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LESIONES DE PIE
METATARSALGIA Introducción
Se conoce como metatarsalgia el dolor de la región anterior del pie ocasionado por una
inflamación o una sobrecarga mecánica que afecta a las cabezas de los metatarsianos. Los
metatarsianos son los huesos del pie que van desde el tarso, zona del medio pie (región del empeine) hasta el nacimiento de los dedos. En la metatarsalgia suele existir un exceso de
presión en la zona anterior de estos, por lo que el cuerpo se va defendiendo y desarrollando unas callosidades o hiperqueratosis en la zona plantar, justo debajo de las cabezas de los metatarsianos.
Generalmente se afectan los dedos 2º a 4º pero, con frecuencia, coexisten con problemas del primer dedo, como el hallux-valgus, que hemos visto en otro capítulo, o el hallux rígidus.
La metatarsalgia suele darse en personas activas de los dos sexos. Afecta más a las mujeres de edad media que a los hombres (el calzado femenino juega un papel importante en su
aparición) y puede afectar a las actividades de la vida diaria o al deporte, dependiendo de la intensidad del dolor y la afectación de uno o varios dedos de los pies.
Callosidades o hiperqueratosis plantar en la metatarsalgia
Etiopatogenia Las alteraciones de la mecánica del pie contribuyen a un mal reparto de las presiones. Cuando caminamos, durante la fase de despegue del paso, el primer y el segundo
metatarsiano reciben casi toda la fuerza del peso del cuerpo. Esta presión se concentra en
las cabezas de los metatarsianos y los dedos. Si se altera la distribución de las cargas o esta no es fisiológica, los metatarsianos centrales trabajan en exceso: “sobrecarga”, apareciendo el dolor, la metatarsalgia.
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Un pie cavo, un pie equino ponen un exceso de presión en la zona anterior del pie. El
hallux-valgus supone un defecto en la función del primer dedo para realizar su parte del trabajo, por lo que los metatarsianos vecinos sufren una sobrecarga (“transferencia” ) de presión, que causa inflamación y dolor.
Lo mismo ocurre con los dedos en garra o martillo. Esta deformidad supone que el dedo no recibe la presión, al apoyar, con su almohadilla plantar. Al estar elevado o retraído el dedo no hace su trabajo el apoyo recae sobre las cabezas de los metatarsianos. La
hiperqueratosis o callosidad no es la causa del dolor, por lo que quitarlo no va a curar el
problema. El callo es la defensa o reacción ante el exceso de presión, que hace la piel sobre la almohadilla grasa plantar, para defenderse.
Una de las principales causas de metatarsalgia es que los metatarsianos no tengan una
longitud proporcionada. Esto es lo que se conoce como “fórmula metatarsal”, siendo la ideal la que se conoce como “fórmula de Maestro”. Esta es cuando el primer metatarsiano es de la misma longitud del segundo (“Index plus minus”), luego el tercero 3 mm menor que el
segundo, el cuarto 6 mm menor que el tercero y el quinto 12 mm menor que el cuarto. Se
considera un pie con esta fórmula tiene menos posibilidades de sufrir metatarsalgia.
Si el primer metatarsiano es mas corto más corto que el segundo (“Index minus”), bien
anatómicamente (congénito o post-quirúrgico) o funcionalmente, por desviación del eje
intermetatarsal, el apoyo se traslada a la cabeza del segundo metatarsiano y ocasiona dolor en el centro del pie, metatarsalgia.
Arriba: Pie plano egipcio y Pie cuadrado. Abajo: Pie griego con dedos en martillo
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Otras causas que favorecen la aparición de metatarsalgia son el uso de calzado con tacón y punta estrecha, la obesidad o el sobrepeso, la atrofia muscular, el pie cavo (aquel con mucho puente que hace que haya mucha presión en la zona posterior y anterior), los
ejercicios de impacto, salto o carrera y la forma del pie. Al igual que con la fórmula de los
metatarsianos los dedos tienen la suya. Si el primero y el segundo tienen la misma longitud se llama “pie cuadrado”, si el segundo es mas largo se llama “pie griego” y puede ser un predisponente de metatarsalgia y si el primero es mas largo se llama “pie egipcio”.
Durante la fase de despegue, cuando iniciamos la marcha, la fuerza del peso del cuerpo se transmite desde el pie a la cabeza de los metas, y esta fuerza se transmite en casi su totalidad en el 1º y 2º metatarsianos.
Otras causas de metatarsalgia son las fracturas de estrés, las enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoidea, la gota, enfermedades sistémicas como la diabetes u otras
alteraciones vecinas, como el Neuroma de Morton, la sesamoiditis, los dedos en martillo, el hallux rigidus y la fractura del metatarsiano por sobrecarga.
El ballet es una disciplina que fuerza hasta el límite la capacidad de los pies
Cuadro clínico
Los pacientes refieren dolor en la zona anterior del pie, justo detrás de los dedos, al apoyar o caminar. El dolor empeora con el apoyo o al caminar sobre superficies duras y puede ser referido como quemazón, hormigueo, pinchazos o entumecimiento de los pies.
El síntoma principal es el dolor, que puede ir combinado con callosidades en la planta del pie o inflamación local.
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Las radiografías y el estudio de la marcha permitirán objetivar deformidades, secuelas de fracturas u otros factores predisponentes de este cuadro. La ecografía o la resonancia
magnética nuclear ayudarán a descartar otros problemas, como el neuroma de Morton. Tratamiento La metatarsalgia se trata inicialmente con modificación del calzado por uno mas ancho y
con un tacón limitado (menor de 2-3 cm), con ejercicios de estiramiento para el tendón de Aquiles y plantillas especiales, personalizadas (previo estudio de la marcha y de la pisada) para descargar la presión de la cabeza de los metatarsianos (barra o almohadilla
retrocapital). Si el paciente tiene otras alteraciones del apoyo (pie plano, valgo del retropie…) las plantillas a medida pueden mejorar varios aspectos a la vez.
La cirugía se reserva para los casos en que estas medidas no consiguen el alivio de los síntomas y la mejoría en la calidad de vida.
El objetivo de la cirugía consiste en quitarle la presión a los metatarsianos que duelen, bien sea haciéndolos más cortos, si la fórmula metatarsal no es la correcta o elevándolos. Las
osteotomías de Weil son las más frecuentemente realizadas, entre una infinidad de técnicas y también se pueden realizar de forma percutánea, con una incisión mínima, mediante el uso de fresas motorizadas, como se ha descrito en el capítulo de cirugía mínimamente
invasiva. Los resultados clínicos y en la literatura son muy superiores a los de la osteotomía de Weil abierta o con cirugía convencional. Los pacientes se recuperan antes a sus actividades habituales, con casi sin dolor.
Lo habitual es operar el 2º, 3º y 4º metatarsiano, pues si haces sólo uno y la fórmula
metatarsal queda descompensada, aquel meta que quede largo va a recibir demasiada
presión (llamamos al fenómeno transferencia, como transferencia de cargas), y va a doler.
Metatarsalgia bilateral
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HALLUX RIGIDUS El hallux rigidus es una artropatía degenerativa (artrosis) del primer dedo caracterizado por la rigidez de la articulación metatarso-falángica. A diferencia del hallux valgus se afectan más frecuentemente los varones (entre los 40 y los 60 años) que las mujeres.
Las causas que pueden favorecer el desarrollo de esta enfermedad son los traumatismos, la gota o pseudogota, la osteocondrítis de la cabeza del primer metatarsiano o una artrosis o
artropatía degenerativa de cualquier causa. También es frecuente entre algunos corredores
pronadores con un primer metatarsiano más largo de lo habitual (pie egipcio), que provoca
un despegue del antepié por su borde interno que concluirá con la destrucción del cartílago articular y la consiguiente artrosis articular y rigidez. Cuadro clínico La pérdida de movilidad en la articulación y el mal apoyo del primer dedo hace que este no realice bien su trabajo. El dedo gordo no flexiona completamente, suele estar en extensión o flexión dorsal, por lo que no recibe el apoyo correctamente.
El síntoma predominante es el dolor durante la deambulación. Al caminar por terrenos
irregulares o con cuestas se somete a mayores exigencias al pie, y el dolor aumenta. Para defenderse del dolor los pacientes tienden a pisar con el exterior del pie, desgastando el zapato por fuera.
La articulación metatarso-falángica está engrosada, inflamada o deformada. La palpación es
dolorosa o molesta y se pueden notar irregularidades y picos de artrosis en la articulación, a través de la piel o chasquidos articulares. Si intentamos flexionar el primer dedo se
exacerba el dolor. La flexión dorsal tambíén está limitada y es dolorosa. Con frecuencia
existe una hiperextensión de la articulación interfalángica. Las radiografías objetivan un
pinzamiento articular (el espacio de la articulación metatarso-falángica está reducido), con esclerosis ósea y osteofitos.
Hallux rigidus con osteofitos y pinzamiento o estrechamiento de la articulación metatarso-falángica. El primer dedo está extendido y no se apoya bien sobre el suelo.
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Tratamiento El tratamiento conservador incluirá la realización de ejercicios pasivos con tracción del dedo para aumentar la movilidad articular, las infiltraciones o la utilización de una plantilla correctora estabilizadora.
Un zapato con suela en balancín puede mejorar el cuadro clínico, facilitando el rodamiento del pie, durante la marcha, sin forzar la flexión dorsal ni hacer tanta fuerza, en la articulación metatarsofalángica, para el despegue.
Si el cuadro es muy invalidante se puede recurrir a la cirugía. Las técnicas son muy variadas, desde la artroplastia de la articulación (se coloca una miniprótesis al igual que en la cadera o la rodilla) o las dobles osteotomías (sobre la falange y el metatarsiano), mediante cirugía mínimamente invasiva, para conseguir una neoarticulación en suspensión, mas flexible y con menos complicaciones que las anteriores. La artrodesis o fusión también elimina el
dolor, aunque es difícil conseguir una posición ideal que se adapte a las necesidades de cada paciente en sus diversas actividades o, en el caso de las mujeres, para cambiar la altura de su tacón o simplemente cambiar de zapatos.
Infiltración en hallux-rigidus
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DEDO EN MARTILLO El dedo en martillo o en garra consiste en la deformidad de los dedos del pie en la que estos
están encogidos y no realizan bien su trabajo, provocando un desequilibrio de todo el apoyo de la función del pie.
La aparición de los dedos en garra suele estar asociada al pie cavo, debido a un
desequilibrio de la musculatura flexora y extensora de los dedos del pie, aunque no es exclusivo de los pies cavos.
Los pacientes refieren dolor en la cabeza del metatarsiano correspondiente porque el dedo levantado o encogido no hace su trabajo, no recibe la presión al apoyar el pie, y esta recae sobre la cabeza de los metatarsianos, originando una metatarsalgia.
La exploración clínica suele objetivar la deformidad, con el dedo encogido, con callosidades dorsales en el dedo, por el roce con el zapato, y en la planta del pie por el exceso de apoyo
sobre los metatarsianos. En los casos extremos el dedo o la articulación metatarsofalángica
puede subluxarse y se pueden originar ulceraciones por rozamiento que son muy limitantes. El tratamiento consiste en la utilización de separadores y protectores de silicona o en la corrección de la deformidad mediante cirugía percutánea o mínimamente invasiva.
Dedos en martillo y hallux rigidus
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FRACTURA DEL METATARSIANO POR SOBRECARGA (ESTRÉS) Fueron descritas por médicos militares franceses en soldados tras duras y largas marchas, con el calzado rígido militar.
Se producen por fatiga muscular al disminuir el poder amortiguador que ejercen los músculos sobre las
fuerzas rotacionales de los metatarsianos, haciendo que estos sufran un traumatismo repetido y una sobrecarga que acaba en la fractura. Afecta con más frecuencia al segundo y tercer metatarsiano.
Los desequilibrios biomecánicos y las alteraciones físicas del hueso pueden ser factores predisponentes, así como el calzado rígido, las zapatillas con poco poder
amortiguador, las superficies duras y los defectos en la técnica de la carrera.
Los pacientes con pies cavos o los pacientes
hiperpronadores tienen mayor predisposición. Los
corredores ejercen una fuerza importante sobre sus metatarsianos en el momento del despegue del pie. Fractura de estrés del tercer metatarsiano en fase de consolidación
En el caso de los corredores u otros deportistas es mas frecuente al inicio de temporada, tras periodos de inactividad o tras un esfuerzo intenso o prolongado.
La sospecha clínica es fundamental porque estas fracturas no se visualizan en las
radiografías hasta pasadas dos o tres semanas de su origen y van acompañadas de dolor que puede llegar a ser muy intenso incluso en reposo y sobre todo a la palpación.
La ecografía puede detectar edema en las fases iniciales y la RMN o la gammagrafía completarán el diagnóstico en aquellos casos en que no esté claro. Tratamiento
La consolidación de este tipo de fracturas suele tener lugar entre tres a doce semanas y no suele ser necesaria la inmovilización mediante escayola.
La prevención pasa por la adaptación paulatina a la actividad deportiva, el uso de una
zapatilla adecuada con óptima amortiguación, hacer deporte preferentemente en superficies blandas o el uso de plantillas correctoras.
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Estudio biomecánico del pie y adaptación de plantillas personalizadas
SESAMOIDITIS Es la inflamación del cartílago que envuelve a los huesos sesamoideos, a uno o a ambos.
Los sesamoideos son dos huesecillos que se encuentran bajo la cabeza del 1er metatarsiano con la función de amortiguar y repartir mejor las presiones, durante el despegue del antepié, a ese nivel.
La sesamoiditis es relativamente frecuente en bailarinas y corredores de fondo. En ocasiones pueden llegar a fracturarse, por fatiga, haciéndose necesaria su extirpación quirúrgica. En muchas deformidades del
primer dedo, como en el juanete o hallux
valgus los sesamoideos están fuera de sitio,
por lo que no realizan su tarea y aumenta el dolor.
El síntoma principal es el dolor, que aumenta con la presión y al andar o correr.
El tratamiento consiste en la utilización de fármacos antiinflamatorios, infiltraciones,
plantillas correctoras y de descarga y, excepcionalmente, la extirpación quirúrgica parcial o total del sesamoideo afecto. Siempre hemos de estar seguros de que no existe una
deformidad mas importante, como las estudiadas previamente, antes de realizar la cirugía. sobre el sesamoideo.