MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Eva Solá Izquierdo Sección de Endocrinología Hospital Universitario Doctor Peset

1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados 2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados 3) Pautas de insulinización hospitalaria 4) Tratamiento al alta 5) Protocolo práctico

1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados 2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados 3) Pautas de insulinización hospitalaria 4) Tratamiento al alta 5) Protocolo práctico

Importancia: prevalencia Hiperglucemia: 12-26% de los ingresados. Causas: • Diabetes conocida: la DM aumenta el riesgo de patologías que predisponen al ingreso (cardiopatía isquémica, ACV, infecciones, amputaciones…). • Diabetes no conocida: persiste tras el alta. • Hiperglucemia relacionada con el ingreso: se normaliza al alta, pero 60% desarrollarán diabetes. HbA1c al ingreso normal. Umpierrez GE. J Clin Endocrino Metab 2002

¿Por qué la prevalencia es tan alta? Mecanismos causantes del desarrollo y exacerbación de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado: • Estrés ⇒ ↑↑ hormonas contrarreguladoras (cortisol, glucagón) ⇒ resistencia insulínica • Inflamación (citoquinas)

¿El control de la hiperglucemia mejora el pronóstico de los pacientes ingresados por otro motivo? 1.

Manejo de la diabetes durante el ingreso: problema secundario…

2.

Datos epidemiológicos y estudios observacionales: asociación entre hiperglucemia y mala evolución del paciente ingresado

3.

Estudios de intervención: mejoría de la morbilidad y de la mortalidad.

– – –

IMA UCI Medicina interna y cirugía

Control de glucemia en pacientes ingresados: estudios en plantas médicas y quirúrgicas Estudio observacional en cirugía (n=97) * Un valor > 220 mg/dL en el 1er día postQ: predictor de infección nosocomial • Glucemia > 220 mg/dL: RR infecciones 2,7 • Glucemia > 220 mg/dL: RR infecciones graves (sepsis, neumonía, infección de herida): 5,7 Enfermo politraumatizado: la hiperglucemia perioperatoria es un valor predictivo de mala evolución **

* Pomposelli J Parent Enter Nutr 1998 ** Bochicchio GV, Am Surg 2005

Control de glucemia en ingresados: estudios en plantas médicas y quirúrgicas Estudio observacional en cirugía y MI (n=1.886)

Normoglucemia (62%) Diabetes conocida (26%) glucemia 108 mg/dL

Hiperglucemia nueva (12%)

glucemia 230 mg/dL

glucemia 189 mg/dL

↑ mortalidad comparado con normoglucemia (×2,7)

↑ mortalidad comparado con normoglucemia (×18)

↑ UCI comparado con normoglucemia

↑ UCI (comparado con normoglucemia y con DM)

Umpierrez J Clin Endocrinol Metab 2002

Control de glucemia en pacientes ingresados: estudios en IMA Estudio DIGAMI (1.995): – Estudio prospectivo en 620 diabéticos con IMA: • Tto “intensivo” (objetivo: glucemia < 215 mg/dL): insulina iv 24h seguida de multidosis sc ≥3m. Glucemia media a las 24h: 173 mg/dL. • Tto convencional. Glucemia media a las 24h: 211 mg/dL. – Tras 1a: ↓ 29% mortalidad en tto intensivo (26% vs 18,6%) * – Tras 3,4a: ↓ 11% mortalidad (44% vs 33%) **: NNT 9 – Pequeñas diferencias de glucemia entre ambos grupos (173 vs 211 mg/dL) → ↓↓ mortalidad – Prospectivo: la hiperglucemia empeora el pronóstico (NO marcador)

* Malmberg K, J Am Coll cardiol 1995 ** Malmberg K, BMJ 1997

Comparación de diferentes tratamientos en el paciente con IMA Acción

Reducción de mortalidad

IECA

6,7%

Beta-bloqueantes

13%

Fibrinolisis

18-25 %

AAS

23%

Estatinas

25%

Tto intensivo de la glucemia

29%

Angioplastia

50%

Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994. BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001. SAVE. AIRE. TRACE. CONSENSUS-II. GISSI-3. SMILE. ISIS-4. CCS-1. ISIS-2.

Control glucémico en pacientes ingresados: UCI quirúrgica Ensayo clínico aleatorizado randomizado n = 1.548, ventilación mecánica, 13% diabéticos Tto convencional: insulina iv: si gluc > 215 mg/dL Objetivo: glucemia 180-200 mg/dL Glucemia media: 153 mg/dL

Tto intensivo: insulina iv: si gluc > 110 mg/dL Objetivo: glucemia 80-110 mg/dL Glucemia media: 103 mg/dL

↓ mortalidad en UCI del 32%, sobre todo ↓ mortalidad por sepsis con fallo multiorgánico ↓ mortalidad hospitalaria del 34% ↓ infecciones del 46%, ↓ fallo renal agudo del 41%, ↓ transfusiones del 50%, ↓ polineuropatía del 44% Van den Berghe G, N Engl J Med 2.001

Importancia del control glucémico en pacientes ingresados 1. La hiperglucemia EMPEORA el pronóstico del paciente con evento intercurrente agudo 2. Tto intensivo de la hiperglucemia → reducción de morbimortalidad. Más demostrado en: – IMA: ↓ mortalidad del 29% al año y 11% tras 3,4 años (año 1.995) – Pacientes postquirúrgicos: ↓ mortalidad UCI 32% (año 2.001) – Cirugía cardiaca

¿Cuál es la glucemia diana en pacientes ingresados? • IMA: mortalidad inferior en173 vs 211 mg/dL • Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en pacientes con glucemia < 150 mg/dL • UCI quirúrgica: menor mortalidad con glucemia media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110 mg/dL) ¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL? ¿Normoglucemia?

Mecanismos por los cuales la hiperglucemia puede dañar • Inmunosupresión (alteración de la fagocitosis de neutrófilos y monocitos) • Estrés oxidativo (formación de radicales libres) • Inflamación (citoquinas) • Predisposición a la trombosis: ↑ Fbg, ↑ VP, ↑ PAI-1, hiperactivación plaquetar

1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados 2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados 3) Pautas de insulinización hospitalaria 4) Tratamiento al alta 5) Protocolo práctico

Dificultades para lograr el control glucémico en el paciente ingresado 1) Miedo hipoglucemias 2) Sobrecarga del personal (recursos limitados) 3) Inercia terapéutica 4) Coste???? NO

1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados 2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados 3) Pautas de insulinización hospitalaria 4) Tratamiento al alta 5) Protocolo práctico

¿Cómo lograr el control glucémico en pacientes ingresados?

• Antidiabéticos orales • Insulina

¿Antidiabéticos orales? • No estudios en pacientes ingresados • Poca potencia • Otras características en contra de su uso: – Sulfonilureas: • Duración de acción (no ajuste rápido de dosis) • Riesgo de hipoglucemia (ingesta variable) – Metformina: CI en riesgo de acidosis láctica (ICC, insuficiencia respir. o renal, hipoperfusión, ACV…) – Glitazonas: • CI en ICC • Largo periodo de latencia

NO se deben utilizar antidiabéticos orales en paciente ingresado por patología aguda con diabetes o hiperglucemia

Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con ingesta normal, no contraindicaciones, estabilidad clínica y buen control glucémico Inzucchi S. N Engl J Med 2006 ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006

¿Cómo lograr la glucemia diana en pacientes ingresados? Insulina: • Paciente ambulatorio: Necesidades = insulina basal + insulina prandial • Paciente ingresado: Necesidades = insulina basal + insulina prandial + insulina relacionada con estrés (dosis correctora) • Vía: – Subcutánea – Intravenosa

Escala móvil de insulina regular sc

Ins

De

Co

Ce

Re

De

• Control glucémico muy difícil: hipoglucemias postprandiales e hiperglucemias antes de la siguiente ingesta • CAD yatrogénica * (insulin-deficiente: DM-1, diabetes > 10 años) *: Queale, Ann Intern Med 1.997

NO utilizar pautas subcutáneas sólo con insulina regular → asociar siempre insulina basal de acción lenta

Inzucchi S. N Engl J Med 2006 ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006

Pautas de insulinización más adecuadas Insulina Basal + Insulina prandial con correcciones (tratamiento basal-bolus) - Insulina basal: - Insulina NPH - Análogo de acción lenta: glargina, detemir - Insulina prandial con dosis correctora: 3 dosis: - Insulina regular - Análogo de glulisina)

acción

rápida

(lispro,

aspart,

Insulinas de acción lenta (basal) McMahon, N Engl J Med 2007

ANALOGOS LENTOS: • Menos hipoglucemias • 1 pinchazo diario

Tipo

Comienzo

Pico

Duración

NPH

2-4 h

↑↑↑

10-14 h

Detemir

2-4 h

↑

12-20 h

Glargina

2-4 h

No pico

20-24 h

Insulinas de acción rápida (prandial) McMahon, N Engl J Med 2007

ANALOGOS RÁPIDOS: • Inicio de acción más

rápido ⇒ inyección justo antes de la ingesta y mejor control postprandial • Menor duración de acción Tipo

Comienzo

Pico

Duración

Lispro, aspart, glulisina

30-60 min 5-15 min

2-3 h 30-90 min

8-10 h 4-6 h

Regular

Insulina basal • Tipo de insulina basal: – 1 dosis de glargina a cualquier hora (siempre a la misma) ⇒ ↓ hipoglucemias (importante si ayuno o ↓ ingesta) – 1-2 dosis de detemir – 3 dosis de NPH (40% De-20% Co-40% Ce) • Dosis de insulina glargina o NPH: – Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kg – Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6. Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia. – Se debe administrar aunque el paciente esté en ayunas

Insulina prandial • Tipo de insulina prandial: – Insulina regular: 30-45 min antes…. Complicado en el ambiente hospitalario – Lispro, aspart, glulisina: • Cuando la bandeja de comida esté delante del paciente • Después de la ingesta si ésta es variable (anorexia, vómitos) • Dosis de insulina prandial : – Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kg – Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,4 – Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida (40%) y cena (30%) – No administrar si el paciente está en ayunas

Dosis correctora • Dosis correctora: – ≠ escala móvil (presencia de insulina basal) – Útil para tratamiento puntual de una hiperglucemia – Recomendados análogos de acción rápida (menor hipoglucemia tardía) – Dosis: insulina extra a partir de 150 mg/dL • insulin-sensibles (DM-1, delgados, dosis < 30-40 ui/d): 1 UI para cada ascenso de 50 mg/dL • DM-2 con sobrepeso o dosis 40-100 UI/d: 2 UI para cada ascenso de 50 mg/dL • Insulin-resistencia (obesidad, >100 UI/d, corticoides): 4 UI para cada ascenso de 50 mg/dL

Insulina basal: ajustes de dosis Necesidades de insulina muy cambiantes en el paciente ingresado: – Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓ necesidades – Complicaciones (insulin resistencia) ⇒ ↑ necesidades si (fiebre...)

⇒ modificar frecuentemente la dosis de insulina basal

Ventajas de los análogos de insulina de acción lenta (glargina) – Mayor duración de acción ⇒ glargina: 1 dosis diaria – Ausencia de pico ⇒ ↓ hipoglucemias (importante en ayuno o ↓ ingesta) – Comodidad para enfermería: • 1 dosis diaria • A la hoja más conveniente según la organización de la planta • Se administra sin cambios aunque el paciente esté en ayunas (≠ NPH o mezclas: pico)

Evidencias: múltiples estudios extrahospitalarios ⇒ ↓ hipoglucemias

Ventajas de los análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart, glulisina) – Inicio de acción más rápido ⇒ • Mejor control postprandial * • Inyección justo antes de la ingesta * • Inyección tras la ingesta en función de la misma (pacientes con anorexia o vómitos) * – Menor duración de acción ⇒ menos hipoglucemias postprandiales tardías

Evidencias: estudio RABBIT 2 ** *Inzucchi S. N Engl J Med 2006 * Umpierrez G. Diabetes Care 2007

Dieta en el paciente diabético ingresado – Asegurar consumo suficiente de carbohidratos / aporte iv glucosa (150-250 g / día) – Número de ingestas de los pacientes: si análogos de acción lenta y rápida, no se precisan snacks (sólo De-Co-Ce)

Actitud ante hipoglucemia e hiperglucemia – Hipoglucemia: • Paciente consciente: 10-20g de glucosa oral (azúcar, zumos). Evitar sobrecorrecciones! • Paciente inconsciente: glucosado 33-50% iv, glucagón IM – Hiperglucemia: • Dosis correctora • Medición de cuerpos cetónicos en orina • Ajustes de tratamiento: aumentar dosis basal, tras descartar otras causas (rebotes por hipoglucemia, omisión de insulina…)

¿Qué pauta se debe utilizar si la glucemia es muy alta, no se controla con insulina sc o queremos un control estricto más rápido?

⇒ Pauta de insulina intravenosa

Insulina intravenosa • Insulina regular • Flexibilidad máxima – Control más rápido de la hiperglucemia – Hipoglucemias menos frecuentes y más breves – Mejor control glucémico • Inconvenientes: glucemias horarias → coste humano

Insulina intravenosa: indicaciones • • • • • • • •

CAD o estado hiperosmolar no cetósico (A) IMA o shock cardiogénico (A) Enfermo crítico postQ con ventilación mecánica (A) Parto (A) Post cirugía cardiaca (B) Perioperatorio general (C) Cálculo de dosificación subcutánea (C) Otras: hiperglucemia refractaria asociada a glucocorticoides, edema, hipoperfusión

Insulina intravenosa: dosificación • Bolus inicial: no demostrada su utilidad • Paciente normopeso normoglucémico sin estrés: – insulinizado previamente: 50-80% de la dosis total subcutánea diaria previa – no insulinizado previamente: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/h • Hiperglucemia o estrés: ≥ 2 UI/h (mejor exceso que defecto de insulina) • Glucemias horarias con ajuste de dosis hasta estabilidad 6-8h, luego cada 2-3h • Siempre aporte de glucosa iv suficiente (150 g/día) y KCl (60 mEq/día)

Insulina intravenosa: dosificación Objetivo: glucemia plasmática 80-110 / 110-180 mg/dL – Glucemia < 60 mg/dL: parar perfusión durante 30 min y repetir control. Si sigue < 60 mg/dL: administrar 10g de glucosa iv y repetir control a los 30 min, hasta >100 mg/dL – Glucemia 60-100 mg/dL: bajar 1 UI/h – Glucemia 101-120 mg/dL: sin cambios – Glucemia 121-150 mg/dL: subir 1 UI/h – Glucemia 151-200 mg/dL: subir 2 UI/h – Glucemia 201-250 mg/dL: subir 3 UI/h – Glucemia 251-300 mg/dL: subir 4 UI/h – Glucemia > 300 mg/dL: subir 6 UI/h Marks J. Am Fam Phys 2003;67:93-100

Insulina intravenosa: dosificación • Empezar perfusión antes de que finalice el efecto de la última dosis subcutánea • Vida media de 5-9 minutos ⇒ para volver a pauta subcutánea, administrar 1ª dosis ANTES de suspender la perfusión: – Insulina de acción rápida: 1-2h antes – Insulina de acción lenta: 2-3h antes

Nutrición enteral • Insulina basal: – 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se interrumpe la nutrición – Análogo de acción lenta mejor que NPH • Insulina prandial: análogo de acción rápida antes de los bolos • Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en grasas se asocian a mejor control metabólico • Si se suspende la NE: glucosa parenteral o enteral

Nutrición parenteral • Necesidades basales: 2 opciones: – Insulina basal subcutánea (análogo de acción lenta) – Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP * • 2/3 de la dosis subcutánea • Adsorbancia al polivinilo: suministro >75% de la dosis administrada ** • Subir la dosis gradualmente hasta lograr control • Dosis correctora de acción rápida subcutánea (dosis correctora): si se requiere según glucemia capilar cada 6h * Inzucchi S. N Engl J Med 2.006 ** Peterson L, Diabetes 1976

Hiperglucemia asociada a glucocorticoides • Hiperglucemia basal y sobre todo postprandial • Dosis única diaria: hiperglucemia 8-12h después • Pautas a días alternos: distintas pautas de insulina • Insulina subcutánea: – Control postprandial – Utilidad de varias dosis de NPH/detemir con mayor dosis por la mañana? • Pueden causar un estado hiperosmolar no cetósico ⇒ insulina iv en estado hiperosmolar o para cálculo de requerimientos

1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados 2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados 3) Pautas de insulinización hospitalaria 4) Tratamiento al alta 5) Protocolo práctico

Tratamiento al alta – Transición del tto basal-bolus al tto más apropiado en

cada caso:

• Insulina basal +/- ADO (o 2-3 dosis de mezclas): si necesidades para buen control > 25-30 ui/día – Asegurar conocimiento del uso de la pluma – Pautas de autoajuste de dosis de glargina: según glucemia en ayunas 3 días seguidos < 80-100 mg/dL: ↓ 2-4 UI > 120-140 mg/dL: ↑ 2-4 UI • Dieta + ADO: si necesidades para buen control < 25-30 ui/día • Nada en pacientes con hiperglucemia no conocida que desaparece al mejorar el estado clínico • Basal-bolus: casos individualizados

– Seguimiento MAP 1-2 sem tras alta si cambios de tto

Conclusiones • El control INTENSIVO de la hiperglucemia puede mejorar MUCHO el pronóstico de los pacientes. • ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-150 mg/dL? ¿Normoglucemia? • NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia y proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta, no CI y buen control. • Insulina subcutánea: SIEMPRE aportar insulina basal además de insulina de acción rápida. • Ventajas de análogos de acción lenta y rápida sobre insulinas humanas • Insulina en perfusión iv: flexibles

1) Importancia del control glucémico en los pacientes hospitalizados 2) Dificultades para lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados 3) Pautas de insulinización hospitalaria 4) Tratamiento al alta 5) Protocolo práctico