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Lentes intraoculares suturadas transescleralmente Fernando González del Valle, Fernando Martínez Sanz, Javier Celis Sánchez

INTRODUCCIÓN La Oftalmología entró en la era de las lentes intraoculares (LIO) con Harold Ridley en 19491,2 y unas décadas después, la afaquia dejó de ser una solución a la catarata, para convertirse en otra indicación quirúrgica. Actualmente la principal causa de afaquia, se debe a una complicación de la cirugía de la catarata3-6 Actualmente podemos corregir la afaquia con diferentes técnicas quirúrgicas que enumeramos a continuación: • Lente de cámara anterior. • Lente de sujeción iridiana. • Lentes suturadas a iris (cámara anterior o cámara posterior). • Lente suturada a sulcus transescleralmente • Lente anclada en esclera sin Si persiste parte del saco capsular, pero está subluxado y es inestable, puede ser estabilizado con anillos de tensión capsular o puede ser de nuevo fijado con ayuda de segmentos o anillos (algunos diseñados específicamente para ello, como el anillo de Cionni) que son suturados a esclera.

¿POR QUÉ SUTURAR UNA LENTE AL SULCUS CILIAR? Si existen tantos métodos quirúrgicos para corregir la afaquia, ¿por qué debemos decantarnos por uno? Recordemos para ello unas nociones de anatomía ocular: El sulcus se define como la región situada entre la cara anterior de los procesos ciliares y la superficie posterior del iris. Su tamaño y apertura son variables. La ventaja de suturar una lente al sulcus ciliar frente a colocar una de apoyo angular o suturada al iris, radica en que su posición es similar a la del cristalino y esta alejada del ángulo camerular, lo cual evita las complicaciones que se presentan con el uso de las otras lentes, como son: descompensación endotelial, uveítis, glaucoma, bloqueo pupilar y edema macular quístico. Es una técnica más segura en ojos con problemas corneales o iridianos. Pero localizar el sulcus exactamente no es sencillo. Se sabe que su diámetro es el del blanco-blanco más 1 mm, pero esta medida no es uniforme en los 360º. Está localizado en el meridiano de las III-IX horas a una distancia media de, 0,46 ± 0,1 mm y en el meridiano de las XII-VI horas a una distancia media de 0,83 ± 0,1 mm posteriores al limbo esclero-corneal.

Es fundamental conocer la referencia anatómica del sulcus en la esclera, ya que debe evitarse la punción de una estructura tan vascularizada como el cuerpo ciliar y que contiene el círculo arterial mayor del iris7. Hay autores que han propuesto la utilización de técnicas de endoscopia intraocular para evitar la perforación del mismo8. Se deben evitar las horas 3 y 9 en una fijación horizontal por el peligro de dañar las arterias y nervios ciliares largos, por lo que se prefieren las horas 2 y 8, para suturar las asas. La relación con el cuerpo ciliar ricamente vascularizado, nos indica el riesgo potencial de hemorragia que existe durante la implantación de las lentes suturadas9-11.

HISTORIA DE LA SUTURA DE LENTES A SULCUS El primero en proponer la sutura de la lente a esclera fue Strampelli, quien en 195512 ideó la fijación de una variedad de su lente de cámara anterior, combinada con cirugía intracapsular. Posteriormente Malbran13 en 1986, tutoriza dentro del ojo las suturas con palomillas de 27G una vez que las mismas se colocan «ab externo». En 1988 Hu14 también publica un trabajo similar. Posteriormente Lewis15 en 1991 populariza con su procedimiento esta técnica, que es la que empleamos habitualmente. La primera publicación de la técnica de sutura de lentes intraoculares plegables es de Armadá16, posteriormente otros autores también describen la misma técnica17.

PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Tipo y potencia de la lente a implantar En cuanto a la potencia de la lente, al suturarla en el sulcus, la óptica queda situada aproximadamente medio milímetro anterior a si la situáramos en el saco, por lo que es aconsejable disminuir, entre media y una dioptría, la potencia de la lente a implantar en ojos con una longitud axial dentro de lo normal18. La reducción de la incisión, de una de 7 mm para el implante de una lente rígida de PMMA, hasta una de 4,1 mm para una lente plegable, representa una mejora de la técnica, permitiendo una recuperación visual precoz y con astigmatismo inducido menor. Además, la pequeña incisión mantiene una adecuada presión intraocular durante la cirugía, lo cual minimiza el riesgo quirúrgico. 1387

V. CONTROVERSIAS

La lente que utilizamos para esta incisión corneal de 4,1 mm es la plegable acrílica hidrófoba Acrysof® MA60BM de tres piezas, de 13 mm totales y 6 mm de diámetro óptico.

Suturas: material y colocación La sutura de elección es, sin duda, el Prolene® de 10/0, por ser un filamento no reabsorbible. No es del todo cierto que no se degrade, pues en realidad sufre una degradación oxidativa, relacionada de forma directa con la exposición al sol, es una degradación muy lenta y prácticamente despreciable en este tipo de cirugía. Se puede usar una sutura de doble aguja recta o con una combinación de una aguja recta y una curva. Otro aspecto importante a tener en cuenta, es la necesidad de no dejar expuesta la sutura de fijación transescleral. Esto se consigue bien mediante el tallado previo de unos tapetes esclerales o la utilización de túneles esclerales, que taparan finalmente los nudos de las suturas. El principal riesgo de dejar una sutura de Prolene expuesta es la endoftalmitis, al dejar una comunicación directa entre la superficie ocular y el espacio intraocular, que puede convertirse en una vía de entrada para los gérmenes.

COMPLICACIONES Las desventajas potenciales de la sutura transescleral más importantes, son la mayor dificultad técnica de realización19 con el riesgo de hemorragia intraoperatoria, y las endoftalmitis descritas20,21. La localización del sulcus, limitado anteriormente por la raíz del iris y el ángulo camerular y posteriormente con el cuerpo ciliar, con la proximidad del círculo arterial mayor del iris, puede conllevar algunas complicaciones. Existe el riesgo de perforación del cuerpo ciliar o ramas arteriales, produciendo una importante hemorragia. La sutura en una posición demasiado anterior de un háptico desplazará hacia adelante la raíz del iris, produciendo un

cierre angular sectorial y sinequias anteriores periféricas, así como irregularidad pupilar. Todo esto aumenta el riesgo de glaucoma, en ojos que sufren un alto grado de inflamación por una cirugía complicada. Además, la reducción del espacio del iris a la zona óptica incrementa el riesgo de bloqueo pupilar. Este es mayor si una óptica descentrada o «pupilotropa» produce una captura pupilar. Pero creemos que, a pesar de todas las posibles complicaciones asociadas a la técnica descrita, la sutura de una lente intraocular para corregir la afaquia ofrece una solución más segura a largo plazo en nuestros pacientes. Otro tipo de alternativas quirúrgicas, como la implantación de una lente de cámara anterior (una etiología importante de descompensación corneal22 y a su vez una indicación importante de sutura secundaria de una lente y queratoplastia23,24) o la sutura de una lente a iris25-33 pueden ser peores soluciones a largo plazo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA En la figura 1 describimos nuestra técnica personal paso a paso. • Utilizamos habitualmente anestesia locorregional, aunque no descartamos en nuestras primeras cirugías, recurrir a una anestesia general (según disponibilidad anestésica, edad y predisposición del paciente). • En la mayoría de los casos el acceso es superior, sentándose el cirujano principal a las XII horas y el ayudante temporal al ojo del paciente. También podemos optar por accesos temporales en determinados casos en que existan alteraciones de la conjuntiva o del segmento anterior del ojo, que dificultaran la sutura en el eje de las 2/8 horas, o porque sea conveniente para hacer la incisión en el eje más curvo y así disminuir el astigmatismo previo. • El primer paso quirúrgico es la incisión conjuntival, que se realiza con base en fórnix y dejando expuesto el limbo esclero-corneal, para poder realizar con cuidado las mediciones de anclaje de la lente intraocular.

Fig. 1. Técnica quirúrgica paso a paso. 1.1. La afaquia post-quirúrgica inducida por rotura capsular, con luxación de restos cristalinianos o de lente intraocular requiere una vitrectomía anterior o una cirugía de combinada de vitrectomía pars plana y sutura de lente transescleral (si no hay apoyos capsulares suficientes) 1.2. El tallado de los tapetes quirúrgicos es el primer paso en cualquier cirugía de sutura de lente intraocular. La conjuntiva se diseca respetando un margen perilimbar con base fórnix. La diatermia se aplica de forma suave para evitar retracciones posteriores. 1.3. Marcado de tapetes esclerales trapezoidales con cuchillete oftálmico de 45º y tallado de los tapetes ayudándonos de un cuchillete «crescent». 1.4. El «filete» escleral resultante tiene que ser consistente para evitar la erosión posterior de la sutura de Prolene.

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124. LENTES INTRAOCULARES SUTURADAS TRANSESCLERALMENTE

Fig. 1. Técnica quirúrgica paso a paso (continuación). 1.5 y 1.6. Se comprobará que es suficiente el tallado escleral si queda lecho limpio a una distancia comprendida entre 1,5 y 2 mm del limbo. Ante la duda siempre será mejor alejarse que acercarse del limbo, incluso a riesgo de no realizar la sutura en sulcus y suturar la lente sin complicaciones iridianas o de cuerpo ciliar (aunque no esté en el sulcus ciliar), que realizar la sutura muy cerca del iris, con la dispersión pigmentaria que puede producir el roce continuo del háptico. Se hara una incisión de 4 mm, previo marcado con compás en córnea clara 1.7 y 1.8. La limpieza del polo anterior se debe realizar antes de la cirugía vítreo-retiniana. Podemos introducir el vitrectomo desde una de las dos esclorotomía o a través de una paracentesis tallada al efecto. Siempre intentaremos acceder al vítreo enclavado en la herida corneal previa y en la paracentesis, por entradas contrapuestas. En el caso que nos ocupa, se aborda esta cirugía mediante vitrectomía microincisional con 25 G. Es importante el cuidado intraoperatorio de la superficie corneal con metilcelulosa (Celoftal®). 1.9 y 1.10. A continuación procedemos a colocar la palomilla de 27 G y la aguja recta de Prolene de 10/0. Para evitar problemas el pinchazo se orienta en un principio al interior del ojo. Con una cánula marcamos y ensayamos el lugar de entrada de la aguja de 10/0, para que quede perfectamente enfrentada a la entrada del tutor (palomilla). Para esto es muy importante que los tapetes esclerales sean amplios para poder colocar con comodidad la entrada de la aguja. A continuación se introduce la aguja recta dentro de la luz de la palomilla de 27 G. 1.11. El hilo que cruza la pupila se extrae con la ayuda de un rotador de lentes intraoculares. Posteriormente se corta para que resulten dos cabos, uno para cada háptico. Cada háptico se sutura con cada cabo. Para facilitar la maniobra se pasan tres vueltas de Prolene en el háptico antes de la primera sutura, esto contrarresta en parte la dificultad que entraña manejar este tipo de sutura. 1.12. El bucle que se ha exteriorizado, se corta. Ahora es el momento de colocar la lente intraocular Acrysof® de tres piezas. Siempre es necesario comprobar la angulación de los hápticos para colocar la lente pupilofuga sobre un colchón de viscoelástico adyacente a la incisión corneal. Para asegurarnos la simetría de la sutura de los dos hápticos, se medira la distancia a la que esta situado el nudo en los dos hápticos. 1.13 y 1.14. Para evitar que los cabos se enreden, se pliega la lente con la mano izquierda, enfrentando la pinza plegadora a la introductora, que se maneja con la mano derecha. Esta maniobra puede resultar novedosa para cirujanos noveles, habituados a los inyectores de lentes. 1.15 y 1.16. Se pueden introducir los dos hápticos a la vez o plegar la lente para que entre uno y después el otro. Si introducimos los dos hápticos a la vez tenemos menos riesgo de que la lente cuando se despliegue, se enrede con uno de los dos cabos. El despliegue de los hápticos también puede inducir problemas en el estroma o la raíz del iris, que hay que vigilar. A medida que la introducimos, el cirujano principal y el ayudante tensan los cabos para que cada háptico se dirija a su sitio. Se busca el reflejo típico de esta lente cuando se encuentra «a plano». 1.17. A esta altura de la cirugía se puede suturar sin anudar la incisión corneal. Es importante que la sutura se realice con tono ocular, lo que es más fácil de conseguir así y reponiendo cámara. Los tres cabos resultantes de la sutura (al anudar sobre un bucle) deben cortarse largos para que no erosionen el tapete escleral superficial. 1.18. Se sutura primero el háptico que creamos que centra mejor la lente y la deja paralela al diafragma iridiano. Se prueba que cabo es, tirando sucesivamente de uno y de otro. La aguja debe coger un buen tramo del lecho escleral, por eso es muy importante un tapete generoso. Los tapetes esclerales se suturan cuidadosamente con Vicryl de 8/0 1.19. La conjuntiva también debe recibir una sutura minuciosa con Vicryl® de 8/0. 1.20. Finaliza la cirugía comprobando el tono ocular e instilando povidona yodada.

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V. CONTROVERSIAS

• A continuación se procede a la cauterización del lecho epiescleral, que no debe ser muy intensa para evitar retracciones del tapete escleral que se talla a continuación. • Los tapetes esclerales deben ser amplios en tamaño y gruesos en profundidad; amplios, para prevenir una disposición final del nudo de sutura cercana al borde del tapete y profundos, para evitar que la sutura erosione fácilmente la esclera. Es preferible hacerlos rectangulares (de 3 x 4 mm y de 2/3 del espesor corneal) para poder tener margen de maniobra a la hora de colocar enfrentadas las salidas de las suturas de Prolene. El tallado de los tapetes esclerales, se realizara con base en limbo, cuchillete tipo «crescent» con filo superior y/o cuchillete de 45º. • El siguiente paso quirúrgico es el marcado con cuchillete de 15º de la incisión corneal superior (4 mm). • Con el ojo con tono, sin todavía ningún tipo de apertura, podemos insertar una palomilla de 27 G a las 2-3 o a las 8-9 horas (en general huyendo de una nariz prominente). La inserción la realizaremos a una distancia del limbo de entre 1,5 y 2 mm, evitando así el cuerpo ciliar y el círculo arterial mayor del iris. A la palomilla le cortamos habitualmente las alas y el tubo de drenaje, para así poder manejarla mejor con una de nuestras manos. Demoramos la colocación de la aguja de Prolene para más tarde, ya que la finura de esta aguja no necesita que el ojo tenga mucha tensión ocular para su inserción. • Previo al abordaje corneal realizaremos una paracentesis auxiliar con miringotomo de 20 G y a través de ella introduciremos viscoelástico dispersivo de alta densidad (Viscoat® de Alcon Labs). • El abordaje corneal se realiza con un cuchillete calibrado de 2,75 mm (que se ampliará posteriormente a 4,1 mm) a las 12 o a las 3/9 horas. • En este punto de la cirugía debemos valorar la necesidad de realizar vitrectomía anterior o de reconstruir el polo anterior. Aconsejamos la técnica de Ferro34 eliminando el vítreo desde una incisión enfrentada a su anclaje. Una maniobra útil es usar 0,2 ml de triamcinolona que nos «ilumina» el vítreo anterior y nos facilita su completa remoción de la cámara anterior. Si hay restos capsulares los retiraremos, seccionando las sinequias iridocorneales o iridocapsulares. Los restos del saco cristaliniano podrían interferir con la posterior sutura de la lente intraocular e inducir un cabeceo de ésta. • Después de la limpieza de la cámara anterior y posterior, repondremos tono ocular con viscoelástico y se ensayará la punción de la aguja de Prolene. Para ello se utilizará cualquier tipo de instrumental fino, como una cánula de hidrodisección, por ejemplo. La cánula la colocaremos sobre la córnea para visualizar el hipotético paso del hilo de sutura a través del ojo, eso nos ayudará a fijar el punto de entrada de la aguja de Prolene 10/0 (Alcon Lab). Las entradas esclerales bajo el tapete de la aguja, se practicará también entre 1,5 y 2 mm 1390

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del limbo esclero-corneal. Al utilizar esta medida (1,52 mm), la lente no quedará en un plano tan anterior y no tendremos que restar a la potencia total la media ó una dioptría, como se describía en la técnica original. La aguja recta se introduce a cámara cerrada en la luz de la palomilla de 27 G en cuyo interior se aloja y se pasa por la esclerotomía opuesta. Esta maniobra tiene su complejidad, ya que la aguja recta de Prolene se cimbrea con facilidad. Esta aguja debe ser manejada con un porta-agujas microquirúrgico (recordamos que la palomilla de 27 G se dirige con la propia mano del cirujano). Una vez realizado este gesto quirúrgico queda ya la sutura de Prolene atravesando el interior del ojo, con una aguja en cada extremo. Con ayuda de un gancho rotador con terminación en botón (B&D®), extraemos el hilo por la incisión corneal. El hilo, después de extraer una cantidad razonable, se corta y se anuda cada cabo a un háptico. Una variante de este sistema sería utilizar dos suturas de Prolene de 10/0; las agujas rectas de Prolene 10/0 pasarían desde la esclerotomía de fijación a sulcus a la herida corneal, directamente o utilizando la palomilla de 27 G como fiador, después cortaríamos las agujas que hayan salido por la herida corneal y tendríamos dos cabos para suturar los hápticos de la lente. La lente que preferimos utilizar para una incisión corneal de 4 mm, es la plegable acrílica hidrófoba Acrysof® MA60BM de tres piezas de 13 mm totales y 6 mm de diámetro óptico. Para suturar con más facilidad la lente, se situará sobre un lecho de viscoelástico entre el limbo superior y el blefarostato, se pasarán tres vueltas de Prolene por cada háptico y se anudara con 2, 1 y 1 vuelta de hilo. El nudo deberá colocarse en la parte más convexa del asa. Para la segunda asa se medirá con compás a que distancia quedo el primer nudo, para que la sutura sea lo más simétrica posible. A continuación se pliega la lente sobre su eje transversal quedando los dos hápticos hacia abajo. Es muy importante que en este proceso no se rote la lente sobre el eje de los hápticos, para evitar que quede «pupilotropa» en el interior del ojo. Para que el plegado sea correcto, debe hacerse con la mano izquierda, enfrentando la pinza plegadora a la pinza introductora (situada en la mano derecha), así se minimiza el riesgo de que los hilos se líen entre sí en el proceso de plegado. A medida que la lente se acerca a la incisión, se recogen los hilos desde las esclerotomías. Se introducen los dos hápticos a la vez y siguiendo el desplegado de la lente, se recuperan los cabos desde los puntos de sutura escleral. Se debe probar como queda más centrada la lente, tensando primero el cabo de un háptico y después el otro. La sutura no se debe comenzar si el ojo está muy hipotónico. Se sutura primero el háptico que aparentemente deje la óptica más centrada y en un plano paralelo al diafragma iridiano (las lentes Acrysof dan un reflejo especial cuan-

124. LENTES INTRAOCULARES SUTURADAS TRANSESCLERALMENTE

Fig. 2. Postoperatorio inmediato del caso que ilustra el procedimiento quirúrgico (24 horas de evolución). 2.1. Puede haber edema corneal en procedimientos combinados (vitrectomía y sutura de lente) cuando la causa que determina la cirugía es una complicación de una cirugía de catarata previa. 2.2. Compruébese el estado de la conjuntiva y de los tapetes esclerales adyacentes.

do se consigue esta situación de la lente). Para la sutura se pasarán las agujas (en una esclerotomía la recta y en otra la curva) cogiendo un buen tramo del lecho de esclera y con buena profundidad, anudándose a continuación sobre el bucle resultante pasando 2, 1 y 1 vueltas. Los cabos resultantes (tres) se cortarán, no muy cortos, para evitar que queden de punta y erosionen con el tiempo el tapete escleral. A continuación se procede al cierre por planos. Antes de retirar el viscoelástico, se realiza la sutura de la incisión corneal en forma de aspa y se anuda después de retirar el viscoelástico y dar tono ocular con el BSS® (Alcon Lab) de la infusión. • Los tapetes esclerales se suturan al final de la cirugía con un hilo reabsorbible de 8/0 (Vicryl®), dando un punto en cada esquina del tapete. Finaliza la cirugía suturando la conjuntiva con Vicryl de 8/0, con una buena recuperación anatómica en el postoperatorio inmediato (Fig. 2).

SUTURA DE LENTE EN CASOS ESPECIALES Asociada a vitrectomía pars plana La indicación más frecuente de este tipo de cirugía combinada, es una cirugía previa de catarata complicada, con luxación de restos cristalinianos o de lente intraocular. Esta cirugía combinada pretende resolver, en un sólo paso quirúrgico, el problema de la cámara vítrea y la afaquia. El tallado de los tapetes debe ser el primer escalón quirúrgico. Este tallado no debe importunar la localización de las esclerotomías de la vitrectomía. A continuación se coloca la infusión, la luz auxiliar panorámica (si es necesaria) y se realiza la limpieza de cámara anterior desde pars plana o por acceso corneal. Después se realiza la vitrectomía pars plana, reflotando los restos cristalinianos o la lente intraocular. Para el reflotamiento usamos la técnica de los múltiples glóbulos de

perfluorocarbono. Preferimos usar técnicas de vitrectomía microincisional de 23 o 25 G, pero siempre y cuando tengamos la seguridad de poder retirar eficazmente los restos capsulares o cristalinianos. Si no es así, los eliminaremos con 20 G o facoemulsificándolos en cámara vítrea. Si la lente luxada es monobloque y sus hápticos no están diseñados para ser suturados, la extraemos (si es plegable, cortándola en cámara anterior con tijeras de Vannas). A continuación, sin retirar el perfluoroctano líquido y rellenando la cámara anterior de viscoelástico de alta densidad, se procede a la sutura de la lente intraocular según la técnica habitual. Es muy importante que el ojo tenga un tono ocular adecuado, a la hora de insertar la lente plegable y suturarla. La presión intraocular se regula con la bomba del vitrectomo, abriendo y cerrando la infusión con la llave correspondiente. Para que la fluídica sea lo más gobernable posible, puede ser necesario ocluir las esclerotomías con los tapones del grosor correspondiente. Después de suturar la lente intraocular y la incisión corneal, se procede a eliminar el perfluorocarbono y finaliza la cirugía retirando la infusión, una vez suturado los tapetes esclerales. La posibilidad de que exista un intercambio líquido-gas al final de la cirugía, no debe determinar la localización del acceso. Si bien se ha descrito que el eje de los hápticos de la lente debe ser perpendicular al nivel de la burbuja de gas intraocular, esta disposición se debe buscar más cuando se realiza una facovitrectomía. La falta de compartimentalización del ojo cuando están ausentes las cápsulas, la propia sutura de la lente y la ausencia de saco capsular, disminuirán el riesgo de captura óptica por el iris.

Asociada a queratoplastia penetrante Los tapetes se deben realizar antes de la trepanación ocular, para evitar dificultades con la hipotonía ocular, aunque también los realizamos en los casos de sutura de lente tran1391

V. CONTROVERSIAS

sescleral imprevista (otros autores sugieren la posibilidad de colocar un parche de córnea receptora sobre el nudo24 en casos imprevistos). Una peculiaridad de esta cirugía es que no es estrictamente necesario guiar la aguja de prolene a través de una palomilla de 27 G; en estos casos de cirugía combinada pueden usarse dos suturas de Prolene que salen directamente a «cielo abierto». Es interesante entonces, marcar con rotulador quirúrgico fino las entradas de las agujas antes de la trepanación o realizar la trepanación con las agujas de Prolene de 10/0 clavadas en los lechos esclerales. Precisamente a «cielo abierto» puede ser más sencillo, la maniobra propuesta por Marí Cotino35 de atravesar la aguja desde dentro afuera, para localizar mejor el sulcus ciliar. Tradicionalmente se han usado lentes intraoculares rígidas en estos casos, si no se dispone de ellas en quirófano, también se pueden usar lentes Acrysof® de tres piezas. Es más difícil calcular la tensión de las suturas de prolene sobre los hápticos a «cielo abierto», este problema se puede obviar si se finaliza la sutura de la lente, una vez suturada la córnea donante y repuesto el tono ocular.

Después se repite la misma operación con el otro háptico. Los túneles valvulados permiten el anclaje de los hápticos, añadiendo una indicación más a la cirugía ocular valvular37.

BREVE REVISIÓN DE NUESTRA CASUÍSTICA A continuación repasamos brevemente nuestra casuística 103 ojos operados hasta marzo de 2008, haciendo un estudio retrospectivo desde 1995 hasta 2007. Se trata de la segunda casuística nacional más importante después de la de Belmonte24.

Datos generales

OTRAS TÉCNICAS DE SUJECIÓN ESCLERAL DE LIOS

Estudiamos retrospectivamente las cirugías realizadas con esta técnica quirúrgica entre noviembre de 1995 y julio 2007 (12 años). El tiempo medio de seguimiento fue de 21,7 meses (rango 2-81 meses). Recopilamos 79 casos (de 91 totales). La edad media en el momento de la cirugía fue de 62,9 años (rango: 19 a 86). De los 79 casos, 50 eran varones y 29 mujeres.

Fijación intraescleral de una lente en cámara posterior sin suturas

Etiología

La fijación de los hápticos se realiza incarcerándolos en un túnel escleral paralelo al limbo36. La técnica se realiza mediante VPP, incisión corneal y 2 esclerotomías auxiliares «ab externo» con cánulas romas de 24 G a 1,5-2 mm del limbo y opuestas en 180º. La correcta posición del sulcus es comprobada mediante endoscopio intraocular. Una vez introducida la lente en cámara posterior, mediante un inyector, se deja un háptico anclado en la incisión corneal, siendo el otro capturado y externalizado a través de la esclerotomía, con un fórceps de 25G. Tabla I. Etiología de la afaquia que motivó una lente suturada Estadística del área «La Mancha-Centro». SUTURAS SIMPLES

SUTURA ASOCIADA A QPP

SUTURA ASOCIADA A VPP

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CIRUGÍA CATARATA COMPLICADA 17 ojos EIC PREVIA 16 ojos TRAUMA 15 ojos QUERATOPATÍA BULLOSA 8 ojos LEUCOMA 3 ojos CIRUGÍA CATARATA COMPLICADA 12 ojos TRAUMA 8 ojos

En cuanto a la etiología de la afaquia (Tabla I), en las suturas transesclerales simples, en 16 fue secundaria a una intervención intracapsular previa, hubo 15 afaquias postraumáticas y en 17 casos una cirugía de catarata complicada determinó la afaquia. De las afaquias asociadas a patología corneal que indicaron una sutura de lente intraocular transescleral y queratoplastia, 3 se realizaron por leucoma y 8 por queratopatía bullosa. Las 20 cirugías que asociaron sutura y vitrectomía pars plana se hicieron en 12 casos por catarata complicada previa (luxación cristaliniana, restos cristalinianos, luxación de lente intraocular, vitreorragia, etc.) y en 8 por traumatismo severo con afaquia secundaria.

Anestesia y acceso quirúrgico Se utilizó anestesia locorregional en 57 casos y general en el resto. Se practicó un acceso temporal en 10 casos (de XII a VI). Los tapetes fueron cuadrangulares en el 81% de los casos (64 cirugías), en el resto triangulares.

Cálculo de la lente y tipo de lente Para el cálculo de la lente se utilizó la fórmula biométrica SRK-II hasta 1999 y a partir de entonces la SRK-T. Todas las lentes implantadas tenían al menos 6 mm de óptica. Todas fueron acrílicas hidrofóbicas plegables (Acrysof®) excepto las

124. LENTES INTRAOCULARES SUTURADAS TRANSESCLERALMENTE

31 primeras lentes suturadas (que fueron rígidas: CR5BU de Alcon Lab. de 13,5 mm totales con 7 mm de óptica y MC50BD de Alcon Lab. de 13 mm totales y 6,5 mm de tamaño óptico). No se utilizó ningún tipo de lente especial, ni se modificó los hápticos de las lentes plegables para que el hilo no se deslizara24 en ningún caso.

Agudeza visual conseguida La agudeza visual media previa encontrada ha sido de 0,2; siendo la agudeza visual media final: 0,4 (incluyendo QPP). El equivalente esférico medio postimplante fue de -2 dioptrías (rango: –7,00 a 0,00 D.). En 72 casos (91%) ha habido mejoría en la agudeza visual. Hemos encontrado empeoramiento de agudeza visual (al menos una fila) en siete pacientes (siete ojos): edema macular quístico (1), edema corneal (3), alteración del EPR (2), alteración del haz papilomacular (1) y ambliopía (1).

Tabla II. Relación de complicaciones intra y postoperatorias por la implantación de una lente suturada a sulcus sufridas en el área «La Mancha-Centro» INTRAOPERATORIAS • Enredo con el hilo (lentes plegables) • Rotura del hilo de prolene • Hemorragia vítrea

3 casos 1 caso 1 caso

POSTOPERATORIO TEMPRANO • Hipertensión ocular importante • Hipotonía importante • Bridas vítreas residuales • Lente intraocular pupilotropa

3 casos 3 casos 2 casos 1 caso

POSTOPERATORIO TARDÍO • Patología retiniana regmatógena • Glaucoma pigmentario refractario • Edema macular quístico • Edema corneal

3 casos 1 caso 1 caso 2 casos

COMPLICACIONES DE LA SUTURA DE LENTES ASOCIADAS A VPP

Complicaciones (Tabla II) En nuestra serie hemos tenido las siguientes complicaciones intra y postoperatorias precoces (en la cirugía simple): 3 enredos con el hilo intraoperatoriamente, 1 rotura intraoperatoria del hilo de Prolene, 1 hemorragia vítrea, hipertensión postoperatoria importante en 3 casos, hipotonía en el postoperatorio temprano en 3 casos, y 2 bridas vítreas residuales en el postoperatorio (resueltas con láser YAG). Las complicaciones encontradas cuando se asoció queratoplastia penetrante fueron: 1 desprendimiento coroideo postoperatorio, 1 hipertensión ocular postoperatoria y 1 caso en el que se retrajo un tapete (triangular). Las complicaciones que hemos encontrado cuando asociamos vitrectomía pars plana a la sutura de lente transescleral son: 1 traumatismo con endoluz en haz papilomacular (al cambiar lentes de vitrectomía para pelado de membrana limitante interna), en una ocasión encontramos dificultades al extraer el perfluoroctano líquido por empañamiento de la lente (desprendimiento de retina secundario a trauma), 1a oclusión de arteria central de la retina por Viscoat® (en un ojo previamente vitrectomizado por CEIO y endoftalmitis secundaria a traumatismo). Entre las complicaciones más importantes que hemos padecido con esta técnica destacan: 1 queratopatía bullosa a los dos años de una vitrectomía pars plana + lente suturada, 1 desgarro retiniano tratado con láser, 2 desprendimientos de retina que precisaron vitrectomía pars plana (con una incidencia variable en la literatura24,38, 1 lente pupilotropa (que exigió el recambio de lente por otra pupilofuga), 1 glaucoma pigmentario refractario (que preciso cirugía de glaucoma con válvula de Ahmed) Hay, sin embargo, complicaciones descritas en la literatura que no hemos padecido hasta la fecha: endoftalmitis (que puede tener una incidencia de hasta un 3% en la literatura39-45),

INTRAOPERATORIAS • Traumatismo retiniano con endoluz • Empañamiento de la LIO intercambio • Oclusión arteria central retina

1 caso 1 caso 1 caso

POSTOPERATORIO TARDÍO • Queratopatía bullosa

1 caso

COMPLICACIONES DE LA SUTURA DE LENTES ASOCIADAS A QPP POSTOPERATORIO TEMPRANO • Desprendimiento coroideo • Hipertensión ocular importante • Retracción tapete escleral

1 caso 1 caso 1 caso

descentramiento o cabeceo importante de la lente24, dislocación de la misma (complicación muy frecuente e importante para algunos autores en largos seguimientos46) erosión conjuntival por el punto de Prolene o hemorragia supracoroidea24,47.

DISCUSIÓN En cuanto a nuestra técnica quirúrgica, nos parece importante reseñar varios puntos: • La necesidad de hacer siempre tapetes esclerales para dejar bien cubiertas las suturas y evitar las endoftalmitis tardías48. • La correcta localización equidistante de las entradas esclerales para lograr un centrado óptimo de la lente49. • Nos gustaría también polemizar sobre la utilidad de buscar el ideal del sulcus con las suturas de fijación. ¿Es la mejor opción la sutura al sulcus ciliar? Los estudios ana1393

V. CONTROVERSIAS

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Fig. 3. Exploración sutura transescleral. 3.1 y 3.2. Por tomografía de coherencia óptica podemos observar que el háptico temporal está situado adyacente al cuerpo ciliar, a una distancia de 1,1 mm de la raíz del iris (cara pigmentaria). El háptico nasal se encontraba en una posición semejante. La exploración corresponde al mismo caso que ilustra la técnica quirúrgica, explorado a la semana de la cirugía. 3.3 y 3.4. Mediante biomicroscopía ultrasónica podemos delimitar mejor la óptica de la lente suturada. Las imágenes corresponden al mismo caso y fueron tomadas al mes de la cirugía.

tómicos del sulcus ciliar refieren la variabilidad del mismo50,51. Es difícil la correlación anatómica ab externo a partir de la distancia al limbo siendo más fácil encontrar el limbo ab interno35 y posiblemente sólo se localice fehacientemente usando técnicas endoscópicas8,52. En cuanto a la localización de los hápticos en el sulcus ciliar, no debemos ser obsesivos con este emplazamiento. Se ha determinado en varios trabajos la dificultad para encontrar el sulcus ciliar11 y es conocido la variabilidad de su localización tomando como referencia el limbo53-55, por otra parte muchas de las complicaciones relacionadas con la técnica tienen su explicación en una colocación muy cercana de la lente en contacto con el iris. Nosotros mismos sabemos (por tomografía óptica de coherencia y biomicroscopía ultrasónica) que una buena parte de nuestras lentes suturadas no se localizan en esta «escurridiza» estructura anatómica (Fig. 3). Razones prácticas nos han enseñado que es mejor realizar la sutura ab externo y que es mejor alejarse del limbo (y en consecuencia al diafragma iridiano) que acercarse a él. De hecho la dirección de entrada de la aguja que realizamos (perpendicular al plano escleral) disminuye las posibilidades de localizar finalmente la lente en sulcus, pero también disminuye el número de complicaciones descritas con las lentes suturadas (hemorragia vítrea, hemorragia coroidea, bloqueo angular, dispersión iridiana y glaucoma secundario56-58, incluso hay autores que piensan que la lente que solemos implantar (Acrysof) no debería localizarse en el sulcus59.. Además estudios anatomopatológicos no han determinado alteraciones de las estructuras adyacentes a los hápticos suturados, aunque no estén en el sulcus ciliar60. Aunque hay otros estudios de ojos post mortem con lentes fija1394

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das a esclera, en donde pudo observarse la ausencia de encapsulación fibrosa del háptico61. Evidentemente no podemos, tampoco, retrasar mucho la entrada de la sutura con respecto al limbo, porque tendríamos más riesgos de padecer un desprendimiento de retina secundario62. La lente, si sólo tiene dos hápticos, no puede ser monobloque a menos que este diseñada para la sutura transescleral. Recientemente se describen casos de sutura de lentes acrílicas hidrofílicas monobloque con cuatro hápticos, que según los autores63 estabilizan bien la lente y evitan su cabeceo. El correcto plegado de la lente se puede hacer de forma longitudinal o transversal. Nosotros hemos preferido este último, pues deja la lente correctamente posicionada desde la introducción. Para evitar que se enreden los hilos, debemos variar la posición de las pinzas de plegado, respecto a los movimientos que estamos acostumbrados a hacer en la cirugía habitual de catarata. En esta, plegamos la lente sobre un soporte con unas pinzas de acción directa y después con las pinzas introductoras tomamos la lente, ya plegada, desde la posición opuesta. Si hacemos esto mismo con la lente con las suturas, se enredarán los hilos. Así pues, debemos plegar la lente desde la posición opuesta a la que lo hacemos habitualmente y, una vez plegada, la sujetamos con la pinza introductora, de forma directa64. Creemos que es fundamental cubrir la sutura con tapetes esclerales64-66 para evitar problemas a largo plazo67, aunque hay diversos autores que han descrito la fijación al sulcus sin el tallado del flap68-70, la larga vida del Prolene hace insuficiente, a nuestro modo de ver, su recubrimiento sólo por la conjuntiva perilímbica. Recientemente diversos autores71,72 describen su técnica, en la que aúnan la posibilidad de enterrar el nudo de Prolene, manteniendo la necesidad de tallar un tapete incompleto, que construyen con un cuchillete tipo crescent que talla un túnel sin salida a nivel del limbo; a través de ese túnel entrará un fiador de 27 G por donde discurre el Prolene de 10/0, los hápticos se suturarán a un bucle resultante de pasar dos veces el fiador por el túnel. Es evidente que es más difícil controlar el astigmatismo cuanto mayor sea la apertura corneal73-75, lo que es necesario para el implante de lentes rígidas, por lo que recomendamos la sutura de lentes plegables en general. El uso de lentes intraoculares plegables, nos aporta los beneficios de la pequeña incisión, con menor astigmatismo inducido y menor astigmatismo en el postoperatorio inmediato. Además, al trabajar con una cámara anterior más estanca que nos procura la pequeña incisión, es más fácil realizar la vitrectomía anterior, manteniéndose de forma más permanente la arquitectura ocular. Esto es mucho más evidente si el ojo está previamente vitrectomizado, lo cual es frecuente.

124. LENTES INTRAOCULARES SUTURADAS TRANSESCLERALMENTE

• El cálculo biométrico es más complicado, dada la variabilidad de la sutura de la lente, pero en nuestra experiencia hemos obtenido una agudeza visual similar a la preoperatoria corregida o mejor76-78, pudiendo extrapolar la fiabilidad de la técnica a la edad pediátrica incluso79. Recomendamos la fórmula SRK-T y la ayuda de un biómetro de interferometría óptica (IOL-Master®). Ante la duda y previendo que la lente ocupará una situación más retrasada con respecto a su situación habitual, podemos restar entre una y media dioptría al cálculo biométrico tradicional. Sin embargo solemos usar el mismo valor dióptrico para favorecer una miopía que es mucho mejor aceptada por el paciente, ya que hay que tener en cuenta que la cirugía de una lente suturada es un camino sin retorno (no podemos recambiar la lente al día siguiente como en una facoemulsificación planeada). En los casos postraumáticos la presencia de irregularidades corneales, a veces, no permite realizar una queratometría muy exacta, de lo cual se resiente el cálculo del poder dióptrico de la lente que implantamos. El número de complicaciones de nuestra serie ha sido bajo, por lo que se puede concluir que es una técnica segura. Las desventajas que no podemos soslayar, son una larga duración de la cirugía (es una técnica muy artesanal) y la dificultad de estandarizar la propia técnica y los resultados finales, pero las alternativas en juego (afaquia, lente en cámara anterior, lente suturada a iris) nos fuerzan a decantarnos por la sutura transescleral.

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