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ARTÍCULO ORIGINAL

Modelo de parto humanizado mediante partograma con curva de alerta. Humanized delivery through partogram with alert curve model. Dr. Rodolfo Gomez Ponce de Leon RESUMEN El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) propuso el uso de la ¨Curva de Alerta, instrumento que facilita la rápida evaluación de la marcha del parto, con inestimable valor docente y de supervisión. El objetivo de este reporte es analizar la utilidad clínica del uso de la Curva de Alerta en nuestra Institución, siguiendo las consignas del Parto Respetuoso con la Madre, para lo cual se confeccionó una Curva de Alerta con las instrucciones impartidas por sus autores a cada paciente que ingresó a nuestro Servicio, siguiendo los criterios de vigilancia y uso racional de medicamentos. Durante este período se asistieron en nuestro servicio 2.430 partos, con 87% de partos eutocicos, 2,5% de partos con fórceps y 9,7% de cesáreas. El diseño del presente estudio fue de corte transversal. La población estudiada se conformó con las pacientes que cumplieron los criterios de inclusión: embarazo único, de bajo riesgo, presentación cefálica, de término, en trabajo de parto, conociendo el estado de las membranas ovulares. Se excluyeron las presentaciones pelvianas, transversas, cesáreas anteriores o cualquier otra patología asociada al embarazo. Para el análisis se conformaron luego dos grupos: Alerta y Control. Se siguió en caso de alerta lo indicado en las Normas Nacionales y Provinciales de Bajo Riesgo. Se conformó una base de Datos informatizada usando EPI.Info 5.0 con el cálculo del Riesgo Relativo y test de significación, para lo que se utilizó también el paquete informático Primer. El estudio encontró que las pacientes Nulíparas tienen mayor riesgo de desarrollar calificación de alerta. La dilatación cervical al ingreso a la sala de partos, la calificación de Apgar al 1´y 5´y el peso al nacer no presentaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los resultados en ambos grupos. En cambio se observo diferencias significativas en el uso de utero estimulación con ocitocina, terminación en Asesor internacional de Salud de la Mujer Organización Panamericana de la Salud. Brasilia. Brasil

cesárea o fórceps. Se internaron con significativa mayor frecuencia los recién nacidos que se ubicaron en el grupo de Alerta. En conclusión, la Curva de Alerta se presenta como un excelente instrumento para el uso racional de medicación intraparto, discriminar las pacientes que necesitan mas cuidado por estar en la población que genera mayor incremento en el índice de cesáreas, así como mayor proporción de internaciones neonatales. PALABRAS CLAVE: Partograma; Vigilancia del parto. Curva de Alerta. ABSTRACT Several years ago, the Latin American Center of Perinatology (CLAP) proposed the use of the Delivery Surveillance Alert Curve as an instrument that allows a fast and easy labor delivery control, such as an important medical training tool and a decision helper to determine a surgical labor interruption. The objective of this study was to analyze the clinical usefulness of Alert Curve at our institution, following authors instructions on birthing procedure and mother respectful principles. A Partogram Alert Curve for each patient was performed. Criteria for surveillance and rational use of drugs was applied. During this period 2,430 patients were assisted in our delivery unit, registering 87% of vaginal births, 2.5% of forceps deliveries and 9.7% of cesarean section births.. Patients with approved inclusion criteria were included: singleton low risk pregnancy, cephalic presentation at term, labor period, non membrane ruptured. Exclution criteria were pelvic and transverse presentation, previous cesarean section and pregnancy associated pathology patients. Patients were divided in two groups following Low Risk National and State Standards. Data base was performed using computerized EPI.Info 5.0 with the calculation of relative risk and significance test and software package Primer was used. Findings Rev. Latin. Perinat. 17 (3) 2014

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reported that nulliparous patients registered higher risk to develop alert curve cases . Cervical dilation on admission to the delivery room, Apgar Score 1 ‘and 5’ and birth weight did not show statistically significant differences in both groups. Significant differences were registered when oxytocin uterus stimulatión was followed and when cesarean or forceps delivery were decided. Author concludes Alert Curve reveals to be an excellent tool to determine caesarean section needing, rational use of medication intrapartum and to decrease Intensive Neonatal Care admissions. KEYWORDS: Partogram Delivery surveillance; Alert Curve. INTRODUCCIÓN Hoy se cuestiona si tecnologías leves como el Partograma con Curva de Alerta incrementan o no las practicas innecesarias como uteroestimulación con ocitocina, partos distócicos, malos resultados perinatales y hasta exceso de cesareas o si protegen a las mujeres de ser víctimas de estos abusivos procedimientos. En este reporte se comparten algunas reflexiones desde la práctica de Medicina Basada en la Evidencia y los Derechos Humanos, en relación a la asistencia del parto y nacimiento realizada hace algunos años en Tucumán Argentina y reanalizadas a la luz de los conocimientos actuales, a modo de homenaje al Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia. Cuando en EEUU una de cada 3 mujeres y en Brasil una de cada 2 tiene una cesarea, muchas de ellas absolutamente innecesarias, el tema tiene actual relevancia y merece ser analizado nuevamente . A la luz de una publicación reciente del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras de marzo de 2014 se plantea la necesidad de considerar la paridad de la mujer como elemento importante que marca la velocidad de dilatación cervical en la fase activa del trabajo de parto , concepto preconizado en América Latina y el Caribe por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP- OPS) hace tres décadas. Hace 17 años, cuando el Sistema Provincial de Salud de Tucumán (SIPROSA) incluía una nueva Maternidad en un Hospital General con el modelo del Programa Materno Infantil de la Nación, (PROMIN) que buscaba descentralizar, humanizar y regionalizar la asistencia de salud perinatal, se conformó un equipo de perinatología compuesto de profesionales jóvenes y entusiastas con formación y energía para hacer cambios. La formación de la residencia de la mayoría de los Ginecólogos y Obstetras y de los Neonatologos de este grupo tenía un perfil de alto nivel de interven-

ciones formados en el concepto del parto medicalizado con intervenciones poco basadas en evidencias y altas tasas de cesáreas. Frente a esa realidad, en concordancia con las respectivas jefaturas se tomó una decisión, que hoy valoro como crucial, “modificar el modelo de asistencia del parto y nacimiento” en este nuevo servicio, hacia un proceso con menos intervenciones, basado en evidencia científica y sobre todo centrado en los derechos de las usuarias y sus familias. En este reporte, además de mostrar lo que se hizo hace más de 15 años y que sirvió como base para el proceso de humanización del parto y el nacimiento, se comenta los aprendizajes no sistematizados, utilizando un instrumento simple de tecnología leve, la Curva de Alerta del CLAP, que en aquel tiempo ya tenía más de 11 años de publicada y propiciada por el espíritu de investigador incansable del Profesor Caldeyro Barcia quien marco profundamente el concepto de fisiología del parto, cuando aún no se hablaba de atención centrada en la mujer, ni de los derechos a ser protegido por los médicos, a través de una asistencia a la salud del más alto nivel, como un beneficio inalienable y básico de los seres humanos, Fueron analizados para la publicación mencionada los primeros 2.430 nacimientos asistidos entre diciembre de 1997 a diciembre de 1998 en el Servicio de Perinatología del Hospital Nicolás Avellaneda (bajo riesgo) de San Miguel de Tucumán que todavía incluía una sala de dilatación y sala de partos. La tasa de cesárea en esta población era menor del 10%. En años subsiguientes fue implementado el modelo de Asistencia del Nacimiento en Unidades de Trabajo de Parto, Parto y Puerperio (UTPR) que persisten hasta hoy, siendo también uno de los cambios paradigmáticos de la asistencia humanizada del parto y nacimiento. Entre otras intervenciones como “Journal Clubs”, que mensualmente presentaban la evidencia científica publicada en forma de revisiones sistemáticas y metanalisis, inclusión de acompañante para el trabajo de parto, permitir la posición vertical en el parto y libre deambulación, se implementó el modelo de asistencia del parto en posición de cuclillas, asistido por enfermeras obstétricas altamente calificadas. Una observación pragmática fue que la información científica analizada no mudaba las prácticas de intervención innecesaria y hasta iatrogénica como sistemático uso de fleboclisis, uteroestimulacion con ocitocina y se comenzaba a elevar la tasa de cesáreas en primigestas con riesgo obstétrico habitual. El concepto que las Rev. Latin. Perinat. 17 (3) 2014

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mujeres necesitaban “conducción “del parto mediante el uso de ocitocina en fleboclisis era un concepto muy arraigado, que no era visualizado como generador de hiperdinamias, disdinamias, sufrimiento fetal agudo y de hasta inminencia de rotura uterina, mayor dolor y disconformidad de la mujer y el feto in útero, que finalmente clamaban por una cesárea que venía a ser la solución del problema que nosotros mismos creábamos con la sobreintervención. Lo peor era el falso sentido de seguridad en el sobre uso de ocitocina, que era una práctica que se había consagrado por el uso y no por la evidencia científica y mucho menos por el ejercicio de los derechos de las mujeres a recibir la asistencia de salud del más alto nivel disponible. Con apoyo incondicional de las Jefaturas respectivas y del grupo técnico en el análisis de las intervenciones por parte del equipo de salud mental liderado por la Lic Karina Barrionuevo, fue que iniciamos el acompañamiento a la implementación de la Curva de Alerta, como parte de un paquete de intervenciones que podrían modificar la dinámica de la relación del equipo de salud y las mujeres acompañadas por sus familias. El concepto que el brindar medicina basada en evidencia no era un acto de bondad sino un deber de los prestadores de salud estaba en el fondo de la implementación, pero necesitábamos hablar un lenguaje que fuera entendido por el equipo de manera inequívoca y que pudiera ser monitoreado muy de cerca y que permitiera ajustes rápidos. El Partograma con Curva de Alerta se presenta como un excelente producto dentro del paquete de Tecnologías Perinatales del CLAP que fuera propiciado hace ya más de 25 años. Formulario diseñado para graficar la dilatación cervical en función del tiempo y evaluar rápidamente el progreso del parto. El instructivo para su uso se encuentra impreso en el instrumento e incluye los patrones referencia correspondientes al límite inferior (percentil 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo, considerando cuatro subgrupos de acuerdo la paridad, la posición de la madre durante el período dilatante y al estado de las membranas a los 4 cm de dilatación cervical. Esta tecnología se complementa con el uso de la plantilla con curvas de alerta o Normograma, lo que permite la rápida evaluación del progreso del parto, prevenir el parto prolongado y facilitar la acción oportuna. La diferencia con el Partograma de la OMS es que no es recto , , sino curvo, siguiendo la fisiología normal y considera las principales diferencias de paridad, y posición durante el trabajo de parto que pueden modificar la velocidad de dilatación cervical y no

tiene un tiempo estricto para acción . Ambos, basados en el concepto de normalidad estadística percentilando la velocidad de dilatación cervical de mujeres con trabajo de parto de riesgo habitual seguidas prospectivamente, se definen los estándares. En la conducción del período dilatante del trabajo de parto se ha descrito la implementación de tecnología como la impedancia cervical que mediría el grado de imbibición acuosa que acompaña a la dilatación cervical y que haría innecesario el clásico tacto vaginal diagnóstico ; software que con datos como la dinámica uterina, paridad, edad, peso, estado de las membranas ovulares, talla y dilatación cervical serían capaces de detectar los trabajos de parto que presentarían problemas en su evolución . Desde 1987, la Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve el uso de un partograma para la conducción del trabajo de parto, práctica que se extendió rápidamente en muchos lugares del mundo en desarrollo . En el sudeste asiático su uso sistemático demostró una franca disminución de los trabajos de parto prolongados, cesáreas de emergencia y sufrimiento fetal intraparto, recomendándose su uso en todos los trabajos de parto, dado que identifica las pacientes que requerirán mayor atención. Hace 11 años que el Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) propuso el uso de la Curva de Alerta, instrumento que facilita la rápida evaluación de la marcha del parto, con inestimable valor docente y de supervisión de cada caso particular. Dicho patrón fue confirmado como válido en la estimación de los tiempos de dilatación cervical por un grupo de investigadores brasileños , que estudiaron a 1.382 mujeres en trabajo de parto de bajo riesgo. Se trata de una rejilla formada según un sistema de ejes cartesianos, registrándose en la abscisa las horas de observación (hasta 15) y en la ordenada los centímetros de dilatación cervical (hasta 10), lo que permite establecer gráficos del trabajo de parto. Cada valor hallado en el tacto se anota mediante un punto en la intersección de la abscisa, correspondiente a la hora de observación, con la ordenada correspondiente a los centímetros de dilatación. La unión de cada punto con el precedente mediante una línea permitirá trazar la curva de dilatación ocurrida en ese parto. La curva de alerta es un patrón que marca el límite extremo de la dilatación cervical en función del tiempo en una población que incluye el 90% de los partos normales. Esta curva (percentil 10) permite alertar con rapidez de aquellos casos que, a pesar de ese límite, está demostrado que requieren mayor viRev. Latin. Perinat. 17 (3) 2014

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gilancia. Brinda al médico el tiempo suficiente para permitir la corrección de la anomalía o la referencia oportuna del caso al grado de complejidad adecuado . Para la construcción de las curvas de alerta se tuvieron en cuenta la posición de la paciente, la paridad y el estado de las membranas ovulares, constituyéndose 5 grupos. Gracias a la aportación de una nueva tecnología del CLAP, se aplica una regla-plantilla que permite trazar directamente la curva correspondiente a nuestra paciente teniendo en cuenta las variables antes mencionadas. En el tratamiento conservador del trabajo de parto se intenta; a)¬No interferir en sus aspectos fisiológicos y psicológicos, evitando maniobras innecesarias; b) Ejercer una estricta vigilancia sobre la evolución y estado de la salud fetal; c) ¬Establecer el contacto precoz madre-hijo y lactancia; d) ¬ Durante el trabajo de parto, se recomiendan la libre ingestión de líquidos, la libre deambulación y posición vertical, evitando la flevoclisis innecesaria; e) Se vigilarán los parámetros vitales: pulso y presión arterial, realizándose los controles obstétricos de rutina y anotándose en el partograma. Se debe también permitir la libre elección de la posición obstétrica, y se recomienda la deambulación y la pedestación o bipedestación si la bolsa de las aguas se conserva íntegra. Durante el trabajo de parto normal, se debe evitar la amniotomía temprana y hay que prescindir de la medicación innecesaria; no se usará ocitocina si la curva no pasa la línea de alerta. Tampoco se emplearán antiespasmódicos, analgésicos, ni anestesia, restringiendo la utilización de la anestesia epidural al tratamiento de las distocias cervicales.El traslado a la sala de partos se realizará cuando la dilatación sea completa. Algunos autores, como Lennox et al en Inglaterra, han desarrollado incluso un modelo para el seguimiento y control del parto pelviano, con una reducción del 27 al 19% de la tasa de cesárea en multíparas, con menor uso de ocitocina y menor depresión neonatal, tras estudiar 923 partos pelvianos sin curva de alerta y 817 partos pelvianos con ella. Un grupo de investigadores chinos diseñó una curva de alerta tipo X que cruza la dilatación cervical con el descenso de la presentación y al comparar los resultados de 50 partos distócicos y 50 eutócicos, describen un claro y temprano diagnóstico de los partos distócicos, en los que la velocidad de dilatación cervical fue significativamente menor. Así mismo comunican un incremento significativo de hemorragia posparto, tiempo total de trabajo de parto, tasa de cesárea abdominal y asfixia

neonatal en relación con el grupo control. Después del tratamiento activo en los casos que desarrollaron alerta, se obtuvieron en la mayoría de los casos partos vaginales. Chung Hua destaca que el uso de una curva de alerta de estas características representa una importante guía para la conducción del trabajo de parto, especialmente en el diagnóstico temprano de la distocia. Khan et al cuantifican el riesgo de rotura uterina describiendo el riesgo relativo (RR) al pasar la curva de alerta: ¬ 1 h; RR = 10,5 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,3-85); ¬ 2 h; RR = 8 (IC del 95%, 1,6-4,9); ¬ 3 h; RR = 7 (IC del 95%, 1,6-29), concluyendo que en una paciente con cesárea anterior no es conveniente esperar un lapso mayor de 1 h. una vez cruzada la curva de alerta, dado que la rotura uterina es 10 veces más frecuente en este grupo de pacientes. Cada vez más trabajos se publican sobre el éxito de partogramas gráficos o curvas de dilatación cervical para la conducción de los partos de pacientes con cesárea anterior, recomendándose en todos los casos su uso . Siguiendo en la misma línea, Khan describe cómo la velocidad de dilatación cervical de una paciente con cesárea anterior que tenga un parto vaginal será de 1,255 cm/h, mientras que si termina finalmente en cesárea de nuevo dicha velocidad será de 0,42 cm/h. El 87% de las pacientes que habían tenido una cesárea anterior y que desarrollaron alerta finalizaron su parto nuevamente en cesárea, en contraposición a un 34% de las que no cruzaron la curva, destacando la importancia del uso de la curva de alerta para el tratamiento seguro de estas pacientes . La velocidad de dilatación cervical en multíparas con una media de 10 partos previos fue estudiada en Finlandia describiéndose una media de 2,8 cm/h . En un estudio multicéntrico realizado en Zambia en el que intervinieron 11 maternidades, un centro universitario, 2 centros urbanos de salud y 8 hospitales rurales, se describió un importante hallazgo: en las mujeres que se negaban a permitir el acceso de un familiar a la sala de parto o se confinaban en una cama en el trabajo de parto sin deambular, el trabajo de parto fue más lento usando un partograma y en forma inconstante el monitoreo fetal, parieron en posición de litotomía e inclusive con los pies fijos a las pierneras, tuvieron menor contacto con sus bebés recién nacidos, mayor hipotermia y lactancia menos exitosa y tardía. En el este de África se utilizó un partograma OMS simplificado que sirvió para referir a los pacientes desde los centros rurales a los de mayor complejidad, con un ahorro importante de tiempo . En relación con la elección del partograma, se enRev. Latin. Perinat. 17 (3) 2014

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cuentran en uso 3 tipos básicos: uno recto, uno con escalones y otro curvo . En Singapur, Tay et al estudiaron a 990 mujeres en trabajo de parto con los 3 modelos de partograma y concluyeron que el que mejor se adaptaba al tratamiento conservador con un mínimo de intervención sería el curvo, que retrasa el uso de occitocina, usándola en menor proporción de casos, con menor sufrimiento fetal diagnosticado y menor cantidad de recién nacidos deprimidos. Dicha experiencia fue repetida por un grupo de investigadores italianos que obtuvieron resultados similares . El propósito del presente trabajo de investigación fue analizar el valor clínico del uso de la curva de alerta en la conducción del trabajo de parto de bajo riesgo. PACIENTES Y MÉTODOS Se trata de un estudio de tipo cohorte, en el que se analizaron 2.430 partos de bajo riesgo con los siguientes criterios de inclusión Se incluyó en el estudio a pacientes en trabajo de parto de bajo riesgo, con feto único, de presentación cefálica, de término, con estado conocido de las membranas ovulares y feto vivo. Desde el mes de abril de 1997 a diciembre de 1998 se asistieron en el Servicio de Perinatología del Hospital Nicolás Avellaneda (bajo riesgo) de San Miguel de Tucumán un total de 2.430 nacimientos. En cada paciente con trabajo de parto se confeccionó una curva de alerta en la conducción del período dilatante. En dicho período en el servicio se asistieron un 87% de partos vaginales, un 2,5% de partos con fórceps y 9,7% de cesáreas. Descartando a las pacientes que no cumplían con los criterios de inclusión, quedaron finalmente para el análisis 1.699 pacientes. Se confeccionó una plantilla de dilatación cervical de cada paciente que ingresó en el servicio en trabajo de parto y se siguió la evolución de éste, con las instrucciones remitidas por los autores, sin intervención obstétrica alguna (como rasurado y enema rutinarios) y permitiendo la libre deambulación si el estado de las membranas ovulares así lo permitía y la libre ingestión de líquidos, con la presencia de algún familiar que acompañase a la paciente si ésta así lo solicitaba. Se siguieron las normas nacionales de bajo de riesgo en la asistencia del período de dilatación sin usar uteroestimulación hasta que se cruzó la curva de alerta debido a hipodinamia secundaria. Fueron excluidas las pacientes con presentaciones pelvianas, situaciones transversas, cesáreas anteriores y que presentaran cualquier enfermedad asociada al embarazo. Para el análisis de los resultados se confeccionó una división en 2 grupos: ¬ Casos: alerta; fueron las pacientes que

cruzaron a la derecha la curva; ¬ Casos Control: las que se mantuvieron a la izquierda de la curva hasta el parto. En los casos en que se desarrolló alerta, se siguieron los criterios de la Propuesta Normativa de Bajo Riesgo del Ministerio de Salud Pública de la Nación. Se confeccionó una base de datos informatizada y diseñada ad-hoc en Epi-Info 6.0 con las características maternas y los resultados perinatales; con el posterior cálculo del RR y el cálculo de la significación de diferencias, estableciendo el rango para la misma p< 0,05. Además se usó el paquete estadístico Primer. RESULTADOS El 25,1% de las 1.699 pacientes incluidas en el estudio desarrollaron alerta. En el análisis de las diferencias se observará que no se trata de dos grupos diferentes por lo que respecta a este dato. Hay que destacar que, como las pacientes con cesárea anterior no fueron incluidas, no figura este dato en lo referido anteriormente. Se observa una significativa diferencia en el uso de ocitócicos y la tasa de cesáreas en ambos grupos, a pesar de que ingresaron con dilatación cervical similar. Lo que diferenciaría claramente a estos dos grupos es el hecho de cruzar la curva de alerta, siendo el final absolutamente diferente. Al analizar la vía de terminación e indicación de parto instrumental, se observa que éste fue significativamente superior (p < 0,001) en el grupo alerta. Al realizar un análisis estratificado discriminando las indicaciones de parto instrumental en ambos grupos, también se aprecian diferencias importantes que adquieren significación estadística (p < 0,05). Las indicaciones más frecuentes analizadas son falta de progresión y descenso, sufrimiento fetal agudo. Los resultados perinatales como peso, sexo y puntuación del test de Virginia Apgar y el porcentaje de ingresos neonatales y el promedio de días de ingreso se analizan. En relación con el peso, sexo y vitalidad del recién nacido, no se observan diferencias significativas entre ambos grupos (p > 0,05), pero en el porcentaje de ingresos y promedio de días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales las diferencias presentan un rango de significación estadística (p < 0,05). Cuando se realiza el análisis del RR para los datos más relevantes se observa que el hecho de cruzar la curva de alerta se asocia con un incremento de riesgo para uso de ocitócicos (RR = 7,96; IC del 95%, 6,89,3; p < 0,000); terminar el parto en cesárea (RR = 12,6; IC del 95%, 6,1-25,8; p < 0,000); uso de fórceps Rev. Latin. Perinat. 17 (3) 2014

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para el expulsivo (RR = 3,48; IC del 95%, 1,62-7,47; p < 0,000); recién nacido con depresión neonatal leve (RR = 1,51; IC del 95%; 1-2,3; p = 0,05), e internación neonatal en la unidad de cuidados intensivos neonatal (RR = 2,41; IC del 95%, 1,59-3,64; p < 0,000). DISCUSION En el presente estudio se observa con claridad el relevante valor clínico del uso de la Curva de Alerta en la conducción del trabajo de parto de bajo riesgo, dado que en el servicio en que se puso en práctica como parte de la normalización, siguiendo los estándares del parto respetuoso con la madre es un servicio de bajo riesgo. Sin embargo, su uso estaría restringido a las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión, definidos por sus autores, quedando excluidas las pacientes con cesárea anterior, presentaciones pelvianas, embarazos gemelares con criterios de parto vaginal, etc., lo que reduciría el uso de tan valioso elemento de conducción en nuestras instituciones. Nuestro equipo de investigación está persuadido de que sería de sumo interés buscar patrones de «normalidad» para estos casos especiales, al igual que otros autores. De esta manera se podría generalizar el uso de la Curva de Alerta propuesta por el CLAP en estos casos especiales, con lo que se brindaría al médico seguridad en la toma de decisiones en la sala de partos. Otro punto importante a tener en cuenta es el ahorro económico que significa el uso de este instrumento en servicios públicos de salud de países en vías de desarrollo. Por ejemplo, en el área anestésica, en sus insumos descartables como catéteres, perfus, tubuladuras, ocitócicos, así como los días de internación materna y neonatal. En relación con la cesárea, problema analizado por múltiples autores en la actualidad y que presenta dos caras; por un lado, el beneficio que aportaría el uso de la curva de alerta al contribuir a disminuir el porcentaje de intervenciones y por otro lado, el obstetra que conduce el trabajo de parto y que es inducido a indicar cesárea, con más frecuencia cuando el trabajo de parto entra en la zona de alerta a pesar de que la vitalidad fetal esté conservada y conocer que el desarrollo de alerta no es en sí mismo una indicación de interrupción del trabajo de parto. Algunos autores que emplean otros modelos rectos de partograma establecen con más precisión este concepto delimitando una línea de alerta y otra de acción; tal vez este elemento deba ser reconsiderado por los obstetras clínicos que utilizan este valioso instrumento. En nuestro servicio, el uso del Partograma con Curva de Alerta y la audi-

toría de indicaciones de cesárea usadas sistemáticamente, se han convertido en un método de análisis crítico permanente que permite control adecuado y aporta vigilancia importante de la sobreindicación de uteroestimulación, partos instrumentales y cesáreas. Se considera muy importante que el equipo de salud, compuesto por los obstetras clínicos, obstétricas, parteras y enfermeras, esté entrenado en el uso correcto de la curva de alerta, a fin de aumentar la seguridad en la toma de decisiones, con la disminución de las intervenciones innecesarias originadas en la desconfianza en los recursos humanos y técnicos de control. Además, el equipo debería estar involucrado en la búsqueda de un parto humanizado, minimizando el número de intervenciones que no hayan demostrado su utilidad significativamente, características de esta época, como demuestra el incremento de las demandas por malapraxis. La Curva de Alerta propuesta por el CLAP hace 11 años es un instrumento de incalculable valor clínico que nuestro equipo propone reconsiderar y revalorizar. Cuando se analiza la evidencia en la reducción de las cesáreas innecesarias se muestra la necesidad de redefinir el inicio de la fase activa del trabajo de parto, incremento del parto vaginal después de una cesárea anterior, uso de métodos no farmacológicos para el alivio del dolor, acompañante durante el trabajo de parto, uso de Partograma ajustado a la paridad de la mujer , control intermitente de la frecuencia cardiaca fetal, monitorear las indicaciones de la primera cesarea, versión cefálica externa en caso de feto en posición pelviana, posición vertical para el trabajo de parto y parto, entre otras. , La implementación del Partograma con Curva de Alerta en un modelo de investigación con monitoreo continuo fue una decisión muy acertada. Con eso se ganó la atención del equipo y se dio liderazgo a las enfermeras obstétricas en su rol de asistencia al parto de riesgo habitual. En la modalidad de implementación, se realizaba una auditoria diaria de las indicaciones de cesárea en la revisión de entrega de guardia con los equipos médicos que ingresaban y los que salían, se auditaba el volumen de ampollas de ocitocina que semanalmente utilizaban los grupos de guardia y se conversaba sobre eso en los cambios de guardia. También se determinaba la tasa de cesárea y de estimulaciones uterinas con ocitocina, que cada equipo de guardia realizaba mensualmente, en un gráfico que quedaba restringido a la sala de médicos donde todos los equipos diariamente podían ver lo que los otros colegas del servicio estaban haciendo. ResponsabiliRev. Latin. Perinat. 17 (3) 2014

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zar a los equipos por las decisiones fue importante, junto con la reflexión de las razones que dificultaban la implementación del concepto de limitar las intervenciones innecesarias, sobre las mujeres de riesgo habitual . Como regla de implementación de la Curva de Alerta, ningún caso debía utilizar fleboclisis para uteroestimulación con ocitocina, si la curva de dilatación cervical se encontraba a la izquierda de la curva de alerta. Limitar las intervenciones e incrementar la libre deambulación junto al acompañante fue la tarea cotidiana. Iniciar auditando la indicación de cesareas y seguir por la auditoria de la indicación de ocitocina fue una decisión secuencial, dado que fue identificada como causa oculta de las indicaciones de cirugía el uso inadecuado de estimulación, siendo el problema originado por la intervención y apareciendo la indicación de cesarea por sufrimiento fetal agudo como la punta del iceberg que tenía otras causas en su raíz. La regla era “solo“ se puede indicar uteroestimulación por hipodinamia, una vez que la paciente desarrollo alerta , o sea que cruzo hacia la derecha de la curva de alerta correspondiente a su paridad y posición. Sabíamos que era posible sobre intervenir con ese criterio de corte….pero la realidad era que casi todas las mujeres recibían al ingreso fleboclisis y uteroestimulación. Partiendo de esa realidad solo el 10 % recibirán ocitocina y así sería posible reducir la tasa de cesáreas iatrogénicas por su uso inadecuado de estimulación. Ese fue el mayor hallazgo por la Curva de Alerta, sin ninguna duda podía limitar las intervenciones potencialmente perjudiciales como el sobreuso de útero estimulación que es el origen de muchas cesáreas y sufrimientos fetales iatrogénicos. Hoy se sabe que hubieron mejores resultados cuando la evidencia científica en guías clínicas se implementa como parte de intervenciones múltiples, como reformas en la organización de los servicios y principalmente auditoria, vigilancia y revisión de acciones a los profesionales de salud involucrados. , Los indiscutibles mayores riesgos de mortalidad y morbilidad que vienen junto al incremento de las tasas de cesárea fueron claramente demostrados en EEUU en estudios controlados. Por ejemplo la Mortalidad Materna frente a un parto normal es de 3.3 por 100.00 nacidos vivos y en una cesárea de 13.3 por 100.000; el riesgo de Embolia de líquido amniótico es de 3.3 a 7.7 por 100.000 nacidos vivos en un parto normal y de 15.8 por 100.000 nacidos vivos en una cesárea.(citas del trabajo del ACOG 2014) Como también en Canadá donde se describe un incremento de morbilidad severa grave 3 veces mayor cuando es practicada una ce-

sárea comparado a parto normal; solo para mencionar alguna evidencia. El poder revisitar los robustos conceptos de fisiología obstétrica desarrollados por el equipo del CLAP en Uruguay a la luz de las actuales evidencias ; , solo refuerza que el uso de tecnologías leves , como el Partograma con Curva de Alerta, en un medio donde las intervenciones sean monitoreadas, revisadas y ajustadas garantiza la implementación de cambios que pueden garantizar el derecho a la salud, a la vida y el acceso a tecnología apropiada de las mujeres. En conclusión, el uso de la curva de alerta en los partos de bajo riesgo es un excelente instrumento, de fácil aplicación y con clara capacidad para discriminar las pacientes en las que el seguimiento deberá ser más pormenorizado y cuidadoso, dado que presentan mayor riesgo de uso de estimulación, mayor porcentaje de parto instrumental y recién nacidos que necesitarán también mayor cuidado. BIBLIOGRAFÍA 1. Friedman EA. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol 1954; 68: 1568-71. 2. Friedman EA. Primigavid labor: A graphicostatistical analysis. Am J Obstet Gynecol 1955; 6: 567-89. 3. O´Driscoll K. Prevention of prolonged labour. BMJ 1969; 2: 477-80. 4. Sizer AR, Evans J, Baile SM. A second stage partogram. Obstet Ginecol 2000; 96 (5 pt 1): 678-83. 5. Boyle A1, Reddy UM, Landy HJ, Huang CC, Driggers RW, Laughon SK.Primary cesarean delivery in the United States. Obstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):33-40. 6. Betrán AP, Merialdi M, Lauer JA, Bing-Shun W, Thomas J, Van 37. Look P, et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediat Perinat Epidemiol. 2007;21(2):98113. 7. Ribeiro VS, Figueiredo FP, Silva AA, Bettiol H, Batista RF, Coimbra 2. LC, et al. Why are the rates of cesarean section in Brazil higher in more developed cities than in less developed ones? Braz J Med Biol Res. 2007 ; 40(9):1211-20. 8. Gregory KD, Jackson S, Korst L, Fridman M. Cesarean versus vaginal delivery: whose risks? Whose benefits? Am J Perinatol 2012;29:7–18. 9. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:693–711 10. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, HaRev. Latin. Perinat. 17 (3) 2014

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