Manual Primeros Auxilios
ED-07-19.01el
Índice 1. NTP 605: Primeros auxilios: evaluación primaria y soporte vital básico ................................................................. 5 1.1 Introducción ........................................................................................................................................................ 5 1.2 Secuencia de actuación ante un accidente ........................................................................................................ 5 1.3 Reconocimiento de signos vitales ...................................................................................................................... 6 1.3.1 Conciencia ................................................................................................................................................. 6 1.3.2 Respiración ............................................................................................................................................... 6 1.3.3 Pulso.......................................................................................................................................................... 7 1.4 Técnica del soporte vital básico (ver algoritmo n°- 1). ....................................................................................... 8 1.5 Masaje cardiaco externo .................................................................................................................................. 10 1.6 Soporte vital básico en bebés y niños .............................................................................................................. 11 1.6.1 Bebés ...................................................................................................................................................... 12 1.6.2 Niños ....................................................................................................................................................... 13 1.7 Causas de fracaso en el soporte vital básico ................................................................................................... 13 2. NTP 546: Primeros auxilios: fracturas, luxaciones y esguinces ............................................................................ 15 2.1 Introducción ...................................................................................................................................................... 15 2.1.1 Huesos .................................................................................................................................................... 15 2.1.2 Articulaciones .......................................................................................................................................... 16 2.1.3 Músculos ................................................................................................................................................. 16 2.1.4 Tendones ................................................................................................................................................ 17 2.2 Lesiones del sistema osteoarticular ................................................................................................................. 17 2.2.1 Fracturas ................................................................................................................................................. 18 2.2.2 Fractura de cráneo .................................................................................................................................. 20 2.2.3 Lesión de columna vertebral ................................................................................................................... 22 2.2.4 Luxaciones y esguinces .......................................................................................................................... 23 3. NTP 467: Obstrucción de las vías respiratorias: primeros auxilios ....................................................................... 24 3.1 Introducción y objetivo ...................................................................................................................................... 24 3.2 Obstrucción de vías en adultos ........................................................................................................................ 24 3.2.1 Personas inconscientes .......................................................................................................................... 24 3.2.2 Personas conscientes ............................................................................................................................. 25 3.3 Casos especiales ............................................................................................................................................. 27 3.3.1 Bebés ...................................................................................................................................................... 27 3.3.2 Obesos y embarazadas .......................................................................................................................... 28 3.4 Conclusión ........................................................................................................................................................ 28 4. NTP 469: Primeros auxilios: hemorragias y shock................................................................................................ 30 4.1 Introducción y objetivo ...................................................................................................................................... 30 4.2 El sistema circulatorio....................................................................................................................................... 30 4.2.1 Concepto de hemorragia y clasificación ................................................................................................. 31 4.2.2 Shock....................................................................................................................................................... 35 5. NTP 524: Primeros auxilios: quemaduras ............................................................................................................. 37 5.1 Introducción ...................................................................................................................................................... 37 5.2 Clasificación de las quemaduras cutáneas ...................................................................................................... 37 5.2.1 Según profundidad .................................................................................................................................. 37 5.2.2 Según extensión...................................................................................................................................... 38 5.3 Norma general .................................................................................................................................................. 39 5.3.1 Qué hacer ante una quemadura ............................................................................................................. 39 5.3.2 Qué NO se debe hacer ante una quemadura ......................................................................................... 40 5.4 Quemadura por fuego ...................................................................................................................................... 40 5.5 Quemadura química ......................................................................................................................................... 41 5.6 Quemaduras eléctricas..................................................................................................................................... 42 5.7 Conclusión ........................................................................................................................................................ 43 6. NTP 250: Traumatismos oculares: primeros auxilios ............................................................................................ 44 6.1 Introducción ...................................................................................................................................................... 44 6.2 Lugar de asistencia a accidentados ................................................................................................................. 44 6.3 Medios instrumentales...................................................................................................................................... 44 6.4 Medios farmacológicos ..................................................................................................................................... 45 6.5 Fármacos que facilitan la exploración .............................................................................................................. 45 6.5.1 Colirios anestésicos ................................................................................................................................ 45 6.5.2 Biosedantes ............................................................................................................................................. 45 6.5.3 Analgésicos ............................................................................................................................................. 45 6.5.4 Colirios Colorantes .................................................................................................................................. 45 6.6 Fármacos que mejoran el pronóstico ............................................................................................................... 45 6.7 Fármacos profilácticos...................................................................................................................................... 46 6.7.1 Colirios antibióticos ................................................................................................................................. 46 6.7.2 Antitoxina tetánica ................................................................................................................................... 46
6.8 Metodología de exploración ............................................................................................................................. 46 6.9 Localización de las lesiones ............................................................................................................................. 46 6.10 Actuación del servicio médico de empresa delante de diferentes lesiones ................................................ 47 6.11 Traslado del accidentado ............................................................................................................................ 48 7. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................................................... 50 8. ANOTACIONES..................................................................................................................................................... 51
1. NTP 605: Primeros auxilios: evaluación primaria y soporte vital básico Las NTP son guías de buenas prácticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente tener en cuenta su fecha de edición. Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar http://www.cercp.org/ se encuentran actualizados los protocolos de actuación para la RCP
1.1 Introducción La rápida actuación ante un accidente puede salvar la vida de una persona o evitar el empeoramiento de las posibles lesiones que padezca. Por EMERGENCIA MÉDICA entendemos aquella situación en la que la falta de asistencia médica producirá la muerte del accidentado en muy pocos minutos. El cerebro es el órgano más delicado de que dispone el ser humano. La falta de oxígeno ocasionará, en poco tiempo, lesiones irreversibles produciéndose la muerte en 8 - 10 minutos. Por lo tanto cualquier paro cardiorrespiratorio (fracaso de las funciones cardíaca y respiratoria, con la consiguiente incapacidad para hacer llegar sangre oxigenada a las células) es una situación de máxima emergencia ya que del tratamiento inmediato dependerá la vida del paciente. Esta NTP es una actualización de la NTP-247 publicada en 1989 (Reanimación cardiopulmonar: primeros auxilios) y pretende ofrecer las pautas de actuación y los pasos a seguir en la técnica del Soporte Vital Básico para que, cualquier persona, sin conocimientos especiales en medicina sepa lo que debe hacerse ante una SITUACIÓN DE EMERGENCIA y concretamente ante un paro cardiorrespiratorio.
1.2 Secuencia de actuación ante un accidente En cualquier accidente debemos ACTIVAR EL SISTEMA DE EMERGENCIA. Para ello recordaremos la palabra P.A.S., que está formada por las iniciales de tres actuaciones secuenciales para empezar a atender al accidentado: ● La P de PROTEGER: Antes de actuar, hemos de tener la seguridad de que tanto el accidentado como nosotros mismos estamos fuera de todo peligro. Por ejemplo, no atenderemos a un electrocutado sin antes desconectar la corriente causante del accidente, pues de lo contrario nos accidentaríamos nosotros también. ● La A de AVISAR: Siempre que sea posible daremos aviso a los servicios sanitarios (médico, ambulancia...) de la existencia del accidente, y así activaremos el Sistema de Emergencia, para inmediatamente empezar a socorrer en espera de ayuda. ● La S de SOCORRER: Una vez hemos PROTEGIDO Y AVISADO, procederemos a actuar sobre el accidentado, efectuando la Evaluación Primaria o lo que es lo mismo: reconociendo sus signos vitales (cuadro 1): A) Conciencia, B) Respiración y C) Pulso, siempre por este orden. Una vez se compruebe la presencia de conciencia o de respiración se iniciará la Evaluación Secundaria o lo que es lo mismo: el reconocimiento de sus signos no vitales.
Lo primero que tienes que hacer ante cualquier tipo de accidente es Activar el Sistema de Emergencia Siempre, cuando tengas que socorrer a un accidentado, lo primero que tienes que hacer es la Evaluación Primaria (reconocimiento de signos vitales) CUADRO 1
1.3 Reconocimiento de signos vitales 1.3.1 Conciencia Para saber si un accidentado está consciente le preguntaremos qué le ha pasado. Si contesta, descartaremos la existencia de paro respiratorio. El problema surge cuando el paciente NO CONTESTA. Entonces tendremos que provocarle el estímulo doloroso, mediante un pellizco para observar sus reacciones (gemidos, apertura de ojos, movimientos de cabeza, etc.). Si no existe ningún tipo de reacción significa que el estado de inconsciencia está declarado, por lo que inmediatamente y, en lo posible, SIN TOCARLO (pues puede ser un paciente traumático y existir lesiones óseas que agraven su estado) comprobaremos su respiración. 1.3.2 Respiración Teniendo al accidentado inconsciente, existen dos posibilidades: que RESPIRE o que NO RESPIRE. Para comprobar la presencia de la respiración en un accidentado, el socorrista debe utilizar la vista, el oído y el tacto, para ello acercará su propia mejilla o el dorso de la mano a la boca-nariz del accidentado y, mirando hacia el pecho, podrá observar el movimiento torácico o abdominal, escuchar la salida del aire y notar en su mejilla el calor del aire exhalado. A. SI RESPIRA: No hará falta seguir explorando sus signos vitales ya que el corazón funciona seguro. En este momento se inicia la Evaluación Secundaria, siendo el procedimiento a seguir el control de las hemorragias, el tratamiento de las heridas y la inmovilización de las fracturas y, siempre que no sea traumático, el de colocarlo en una posición de seguridad para prevenir las posibles consecuencias de un vómito (broncoaspiración) y la caída de la lengua hacia la faringe. Esta posición es la denominada en el argot del socorrismo como P.L.S. (fig. 1), que significa: Posición Lateral de Seguridad. En el caso de que el paciente respire pero sea traumático, NO LO MOVEREMOS. En ambos casos seguiremos a su lado vigilando sus signos vitales, tras la evaluación secundaria y hasta que llegue la ayuda solicitada. B. NO RESPIRA: Si al acercar nuestra mejilla o el dorso de nuestra mano a su boca, comprobamos que NO RESPIRA, en seguida y sin perder tiempo colocaremos al accidentado, sea traumático o no, en posición de decúbito supino (estirado mirando
hacia arriba) pero respetando la alineación del eje cervical. Después de explorar su boca para comprobar la existencia de cuerpos extraños (dientes desprendidos, chicles...), procederemos a abrir las vías aéreas, mediante una hiperextensión del cuello, mediante la maniobra de fronto-mentón (fig. 2), evitando que la lengua obstruya la vía de entrada de aire. En ocasiones, con esta simple maniobra, el paciente vuelve a respirar. C. En caso contrario, el paro es evidente, por lo que deberemos suplir la función ausente mediante la respiración artificial método BOCA-BOCA. (Ver técnica del S.V.B.). 1.3.3 Pulso Cuando el paro respiratorio está instaurado y ya hemos procedido a iniciar el BOCA-BOCA, es necesario comprobar el funcionamiento cardíaco mediante la toma del pulso carotídeo (cuello), por ser éste el más próximo al corazón y el de más fácil localización (fig. 3). Caso de existir PULSO seguiremos efectuando la respiración artificial, pero en el momento en que desaparezca este pulso deberemos iniciar sin demora el MASAJE CARDIACO EXTERNO, acompañado siempre de la respiración BOCA-BOCA. FIGURA 1 Posición lateral de seguridad
FIGURA 2 Apertura de vías respiratorias
FIGURA 3 Toma del pulso carotídeo
1.4 Técnica del soporte vital básico (ver algoritmo n°- 1). Si el paciente está inconsciente y no respira, se debe proceder a efectuar la apertura de sus vías aéreas: a. Extraer posibles cuerpos extraños de la boca (dientes sueltos, chicles...) b. Abrir vías aéreas (efectuar la HIPEREXTENSIÓN DEL CUELLO). Si después de haber realizado las operaciones a) y b) continúa sin respirar se realizará la siguiente secuencia de operaciones: 1. Apretar la frente e hiperextender BIEN el cuello (maniobra de frente-mentón). 2. Girar la mano de la frente y pinzar la nariz. 3. Colocar nuestros labios alrededor de la boca del paciente sellando totalmente su boca con la nuestra. INICIAR EL BOCA-BOCA con 2 insuflaciones rápidas (fig. 4). Existen otras técnicas de ventilación artificial como el BOCA-NARIZ (fig. 4a) o el BOCAESTOMA (fig. 4b), dependiendo de los problemas que sufra el accidentado, como por ejemplo personas que no tengan dientes o bien laringuectomizados. No obstante el objetivo es insuflar aire en los pulmones y para no complicar la Unidad Didáctica hablaremos siempre del BOCA-BOCA (sin olvidar las otras opciones). 4. Una vez se ha insuflado el aire se debe comprobar el funcionamiento cardiaco a través del PULSO CAROTÍDEO. Una vez realizado lo anterior caben dos posibilidades: a. HAY PULSO, PERO NO RESPIRA: Seguir con la respiración artificial BOCA-BOCA y comprobar periódicamente la existencia del PULSO (cada minuto o cada 12 insuflaciones). En el paro respiratorio el ritmo de insuflaciones es lento, 12 por minuto y luego comprobar el pulso. b. NO HAY PULSO: INICIAR EL MASAJE CARDIACO EXTERNO. FIGURA 4
Boca-boca
FIGURA 4a Boca-nariz
FIGURA 4b Boca-estoma
ALGORITMO 1
1.5 Masaje cardiaco externo Es necesario acudir a su realización cuando el paciente está inconsciente, no respira y no tiene pulso; la figura nº 5 indica la posición que debe adoptar el socorrista y la localización del punto de compresión torácico. La secuencia de operaciones para la realización del masaje cardiaco es la siguiente: a. Colocar al paciente sobre una superficie dura. b. Localizar el tercio inferior del esternón y colocar el talón de nuestra mano sobre él, dos o tres dedos por encima de la punta final del esternón (apófisis xifoides). La otra mano se apoyará de la misma forma sobre la que contacta con el tórax. c. Es muy importante no presionar dicha apófisis ya que se podrían ocasionar daños internos importantes. Con nuestros dedos estirados y los brazos perpendiculares al punto de contacto con el esternón (Fig. 6), ejerceremos compresión directa sobre el
tórax, consiguiendo que se deprima unos 4 ó 5 cm. y a un ritmo de compresión/relajación = 1/1. Es importante que los dedos no toquen el tórax, a fin de evitar la fractura de costillas. d. El masaje cardiaco siempre ira acompañado de la respiración boca-boca. El soporte Vital Básico se realizará con el siguiente ritmo: ❍ 1 Socorrista: 15 Compresiones (masaje cardiaco) 2 Insuflaciones (boca-boca) ❍ 2 Socorristas: 5 Compresiones (masaje cardiaco). 1 Insuflación (boca-boca) FIGURA 5 Posición de socorrista
Todas estas maniobras son aplicables a personas adultas. Las utilizadas en lactantes y niños varían según la edad o constitución física del niño. FIGURA 6 Localización del punto de compresión cardiaca
1.6 Soporte vital básico en bebés y niños El procedimiento a seguir es el mismo que en los adultos, según el algoritmo nº 1, pero con las siguientes variaciones (ver cuadro nº 2):
CUADRO 2 Diferencias en el soporte vital básico según edad S.V.B.
Apertura de vías
Adulto
Normal
Niño
Moderada
Bebé
Muy leve
Método de ventilación Boca-boca o boca-nariz Boca-boca o boca-boca y nariz Boca-boca y nariz
Nº insuflaciones
Pulso
Punto de compresión 1/3 inferior esternón
Ritmo 1 socorrista
12
Carotídeo
20
Carotídeo o humeral
Línea media esternón
15 x 2 ó 5x1
20
Humeral
Línea media esternón
5x1
15 x 2
1.6.1 Bebés 1. La apertura de vías respiratorias debe ser muy leve. 2. Las insuflaciones se hacen mediante el método de boca-boca y nariz (fig. 7). 3. El aire insuflado debe ser el que le cabe al socorrista en la boca, no en los pulmones. 4. El pulso se comprueba en la arteria humeral, debajo el músculo bíceps del brazo (fig. 7a). 5. En caso de que no respire pero sí que tenga pulso, el ritmo de insuflaciones por minuto es de 20 (1 cada tres segundos). 6. El punto de compresión cardiaca está en medio del esternón, un través de dedo por debajo de la línea que une los dos pezones (intermamilar). 7. El masaje cardiaco se realiza con sólo dos dedos de una mano y con la fuerza suficiente para deprimir el esternón, aproximadamente, 1,5 cm. 8. El ritmo de Soporte Vital Básico es siempre de 5 compresiones por 1 insuflación. FIGURA 7 Boca-boca y nariz
FIGURA 7a Comprobación del pulso en el bebé
1.6.2 Niños 1. La apertura de vías respiratorias debe ser moderada. 2. Las insuflaciones se hacen mediante el método de boca-boca y nariz o boca-boca, depende del tamaño del niño. 3. El aire insuflado debe ser el suficiente para elevar el tórax del accidentado. 4. El pulso se comprueba en la arteria humeral (debajo del músculo bíceps del brazo) o en la arteria carótida, depende del tamaño del niño. 5. En caso de que no respire pero sí que tenga pulso, el ritmo de insuflaciones por minuto es de 20 (1 cada tres segundos). 6. El punto de compresión cardiaca está en medio del esternón, un través de dedo por debajo de la línea que une los dos pezones (intermamilar). 7. El masaje cardiaco se realiza con una mano (fig. 8) y con la fuerza suficiente para deprimir el esternón, aproximadamente, 3 cm. 8. El ritmo de Soporte Vital Básico con UN socorrista es de 5 compresiones por 1 insuflación o de 15 compresiones por 2 insuflaciones, depende del tamaño del niño y en función del desplazamiento del socorrista para realizar la técnica. Si el socorrista puede hacer el masaje cardiaco y el boca-boca sin moverse se utiliza el 5 x 1, pero si se tiene que desplazar hacia la boca del niño se utiliza el 15 x 2. FIGURA 8 Masaje cardiaco en el niño
1.7 Causas de fracaso en el soporte vital básico Si al realizar la ventilación artificial compruebas que no entra aire es que: 1. La apertura de vías respiratorias (hiperextensión del cuello) es insuficiente, coloca el cuello más hacia arriba.
2. No se ha pinzado la nariz del accidentado. 3. No se ha sellado bien tu boca con la del accidentado. 4. Has insuflado demasiado aire y se ha dilatado el estómago, en este caso se producirá un vómito. Si tras realizar estas comprobaciones sigue sin entrar aire es que existe un cuerpo extraño en las vías respiratorias, aplica rápidamente la Maniobra de Heimlich para un inconsciente (ver algoritmo nº 1 de la NTP-467 de 1997). El masaje cardiaco puede ser ineficaz sí: 1. El punto de compresión es inadecuado. 2. Los dedos del socorrista tocan el tórax del accidentado. 3. El talón de la mano del socorrista se separa del tórax del accidentado en cada compresión. 4. Los brazos del socorrista no están perpendiculares al punto de apoyo. 5. La fuerza de compresión es insuficiente para provocar el pulso artificial. Se puede comprobar si una segunda persona verifica la existencia de pulso mientras se realiza el masaje cardiaco.
2. NTP 546: Primeros auxilios: fracturas, luxaciones y esguinces Las NTP son guías de buenas prácticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente tener en cuenta su fecha de edición. Esta NTP pretender ofrecer las pautas mínimas para atender lesiones sobre el sistema osteoarticular con el fin de no empeorar dichas lesiones y en espera de la llegada de equipos especializados.
2.1 Introducción El aparato osteomuscular está formado por los huesos, las articulaciones y los músculos. Sus funciones principales son las de: 1. Soporte del cuerpo (posición erecta). 2. Movimiento y desplazamiento (músculos y articulaciones). 3. Protección de los órganos internos (caja torácica, cráneo, columna). 2.1.1 Huesos Constituidos por un tejido muy duro, son los elementos rígidos y pasivos del sistema. Son las vigas y pilares de nuestro cuerpo en cuyo interior se encuentra la médula ósea y responsables del almacenamiento y producción de sustancias o elementos tan importantes como el calcio, el fósforo y los glóbulos rojos. Los huesos actúan a modo de palancas favoreciendo el movimiento e, incluso, amplificándolo. El conjunto de todos los huesos forma el esqueleto, que se puede dividir en 7 partes (Fig. 1): 1. Cráneo y cara. 2. Columna vertebral 3. Caja torácica: esternón y 12 pares de costillas. 4. Cintura escapular: clavícula y omóplatos. 5. Extremidad superior: húmero, cúbito, radio, carpo y falanges. 6. Cintura pelviana: íleon, isquion y pubis (hueso coxal). 7. Extremidad inferior: fémur, tibia, peroné, tarso y falanges.
Figura 1 Esqueleto
2.1.2 Articulaciones Son el punto de unión de los huesos, pudiendo ser fijas (cráneo), semimóviles (columna) y móviles (codos, rodiIlas,dedos...). En general, cada articulación es una unidad funcional compuesta por dos huesos confrontados, unos cartílagos que cubren los extremos de aquéllos y una cápsula, con un revestimiento interior sinovial y otro externo conjuntivo-ligamentoso. Constituyen las juntas de los distintos huesos, permitiendo el movimiento de un segmento óseo con respecto al contiguo. 2.1.3 Músculos
Son los elementos activos y contráctiles del sistema. El motor de los movimientos. El sistema de palancas y juntas formado por huesos y articulaciones requiere, para funcionar, de una energía que le proporciona la contracción muscular. 2.1.4 Tendones A modo de cables, unen los músculos a los huesos transportando la energía producida en el seno del tejido muscular hasta el punto de inserción (Fig. 2). Figura 2. Modelo articulación con nombres diferentes partes
2.2 Lesiones del sistema osteoarticular Los traumatismos osteoarticulares responden a dos tipos de mecanismos: ● Traumatismos directos, los más frecuentes, en los que existe un choque directo contra un cuerpo duro u obstáculo fijo. ● Traumatismos indirectos, en los que la lesión se produce a distancia por efecto de palanca sobre un hueso largo, un movimiento brusco de hiperextensión o de hiperflexión... Las lesiones derivadas de los mismos se pueden agrupar en fracturas, luxaciones y esguinces, principalmente (Cuadro 1).
CUADRO 1. Resumen de las lesiones, síntomas y actuación LESIÓN FRACTURA
LUXACIÓN
ESGUINCE
SÍNTOMAS Dolor que aumenta a la palpación. Inflamación y amoratamiento. Deformidad. Impotencia funcional. Dolor. Inflamación y amoratamiento. Deformidad. Impotencia funcional.
ACTUACIÓN Evitar movilizaciones. Valorar pulsos distales. Inmovilizar. Evacuar. Evitar movilizaciones. Inmovilizar. Evacuar. Aplicar frío local. Inmovilizar. Evacuar.
Dolor. Inflamación.
2.2.1 Fracturas Se denomina fractura a la rotura de un hueso o bien a la discontinuidad del tejido óseo (fisura). Los mecanismos capaces de producir fracturas son de dos tipos, uno directo que localiza la fractura justo en el punto de impacto del traumatismo y otro indirecto, fracturando a distancia del punto de impacto. Existen distintos tipos de fractura, pero que carecen de interés desde el punto de vista del socorrismo, pues la sintomatología será común y el diagnóstico diferencial se realizará a través del estudio radiológico. No obstante, de forma general, podemos clasificar a las fracturas en dos familias: las abiertas o complicadas, de especial gravedad ya que el hueso roto rasga la piel produciendo heridas y posibles hemorragias; y las cerradas o simples, menos graves, cuando no existe herida (Fig. 3). Figura 3.
Síntomas y signos De forma general, se puede sospechar la existencia de una fractura si el accidentado presenta varios de los siguientes síntomas/signos locales (dolor intenso que aumenta con la palpación,
impotencia funcional, hinchazón y amoratamiento, deformidad más o menos acusada y/o acortamiento de una extremidad, existencia de una herida con fragmentos óseos visibles) o generales que son el reflejo de la existencia de una hemorragia o las repercusiones de los fenómenos de dolor (taquicardia, palidez...) Actuación 1. Evitar movilizaciones (propias y del herido). 2. Exploración: ● Evaluación primaria: signos vitales. ● Evaluación secundaria, preguntando por sensaciones, dolor, posibilidad de movimiento, comparación de extremidades, acortamiento de las mismas, deformidades. etc. 3. Valorar los pulsos distales (radial o pedio), para descartar la existencia de hemorragias internas. 4. En el caso de una fractura abierta, aplicar sobre la herida apósitos estériles. 5. Inmovilización 6. Tapar al paciente (Protección térmica) 7. Evacuación, manteniendo el control de las constantes vitales y vigilando el acondicionamiento de la fractura. Inmovilización Las razones para inmovilizar son múltiples. Si se consigue evitar el movimiento del hueso y de la articulación, conseguiremos: 1. Prevenir o minimizar las complicaciones por lesión de estructuras vecinas como pueden ser los músculos, los nervios y los vasos sanguíneos. 2. Evitar el cambio en la estructura de la fractura (de incompleta a completa, de cerrada a abierta). 3. Reducir el dolor. 4. Evitar el shock (ver NTP-469.1997). Para inmovilizar una fractura se deberán seguir las siguientes recomendaciones: ● Tranquilizar al accidentado y explicarle previamente cualquier maniobra que tengamos que realizar. ● Quitar todo aquello que pueda comprimir cuando se produzca la inflamación (anillos, brazaletes...) ● Inmovilizar con material (férulas) rígido o bien con aquel material que una vez colocado haga la misma función que el rígido (pañuelos triangulares) (Fig. 4a y 4b). ● Almohadillar las férulas que se improvisen (maderas, troncos...). ● Inmovilizar una articulación por encima y otra por debajo del punto de fractura. ● Inmovilizar en posición funcional (si se puede) y con los dedos visibles. ● Nunca reducir una fractura (no poner el hueso en su sitio). ● Evacuar siempre a un centro hospitalario.
Figura 4a. Pañuelos triangulares
Figura 4b. Material rígido (tablillas)
2.2.2 Fractura de cráneo La lesiones derivadas de un traumatismo craneoencefálico (cuadro nº 2) pueden dar lugar a la afectación de uno o de varios componentes de la caja craneal: desde el cuero cabelludo hasta la masa encefálica. La fractura de la caja ósea se produce por traumatismos de considerable intensidad sobre la cabeza, ocasionando la rotura del hueso y una posible lesión cerebral.
CUADRO 2. Lesión, síntomas y actuación LESIÓN FRACTURA DE CRÁNEO FRACTURA DE CRÁNEO (Lesión del sistema nervioso) FRACTURA DE COLUMNA
LESIÓN MEDULAR
SÍNTOMAS Hematoma periorbitario o retroauricular. Salida de líquido cefalorraquídeo. Síntomas de fractura. Alteración de la conciencia. Amnesia retrógrada. Convulsiones. Reacción pupilar alterada. Vómito en escopetazo. Síntomas de fractura Sensibilidad y movilidad conservada. Hormigueos en extremidades. Pérdida de sensibilidad. Parálisis. Pérdida control de esfínteres. Alteración en respiración y pulso. Priapismo
ACTUACIÓN Control y garantía de signos vitales. Evacuación. Control y garantía de signos vitales. Control de vómitos. Exploración de síntomas. Evacuación. Evitar movimientos. Inmovilización en bloque. Evitar movimientos. Control de signos vitales. Exploración de cabeza a pies. Evacuación en plano duro y vehículo adecuado.
Signos y síntomas Locales Brecha ósea con salida de material cerebral o sin ella. Deformidad (hundimiento óseo) o inestabilidad a la palpación. Hemorragia exteriorizada (nariz-oído). Ver NTP - 4691997. Dolor localizado en el punto de fractura. Salida de líquido céfalo-raquídeo (L.C.R.) por nariz u oído. Presencia de hematoma detrás de la oreja o alrededor de los ojos. Generales Las lesiones cerebrales derivadas de los traumatismos craneoencefálicos, se acompañan de ciertos signos/síntomas generales, entre los cuales las alteraciones de la conciencia son los más frecuentes. No es necesario que exista fractura de cráneo para que se presente una lesión cerebral, pues existen traumatismos que sin romper el hueso del cráneo, impactan o afectan al tejido nervioso. En este caso presentará los siguientes signos o síntomas: ● Alteración o pérdida de conciencia. La persona puede no ser coherente o incluso repetir continuamente la misma frase (amnesia retrógrada), lo que nos indica la existencia de lesión cerebral. ● Alteración del ritmo respiratorio y cardiaco. ● Aumento de la temperatura corporal. ● Posible presencia de vómitos sin náuseas, en escopetazo (como un disparo). ● Pupilas de los ojos de distinto tamaño, de reacción lenta a la luz o distinta velocidad de reacción. ● Falta de equilibrio, convulsiones, parálisis. ● Alteraciones de la conducta (signos aparentes de agresividad). ● Especial posición de manos o brazos.
Actuación 1. Exploración: Signos vitales. Explorar de pies a cabeza en busca de los signos descritos. 2. Socorro: Garantizar el mantenimiento de los signos vitales. Tratar las heridas. 3. Evacuación: En posición correcta (PLS, semi-incorporado.... ). Control continuo de signos vitales. Evacuar siempre, aunque no existan signos de lesión cerebral, pues en este tipo de traumatismos a veces tardan en aparecer los síntomas (intervalo libre). 2.2.3 Lesión de columna vertebral La columna vertebral es la estructura ósea que protege a la médula espinal, por lo que las lesiones que puede sufrir son las propias de los huesos únicamente o bien puede afectarse la médula, presentando una sintomatología distinta en ambos casos. Los mecanismos de lesión pueden ser de dos tipos: uno directo, el cual produce la lesión en el punto de impacto y otro indirecto, lesionando a distancia, por fenómenos de hiperflexión. Las lesiones van a depender del posible desplazamiento de fragmentos óseos, siendo en este caso las causas de lesión nerviosa por compresión o sección de médula espinal. Síntomas Sin lesión medular Dolor a la compresión local y palpación. Heridas a nivel del raquis. Sensibilidad y movilidad conservadas. Sintomatología típica de todas las fracturas. Con lesión medular Dolor. Hormigueos en extremidades. Pérdida de sensibilidad en extremidades. Parálisis. Alteración de la respiración incluso paro respiratorio. Pérdida del control de esfínteres. Priapismo no doloroso. Actuación Prioridad de actuación Evitar movimientos de flexo-extensión. Explorar completamente antes de actuar. Si hay que mover, respetar siempre el bloque de cabeza-cuello-cuerpo. Actuación concreta 1. Exploración: Signos vitales. Explorar de pies a cabeza, preguntando por sensaciones y comprobando la sensibilidad del paciente. 2. Socorro: Signos vitales (NO hiperextensión del cuello). Apósito protector, si existe herida. Inmovilización completa (en plano duro). Protección térmica. No girar el cuello en caso de vómito. 3. Evacuación: Vehículo adecuado. Camilla de tijera, plano duro (Fig. 5)
Figura 5.
2.2.4 Luxaciones y esguinces Son lesiones articulares, bien de los ligamentos al producirse una distensión debida a un movimiento forzado, esto da lugar al esguince, o bien por la salida de un hueso de su cavidad natural, dando lugar a la luxación. Síntomas Los síntomas comunes a ambas lesiones son el dolor, la hinchazón y el amoratamiento, existiendo en el esguince la movilidad conservada aunque dolorosa, mientras que en la luxación no hay movilidad pudiendo presentar deformidad en la parte afectada. El entumecimiento o la parálisis por debajo de la localización de la luxación debe alertarnos sobre la existencia de sufrimiento vascular o nervioso. En este caso, previa inmovilización, se deberá trasladar al paciente a un centro sanitario. Actuación Inmovilización de la zona afectada En el caso de la luxación, NO intentar NUNCA colocar los huesos en su posición normal Evacuación
3. NTP 467: Obstrucción de las vías respiratorias: primeros auxilios Las NTP son guías de buenas prácticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente tener en cuenta su fecha de edición.
3.1 Introducción y objetivo El sistema respiratorio está capacitado única y exclusivamente para aceptar elementos gaseosos. La introducción en el mismo de cualquier cuerpo sólido o líquido implica la puesta en funcionamiento de los mecanismos de defensa, siendo la tos el más importante. (ver fig. 1) La obstrucción de las vías respiratorias (atragantamiento) impide que la sangre de nuestro organismo reciba el oxígeno necesario para alimentar los tejidos, lo que implicará la muerte de los mismos.
Fig. 1: Trayecto normal de los alimentos y obstrucción de vías respiratorias El objetivo de esta NTP es presentar las técnicas de atención inmediata necesarias para desobstruir la vía respiratoria y así evitar la muerte cerebral, con ella finaliza la colección dedicada a la atención prehospitalaria en situaciones de emergencia médica (pérdida de conocimiento, paro respiratorio, paro cardíaco, hemorragias y obstrucción de vías respiratorias).
3.2 Obstrucción de vías en adultos 3.2.1 Personas inconscientes
La principal causa de obstrucción de la vía respiratoria en personas inconscientes es la caída de la lengua hacia la retrofaringe. (ver NTP Nº 247.89). 3.2.2 Personas conscientes Generalmente, en este caso, el motivo de obstrucción es la «comida», suceso conocido popularmente como atragantamiento y que puede ocurrir en los comedores de cualquier empresa. Esta obstrucción por cuerpo sólido se produce por la aspiración brusca (risa, llantos, sustos...) de la comida que está en la boca. En el momento de producirse la inspiración, la epiglotis (estructura anatómica que separa el tubo digestivo del respiratorio) deja libre el paso respiratorio introduciéndose el aire y la comida en la tráquea. La obstrucción puede ser de dos tipos: incompleta y completa. Obstrucción incompleta o parcial El cuerpo extraño no tapa toda la entrada de aire, por lo que se pone en funcionamiento el mecanismo de defensa y la persona empieza a toser. Actuación: ● Dejarlo toser (los mecanismos de defensa funcionan). ● Observar que siga tosiendo o que expulse el cuerpo extraño. ● NO golpear nunca la espalda, ya que se podría producir la obstrucción completa o introducirse más el cuerpo extraño. Obstrucción completa o total En este caso la persona no tose, ni habla. Esto indica que no entra ni sale aire, pues las cuerdas vocales se mueven gracias a la vibración que produce el aire al respirar. Generalmente el accidentado se lleva las manos al cuello y no puede explicar lo que le pasa, emitiendo sonidos afónicos. Presenta gran excitación, pues es consciente de que no respira: tiene la sensación de muerte inminente. El objetivo de la maniobra de Heimlich es empujar el cuerpo extraño hacia la tráquea y, por ende, hacia la salida mediante la expulsión del aire que llena los pulmones. Esto se consigue efectuando una presión en la boca del estómago (abdomen) hacia adentro y hacia arriba para desplazar el diafragma (músculo que separa el tórax del abdomen y que tiene funciones respiratorias) que a su vez comprimirá los pulmones, aumentando la presión del aire contenido en las vías respiratorias (tos artificial). Actuación: 1. Actuar con rapidez. 2. Coger al accidentado por detrás y por debajo de los brazos. Colocar el puño cerrado 4 dedos por encima de su ombligo, justo en la línea media del abdomen. Colocar la otra mano sobre el puño. (ver fig. 2)
Fig. 2: Localización del punto de compresión abdominal 3. Reclinarlo hacia adelante y efectuar una presión abdominal centrada hacia adentro y hacia arriba, a fin de presionar (de 6 a 8 veces) el diafragma. De este modo se produce la tos artificial. Es importante resaltar que la presión no se debe lateralizar. Ha de ser centrada. De lo contrario se podrían lesionar vísceras abdominales de vital importancia. (ver fig. 3)
Fig. 3: Postura del accidentado (consciente) y del socorrista, ante la obstrucción completa 4. Seguir con la maniobra hasta conseguir la tos espontánea o hasta la pérdida de conocimiento. 5. En caso de pérdida de conocimiento, se coloca al accidentado en posición de S.V.B. (Soporte Vital Básico), con la cabeza ladeada, y se sigue con la maniobra de Heimlich en el suelo. (ver fig. 4)
Fig. 4: Postura del accidentado (inconsciente) y del socorrista, ante la obstrucción completa
En esta situación (de inconsciencia) se debe alternar la maniobra de Heimlich con la ventilación artificial (boca-boca), ya que es posible que la persona haya efectuado un paro respiratorio fisiológico, por lo que tampoco respirará aunque hayamos conseguido desplazar el cuerpo extraño. Si se consigue introducir aire en los pulmones, se iniciará el protocolo de Soporte Vital Básico descrito en la NTP nº 247.89. (ver algoritmo nº 1)
Algoritmo nº 1.Secuencia de actuación ante la Obstrucción COMPLETA de vías respiratorias
3.3 Casos especiales 3.3.1 Bebés En este caso no se puede aplicar la maniobra de Heimlich, por existir riesgo de lesiones viscerales importantes. La actuación va dirigida a extraer el cuerpo extraño por efecto de la gravedad atmosférica. Para ello lo mejor es colocar al lactante boca abajo y golpear secamente con la palma de la mano en la espalda (entre los omóplatos). En caso de no conseguir la respiración espontánea se alternará esta maniobra con la técnica del masaje cardíaco, para ello se deben seguir los siguientes pasos: 1. Colocar al bebé boca abajo y golpear, 4 ó 5 veces, secamente entre los omóplatos. (ver figura 5a) 2. Girarlo boca arriba. En la línea media del esternón, efectuar 4 ó 5 compresiones con dos dedos de una sola mano, a fin de deprimir el tórax aproximadamente 1,5 cm. (ver figura 5b)
Fig. 5 (A): Primera posición de un bebe en la maniobra de desobstrucción de vías. (B): Segunda posición (compresión torácica) de un bebe en la maniobra de desobstrucción de vías 3. Abrirle la boca y buscar el cuerpo extraño. 4. Repetir continuamente y por riguroso orden los pasos 1º, 2º y 3º, hasta conseguir la respiración espontánea o que la criatura pierda el conocimiento. En esta última circunstancia se debe seguir con el 5º paso. 5. Efectuar los pasos 1º, 2º, 3º y a continuación iniciar la ventilación artificial (boca-boca y nariz), insuflando poca cantidad de aire (el que nos cabe en la boca, no en nuestros pulmones). Caso de entrar aire, y si sigue sin respirar, se debe iniciar el protocolo de Soporte Vital Básico del lactante (es distinto al del adulto). 3.3.2 Obesos y embarazadas En ambos casos no se deben realizar presiones abdominales por la ineficacia en un caso y por el riesgo de lesiones internas en el otro. Por lo tanto esa «tos artificial» se conseguirá ejerciendo presiones torácicas al igual que lo hacíamos con el masaje cardíaco, pero a un ritmo mucho más lento. En caso de pérdida de conocimiento, iniciaremos el punto 5º de la actuación ante la obstrucción completa en el adulto.
3.4 Conclusión A diferencia del paro respiratorio fisiológico, en el que podemos iniciar de forma inmediata las técnicas de ventilación artificial y conseguir el mantenimiento de la vida cerebral, la obstrucción de las vías respiratorias es uno de los accidentes más graves ya que produce un paro respiratorio de tipo mecánico. Tenemos muy poco tiempo para evitar la muerte cerebral (4-8 minutos). Es un accidente típico en niños y ancianos (personal de guarderías, colegios, residencias...) unos porque siempre tienen objetos en la boca o comen riendo o llorando y los otros por alteración en el normal funcionamiento de la epiglotis.
En el mundo laboral, este tipo de emergencia puede presentarse en cualquier tipo de incidente ya que la reacción del organismo ante un accidente inminente consiste en una inspiración profunda seguida de una contracción muscular que, en caso de tener algo en la boca (chicle, alimentos...), favorece la aspiración hacia vías respiratorias.
4. NTP 469: Primeros auxilios: hemorragias y shock Las NTP son guías de buenas prácticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente tener en cuenta su fecha de edición.
4.1 Introducción y objetivo Las hemorragias son causa de emergencia médica (ver NTP nº 247.89), por lo que la actuación del socorrista debe ser rápida y decidida, de lo contrario la oxigenación de los tejidos se verá reducida o eliminada, produciendo la muerte de los mismos. Esta NTP pretende ofrecer unos conocimientos genera les sobre el Sistema Circulatorio y unas técnicas de actuación para detener la pérdida de sangre de cualquier trabajador que haya sufrido un accidente y en espera de la llegada de los equipos de emergencia.
4.2 El sistema circulatorio El sistema circulatorio tiene la función de transportar los nutrientes y el oxígeno a las células del organismo, también es el responsable de mantener la temperatura interna del cuerpo humano. Está compuesto por (ver fig. 1) el corazón, los vasos sanguíneos y la sangre.
Fig. 1: Esquema de la circulación sanguínea en el organismo. Circulación pulmonar (oxigenación de la sangre); circulación general (distribución de la sangre oxigenada a todo el organismo El corazón es un músculo que actúa de bomba, impulsando la sangre a través de los vasos sanguíneos. Los vasos sanguíneos son los conductos por donde circula la sangre. Existen tres tipos de vasos: (ver cuadro 1)
● Arterias: son los vasos que salen del corazón. ● Venas: son los vasos que van hacia el corazón. ● Capilares: son los vasos más pequeños responsables del intercambio gaseoso en tejidos y órganos. Cuadro 1. Diferencias más importantes entre venas y arterias ARTERIAS VENAS Salen del corazón. Van hacia el corazón. La sangre circula a mucha presión. La sangre circula con poca presión La sangre circula a impulsos. La sangre circula de forma continua. Son rígidas. Son elásticas. La gran mayoría transporta O2. La gran mayoría transporta CO2. La sangre está compuesta por una parte líquida, llamada plasma (de color acuoso) y una parte sólida, formada por tres tipos de células: ● hematíes: responsables del transporte de oxígeno. ● leucocitos: colaboran en la defensa del organismo contra las infecciones. ● plaquetas: favorecen el proceso de coagulación. 4.2.1 Concepto de hemorragia y clasificación Denominamos hemorragia a cualquier salida de sangre de sus cauces habituales (los vasos sanguíneos). Existen dos tipos de clasificaciones, una atendiendo al tipo de vaso que se ha roto, siendo ésta arterial, venosa o capilar y otra atendiendo al destino final de la sangre, o dicho de otra forma: ¿a dónde va a parar la sangre que se pierde?. Atendiendo a este último criterio, las hemorragias pueden ser: externas, internas y exteriorizadas. El objetivo del socorrista es evitar la pérdida de sangre del accidentado, siempre que ello sea posible. Existen casos en que siendo imposible controlar la hemorragia, la actuación consistirá en evitar el empeoramiento del estado de salud del lesionado, concretamente ante las hemorragias internas y exteriorizadas. Hemorragias exteriorizadas Son aquellas hemorragias que siendo internas salen al exterior a través de un orificio natural del cuerpo: oído, nariz, boca, ano y genitales. Hemorragia de oído
Las hemorragias que salen por el oído se llaman otorragias. Cuando la pérdida de sangre es abundante y previamente ha existido un traumatismo (golpe) en la cabeza, el origen de la hemorragia suele ser la fractura de la base del cráneo. En este caso la actuación del socorrista va encaminada a facilitar la salida de sangre de la cavidad craneal, pues de lo contrario, la masa encefálica sería desplazada o comprimida por la invasión sanguínea, pudiendo ocasionar lesiones irreversibles en el cerebro. Para facilitar la salida de sangre, se debe colocar al accidentado en Posición Lateral de Seguridad (P.L.S.), con el oído sangran te dirigido hacia el suelo y siempre que se dominen las técnicas de movilización de traumáticos, caso contrario es mejor no tocarlo. Control de signos vitales y evacuación urgente hacia un Centro sanitario con servicio de Neurología. Hemorragias de nariz
Las hemorragias que salen por la nariz se denominan epistaxis. El origen de estas hemorragias es diverso, pueden ser producidas por un golpe, por un desgaste de la mucosa nasal o como consecuencia de una patología en la que la hemorragia sería un signo, como por ejemplo en el caso de la hipertensión arterial (HTA). Es cierto que muchas personas consideran la epistaxis como un suceso normal, explicación que el socorrista no debe aceptar, pues el ser humano no está constituido para sangrar de forma habitual y «normal». Para detener la hemorragia, se debe efectuar una presión directa sobre la ventana nasal sangrante y contra el tabique nasal, presión que se mantendrá durante 5 minutos (de reloj). La cabeza debe inclinarse hacia adelante, para evitar la posible inspiración de coágulos (ver la técnica en la figura 2). Pasados los 5 minutos, se aliviará la presión, con ello comprobaremos si la hemorragia ha cesado. En caso contrario se introducirá una gasa moja da en agua oxigenada por la fosa nasal sangrante (taponamiento anterior). Si la hemorragia no se detiene se debe evacuar a un Centro sanitario con urgencia.
Fig. 2: Técnicas para detener hemorragias de nariz (5 min.) Hemorragias de la boca
Cuando la hemorragia se presenta en forma de vómito, puede tener su origen en el pulmón (hemoptisis) o en el estómago (hematemesis). Es importante distinguir su origen para así proceder a su correcto tratamiento, para ello hay que tener en cuenta el siguiente cuadro: (ver cuadro 2) Cuadro 2. Diferencias y actuación ante vómitos de sangre de origen respiratorio y digestivo. HEMOPTISIS HEMATEMESIS Vómito precedido de tos. Vómito precedido de náuseas Sangre limpia, con olor a óxido. Sangre con restos de alimento y maloliente. Puede tener aspecto espumoso. Puede acompañarse de inconsciencia. Actuación: Actuación: a. Control de signos vitales a. Control de signos vitales. b. Dieta absoluta b. Dieta absoluta. c. Evacuar en posición de semisentado. c. Evacuar en posición de P.L.S. Hemorragias del ano
Atendiendo al aspecto en que se presentan las heces, podemos determinar el origen de estas hemorragias. Son de origen digestivo cuando las heces son de color negro (melenas) y de origen rectal cuando las heces se presentan con sangre normal (rectorragia). Tanto en un caso como en el otro se procederá a recomendar la consulta médica por personal especialista. Hemorragias vaginales
Durante el período de gestación, la mujer no debe presentar ningún tipo de hemorragia vaginal (metrorragia). Su presencia podría indicar la amenaza de aborto, por lo que se debe conseguir un reposo absoluto (estirarla) por parte de la mujer y evitar que siga perdiendo sangre. Para
ello colocaremos compresas externas sobre la vagina (sin introducir nada dentro) y cruzándole los pies los elevaremos en espera de su traslado en ambulancia a un Hospital. Hemorragias externas Son aquellas en las que la sangre sale al exterior a través de una herida. Las hemorragias más importantes se producirán en las extremidades, ya que son las partes del cuerpo más expuestas a traumatismos de tipo laboral y es por donde pasan las arterias de forma más superficial. Los métodos que a continuación se explican, sirven para coartar cualquier tipo de hemorragia (arterial o venosa), aplicando cierta lógica según el método, la forma y el lugar en donde se produce. Así, por ejemplo, el torniquete sólo se aplicará en caso de hemorragias en extremidades. A fin de controlar y detener la emergencia (hemorragia), utilizaremos siempre tres métodos, de forma escalonada, utilizando el siguiente en caso de que el anterior no tenga éxito. Estos métodos son (ver algoritmo nº 1) la compresión directa, la compresión arterial y el torniquete.
Algoritmo 1. Cuando utilizar cada una de las técnicas para detener hemorragias externas Compresión directa
Consiste en efectuar una presión en el punto de sangrado. Para ello utilizaremos un apósito (gasas, pañuelo...) lo más limpio posible. Efectuar la presión durante un tiempo mínimo de 10 minutos (de reloj), además de elevar la extremidad afectada a una altura superior a la del corazón del accidentado. Transcurrido ese tiempo, se aliviará la presión, pero NUNCA se quitará el apósito. En caso de éxito se procederá a vendar la herida y se trasladará al Hospital. (Ver la técnica en la figura 3)
Fig. 3: Compresión directa. Este método no se puede utilizar en el caso de que la hemorragia la produzca una fractura abierta de un hueso o existan cuerpos enclavados. Compresión arterial
Cuando falla la compresión directa, se debe utilizar este segundo método. Es de mayor aplicación en hemorragias de extremidades, pues en el resto de zonas no es muy eficaz. Consiste en encontrar la arteria principal del brazo (A. humeral) o de la pierna (A. femoral) y detener la circulación sanguínea en esa arteria y sus ramificaciones. Con ello conseguimos una reducción muy importante (no eliminación) del aporte sanguíneo. (Ver la técnica en la fig. 4).
Fig. 4: Puntos de compresión arterial: a) arteria femoral; b) arteria humeral La arteria humeral tiene su trayecto por debajo del músculo bíceps del brazo, por lo que el socorrista comprimirá esta zona con las yemas de los dedos. La arteria femoral se comprime a nivel de la ingle o de la cara interna del muslo, para ello utilizaremos el talón de la mano o bien el puño en caso de comprimir en el muslo. La compresión debe mantenerse hasta la llegada de la ambulancia o el ingreso en urgencias hospitalarias. Torniquete
Este método se utilizará SÓLO en caso de que los demás no sean eficaces y la hemorragia persista o bien cuando exista más de un accidentado en situación de emergencia y el socorrista esté solo. El torniquete produce una detención de TODA la circulación sanguínea en la extremidad, por lo que conlleva la falta de oxigenación de los tejidos y la muerte tisular, formándose toxinas por necrosis y trombos por acumulación plaquetaria.
Condiciones de aplicación (ver la zona de colocación en la figura 5) ● En la raíz del miembro afectado. ● Utilizar una banda ancha (no cinturones, ni cuerdas). ● Anotar la hora de colocación. ● Ejercer presión controlada. La necesaria para detener la hemorragia. ● NUNCA lo aflojará el socorrista.
Fig. 5: Colocación de un torniquete: a) en la raíz del miembro; b) NUNCA se aflojará Hemorragias internas Son aquellas que se producen en el interior del organismo, sin salir al exterior, por lo tanto no se ve, pero sí que se puede detectar porque el paciente presenta signos y síntomas de shock (al igual que el resto de hemorragias). 4.2.2 Shock Definiremos al shock como el conjunto de signos y síntomas consecuentes a la falta o disminución del aporte sanguíneo a los tejidos, debido a la pérdida de volumen sanguíneo o al aumento de la capacidad de los vasos. Esto implica la falta de oxigenación de los tejidos, por lo que si no se actúa con rapidez puede derivar en la muerte del accidentado. Shock hipovolémico Es el producido por la pérdida de volumen sanguíneo (pérdida de líquido) y se origina a causa de hemorragias, quemaduras (lesiones por calor) o por deshidratación (vómitos y diarreas). Shock normovolémico Producido por una detención de la circulación sanguínea (shock cardiogénico) o bien por un aumento de la capacidad de los vasos sanguíneos, lo que origina una pérdida o disminución de la presión necesaria para que la sangre llegue a oxigenar a los tejidos. Puede ser de varios tipos: shock séptico, producido por infección (ej. heridas); Shock anafiláctico, producido por alergias (ej. intoxicaciones, picaduras...); Shock neurogénico, producido por el dolor (traumatismos en general). Esto implica que cualquier lesión, si no se trata convenientemente, puede derivar en un estado de shock por parte del accidentado. Shock caracterizado por los siguientes signos y síntomas: ● Alteración de la conciencia (no pérdida). ● Estado ansioso, nervioso.
● Pulso rápido y débil, a excepción del shock medular. ● Respiración rápida y superficial. ● Palidez de mucosas. ● Sudoración fría y pegajosa, generalmente en manos, pies, cara y pecho. Actuación La actuación debe ir encaminada a tratar en primer lugar la causa que ha producido el shock, evidentemente siempre que ello sea posible, pues hay causas que no podrá tratar el socorrista, como por ejemplo las hemorragias internas. No obstante, siempre debe actuar de la siguiente forma: ● Control de signos vitales (Soporte Vital Básico. Ver NTP 247.89). ● Tratar las lesiones (si es posible). ● Aflojar todo aquello que comprima al accidentado, a fin de facilitar la circulación sanguínea. ● Tranquilizar al herido. ● Evitar la pérdida de calor corporal. Taparlo. ● Colocar al accidentado estirado con la cabeza más baja que los pies (posición de trendelenburg) y siempre que sus lesiones lo permitan. (ver figura 6).
Fig. 6: Posición alternativa de trendelenburg o anti-shock ● Evacuarlo urgentemente, controlando siempre los signos vitales, ya que la tendencia del shock siempre es a empeorar.
5. NTP 524: Primeros auxilios: quemaduras Las NTP son guías de buenas prácticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente tener en cuenta su fecha de edición.
5.1 Introducción La quemadura es el resultado del contacto de los tejidos del organismo con el calor. Suele ser de origen accidental, doméstico o laboral, y las causas principales son el fuego, los líquidos hirviendo o en llamas, los sólidos incandescentes, los productos químicos, las radiaciones y la electricidad. El cuerpo humano tolera temperaturas de hasta 40ºC; por encima se produce una desnaturalización de las proteínas y se altera la capacidad de reparación celular. De hecho, la piel se daña por un lado por la acción directa del agente causal y por otro por una isquemia cutánea secundaria. La piel es el órgano más extenso de nuestro organismo. Es una estructura especializada, compuesta esencialmente por dos capas: la epidermis (la más externa) y la dermis. La epidermis a su vez está compuesta por varias capas, siendo la más superficial la capa córnea cuya función es esencialmente protectora, impidiendo la pérdida de agua y la penetración de ciertos microorganismos. La dermis, que es unas 20-30 veces más gruesa que la epidermis alberga en su seno los vasos sanguíneos y linfáticos y ciertas estructuras nerviosas. Los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y sebáceas se encuentran también a ese nivel. La destrucción del estrato más profundo de la dermis conlleva la pérdida de la capacidad de regeneración de la misma, necesitándose de un injerto para cicatrizar la zona. (Fig. 1)
Figura 1. Anatomía de la piel Una rápida y acertada actuación frente a un quemado puede disminuir el tiempo de curación, prevenir las complicaciones o secuelas que puedan derivarse y, en casos extremos, incluso salvarle la vida.
5.2 Clasificación de las quemaduras cutáneas Las quemaduras cutáneas se pueden clasificar en función de la profundidad y la extensión de las mismas: 5.2.1 Según profundidad
1er Grado: De grosor parcial. Destruye solamente la capa superficial de la piel, la epidermis, produciendo un enrojecimiento de la zona lesionada. A esta lesión se le denomina ERITEMA. 2º Grado: También de grosor parcial. Destruye la epidermis y un espesor variable de la dermis. Se produce una inflamación del tejido o formación de ampollas llamadas FLICTENAS. La lesión es dolorosa y se dice que «llora» por la pérdida de líquidos del tejido y por la aparición de las ampollas. 3er grado: Llamada de grosor total. Afecta a todas las capas de la piel incluyendo la dermis profunda. Es una lesión de aspecto de cuero seco, blanca o chamuscada. No hay dolor debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas. Técnicamente se le denomina ESCARA. 5.2.2 Según extensión En quemaduras poco extensas puede ser de utilidad considerar que la palma de la mano del accidentado corresponde a un 1% de la superficie corporal total. En el resto, se utiliza la denominada «Regla de los 9» de Wallace (Fig. 2). Para ello se divide la superficie corporal del adulto en 11 áreas, siendo cada parte el 9% o un múltiplo de 9. De forma que: ● Cabeza y cuello son un 9%. ● Cada extremidad superior: 9% (7% el brazo y 2% la mano). ● Cada extremidad inferior: 18% (9% el muslo, 7% la pantorrilla y 2% el pie). ● Cara anterior del tórax y abdomen: 18%. ● Espalda y nalgas: 18%. ● Genitales: 1%.
Figura 2. La Regla de los 9 La valoración de la gravedad de una quemadura se basará en la extensión de la superficie corporal quemada y el grado de profundidad de la misma. Sin embargo, no se debe olvidar en ningún momento que factores como la edad, el agente causal y ciertas localizaciones, como la cara, los pliegues y los genitales, influyen también de forma considerable en el pronóstico.
La posibilidad de supervivencia en un quemado está directamente relacionada con la extensión y profundidad de la quemadura mientras que el pronóstico de las secuelas lo está con la localización. Se considera una quemadura de carácter LEVE cuando la superficie quemada es inferior al 10% y su profundidad no rebasa el 2º grado. Entre el 10 y el 30% se considera GRAVE, independientemente de si la profundidad es de 2º o 3er grado. Entre el 30 y 50% es MUY GRAVE, y prácticamente mortal cuando supera el 50%. Se consideran graves independientemente de su extensión o profundidad, las quemaduras que afectan a manos, pies, cara, ojos y genitales así como todas las de 2º y 3er grado en niños, ancianos y accidentados con enfermedades previas significativas.
5.3 Norma general 5.3.1 Qué hacer ante una quemadura La asistencia inmediata del quemado es muy similar a la de cualquier accidentado con la peculiaridad de que lo primero que se debe hacer, sin olvidar nuestra propia seguridad, es parar el proceso de la quemadura; es decir, ELIMINAR LA CAUSA. 1. Evacuar al individuo del foco térmico, apagar las llamas, retirar el producto químico del contacto con la piel, … todo ello para disminuir la agresión térmica. 2. Realizar una evaluación inicial y mantener los signos vitales. La existencia de quemaduras inhalatorias o de intoxicación por inhalación de gases como el Monóxido de carbono o productos de degradación durante un incendio debe detectarse lo antes posible. 3. Buscar otras posibles lesiones como hemorragias, shock, fracturas. Se tratará siempre primero la lesión más grave. 4. Refrescar la zona quemada: Aplicar AGUA en abundancia (20-30 minutos) sobre la superficie quemada evitando enfriar al paciente (riesgo de hipotermia). (Fig. 3) Quitar ropas, joyas y todo aquello que mantenga el calor. 5. Envolver la lesión con gasas o paños limpios, humedecidos en agua. El vendaje ha de ser flojo. 6. Evacuar a un centro hospitalario con Unidad de Quemados, en posición lateral, para evitar las consecuencias de un vómito (ahogo), 7. Se han de vigilar de forma periódica los signos vitales sobre todo en casos de electrocución, de quemados con más de un 20% de superficie corporal quemada o con problemas cardíacos previos.
Figura 3. Líquidos calientes 5.3.2 Qué NO se debe hacer ante una quemadura 1. Aplicar pomadas, cremas, pasta dentífrica,… sobre la quemadura. Sólo agua. 2. Enfriar demasiado al paciente, SÓLO la zona quemada. Si aparecen temblores o la zona quemada es superior al 20 % deberemos taparlo con una manta térmica. 3. Dar agua, alcohol, analgésicos... por vía oral. 4. Romper las ampollas, pues el líquido que contienen protege de la posible infección. Al romperlas abriríamos una puerta para la entrada de gérmenes. 5. Despegar la ropa o cualquier otro elemento que esté pegado a la piel. 6. Dejar sola a la víctima. En caso de tener que ir a pedir ayuda, la llevaremos con nosotros, siempre que sus lesiones lo permitan. 7. Demorar el transporte. En el lugar del accidente no podemos estabilizar clínicamente a la víctima y la posibilidad de que entre en shock aumenta cuanto mayor es la extensión de la superficie quemada.
5.4 Quemadura por fuego En este tipo de quemaduras es importante señalar que las llamas que queman a la víctima no se deben apagar con agua. Revolcaremos al quemado por el suelo o sofocaremos el fuego con una manta. Una vez apagadas las llamas, sí que aplicaremos agua, a fin de refrigerar las zonas quemadas. (Fig. 4)
Figura 4. En este caso aplicaremos la NORMA GENERAL, haciendo especial atención en el Reconocimiento de Signos Vitales y en concreto a la ausencia de respiración. La mayoría de los quemados por fuego han sufrido el accidente en un espacio cerrado por lo que, a las quemaduras cutáneas, se les pueden asociar quemaduras respiratorias o intoxicación por la presencia de gases o productos de degradación. Lo más frecuente son las intoxicaciones por monóxido de carbono y cuadros inflamatorios agudos de la mucosa de las vías aéreas superiores por lesión directa del producto químico o del aire a alta temperatura.
5.5 Quemadura química Se producen cuando la piel entra en contacto con sustancias químicas como ácidos o bases fuertes. La gravedad de la lesión dependerá no tan sólo de las características físico químicas del producto sino también de la duración del contacto y de la cantidad de producto. El manejo de estas lesiones se basará de entrada en retirar el producto químico de la piel del accidentado. Pautas de actuación: 1. Proceder al lavado generoso de la piel con AGUA en abundancia (ducha durante 2030 minutos). Hemos de tener especial cuidado con las salpicaduras que pueden alcanzarnos o con el contacto directo de nuestra piel con la sustancia química. (Fig. 5) 2. Durante la ducha se ha de proceder a retirar todos los objetos que estén en contacto directo con la piel: gafas, ropa, zapatos, anillos, pulseras, relojes y otras joyas. 3. Aplicar la NORMA GENERAL.
Figura 5. Líquidos cáusticos Existen productos químicos que reaccionan al contacto con el agua produciendo más calor. Pese a ello, también en estos casos aplicaremos como tratamiento la DUCHA DE AGUA CONTINUA, pues la posible reacción inicial se neutralizaría por la abundancia de agua. Sólo algunas sustancias requieren de tratamientos iniciales distintos. El socorrista deberá conocer a priori estas excepciones mediante la búsqueda y estudio de las fichas de seguridad química de los productos existentes en la empresa y susceptibles de producir accidentes. En el caso de las quemaduras oculares los ojos deben irrigarse, manteniéndolos abiertos, durante 20 minutos como mínimo. La evacuación de estos accidentados se hará continuando dicha irrigación mediante peras de agua o frascos irrigadores.
5.6 Quemaduras eléctricas La corriente eléctrica puede dar lugar a lesiones, sobre todo a su paso por el interior del cuerpo. Los resultados de un accidente eléctrico en nuestro organismo pueden desencadenar una parada cardio-respiratoria, contracciones tetánicas, convulsiones… A nivel local la electricidad puede producir quemaduras cutáneas en los puntos de entrada y salida. La prioridad, como en todos los accidentes será el P.A.S. (Proteger - Avisar - Socorrer) La pauta de actuación será: 1. Cortar la corriente, en condiciones seguras, no sin antes prever la caída del sujeto. 2. Iniciar la evaluación primaria y en caso de parada cardio-respiratoria, iniciar el soporte vital básico. 3. Buscar otras posibles lesiones como hemorragias, shock, fracturas. Se tratará siempre primero la lesión más grave.
4. Poner sobre las quemaduras un apósito limpio y estéril 5. Evacuar, bajo vigilancia médica y de forma urgente, al trabajador que haya sufrido una descarga eléctrica, incluso si no presenta trastornos.
5.7 Conclusión Como resumen, diremos que las quemaduras son lesiones debidas a la acción del calor sobre la piel. La actuación correcta es la siguiente: 1. ELIMINAR LA CAUSA. 2. REFRIGERAR CON AGUA. 3. CUBRIR O TAPAR LA ZONA LESIONADA. 4. EVACUAR AL HERIDO A UN CENTRO MEDICO.
6. NTP 250: Traumatismos oculares: primeros auxilios Las NTP son guías de buenas prácticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estén recogidas en una disposición normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente tener en cuenta su fecha de edición.
6.1 Introducción El determinar cuáles son las partes del cuerpo que con más frecuencia sufren los efectos de los accidentes de trabajo es una de las condiciones previas para establecer y valorar una adecuada y correcta prevención. Las lesiones oculares, como consecuencia de los accidentes de trabajo, justifican por su importancia y número la confección de la presente Nota Técnica de Prevención. La nobleza y delicadeza de la anatomía y fisiología del aparato visual explican las posibles, funestas y graves consecuencias que pueden derivarse de todo tipo de lesiones traumáticas en circunstancias laborales. Cuando la seguridad ha fracasado, tanto en la prevención como en la protección frente a los accidentes del trabajo oculares, sólo nos queda el recurso de aplicar técnicas de primeros auxilios con las que se intenta garantizar la pronta curación de las lesiones sufridas y también evitar la posible aparición de agravaciones y complicaciones. Los componentes de los Servicios Médicos de Empresa son, por razones obvias, los más calificados protagonistas en la correcta aplicación de estas técnicas.
6.2 Lugar de asistencia a accidentados En caso de lesión ocular lo ideal es prestar la primera asistencia de urgencia en dispensario o botiquín sea o no sea empresarial y a cargo de personal debidamente preparado. Dicha asistencia se limitará a un lavado ocular y aplicación de un apósito o pañuelo limpio hasta llegar al puesto de socorro más inmediato. Dada la especial estructura y delicadeza del órgano de la visión, es papel del personal del Servicio Médico de Empresa educar al personal de su Empresa para lograr el conocimiento exacto de lo que se tiene que hacer en caso de accidente, de ahí la imperiosa necesidad de formación continuada de socorristas.
6.3 Medios instrumentales El Servicio Médico de Empresa debe estar equipado con material suficiente para poder llevar a cabo una primera cura de urgencia material necesario es el siguiente: ● Sillón reposacabezas. ● Luz adecuadamente intensa (100 W mate). ● Telelupas. ● Torundas de algodón impregnadas de suero fisiológico. ● Gasas y apósitos.
● Esparadrapo hipoalérgico. ● Lupa de +13 / +15 dioptrías.
6.4 Medios farmacológicos Es importante tener en cuenta, en la primera cura de urgencia, los distintos fármacos que pueden utilizarse, ya que la pronta administración de los medicamentos adecuados, puede beneficiar en gran manera al lesionado. De esta manera, la exploración de un ojo accidentado puede verse facilitada cuando se utilizan, por una parte, fármacos que disminuyen el dolor del paciente y, por otra, aquellos que permitan visualizar con mayor claridad la zona lesionada. En otros casos, es imprescindible aplicar fármacos que actúen directamente frenando la acción del elemento causante de la lesión e impidan que ésta adquiera mayores consecuencias. Finalmente la administración inmediata de fármacos profilácticos sirve de prevención de posteriores complicaciones.
6.5 Fármacos que facilitan la exploración 6.5.1 Colirios anestésicos Su instilación elimina el dolor ocasionado por una lesión y permite abrir voluntariamente los párpados. Los colirios anestésicos deben ser utilizados con finos exploratorios, nunca terapéuticos. 6.5.2 Biosedantes Permiten calmar al accidentado que, a menudo, se halla excitado e impresionado en los primeros momentos. 6.5.3 Analgésicos Hay lesiones que desencadenan un dolor muy intenso (Causticaciones, heridas) haciendo imprescindible, en la cura de urgencias, el uso de estos fármacos por vía oral o parental. 6.5.4 Colirios Colorantes Evidencian la existencia de erosiones y causticaciones. Si se usa fluoresceína, se ha de tener en cuenta que al ser un perfecto caldo de cultivo, si la ampolla se ha dejado destapada largo tiempo o bien han transcurrido unos días desde su última utilización, es mejor tirar el frasco y empezar uno nuevo. Este problema no lo tendremos si disponemos de tiras de papel impregnadas con fluoresceína desechables.
6.6 Fármacos que mejoran el pronóstico Los más importantes son los neutralizantes de los cáusticos, de los que el más asequible es el agua; estableciendo una corriente logramos diluir y eliminar el cáustico a la vez.
6.7 Fármacos profilácticos 6.7.1 Colirios antibióticos Toda herida en el globo ocular debe considerarse como presumiblemente infectada; por ello es imprescindible la utilización de antibiótico en forma de colirio, nunca en forma de pomada ya que, en el caso de herida penetrante, puede constituirse como un verdadero cuerpo extraño o, si el accidentado es remitido al especialista, este tipo de fármaco dificulta la exploración. 6.7.2 Antitoxina tetánica Administración por vía intramuscular o subcutánea a dosis de 1.500 a 3.000 unidades, supone una profilaxis eficaz.
6.8 Metodología de exploración Por tratarse de primeros auxilios, lo que se pretende es el llegar a un diagnóstico de presunción. Es importante establecer una sistemática en la exploración, de manera que siempre empecemos por un sitio y acabemos por otro. En párpados observaremos la posibilidad de erosiones, heridas, quemaduras o zonas contusionadas. Con los párpados abiertos, podemos explorar córnea, conjuntiva (superior, inferior, ángulos y fondo de saco) así como la pupila y su reflejo oculomotor. También son explorables la cámara anterior, el iris y la cara anterior del cristalino. Sólo no queda a la vista la conjuntiva tarsal superior, que puede observarse después de la eversión del párpado, tal y como nos muestra la figura 1.
Fig. 1
6.9 Localización de las lesiones Es interesante que cuando los componentes del Servicio Médico de Empresa evacuen a un lesionado a Centros Especializados, lo hagan acompañándolo de un parte en el que conste su actuación y la localización de la lesión. Para localizarla tomaremos como referencia la esfera de un reloj y para más exactitud, consignaremos si es central, paracentral o límbica (Ver fig. 2).
Fig. 2
6.10 Actuación del servicio médico de empresa delante de diferentes lesiones Contusiones SI: ● Observación. ● Oclusión ocular. ● Traslado a Centro Especializado. NO: ● Compresión. ● Pomadas. Heridas superficiales SI: ● Observación. ● Lavado con suero fisiológico. ● Tinción con fluoresceína. ● Aplicación gotas anestésico. ● Oclusión si procede. ● Traslado a Centro especializado. NO: ● Vendaje compresivo. ● Corticosteroides. Cuerpos extraños SI: ● Observación. ● Lavado suero fisiológico. ● Aplicación anestésico. ● Extracción si el cuerpo extraño está en fondo de saco, párpado o ángulo lagrimal. ● Traslado a Centro especializado. NO:
● Extracción de cuerpos extraños enclavados en córnea con torundas y sobretodo las confeccionadas con gasa estéril. ● Aplicación de corticosteroides tópicos. ● Pomadas. ● No oclusión compresiva. Causticaciones SI: ● Lavado agua corriente durante 15' en el mismo lugar del accidente. ● Tinción con fluoresceína. ● Oclusión no compresiva. ● Colirio antibiótico. ● Traslado a Centro Especializado. NO: ● Corticosteroides tópicos, si hay tinción. Quemaduras SI: ● Tinción con fluoresceína. ● Instilación colirio anestésico. ● Instilación colirio antibiótico. ● Oclusión no compresiva. ● Traslado a Centro especializado. NO: ● Corticosteroides tópicos si hay tinción. Fototraumatismos SI: ● Tinción con fluoresceína. ● Instilación colirio anestésico. ● Instilación colirio antibiótico. ● Analgésico vía general. ● Traslado a Centro especializado. NO: ● Corticosteroides tópicos si hay tinción. Aconsejamos que el uso del anestésico, aunque sea una incongruencia, sólo para insensibilizar la zona y ahorrarlas molestias que el accidente ocasiona durante el traslado a Centro especializado. En otros casos no lo aconsejaríamos ya que su uso indiscriminado podría provocar una desepitalización de la córnea.
6.11 Traslado del accidentado Después de una rápida acción y un buen diagnóstico por el personal del Servicio Médico de Empresa, éste debe aconsejar como ha de ser el transporte del accidentado y por qué medios. Medios propios Pequeñas erosiones. Irritaciones. Cuerpos extraños.
Vehículo particular sin conducirlo el accidentado (Ocluyendo el ojo afectado) Heridas corneales. Extensas causticaciones o quemaduras. Contusiones (tener en cuenta que debe ir sentado en el asiento de al lado del conductor sin apoyar la cabeza. NUNCA en asientos traseros o con la cabeza apoyada). Ambulancia (Oclusión bilateral) Heridas por la entrada de cuerpos extraños intraoculares. Grandes causticaciones o quemaduras.
7. BIBLIOGRAFIA NTP 605: Primeros auxilios: evaluación primaria y soporte vital básico NTP 546: Primeros auxilios: fracturas, luxaciones y esguinces NTP 467: Obstrucción de las vías respiratorias: primeros auxilios NTP 469: Primeros auxilios: hemorragias y shock NTP 524: Primeros auxilios: quemaduras NTP 250: Traumatismos oculares: primeros auxilios
8. ANOTACIONES
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