[ Scientific Activities - Actividades Científicas ]

La Enfermedad de Chagas en el Siglo XXI - Argentina Dr. Roberto Chuit Fundaci ón Mundo Sano Buenos Aires. Argentina Introducción Material y métodos Resultados Discusión Bibliografía Resumen

Introducción La idea de iniciar las actividades para controlar la Enfermedad de Chagas en la República Argentina tiene su antecedente en la experiencia efectuada por Cecilio Romaña en la Provincia del Chaco a mediados de la década de los años 40 1,2 y en su propuesta de normas de acción 3. Las acciones desarrolladas por Carlos A. Soler en La Rioja4,5 y Carlos Bravo en Catamarca establecen las bases para el futuro programa de control vectorial. En los 50 Mauricio Rosembaum6 y José A. Cerisola 7,8publican datos que relacionan la serología reactiva a Trypanosoma cruzi, con los trastornos de la conducción cardiaca en los infectados. La gravedad de estos datos persuade al Ministerio de Salud de la Nación a organizar en 1962 al Servicio Nacional de Control de Chagas, y al Instituto Nacional de Diagnóstico de la Enfermedad de Chagas "Dr Mario Fatala Chabén" (INDIECH). El primero fue encargado del control del Triatoma infestans en las viviendas, inicia sus actividades en 10 provincias Argentinas. El Instituto fue responsabilizado de organizar el diagnóstico en la población y establecer las actividades para el control de la sangre a transfundir. Durante los años siguientes el Programa de Control fue incorporando estados provinciales, y en 1979 comprenden al mismo un total de 19 provincias, cubriendo de esta forma la totalidad del área endémica. Estas Instituciones desarrollaron su accionar en forma ininterrumpida por 37 años logrando disminuir la prevalencia general por infección por T. cruzi 9,10 . Las acciones desarrolladas en este tiempo permitieron cubrir a más del 95% de las viviendas existentes en el área endémica si son sumadas aquellas rociadas a partir de 1992 permitiendo estimar que para el año 2003 ser ía posible controlar la transmisión vectorial en prácticamente la totalidad del territorio nacional11 . Las otras vías de transmisión como la transfusión de sangre 12 y la vía madre – niño, incrementan su importancia al lograrse el control de la transmisión vectorial. El n úmero de casos aportados por éstas vías es bajo y es posible que se agote en la medida que disminuyan las prevalencias de infección por T. cruzi en dadores y en mujeres gestantes. Ha sido mucho el esfuerzo realizado y lo invertido para no efectuar el análisis, la evaluación del impacto y estimar un posible escenario futuro. Este trabajo tiene como objetivo estimar: número de personas con serolog ía reactiva para infección por T. cruzi; personas portadoras de trastornos cardiológicos atribuibles a la infección y

establecer el tiempo necesario para que la patología deje de ser de alta prevalencia en los sistemas de salud. Tope

Material y métodos Para efectuar el estimado del número de persona infectadas se trabajó: l

Con estudios de prevalencias por infección de T. cruzi efectuados a los varones convocados a realizar el

l

Servicio Militar Obligatorio entre 1962 – 1993. 9,10,13,14 Con estudios realizados en comunidades rurales con y sin acciones de control de control vectorial utilizando

l

insecticidas Con información histórica de diferentes regiones de Argentina. 15,16

,

Para estimar el número de posibles cardiópatas la base fue el estudio de seguimiento efectuado por Evequoz20 . Los grupos de edades fueron divididos en menores de 18 años, 19 - 34 años, 35 - 49 años y mayores de 50 años, y calculados al nivel de departamento de cada una de las provincias según datos y estratificación ajustada a 1994 199521. No fue analizada la diferencia entre hombres y mujeres, asumiéndose por los datos de casos de soldados que las prevalencias fueron similares. La prevalencia fueron ajustadas al nivel de departamento según: l l

l

la evolución del estudio de clases de soldados, las acciones de control desarrolladas en cada una de las áreas según los archivos del Servicio Nacional de Chagas estudios de prevalencia efectuados por el Servicio en las comunidades desde 1983 a la fecha.

Para el modelo se asume que las técnicas diagnósticas no variaron en sensibilidad y especificidad en los diferentes estudios tomados como base; que no existirían diferencias significativas entre las regiones y la distribución de la miocardiopatía chagásica en los grupos de edad es la reconocida por los diferentes estudios consultados. El pa ís fue analizado a partir de su división política que representa 524 departamentos a los cuales se les realizó el ajuste según la categor ía de ciudad que contuvieran: ciudades entre 20.000 - 50.000 habitantes, fueron clasificadas y sumadas a la categoría rural, y aquellas con mayor población (>50.000 habitantes) como urbanas. Fue recalculada la densidad poblacional con los remanentes de población resultantes de la diferencia del total de habitantes del departamento menos los habitantes de las ciudades clasificándose entonces en 3 regiones diferenciadas por el nivel de la densidad de habitantes / km2: 1.- rural - marginal dispersa, que representa aquellas regiones con una densidad < 5 habitantes / km2 y que totalizan 1.950.000 habitantes, 2.- rural con una densidad entre 5 - 50 habitantes / km 2 que totaliza 5.380.000 habitantes, y las urbanas con densidades >50 habitantes / km2. Con las prevalencias resultantes de cada departamento y el número de habitantes fue posible determinar el número esperado de infectados por cada grupo de edad, por área como así el número de personas afectada por los diferentes grados de miocardiopatía, utilizando como base la clasificación de Kushnir y col. Tope

Resultados En Tabla 1 se muestra la prevalencia resultante del modelo para cada grupo de edad y según localización. Los valores expresados son el resultado del promedio de los departamentos en cada uno de los estratos. De igual forma se expresa la morbilidad estimada para cada uno de los estratos y grupos de edad.

En la Tabla 2 se presenta el n úmero esperado de personas infectadas por T. cruzi observándose que las áreas rurales dispersas, si bien no representan más que el 5,6% de la población aportan el 22% de los infectados y el 22% de las personas con posibles alteraciones cardiol ógicas atribuidas a Chagas. En esta tabla puede observarse que en la actualidad existirían más de 2.046.667 infectados con un total de 409,333 personas portadoras de alteraciones electrocardiográficas atribuibles a la enfermedad.

Cuando analizamos la distribución de los infectados respecto a su edad observamos que los mayores de 35 años representan el 68% de los infectados, lo que informa el impacto de las acciones que fueron realizadas para lograr el control de la transmisión de Chagas. Así mismo en éste análisis podemos establecer que más del 50% de los infectados están residiendo en regiones urbanas (Tabla 3).

De igual forma al realizar el análisis de la Tabla 4 y las posibles alteraciones electrocardiográficas, se observa que un importante número de las mismas se encuentra en área urbana donde la población joven, menor de 18 años representaría el 10% de la totalidad.

Tope

Discusión Según los datos resultantes del modelo puede establecerse que el número de personas infectadas es de 2.043.667 y que el número de personas portadores de alteraciones cardiológicas es de 409.333. Los datos aquí expresados muestran que las acciones de control han tenido un importante impacto, más si son comparados en un escenario en el cual nada se hubiera desarrollado para controlar la transmisión, en el cual el número de casos estimado con infección por T. cruzi hubieran superado los 3.900.000 y los cardiópatas los 650.000. La información utilizada para efectuar los análisis validan que la transmisión vectorial por T. cruzi esta a punto de ser controlada, estimando que el número de enfermos chagásicos en menores de 35 años que actualmente tienen alteraciones cardiol ógicas seguirá presente en nuestros consultorios por lo menos unos 40 años más permitirían estimar que la cardiopatía chagásica disminuirá su presencia ostensiblemente a partir del año 2020. Así mismo se puede apreciar que más del 50% de los infectados y con cardiopatías estan viviendo en centros urbanos. Aquí no se han discutido ni presentado la posibilidad de la ocurrencia de nuevos casos por transmisión madre - ni ño ni su peso en las prevalencias estimadas. Si es importante establecer que como resultado del no-control en el 100% de las mujeres embarazadas se permite que aproximadamente 500 niños por año queden sin diagn óstico de su posible enfermedad de Chagas y por lo tanto son los futuros chagásicos. La presencia de estos casos representaría según el modelo en los menores de 18 años el 4.15% del total de infectados. La distribución de los infectados y portadores de cardiopatía obliga a la reformulación de los sistemas de atención del infectado/enfermo chag ásico ya que más de 453.000 infectados estan viviendo en regiones rurales dispersas con más de 90.000 portadores de cardiopatía. Tope

Resumen Las acciones para controlar la transmisión del Trypanosoma cruzi por el vector (Triatoma infestans) comenzaron en Argentina hace más de 35 años. Si bien han tenido impacto pareciera que en los consultorios no disminuye su número. El presente trabajo es el resultado del modelo desarrollado para estimar, apoyándose en las bases de datos existentes, el número de infectados, número de afectados cardiológicamente y el tiempo necesario para que la consulta médica pueda observar una disminución de la concurrencia de casos por esta causa. En base a los datos se puede estimar que existirían aproximadamente 2.046.667 infectados con un total de 409.333 individuos con afectación cardiológica. Lo importante de éste dato es que el 50% de los infectados y afectados cardiológicamente se encuentra en centros urbanos o altamente poblados. Esta distribución actualmente observada establece una nueva dificultad obligando a un cambio de estrategia en la atención. Tope

Bibliografía

1. Romaña, C.Como puede construirse un rancho higiénico antivinchucas. Publicación n° 394. Instituto de medicina Regional. Universidad Nacional de Tucumán. 1946. 2. Romaña, C.; Abalos, J.W. Desinsectación integral de las viviendas rurales. Primeras Jornadas Entomólogicas Argentinas: 335 -337. 1959. 3. Romaña, C.; Abalos, J.W. Normas generales para una campaña antitriatomíneos en la Argentina. Primeras Jornadas Entomoepidemiol ógicas Argentinas: 415 – 418. 1959 4. Soler, C. Campaña piloto de erradicación de la vinchuca. Villa Mazán, 1958. Subsecretaría de Salud Pública. La Rioja. 1958 5. Soler, C.A. Importancia de los procedimientos de investigación epidemiológica en la programación y contralor de una campaña de erradicación de la Enfermedad de Chagas Mazza. Conferencia pronunciada en el Instituto nacional de Microbiolog ía, 20 nde diciembre de 1958. Buenos Aires 6. Rosembaum, M.B.; Alvarez A.J The electrocardiogram in chronic chagasic myocarditis. Am. Heart Journal 50:492-527. 1955 7. Rosembaum, M.B.; Cerisola, J.A. Encuesta sobre la Enfermedad de Chagas en el norte de Córdoba y sur de Santiago del Estero. Prensa Médica Argentina. 44(35):2713-2717. 1957 8. Rosembaum, M.B.; Cerisola, J.A. Epidemiología de la Enfermedad de Chagas en la República Argentina. O Hospital 60(1):75-124. 1961 9. Segura, E.L.; Perez, A.C.; Yanovsky, J.F.; Andrade, J.; Wynne de Martini, G.J.; Decrease in the prevalence of infection by Trypanosoma cruzi (Chagas' disease) in young men of Argentina. Bull. Pan. Am. Health Org. 79(3): 252-264. 1985 10. Segura, E.L.; Esquivel, M.L.; Sosa Estani, S.; Chuit, R. Control de la Enfermedad de Chagas en Argentina. PAMI Cient ífico. 8:11-26. 1993 11. Moncayo A. Progress towards the elimination of transmission of Chagas disease in Latin America. World Health Stat, 50(3-4): 195-8. 1997 12. Cerisola, J.A.; Rabinovich, A.; Alvarez, M.; Di Corleto, C.A.; Pruneda, J. Enfermedad de Chagas y la transfusión de sangre. Bol. Of. Sanit. Panam. 63(3): 203 –221.1972 13. Cichero, J.A.; Bonet, A.M.; Grand, J.C.; Rossini, A.S. Investigación de la Enfermedad de Chagas-Mazza en los ciudadanos de la clase 1944, convocados para el Servicio Militar Obligatorio por el Centro de Reconocimientos Médicos. II Jornadas Entomiepidemiológicas Argentinas 2: 5 –10. 1967 14. Olascoaga, M.L ; Bustos Araujo, A.; Costanzo, S.S.; Cicarelli, A.S y col. Estudio epidemiológico de la enfermedad de Chagas en 10.987 ciudadanos clase 1946 (Provincias de Mendoza y San Juan). Tribuna Médica 65:78 – 84. 1970. 15. Paulone, I.; Chuit, R.; Perez, A.C.; Canale, D.; and Segura, E.L. The status of transmission of Trypanosoma cruzi in an endemic area of Argentine prior to control attempts, 1985. Ann. Trop. Med. and Parasitol. 85(0): 23 -29. 1991 16. Chuit, R.; Subias, E.; Pérez, A.C.; Wisnivesky-Colli, C.; Segura, E.L. Usefulness of serology for the evaluation of Trypanosoma Cruzi transmission in endemic areas of Chagas’disease. Rev. Soc. Brasil. Med. Tropical 22(3):119 129, 1989 17. Bonet, A.; Cichero, J.A.; Kushnir, E.; Grand, J.C.; Segura, E.L. Estudio epidemiológico sobre la enfermedad de Chagas – Mazza en comunidades rurales de la provincia de Córdoba. Semana Médica 133: 581 -587. 1968. 18. Bejarano, J.F.R y Rubin de Celis, M. Enfermedad de Chagas Mazza en la Provincia de Buenos Aires. Presentado en la Sociedad Argentina de Parasitolog ía, Reuni ón 27 de noviembre de 1969. 19. Bejarano, J.F.R y Rubin de Celis. La Engfermedad de Chagas Mazza en la provincia de la Pampa. Revista de la Sanidad Militar Argentina. 1969. 20. Evequoz, M.C. Perfil de la miocardiopatía chagásica cr ónica con dilatación ventricular o insuficiencia card íaca cl ínica (Grupos II y III). Estimación de costos directos e indirectos. Hospital Nacional de Clínicas, U.N.C. (19901992). Trabajo final para obtar al título de Diplomado en Salud Pública. Escuela de Salud Pública. Universidad Nacional de Córdoba. 1994 21. Perspectiva epidemiológica. Argentina 1996. Aplicación de una metodolog ía para determinar prioridades en salud. Ministerio de Salud y Acción Social, Organización Panamericana de la Salud. Buenos Aires, Argentina. 1998 Tope

l

Dr. Armando Pacher Presidente Comité Organizador [email protected] [email protected]

l

Dr. Emilio Kuschnir Presidente Comité Científico [email protected] [email protected]

© CETIFAC Bioingeniería UNER Actualización 14/May/2000