Kaiser Permanente Asistencia sobre asesoramiento financiero Es posible que reúna los requisitos para recibir ayuda en caso de que la factura de Kaiser Permanente origine dificultades financieras para usted.

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Todos los planes que ofrece y garantiza Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. 500 NE Multnomah St., Ste. 100, Portland, OR 97232

Asesoramiento financiero El departamento de Asesoramiento Financiero fue creado para respaldar la misión de Kaiser Permanente: mejorar la salud de nuestros pacientes y comunidades. Los asesores financieros son empleados de Kaiser Permanente muy capacitados. Están a disposición de los pacientes a fin de que identifiquen y accedan a los programas que pueden ayudar a cubrir las facturas por gastos médicos que generan problemas económicos. Trabajamos para reducir o eliminar las barreras financieras para que nuestros pacientes puedan obtener la atención médica apropiada y mantener su salud y bienestar.

Programas de asistencia Federales • Medicare:

un programa dentro de la Administración del Seguro Social de los EE. UU. que reembolsa gastos a hospitales y médicos por la atención médica brindada a personas de 65 años o mayores que reúnen los requisitos, como así también a determinadas personas discapacitadas menores de 65 años. –– LIS

(Low Income Subsidy, Subsidio por bajos ingresos): ayuda para adquirir medicamentos recetados para los destinatarios de Medicare Parte D de bajos ingresos.

Estatales/locales • Medicaid:

un programa en los Estados Unidos, financiado conjuntamente por los gobiernos estatales y el federal, que reembolsa gastos a hospitales y médicos que brindan atención a las personas que reúnen los requisitos y no pueden pagar sus gastos médicos personales.

• Otros

programas de caridad patrocinados estatal y localmente, entre los que se incluyen: –– Victims

of Crime (Víctimas del delito): un programa financiado por el estado que reembolsa gastos a hospitales y médicos que brindan atención a las personas que reúnen los requisitos y que han sido víctimas de un delito sujeto a compensación. Disponible en Oregón y Washington.

–– Programas

de caridad patrocinados por Kaiser Permanente.

Los programas de asistencia pueden variar, en espera de fondos disponibles.

¿Con quién debo comunicarme para obtener asistencia financiera? • Llame

al Departamento de Servicio a los Miembros. Puede llamar al Departamento de Servicio a los Miembros, de lunes a viernes de 8 a. m. a 6 p. m. Área de Portland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503‑813‑2000 Todas las demás áreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1‑800‑813‑2000 Línea TTY (para personas con problemas auditivos o del habla) . . . 1‑800‑735‑2900 Servicios de interpretación de idiomas . . . . . . . . . . . . . . 1‑800‑324‑8010

¿Qué hará la asistencia financiera? • Este

libre, servicios cosméticos, determinado equipo médico duradero u otros artículos o servicios.

programa paga los servicios brindados en los centros –– La asistencia financiera se que posee u opera Kaiser basa en las necesidades Permanente en el noroeste. individuales. Puede solicitar No pagará los productos ni una extensión en el momento la atención obtenida fuera en que haya finalizado la de nuestra área de servicio asistencia. en Oregón y el suroeste de Washington. Tampoco pagará los ¿Cómo solicito la asistencia servicios brindados en centros que no pertenezcan a Kaiser financiera? Permanente, aunque ese centro 1. Complete el “Formulario para sea un establecimeinto del plan. asistencia financiera de Kaiser No pagará esos servicios aunque Permanente Northwest” que su médico de Kaiser Permanente se incluye en este folleto. lo haya remitido. Sin necesita ayuda para • Es posible que la atención y completarlo o desea solicitar los productos que son parte otros programas de asistencia de los beneficios de su plan financiera, póngase en estén cubiertos. Por lo general, contacto con el Departamento aquellos artículos que no de Servicio a los Miembros tienen cobertura no reúnen llamando al 503‑813‑2000. los requisitos de la asistencia 2. Incluya lo siguiente: financiera. –– Prueba de ingreso (por –– Usted debe pagar los artículos ejemplo, un talón de pago o servicios que no reúnen reciente, una carta de los requisitos. Entre ellos se adjudicación del Seguro Social, incluyen artículos de venta un talón de pago de pensión,

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una carta de despido o una declaración de ganancias y pérdidas). –– Una

declaración federal de impuestos reciente.

–– Prueba

de activo (resúmenes de cuenta bancaria o IRA/de jubilación).

Envíe fotocopias únicamente. No se devolverán las copias ni los originales. 3. Una vez que termine de completar el formulario, sepárelo de este folleto y envíelo, junto con los documentos requeridos, a: Financial Counseling Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest 500 NE Multnomah St., Suite 100 Portland, OR 97232-9814 Le avisaremos por correo una vez recibida su solicitud y la información respaldatoria requerida. Mediante su carta de aprobación o denegación, usted sabrá si se aprobó la asistencia financiera y para cuánto tiempo.

¿Quién puede solicitarlo? Nuestro programa se aplica a cualquier persona que obtenga servicios en un centro de Kaiser Permanente, para quien nuestra factura ocasionaría dificultades financieras. No es necesario ser miembro de Kaiser Permanente para recibir la asistencia financiera. Kaiser Permanente prevé que los pacientes utilicen todos los demás recursos disponibles antes de considerar la Asistencia Financiera para Gastos Médicos. Entre ellos se incluyen Medicare, Medicaid y demás asistencia gubernamental. Los asesores financieros pueden analizar estos programas con usted. La asistencia financiera se otorga, en parte, sobre la base del ingreso familiar. El ingreso familiar comprende sus ingresos, los de su cónyuge y cualquier ingreso generado por sus hijos menores. Se considera hijos menores a aquellos que tienen menos de 18 años o menos de 23, en caso de que sean estudiantes de tiempo completo. No se incluyen los demás adultos que viven con usted en el tamaño de la familia ni en el ingreso. Si su ingreso familiar está por debajo del 200 por ciento del nivel federal de pobreza,* puede acceder a asistencia financiera completa. Si dicho ingreso se encuentra entre el 200 y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza, y no posee seguro ni obtiene servicios de Medicare ni Medicaid, puede acceder a un descuento parcial en sus cargos. Los pacientes también pueden reunir los requisitos para acceder a planes de pago. Los asesores financieros evaluarán individualmente a los pacientes en circunstancias especiales a fin de determinar la mejor manera de respaldarlos financieramente. Según su nivel de ingresos, es posible que deba presentar documentación adicional referida a su ingreso y activo.

*Para obtener información sobre los niveles federales de pobreza, visite www.ocpp.org/poverty/index.htm.

La asistencia de asesoramiento financiero de Kaiser Permanente Northwest es discrecional. Es posible que los fondos sean limitados. Este programa es voluntario. La participación no afecta su membresía de Kaiser Permanente. Mantendremos la privacidad de la información financiera según lo establecen las pautas federales de privacidad. No usaremos su información financiera con ningún otro propósito. La compartiremos únicamente con las personas que participen directamente en la determinación de su elegibilidad.

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©2009 Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest

Formulario de asistencia financiera de Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest Nombre del paciente (apellido, primer nombre, segundo nombre)

Número de registro de salud

Fecha de nacimiento

Dirección

Estado

Teléfono

Ciudad

Código postal

Empleador

¿Durante cuánto tiempo?

Nombre del cónyuge (apellido, primer nombre, segundo nombre)

Número de registro de salud

Fecha de nacimiento

Dirección

Estado

Teléfono

Ciudad

Código postal

Empleador

¿Durante cuánto tiempo?

• Cantidad • ¿Es

de dependientes y edades

usted dependiente de la declaración de impuestos de otra persona?

Sí

No

• Adjunte

una copia de su declaración federal de impuestos del último año (todas las páginas).

• Adjunte

copias de los últimos estados de cuentas bancarias (todas las páginas de todas las cuentas).

•

¿Tiene otro seguro médico? 

  Sí 

  No Si la respuesta es afirmativa, ¿con qué compañía? 

• Ingreso

bruto familiar mensual  (información sobre el ingreso bruto familiar). Incluya sus ingresos, los de su cónyuge y los de todos los hijos menores. No incluya información sobre otros adultos que viven con usted. (Adjuntar prueba.) Sueldos

• Activo  Incluya su activo, el de su cónyuge y el de todos los hijos menores. No incluya información sobre otros adultos que viven con usted. (Adjuntar prueba.) Saldo Certificados de depósito

$

  Solicitante

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Ahorros

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  Cónyuge

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Mercado de valores

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  Hijos menores

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Cheques

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IRA (Individual Retirement Accounts, Cuentas individuales de retiro), acciones, bonos

$

Fondos fiduciarios

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Jubilación/anualidades

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Pensiones   Solicitante

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  Cónyuge

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Beneficios del Seguro Social   Solicitante

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  Cónyuge

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  Hijos menores

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Manutención/ pensión alimentaria

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Otros ingresos

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Ingreso total

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$

• Vivienda 

Propia  

Alquilada

¿Es dueño de otra propiedad? 

Sí  

No

Certifico que la información contenida en este formulario es correcta. Proporcionaré toda documentación necesaria a fin de confirmar esta información si Kaiser Permanente así lo solicita. Dicha documentación puede incluir una prueba de ingreso, una prueba de activo o ambas. Presto mi consentimiento para que Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest y Kaiser Foundation Hospitals (Kaiser Permanente) obtengan información de las agencias de informes de crédito de consumidores y de otras fuentes con el propósito de determinar si se reúnen los requisitos de programas médicos estatales, nacionales o privados, en la medida en que parte o la totalidad de los cargos previstos en concepto de servicios médicos superen el monto cubierto por tales programas, y para determinar si se reúnen los requisitos para un programa de pago diferido. También declaro comprender que existen ciertas circunstancias, como por ejemplo, la revisión de cuentas de facturación o procesos de cobranza en los que Kaiser Foundation Health Plan y/o Northwest Permanente Medical Group no necesiten el consentimiento del paciente para solicitar un informe de crédito.

Firma del solicitante/tutor

(Aclaración)

Fecha

Firma del solicitante/tutor

(Aclaración)

Fecha

Envíe esta solicitud y las fotocopias de la documentación respaldatoria requerida a:

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Financial Counseling Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest 500 NE Multnomah St., Suite 100 Portland, OR 97232-9814