que enfrentar,67 y creo que este tsunami se abalanza sobre las ONG relacionadas con la salud y plantea un reto difícil para la sociedad civil transnacional en la promoción del desarrollo de la salud. En el contexto de la salud pública, la ley nacional también es muy importante y forma parte del contexto jurídico de la actividad de la sociedad civil transnacional en el desarrollo de la salud. Por desgracia históricamente, no se le ha prestado mucha más atención a la ley nacional de salud pública que al derecho internacional sobre ese tema. La OMS condujo un estudio piloto en 37 Estados miembros en 1997 que reveló una falta de capacidad global acerca de la ley de salud pública.68 El estudio piloto arrojó la conclusión de que la OMS tenía que brindar liderazgo en crear capacidades de derecho de salud 63

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WHO, Health for All in the 21st Century, documento OMS A/51 (1998), en el párrafo 52 (donde se manifiesta que la OMS "creará instrumentos internacionales que sirvan para promover la salud global, y vigilará su implementación; también alentará a los Estados Miembros a aplicar las leyes internacionales"). Ver, por ejemplo, Katarina Tomasevski, Sofia Gruskin, Zita Lazzarini, y Aart Hendriks, AIDS and Human Rights, en AIDS In The World (Editores Jonathan M. Mann, Daniel J. M. Tarantola y Thomas W. Netter, 1992), p. 537; Sofia Gruskin, Katarina Tomasevski y Aart Hendriks, Human Rights and Responses to HIV/AIDS, en AIDS in the World II (Editores Jonathan M. Mann y Daniel J. M. Tarantola, 1996), p. 326; y Lawrence Gostin y Zita Lazzarini, Human and Public Health in the AIDS Pandemic (1997). WHO, Health for All in the 21st Century, párrafo 2 ("El respeto de los derechos humanos y el logro de la salud pública son complementarios"). Ver WHO, A New Global Health Policy for the Twenty-First Century: An NGO Perspective, p. 17. Fidler, The Future of the World Health Organization, p. 1107. Aude L’hirondel y Derek Yach, Develop and Strengthen Public Health Law, 51 World Health Statistics Quarterly: 79, 84-86 (1998).

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pública en los Estados miembros de la OMS, especialmente en el mundo en vías de desarrollo.69 Las ONG también enfrentan los problemas que crea la falta de capacidades de salud pública en muchos países de todo el mundo y debe desempeñar un papel en procurar remediar este problema. La mayor atención sobre el derecho internacional y la conciencia creciente de la necesidad de un mejor derecho nacional de salud pública subraya la importancia del derecho no solamente para el futuro de la OMS sino también para el futuro de los esfuerzos de la sociedad civil transnacional acerca del desarrollo de la salud. Un evento próximo indica que los temas del derecho nacional e internacional están surgiendo en la agenda de la reforma de la salud pública mundial. La Universidad de DurbanWestville y el South African Medical Research Council patrocinarán en el mes de noviembre de 1998 un Coloquio Internacional sobre derecho de salud pública en Durban, Sud-África. Se considerará un amplio espectro de temas en este Coloquio incluyendo, (pero sin estar limitado a) derecho internacional y salud pública mundial, el medio ambiente y el derecho de salud pública, el comercio y el derecho de salud pública, la pobreza y el derecho de salud pública, VIH/SIDA y el derecho de salud pública y los derechos humanos y el derecho de salud pública. El programa de este Coloquio echa una ojeada a los retos diversos y complejos que enfrentan los Estados, las organizaciones intergubernamentales y la sociedad civil transnacional en la era de la globalización de la salud pública. Resulta muy importante para comprender los aspectos jurídicos de las inquietudes de la salud pública mundial que el derecho nacional e internacional son niveles de derecho interdependientes. Mejorar las capacidades para manejar los retos jurídicos nacionales e internacionales tiene que verse como una tarea interdependiente, no dos temas aislados. Al presentar los resultados del estudio piloto de la OMS, L’hirondel preguntó: "¿Cuál sería la utilidad de una convención marco sobre el tabaco si los países no tienen absolutamente ninguna capacidad de adoptar e implementar legislación nacional de acuerdo con esta convención?"70 Esta interdependencia también afecta cómo enfocan las ONG el derecho nacional e internacional en sus esfuerzos por promover la salud. Para suministrar una forma de pensar constructivamente acerca de esta interdependencia jurídica, yo he preparado el concepto de jurisprudencia global de salud. Lo que enfrentan los Estados, las organizaciones intergubernamentales y las ONG es el desafío de forjar una jurisprudencia de salud global—"aquel corpus de reglas, estrategias y procedimientos que permite la ley en todas sus formas para respaldar a la salud pública."71 Yo escribí al respecto: El objetivo de crear una jurisprudencia de salud mundial es para identificar los conceptos, las normas y los enfoques jurídicos que promuevan mejor a la salud pública. La diversidad del 69 70 71

Idem, p. 86. Aude L’hirondel, An Initial Assessment of the Needs for Capacity in Public Health Law, presentado ante la Conferencia Internacional en Derecho Sanitario Mundial, Nueva Delhi, India, 5 al 7 de diciembre de 1997. Fidler, The Future of the World Health Organization, p. 1117. Este artículo desarrolla la jurisprudencia sanitaria mundial en forma más minuciosa. También uso el concepto de jurisprudencia sanitaria mundial en Fidler, Legal Challenges Posed by the Use of Antimicrobials in Food Animal Production; y Fidler, International Law and Infectious Diseases: 303-309.

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mundo garantizará que cualquier jurisprudencia mundial de salud permanezca compleja, pero el concepto de esa jurisprudencia parece generar un discurso común acerca de la relación entre derecho y salud. Este discurso emanará de los tratados, de los reglamentos, las recomendaciones y normas internacionales, las normas del derecho internacional de carácter social, el derecho internacional consuetudinario, los estatutos y reglamentos administrativos nacionales, y los casos en donde se resuelven diferendos.72 Considero que el concepto de jurisprudencia mundial de salud suministra una forma de mantener la naturaleza mundial de los problemas de salud pública siempre en perspectiva. Debido a que el derecho nacional e internacional de salud pública son interdependientes, trabajar con el derecho dentro del contexto de la globalización de la salud pública requiere desplazarse de lo mundial a lo local y de lo local a lo mundial, y ambos requieren repensar las distinciones tradicionales entre el derecho nacional y el internacional. Pero la jurisprudencia mundial de salud también atrapa la interdependencia de los sistemas nacionales de salud y la necesidad de tener dicha interdependencia en mente. La reforma jurídica nacional que se lleva a cabo sin considerar las consecuencias mundiales de dicha acción, choca con el espíritu de la jurisprudencia mundial de salud. Por ejemplo, el arreglo propuesto en los Estados Unidos entre los gobiernos estatales y las empresas de tabaco de los E.U.A. violaron la esencia de la jurisprudencia mundial de salud debido a que el arreglo no contenía nada que sugiriera que los participantes habían comprendido o les interesaba el tema de la naturaleza mundial de la pandemia del tabaco. El arreglo propuesto consideró el consumo de tabaco como un problema exclusivo de los Estados Unidos, sin considerar los esfuerzos de las empresas tabacaleras norteamericanas por penetrar los mercados y los pulmones de millones de personas en el mundo en vías de desarrollo.73 En forma similar, el no adoptar medidas jurídicas necesarias puede ser una amenaza para la salud en otros países, tal como lo ilustran los retos jurídicos que se plantean por lidiar con la generación de resistencia antimicrobiana: Debido a que la resistencia antimicrobiana es un problema mundial, las reformas adoptadas en uno o más países sufrirían si los otros países no adoptan medidas similares. Por ejemplo, dado que los patógenos resistentes a los medicamentos viajan fácilmente en el mundo de hoy, las reformas jurídicas nacionales para racionalizar el uso antimicrobiano en unos pocos países podría subvertirse si dicho mal uso no es reprimido en muchos otros países. La creación de nuevas obligaciones jurídicas internacionales se deterioraría de la misma manera si dichas obligaciones no se tradujeran en ley nacional. Por consiguiente, cualquier estrategia jurídica contra la resistencia antimicrobiana tiene que seguirse tanto a nivel nacional como al internacional.74 72 73 74

Fidler, The Future of the World Health Organization, p. 1117. Ver Taylor, An International Regulatory Strategy for Tobacco (en donde se analizan los esfuerzos de las empresas tabacaleras norteamericanas y británicas por vender productos derivados del tabaco en el mundo en vías de desarrollo). Fidler, Legal Issues Associated with Antimicrobial Drug Resistance, p.175.

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Considero que la OMS y las ONG tienen que promover el desarrollo de la jurisprudencia mundial de salud en su carácter de abogados de la salud mundial porque "la jurisprudencia de salud mundial no aparecerá en forma espontánea para beneficio de la salud humana."75 En este respecto, las ONG relacionadas con la salud seguirán los pasos de las ONG que han hecho tanto para el dictado de normas laborales, derechos humanos y normas jurídicas del medio ambiente tanto al nivel nacional como internacional. Considero que el concepto de jurisprudencia mundial de salud debe convertirse en un tema de las redes de ONG en la salud pública acerca de la salud pública global.76 El desarrollo de este concepto requerirá la intensificación de la actividad jurídica entre las ONG y las organizaciones intergubernamentales y entre las ONG y los Estados.77 En breve, la jurisprudencia mundial de salud puede convertirse en un elemento estratégico en la solidificación de la sociedad civil transnacional de su papel en la política mundial de la salud pública. Conclusión Reflexionar acerca de la revolución de las ONG en las relaciones internacionales y el derecho internacional para hallar enseñanzas generales para los esfuerzos de la sociedad civil transnacional en el desarrollo de la salud en las Américas produce un caleidoscopio de temas políticos, económicos, científicos, tecnológicos y jurídicos. El propósito expreso de este seminario de mejorar la capacidad de los grupos de la sociedad civil transnacional para influir la formulación de políticas de salud pública procura aprovechar el poder global que se percibe que tienen las ONG, del cual hay testimonios en otros campos de la actividad humana. Extraer de este cofre de información e inspiración nos pone en contacto no solamente con los temas específicos de las ONG sino también con las transformaciones que se van abriendo en la naturaleza de la interacción humana. Estas transformaciones contienen el potencial del bien y del mal, y por ende les da matices de esperanza y de temor a las ambiciones de una mayor actividad de la sociedad civil transnacional. La participación de las ONG en las relaciones internacionales en toda la historia sugiere que la actividad de las ONG es necesaria pero no es suficiente para el mejoramiento humano. Por consiguiente, es justo que este Seminario tenga como objetivo lanzar en las Américas un renacimiento de la sociedad civil transnacional en el área del desarrollo de la salud. Este objetivo también subraya la necesidad de alentar la habilitación de las ONG relacionadas con la salud a una escala mundial. Nadie en este Seminario necesita que se lo aleccione sobre los problemas de la salud pública que paralizan el mejoramiento humano en el mundo en vías de desarrollo y sobre los inconvenientes de enfrentar dichos problemas con algo que no llegue a ser una visión mundial. En la era de la globalización, las respuestas humanas a los problemas de salud pública requieren más que nunca la disciplina y la determinación de las personas y los grupos privados vinculados en forma local y mundial para la consecución de la salud para todos. 75 76 77

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os sistemas de salud en muchos países del mundo siguen estando en una condición crítica. Los recursos inadecuados, los servicios inaccesibles y con falta de respuestas, y los usuarios y los proveedores insatisfechos son

algunos de los problemas principales que los afectan. Los países en vías de desarrollo acarrean el 90% de la carga mundial de enfermedades, y sin embargo es en esos países que los problemas a menudo son los más serios. Los escasos recursos se utilizan en forma ineficiente y los programas y servicios vitales se encuentran seriamente carentes de financiación. La burocracia excesiva, la falta de transparencia y de responsabilidad y la corrupción azotan a todos los niveles de los servicios de salud. La insatisfacción creciente con los servicios de salud pública entre los usuarios está llevando a un aumento rápido en la financiación y la prestación privadas de la atención de salud. Los resultados actuales de salud de los servicios privados siguen siendo un tema de discusión, pero los clientes parecen preferir la capacidad de respuesta a sus necesidades que tienen las clínicas privadas. Dentro de este contexto, la participación activa de la sociedad civil en la salud asume una gran importancia. Durante mucho tiempo se ha fomentado la participación de la sociedad civil en la salud como medio de mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Aquí, la sociedad civil quiere decir los actores no gubernamentales y sin fines de lucro—personas, grupos e instituciones—que cuentan con la posibilidad de Documento básico utilizado en la Conferencia Salud y Desarrollo Humano en la Nueva Economía Global en Galveston, Texas, 26-28 Octubre, 1998.

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realizar contribuciones importantes a diversos niveles del sistema de salud. Si bien las asociaciones médicas nacionales se encuentran dentro de esta categoría, hasta ahora han dominado el proceso de establecer los programas de salud. De mucho mayor interés son las personas y los grupos que son más representativos de la comunidad de legos y que normalmente han desempeñado un papel marginal hasta ahora. En este trabajo, voy a analizar primero los fundamentos de la participación. Luego, distinguiré entre la retórica y la realidad en las últimas décadas. Se analizarán algunas razones importantes por el incumplimiento de las expectativas. Se examinará una experiencia en curso. Finalizaré destacando algunas experiencias importantes y las perspectivas para el futuro. Gran parte del trabajo se centra en los países en vías de desarrollo, aunque he mencionado las experiencias de los países desarrollados dado que se pueden extraer enseñanzas y paralelos importantes. Fundamentos de la participación El "mercado" de atención de salud no es perfecto y entraña sesgos. En primer lugar, los vínculos entre el proveedor y el consumidor están distorsionados desde el punto de compartir información. Los proveedores de atención de salud ejercen un control en grado sumo sobre sus negociaciones con los consumidores o en la naturaleza de los tratamientos. En segundo lugar, son los proveedores quienes normalmente dictan dónde y cuándo se suministra la atención y las horas en que abren los puestos sanitarios y los centros de salud rara vez reflejan las selecciones que prefieren los pacientes. En tercer lugar, los profesionales de salud controlan principalmente la planificación y la implementación de los servicios de salud y los consumidores no ejercen ninguna influencia notable. La única área en la que los consumidores parecen ejercitar sus opciones es en seleccionar el tipo de atención y el proveedor que prefieren. La participación de los legos en establecer e implementar programas de salud se ha visto como un medio de mejorar la calidad de las decisiones. Se sostiene que las prioridades y las asignaciones consecuentes de recursos se conformarán en forma más estrecha con las necesidades de la comunidad. La participación también se percibe como la forma de aumentar el compromiso con la implementación aumentando la rendición de cuentas y la transparencia en los servicios de salud. La comunidad promociona menos corrupción, más eficiencia y mejor disciplina dentro de los servicios de salud como posibles beneficios de la participación activa. También hay una dimensión política de importancia para la participación de la sociedad civil. Los llamados a la participación se basan en nociones específicas de ciudadanía en una democracia. El impulso para la participación puede venir de los dos extremos del espectro político con motivaciones muy diferentes. La inquietud de la "nueva" derecha consiste en reducir el poder del Estado centralizado, poner controles a la burocracia y darle más solidez a los derechos del consumidor. Por el contrario, la izquierda mayormente se encuentra interesada en la igualdad de oportunidades y de acceso, en especial 1

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la habilitación por medio de la participación de los grupos de los menos afortunados.1 El futuro de la naturaleza y de la medida de la participación cívica será conducido en parte por los cambios políticos; entre una sociedad con un elevado grado de participación, con el énfasis puesto en las obligaciones colectivas por una parte y por la otra una democracia representativa, con un papel limitado para el ciudadano que ponga el énfasis en la libertad de elegir de la persona. Sin embargo, el uso de diferentes términos están en sí mismos sujetos a interpretación. El compromiso y la participación de la comunidad han significado normalmente organizar y explotar los recursos de una serie de personas a nivel local o de base. Por ende, gran parte del esfuerzo se emplea en organizar y educar a estos grupos y en crear estructuras, que a veces tienen una condición cuasi gubernamental tales como comités de salud de la aldea o comités de desarrollo de distrito. Sin embargo, por sociedad civil entendemos una multitud de instituciones, asociaciones y redes voluntarias—grupos de mujeres, sindicatos, cámaras de comercio, cooperativas de agricultores y comerciantes, asociaciones de barrio, organizaciones de tipo religioso y cosas similares.2 En consecuencia, estos son grupos ya formados—a menudo orientados hacia temas o intereses específicos—que pueden ser respaldados pero no necesitan ser creados. Hablaremos acerca de ambos enfoques en el entendimiento de que se trata de un continuum y que no puede haber una separación estricta de los dos conceptos. Retórica de la participación La retórica de la participación cívica en el sistema de salud está muy difundida. La participación de la comunidad es uno de los principales elementos de la estrategia de Salud para Todos (SPT) de la OMS. En la conferencia de Alma Ata en 1978, se manifestaba que la atención primaria de salud (APS) era la clave para lograr las metas de SPT y que, entre otras cosas, "requiere y promueve la máxima confianza en sí mismos y la participación de las personas y de la comunidad en la planificación, organización, operación y control de la atención primaria de salud..."3 La estrategia global de Salud para Todos en el año 2000 adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1979 presentaba un mandato para el control social de los sistemas de salud. Era audaz en su alcance y ambición. Se dieron unas pocas instancias de comunidades que llegaron a estar habilitadas en temas de salud, pero estos fueron casos aislados en pequeñas escalas. Pero no hubo precedente conocido de grandes sistemas manejados por el gobierno que trabajaran armoniosamente en asociación con numerosas comunidades habilitadas. La tercera evaluación del avance hacia las metas de SPT que se llevara a cabo en 1997 indica que casi todos los países parecen considerar que la participación de las comunidades es importante para 1 2 3

Taket, A. & Curtis, S. Health & Societies: Changing Perspectives. Arnold. 1996. Our Global Neighborhood. The Report of the Commission on Global Governance. Oxford University Press. 1995. Organización Mundial de la Salud. Alma Ata 1978. Atención Primaria de Salud, serie "Salud para Todos" #1, Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 1978.

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forjar una atención de salud primaria eficaz y sustentable.4 Por lo menos en lo que respecta a política, hay un compromiso explícito con involucrar a la comunidad. En los países adelantados, los llamados para garantizar la participación pública en la planificación y la implementación se han traducido en varios mandatos e iniciativas legislativas. Por ejemplo, el Congreso en los EUA aprobó la Ley de Planificación Nacional de Salud y Desarrollo de Recursos para crear Organismos de Sistemas de Salud con representación de la mayoría de los consumidores en sus cuerpos directivos. En general, los países más avanzados han creado mecanismos para brindar aportes comunitarios al desarrollo de política.

La realidad Antes de observar el avance actual que se ha logrado en pos de la participación genuina, puede valer la pena hacer una revisión breve de los diferentes tipos posibles de participación.5 Una dimensión de importancia vital es el grado de participación, que está bien resumido por Arnstein en su escalera de la participación. Él distingue ocho grados de participación que van desde el control de los ciudadanos por medio de las asociaciones a la falta de participación en donde los ciudadanos son receptores pasivos de la atención. Los niveles distintos de participación pueden operar en forma simultánea en distintas partes de los servicios de salud. Los tipos de participantes y sus papeles, sus responsabilidades y derechos son también consideraciones de importancia. El proceso de la participación, en términos de los mecanismos y estructuras de habilitación, tienen una repercusión directa sobre su eficacia. Un elemento necesario del proceso es facilitar el acceso a la participación, tal como el acceso a la información importante y puntual presentada en términos comprensibles simples y crear medios apropiados para las reuniones. Participación Cívica: La década del 70 En la década del 70, estaban en vías de concreción varios proyectos experimentales para traer servicios de salud básicos a las poblaciones marginales. Muchos de estos proyectos preveían involucrar a la comunidad a menudo mediante el uso de trabajadores de salud contratados localmente. Las organizaciones comunitarias creadas en el transcurso de estos proyectos sirvieron para evaluar las necesidades locales, establecer las prioridades, suministrar al trabajador de salud y vincular las actividades de salud a las metas del desarrollo en las que están insertas. Los organismos internacionales tales como la OMS y la UNICEF demostraron un interés cada vez más grande en estos proyectos y al propio tiempo la aceptación del papel de compromiso de la comunidad. Tal como se describiera anteriormente, una de las metas de la estrategia global de SPT era la de lograr que los gobiernos iniciaran, emularan e institucionalizaran la participación comunitaria activa. 4 5

Organización Mundial de la Salud. Evaluation of the Implementation of the Global Strategy for Health for All by 2000: 19791996. WHO/HST/98.2. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 1998. Arnstein, S. R. A Ladder of Citizen Participation. Journal of the American Institute of Planners 35, 216-24, 1969.

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La década finalizó con grandes expectativas, planes ambiciosos y un flujo generoso de apoyo de parte de los donantes. Participación Cívica: La década del 80 A inicios de la década del 80, muchos países intentaron movilizar a las comunidades para la APS. Un camino común fue: • • • •

pedirle a los dirigentes comunitarios que constituyeran un comité local de salud, lograr que este comité nombrara un trabajador de salud y entonces, capacitar al trabajador de salud para la prestación de ciertos servicios básicos, y respaldar y supervisar actividades del puesto de servicios de salud más cercano.

En algunos países, se logró ciertamente que se diera cierto grado de compromiso de la comunidad. Los beneficios comprendieron el aumento de la cobertura de inmunización, una mayor asistencia a las unidades de APS y la participación entusiasta en las campañas de salud pública. Pero en otros países, se lograron muy pocos avances. Unos pocos no lograron movilizar a las comunidades en ninguna medida importante. Otros hallaron difícil sustentar los aportes de la comunidad. Un problema particular fue la interfase entre el sistema de salud y las comunidades. Los trabajadores de salud periféricos estaban capacitados en forma inadecuada para tomar parte activa en el proceso complejo de facilitar la participación comunitaria. También carecían del tiempo y de los recursos para respaldar en forma eficaz a los trabajadores de salud comunitaria. En general, al final de la última década se hizo evidente la existencia de un patrón común que se repetía de actividades prometedoras al inicio seguidas del fracaso y de la falta de sustentabilidad.6 El personal de servicio de salud no tenía internalizada la filosofía de la participación cívica. De hecho, gran parte del personal de salud tenía una actitud negativa hacia la participación de la comunidad. El apoyo logístico a las estructuras para sustentar la participación era sumamente inadecuado. Hubo muy poca evaluación de la participación comunitaria y los indicadores de monitoreo en general estaban ausentes. Participación Cívica: de 1990 a la actualidad La década del 90 ha sido una época de crisis fiscal y de ajuste de gastos para los gobiernos de muchos países pobres. Los recursos reales para salud se han reducido. Los costos de atención de salud han sido una inquietud importante para los países ricos también. Esto se ha constituido en uno de los motores más importantes del proceso de reforma del sector salud. 6

Organización Mundial de la Salud. Community Involvement in Health Development: Challenging Health Services. Informes Técnicos de la OMS serie #809. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 1989.

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La descentralización de las responsabilidades de salud y de los presupuestos se está dando hasta el nivel regional y más allá de este en varios países. En unas pocos casos, la descentralización ha llegado al nivel comunitario. En general, la participación de la comunidad parece estar vinculada a la explotación de los recursos de la comunidad además del desarrollo económico, las tradiciones democráticas y la cultura de la cooperación. La población percibe a menudo que la descentralización es una forma de transferir la responsabilidad hacia abajo para enfrentar la escasez de recursos y el crecimiento del sector privado. El aumento de la recuperación de costos ha sido otra característica común del proceso de reforma. La transferencia de los costos a las personas y a los hogares ha acrecentado la inquietud y la participación de la comunidad en algunos lugares. Un sector privado en aumento ha reducido la participación en otros países. En los países desarrollados, una gran cantidad de grupos de interés comunitario están muy activos en darle forma a las políticas de salud. A menudo, estos grupos se encuentran bien organizados y bien financiados con declaraciones de misión, objetivos y planes de trabajo claros. Además de las operaciones locales, funcionan a los niveles regionales y nacionales por medio de alianzas y coaliciones. La experiencia general de los países desarrollados en lo relativo a la participación ciudadana ha sido muy diversa. Los organismos de sistemas de salud en los Estados Unidos, creados por la ley, han sido criticados por reducir la participación a un mero formulismo. En el Reino Unido, existen una diversidad de mecanismos para que los legos puedan tener voz en la formulación de políticas, pero los estudios muestran poco éxito en llegar a decisiones contrarias a las decisiones administrativas o profesionales a nivel local. Las experiencias de otros países también sugieren que el establishment médico a menudo impone los términos del debate. Por otra parte, en donde se han adoptado enfoques innovadores y proactivos para facilitar la participación, se hace evidente un mayor grado de participación de los legos. Los países en transición, es decir, los antiguos estados comunistas, enfrentan un problema particular en la forma de cierta resistencia en la comunidad a ser movilizada. Esto refleja en parte una desconfianza residual en los gobiernos y el impacto de los cambios radicales en lo económico y en lo social. Entre los países en vía de desarrollo, se están utilizando actualmente una diversidad de enfoques, por ejemplo los comités locales que comprenden las cooperativas y a los grupos de mujeres: las asociaciones con las ONG, los maestros de escuela, los dirigentes religiosos, el sector privado, etc.; y los equipos de salud de distrito. Algunos países tales como Bangladesh, Myanmar, Chad, Uganda, Indonesia, etc., han sido testigos de una intensificación de este aspecto. Algunos, como Sri Lanka, notan una tendencia a la disminución del entusiasmo con la modernización y el aumento del individualismo. Además, en el resto del mundo, se ha demostrado que es difícil movilizar a las comunidades urbanas. Algunos de los factores responsables son la heterogeneidad cultural, las poblaciones nómadas y la quiebra de las estructuras tradicionales. Aunque es más difícil organizarlas siguiendo una dimensión geográfica, las comunidades urbanas pueden movilizarse siguiendo otras dimensiones tales como ocupaciones

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comunes. Los sindicatos de trabajadores, las asociaciones religiosas y las ONG locales podrían ser los socios principales de los servicios de salud en los medios urbanos. En general, en la mayoría de los países en vía de desarrollo, fuera de unos pocos éxitos localizados, la participación cívica en salud se limita a la representación simbólica en los diversos niveles. Las razones del fracaso para cumplir con las expectativas iniciales Algunas razones importantes para la falta de avance en la participación de la sociedad civil comprenden: • resistencia en el establishment de salud, a menudo dentro de los ministerios de salud, para compartir el poder y los recursos con los socios; • las actuaciones se encuentran dominadas por las asociaciones profesionales y los representantes de los proveedores relativamente ricos en recursos y elocuentes a expensas de los demás participantes; • las comunidades informadas y educadas son todavía una excepción más bien que la norma; • la carencia de destrezas en el personal de servicio de salud a diversos niveles acerca de cómo iniciar y manejar el proceso de participación; • la fijación de plazos que no son realistas (crear estructuras para la participación de la comunidad es un proceso complejo y que demanda tiempo); • el aumento de la financiación y prestación de atención de salud privadas; y • desencanto de los donantes en la década del 80 y el inicio de los 90 con la experiencia inicial de la APS y el desplazamiento hacia los enfoques "planeados" y verticales en donde se les instruye básicamente a las comunidades acerca de qué hacer. La experiencia en movilizar a la sociedad civil en los países en vías de desarrollo es algo limitada, pero la experiencia reciente en Zimbabwe sugiere que se puede hacer con un promotor activo. El ejemplo siguiente ilustra la experiencia. La experiencia de Zimbabwe7 En 1980, Zimbabwe se embarcó en un programa ambicioso de desarrollo social que puso el énfasis en la equidad. Las inversiones que se hicieron en salud en esa década produjeron reducciones importantes en la morbilidad y mortalidad total, y también redujo las brechas de salud entre los distintos grupos sociales. Sin embargo, en la década del 90, el efecto combinado del SIDA, la sequía y el mal desempeño económico ha revertido algunas de las ganancias. En la actualidad existe una brecha grande 7

Loewenson, R. Personal Communication. 1998.

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entre la demanda y los recursos disponibles para la atención de salud así también como una insatisfacción considerable del público y de los profesionales con la condición de los servicios de salud. En este contexto, los grupos de base que se reunieron recientemente para compartir colectivamente la experiencia y la información en salud, para analizar la situación y presentar estrategias para encarar problemas desde el punto de vista de sus miembros. Los grupos cívicos comprometidos son principalmente las organizaciones de afiliados, principalmente nacionales pero con algunos grupos locales. Los grupos representados comprenden los trabajadores formales privados y públicos, los agricultores de pequeña escala, los trabajadores del sector informal, los jóvenes, las mujeres, las iglesias, los pacientes de SIDA, los ambientalistas y otros (el conjunto de los miembros suma un total de 3,5 millones). Un núcleo inicial de siete grupos cívicos que ya están comprometidos en salud llevaron a cabo una encuesta de los afiliados a los grupos activos en Zimbabwe. La intención era la de determinar sus actividades relacionadas con salud y sus puntos de vista acerca de cuáles son los temas principales en el sector salud. Los resultados de la encuesta se agruparon en 14 series de puntos de vista de los afiliados. Se encargaron trabajos técnicos para obtener información básica sobre estos puntos de vista. Los resultados de la encuesta junto con la información técnica relevante fueron retransmitidos a los grupos cívicos. Los grupos cívicos convinieron en formar una organización de red denominada el Grupo de Trabajo Comunitario en Salud (en inglés, CWGH). El CWGH ha estado interactuando con el sector de salud para garantizar que los puntos de vista de la comunidad se constituyan en una contribución al desarrollo y la implementación de política. El CWGH ha resumido y presentado los puntos de vista de la comunidad acerca de las prioridades y las estrategias para el sector de salud al gobierno nacional. Se ha difundido entre los grupos profesionales y públicos un trabajo de posición acerca de la financiación de salud como parte del activismo para mejorar los recursos para la salud. También ha iniciado el diálogo a nivel local entre los proveedores de atención de salud y los grupos cívicos. Un análisis recién finalizado de esta experiencia ha sugerido que el proceso de formar estructuras participativas debe estar respaldada por la evidencia empírica acerca de los puntos de vista y las prácticas actuales de los diferentes grupos sociales comprometidos. Sus propias expectativas y puntos de vista acerca de cómo estructurar la participación son importantes si dichas estructuras no han de estar dominadas por los intereses políticos y profesionales vinculados. Lecciones aprendidas ¿Qué lecciones hemos aprendido de las experiencias pasadas en cuanto al compromiso y la participación de la comunidad? Primero, la comunidad significa cosas distintas para las distintas personas. Para unos, es la unidad que está más cercana a las bases y para otros significa los grupos e instituciones representativas. En segundo lugar, la importancia de la participación de la sociedad civil se reconoce pero rara vez la

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buscan los gobiernos. A menudo, son las presiones generadas por los grupos cívicos que llevan al reconocimiento de las estructuras formales de gobernabilidad. En tercer lugar, la sociedad civil en sí misma a menudo está fragmentada y no actúa en forma cohesiva. Los grupos organizados se forman a menudo alrededor de causas particulares y sus intereses giran alrededor de dichas causas con exclusión de otras—por ejemplo, el empleo para los sindicatos, la condición de la mujer para los grupos de mujeres, etc. En cuarto lugar, la habilitación de la sociedad civil para que sea una voz cohesiva, firme tiene sus propios peligros. Algunos de los grupos pueden corromperse y estar motivados por las ganancias materiales, tal como lo demuestran algunos ejemplos negativos de organizaciones no gubernamentales florecientes. Otros están orientados hacia las causas. Reunirlos implica algún tipo de selección sobre la base de ciertos criterios y la existencia de un catalizador autodesignado. Lo que es más, la voz cohesiva puede ser poderosa pero aparentemente se encuentra en oposición a las instituciones formales. En quinto lugar, también existe el peligro que una vez que se forma una sociedad civil institucionalizada en salud, puede asumir todas las características del sistema actual de salud formal. Puede convertirse en medicalizado y los profesionales pueden llegar a ser los socios dominantes. Direcciones futuras No importa los peligros potenciales que puedan existir, hay que ir hacia delante en movilizar a la sociedad civil en procura del desarrollo de la salud y de la representación de la voz de los consumidores. Sin embargo, en la misma forma en que la sociedad civil deriva su fortaleza de la colectividad, hay una necesidad de formar redes de instituciones y grupos dentro de y entre los países. La formación de redes está actualmente de moda, pero es costosa en términos de tiempo y de los compromisos de recursos. Es la tarea de los gobiernos el identificar a los grupos que puedan ser fuertes y comprometidos—grupos que sean conscientes y activos desde el punto de vista social. Dichos grupos pueden constituir el núcleo de las redes nacionales de la sociedad civil. Al nivel internacional, las redes regionales e interregionales también son necesarias para compartir experiencias y aprender de las mejores prácticas. Las organizaciones internacionales tienen un papel en la formación y el sostenimiento de dichas redes. Trabajar por medio de estas redes también evitará el problema potencial de ofender a los Ministerios de Salud en forma individual. Si se han de lograr la transparencia y la responsabilidad del sistema de salud, trabajar con las comunidades es tan necesario como hacerlo con los grupos civiles. Sin lo último, los sistemas de salud formales pueden permanecer mudos ante las demandas y las necesidades de la población.

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urante la década del 80, se desplomaron los sistemas de prestación de atención de salud tradicionales, centrados en el Estado, que habían dominado en América Latina como resultado de la crisis económica de

la Región. En 1995, con la preocupación del desempeño económico y de la sustentabilidad de los sistemas de prestación de atención de salud y siguiendo el consejo de las instituciones financieras internacionales, 34 de los 38 países de América Latina y el Caribe habían comenzado a implementar los proyectos de reforma de atención de salud. La crisis económica había expuesto el desequilibrio y la mala administración que agobiaban a los sistemas regionales de salud y limitaban todavía más la capacidad de los países para remediar la desigualdad y la ineficiencia de los sistemas (Musgrove, 1992). Como reflejo de las tendencias principales en la economía política del hemisferio y como respuesta al nuevo consenso en relación con el papel mucho menor del Estado en América Latina, la reforma en la atención de salud en la región ha descentralizado la prestación de servicios de atención de salud. Además, ha Este documento primero fue publicado como: Cardelle Alberto. "Democratization, Health Care Reform, and NGO-Government Collaboration: Catalyst or Constraint?" Agenda Paper No. 32, North-south Center, July 1998. Este documento fue utilizado como Documento Básico en la conferencia Salud y Desarrollo Humano en la Nueva Economía Global, Galveston, Textas, 26-28 Octubre, 1998.

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realzado el papel del sector privado en la prestación de servicios. En forma simultánea, un proceso de democratización a nivel regional ha ampliado la cantidad de grupos de la sociedad civil organizada, ha acrecentado la complejidad de las sociedades civiles, ha agrandado la cantidad de interés político y promovido la demanda de un mayor respeto de los derechos sociales y de ciudadanía. La necesidad de que los estados respondan a las sociedades civiles más sólidas dentro de un contexto de sobriedad fiscal, ha llevado a esquemas de desarrollo caracterizados por nuevas alianzas. Los proyectos de colaboración entre las organizaciones no gubernamentales (las ONG) y los gobiernos han surgido como estrategias importantes en el proceso de la reforma del Estado. Aunque han aumentado las oportunidades de asociación entre las ONG y el Gobierno en la atención de salud, el éxito de estos nuevos convenios se ve afectado por un sinfín de factores de orden nacional y local que determinan el grado y la sustentabilidad de la colaboración. Este trabajo, dividido en tres partes, examina las experiencias de 20 proyectos distintos que promueven la colaboración entre el Gobierno y las ONG en Guatemala, Chile y Ecuador. La primera parte revisa las tendencias globales dentro de las cuales se están implementando las políticas y evalúa el grado en el cual los distintos factores, tales como las relaciones entre el Estado y la sociedad civil, la democratización, la reforma del Estado y la presión internacional, han servido para catalizar o limitar las políticas que promueven la colaboración entre el Gobierno y las ONG. La segunda parte analiza cómo las metas, objetivos, recursos y procesos de planificación asociados con la implementación de proyectos de colaboración influyeron la sustentabilidad del proyecto. La tercera parte identifica las diferentes formas en las cuales colaboran los gobiernos y las ONG (por ejemplo, financiación, planificación coordinada y capacitación) y examina cómo cada una afecta los resultados del proyecto. El trabajo finaliza brindando una serie de recomendaciones de política para la implementación de proyectos futuros de colaboración. Tendencias Globales

La evolución de las ONG y sus relaciones con el Estado El sector de las ONG que está asociado con la prestación de servicios sociales tales como salud evolucionó en tres etapas o generaciones (Korten, 1987). La primera generación de las ONG se extendió desde los días de la colonia hasta la década del 60. Se caracterizó por las organizaciones a cargo de suministrar servicios de ayuda y de bienestar destinados a encarar las necesidades de corto plazo de la población. Las primeras ONG estaban asociadas estrechamente con la Iglesia Católica, que era la institución más sólida de la sociedad civil latinoamericana. Estas organizaciones eran de naturaleza caritativa y empleaban un enfoque "asistencialista", suministrando vivienda para la gente sin hogar, comedores de beneficencia para los indigentes y hospitalización gratis para los pobres. (Los hospitales eran el medio de atención de los pobres, mientras que los ricos recibían atención domiciliaria.) Surgió una segunda generación de ONG durante la década del 60, que estaba dominada por grupos que ponían el énfasis en un enfoque de modernización técnica al desarrollo. El desplazamiento en la

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lógica de la caridad a la asistencia técnica, les sirvió a las ONG para convertirse en receptoras importantes de asistencia internacional. Su profesionalización creciente hizo a los organismos de asistencia más receptivos a utilizarlos como vehículos de desarrollo. La tercera fase del desarrollo de las ONG sobrevino durante un período de aumento de la represión política y de colapso de la industrialización centrada en el Estado en la década del 70 y comienzos de la década del 80. Aceleró la formación de las ONG deseosas de influir sobre las políticas nacionales a favor de los pobres, el brindar servicios que los Estados debilitados no podían ofrecer y asistir en la apertura de nuevos espacios políticos frente a la represión creciente. Fue durante esta fase que el sector de las ONG y los movimientos del sector popular comenzaron a trabajar más estrechamente. Esto desencadenó la participación de las ONG en la educación, la organización comunitaria y la toma de conciencia. El acoplamiento de los movimientos populares y de las ONG fue un factor importante en la orientación del sector hacia el Estado. Con estos objetivos nuevos, las ONG forjaron un sentido sólido de autonomía. Durante la tercera fase, las ONG se volvieron las promotoras de la antítesis del Estado que se basa en el uso legítimo de la fuerza y la coerción, y del sector privado con fines de lucro que responde a los incentivos para maximizar las ganancias (Macdonald, 1997). Los observadores han notado que si las ONG se hubieran alineado de una manera más estrecha con los movimientos sindicales que surgieron en la región durante los períodos de gobiernos populistas, ellos hubieran tenido que desarrollar necesariamente tendencias de más colaboración. Los movimientos sociales, por el otro lado, rehusaron este tipo de marco neocorporativista y evitaron la política convencional de la mediación de interés, los partidos políticos y las elecciones. Al identificarse estrechamente con los movimientos populares, las ONG rechazaron la negociación política a favor de las demandas colectivas y de la liberación personal (Foweraker, 1995). Esto se hizo evidente en forma clara en los países centroamericanos, en donde muchas ONG se convirtieron en instrumentos políticos importantes de los movimientos sociales insurgentes. Al mismo tiempo, resulta importante destacar que muchas ONG no siguieron este sendero de evolución, sino que más bien se quedaron con el enfoque desarrollista y siguieron prestando asistencia técnica de gran calidad a los organismos internacionales de desarrollo e incluso al Estado. El personal que vino a desempeñarse en las ONG en ese momento se constituyó en un factor importante para determinar las posiciones del sector de las ONG en relación con el Estado. Estas organizaciones se convirtieron en un refugio para los profesionales del sector público y de los centros académicos. Esta migración no solamente asistió a la rápida profesionalización que permitió que las ONG se convirtieran en un grupo poderoso dentro de la sociedad civil, sino que también reforzó la postura antiestatal del sector. Muchos funcionarios de las ONG habían sido forzados a abandonar sus puestos anteriores por un Estado crecientemente coercitivo y, por consiguiente, defendían con uñas y dientes la autonomía del sector de las ONG (Cox, 1992). Si bien el sector de las ONG estaba ganando fuerza, el sector público estaba perdiendo tanto capacidad como solidez institucional. Para algunos en el sector público, las ONG eran las responsables de desviar la

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ayuda internacional de los programas del Estado y de desafiar la autoridad del Estado reforzando la acción colectiva de una gran cantidad de grupos dentro de la sociedad civil. Se vio también a las ONG como que estaban alentando a un escrutinio internacional creciente del Estado en América Latina. En muchas instancias, las ONG sostenían que la colaboración con el Estado podría comprometer la financiación de fuentes independientes. Desde el punto de vista del Estado, se juzgaba a las ONG de acuerdo con su programa político anterior y actual. Hoy en día, en países como Guatemala y El Salvador, las ONG están identificadas estrechamente con los grupos de oposición a los que respaldaron durante el período de la guerra civil. La reticencia del Estado de colaborar se relaciona en forma directa con esta asociación. Para alterar la relación competitiva existente, tienen que asegurarse incentivos y garantías importantes.

Democratización En los países en los cuales los regímenes no democráticos limitaban el espacio político disponible para que la sociedad civil expresara sus ideas y demandas colectivas, las ONG sirvieron como un foro crucial para la expresión y la articulación de dichos intereses políticos y sociales (Jelin, 1997). Las ONG realizaron un papel crítico en los procesos de democratización porque las formas tradicionales de organización política tenían muy poco espacio para la acción política bajo los gobiernos no democráticos. Las ONG movilizaron a la sociedad civil hacia nuevas estructuras organizativas que aumentaron tanto las presiones subnacionales e internacionales sobre los gobiernos no democráticos. Fue en este espíritu que surgieron los primeros intentos de colaboración entre los gobiernos y las ONG. Los comienzos de los regímenes democráticos y la presencia de las ONG poderosas se vio como una oportunidad para que los gobiernos integraran a la sociedad civil, aumentaran la participación y mejoraran los servicios sociales. Ciertamente, en muchos países, las ONG se tornaron en socios integrales en la reconstitución de la democracia. Las ONG que fueron parte de la oposición se transformaron en participantes activos en los procesos electorales en los países, en la redacción de las constituciones, en la creación de gobiernos nuevos y en el diseño de nuevos sistemas de servicios sociales. Y sin embargo, mientras los países del continente siguieron mostrando una desigualdad económica y social creciente y el desmoronamiento de las instituciones democráticas (las legislaturas, el Poder Judicial y los partidos políticos), los promotores de las instituciones democráticas comenzaron a exigir una definición más amplia de la democracia. Los procesos electorales ya no eran suficientes. Tenían que garantizarse los derechos de ciudadanía. Los proponentes sostenían que las alianzas entre los grupos políticos, económicos y sociales dominantes estaban limitando la democratización (Amini 1996). Los promotores de la democracia más institucionalizada sostienen que se requieren niveles mayores de participación de las instituciones de la sociedad civil, tales como las ONG, para lograr la rendición de cuentas de parte del Estado. A pesar del éxito de la colaboración temprana entre los gobiernos y las ONG durante el resurgimiento de la gobernabilidad democrática, ha sido durante el proceso reciente de ampliar el derecho de ciudadanía

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cuando la cooperación ha resultado más difícil. La cooperación durante estos procesos requiere nuevas estructuras de gobernabilidad y administración pública, incluyendo los cuerpos y los foros colaborativos de toma de decisiones que permiten la consulta entre las ONG y el sector público. Ha habido un supuesto recurrente que la caída del autoritarismo y el auge de los procesos electorales precipitaría un cambio en la posición antiestatista de los movimientos sociales y las ONG a una más abierta de colaboración con los gobiernos. Sin embargo, la evidencia apunta a la posibilidad de un resultado distinto (Díaz, 1997). Parece que al avanzar el proceso de democratización hay una caída paralela en la participación de la sociedad civil y en la cantidad de las ONG. Como parte de un proceso contraintuitivo, esto ocurre en parte debido a que los regímenes autoritarios brindan entornos conducentes a la creación de las ONG como algo necesario. En tiempos de regímenes autoritarios, las ONG son el refugio de las democracias y por consiguiente hallan una nueva base amplia de apoyo. En contraste, al buscar los nuevos regímenes democráticos la legitimidad electoral y luchan para institucionalizarse, los argumentos en que se basan las ONG se hacen menos imperiosos y las ONG hallan más difícil articular sus metas y objetivos. Estudio de caso: Las ONG en una democracia pactada Durante el régimen autoritario del General Augusto Pinochet en Chile, entre las organizaciones más activas en la oposición se encontraban las ONG que trabajaban para los derechos de las mujeres. Organizaciones tales como el Colectivo Mujer, Salud y Medicina Social y el Centro de Estudios de la Mujer estuvieron activos en la lucha por la democracia. A continuación de la victoria del Presidente Patricio Aylwin en 1990, se vio a estas ONG como grupos integrales que podrían continuar motivando la participación social de la sociedad civil. El nuevo gobierno tenía la esperanza en que "el trabajo de las ONG en la fase previa (lucha por la democracia) continuaría en esta próxima fase y que las ONG seguirían sirviendo como conducto de solidaridad y respaldo internacional" (Jiménez 1996). El gobierno democrático del Presidente Aylwin publicó un documento titulado "Políticas para las Corporaciones Privadas de Desarrollo y las ONG" en el cual se declaraba que: El nuevo gobierno reconoce el valor que estas organizaciones [las ONG] tienen en la promoción del desarrollo y por consiguiente promete respetar su autonomía, respaldar su desarrollo institucional y en aquellas áreas en donde ello sea posible, y establecer convenios de trabajo de manera que puedan cooperar con la implementación de política pública. Este período de oportunidad resultó en manifestaciones muy concretas de colaboración incluyendo la creación de un departamento dedicado específicamente a la colaboración entre el gobierno y las ONG dentro del Ministerio de Desarrollo y Planificación (MIDEPLAN), y un nuevo organismo del Poder Ejecutivo, el Servicio Nacional de las Mujeres (SERNAM), un organismo de coordinación orientado a promover programas para las mujeres. El Ministerio de Salud (MINSAL) junto con SERNAM y la

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Organización Panamericana de la Salud (OPS) financió un proyecto destinado a mejorar la calidad de los servicios de salud para las mujeres. El proyecto combinó los recursos y los servicios del Estado vía MINSAL y SERNAM y la pericia de las ONG que trabajaban en temas relacionados a las mujeres. El proyecto suministró a estas ONG con financiamiento de proyecto para diseñar e implementar nuevos modelos de prestación de servicios que enfocan a las mujeres, analizan las necesidades actuales de las mujeres en el país, diseñan y evalúan las políticas de salud y su impacto sobre las mujeres, y examinan el marco legal existente en lo relativo a los derechos de las mujeres. Entre 1991 y 1993, el programa financió 10 proyectos distintos en todo el país, que resultó en la elaboración de políticas de salud importantes y una relación firme entre el Estado y las ONG. Sin embargo, tres años más tarde, muchas de las ONG estaban desilusionadas con el proceso. La mayoría tenía la sensación de que el proceso de democratización las había debilitado. Si bien durante el período del gobierno autoritario, las ONG fueron las principales beneficiarias de la ayuda internacional, ahora más ayuda va directamente al Estado, lo que deja al Estado en la condición de contratista principal de las ONG. Esto forzó a las ONG a responder a la agenda programática del Estado en lugar de contar con la oportunidad de crear sus propios programas. Además de perder contacto directo con la financiación internacional, la percepción internacional de que Chile había atravesado por una recuperación económica había conducido a una caída general en la ayuda internacional. Las ONG también han sufrido una disminución del personal. Muchas de las personas que llegaron a las ONG del sector público o del medio académico eludiendo la represión política, se han regresado al sector público. Otro factor importante, de acuerdo con las ONG, es el papel creciente que juegan los tecnócratas dentro del Gobierno. Al avanzar el Estado hacia el reforzamiento de sus estructuras institucionales, ha puesto el énfasis en la mayor eficiencia técnica en la adopción de medidas políticas, lo que conduce a un estilo tecnocrático de adopción de medidas políticas. De acuerdo con el director de un consorcio de ONG que trabajan en temas de salud de la mujer, esta nueva burocracia tecnocrática no es proclive a colaborar, porque la colaboración entre las ONG y el gobierno requiere un proceso de diálogo social y político que a su vez requiere una inversión importante de tiempo y recursos. Dado que la tasa de rentabilidad a corto plazo de la colaboración es mínima y dado el nivel de negociación y de compromiso que se requiere, la colaboración es una estrategia poco atractiva para los tecnócratas. Las ONG en Chile también tienen la sensación de que el pacto entre el régimen autoritario y las fuerzas democráticas chilenas generaron una censura autoimpuesta dentro de la sociedad civil a criticar y formular demandas al Estado. La confluencia de estos factores limitó el tipo de entorno requerido para que las ONG y el Estado colaboren.

La reforma del Estado Con la orientación de las instituciones financieras internacionales (IFI) y el Club de París de los países donantes, los países latinoamericanos respondieron a las crisis económicas de la década del 80 con programas austeros de estabilización económica. Los programas de ajuste estructural destinados a

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reducir la inflación, disminuir los déficits fiscales, reducir el Estado, liberalizar la economía y privatizar las empresas del Estado siguieron programas de estabilización. El sistema de prestación de atención de salud centrada en el Estado tradicional en la región, a pesar de algunos éxitos, se colapsó durante la crisis económica. Como resultado, los ingresos del Estado dedicados a los programas de salud pública y a la inversión de capital cayeron de un promedio en la región del 9 por ciento en 1980 al 5 por ciento en 1985. La crisis expuso el desequilibrio y el mal manejo del sistema de salud, mientras que la acumulación veloz de la deuda que desencadenó la crisis limitó todavía más la capacidad del Estado de enfrentar la desigualdad y la ineficacia del sistema. Los que propugnaban la necesidad de la austeridad fiscal vieron al sector de salud como un componente integral de la reforma y el desarrollo económico generales del Estado, dado que la falta de viabilidad financiera del sector salud representaba una amenaza para los programas estructurales económicos de mayor espectro. Se comenzaron a ver las inversiones en salud como esenciales para garantizar que la fuerza de trabajo fuera productiva. Las enfermedades transmisibles como el VIH/SIDA y la tuberculosis representan en forma acumulativa millones de años de vida que se pierden anualmente, y los gastos en el sector salud en el hemisferio representan un promedio del 11 por ciento de los productos brutos nacionales (los PNB), lo cual lo convierte en un componente económico considerable de productividad y empleo (OPS y CEPALC, 1994). Como respuesta, surgió una reforma regional de la atención en salud que se convirtió en una "tendencia de moda". Se llevaron a cabo o se planearon programas de reforma en 34 de los 38 países de América Latina y el Caribe. La reforma de la atención de salud en América Latina y el Caribe ha dado como resultado la descentralización de la prestación de atención de salud y ha aumentado el papel del sector privado en la prestación de servicios sociales modificando la forma en que se financia el sistema. La prestación de servicios de salud se está descentralizando a las entidades regionales de salud, a los gobiernos municipales y a las entidades de salud locales. Los que promueven la descentralización argumentan que las entidades locales aumentarán la capacidad de respuesta a las necesidades locales, y aumentarán la capacidad de adaptación y la flexibilidad de la gestión. Esto ha significado que dichas estructuras a nivel local están a cargo de la prestación de servicios, la compra y la asignación de recursos, la contratación y la gestión de personal, la selección de tecnologías, el diseño de intervenciones programáticas y la coordinación tanto de las entidades gubernamentales como de las no gubernamentales que brindan atención de salud. Los nuevos esquemas de financiación de salud están diseñados para suministrar a las entidades de salud descentralizadas un mecanismo de financiación más eficiente y racionalizado. Con arreglo al sistema actual de financiamiento, el servicio se ha fraccionado de acuerdo con el punto de acceso de los pacientes a los servicios. El sistema de seguridad social tiene la responsabilidad de los trabajadores en el sector formal, cuyos empleadores pagan dentro del sistema (alrededor del 15 por ciento de la población), mientras que el Ministerio de Salud a nivel nacional brinda atención al resto de la población (en donde un porcentaje pequeño de ella utiliza el mercado privado de atención de salud). Dentro de cada una de estas estructuras, las instituciones respectivas financian y administran los fondos, y brindan servicios de salud a sus poblaciones meta en un sistema con integración vertical en la cual cada institución es la única participante.

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En los sistemas de salud que se proyectaban en las diversas propuestas de reforma, el sistema íntegro (especialmente los ministerios de servicios de salud) estaría abierto a más instituciones con la esperanza de diversificar a los proveedores y de aumentar la competencia. Con arreglo a estos sistemas nuevos, el Ministerio de Salud y Seguridad Social regularía y financiaría los servicios, mientras la administración del sistema y la prestación de los servicios la suministrarían las entidades descentralizadas del gobierno nacional, las entidades del gobierno local o los entes privados. Tanto la descentralización del sistema de atención de salud como los nuevos esquemas de financiación que se están estableciendo están diseñados para abrir el sistema a una cantidad mayor de proveedores privados. Se espera que al añadir las decisiones privadas, el mercado represente a los "intereses públicos" mejor que el reino de lo político que se ve afectado por el personalismo, el clientelismo y el populismo (Mahon, 1995). Al fomentar el papel del sector privado como un todo, los procesos de reforma de la atención de salud promueven un papel mayor del sector privado sin fines de lucro (las ONG) en la región. La expectativa es que la capacidad técnica y organizativa limitada de las nuevas entidades de salud descentralizadas, así como la presión por contener los costos, persuadirá a las entidades a contratar con los grupos del sector privado, tales como las ONG que cuentan con experiencia en prestar servicios a nivel local. En general, la reforma del sector salud ha aumentado las oportunidades para la colaboración entre las ONG y los gobiernos. Lo que resulta más importante es que las reformas han levantado las barreras financieras y administrativas que les impedían a las ONG desempeñarse como contratistas. En estos sistemas de competencia abierta, las oportunidades de colaboración se ven reforzadas por las ventajas de mercado que disfrutan las ONG sobre otras entidades del sector privado. Las ONG cuentan con experiencia en suministrar servicios de atención de salud en las regiones que se están descentralizando. Tienen una buena reputación con los donantes internacionales y las comunidades, y normalmente brindan una gama vasta de servicios sociales tales como organización comunitaria y capacitación y educación de salud participativas, que van más allá de los servicios que se encuentran en un "paquete básico de servicios" financiado por los gobiernos. Resulta paradójico que los programas de reforma también limiten la colaboración porque ponen el énfasis en un tipo contractual de colaboración entre las ONG y los gobiernos para brindar servicios más eficaces y más eficientes en términos del costo. Esto se da en contraste con la perspectiva y el interés de las ONG que procuran una relación de base más amplia, en la cual las ONG puedan continuar con su trabajo de promotoras de las necesidades básicas de la población y en las cuales puedan cooperar en forma genuina. El contexto de la reforma favorece consideraciones de eficiencia, y pone el énfasis en la gestión de programas y la administración de las ONG. Se les da menos atención a las dimensiones cualitativas de la colaboración y a la posibilidad de un papel mayor de las ONG en la planificación y el diseño de proyecto. La importancia que le asignan las ONG a los "bienes públicos" las hace más factibles de brindar dichos servicios necesarios tales como atención gratis para los pobres, servicios de salud pública y educación popular, pero estos son servicios que los nuevos sistemas de salud reformados no

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financiarán. En la reforma del sector salud, la colaboración no solo se definió sino también se implementó y gobernó por medio de estrategias económicas y de mercado (contratos, ofertas de licitación, reembolso del pago de cuotas mensuales, paquete básico de servicios y similares). Además, el régimen de contrato normalmente reembolsa a las entidades después del suministro de servicios, en muchas instancias meses después que las ONG han brindado los servicios. Esto requiere que las ONG sigan financiando un monto considerable de sus actividades. El énfasis sobre las consideraciones pecuniarias también comprende un énfasis mayor en procedimientos financieros y administrativos y mecanismos de información complejos. Todo esto, en combinación con la capacidad institucional limitada y las bases financieras débiles que caracterizan a las ONG, hace difícil que las ONG colaboren con el Estado por medio de un "régimen contractual". La base económica frágil de las ONG limita su capacidad de participar como socios en igualdad de condiciones en los procesos tradicionales de licitación, procedimientos de reembolso, prácticas de suministros y limitaciones contractuales. Estudio de caso: Las ONG y la reforma de la atención de salud En los casos en donde las medidas de reforma económica se han implementado con firmeza, tal como en el caso de Chile, las políticas que promueven la colaboración no han producido relaciones de colaboración que satisfagan las necesidades de ambos sectores. Las ONG tales como la Fundación Cristo Vive (FCV) y La Caleta son lo que puede considerarse como la "nueva ONG prototípica", en el sentido de que son subcontratistas de los ministerios de salud. Estas organizaciones se encuentran entre las pocas que brindan servicios que han realizado la transición de receptoras de la ayuda internacional a contratistas del gobierno. Este cambio ha requerido que estas dos ONG refuercen su capacidad financiera y administrativa. En el caso de la Fundación Cristo Vive, la organización se vio forzada a obtener financiación más allá del contrato del gobierno de manera de poder contar con la flexibilidad financiera necesaria para cubrir sus gastos operativos, dado que al gobierno le tomaba de 12 a 19 meses reembolsarle a las ONG los servicios prestados. La organización también ha terminado por subsidiar muchos servicios dado que presta servicios más allá de los que están cubiertos por el contrato del gobierno. Esto también significa que comienzan a atraer pacientes fuera de su población meta (la población por la cual se les paga) debido a su reputación creciente. La FCV ha tenido que integrar su sistema de información y programa de atención de salud con el del Estado, lo que las fuerza a modificar su sistema administrativo y aumentar la cantidad de personal. De acuerdo con los funcionarios de la organización, el nuevo sistema de contratación también ha aumentado la competencia entre los proveedores. Si bien previamente era más probable que la organización coordinara y cooperara con otras clínicas y las ONG, ahora cada clínica se encuentra en competencia por los pacientes y la financiación y es menos probable que coordine y coopere con los otros en la prestación de servicios. Dentro de un orden similar de cosas, organizaciones como La Caleta, una ONG pequeña especializada en el tratamiento y los programas de intervención para el abuso de substancias han

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encontrado difícil sostener sus actividades debido a que los contratos del gobierno en áreas especializadas de atención de salud han tendido a ser de corto plazo y se renuevan por medio de procesos de licitación competitiva. Esto ha significado que la organización tenga dificultades de realizar planificación a largo plazo dado que nunca sabe de qué recursos dispondrá. Durante tres meses al final de todos los contratos, también se le exige a la organización que vuelva a competir por fondos, aumentando así la necesidad de una capacidad administrativa que pueda producir propuestas e informes financieros complejos.

El régimen de salud internacional Un factor común subyacente que transcurre en la totalidad de estas tendencias nacionales y mundiales ha sido el papel que desempeñan las organizaciones internacionales. Las instituciones financieras internacionales, las organizaciones de cooperación intergubernamental y los organismos de ayuda bilateral forman parte de un régimen poderoso de salud internacional que es capaz de afectar los programas políticos de las naciones soberanas. Ha resultado evidente durante algunos años la capacidad de las organizaciones internacionales de tener repercusión sobre las políticas nacionales de desarrollo en relación con el papel de las ONG en el desarrollo nacional. Luego del colapso de los sistemas centrados en el Estado y el aumento del autoritarismo, los donantes han trabajado sobre el supuesto de que las ONG eran más eficientes que el sector público en prestar servicios sociales a los pobres. Por consiguiente, las ONG adquirieron la reputación de ser alternativas de fiar para el desembolso de la ayuda de cooperación internacional en lugares donde los donantes habían perdido la confianza en el sector público. En Chile, por ejemplo, la cantidad de las ONG aumentó en un 87 por ciento después del golpe de estado de 1973, debido al creciente escepticismo de la comunidad internacional en relación con el sector público. La influencia de la comunidad internacional en el aumento del sector de las ONG se refleja en el aumento impresionante en la ayuda internacional que se canaliza por medio de las ONG. Las ONG canalizaron US$900 millones en 1970, US$1.400 millones en 1975, US$4 mil millones en 1985, y en 1990 canalizaron US$5.200 millones solamente en el área de salud y alrededor del 20 por ciento de toda la "asistencia oficial al desarrollo" (Banco Mundial, 1993; Bebbibgton y Thiele, 1993). Más recientemente, la evidencia causal del papel que desempeñara la reforma internacional del Estado se puede detectar en la forma sincronizada en la cual se han implementado las políticas de reforma de la atención de salud en la mayoría de los países de la región. Las políticas que promovían la mayor participación de las ONG en la prestación de atención de salud muestran patrones similares, dado que casi 20 países de la región han implementado políticas similares en el transcurso de los últimos cinco años, sin la presencia de ninguna corriente de opinión favorable en pro de una mayor colaboración con las ONG dentro de los países. Una gran parte del interés de las ONG en salud surge del interés reciente del Banco Mundial, del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en promover una mayor colaboración de la sociedad civil. Este interés se hace evidente en el papel creciente que el Banco Mundial, que previamente no tenía interés en los participantes no estatales, les está concediendo a las ONG. En 1988, por ejemplo, solamente el 6 por ciento de los proyectos de la

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organización incluyeron la colaboración entre el gobierno y las ONG, mientras que en 1994, los proyectos en el continente que involucraban la colaboración entre el gobierno y las ONG representaban el 50 por ciento de la cartera de proyectos de la organización (Malena, 1995). En los el transcurso de los últimos años, estas organizaciones han comenzado a recomendar la gobernabilidad democrático liberal como una condición importante para la sustentabilidad de la reforma económica y del crecimiento. Desde los inicios de la década del 90, las organizaciones multilaterales ya no están recetando o concediendo préstamos poniendo como condición la reforma económica, sino que más bien ponen el énfasis en la implementación de las estrategias que promueven la democracia, la descentralización, la participación comunitaria y el respeto por las libertades civiles (Vacs, 1994). Como resultado, la mayoría si no la totalidad de las organizaciones internacionales multilaterales y bilaterales de importancia han instituido una iniciativa alentando la colaboración entre el gobierno y las ONG. Estas organizaciones han estado promoviendo dicha colaboración utilizando estrategias diferentes, que incluyen el refuerzo de las ONG, la creación de redes de dichas ONG, y la inclusión de estas ONG en los programas de asistencia. Estas organizaciones también han empleado a las ONG como un mecanismo para mejorar su capacidad de prestar cooperación y asistencia técnica. Se ha utilizado a las ONG para asistir a las organizaciones a identificar mejor las necesidades de las comunidades, darle representación a las poblaciones mal atendidas, y recursos de canalización a los grupos aislados. Estas organizaciones han puesto el énfasis en la inclusión de las ONG en el proceso de formulación de políticas y de desarrollo social al facilitar la creación de mecanismos adecuados que promuevan la colaboración entre las ONG y el Estado. La idea es establecer canales de representación de manera que se le pueda garantizar participación a la sociedad como un todo en el proceso de política de salud. La OPS ha apoyado en forma activa la inclusión de las ONG en el debate de reforma de salud y en el proceso de reforma en países tales como Belice, Guatemala, Ecuador y Chile. Las estrategias básicas de estos objetivos incluyen la promoción de alianzas de trabajo sistemáticos para la planificación y la ejecución del programa, teniendo en cuenta las ventajas comparativas institucionales de las ONG y de los gobiernos. La influencia de la comunidad internacional también se ve ilustrada en las declaraciones y documentos presentados en las cumbres internacionales intergubernamentales. La iniciativa 17 del Plan de Acción de la Cumbre de las Américas de 1994 en Miami, declara que "... las reformas en atención de salud comprenderán los servicios de descentralización, reorientando las asignaciones presupuestarias para favorecer a los pobres, crear nuevos mecanismos financieros y alentar una utilización mayor de las ONG" (Cumbre de las Américas, 1994). En el programa de acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, el Capítulo 15 está dedicado a las asociaciones con el sector de las ONG y los Estados, manifestando que "los gobiernos y las organizaciones intergubernamentales deben integrar a las ONG y a los grupos comunitarios locales en la toma de sus decisiones..." (UNFPA, 1994). Hasta ahora, los proyectos financiados por las organizaciones internacionales que procuran crear un ambiente que permita la colaboración entre las ONG y los gobiernos han producido proyectos intensos pero no sustentables. Las organizaciones internacionales influyen la adopción de decisiones políticas y,

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por consiguiente, transmiten sus preferencias de política utilizando dos mecanismos de importancia. En primer lugar, las organizaciones utilizan su influencia financiera por medio de los préstamos y las condiciones de la ayuda para instar a los Estados a implementar paquetes específicos de política. Muchos de los préstamos de reforma de atención de salud provistos tanto por el Banco Mundial como el BID contarán con requerimientos específicos para la participación de las ONG. Un segundo mecanismo, una red densa de responsables de la adopción de políticas que filtran tanto a las instituciones nacionales como a las organizaciones transnacionales, permite que las políticas se conviertan en parte del consenso tecnocrático dentro de la red. En muchos casos, los responsables de la adopción de políticas se desplazan con facilidad dentro de las organizaciones internacionales a puestos dentro de los gobiernos nacionales y viceversa. Eso permite que dichas políticas se conviertan en componentes importantes de los paquetes de reformas. Y sin embargo, si bien estas estrategias que influyen políticas pueden precipitar la implementación rápida de los paquetes de políticas (porque se los vincula normalmente con la ayuda y los recursos financieros), son difíciles de sostener debido a que una vez que el incentivo financiero termina, los responsables de la adopción de políticas están menos comprometidos con los objetivos de política. Esto se da en contraste con los enfoques en los cuales los incentivos y los proponentes de la colaboración son internos y, por consiguiente, pueden contar con el compromiso político a largo plazo. Estudio de caso: El Banco Mundial, las ONG, y el gobierno PACT, un consorcio internacional de ONGs, colaboró estrechamente con la Asociación de Instituciones de Servicio y Desarrollo (ASINDES), un consorcio guatemalteco que se creó a fines de la década del 80 en un momento en que las ONG se decidieron a seguir una estrategia de colaboración estrecha con el Estado. A inicios de la década del 90, el Banco Mundial se aproximó al Gobierno de Guatemala con la idea de crear un Fondo de Inversión Social (FIS), una entidad pública autónoma diseñada para promover iniciativas locales de desarrollo por medio del respaldo financiero o los proyectos llevados a cabo por grupos comunitarios, gobiernos locales, las ONG y otros grupos privados. En ese momento, ASINDES era el grupo de consorcio más grande de ONGs con una estrategia explícita de mayor cooperación con el Estado, y estuvo de acuerdo en participar con el Banco Mundial y con el gobierno en negociar el FIS. En la visión de ASINDES, dicha participación era una forma de influir en las estrategias nacionales de desarrollo, diversificando y aumentando la base financiera de las ONG, aumentando la coordinación entre las ONG y suministrando la firmeza y la eficacia del sector de las ONG. Para el gobierno de los Demócratas Cristianos, las negociaciones producirían el cumplimiento de las promesas del Gobierno de descentralización, de crear mecanismos eficaces para encarar la pobreza, aumentar la fe de los donantes extranjeros en el Estado, ganar el sello de aprobación del Banco Mundial para atraer más fondos extranjeros y responder a la presión del Banco Mundial de colaborar con las ONG. De enero de 1989 a marzo de 1990, seis misiones distintas del Banco Mundial viajaron a Guatemala para asistir al Gobierno y a las ONG a crear mecanismos que permitirían la participación de

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las ONG en el FIS. Durante este período de 18 meses, hubo una cooperación estrecha entre las partes e incluso un convenio por el cual ASINDES suministraría 1.500.000 quetzales (de otra financiación) para respaldar los proyectos del FIS que no comprendían a las ONG. Luego de la última misión del Banco Mundial, las negociaciones se desmoronaron, el Gobierno acusó a las ONG de acuerdos de respaldo de las ONG al FIS y las ONG acusaron al Gobierno de hacer política con el FIS. En ausencia de una fuente externa como el Banco Mundial para mediar y suministrar incentivos, la colaboración se desmoronó incluso antes de que llegara a la fase de programación. De acuerdo con las evaluaciones, el proceso no creó un ambiente sustentable en donde los tres actores pudieran trabajar juntos dentro de un modelo cooperativo para la adopción de decisiones. Los incentivos para que el Gobierno se despolitizara y para que el FIS permitiera el control no político del Fondo y una mayor participación de las ONG no fueron lo suficientemente grandes. Hubo muy poco respaldo interno a la colaboración dentro del Gobierno. Tal como se dijera antes, una motivación principal para que el Gobierno participara era el satisfacer la presión internacional, pero eso no se tradujo en un deseo real de aumentar la colaboración con la sociedad civil.1

Algunas conclusiones preliminares acerca de las tendencias globales Los esfuerzos para promover una colaboración mayor entre los gobiernos y las ONG en América Latina y el Caribe han estado operando bajo el supuesto que, dentro de un medio dominado por la reforma y la democratización de la atención de salud, surgirían automáticamente niveles mayores de colaboración. Aunque las oportunidades para la colaboración entre los gobiernos y las ONG en atención de salud han aumentado como resultado de las reformas económicas y políticas, en realidad las influencias en competencia han limitado su implementación. Por consiguiente, es demasiado simplista hablar acerca de un efecto causal directo entre la reforma del Estado, la democratización y una mayor colaboración entre las ONG y los gobiernos. Hay una demora considerable en la aparición de la colaboración luego de la implementación de las políticas de democratización y de reforma económica, en parte porque estos factores catalizadores son de doble filo—crean oportunidades pero no construyen un ambiente que permita la colaboración de las ONG y del gobierno. Las relaciones históricas específicas entre el Gobierno y las ONG en un país dado es un factor importante que puede constituirse en una barrera a la colaboración, a pesar del alivio de las tensiones como resultado de la democratización. Uno de los papeles principales que el sector de las ONG se ve desempeñando a sí mismo es como foro para discutir temas relacionados con la sociedad civil en relación con el Estado. El hecho es que el sector de las ONG creció en forma rápida cuando el espacio político estaba limitado y todavía busca desempeñar un papel importante en demandar transparencia y responsabilidad de parte del Estado, lo que lleva a una situación en la que las ONG hallan necesario defender su autonomía y su independencia. La democratización ha producido cambios sociales e institucionales importantes que han permitido que los que fueran una vez grupos ilegales y marginalizados y movimientos sociales ingresen a la escena 1

Si bien parte de la información de este estudio de caso surgió de las entrevistas con ASINDES, la mayoría vino de PACT 1990.

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política y social del país y obtengan la constitución jurídica. Sin embargo, el proceso no ha conducido automáticamente a la integración de dichos sectores o grupos marginalizados en el proceso político. La democratización ha desmenuzado muchas de las relaciones existentes que sustentaban a estos grupos marginalizados. En cierta medida, la democratización ha debilitado la base social de la cual han surgido las ONG sin crear verdaderamente un medio seguro y coherente de participación en el sistema político nuevo. El espacio del que dispone la integración en el espacio político, económico y social nacional normalmente está acaparado por movimientos y grupos sociales más dominantes, que por consiguiente conducen a niveles similares o incluso mayores de marginalización y de exclusión para otras ONG y movimientos sociales. La reforma económica ha reemplazado las funciones de bienestar no sustentables que existían en el sector salud por las reformas neoliberales que han permitido sistemas de colaboración de naturaleza contractual entre los grupos de la sociedad civil y el Estado, que conduce en algunas instancias a sistemas más eficientes y a una calidad mejor de servicios. Sin embargo, los problemas que agobiaron al sistema anterior centrado en el Estado—la incapacidad de brindar acceso equitativo a los servicios de atención de salud, lo que al final aumentó los costos y la ineficiencia—no han sido enfrentados por las fuerzas del mercado que introdujeron los reformistas neoliberales. Los procesos de reforma de atención de salud que se introducen son sistemas creados por el mercado sin el incentivo para que los contratistas implementen programas que encaren temas de desigualdad. Las bases contractuales de la colaboración que promueve la reforma actualmente limitan la pericia del sector de las ONG para suministrar bienes colectivos y sociales. La influencia de las organizaciones internacionales también es de doble filo. Crean incentivos en forma rápida para que los gobiernos vean la colaboración entre los gobiernos y las ONG como política favorable y una alternativa estratégica. Por desgracia, no crean motivaciones de largo plazo y sustentables que permitan la formulación de políticas permanentes del Estado. El proceso de implementación La implementación de la colaboración entre el gobierno y las ONG redefine el contrato social centrado en el Estado entre la esfera pública y la sociedad civil. El proceso, además de las influencias que crean las tendencias globales, está afectado por el conflicto político que surge al resistir las instituciones que se ven amenazadas por la nueva relación los cambios al contrato social existente. La implementación exitosa de los proyectos de colaboración en este contexto requiere que el gobierno se ejerza con destreza. El proceso de implementación se vuelve tan importante como el contenido de programa, en el cual los planes de implementación mal diseñados, mal ejecutados y mal financiados repercuten en forma negativa en la calidad del proyecto colaborativo. El análisis siguiente observa las cuatro condiciones de implementación básicas que sirven como lista de verificación contra la cual calificar la calidad del proceso de implementación. Estas incluyen el nivel de tiempo y de recursos disponibles para la implementación,

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el grado de consenso sobre la validez de la política, el nivel de interdependencia, comunicación y coordinación de los actores de implementación, y la presencia de un proceso coherente de implementación (Hogwood y Gunn, 1984).

Nivel de tiempo y de recursos disponibles para la implementación Los fondos a menudo están disponibles en forma inmediata durante las fases iniciales de los proyectos de colaboración entre las ONG y el gobierno. Los problemas tienden a surgir cuando se requiere la financiación complementaria de contraparte, especialmente de los ministerios. En Chile, entre 1991 y 1993, las organizaciones internacionales y bilaterales financiaron un programa diseñado para generar la colaboración entre el gobierno y las ONG en la extensión de servicios de atención primaria. El programa financió 90 ONGs en 86 comunidades en todo el país. Los servicios que ofrecieron las ONG financiadas iban de la salud comunitaria en general, hasta los servicios especializados en salud mental y salud ocupacional. El Dr. Roberto Belmar, Director de servicios de atención primaria del Ministerio de Salud en ese momento, considera que el proyecto tuvo éxito porque la flexibilidad de las ONG les permitió unir los recursos de otros proyectos, mientras que su arraigo social les permitió movilizar más recursos, lo que resultó en programas que de otra manera le hubieran costado muchas veces más al Ministerio. Sin embargo, al disminuir la financiación internacional del programa y enfatizar la reforma de la atención de salud la privatización y las relaciones de naturaleza contractual con las ONG, el cambio en las prioridades hizo que la colaboración fuera menos intensa. En 1996, solamente el 10 por ciento de las 90 ONG que el Ministerio de Salud financió a inicios de 1990 mantenía una relación con el sistema público de atención. En Ecuador, el Dr. Patricio Abad Herrera fue el segundo de los tres ministros de salud que tuvo el gobierno del ex-presidente Sixto Durán (1991-1996), respaldó esfuerzos para aumentar la colaboración entre el gobierno y las ONG. El Dr. Abad elaboró una estrategia para aumentar la colaboración y estableció una unidad directamente bajo su administración para coordinar los esfuerzos. Debido a una disminución en los gastos del Estado en salud (del 8 por ciento del presupuesto nacional en 1994 al 4 por ciento en 1996), los esfuerzos y la unidad se redujeron a partir de su salida. Las experiencias en Chile y en Ecuador demostraron períodos intensos de colaboración debido a una inyección importante de fondos al inicio. En Guatemala, los proyectos de cooperación fueron lentos en prepararse, pero todavía existen hoy en día y muestran una mayor posibilidad de sustentabilidad que los proyectos en Ecuador y en Chile. El Ministerio de Salud de Guatemala ha estado involucrando a las ONG en la implementación de los Sistemas Integrales de Atención en Salud (SIAS). Los SIAS son las nuevas entidades administrativas a nivel local del Ministerio de Salud que promoviera el proceso de reforma de la atención de salud. A estas se les permite que contraten a las ONG para brindar atención de salud y, después de 10 meses de implementación, ya se habían contratado cinco ONGs importantes. La experiencia de Guatemala es un ejemplo de colaboración que se implementa con fondos controlados por el Ministerio de Salud (principalmente de préstamos de las instituciones financieras internacionales destinadas a la reforma de atención de salud).

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La evidencia limitada de estas experiencias demuestra una relación inversa entre la financiación externa inicial y la sustentabilidad del proyecto a largo plazo. El problema no es que los empeños estén mal financiados desde el inicio. Por el contrario, el influjo de los fondos iniciales, normalmente de fuentes internacionales, si bien producen una colaboración intensiva al principio, no asegura la sustentabilidad en la ausencia de fondos nacionales complementarios.

Convenio acerca de la validez de la política Si los órganos de implementación de una política o de un programa de actividades no están de acuerdo con la validez de la teoría sobre la cual se basa la política, es difícil su implementación. Todos los casos observados en este análisis demuestran una falta inicial de consenso entre el conjunto diverso de actores de implementación acerca de la validez y los objetivos de la colaboración. Lo que resulta importante es que las reservas que conciernen a la política no se basaron en consideraciones políticas en sí, pero buena parte del personal técnico dentro de los ministerios de salud tenían serias reservas respecto a la capacidad del sector de las ONG. El personal del programa de salud materno infantil de Chile tiene la sensación que los mismos atributos que hacen atractivas a las ONG a los donantes internacionales las hacen problemáticas para el sector público. El Dr. René Castro del Ministerio de Salud de Chile explicó que mientras la eficacia de las ONG surge de su pequeña escala, esta misma característica les impide ampliar su alcance de trabajo a una escala más amplia o a aumentar la escala de sus proyectos. Por consiguiente, a pesar incluso de los esfuerzos más grandes de las ONG, su incapacidad de ampliar su escala de trabajo las hace asociados ineficaces del Ministerio de Salud, que es responsable de la prestación de atención a una nación íntegra. De acuerdo con el Dr. Castro, más que algo positivo las ONG son una carga para el Ministerio debido a la necesidad de subsidiar continuamente su trabajo. El personal del Ministerio de Salud en Guatemala destacó su frustración con la falta de cumplimiento de las ONG con los planes nacionales de salud. De acuerdo con funcionarios del Ministerio, la dependencia del sector de las ONG en las fuentes externas de financiación hace difícil que las ONG sigan normas establecidas por las instituciones nacionales (en muchas instancias, los donantes internacionales privados alientan a las ONG a permanecer independientes del Ministerio de Salud) dado que son más responsables ante los donantes internacionales que ante las entidades nacionales. Los funcionarios en Guatemala son muy sensibles a este tema, dado que hay más de 300 ONG en el país. Los funcionarios se quejan que esto ha llevado al aislamiento, a la duplicación de servicios y al despilfarro de una buena parte de la asistencia internacional dado que las actividades no están coordinadas con otras intervenciones a nivel nacional. Esta percepción no carece de algún mérito. Hay alguna evidencia importante que las ONG no tienen el monopolio de la flexibilidad y de la conducta centrada en el cliente. La presencia de rasgos no deseables no puede asignarse ni al sector público ni al privado, en lugar de eso, la línea divisoria atraviesa ambos sectores (Tendler 1997). Incluso dentro de las organizaciones internacionales que promueven una mayor colaboración entre

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los sectores, no hay consenso acerca de las ventajas comparativas del sector de las ONG. En un trabajo colaborativo del personal del Fondo Monetario Internacional (FMI) y del Banco Mundial, los autores analizaron estrategias que promovían la participación popular utilizando la selección social y la teoría de la selección pública (Gerson, 1993). Entre las conclusiones del trabajo se encuentran afirmaciones que es improbable que las organizaciones como las ONG representen la opinión pública en general y que la colaboración estrecha entre las ONG y el gobierno puede en realidad disminuir la participación social. Además, el documento afirma que la participación social es un bien que no siempre arroja beneficios suficientes para justificar los costos. Los funcionarios de otros organismos internacionales, lo que comprende a la OPS, hallan que las ONG son contrapartes difíciles debido a la distinción nebulosa entre sus papeles sociales y políticos y sostienen que su colaboración con las ONG puede limitar la representación democrática y la participación social.

Niveles de interdependencia, comunicación y coordinación de los actores implementadores El proceso de implementar cualquier política es extenso y comprende una progresión intrincada de eventos y vínculos, cualquiera de los cuales puede descarrilar el proceso. Cuanto más compleja la dependencia y la relación entre los diferentes actores de implementación, tanto mayor la dificultad en implementar la política. En relación con los proyectos de colaboración entre el gobierno y las ONG, el área programática que la colaboración está dirigida a encarar será un determinante firme de la facilidad de implementación. Las funciones del sector público en salud comprenden (1) desarrollo de la política de salud, (2) investigación, (3) reglamentación, (4) educación y capacitación, (5) suministro de servicios clínicos y (6) implementación de iniciativas de salud pública. Cada una de estas funciones ocurre en niveles distintos de la estructura administrativa del Estado y resulta en diversos grados de dependencia. Si se presenta en forma esquemática como una caja con muchos niveles, en donde las capas exteriores corresponden a las intervenciones de salud pública y las capas interiores representan el entorno de política de salud, la interdependencia y la superposición de áreas de autoridad entre los actores, así como la dificultad vinculada con la implementación del programa, aumentan en la medida en que el programa que se implementa encara actividades en las capas interiores. Cuanto más emprendedor sea el proyecto colaborativo (cuanto más orientado hacia la política sea el trabajo), mayor será la interdependencia entre los actores responsables de la toma de decisiones, y mayor será la superposición de las áreas de autoridad, tanta más negociación se requerirá y mayor será la dificultad de implementar el proyecto.

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FIGURA 1. Actividad del sistema de salud y actores que participan Programas de salud pública dirigidos por el Ministerio de Salud Servicios clínicos—gobernados por el Ministerio de Salud, los hospitales y las asociaciones profesionales Educación en salud e Investigación—gobernados por el Ministerio de Salud, los hospitales, las asociaciones profesionales, el Ministerio de Educación y las universidades Política y Reglamentación de Salud—gobernada por el Ministerio de Salud, los hospitales, las asociaciones profesionales, el Ministerio de Educación, las universidades, la legislatura, el ejecutivo, el Ministerio de Finanzas, y el judicial

En el plano de la adopción de decisiones políticas, hay menos espacio para la complementariedad de las tareas, de manera que cualquier cooperación en esta área depende de la coordinación formal con una cantidad mayor de entidades del sector público. Cuanto más periódica y de corto plazo sea el área de colaboración (por ejemplo, las campañas de vacunación), menor será la interdependencia entre los actores importantes, menos impacto sobre las jurisdicciones diferentes de las instituciones y una probabilidad mayor de que tenga éxito la cooperación entre el gobierno y las ONG. Un ejemplo de esta interdependencia en constante aumento se hizo evidente en Ecuador en el proyecto colaborativo entre la Fundación Sol Mayor y la Novena Área (área sanitaria en las afueras de Quito). El Director del área sanitaria del lugar, el Dr. Jorge Albán, se dio cuenta que muchos de los pacientes accedían a su atención de salud de los curanderos locales (los que curan tradicionalmente), decidió coordinar los esfuerzos del sistema de salud formal con la Fundación Sol Mayor, que tenía un proyecto con los curanderos del lugar. El proyecto resultante integró los servicios de los curanderos y los médicos, de modo que los profesionales que trabajaban en la zona sanitaria local y los curanderos se derivaban los pacientes entre sí. Aunque el Dr. Albán y la Fundación Sol Mayor caracterizaron la cooperación dentro de la zona sanitaria del lugar como un éxito, sus esfuerzos para crear una política que promoviera esta coordinación a nivel nacional recibió una seria oposición. Según el Dr., Albán, la colaboración se hacía fácil al nivel local porque se negoció entre dos entidades locales. Sin embargo, tan pronto como el proyecto procuró influir sobre la política, hizo contacto con la esfera de influencia de una multitud de actores, lo que hizo el desarrollo de la política un proceso sumamente político. Por ejemplo, el Ministerio de Justicia se opuso a cualquier política que reconociera a los curanderos porque la colaboración con las prácticas médicas "no occidentales" está prohibida por los estatutos que todavía figuran en los libros. Lo mismo sucedió con la asociación médica nacional que sintió que la legitimación de los curanderos desvalorizaba su papel como médicos.

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La presencia de una política coherente La falta de una política racional y coherente representa una barrera de importancia no solamente a la implementación de proyectos de colaboración sino a la aprobación de la reforma de atención de salud. Los promotores de la reforma de atención de salud mantienen que el sistema de salud tradicional necesita una mayor eficiencia, mayor eficacia en términos del costo y calidad, y que estas pueden ser logradas racionando los recursos del Estado, mientras que aumenta el poder del sector privado. En contraste con los enfoques intervencionistas propugnados por el modelo centrado en el Estado, las bases neoliberales en las que se funda la reforma de la atención de salud en gran medida alienta a los países a reducir la rutina y el tamaño del sector público y aumentar el del sector privado. La manifestación concreta de la estrategia es un proceso de descentralización y privatización sin verificar con una coherencia y racionalidad mínima. Esta es una consecuencia comprensible dada la contradicción inherente en una estrategia que les pide a las entidades del sector público que respalden, financien y presionen en procura de medidas que van a reducir su propio poder y esfera de influencia. Lo que surge es un proceso declarado de descentralización y racionalización sin una política de estado coherente que sirva de guía. Dado que la colaboración entre el gobierno y las ONG se encuentra inserta en estos proyectos colaborativos de políticas de reforma de atención de salud también a menudo carece de un proceso coherente y de un sistema capaz de instituir un proceso de implementación eficaz. La experiencia de la Fundación Eugenio Espejo (FES) en el Ecuador ilustra el efecto de esta contradicción. Como parte del proceso de reforma de la atención de salud, FES colaboró con el Ministerio de Salud para establecer una colaboración que permitiera a las ONG a administrar una zona de salud local (Tabacundo, Ecuador). FES, el Ministerio de Salud y la OPS implementaron un proyecto por el cual FES coordinaría los servicios de salud del sistema de prestación multi-institucional de la zona (servicios del Ministerio, proyectos de UNICEF, proyectos de UNFAP, programas de la iglesia). Aunque los oficiales en los altos niveles del Ministerio estuvieron de acuerdo con el programa, el proyecto nunca fue respaldado por el director de salud local, las otras instituciones, y el personal de salud del área. El Director resentía la pérdida de control, el personal de salud veía el proyecto como una "privatización de baja intensidad," y las otras ONG la vieron como una amenaza a su autonomía. Aunque ciertos sectores del Ministerio habían respaldado el proyecto e incluso habían suministrado financiación, el Ministerio como institución no podía instar a las entidades locales a colaborar, y después del primer año el proyecto se desplomó. El personal del Ministerio de Salud explicó que sin ninguna política explícita, ellos no tenían influencia para respaldar a las ONG por encima de los demás empleados del sector público que, por medio de huelgas y protestas, podría no solamente arrancar costos políticos importantes sino también representaban los intereses del sector público más que lo que lo hacía la ONG. Algunas conclusiones preliminares en el proceso de implementación Aunque el modelo del cual estas precondiciones se derivaron es un enfoque lineal, de arriba-abajo a la adopción de medidas políticas, la aplicación de los cuatro factores seleccionados para el proceso de

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implementar la colaboración entre el gobierno y las ONG en realidad ilustra la no linealidad del proceso. En realidad, la implementación de los proyectos colaborativos es un proceso interactivo y recíproco en el cual los responsables de la adopción de medidas políticas y los proponentes de los proyectos colaborativos pueden adaptar y modificar estrategias así como el proceso mismo de adopción de medidas políticas. Tal como lo demuestran los casos analizados, el proceso no es exclusivamente de arriba hacia abajo y permite una variedad de mecanismos de implementación, lo que incluye procesos informales y extrainstitucionales. Sin tener en cuenta la dirección del proceso, estos cuatro factores fueron una fuente de fricción en todos los intentos de implementación. Los intentos de aumentar el papel de las ONG significan una alteración importante del status quo. Los conflictos evidentes entre el sector público y las ONG han estado arraigados en las conductas institucionales de cada sector, y para el sector de las ONG incluso ha servido como una razón de ser respaldando su existencia. Este nivel de discordia institucional requiere que los promotores de la colaboración tomen en cuenta la realidad política e institucional que rige al Estado y a las relaciones de la sociedad civil cuando implementan proyectos colaborativos que cubren todos los sectores. Estas son condiciones que los que propugnan una mayor colaboración precisan integrar en los planes de implementación de proyecto y son ejemplos de por qué los planes de implementación son tan críticos como los contenidos programáticos de los proyectos.

Resultados y mecanismos de colaboración Este componente del análisis procura identificar la correlación entre el mecanismo empleado para hacer funcionar la colaboración y el éxito del proyecto. La bibliografía existente indica que el mecanismo de vínculo es un determinante de importancia de la sustentabilidad y de la repercusión del programa de colaboración. En experiencias en otros terrenos (educación y agricultura), los vínculos que emplean mecanismos tales como la contratación tienden a ser de corto plazo y resultan en bajos niveles de satisfacción. Esto se da en contraste con los programas que emplean un mecanismo más estructural, tales como los órganos de planificación con representación tanto del sector público como del privado, lo que los habilita para niveles mayores de éxito debido a su naturaleza institucional (Bebbington y Thiele 1993). Sobre la base de los ejemplos de colaboración entre el gobierno y las ONG que se observaron en este análisis, los modos de hacer funcionar la colaboración pueden clasificarse ya sea como vínculos operativos o estructurales. Los vínculos operativos se refieren a modos de colaboración que se basan en actividades en las cuales el personal de ambos sectores participa en forma activa. Estos comprenden actividades profesionales, tales como capacitación, investigación, conferencias y comités de planificación de proyectos colaborativos. Los vínculos estructurales son modos de colaboración de naturaleza más administrativa, tales como los sistemas de asignación de recursos (en los cuales se contratan a las ONG o son receptores de donativos del gobierno), unidades dentro de los organismos del Estado con el objetivo de coordinar las actividades de las ONG, y los comités de adopción de políticas tanto con representación de las ONG como del gobierno.

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TABLA 1: Colaboración de las ONGs (A)

País

ONGs

Chile

La Caleta

(B)

(D)

Activi- Recursos Planifidades Designa- cación profesio- dos nales

(E)

ONG Unidad

+

Medición de resultados Decisio- Satisfacción/ nes cuer- Sostenibilidad pos directivos +

negativo/ positivo

Aislamiento de factores determinantes

CEMS

+

+

+

+

positivo/ positivo

ABCDE

CORSAPS

+

+

+

+

positivo/ positivo

ABCDE

+

negativo/ positivo

Fundación Cristo Vive

+

COMUSAMS

+

+

+

+

positivo/ positivo

ABCDE

Hogar de Cristo

+

+

+

+

positivo/ positivo

ABCE

Fundación Sol Mayor

+

Ecuador Fundación Eugenio Espejo

Guatemala

(C)

+

negativo/ positivo +

+

negativo/ positivo

CEPAR

+

+

+

positivo/ positivo

ACE

CIUDAD

+

+

+

positivo/ positivo

ACE

CARE/Ecuador

+

+

+

positivo/ positivo

ACE

CEPAM

+

Médicos Descalzos

+

ATI

+

ASINDES

+

negativo/ negativo +

+

+

positivo/ positivo

+

negativo/ positivo

+

negativo/ negativo

ACE

La Tabla 1 es una lista de las ONG que participan en la colaboración que se analiza en esta investigación junto con el mecanismo cooperativo que se utiliza en cada caso. Esta tabla también describe

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dos indicadores de resultado—uno medido por la capacidad de sustentar el proyecto por lo menos 18 meses más allá de la duración de la financiación del proyecto original y el segundo por la satisfacción tanto del personal del sector público como del privado que participa del proyecto. Esto se midió utilizando una variedad de preguntas para medir la satisfacción individual con la medida de la colaboración y de sus logros. En la última columna, se ilustran las expresiones que describen los modos de colaboración para estos proyectos que demuestran resultados positivos en ambas categorías. Información más reveladora en la Tabla 1 es la correlación positiva entre los ocho casos de colaboración entre el gobierno y las ONG que demuestran resultados positivos y la presencia de mecanismos de colaboración que carecían de actividades profesionales, comités de planificación de proyectos colaborativos y las unidades de adopción de medidas políticas con representación conjunta (ACE).

Interpretación de los resultados En las entrevistas, los funcionarios del gobierno sostienen que para colaborar con las ONG las entidades gubernamentales tienen que poder verificar la capacidad técnica y profesional de las ONG y poder hacer responsables a estas entidades. Los funcionarios de las ONG, por el contrario, buscan mecanismos que les permitan retener la autonomía y que se les reconozca su larga experiencia. Parece que los módulos de colaboración que de alguna manera aumenten el contacto entre el personal de ambos sectores, les den a los que están involucrados un sentido de mayor control. Las actividades profesionales, la planificación colaborativa de proyectos y las unidades de adopción de medidas políticas con representación conjunta son las que llevan a aliviar las aprensiones de ambos sectores. Los foros de diálogo, debate e intercambio permiten que el gobierno supervise y haga responsable a las ONG y les suministre un nivel mínimo para hacerles sentir que siguen teniendo autonomía y que su contribución y experiencia se respetan. La correlación negativa entre los mecanismos de "asignación de recursos" y la satisfacción es importante. La presencia de la asignación de recursos no era un factor suficiente o incluso necesario en obtener que los resultados de la colaboración sean positivos. Esta conclusión es crítica, dado que muchas de las iniciativas internacionales que promueven la colaboración concentran sus esfuerzos en suministrar al Estado los fondos para financiar a las ONG. La experiencia de las ONG como la Fundación Cristo Vive (FCV) y La Caleta en Chile demuestra que las dificultades financieras que implica recibir financiación del Estado, ya sean debido a los problemas de reembolso o a la naturaleza de corto plazo de los contratos, produce una repercusión negativa en la satisfacción del sector de las ONG con la colaboración. Una segunda correlación interesante es el papel mínimo que las unidades formales de coordinación de las ONG desempeñan otro modo de colaboración a instancias de las organizaciones internacionales. En Ecuador, por ejemplo, la ONG vinculada estrechamente con la unidad de ONG, la Fundación Eugenio Espejo, se desmoronó por completo debido a la desilusión que resultó luego de que la unidad de la ONG recibiera poco respaldo y entidad. La presencia de las unidades de ONG, por sí y en sí, no es suficiente.

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En vez de eso, los resultados positivos requieren contactos entre niveles distintos de la burocracia en diversas instituciones y no solamente el contacto entre las ONG y la unidad gubernamental de las ONG. Esto parece indicar que las ONG interesadas en la colaboración perciben que la actitud abierta del Estado a utilizar la experiencia profesional de las ONG en capacitación, en compartir responsabilidades de planificación y en la adopción de decisiones es aún más valiosa que la asignación de los recursos del Estado. Un ejemplo de la importancia que adquirieron las unidades de representación conjunta es la experiencia del Hogar de Cristo (HDC) en Chile. HDC es una de las ONG más antiguas en el país y cuenta con una presencia de amplio espectro en todo Chile. La organización cuenta con centros en todo el país y es una organización filantrópica que recibe gran parte de su presupuesto operativo de contribuciones privadas. Si bien la organización no es la ONG típica posterior a 1973 y no fue una organización de importancia en el movimiento en pro de la democracia, ha mantenido un contacto muy estrecho con el Estado por medio de una junta asesora que comprende gente de la organización, políticos, y funcionarios de los gobiernos. Médicos Descalzos, una ONG guatemalteca establecida en 1990 para investigar y fomentar el uso de plantas medicinales, también ha podido mantener y sostener una buena relación con los funcionarios de salud regionales en el departamento del Quiché sin recibir en sus inicios financiación del Estado. Los funcionarios locales del Ministerio iniciaron la relación de manera que la ONG no suministraría solamente servicios a los pacientes, sino capacitar al personal del Ministerio en el uso de plantas medicinales. La colaboración ha sido extremadamente exitosa en la cual la ONG ahora participa en las sesiones de planificación estratégica de los servicios de salud locales. Entre las colaboraciones públicas-privadas de mayor éxito en el Ecuador está la que se dio entre CIUDAD, una ONG interesada en los temas urbanos, y la secretaría de salud de la municipalidad de Quito. Sin la necesidad de un convenio formal o de ninguna transferencia de fondos entre las dos instituciones, la ONG y los funcionarios públicos de mediano nivel en la municipalidad diseñaron, fomentaron e implementaron un sistema de vigilancia epidemiológica computarizado en la ciudad capital. Luego de que el programa fuera creado y probado, se le presentó a los funcionarios del municipio y del ministerio. Los funcionarios de CIUDAD atribuyeron el éxito del proyecto a la confianza que se había forjado entre los funcionarios del Estado y el personal de CIUDAD en los programas cotidianos así como en las sesiones de planificación. Recomendaciones de políticas Pese a la percepción de que los sistemas de atención de salud en América Latina estaban centrados en el Estado, la realidad es que en la década del 80 el Estado era un actor desinteresado, árido y débil en política de salud. Los gobiernos y las ONG en la región a menudo tienen una relación de adversarios arraigada en la polarización política, religiosa y étnica que ha dominado la estructura sociopolítica de la región. Aunque la oportunidad de una cooperación integral entre las ONG y los gobiernos pudiera haber sido un mecanismo que sirviera mediante el cual el sistema centrado en el Estado podría haberse hecho más flexible, con mayor capacidad de respuesta y eficiente, el panorama político polarizado que rigió a la

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región en las décadas del 70 y del 80 hizo imposible la colaboración. Sin embargo, con el final de la Guerra Fría y sus corrientes ideológicas que la acompañaron, el surgimiento de los proponentes de la economía de mercado democrática pudo capturar los procesos de reforma de la atención de salud y convertirse en adalides de los beneficios de los sistemas de atención de salud regidos por el mercado y descentralizados. Con arreglo al modelo actual de reforma de la atención de salud, las ONG vuelven a surgir como entidades del sector privado que pueden mejorar la eficiencia y la eficacia del sistema y se define, implementa y rige la colaboración por medio de estrategias de mercado (contratos, licitaciones, reembolsos per cápita y demás). Los casos explorados en este análisis demuestran que los procesos de democratización y los sistemas de atención de salud descentralizados en sí y por sí no fueron suficientes para crear un ambiente que permitiera la colaboración entre el gobierno y las ONG. Los méritos de la democracia y del capitalismo de mercado han sido reconocidos y a veces seguidos, pero se les ha dado escasa prioridad a los mecanismos y a las instituciones por medio de los cuales se genera y mantiene una mayor colaboración entre el gobierno y las ONG. Los intentos de colaboración entre el Gobierno y las ONG han carecido de recursos apropiados así como de prácticas administrativas establecidas que caractericen una buena gobernabilidad. Es por medio de la buena gobernabilidad que los estados colocan mecanismos y procedimientos en funcionamiento para facilitar la competitividad de las ONG, lo que incluye procedimientos contractuales y de reembolsos que son sensibles a las limitaciones financieras, técnicas y administrativas de las ONG y a los sistemas de licitación y de contratación que permiten que el sector de las ONG utilice su pericia no solamente en la implementación de proyectos sino también en la planificación y el diseño de programas. Los casos también demuestran la necesidad del compromiso burocrático y de aprendizaje institucional. El beneficio potencial de la descentralización resulta visible en los esfuerzos de cooperación exitosos que han surgido al nivel local, pero al mismo tiempo resultan evidentes sus limitaciones en la dificultad que han hallado los esfuerzos por duplicarlos en un contexto carente de respaldo institucional del Estado. La carencia del compromiso burocrático y la pérdida del conocimiento acumulado como resultado de las reorganizaciones burocráticas frecuentes no genera estructuras gubernamentales y políticas coherentes que son los precursores de la colaboración eficaz entre el gobierno y las ONG. La mayor colaboración entre los sectores depende de la voluntad que demuestre el Estado de promover en forma activa y crear un espacio político y económico para que el sector de las ONG interactúe con el Gobierno. Un sector no gubernamental activo, participativo y cooperativo requiere un Estado activo, participativo, determinado y orientador, dispuesto a modernizar por medio de un proceso participativo e inclusivo. La evidencia en este análisis apunta a tres pilares sobre los cuales puede forjarse e implementarse la colaboración exitosa del gobierno con las ONG. El primero es la necesidad de un compromiso de amplio alcance con la política, esto es, la convicción de la validez en la teoría que subyace en la cooperación entre el gobierno y las ONG y en la relación causa-efecto de la política. El segundo es un sistema adecuado de procedimientos y de procesos que puedan orientar la relación financiera y programática entre las ONG y

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el Estado. El tercero es el papel crítico que desempeña el mecanismo estructural del diálogo y del debate que permite que ambos sectores ventilen los asuntos controvertidos y para comprometerse. Estos tres pilares son asequibles a través de diversos mecanismos de buena gobernabilidad. El compromiso de amplio alcance con la política es un componente que surge de la inclusión de diversos niveles de burocracia en la creación e implementación de las políticas. Tanto los enfoques de arriba abajo como de abajo a arriba de la adopción de medidas políticas son inadecuados en sí y por sí. La política en cualquiera de los enfoques enfrenta barreras importantes de parte de las burocracias de nivel medio. Algunos adalides promueven un proceso de "implementación por grupos", en la cual el proceso no se concentra ni en los enfoques de arriba abajo ni en los de abajo-arriba (Walt, 1994). En lugar de ello, la política se implementa escogiendo grupos estratégicos en los tres niveles de la burocracia: el nivel macro o el de la voluntad política; los burócratas de nivel local o el nivel micro; y los burócratas de nivel medio, que incluyen los directores de salud del área local, los directores regionales de salud y los jefes de división del ministerio. El enfoque se mejora instituyendo políticas por medio de un sistema de diálogo y de debate abiertos entre los diferentes niveles de la burocracia y concentrando la implementación de la política en la consecución de productos programáticos específicos. El sector gubernamental debe instituir e implementar políticas no destinadas a obtener refugio político sino para el logro de productos programáticos muy concretos cuyo avance puede medirse a corto y a largo plazo. El proceso de consulta permite que todos los niveles del gobierno acuerden la disponibilidad de recursos políticos, financieros, entre los recursos técnicos para la implementación de las políticas. Esta estrategia requiere más esfuerzo en las etapas iniciales de la implementación de la política, pero las ganancias políticas en términos de un conflicto intergubernamental reducido pesan más que la inversión inicial. Por consiguiente, el Estado necesita acompañar la retórica de la política declarada con el esfuerzo requerido en las fases iniciales de la implementación de la política. Los mecanismos de colaboración que respetan la singularidad de las características de las ONG son clave. Entre los factores más desestabilizadores en el sistema de contratación y de otorgamiento entre las ONG y el Estado se encuentra el mito que la contratación funciona de acuerdo con principios de mercado. Esto resulta en la subinversión en el sector de las ONG, ciclos cortos de financiación que minan la estabilidad fiscal, y una inquietud predominante con la eficiencia y el recorte de costos que pone presión sobre la calidad del servicio (Smith y Lipsky, 1993). En lugar de retener esta creencia, la práctica de colaborar con las ONG por medio de la contratación y el otorgamiento de donaciones necesita reconocerse como un sistema de prestación de servicios sociales y verse como una inversión pública. Entre las estrategias que los gobiernos pueden utilizar para ayudar a aliviar el mal desempeño de los regímenes de contratación se encuentran las siguientes (Magnussen, 1993): 1.

Ampliar los ciclos de financiación a donaciones y contratos de tres a cinco años. Esto permitiría que las ONG mejoren su estabilidad financiera y las estrategias a largo plazo que a su vez les permitiría garantizar y mantener al personal y a los funcionarios.

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Crear fondos de emergencia en los contratos; en otras palabras, permitirá a las ONG realizar una "ganancia" mínima como un colchón contra contratiempos del momento y en los momentos entre períodos de contrato en los cuales la organización tiene pocas fuentes de ingreso. Darles incentivos impositivos a las ONG que faciliten la importación de la tecnología y de equipos necesarios y la compra de recursos como la tierra y los edificios y otros componentes de inversión de capital. Esto es importante porque las ONG no pueden utilizar sus contratos como activos para procurar hipotecas y préstamos. Elaborar medidas de contabilidad que satisfagan los reglamentos del sector público (tales como las informaciones financieras estrictas y las auditorías anuales), que respeten la autonomía y la independencia de las ONG, y respondan a las limitaciones administrativas que enfrentan las ONG— y sin embargo que se basan en resultados programáticos. Esto no solamente reduciría la interferencia regulatoria y permitiría que las ONG saquen ventaja de sus ventajas de eficiencia, sino que también protegería el interés de las ONG de responder en forma rápida y completa a las necesidades de la comunidad. Brindarles a las ONG subsidios no renovables que reconocen sus contribuciones como laboratorios para la invención de los servicios sociales. Estas donaciones les permitirían a las ONG procurar investigación y prácticas independientes que no sólo les servirán a las organizaciones para retener su autonomía programática sino que también contribuyen a la producción del conocimiento en el sector del servicio social.

Los foros del diálogo permiten el debate controlado y constructivo así como el compromiso. El sector del servicio social es un componente integral de la relación entre el Estado y la sociedad civil. Este intercambio es un proceso recíproco que requiere de compromisos mutuos, que reconocen las obligaciones tanto de la sociedad civil como del Gobierno. Esto requiere la participación, las protecciones y los privilegios. El establecimiento de foros de diálogo hace transparente a la toma de decisiones, lo que permite que las metas y objetivos de las políticas se conviertan en claras para todos los actores involucrados. Las decisiones de política deben llevarse a cabo luego de consultas con los sectores de la sociedad civil suministrando información accesible y confiable. Los foros del diálogo permiten que el sector de las ONG suministre aportes al proceso de adopción de decisiones. Incluso si estos órganos son solamente de naturaleza consultiva, permiten que las ONG manifiesten su experiencia, presenten información empírica, y les transmitan argumentos filosóficos a los responsables de la adopción de políticas. Estos foros de diálogo también brindan un vehículo con el cual los antecedentes históricos sólidos que han regido la relación conflictiva de estos dos sectores pueden tenerse en cuenta y analizarse. La implementación de políticas o de regímenes de financiación que no reconocen estos antecedentes históricos no podrá establecer una relación de cooperación bien fundada. Algunos de los países del continente están redescubriendo la democracia, mientras que otros la descubren por primera vez. Esto ocurre en forma simultánea con un repliegue del Estado y el fomento

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del sector privado. El desafío que enfrentan los países del hemisferio es encontrar una fórmula que les permita equilibrar las responsabilidades sociales del Estado con las eficiencias del sector privado. La colaboración entre el gobierno y las ONG ha surgido como un mecanismo para lograr este equilibrio, pero esta relación requiere un tercer factor, vale decir, la inventiva del sector de las ONG. Es con este objetivo en mente—la búsqueda de un equilibrio entre el Estado, el mercado y la sociedad civil que se hacen estas recomendaciones. El Estado es responsable de sus ciudadanos; el sector privado suministra eficiencia; y el sector de las ONG es más humanitario e inventivo. A la inversa, el Estado precisa ser más eficiente, el sector privado más humanitario, y el sector de las ONG más responsable. Los caminos futuros al desarrollo están en el equilibrio de estos tres foros, y los organismos internacionales tienen que laborar para explotar las ventajas y minimizar las desventajas inherentes a este nuevo marco.

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Vacs, Aldo. 1994. Democracy, Markets, and Structural Reform in World Perspective. In Latin American Political Economy in the Age of Neoliberal Reform, eds. William C. Smith. Carlos Acuña, and Eduardo Gamarra. Coral Gables, FL: North-South Center Press. Vargas, Carlos H. A. 1992. Acerca de la Naturaleza y Evolución de los Organismos No Gubernamentales (ONGs) en Colombia. Bogotá: Fundación Social. Walt, Gill. 1994. Health Policy: An Introduction to Process and Power. London: Zed Books. World Bank. 1987. Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda for Reform. Washington, DC: World Bank. World Bank. 1993. The World Development Report: Investing in Health. Washington, DC: World Bank.

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GOBERNABILIDAD Y GOBERNANCIA: HACIA EL DESARROLLO HUMANO Y LA SALUD Juan Antonio Casas, Rita Delia Casco y Cristina Torres-Parodi “Medicine is a social science; and politics nothing but medicine on a grand scale.” Rudolph Virchow, The Medical Reform, 1848

Antecedentes Históricos: Salud Pública y Medicina Social

L

a teoría y la práctica moderna de la salud pública consideran elementos esenciales de la responsabilidad colectiva por la salud y el rol central del estado en la protección y la promoción de la salud poblacional. Este

enfoque implica el abordaje de los determinantes económicos y sociales subyacentes de la salud y la enfermedad, y la participación consciente de la población servida.1 Existe, entonces, una estrecha relación entre la salud pública y el ejercicio del poder público, lo que se denomina ahora en la literatura del desarrollo humano, la gobernabilidad y la gobernancia ("governance"). Entre los antecedentes históricos de esta concepción del carácter social y político de la salud poblacional está el del movimiento alemán de reforma médica de mediados del siglo pasado, del cual los protagonistas más destacados fueron Rodolfo Virchow, R. Leubuscher y Salomon Neumann. Siendo partícipes y, al mismo tiempo estimulados por los mismos levantamientos democráticos y antimonárquicos del 1848 en Prusia, el

Este documento se utilizó como Documento Básico para la Conferencia Salud y Desarrollo Humano en la Nueva Economía Global en Galveston, Texas, 26-28 Octubre, 1998. 1

Beaglehole R., Public Health at the Crossroads. United Kingdom: Cambridge University Press; 1997, p. 147.

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primer número del semanario La Reforma Médica, editado por Virchow y Neumann, planteaba como su tesis fundamental: La ‘Reforma Médica’ surge en el momento en que el derrumbe de nuestras viejas instituciones políticas aún no se completa pero que, en todos los planos, se están dando pasos en la dirección de una nueva estructura política. ¿Qué otra tarea podría ser más natural que la de participar en la destrucción final de las viejas ruinas y en la construcción de las nuevas instituciones?....En este cuadro, la medicina no puede ser la única en permanecer inalterada; ella no puede retrasar más su reforma radical.2 Esta conciencia de la relación entre la medicina y los problemas sociales se manifestaba en la frase un tanto retórica pero efectiva formulada por Virchow que encabeza este artículo, es decir, la caracterización de la medicina como ciencia social. Las discusiones de esta época muestran con claridad que esta formulación resumía ciertos principios bien definidos, entre ellos los siguientes: • La salud del pueblo es un objeto de inequívoca responsabilidad social, y la sociedad tiene obligación de proteger y asegurar la salud de sus miembros. • Las condiciones económicas y sociales tienen un efecto importante sobre la salud y la enfermedad y tales relaciones deben ser objeto de la investigación científica. • Deben tomarse medidas para promover la salud y combatir la enfermedad, y estas deben ser tanto sociales como médicas. En las palabras de Virchow: El estado democrático desea que todos sus ciudadanos gocen de un estado de bienestar, pues reconoce que todos tienen iguales derechos. En la medida en que la igualdad de derechos lleva al autogobierno, el Estado también tiene el derecho de esperar que cada uno sepa, a través de su propio trabajo, alcanzar y mantener un estado de bienestar dentro de los límites de las leyes establecidas por el propio pueblo. Pero, siendo la educación y la salud condiciones del bienestar, es tarea del Estado procurar que el mayor número de personas tengan acceso, a través de la acción pública, a los medios de manutención y promoción tanto de la salud como de la educación.... Asimismo, no es suficiente que el Estado le garantice a cada ciudadano lo necesario para su existencia y que le proporcione asistencia a todo aquel cuyo trabajo no sea suficiente para la obtención de lo necesario. El Estado debe hacer más: debe asistir a todos para que tengan las condiciones necesarias para disfrutar de una existencia saludable. 2

Die medizinische Reform. Eine Wachenschrift, erschienen vom 10 Juli 1848 bis zum 29 Juni 1849, Berlim, Druck und Verlag von G. Reimer, N.1, P.1, cit en Rosen, George, Da Policia Medica a Medicina Social, Rio de Janeiro: GRAAL; 1979, p.80, 82, 89.

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Los integrantes del movimiento de la Reforma Médica de 1848 promovían una concepción muy amplia de los objetivos de la salud pública, indicando que una de sus principales funciones era estudiar las condiciones de vida de los diversos grupos sociales y determinar los efectos de las condiciones de vida sobre la salud. Entendían que la propia palabra "salud pública" indicaba el carácter político de la misma, y que su práctica llevaba necesariamente a la intervención en la vida política y social para señalar y eliminar los obstáculos que impedían el funcionamiento normal de los procesos vitales y la consecución de la salud de la población. Ante la derrota de la revolución de 1848 en Prusia, el movimiento de Reforma Médica llegó a su fin y se interrumpió la publicación del semanario. Sin embargo, un siglo y medio después, los ideales y concepciones que la motivaron no han perdido vigencia ni actualidad. El último editorial de La Reforma Médica parece formulado para nuestro tiempo y para nuestro mundo: La reforma médica que teníamos en mente era una reforma de la ciencia y de la sociedad. Desarrollamos sus principios… y cada momento nos encontrará ocupados en trabajar por ellos y dispuestos a luchar por ellos. Nuestra causa permanece inalterada: solo cambia el campo de su actividad. Gobernabilidad y Gobernancia Democrática en América Latina A finales de la década de los ochenta, en América Latina, se comenzó a utilizar el concepto de gobernabilidad para referirse, no sólo al ejercicio del gobierno, sino también a las condiciones necesarias para que los gobiernos puedan desempeñar sus funciones con eficacia, legitimidad y apoyo social. Algunos autores latinoamericanos vinculan la gobernabilidad a "la capacidad de las autoridades para canalizar los intereses de la sociedad civil, a la interacción que se da entre ambos segmentos y, por lo tanto, a la legitimidad del primero de ellos: el gobierno".3 Otros han señalado que "La gobernabilidad depende de la forma en que una sociedad determinada—un sistema político específico—logre articular y resolver adecuadamente la suma de tensiones que se producen en su entorno".4 Al mismo tiempo, en la literatura anglosajona, el término "governance" se ha utilizado con connotaciones parcialmente paralelas pero con algunas distinciones que son válidas destacar para entender mejor su vinculación con el tema de la salud. Refiriéndose al binomio conceptual gobernabilidad/ gobernancia Roberto Espíndola,5 afirma:

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Tomassini L. Estado, Gobernabilidad y Desarrollo. BID. 1993, p. 6. Fernández Feingold H. Gobernabilidad Democrática en Tiempos de Reforma. Texto presentado a la Reunión Consultiva sobre el Programa Regional de Gobernabilidad del PNUD, México, 29 de marzo de 1996. Espíndola R. Democracia y Gobernancia en América Latina. Santiago de Chile, 1997, p. 159-74.

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Con el uso de gobernancia democrática se intenta acotar no a que una sociedad sea gobernable, sino a que tal sociedad sea capaz de gobernarse a sí misma con el consenso de sus miembros. Una dictadura puede ser un caso de una sociedad gobernable, pero no muestra la presencia de gobernancia democrática. El concepto de gobernabilidad por si mismo privilegia la noción de una sociedad dividida y organizada en instituciones potencialmente en conflicto, en que el Estado tiene a su cargo la definición del bien público en el contexto del Estado-nación. Ciertamente, es posible hablar de gobernabilidad no-democrática, si por democracia entendemos "un sistema en el que partidos políticos pierden elecciones" o como un sistema de incertidumbres institucionalizadas.6 En el contexto de la democratización de América Latina, el concepto de gobernancia democrática se refiere a una nueva relación entre Estado y sociedad civil.7 Esta última no puede ser pasiva en la búsqueda de soluciones, ni únicamente ser vista como fuente de demandas o conflictos que el Estado debe atender mediante el ejercicio vertical del poder. El mismo proceso de construcción de la democracia conlleva una transformación de este sector, que se constituye cada vez mas en una esfera pública no-estatal.8 En el transcurso de este siglo, el Estado latinoamericano se ha caracterizado por la existencia de formas neocorporativas de integración Estado-sociedad, por medio de las cuales los intereses corporativos buscan identificarse con la esfera pública a la vez que se amplía el área de la administración burocrática del Estado. A puertas del próximo siglo, este esquema entra en crisis, reconociéndose que lo público no debe ser confundido con lo corporativo, y el reconocimiento de esta incompatibilidad es uno de los motores del movimiento de reforma del estado latinoamericano. Se ensayan nuevas formas de democracia directa o participativa, que se manifiestan con el surgimiento de los movimientos sociales (ambientalismo, feminismo, etnicismo, etc.) y en formas variadas de participación ciudadana; asimismo, se abren espacios para la producción de servicios sociales, principalmente los de educación y salud, por medio de instituciones sin fines de lucro. En las palabras de Bresser Pereira9: La sociedad civil adquiere entonces una nueva definición, como espacio público no estatal, el cual es necesario distinguir de las formas de representación corporativa de intereses. Lo público, finalmente, es lo que es de todos y para todos, mientras que lo corporativo se refiere a los intereses de determinados grupos, los cuales, aunque eventualmente legítimos, no son necesariamente públicos. 6

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Przeworski A. Democracy and the Market: political and economic reforms in Eastern Europe and Latin America. Cambridge University Press; 1993, p 10-3. La sociedad civil incluye un mosaico abigarrado de organizaciones e instituciones diversas como ONGs, sindicatos, organizaciones comunitarias, familias, tribus, grupos religiosos, clubes cívicos, fundaciones, partidos políticos, cooperativas, grupos culturales, asociaciones deportivas, grupos ambientales, asociaciones profesionales, instituciones académicas y de investigación, grupos consumidores, organizaciones de servicios y comunidades locales. Para una excelente discusión de la relación entre democratización y la nueva sociedad civil en América Latina, véase Cunillo Grau, Nuria, Repensando lo Público a través de la sociedad: Nuevas formas de gestión pública y representación social, CLAD, Editorial Nueva Sociedad, Venezuela, 1997. Véase Cunill, op. Cit, p. 13-14.

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El concepto de "governance" intenta incorporar este nuevo rol y carácter de la sociedad civil. El término aparece por primera vez en un informe del Banco Mundial titulado "Sub-Saharan Africa: From Crisis to Sustainable Growth: A Long Term Perspective Study (World Bank 1989)". En 1990, aparece una publicación del Banco Mundial titulada "Governance and Development" en la cual se señala que el concepto de "governance" es vital para la creación y mantenimiento de un ambiente que fomente un fuerte desarrollo equitativo y constituye un complemento esencial de una buena política económica.10 Por otro lado, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) elabora y disemina un marco conceptual sobre la relación entre desarrollo y gobernabilidad en que establece que el primero "depende de la existencia de relaciones entre Estado y la sociedad civil que hagan posible la legitimidad, la eficiencia y la estabilidad del gobierno en un sentido amplio". En esta concepción la gobernabilidad no sólo está vinculada al fortalecimiento de la capacidad del gobierno para formular y aplicar las políticas económicas, administrar el presupuesto y ejecutar los proyectos de inversión, sino también con "el mantenimiento del estado de derecho, la juridicidad de las actuaciones públicas, la elección del régimen político, la función legislativa, la administración de justicia, la gestión de los intereses regionales y locales, la seguridad ciudadana y el control del terrorismo".7 Para que el gobierno pueda cumplir con sus funciones básicas de forma legítima, estable y eficiente, es necesario la participación de la sociedad civil a fin de lograr los consensos necesarios. Es decir, no hay gobernabilidad sin la participación de la sociedad civil.11 Para el PNUD, el concepto de gobernancia ("governance") no sólo incluye al Estado sino que lo trasciende al incluir al sector privado y la sociedad civil: tres ámbitos críticos para el desarrollo.12 El estado crea el ambiente propicio y el marco legal; el sector privado genera empleo e ingresos y, la sociedad civil facilita la interacción política y social, movilizando a sus agentes sociales para que participen en las actividades económicas, políticas y sociales. De acuerdo al PNUD, La gobernancia puede entenderse como …el ejercicio de la autoridad política, económica y administrativa en la administración de los asuntos de un país en todos los niveles. Esta comprende los complejos mecanismos, procesos, 10

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El Banco Mundial define el concepto de "governance" como la forma en que se ejerce el poder en la administración de los recursos económicos y sociales de un país en favor del desarrollo, lo cual abarca tres aspectos diferentes: a) la forma del régimen político, b) el proceso en que se ejerce la autoridad en la administración de los recursos económicos y sociales de un país en favor del desarrollo; y c) la capacidad de los gobiernos para diseñar, formular y ejecutar políticas y desempeñar funciones. Ante esta discrepancia en la definición de los conceptos de gobernabilidad y "governance", muchos autores latinoamericanos coinciden en afirmar que: a) en idioma inglés sólo existe la palabra "governance", de donde muchos suponen se ha extraído el concepto de gobernabilidad, y b) que los usos empíricos del concepto de "governance" indican que éste es utilizado para referirse a la capacidad de gobernar efectivamente en forma estable, o a la viabilidad del gobierno. Al respecto, cabe traer a colación que el concepto de "governability" fue utilizado en 1975 por Michael J. Crozier, Samuel P. Huntington y Joji Watanuki en su informe titulado "The Crisis of Democracy: Report on the Governability of Democracy to the Trilateral Commission." En dicho informe se señala que los problemas de gobernabilidad en Europa Occidental, en Japón y en Estados Unidos "procedían de la brecha creciente entre unas demandas sociales fragmentadas y en expansión y unos gobiernos cada vez mas faltos de recursos financieros, de autoridad y de marcos institucionales y las capacidades exigidas por el nuevo tipo de acción colectiva." Por otro lado, en muchas publicaciones en inglés se usa el concepto de "governance" y "good governance" para referirse al buen gobierno, o la buena administración y, como un corolario de esta concepción es el énfasis en la construcción de capacidad institucional y el desarrollo. Obviamente, en este caso, "governance" y "gobernabilidad" son dos cosas diferentes. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Governance for Sustainable Human Development. PNUD; 1997.

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e instituciones por medio de los cuales los ciudadanos articulan sus intereses, median sus diferencias y ejercen sus legítimos derechos y sus obligaciones. La gobernancia es, entre otras cosas, participatoria, transparente y responsable (accountable). También es efectiva y equitativa y promueve el estado de derecho, asegura que las prioridades económicas, políticas y sociales se basen en un amplio consenso de la sociedad y que las voces de los más pobres y los más vulnerables sean oídas en la toma de decisión sobre la asignación de los recursos para el desarrollo. En resumen, entendemos por gobernabilidad, la capacidad de la sociedad para canalizar los diversos intereses de sus miembros, y de articular y resolver adecuadamente la suma de tensiones que se producen en su entorno. Por gobernancia democrática, nos referimos a los complejos mecanismos, procesos, e instituciones por cuyo medio se articulan estos intereses, se median las diferencias, y los ciudadanos ejercen sus legítimos derechos y sus obligaciones mediante el ejercicio de la autoridad política, económica y administrativa en la administración de los asuntos de un país en todos los niveles, con la efectiva participación de la sociedad civil, el sector privado y el mismo Estado. En lo que concierne a la preocupación central de este análisis, es decir, la relación entre la salud y la gobernabilidad/gobernancia, ambos conceptos son necesarios y útiles en cuanto permiten diferentes escenarios, y actores distintos, en el proceso de definir prioridades y asignar los recursos de la sociedad en busca de la salud poblacional. Como veremos más adelante, en parte, la crisis sempiterna de gobernabilidad que ha caracterizado al Estado latinoamericano a lo largo de su historia ha sido en parte atribuible a su incapacidad de construir lo que Espíndola denomina "una comunidad de oportunidades y de objetivos", es decir, un esquema en el cual la ciudadanía política se acompañe de la ciudadanía social y económica. La liberalización económica y la globalización financiera de la década de los noventa en América Latina no han reducido la diferencia abismal entre las oportunidades de vida de la gran masa de latinoamericanos que sobreviven en condiciones inadmisibles de pobreza y las que disfrutan las minorías que usufructúan los beneficios del nuevo orden. Una alta proporción de la población viviendo en la pobreza significa un gran sector de la sociedad alienada de la vida democrática, sin razones materiales por compartir los objetivos, ni creer en las reglas del juego observadas por aquellos con acceso a oportunidades muy superiores. Como afirma Espíndola: "....la ciudadanía no es divisible, y al privar a un elector de acceso a la educación, a la salud, a la habitación, al trabajo, a la sanidad y a una alimentación adecuada se le quita a ese elector la calidad de participante y de ciudadano." En otras palabras, garantizar a toda la población las oportunidades necesarias para la salud poblacional, entendido no solo como acceso a los servicios de atención medica, sino como el resultante del acceso y usufructo de los insumos y condiciones mínimas para el desarrollo humano13, es una tarea pendiente en la mayoría de los países de la Región si es que se propone la construcción de la gobernabilidad. 13

CPHA, Impacts of social and economic conditions: implications for public policy. Ottawa, Ontario: CPHA; 1997.

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Por otro lado, la construcción de la gobernancia democrática en el nuevo escenario de la Región implica adecuar las formas en que la sociedad debe articular su respuesta ante las demandas de atención medica básica, de protección ambiental, de vigilancia epidemiológica, de promoción de la salud y los demás componentes que conforman las funciones esenciales de la salud pública.14 Como veremos mas adelante, la emergencia del sector público no estatal, o sociedad civil, así como de un pujante sector privado, junto con un proceso de modernización del estado, lleva necesariamente a un replanteamiento del concepto de gestión sectorial y ejercicio del poder estatal en materia de los servicios de salud, tanto personales como ambientales. La gobernancia tiene tres soportes: el económico, el político y el administrativo. En lo económico, incluye el proceso de toma de decisión que afecta las actividades económicas de un país y su relación con otras economías. Esta tiene obviamente grandes implicaciones en relación con la equidad, la pobreza y la calidad de vida. En lo político, es el proceso de toma de decisión para la formulación de políticas. En lo administrativo, es el sistema de ejecución de políticas. Conceptos como conducción y rectoría sectorial15, aunque válidos en lo que concierne a la gestión de los recursos propios de las instituciones del sector estatal entendida como gobernancia administrativa, pueden resultar insuficientes para analizar el nuevo escenario en que los actores no tradicionales emergentes en la sociedad civil se convierten en socios cada vez más preponderantes en la definición del bien público, y el sector privado asume un rol creciente en la provisión de servicios y de recursos. La gobernancia en salud, en lo económico y político, en lo que se refiere a determinación de políticas y prioridades para la asignación de recursos de la sociedad en su conjunto, requiere una visión estratégica en que los liderazgos deben compartirse, los espacios de protagonismo concertarse y las perspectivas sectoriales subsumirse en procesos y agendas más amplias que las que han sido la norma en la gerencia pública en el pasado. La complejidad resultante de esta ampliación de actores se profundiza aún más al agregarse dos dimensiones de creciente relevancia en que se multiplican los escenarios de acción en salud; por un lado, a nivel subnacional, el proceso de descentralización del Estado y de la responsabilidad por la ejecución de los servicios de salud, y por otro, en el ámbito supranacional, el impacto de la globalización y la emergencia de nuevos esquemas de integración económica y política, con importantes consecuencias para la salud como veremos a continuación. Ante esta dinámica situación es evidente que requerimos un nuevo vocabulario y un marco conceptual renovado que pueda dar cuenta de las nuevas demandas y orientar en la construcción de nuevas capacidades tanto para fortalecer la gobernabilidad global de nuestras sociedades como para construir mecanismos participativos y democráticos de gobernancia en materia de salud. 14 15

Sapirie S. Defining essential public health functions. Regional Conference of Future Trends and Renewing Health for All. PAHO/WHO; 1996. Organización Panamericana de la Salud, La cooperación de la OPS ante los procesos de reforma del sector salud, Washington D.C.,: OPS; 1997, p.6-7, 18-9.

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Globalización, Gobernabilidad y Salud La gobernabilidad está en el orden del día, en la agenda del desarrollo de América Latina, debido a que ésta se ha visto fuertemente amenazada por una serie de fenómenos que han puesto en evidencia la incapacidad de un Estado carente de recursos financieros, de marcos institucionales, de autoridad, y de las capacidades requeridas para hacerle frente a las crecientes demandas sociales. Estos fenómenos son: a) la crisis de la deuda y el reemplazo del modelo económico de sustitución de importaciones con un Estado interventor en la economía por un modelo de economía abierta de mercado donde el Estado tiene un papel reducido; b) la globalización; y c) la reforma del Estado.

a) La crisis de la deuda y su impacto en la salud Durante las tres décadas posteriores a la Segunda Guerra Mundial, la Región de América Latina y el Caribe adoptó la estrategia de industrialización basada en la sustitución de importaciones. Este modelo estaba encaminado a reducir el coeficiente de importaciones y desarrollar una producción industrial propia, y durante las décadas de los cincuenta y los sesenta se generó un proceso de crecimiento económico debido a la intervención activa del Estado en la esfera económica y social. Sin embargo, este modelo impidió el desarrollo de mercados competitivos y abiertos y no fue capaz de eliminar las desigualdades existentes en la mayoría de nuestros países. Las debilidades del modelo, unidas al incremento del precio del petróleo en 1973, indujeron a los países de la Región a recurrir en forma indiscriminada al endeudamiento externo. Entre 1973 y 1982 la deuda externa acumulada por América Latina se multiplicó por diez y en 1982, cuando México anunció que no podía pagar el servicio de la deuda, se inició la crisis de la deuda y del modelo de desarrollo mismo en América Latina. Para que los países pudieran pagar el servicio de la deuda, las Instituciones Financieras Internacionales (IFIs) indujeron a los países latinoamericanos a adoptar una serie de políticas económicas denominadas paquetes de ajuste estructural cuyo diseño es atribuible al llamado "Consenso de Washington" (Fondo Monetario, Banco Mundial y Departamento del Tesoro de los Estados Unidos). Dichas reformas estructurales ponían énfasis en "la disciplina fiscal y el control del gasto público, el mejoramiento de los sistemas impositivos, la liberalización de los sistemas financieros, en un mejor manejo del tipo de cambio, en la apertura de los regímenes comerciales, el estímulo a la inversión extranjera directa, la privatización de empresas públicas, la desregulación de la actividad económica, y la reducción del tamaño del estado".16 Como era de esperarse, la introducción de este nuevo modelo económico en la década de los ochenta creó enormes tensiones económicas y sociales, las que coincidieron, además, con el cambio de la mayoría 16

Tomassini L. Gobernabilidad y Políticas Públicas en América Latina. Washington, D.C.: BID; 1997, p. 16-7 (Working Paper Series. Octubre 1996).

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de los regímenes autoritarios de la Región en gobiernos democráticos. Es así como en las décadas de 1980 y 1990, América Latina se vio sacudida por las tensiones que producían los cambios introducidos en los ámbitos económicos y políticos y, mientras en las reformas económicas primaban los programas de ajuste estructural que son socialmente excluyentes, en la reforma política se intentaba establecer mecanismos que permitieran la inclusión de otros actores políticos. Se enfrentaban así dos fuerzas contradictorias, poniendo en riesgo las frágiles democracias latinoamericanas y exacerbando la situación de creciente ingobernabilidad en la mayoría de los países latinoamericanos. Así, en esta última década, la Región ha experimentado una escalada en los niveles de violencia. Han reaparecido o se han fortalecido en algunos países los movimientos guerrilleros y, por otro lado, casi todas las ciudades latinoamericanas se han vuelto peligrosas y violentas. Se han incrementado los índices de asesinatos, que ya de por sí eran seis veces más que el promedio mundial; y los secuestros están a la orden del día, entre otros males sociales.17, 18, 19 Paralelamente a este proceso de exclusión social, que desarticuló y socavó algunas organizaciones tradicionales de la sociedad civil, otras se fortalecieron ya que la misma exclusión social obligó a las personas a buscar nuevas formas de asociación. Aparecen nuevas agrupaciones de la sociedad civil que comienzan a canalizar la participación ciudadana en las actividades económicas y sociales con el propósito de influenciar las políticas públicas y ganar acceso a los recursos públicos particularmente para los más pobres. Estas nuevas formas de organización y asociación de la sociedad civil pretenden convertirse en el contrapeso y balance de la autoridad pública. Este nuevo modelo de desarrollo ha generado un moderado crecimiento económico que no se ha traducido en desarrollo humano ni en la eliminación de la pobreza.20 Estos programas han incrementado el desempleo, particularmente entre los trabajadores menos calificados y los antiguos trabajadores estatales. "En lo político y social, los riesgos son aún mayores ya que el impacto de estas políticas en la pobreza, la salud y el desarrollo son incalculables." Los programas estructurales han profundizado las inequidades en América Latina y el Caribe, caracterizada por ser la región del mundo con mayor desigualdad en la distribución de la riqueza, lo que es, a su vez, un factor determinante en la existencia de oportunidades diferenciadas en el acceso y el financiamiento de los servicios de salud y de la existencia de diferenciales en el estado de salud por grupos de población.21 Estos programas han contribuido al incremento en las brechas en las condiciones de 17 18 19

20 21

Organización Panamericana de la Salud. La Salud en las Américas, 1998. Washington, D.C.: OPS; 1998. 2v. (OPS. Publicación Científica; 569). Sachs J, Global Capitalism: Making it Work, The Economist September 12 1998:23-5. Esta espiral de violencia ha estado acompañada de una escalada en el gasto privado en seguridad, que frecuentemente contribuye a una mayor criminalidad, en la medida que los ejércitos privados se convierten en grupos paramilitares. En total, la región gasta entre 13 y 15 por ciento del PIB en seguridad (tanto privada como pública), mientras gasta menos del 7 por ciento en servicios de salud. CEPAL. La brecha de la equidad. Primera Conferencia Regional de seguimiento de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social. São Paulo, Brasil. 6 al 9 de abril 1997. (LC/6.1954, CONF.86/3). 217 p. Casas J.A. Economic, Social and Health inequalities in Latin America and the Caribbean. The Relationship between Health and Human Development PAHO/WHO. Presentation First Plenary Session: Equity in Health and Health Care. Fourth General Session. FICOSSER. National Institute of Health of Mexico, México, Julio 28 de 1998.

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salud de los grupos de alto y mediano ingreso y de los grupos más vulnerables de la población, como los niños de las zonas rurales y urbano-marginales, y han minado el bienestar de los sectores más pobres tanto en el campo como en la ciudad. A pesar de los grandes avances logrados en la Región en las últimas dos décadas, el número de personas que viven en condiciones de pobreza extrema ha aumentado en forma constante llegando a más de 100 millones.22 Además de todas las desigualdades, los más pobres son también los que tienen menor acceso a la atención en salud cuando la necesitan.23 También es notable la brecha en la utilización de servicios por sexo en detrimento de las mujeres, particularmente en los grupos más pobres. Así mismo, la inequidad en el acceso al financiamiento de la atención constituye un mecanismo regresivo que profundiza aún más la pobreza y limita el acceso a los servicios a aquellos que más los necesitan. Los programas de ajustes también han estado vinculados a la liberalización del mercado laboral a favor de la competencia. Esto se ha traducido en una erosión de los derechos laborales básicos, las medidas sanitarias y las regulaciones de seguridad, así como una disminución del acceso al cuidado infantil y a las licencias de maternidad.24 Algunos de los indicadores de las crecientes brechas sanitarias que se manifiestan en la Región de las Américas se presentan en el último informe de Salud en las Américas de la OPS. Veamos algunos: En Argentina: • Se ha incrementado, desde 1994, el número de personas que viven en la pobreza en Buenos Aires metropolitano, lo cual esta ligado al incremento del desempleo, de los precios de alimentos y del número de familias que viven en viviendas en condiciones precarias. • La mortalidad infantil en la ciudad de Buenos Aires en 1995 era de 13.1 por mil, mientras que en otras Provincias como El Chaco y Formosa tienen niveles de más de 30 por mil nacidos vivos. En Bolivia: • En 1992, el 70% de los hogares se clasificaban como pobres al carecer de acceso adecuado a educación básica, salud y vivienda con una satisfacción mínima de sus necesidades básicas. Sólo el 17% de la población boliviana puede considerarse que llena sus necesidades básicas. En Brasil: • Uno de los países con el nivel más alto de disparidades socioeconómicas del mundo; entre 1960 y 1990, la proporción del ingreso nacional recibido por la mitad más pobre de la población bajó del 18 al 12%, y el del 20% más rico se incrementó del 54% al 65%. 22 23 24

United Nations. Economic Commission for Latin America and the Caribbean - Social Panorama of Latin América 1997. Santiago de Chile: UN-ECLAC; 1977, 213 p. Casas J.A, Dachs JN. Economic, social and health inequalities in Latin America and the Caribbean. J Public Health Policy. En prensa. 1998. World Health Globalization and public health: A New Challenge for WHO. American Journal of Public Health, March-April, p. 2-3.

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• A pesar de que los niveles de mortalidad en la población brasileña se han reducido significativamente en las últimas décadas, parte de dicha reducción en la mortalidad ha sido anulada por el incremento en la mortalidad masculina por causas externas en el grupo de 15 a 29 años. La mayor parte de esta sobremortalidad masculina es por causas violentas, sobre todo, por homicidio. • Existen marcadas disparidades en salud interregionales, con una tasa de mortalidad infantil en el Nordeste de 64 por 1,000, que es 2.5 veces mayor que en el sur—25 por mil. Además, la tasa de mortalidad infantil tiende a reducirse conforme aumenta la educación de la madre, siendo diez veces mayor en niños de madres sin educación en comparación con niños de madres con educación superior. En Colombia: • El principal problema de salud en la población es el de lesiones por causas externas, el resultado de violencia, la cual afecta a toda la sociedad. El 59.7% de las muertes violentas fueron en personas entre 15 y 34 años de edad y en este grupo de edad la razón entre sexos es de diez a uno hombres a mujeres por violencia y 15.3 por homicidio. • Las causas postuladas para explicar esta altísima incidencia de la violencia son múltiples, pero las persistentes disparidades socioeconómicas exacerbadas por las distorsiones estructurales debidas a la inserción del país en la economía globalizada por la vía del narcotráfico parecen ser los principales determinantes de la misma. En la República Dominicana: • La mortalidad infantil varía según el nivel de educación de la madre, siendo de 85 por 1,000 para madres sin educación y hasta 20 por 1,000 con madres con algún nivel de educación superior. En Ecuador: • El 63% de la población total sufría alguna situación de pobreza en 1995, comparado con el 54% en 1990, y se estima que el 30% de la población carece de acceso a la atención médica básica. En Guatemala: • El 75% de la población vive en pobreza, el 58% en extrema pobreza. Tanto la pobreza y la extrema pobreza son más altas en las áreas rurales, y entre la población indígena el 91% vive en la extrema pobreza. En Perú: • El riesgo de morir para niños menores de un año es cinco veces mayor en los niños de los estratos más pobres que en los niños de los estratos más ricos, y es siete veces mayor para niños entre uno y cinco años de edad.

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En Trinidad y Tobago: • Entre 1980 y 1988, la pobreza se incrementó del 3.5% de los hogares al 14.8% y se estima que en la actualidad afecta al 22% de la población. La mitad de estas familias se clasifican como extremadamente pobres, siendo peor la severidad de la pobreza en las áreas urbanas. La situación descrita demuestra claramente, que en materia de salud y desarrollo humano, la región de América Latina y el Caribe dista mucho aún de ser una "comunidad de oportunidades y de objetivos," es decir, un esquema en el cual la ciudadanía política se acompaña de la ciudadanía social y económica. Las crecientes disparidades socioeconómicas y las resultantes inequidades en condiciones de salud representan una de las principales amenazas a la gobernabilidad de los países de la Región. El modelo de crecimiento económico adoptado en América Latina no ha tenido aún el efecto de mejorar las condiciones de vida de las grandes mayorías que viven en la pobreza. Si no se invierte en la formación de capital humano mediante la protección y promoción de la salud de la población, y si no se incrementa el capital social mediante el desarrollo de formas participativas, solidarias y democráticas de gobernancia y vida institucional, el capital financiero y el capital físico, por si mismos, serán insuficientes para generar un modelo sostenible de crecimiento económico, gobernabilidad y desarrollo humano.

b) La Globalización y su Impacto sobre la Salud La globalización es un proceso de internacionalización progresiva de la actividad económica e implica, entre otras cosas, la armonización de las reglas de juego del mercado; la reducción de las barreras al comercio; la formación de un mercado internacional de capital a través de la progresiva eliminación de los controles de divisas y de capital; la inversión directa y aumento en el número de empresas que operan en muchos países; la velocidad cada vez mayor con que se difunde la tecnología y el conocimiento, así como la disponibilidad de comunicaciones baratas y efectivas.25 La globalización también está vinculada al surgimiento progresivo de redes y de organizaciones facilitadoras de las mismas que permiten multiplicar los contactos, compartir experiencias y fortalecer el proceso de aprendizaje. La globalización amplía la capacidad de los gobiernos de apoyarse en las experiencias de otros países para formular e implementar sus propias políticas. Hay quienes han descrito este proceso como el de eliminación de las fronteras y de unificación del mundo por las compañías transnacionales, que están originando una producción global y financiando sus actividades en un mercado global de capitales. 26 Entre los impactos de la globalización se pueden señalar los siguientes: • la economía se ha desvinculado de los factores de producción tradicionales, como el capital financiero, los recursos naturales y el trabajo, para basarse principalmente en el conocimiento y el cambio tecnológico. 25 26

Castells M. The Rise of the Network Society, Blackwell, UK, 1997. Informe sobre Creación de Riqueza y Cohesión Social en una Sociedad Libre. Enero 1996, p. 16 (Documentos INAP No. 6).

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• Ha cambiado la forma de estructuración de la unidad económica básica, la empresa; han cambiado las formas tradicionales de organización y de gerencia basadas en formas centralizadas de dirección y de control por formas más flexibles y descentralizadas; • Han surgido nuevas formas de vinculación entre el conocimiento, las tecnologías, la información, la publicidad, las comunicaciones, la comercialización, y las finanzas; • Hay una creciente especialización, unida con una fragmentación de la fuerza laboral en múltiples grupos especializados; y • Así mismo, la globalización y la revolución tecnológica permiten la combinación de una serie de factores que reducen las posibilidades de empleo, particularmente para los trabajadores manuales. La globalización tensiona las bases de la gobernabilidad debido a que, por un lado, las presiones globales de las empresas supranacionales y transnacionales erosionan la soberanía y debilitan la identidad y naturaleza del Estado en la medida en que estas empresas intervienen y median en los asuntos nacionales y presionan por el establecimiento de leyes universales. Por otro lado, la globalización demanda una redefinición de los conocimientos, actitudes y habilidades requeridos de los líderes políticos y del servicio civil. En otras palabras, la globalización impone la necesidad de reinventar el liderazgo y la sociedad civil, y de reformar el Estado.27 De igual manera, la globalización y la revolución tecnológica que la acompaña presentan muchos retos para los procesos democráticos latinoamericanos debido a que, si bien es cierto que multiplica el número de actores políticos, los distintos sectores políticos continúan desigualmente representados en el caso de América Latina y el Caribe. Otro efecto secundario de la globalización y la revolución tecnológica es que permite a una pequeña minoría incrementar sus ingresos de manera significativa mientras que la gran mayoría lucha por mantener sus ingresos estables, y otros muchos los ven disminuir considerablemente, causando gran inseguridad. Debemos agregar el riesgo que representa el incremento en la pobreza estructural, la creciente marginalización de grandes sectores de la población, y la desarticulación de la fuerza laboral.28 La globalización también crea riesgos y oportunidades para la salud que trascienden las fronteras nacionales. Por un lado, la liberalización del comercio y la revolución tecnológica han facilitado la difusión de los avances tecnológicos en salud, tales como los métodos efectivos de contraceptivos, técnicas para obtener agua potable segura, bajos costos de refrigeración, y nuevos agentes terapéuticos para tratar efectivamente enfermedades como la lepra, la esquistosomiasis, el tracoma, la oncocerciasis (ceguera de río), y otras enfermedades.29 De igual manera, son muchos los beneficios potenciales de las modernas 27 28 29

Prats Catalá J. Gobernabilidad y Globalización y Desarrollo Institucional para una Gobernabilidad Democrática. Un Aporte a la Agenda del Desarrollo, Instituto Internacional de Gobernabilidad. Bezanson, K. Desarrollo Internacional en la víspera del tercer milenio En: Organización Panamericana de la Salud. Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud. Biblioteca Virtual. São Paulo: BIREME; 1998, p. 36-62. Roemer M, Roemer R., Global Health, National Development and the Role of Government. American Journal of Public Health. May 1990; 80:1188-92.

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tecnologías de la información y comunicación en la medida en que se vuelven accesibles para los países de la Región. Su uso podría extender al campo de la telemedicina, redes interactivas de salud, servicios de comunicación entre los operadores de salud, desarrollo de los recursos humanos, educación continua y educación a distancia.30 La globalización del comercio y del transporte también acarrea riesgos y oportunidades para la salud pública. Una de las principales amenazas para la salud es la propagación de enfermedades infecciosas entre los países. Esto, por supuesto, no es un fenómeno nuevo. Lo novedoso es que, en la última década del siglo XX, el volumen y la velocidad de los viajes han magnificado ese riesgo y facilitado la "globalización" de los agentes infecciosos. La liberalización del comercio ha facilitado la producción, procesamiento y distribución de alimentos por parte de compañías transnacionales y, aunque esto tiende a reducir el precio de los productos de consumo, también incrementa los riesgos para la salud. El tráfico de tabaco, bebidas alcohólicas y drogas psicoactivas, y la inundación del mercado (dumping) con productos farmacéuticos inseguros e ineficaces constituyen una amenaza para la salud. Por ejemplo, el consumo del tabaco se ha incrementado sustancialmente a escala mundial debido a la publicidad agresiva de los conglomerados del tabaco dirigida primordialmente a la mujer, los adolescentes, y los países en desarrollo. Si la tendencia continúa para el año 2020, más de 10 millones de personas morirán de enfermedades vinculadas al consumo del tabaco en comparación con sólo 3 millones a comienzos de la década de 1990. Así mismo, en algunos países latinoamericanos como Argentina, Brasil, y México, la liberalización del comercio y la desregulación del sector salud ha tenido un impacto negativo en el precio de los medicamentos. Las imperfecciones en la transabilidad internacional de estos productos, la poca elasticidad del precio de muchos de ellos y el bajo nivel de precio que estos productos tenían cuando se eliminaron las barreras comerciales, explican en gran medida el incremento sistemático del precio relativo de estos bienes en los últimos años. Esto tiene un impacto nada despreciable "en el acceso de la población a estos bienes así como sobre el equilibrio de ingresos y gastos de las entidades de la seguridad social médica responsables por el financiamiento y la prestación de servicios de salud."31 La exclusión social es sin duda alguna el mayor riesgo que acarrean la globalización. Un gran número de personas pierde primero su puesto de trabajo y posteriormente la participación política y social en su comunidad. El sentido de inseguridad que crea el miedo a la pobreza y al desempleo mueve a la gente a protegerse a sí misma contra otros que no son bienvenidos a quienes se les trata como intrusos, con hostilidad e incluso con violencia. Esto coloca a las minorías en una situación de mayor vulnerabilidad. La disminución de la participación ciudadana en las actividades de la comunidad y la pérdida de la confianza entre los miembros de la comunidad tiene un grave impacto en el capital social. Al contrario 30 31

Derek Y., Douglas B. The Globalization of Public Health, I: Threats and Opportunities, American Journal of Public Health, May 1998; 88(5):736. Katz J.M., Burachik B., Brodovsky J., Queiroz S. Apertura Económica y Desregulación en el Mercado de Medicamentos, CEPAL/IDRC, Alianza Editorial; 1997, p. 76-7.

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que el capital humano, o capital físico, el capital social es un bien público creado como subproducto de las relaciones sociales. Se refiere a "los rasgos de las organizaciones sociales, tales como confianza, normas y redes que pueden mejorar la eficiencia de la sociedad facilitando la coordinación de acciones".32 La evidencia demuestra que existe una fuerte relación entre el agotamiento del capital social, la pobreza y la salud. La dislocación y la falta de participación en las actividades de un grupo es un factor importante para predecir ciertas enfermedades. Existen datos empíricos que demuestran una fuerte relación entre la falta de confianza entre los miembros de un grupo o comunidad y el incremento en los índices totales de mortalidad debido a un incremento de las enfermedades coronarias del corazón, los neoplasmas malignos, las enfermedades cerebrovasculares, y la mortalidad infantil.33 Estos datos también demuestran que el tamaño de la brecha entre los ricos y los pobres está fuerte y negativamente vinculada al nivel de inversión en el capital social. Es decir, la disminución de la inversión en el capital social es una vía por medio de la cual las crecientes inequidades en el nivel de ingreso ejercen su efecto en el índice de mortalidad.34

c) El Impacto de la Modernización y Reforma del Estado en la Salud La reforma del Estado forma parte del segundo paquete de medidas propuestas por las IFIs a los países en desarrollo debido a que los programas y proyectos financiados por los mismos no habían logrado alcanzar los resultados deseados debido a la falta de capacidad institucional de las agencias responsables de su ejecución.35 Como se señaló anteriormente, se introduce el concepto de "governance" en las reformas de la segunda generación, en proyectos que promovían la eficiencia, eficacia y transparencia en las finanzas públicas, los sistemas tributarios, sistemas aduaneros, ministerios de economías. El Banco Mundial también trata de promover la rendición de cuentas (accountability) a través del establecimiento de sistemas de información que permitan un acceso ágil a la información para la toma de decisiones, programación, etc., así como para la rendición de cuentas.36 Sin embargo, ese enfoque de la reforma del Estado no toma en cuenta el hecho de que la rendición de cuentas no es posible sin la existencia de una cultura cívica que la demande, para lo cual es necesario la participación activa de las organizaciones de la sociedad civil en el seguimiento de la actuación de las autoridades públicas. Así como en la década de los ochenta la reforma estructural de las economías latinoamericanas monopolizaron la discusión pública, el tema de la reforma y modernización del Estado domina el debate público a fines de este siglo. Esto se justifica en vista de que los esfuerzos que hacen los países de la Región por armonizar la coexistencia de regímenes democráticos, economías de mercado, y crecientes demandas populares se ven cada vez más obstaculizados por "la estructura tradicional de las instituciones

32 33 34 35 36

Putnam R. Making Democracy Work: Civic Traditions in Modern Italy, U.S.: Princeton University Press; 1993, p.167. Wilkinson R. Unhealthy Societies: The afflictions of Inequality. UK: Routledge; 1996, p. 113-36. Kawachi I., et al, Social Capital, Income Inequality and Mortality, American Journal of Public Health, Sept. 1997; 87(9): 1491-7. Gestures against Reform. The Economist. Nov. 30, 1996. Governance and Development, The World Bank, April 1992, p. 1-22.

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estatales, las precarias modalidades de gestión del Estado, la inadecuación de las políticas públicas y la obsolescencia de los ordenamientos jurídicos".37 Uno de los principales desafíos que actualmente enfrentan los gobiernos de la Región es el creciente descontento social, producto de la frustración que las reformas estructurales de primera y segunda generación han causado en los sectores más pobres de la población. Los propios gobernantes latinoamericanos, frustrados con el ritmo de las reformas, se afanan por encontrar medidas que les permitan promover el crecimiento económico e incrementar la provisión de beneficios sociales a mayor velocidad. Como consecuencias de las duras lecciones aprendidas a raíz de la crisis de la deuda, los cambios en sus economías y en la economía mundial, el impacto de la globalización y la reacción de los sectores más golpeados por estos cambios, los países de la Región han llegado a comprender, que el crecimiento económico no se traduce automáticamente en desarrollo humano ni en la eliminación de las inequidades y surge entonces la necesidad de incorporar en una sola agenda integrada de desarrollo, la reforma social, la reforma económica y la reforma del Estado. El desarrollo de una agenda integrada implica apoyar los procesos de transformación y modernización de las economías; fortalecer la capacidad del Estado para ejecutar sus responsabilidades básicas (políticas sociales, política macroeconómica, regulación, justicia, etc.); consolidar el estado de derecho como condición necesaria para el funcionamiento eficiente de una economía de mercado; crear las condiciones institucionales y normativas que aseguren estabilidad y seguridad jurídica y política de largo plazo; apoyar el fortalecimiento de las instituciones democráticas; fortalecer la sociedad civil como condición necesaria para la vigencia del sistema democrático y la existencia de un desarrollo sostenido y equitativo.38, 39 El proceso de reformas ha venido cambiando el papel del Estado, transformando su dimensión, el carácter de sus intervenciones y sus relaciones con los diferentes agentes económicos y sociales. No obstante los avances alcanzados por los países latinoamericanos en los últimos 10 años, todavía subsisten problemas que, de no ser atendidos, podrían poner en riesgo la sustentabilidad de la nueva estrategia de desarrollo y la consolidación de los sistemas democráticos.40 La consolidación de las instituciones democráticas, la construcción de economías de mercado abiertas, eficientes y competitivas, y el mantenimiento de la cohesión social y la disminución de los niveles de inequidad son retos que requieren decisiones y acciones selectivas. La experiencia demuestra que, a largo plazo, el éxito de las reformas económicas y estructurales requiere el apoyo de fuertes coaliciones políticas y de dirigentes decididos a cambiar el actual status quo. Sin embargo, por tratarse de una 37 38 39

40

Modernización del Estado. BID, 1994, p. 4. Sexta Cumbre de Presidentes. Declaración. Santiago de Chile. Noviembre 1996. Esta nueva concepción de las reformas ha sido denominada el "consenso de Santiago" en vista de que el diálogo latinoamericano sobre gobernabilidad y democracia participativa eficaz, aparentemente, se inició en una cumbre de dirigentes latinoamericanos e iberoamericanos celebrada en Santiago, Chile, en 1996. Economía Política de la Reforma Judicial, BID, 1997.

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cualidad de la sociedad, la gobernabilidad no depende sólo de la capacidad de los gobernantes y los gobernados, sino también de los valores, las actitudes y modelos mentales que priman en la sociedad civil. De ahí que todo programa encaminado a fortalecer la gobernabilidad y la gobernancia debe ir mas allá que un programa de reforma y modernización del Estado para abarcar a la sociedad civil. Es decir, la gobernabilidad y la gobernancia requieren no sólo reinventar el Estado sino también la sociedad civil. La reforma del estado debe estar encaminada a eliminar las inequidades y fortalecer la justicia social, para ello, el papel mínimo del Estado debe consistir en garantizar: • la vida y la integridad física de las personas, así como la propiedad; • infraestructuras y los servicios mínimos que aseguran la dignidad de la existencia (agua potable y saneamiento, electricidad, caminos y carreteras); • una educación básica y profesional de calidad para toda la población; • la seguridad alimentaria y la salud básica de toda la población; • un sistema de asistencia y de seguridad social básica; y • la sostenibilidad del medio ambiente para las futuras generaciones. De igual manera, el estado debe crear y fomentar la creación de oportunidades para la libre participación especialmente de los más necesitados en las actividades productivas tanto mediante el empleo como mediante la creación de pequeñas y medianas empresas e impedir cualquier discriminación contra las minorías étnicas y proteger todas las culturas integrantes de la identidad nacional.41 En resumen, el nivel de gobernabilidad de un país depende, por un lado, de la calidad de sus instituciones, de su capital social, de su cultura política, y por otro, de las capacidades de los representantes de las organizaciones y movimientos que intervienen en la formulación y ejecución de las políticas. Por ello, el fortalecimiento de la gobernabilidad y la construcción de la gobernancia democrática debe estar encaminada, en primera instancia, a producir reformas en el entorno institucional de la acción pública. La calidad de la intervención pública no depende sólo de las capacidades organizativas y personales de las instituciones públicas para formular e implantar políticas públicas sino también de los incentivos y constricciones con que operan las entidades públicas. Es importante mejorar la calidad personal e institucional de las instituciones, pero, por sí solo, el desarrollo institucional es insuficiente. De ahí que el propósito de la reforma del Estado no deba ser que las instituciones públicas "sean eficaces y eficientes sino que funcionen de manera tal que induzcan eficiencia en los mercados y justicia en las sociedades...".42 41 42

Instituto Internacional de Gobernabilidad, La Reforma del Estado en América Latina. IIG. p. 1-2. Instituto Internacional de Gobernabilidad, Desarrollo Institucional para una Gobernabilidad Democrática. Un Aporte a la Agenda del Desarrollo, IIG. p.2.

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Gobernabilidad/Gobernancia y la Reforma del Sector Salud

a) Los objetivos de la reforma en salud Los sistemas de salud en todo el mundo están envueltos en un profundo proceso de transformación. El proceso universal de liberalización económica, globalización y modernización del Estado se manifiesta en el sector salud de América Latina y el Caribe a través del movimiento de reforma de los sistemas de salud. En términos generales, el objetivo expreso de estos procesos es mejorar el nivel de salud de toda la población e, independientemente de la diversidad entre países, las reformas parten de ciertos principios fundamentales entre los que se destacan los siguientes: • Fomentar la equidad en el estado de salud, en el acceso y uso de los servicios y en el financiamiento de los mismos; • Mejorar la calidad de la atención, tanto desde la perspectiva técnica como desde el punto de vista del usuario; • Aumentar la eficiencia del gasto en salud y de la asignación y gestión de los recursos; • Asegurar la sostenibilidad, tanto en términos de legitimación como de financiamiento; e • Impulsar la participación del sector privado en la planificación, la gestión, la provisión y la evaluación tanto de los servicios de salud como de los esquemas de financiamiento de los mismos. Sin embargo, existe el peligro real de que la progresiva extensión del enfoque de mercado en el sistema de salud lleve a un debilitamiento de la provisión y asignación de recursos para cubrir las necesidades de atención de los sectores más postergados del país. Es evidente que son necesarias medidas e intervenciones racionalizadoras que puedan aumentar la eficiencia en la prestación de los servicios y por ende constituir un mecanismo para disponer de mayores recursos para atender a los más necesitados. Hasta ahora, la experiencia obtenida fuera y dentro de las Américas parece apuntar a que los procesos de reforma en salud han tenido, como producto principal, la contención de costos y la creación de nuevas oportunidades de lucro antes que el aumento de la calidad y la cobertura de los servicios básicos.43, 44 Por otro lado, no debe perderse de vista que el sector salud está llamado a cumplir con un conjunto de funciones esenciales de promoción y de protección de la salud poblacional, y que la ciudadanía tiene un derecho inalienable a recibir estas garantías y servicios como miembros y participantes en su sociedad. Para el ejercicio efectivo de este rol de promoción y protección de la salud por parte del Estado, tanto a nivel del gobierno central como del gobierno local, es indispensable el desarrollo y fortalecimiento de un marco legal, normativo y regulatorio adecuado y actualizado, mediante el cual se facilite la colaboración 43 44

Evans R. Going for the Gold: The Redistributive agenda behind Market-Based Health Care Reform. Journal of Health Policy and Law 1997; 22(2): 427-65. Evans R. Coarse Correction—And Way Off Target Journal of Health Policy and Law. April 1997; 22(2):504-8.

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efectiva entre los sectores público y privado, y de éstos con la sociedad civil, para proteger la salud colectiva, sobre todo la de los sectores más vulnerables y desprotegidos. Entre las expectativas mínimas en servicios de salud a que tienen derecho los ciudadanos están las siguientes: • • • • • •

La prevención de epidemias y el control de enfermedades prevalentes La protección contra los riesgos ambientales La prevención de traumas y discapacidades La promoción de comportamientos saludables y la salud mental La efectiva respuesta ante los desastres y la asistencia eficaz en el proceso de recuperación El aseguramiento de la calidad y el acceso a los servicios de atención médica

Para poder cumplir con estas demandas mínimas que plantea la población, la reforma en salud necesariamente debe atender las siguientes funciones de apoyo para el desarrollo del sistema de salud: • El desarrollo de sistemas de información epidemiológica, de servicios y de documentación en salud, incluyendo la conformación de redes de bases de datos, estadísticas sanitarias, de vigilancia epidemiológica y de diseminación de información científico-técnica y bibliográfica en salud, para el acceso de toda la población y sus organizaciones. • El desarrollo de políticas nacionales de investigación y desarrollo tecnológico, que incluya la evaluación y adaptación de tecnologías sanitarias. • La formación y capacitación de los recursos humanos de y para el sector salud, incluyendo la constitución de redes nacionales para la formación de líderes nacionales y locales en Salud Pública, tanto para la gestión intra como intersectorial. • El desarrollo de sistemas comunitarios participativos para la planificación, monitoreo y evaluación de los servicios de salud y de los demás componentes del bienestar que inciden en la salud poblacional a través de mecanismos como el movimiento de comunidades saludables u otro similares. En el cumplimiento de estas funciones esenciales, el proceso de reforma sectorial orientado a construir formas democráticas y participativas de gobernancia deberá introducir nuevas modalidades para el ejercicio de tareas básicas para la entrega de los servicios básicos arriba descritos. Por ejemplo, la función de evaluar la situación de salud y sus determinantes se debe realizar en forma tal que permita la asociación de las responsabilidades del Estado tanto con las del sector privado como las de la sociedad civil en sus diversas manifestaciones. Se necesita crear sistemas de vigilancia epidemiológica que incluyan la participación social en la investigación de riesgos ambientales, conductas de riesgo y determinantes socioeconómicos de salud colectiva.

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En el ámbito local la gobernancia democrática en salud requiere que se diseñen e implementen sistemas de vigilancia epidemiológica y análisis de situación de salud en los que los gestores locales de los servicios involucren a los representantes de las diversas instancias de la comunidad tanto en la diseminación como en la asimilación de la información generada en apoyo a la definición de prioridades y en la selección de intervenciones. Se deben elaborar métodos y normas para la elaboración de Perfiles Comunitarios de Salud, asequibles para las autoridades políticas y los líderes de la ciudadanía local, en los que se sistematice y actualice la información relevante sobre el estado de la salud poblacional, la determinación de necesidades, la identificación de riesgos y la evaluación del impacto, costo y efectividad de los servicios de salud. Asimismo, se deben crear sistemas integrados de información epidemiológica y de servicios de salud compartidos, alimentados y utilizados tanto por los servicios públicos como por los privados, tanto para los prestadores de atención como las instancias financiadoras o compradoras, así como por la misma comunidad para que a través de sus instancias de diferente naturaleza puedan ejercer la función de monitoreo y evaluación de su situación de salud y de sus servicios de salud. La transparencia en la información sanitaria es un instrumento fundamental para conducir y canalizar la participación social en la identificación de prioridades y la planificación y movilización de recursos públicos y privados para la salud. Esta misma actitud de participación transparente requiere el fomento a escala nacional de mecanismos de colaboración y diseminación de la información sanitaria entre los actores del sector privado y de la sociedad civil que se interesan por la protección de la salud y la promoción del bienestar. Implica también la apertura del aparato estatal en salud hacia la transparencia y la rendición de cuentas (accountability) en materia sanitaria. Este proceso requiere a su vez reconocer y respetar la pluralidad de formas de participación, que pueden ir desde las actividades de auto-ayuda comunitaria y la conformación de redes sociales de apoyo, hasta la constitución de cuerpos formales representativos de las instancias del Estado, el sector privado y la sociedad civil que puedan asumir parcial o total responsabilidad por la gestión de los recursos públicos asignados a los servicios de salud. Por último, ante la globalización de los determinantes de la salud y la enfermedad, se necesita desarrollar un nivel supranacional de consulta e involucramiento de la sociedad civil en el proceso de análisis de las condiciones de salud a escala global.

b ) El proceso de la reforma La reforma del sector salud implica una redefinición del papel que el Estado juega en el sector. En América Latina, la reforma del sector salud ha estado vinculada a la descentralización de los servicios y los sistemas locales de salud y al intento de enfrentar las desigualdades de acceso mediante prestaciones básicas universales o focalizadas, así mismo, la reforma busca mejorar "la eficiencia y calidad de las prestaciones, y procura elevar la productividad del sector mediante reformas en la gestión, promoción de sinergias entre los sistemas de salud público y privados, control de la escalada de costos y regulación de

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la medicina privada". Las reformas son procesos complejos que involucran nuevos actores e interlocutores y exigen mayor supervisión mediante sistemas estratégicos de evaluación de desempeño. El éxito de las reformas en salud depende de la construcción de consensos necesarios para obtener el apoyo político y social requerido. El enfoque integral debe tomar en consideración el creciente protagonismo de la sociedad civil. De ahí que la reforma del sector salud y el fortalecimiento de la sociedad civil deban ser procesos recíprocos y complementarios. La participación de la sociedad civil en los procesos de reforma del sector salud es irremplazable y debe ser una parte central del proceso. Sin los amplios consensos nacionales y sin la apropiación del tema de la salud por los dirigentes políticos y empresariales, por los partidos políticos y las organizaciones de la sociedad civil, y por los medios de comunicación difícilmente se podrá enfrentar efectivamente una empresa tan grande e importante para los países de la Región. Este aspecto participativo en la formulación e implementación de las reformas es uno de los que más deben ser objeto de evaluación y análisis a la hora de hacer el seguimiento del proceso de reforma en salud en la Región, junto con el monitoreo del impacto de los nuevos esquemas de financiamiento y de descentralización de la gestión, sobre la equidad de acceso a los servicios básicos, sea por grupos de ingresos, por genero o por grupo étnico. La construcción de la gobernancia democrática, en el proceso de la reforma del sector salud, significa, entre otros, lo siguiente: • Que las prioridades del sector salud se basen en un amplio consenso de la sociedad y que las voces de los más pobres y los más vulnerables sean oídas en la toma de decisión sobre la asignación de los recursos para el sector. Esto implica que la reforma del sector salud no puede ser concebida ni implementada únicamente por las entidades públicas y privadas que proporcionan servicios de atención médica a la población. La reforma debe ser diseñada tomando en consideración los intereses y necesidades de la población, particularmente los más pobres; los intereses y las posiciones del sector privado y de las organizaciones de la sociedad civil que brindan servicios de salud a la población, y debe ser concertada y coordinada con todos los subsectores del Estado cuyo quehacer tiene alguna incidencia en la salud. • Que el proceso de reforma se base en un concepto sistémico y estructural de la salud poblacional, condicionada por los factores que inciden en el desarrollo humano, y que se articule con medidas encaminadas a la creación de empleo, eliminación de la pobreza, ampliación de las oportunidades de educación, mejoras en la calidad de vida—particularmente en las áreas relacionadas con la seguridad alimentaria y, por ende, la nutrición, la vivienda, las condiciones sanitarias—-y mejoras en la situación de la mujer. • Que el carácter sistémico de los problemas de salud en los países implica que los problemas y las políticas de salud deben ser abordados en forma integral, tomando en cuenta la participación de otros sectores. Es decir, los Ministerios de Salud deben ser capaces de

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concertar las políticas e intervenciones en salud con los Ministerios de Finanzas, de Educación, de Bienestar Social, de Comercio y Economía, de Agricultura, etc., así como con los poderes Legislativo y Judicial. • Que el proceso de reestructuración de los Ministerios de Salud vaya mas allá de la reducción del personal y la separación de las funciones de provisión de servicios de las de financiamiento. El fortalecimiento de las funciones de conducción y regulación sectorial requiere, entre otras cosas, una administración pública y un servicio civil capaz de atraer funcionarios bien calificados, competentes, honestos y bien remunerados. Es decir, un servicio civil de carrera que dependa del mérito para el reclutamiento y la promoción y una compensación basada en incentivos,45 así como un aparato administrativo más eficiente, eficaz y transparente en la gestión de los servicios de salud pública, con mecanismos de rendición de cuentas ante la ciudadanía y la sociedad civil. En el sector salud, el papel del Estado debe consistir principalmente en la formulación de políticas y programas, la definición de marcos regulatorios y de financiamiento, y en el establecimiento y manejo de espacios y relaciones entre los diversos actores que intervienen en la provisión de servicios de salud. Esto exige una renovación, tanto institucional como gerencial, de las políticas de salud. • Que para fortalecer la equidad y la cohesión social en la Región es necesario fomentar el involucramiento y protagonismo de la sociedad civil, fomentando el surgimiento y la multiplicación de líderes, emprendedores y gerentes sociales y propiciar una nueva distribución de roles entre el Estado y la sociedad civil. El ejercicio de la gobernancia democrática implica una interacción política y social que movilice a los grupos en la sociedad a participar en las actividades económicas, políticas y sociales. Las organizaciones de la sociedad civil pueden actuar como mecanismos de vigilancia para alertar y defender a la ciudadanía contra los excesos del ejercicio del poder gubernamental, así como para ayudar a los grupos afectados por las consecuencias de los fallos y debilidades del mercado. • Que el proceso de descentralización de los sistemas y servicios de salud contribuya a la construcción de la gobernancia democrática en el sector salud, y permita capitalizar y promover el fortalecimiento de las redes sociales, gripales, y cívicas existentes, utilizando sus mecanismos de comunicación para difundir información sobre salud. Es decir, la descentralización debe contribuir a fortalecer tanto la gobernabilidad como la gobernancia sectorial y a la formación de capital social. Se requiere la creación de espacios y mecanismos que permitan a las organizaciones de la sociedad civil participar, a través de diferentes formas asociativas, en la gestión o cogestión de los servicios públicos de salud y en la ejecución y/o vigilancia de los programas y proyectos de salud a escala nacional, municipal o regional.

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United Nations Development Programme. Management Development and Governance Division. Bureau of Policy and Programme Support. Reconceptualizing Governance, New York: UNDP; 1997, 93 p. (Discussion Paper 2).

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En resumen, la gobernabilidad en el sector salud implica la democratización del proceso de reforma y de la formulación de la política de salud. De ahí que la reforma del sector salud deba partir de un análisis integral de la salud poblacional y deba estar encaminada a desarrollar la gobernancia democrática en el sector salud, así como a contribuir a la gobernabilidad. La gobernancia en el sector salud también está vinculada, entre otras cosas, a la democratización de la administración pública en general, pero abarca también a la sociedad civil y el sector privado. Esto a su vez, impone a las instituciones nacionales responsables de la rectoría del sector la responsabilidad de ejercer el liderazgo en el proceso de reforma y de formulación de las políticas de salud. La mayoría de los Ministerios de Salud de nuestros países carecen de los recursos y capacidades institucionales requerida para ejercer ese liderazgo.46 Son necesarias capacidades personales e institucionales nuevas tales como: • • • • • • •

el manejo adecuado de los contextos multiculturales, la capacidad de construcción y manejo de redes de información y consulta, la construcción de visión y gestión estratégica, la capacidad de negociación con otros actores dentro y fuera del sector, de construir equipos interdisciplinarios, de gerenciar los conflictos, y más importante aún, la capacidad de mantener la credibilidad necesaria para dirigir procesos de experimentación y aprendizaje.

La pobreza y las crecientes inequidades sociales, incluyendo las que se dan en las condiciones de salud y el acceso a los servicios básicos, amenazan la gobernabilidad de los países latinoamericanos. En el proceso de transformaciones que América Latina ha emprendido, estas persistentes inequidades afectan su débilmente cohesionado tejido social, amenazan con estimular la desintegración social y poner en peligro la democracia y los logros alcanzados en la estabilización de los principales parámetros macroeconómicos. "Ni la democracia, ni el mercado serán sostenibles con los actuales niveles de pobreza, de desigualdad, de incertidumbre y falta de esperanza para muchos sectores."47 Conclusión: Implicaciones para la Cooperación Internacional en Salud En un reciente artículo sobre el futuro del capitalismo y la globalización, Jeffrey Sachs insiste en la necesidad de abordar el tema de las disparidades en salud y nutrición entre el Norte y el Sur como uno 46

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Un síntoma de la creciente dificultad que enfrentan los gobiernos de la Región en el manejo del sector salud está en la disminución progresiva del tiempo promedio de duración del mandato de un ministro o una ministra de salud en América Latina y el Caribe en los últimos diez años, llegando en la actualidad a ser de 18 meses. Instituto Internacional de Gobernabilidad. Desarrollo Institucional para una Gobernabilidad Democrática. Un Aporte a la Agenda del Desarrollo. El Reto de la Cohesión Social. IIG. p. 3.

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de las intervenciones más necesarias para proteger el futuro del capitalismo global. Las organizaciones internacionales tales como la OPS, la OMS, los bancos de desarrollo, las agencias de cooperación bilateral y otros que conforman el sistema mundial de salud (SMS)48 brindan cooperación técnica y financiera a los gobiernos nacionales, con el propósito de apoyar sus esfuerzos a favor de la entrega de servicios básicos a la población, particularmente a los más pobres y marginados, a la vez que en forma creciente, cumplen funciones de coordinación y regulación supranacional en salud. Según varios autores que han reflexionado recientemente sobre el rol de estas instituciones en la globalización de la salud, se deben distinguir las funciones esenciales (core functions) de este sistema versus las llamadas funciones de apoyo.49 Las primeras, las funciones esenciales, son aquellas que, en el contexto de la globalización de la salud, se orientan a promover los bienes públicos internacionales de externalidad positiva, como el desarrollo de la investigación sanitaria, la creación de bases de datos y de información sanitaria, la formulación de normas y estándares técnicos, así como las acciones para vigilar y controlar las externalidades negativas representadas por riesgos ambientales, el comercio de bienes insalubres, la diseminación de patógenos, etc. En las palabras de Jamison y Frenk: Las funciones esenciales son un intento de resolver el análogo global de las "fallas del mercado", es decir, las situaciones en que los costos y beneficios de una acción no son cosechados exclusivamente por el agente individual, en este caso, la nación-estado. Las funciones de apoyo, en cambio, tienen la intención de compensar por las "fallas de gobierno", es decir, los escenarios en que el gobierno no puede llenar sus responsabilidades en forma independiente. El objetivo último de las funciones de apoyo es ayudarle a los países pasar de la dependencia a la independencia, mientras que el objetivo de las funciones esenciales es ayudarles a pasar de la independencia a la interdependencia, lo cual representa un nivel superior de cooperación internacional, y la única manera de enfrentar los desafíos de la era global.50 El objetivo fundamental de las funciones esenciales del SMS es, entonces, contribuir a la gobernancia en salud a escala mundial, proporcionando un marco institucional y regulatorio para reducir los riesgos para la salud que se multiplican en el escenario de la globalización. Las funciones de apoyo de la cooperación internacional en salud, en cambio, son necesarias donde hay un menor desarrollo de la gobernabilidad del Estado-nación y un menor nivel de gobernancia sectorial, y son a su vez, necesarios para salvar la gobernabilidad a escala global, amenazado, como señala Sachs, por las crecientes disparidades entre ricos y pobres que la globalización del modelo capitalista ha generado en el mundo.

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Frenk, et al, The new world order and international health, BMJ May 10, 1997; 7091:314. Para esta discusión, véanse. Frenk, et al, The New World Order and International Health, BMJ May 10 1997; 7091:314; Jamison, et al, International Collective Action in Health: Objectives, functions and rationale. Lancet 1998: 351:514-17;

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El corolario de esta concepción es que el fortalecimiento de la gobernabilidad nacional y de la gobernancia sectorial debe formar parte de las funciones de apoyo en la cooperación internacional, a fin de poder progresivamente reducir y, eventualmente eliminar, las "fallas de gobierno" a escala nacional y las "fallas del mercado" a escala internacional. En la mayor parte de los casos, esto implica fortalecer el grado de democratización de los procesos de formulación de políticas de salud y promover la transparencia, eficacia y eficiencia en la administración de los servicios de salud. También implica que las SMS deben preocuparse en igual grado por el fortalecimiento de mecanismos efectivos de gobernancia política del sector en la democratización del proceso de formulación de políticas de salud, y de la gestión o cogestión de los servicios primarios de salud. La reforma y la democratización del sector salud, dentro del enfoque de la construcción de la gobernancia democrática, le impone a las instituciones del SMS la necesidad de brindar cooperación técnica y capacitación, no sólo en las áreas tradicionalmente relacionadas con el desarrollo gerencial (administración, finanzas, contabilidad, etc.), sino también en las áreas vinculadas al fortalecimiento de la gobernabilidad global y la gobernancia sectorial en salud. Esto implica un cambio de cultura organizacional, no sólo en las instituciones nacionales y locales responsables por la gobernancia del sector, sino también, posiblemente, en las propia organizaciones cooperantes a nivel internacional. Para concluir, nos permitimos postular las siguientes áreas de intervención en las que la cooperación técnica y financiera de las instituciones del SMS debe contribuir a fortalecer la gobernancia en salud y la gobernabilidad de los países de la Región con el objetivo de corregir y eliminar las "fallas de gobierno" en el sector salud. Entre ellas están: • El fomento y formación del liderazgo efectivo para el cambio, lo cual implica la capacidad de traducir la visión política en programas sostenibles que garanticen la gobernabilidad de la nación y la gobernancia democrática. • El desarrollo de la capacidad de planeamiento estratégico y el establecimiento de sistemas y mecanismos de rendición de cuentas. • El establecimientos de sistemas de información ágiles y confiables necesarios para la formulación de políticas y el seguimiento de programas y proyectos; • La creación de mecanismos de coordinación y concertación entre las instituciones responsables de la rectoría del sector salud y otros poderes del Estado, particularmente el poder legislativo y el poder judicial, el sector privado y las organizaciones de la sociedad civil. • La creación de leyes y mecanismos para la formación y fortalecimiento de formas políticas y administrativas de gestión que permitan y promuevan la libre actuación de las organizaciones de la sociedad civil, en la formulación de políticas y en la gestión de los servicios de salud. • El establecimiento de mecanismos necesarios para proporcionar oportunamente a la sociedad civil la información necesaria para facilitar su participación en la vigilancia, cogestión o gestión de los programas y proyectos de salud.

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Los grandes y pequeños objetivos del sector ya no dependen de una sola institución. La gerencia del sector salud debe ir mas allá de la tradicional gestión de los recursos organizativos para convertirse en gerencia intersectorial, o en gerencia de la colaboración interorganizativa, del descubrimiento de oportunidades y de la gestión del cambio. En síntesis, los que trabajamos en los países de América Latina y el Caribe para el desarrollo de la nueva reforma en salud, haríamos bien en retomar algunos de los preceptos de los que hablaron de Reforma Médica hace siglo y medio. Para Virchow y sus correligionarios, el carácter social y político del ejercicio de la salud pública era evidente. El modelo biomédico de la salud, el cual surgió como consecuencia de los enormes avances de la ciencia y el conocimiento del siglo anterior y el actual, no ha sido suficiente para el logro de la equidad en salud. Los beneficios de este conocimiento no se distribuyen con equidad en nuestras sociedades. Los problemas prevalentes de salud de nuestros pueblos siguen siendo aquellos determinados fundamentalmente por el nivel educativo, por las condiciones del ambiente, por las oportunidades económicas y sociales, por el acceso a servicios básicos, por la alimentación, por el acceso al trabajo y a la vivienda digna. Para dar cuenta y resolver las causas de fondo que determinan las condiciones características de la salud poblacional, se requiere construir un nuevo modelo integral de salud, en que el carácter biológico, psicológico y social del ser humano puedan articularse bajo una visión respetuosa de la diversidad, la complejidad y la dignidad humana. Recordemos las palabras de R. Virchow quien investigó en 1848, a solicitud del gobierno de Prusia, un brote de tuberculosis entre los mineros de Silesia. Concluyó el científico que la epidemia era causada por las abominables condiciones de vida de los mineros y sus familias y que estas no cambiarían si no se establecía antes en el país la democracia representativa y la justicia social. La reforma en salud en América Latina, si se entiende como el proceso para la consecución de la justicia sanitaria, tampoco podrá ser efectiva si no se constituye en un espacio de construcción de la gobernabilidad, de consolidación de la gobernancia democrática y de acrecentamiento del capital social que tanto necesitamos para el desarrollo humano sostenible en la Región de las Américas.

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