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Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. VIII, n.º 2 (67-71), 1988

LA SENSACIÓN DE GLOBO O NUDO EN LA GARGANTA Y OTROS DESÓRDENES DE LA SENSIBILIDAD LARÍNGEA CAUSAS Y OBSERVACIONES CLÍNICAS Por G. Kittel Jefe del Departamento de Foniatría Universidad de Erlangen-Nuremberg

Dedicado al Prof. J. Perelló IFÍCILMENTE otro síntoma ha tenido tanta información contradictoria publicada sobre él como la sensación de globo, o sensación de nudo en la garganta y sus supuestas causas. Estas van desde las orgánicas, condiciones faringolaríngeas, cambios en las vértebras cervicales, incluyendo cuadros como Morbus Forestier, strumata retroesternal, esofagitis de reflujo, padecimientos neurológicos o neuromusculares, laringitis, tumores de laringe, etc., hasta factores exclusivamente psicógenos que pueden ser etiquetados bajo el desafortunado término de «globo histérico». Con los conocimientos actuales, esto no puede seguir siendo justificado y difícilmente puede satisfacer al médico que ha de efectuar un diagnóstico, por la inadmisible insinuación de un estado psicopatológico. El diagnóstico «sensación de globo psicógena», hoy en día, muchas veces no significa más que la carencia propia de conocimientos de los médicos. Un diagnóstico preciso de la función fonatoria y el análisis de la exploración de varios miles de pacientes que padecen la sensación de tener un nudo en la garganta o sus equivalentes como síntoma principal, nos han permitido obtener la conclusión que la mayoría de las causas antes mencionadas, tienen escasa relevancia. Las exploraciones funcionales de pacientes que padecen la sensación de presión, arañazo, quema-

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dura, sensación de nudo, de atragantamiento, de estrechez, el aclaramiento compulsivo de la garganta, la sensación de estrangulación, de atragantamiento de mucosidades, la carraspera y otras sensaciones incluyendo padecimientos neuralgiformes y «neuralgias de garganta» casi siempre revelaron insuficiencias fonatorias glóticas de dos tipos: 1. Insuficiencia de la aducción como distonía laríngea vegetativa habitualmente hipertónica. 2. Insuficiencia vocal, es decir una distonía laríngea hipotónica. Tanto la aducción insuficiente como la insuficiencia vocal, dos afecciones muy diferentes, tienen en común que se escapa a través de la glotis demasiado «aire turbulento» fonatorio. Dada la disposición de las cuerdas vocales en su unión a la comisura por delante, los cálculos vectoriales revelan que la glotis fonatoria se hiende, lo que en la insuficiencia de la aducción habitualmente es más amplio a nivel posterior, produciendo tal distribución en la velocidad del aire fonatorio que el efecto Bernoulli es particularmente más intenso en el límite del tercio anterior con el tercio medio de las cuerdas vocales e irrita las terminaciones nerviosas sensitivas del nervio laríngeo superior que están a ese nivel. De hecho, no es infrecuente ver estroboscópicamente los bordes de las membranas mucosas de las cuerdas vocales empujados hacia fuera, lo que inicialmente sólo es funcional

Correspondencia: Prof: Dr. med. G. Kittel. Jefe del Departamento de Foniatría. Clínica de Otorrinolaringología. Waldstrasse 1. D - 8520 Eralngen.

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y temporal: El esfuerzo de la voz no es la causa actual de la irritación y de sus efectos, pero las consecuencias son especialmente severas en el caso de mecanismos fonatorios patológicos. En la medida que el efecto Bernoulli se hace más intenso, se puede determinar el efecto de la irritación y de la eventual formación de nódulos permanentes. En este caso, las cuerdas vocales no golpean primariamente entre sí en forma activa ni aisladamente, pero son arrastradas hacia la parte media de la glotis y al cranium por la creciente succión análoga a un efecto centrífugo. Nuestros estudios de muchos años empleando el amplificador de estroboscopia de video color (Kittel), han permitido demostrar esto. De hecho, frecuentemente existe un contacto mecánico en el punto de origen del engrosamiento de las cuerdas vocales, pero una hendidura permanece por delante y por detrás de éste, incluso durante la fonación, no tanto por la obstrucción mecánica causada por estas extrusiones, sino más bien por la insuficiencia de aducción. Ocasionalmente, inclusive encontramos nódulos utilizando el laringoscopio y el estroboscopio, a pesar de no poder encontrar contacto de las cuerdas vocales. Los pacientes que experimentan la sensación de globo, lo que puede ocurrir aisladamente o unido a sensaciones similares, no necesariamente tienen todos los efectos orgánicos de los mecanismos funcionales patológicos reconocibles mediante la laringoscopia; pero los pacientes que tienen extrusiones fonatorias, raramente no presentan la sensación de globo en la garganta. En cada caso los pacientes, particularmente aquellos con ocupaciones relacionadas con el canto o el empleo de la voz, tratan de prevenir el escape de «aire turbulento», debido al insuficiente cierre de las cuerdas vocales, produciendo la presión subglótica necesaria por medio de mecanismos compensadores. Ello causa una tensión permanente (desorden hiperfuncional) que a su vez irrita las terminaciones nerviosas sensitivas del nervio laríngeo superior y del nervio glosofaríngeo. También serán estudiados tanto los efectos sobre el plexo simpático como las aún desconocidas interacciones entre los diferentes nervios craneales. Aun cuando una laringitis coincidente puede ampliar los síntomas de irritación funcional, ellos no son de ninguna manera una precondición. Estadísticamente, no es infre68

cuente encontrar una mayor incidencia de edema leve y/o de un aumento en la vascularización de las cuerdas vocales, como consecuencia de un sobreesfuerzo continuo, mucho antes que las extrusiones fonatorias sean visibles. Tales cambios pueden provocar una creciente irritación y también el aclaramiento compulsivo de la garganta o síntomas similares. El frecuente aclaramiento de la garganta agrava aún más la situación, y se forma un círculo vicioso.

Insuficiencia primaria de la aducción de las cuerdas vocales deficiente regulación musculonerviosa/tono aumentado

Hiperactividad compensatoria, excrescencias mucomembranosas por presión fonatoria (nódulos blandos).

Engrosamientos fibromatosos secundarios, delimitados o difusos.

Desarrollo de engrosamientos de la fonación con posibles trastornos de la sensibilidad laríngea en los tres niveles.

La insuficiencia de aducción de las cuerdas vocales se debe frecuentemente a un trastorno del sistema nervioso autónomo. Sensibilidad anormal de la laringe, neuropatías e incluso neuralgias en la garganta, todas están estrechamente relacionadas entre sí y pueden encontrarse no sólo en las neurosis fónicas (Perelló). La naturaleza Janus headed del sistema nervioso autónomo se debe a conocidos principios farmacocinéticos, así como también a interacciones psicovegetativas aún no aclaradas. El dolor vegetativo y los trastornos de la sensibilidad se deben a las fibras C del sistema nervioso vegetativo. Estos pueden manifestarse como diferentes expresiones de una misma causa o como sensaciones similares de causas diferentes. La concepción de que existe una función distorsionada de los transmisores que pudiera tener efectos sobre el comportamiento emocional aún no ha sido

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suficientemente demostrada. A pesar de ello, hablamos de una «paresia química» en la sinapsis sin lesión actual del nervio. Si la sensación de globo y similares se deben a una insuficiencia de aducción y a una anomalía del tono, también debería considerarse la posibilidad de un trastorno primario de la sinapsis. Además de los síntomas laríngeos con aumento en la tensión de las cuerdas vocales y la resultante disfasia vegetativa (Kittel), con frecuencia existe un incremento global del nerviosismo, o al menos una inquietud interior; ojos brillosos, acrocianosis, fenómenos del diafragma del iris, dermografismo acentuado, manos húmedas o sudadas que hacen que el paciente con frecuencia coja un pañuelo para secarse las manos o para esconder su nerviosismo. Como estos síntomas generales se dan frecuentemente en la mujer, cuyo sistema nervioso autónomo con frecuencia también se ve afectado por trastornos hormonales, se dedujo incorrectamente que estos síntomas, junto con la sensación de globo y similares, eran de naturaleza primariamente psicógena. Los pacientes que padecen estos síntomas naturalmente perciben que su laringe no funciona en forma adecuada, especialmente aquellos para quienes una buena voz es importante, y se angustian enormemente por las sensaciones anormales que experimentan. Sólo se puede esperar que una distonía laríngea vegetativa, como parte de una distonía autonómica global, pueda hacer que las experiencias emocionales parezcan peores, al margen de que uno considere la condición como psicosomática o somatopsíquica. No se sabe con certeza si el ligero aumento de tamaño de la glándula tiroides, que frecuentemente acompaña a una insuficiencia aductora, es de naturaleza causal o sólo un síntoma paralelo asociado a la distonía vegetativa. La correlación de síntomas ha sido previamente mencionada (Kittel). En tanto el médico ORL ignore los mecanismos patológicos fonatorios, tenderá a atribuir los temores del paciente, que pueden parecerle incomprensibles, a una psiquis alterada, llevándolo con demasiada ligereza a diagnosticar «carcinofobia». Los pacientes que sufren de presión laríngea, sin cambios orgánicos evidentes, con frecuencia se valoran en forma incorrecta durante la exploración por esta discrepancia, especialmente porque lo funcional y lo psicógeno se con-

funde habitualmente, y lo psicógeno tiende a ser considerado casi siempre como histérico. El segundo estado patológico que suele conducir a una sensación de nudo en la garganta se presenta en forma más marcada y más frecuentemente en pacientes de sexo masculino. Las cuerdas vocales en el hombre no sólo son más largas y anchas, sino que además tienden a presentar con mayor frecuencia una pérdida constitucional del tono, en el sentido de una «disfonía hipotónica». La insuficiencia vocal clásica, con una glotis en huso, durante la fonación también causa un escape indeseable de «aire turbulento», particularmente en la mitad de la glotis. A diferencia de la distonía vegetativa, en este caso sólo el músculo vocalis es insuficiente, mientras que los músculos transverso y oblicuo, responsables del cierre de la parte posterior de la glotis, son tan hiperactivos que los cartflagos se golpean entre sí con tal fuerza en sus apófisis vocales que se experimenta la sensación de globo u otra similar. No es infrecuente que esto pueda apreciarse en forma de una zona de eritema de contacto, erosión de contacto, ulceración o incluso granulomas de contacto. No puede decirse con absoluta certeza, a partir de nuestro grupo de pacientes, que además de los dos mecanismos fonatorios patológicos descritos, un desorden funcional del esófago en su porción superior pudiera causar una real sensación de globo, lo que no se ha de confundir con la dificultad para deglutir. Una disfunción en la unión de la faringe y el esófago puede causar la sensación de un pedazo de comida que se adhiere a la garganta, pero esta sensación no es igual que la verdadera sensación de globo y otras muy similares. Sin embargo, puede presumirse que este desorden también se debe a un estado patológico del nervio glosofaríngeo y a una incapacidad de los grupos musculares para coordinarse adecuadamente. La sensación de globo no es causada por una acción incorrecta al momento de tragar, no obstante el paciente siente la necesidad de efectuar movimientos deglutorios, dada la sensación de tener algo en la garganta. En la mayoría de los casos con sensación de globo pudimos determinar cambios en la vibración con el estroboscopio, pero las amplitudes disminuidas debidas a la insuficiencia de aducción y las amplitudes incrementadas debidas a la insuficiencia 69

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vocal, no eran las causas primarias de tal sensación. Ésta era más bien secundaria a los mecanismos compensatorios, resultantes del cierre incompleto de la glotis y sus efectos agravantes sobre las membranas mucosas intralaríngeas y sobre las terminaciones nerviosas sensitivas de los nervios laríngeo superior y glosofaríngeo, es decir a la tendencia compensatoria supraglótica. Estos trastornos pueden llevar a las «neuralgias de garganta», como una neuralgia del nervio laríngeo superior o una neuralgia glosofaríngea. En la neuralgia del nervio laríngeo superior y en la sensación de globo y todas las similares puede existir sensibilidad a la presión en la región del asta del cartílago tiroides. A esto se le llama frecuente e incorrectamente «neuralgia laríngea». No se le puede considerar como un proceso idiopático, tal como, por ejemplo, el tic doloroso. De ahí que sólo hablemos de sensaciones laríngeas superiores neuralgiformes. La sensación de globo y similares, de acuerdo con el estado actual del diagnóstico funcional, puede decirse que tiene una base orgánica, lo que habitualmente no tiene nada que ver con histeria o psicogenia primaria. Ello no quiere decir que la sensación de globo no pueda ser encontrada ocasionalmente en casos de histeria real. Sin embargo, numerosos pacientes han sido erróneamente etiquetados como psicógenos o histéricos, dado que no es infrecuente que se confunda lo funcional, lo vegetativo, lo psicológico y lo histérico. RESUMEN El examen foniátrico de varios miles de pacientes que padecen de la sensación de globo o nudo en la garganta, o similares, tales como la sensación de presión, de arañazo, de cuerpo extraño, de quemadura, de estrangulación, de ahogo, de tirantez, el aclaramiento compulsivo de la garganta, la sensación de atorarse con mucosidades, la carraspera y otras sensaciones, incluyendo padecimientos neuralgiformes, nos permitieron obtener la conclusión de que la mayoría de las causas que antes se le atribuyeron tienen escasa relevancia. La sensación de globo más bien parece tener su origen en dos mecanismos fonatorios 70

patológicos principales. Su denominador común es la irritación de los receptores sensitivos de los nervios laríngeo y glosofaríngeo, y del plexo simpático, como resultado de una hiperfunción secundaria por mecanismos compensadores glóticos y supraglóticos en la insuficiencia primaria de glotis. La insuficiencia de aducción con distonía laríngea vegetativa hipertónica y la insuficiencia de músculos vocales (distonía laríngea hipotónica) pueden producir irritación sin tener consecuencias orgánicas evidentes de inmediato. También pueden ocurrir cambios secundarios visibles en las cuerdas vocales, tales como edema leve, aumento de vascularización y engrosamiento de las cuerdas vocales, por una parte, y eritema de contacto, erosión, ulceración y granulomas en la región de la apófisis vocal por otra parte, lo que también pueden causar irritación. Las modificaciones que resultan de la cadena de mecanismos patológicos irritantes, pueden por sí solos exacerbar los síntomas. Ellas no son, sin embargo, precondiciones para la sensación de nudo en la garganta y sus similares, que ocurren mucho más frecuentemente sin cambios secundarios evidentes. El término «globo histérico» debiera pertenecer al pasado. Aun cuando el nerviosismo como síntoma común en la distonía laríngea vegetativa no es la causa real de la sensación de globo, puede ser más notable en pacientes sensibles. Por otra parte, no es infrecuente encontrar que la psiquis está secundariamente afectada por estas sensaciones laríngeas desagradables, particularmente en pacientes lábiles y en aquellos sensibilizados por trastornos funcionales laríngeos. Causa y efecto se desplazan atrás y delante, pero debería evitarse la confusión de los mecanismos fonatorios patológicos y sus trastornos de la sensibilidad, con enfermedades psicógenas o conversiones histéricas.

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