Lista de muestra de tarifas* de Kaiser Permanente para 2016

SUR DE CALIFORNIA

¿Qué es una lista de muestra de tarifas? Saber cuánto debería tener que pagar por la atención y los servicios puede darle tranquilidad. Como miembro de un plan de HMO (health maintenance organization, organización para el mantenimiento de la salud) con deducible, puede usar esta lista para calcular lo que debría tener que pagar por los servicios médicos en los centros de atención de Kaiser Permanente.† Las tarifas que se mencionan son los montos máximos que usted debería pagar por cada servicio profesional, y no se incluyen las tarifas del centro de atención u otros servicios. El monto que le cobran dependerá de la atención que reciba, del centro de atención (centro médico u hospital), de su plan, y de si alcanzó su deducible o monto de gastos máximos de bolsillo. Tenga en cuenta que algunos servicios podrían requerir servicios relacionados que tienen costos adicionales, como una limpieza de cerumen indicada por su médico durante una evaluación auditiva.

¿Cómo funciona su plan con deducible? Como miembro de un plan de HMO con deducible, deberá pagar los costos totales de los servicios cubiertos hasta que alcance un monto fijo que se conoce como su deducible. Después de que alcance su deducible, empezará a pagar menos, solo un copago o coseguro, durante el resto del año. Según su plan, es posible que pague copagos o coseguros por algunos servicios sin tener que alcanzar su deducible. Además, tiene un monto de gastos máximos de bolsillo. Si alcanza su monto de gastos máximos de bolsillo, no tendrá que pagar los servicios cubiertos durante el resto del año. Para algunos servicios, es posible que tenga que seguir pagando copagos o coseguros después de alcanzar el monto de gastos máximos de bolsillo. El siguiente es un ejemplo de cómo pueden cambiar los costos de algunos servicios a lo largo del año: Servicio

Antes del deducible, usted paga

Después del deducible, usted paga

Después del monto de gastos máximos de bolsillo, usted paga

Radiografía de rodilla

$55

Copago o coseguro (p. ej., $10 o el 20%)

$0

Ecografía de la pelvis

$208

Copago o coseguro (p. ej., $10 o el 20%)

$0

Biopsia de la piel

$170

Copago o coseguro (p. ej., $10 o el 20%)

$0

¿Cómo puede utilizar esta lista de muestra de tarifas? Este recurso puede ayudarle a hacer lo siguiente: • elegir el tipo de plan de Kaiser Permanente HMO con deducible adecuado durante la inscripción abierta • calcular sus gastos de bolsillo para los servicios médicos antes y después de alcanzar su deducible • calcular los gastos que deberá pagar para recibir los próximos servicios médicos si su plan incluye una FSA (flexible spending account, cuenta flexible de gastos), una HIA (health incentive account, cuenta de incentivos para la salud), una HRA (health reimbursement arrangement, cuenta de reembolsos para gastos médicos) o una HSA (health savings account, cuenta de ahorros de salud)

¿Tiene alguna pregunta? Estamos a su disposición. Para obtener más información o hacer preguntas sobre un servicio que no esté incluido en la lista, llame al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente. *Esta lista de muestra de tarifas se aplica únicamente a los miembros que reciben servicios médicos en los centros de atención de Kaiser Permanente. † Las tarifas estimadas que se incluyen en esta lista de muestra de tarifas están vigentes a partir del 1.º de enero de 2016 y podrían cambiar sin previo aviso.

Las tarifas que se muestran son únicamente para servicios profesionales y no incluyen las tarifas del centro de atención u otros servicios.

Si sus beneficios de salud están autoasegurados por su empleador, sindicato o patrocinador del plan, Kaiser Permanente Insurance Company proporciona ciertos servicios administrativos para el plan y no es una aseguradora del plan ni tiene la responsabilidad financiera de proporcionar los beneficios de atención médica del plan.

Tarifas estimadas de Kaiser Permanente para 2016 Sur de California SERVICIO

TARIFAS ESTIMADAS

Visitas al consultorio médico Consulta de paciente nuevo, nivel 1 (gravedad baja)*

$55

Consulta de paciente nuevo, nivel 2*

$95

Consulta de paciente nuevo, nivel 3*

$140

Consulta de paciente nuevo, nivel 4*

$210

Consulta de paciente nuevo, nivel 5 (gravedad alta)*

$260

Consulta de paciente existente, nivel 1 (gravedad baja)*

$25

Consulta de paciente existente, nivel 2*

$55

Consulta de paciente existente, nivel 3*

$95

Consulta de paciente existente, nivel 4*

$135

Consulta de paciente existente, nivel 5 (gravedad alta)*

$185

Visita de bienestar infantil, paciente nuevo (para niños menores de 1 año)*

$135

Visita de bienestar infantil, paciente nuevo (para niños de 1 a 4 años)*

$145

Visita de bienestar infantil, paciente nuevo (para niños de 5 a 11 años)*

$150

Visita de bienestar infantil, paciente nuevo (para niños de 12 a 17 años)*

$170

Visita de bienestar de adultos, paciente nuevo (para personas de 18 a 39 años)*

$165

Visita de bienestar de adultos, paciente nuevo (para personas de 40 a 64 años)*

$190

Visita de bienestar de adultos, paciente nuevo (para personas mayores de 65 años)*

$205

Visita de bienestar infantil, paciente existente (para niños menores de 1 año)*

$125

Visita de bienestar infantil, paciente existente (para niños de 1 a 4 años)*

$130

Visita de bienestar infantil, paciente existente (para niños de 5 a 11 años)*

$130

Visita de bienestar infantil, paciente existente (para niños de 12 a 17 años)*

$145

Visita de bienestar de adultos, paciente existente (para personas de 18 a 39 años)*

$145

Visita de bienestar de adultos, paciente existente (para personas de 40 a 64 años)*

$155

Visita de bienestar de adultos, paciente existente (para personas mayores de 65 años)*

$170

Visitas al Departamento de Emergencias (Emergency Department) Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 1 (gravedad baja)

$125

Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 2

$185

Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 3

$275

Atención de emergencia por parte de un médico, nivel 4 (gravedad alta)

$415 (continúa)

*Dependiendo de su plan, estos servicios podrían ser preventivos y estar cubiertos sin ningún costo o con un copago. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description). Estas tarifas estimadas están vigentes a partir del 1.º de enero de 2016 y podrían cambiar sin previo aviso.

Las tarifas que se muestran son únicamente para servicios profesionales y no incluyen las tarifas del centro de

atención u otros servicios.

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Tarifas estimadas de Kaiser Permanente para 2016 Sur de California SERVICIO

TARIFAS ESTIMADAS

Consultas de psicoterapia Terapia psicológica grupal Terapia

$37 $122

Exámenes de los ojos Examen de los ojos, consultas de rutina, paciente nuevo

$104

Examen de los ojos y tratamiento, paciente nuevo

$189

Examen de los ojos, consulta de rutina, paciente existente

$109

Examen de los ojos y tratamiento, paciente existente

$158

Prueba de detección de la vista*

$5

Servicios para la audición Evaluación integral de audiometría

$56

Limpieza de oído

$80

Examen del tímpano

$22

Examen auditivo (tono puro, solo aire)*

$19

Servicios de fisioterapia Terapia de electroestimulación, solo tratamiento Evaluación de fisioterapia* Fisioterapia, ejercicios, solo tratamiento Fisioterapia, aplicación de calor y frío, solo tratamiento* Fisioterapia, ultrasonido, solo tratamiento

$25 $113 $49 $9 $19

Vacunas y otras inyecciones Vacunas contra las alergias

$14

Vacuna contra la varicela*

$119

Vacuna de refuerzo contra la difteria y el tétanos*

$33

Vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina*

$41

Vacuna contra la gripe, niños (a partir de los 3 años)*

$25

Vacuna contra la gripe, lactantes*

$8

Vacuna contra la influenza, adultos (de 18 a 64 años)*

$32

Vacuna contra la hepatitis B*

$83

Vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola*

$81

Vacuna antipoliomielítica*

$46 (continúa)

*Dependiendo de su plan, estos servicios podrían ser preventivos y estar cubiertos sin ningún costo o con un copago. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description). Estas tarifas estimadas están vigentes a partir del 1.º de enero de 2016 y podrían cambiar sin previo aviso. Las tarifas que se muestran son únicamente para servicios profesionales y no incluyen las tarifas del centro de atención u otros servicios.

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Tarifas estimadas de Kaiser Permanente para 2016 Sur de California SERVICIO

TARIFAS ESTIMADAS

Vacunas y otras inyecciones (continuación) Inyección terapéutica, profiláctica o de diagnóstico (solo la administración, no incluye el medicamento)*

$39

Inyección intrarterial terapéutica, profiláctica o de diagnóstico (solo la administración, no incluye el medicamento)*

$30

Pruebas y procedimientos Prueba de capacidad respiratoria

$57

Tratamiento respiratorio

$29

Colonoscopia y extirpación de tejido anormal con cauterización

$758

Colonoscopia y extirpación de tejido anormal con técnica de asa

$854

Colonoscopia y extirpación de tejido del colon para examinarlo

$759

Colonoscopia de diagnóstico

$637

Proctosigmoidoscopía de diagnóstico

$206

Sigmoidoscopía de diagnóstico

$228

Drenaje del líquido alrededor de una articulación inflamada

$97

ECG (electrocardiograma)

$26

Monitoreo fetal

$78

Extirpación de áreas anormales de la piel

$9

Sigmoidoscopía y extirpación de tejido para examinarlo

$270

Biopsia de la piel

$170

Prueba de esfuerzo

$117

Destrucción quirúrgica de un área anormal de la piel

$108

Ecografía del corazón

$202

Radiografías, TC (tomografías computarizadas) y otras imágenes diagnósticas TC de tórax, con medio de contraste

$508

TC de la pelvis, con medio de contraste

$499

TC de la pelvis, sin medio de contraste

$321

TC de los conductos y senos nasales

$423

TC del área del estómago, con medio de contraste

$511

TC del área del estómago, sin medio de contraste

$328

Mamografía

$216

Mamografía (unilateral)

$168

Mamografía (prueba de detección)*

$154

Ecografía de embarazo

$265 (continúa)

*Dependiendo de su plan, estos servicios podrían ser preventivos y estar cubiertos sin ningún costo o con un copago. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description). Estas tarifas estimadas están vigentes a partir del 1.º de enero de 2016 y podrían cambiar sin previo aviso.

Las tarifas que se muestran son únicamente para servicios profesionales y no incluyen las tarifas del centro de

atención u otros servicios.

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Tarifas estimadas de Kaiser Permanente para 2016 Sur de California SERVICIO

TARIFAS ESTIMADAS

Radiografías, TC y otras de imágenes diagnósticas (continuación) Revisión de TC de la cabeza o del cerebro

$255

Ecografía de la pelvis

$208

Ecografía del área del estómago

$232

Ecografía vaginal

$231

Radiografía para detectar osteoporosis

$77

Radiografía de abdomen (completo)

$82

Radiografía de tobillo

$50

Radiografía de tobillo (completo)

$58

Radiografía de ambas rodillas

$61

Radiografía de tórax

$52

Radiografía de tórax (interpretación de una vista)

$42

Radiografía de un dedo de la mano

$59

Radiografía de pie

$48

Radiografía de pie (completo)

$54

Radiografía de mano

$48

Radiografía de mano (completa)

$57

Radiografía de rodilla

$55

Radiografía de rodilla (completa)

$74

Radiografía de los huesos de la parte inferior de la espalda

$65

Radiografía de cuello

$84

Radiografía de los huesos del cuello

$62

Radiografía de hombro

$54

Radiografía del área del estómago (una vista)

$44

Radiografía de muñeca (completa)

$66

Radiografía de muñeca (dos vistas)

$55

Pruebas de laboratorio Prueba de albúmina

$9

Prueba de fosfatasa alcalina

$9

Prueba de alergias

$9

Prueba de ALT (alanina aminotransferasa)

$9

Prueba de amilasa

$11

Prueba de AST (aspartato aminotransferasa)

$9

Prueba de bilirrubina (total)

$9

Análisis de anticuerpos en la sangre

$8 (continúa)

Estas tarifas estimadas están vigentes a partir del 1.º de enero de 2016 y podrían cambiar sin previo aviso. Las tarifas que se muestran son únicamente para servicios profesionales y no incluyen las tarifas del centro de atención u otros servicios.

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Tarifas estimadas de Kaiser Permanente para 2016 Sur de California SERVICIO

TARIFAS ESTIMADAS

Pruebas de laboratorio (continuación) Prueba de coagulación de sangre

$7

Prueba de glucosa en la sangre, diagnóstica

$7

Prueba de glucosa en la sangre, de control

$17

Prueba de calcio (total)

$9

Prueba de los niveles de colesterol*

$8

Hemograma completo Prueba de creatinina

$14 $9

Prueba del antígeno de superficie de hepatitis B

$18

Prueba de hepatitis C

$25

Prueba de función renal

$7

Prueba química de laboratorio de creatina quinasa

$11

Prueba de panel de lípidos*

$24

Prueba de magnesio

$12

Prueba de Papanicolaou, prueba de detección de cáncer de cuello uterino*

$19

Prueba de fósforo

$8

Prueba de potasio

$8

Prueba de embarazo

$13

Examen de la próstata*

$32

Prueba de sodio Prueba de detección de estreptococos con hisopado Prueba de detección de sangre en las heces

$8 $35 $6

Prueba de la hormona estimulante de la tiroides

$30

Recuento de colonias bacterianas en orina

$14

Examen de orina (completo)

$6

Examen de orina (solo con tira reactiva)

$4

Examen de orina (solo microanálisis)

$5

*Dependiendo de su plan, estos servicios podrían ser preventivos y estar cubiertos sin ningún costo o con un copago. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o la Descripción Resumida del Plan (Summary Plan Description). Estas tarifas estimadas están vigentes a partir del 1.º de enero de 2016 y podrían cambiar sin previo aviso. Las tarifas que se muestran son únicamente para servicios profesionales y no incluyen las tarifas del centro de

atención u otros servicios.

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