Página 1 de 22

Revista Electronica de PortalesMedicos.com - http://www.portalesmedicos.com/publicaciones

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-Unidad-de-CuidadosIntensivos.html Autor: Lic. Olga Lidia Figueredo Maldonado Publicado: 28/06/2010

Con el objetivo de caracterizar la morbilidad y mortalidad en la unidad de cuidados intensivos en la Clínica Popular “Simón Bolívar” durante el año 2007. Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, especialidad de procedencia, diagnóstico al ingreso, principales complicaciones presentadas, uso de ventilación artificial, uso de catéter venoso central, empleo de antibiótico, estadía hospitalaria y estado al egreso. Fueron incluidos los 165 pacientes que ingresaron en la unidad durante el periodo.

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .1 Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica. “Simón Bolívar”.Municipio “Diego Ibarra”. 2007. Lic. Olga Lidia Figueredo Maldonado. Licenciada en Enfermería. Master en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.* Dra. Sonlay González Delgado. Especialista en primer grado de MGI. Profesor Instructor. ** Hospital General Docente Dr. Agustino Neto. Guantánamo. * Policlínico Universitario Pedro Borrás Astorga. Pinar del Rio. ** Palabras claves: UCI, morbilidad, mortalidad. RESUMEN Con el objetivo de caracterizar la morbilidad y mortalidad en la unidad de cuidados intensivos en la Clínica Popular “Simón Bolívar” durante el año 2007. Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, especialidad de procedencia, diagnóstico al ingreso, principales complicaciones presentadas, uso de ventilación artificial, uso de catéter venoso central, empleo de antibiótico, estadía hospitalaria y estado al egreso. Fueron incluidos los 165 pacientes que ingresaron en la unidad durante el periodo. Se obtuvo que la edad promedio de los pacientes fue de 42.7 años, el 53.3% eran del sexo masculino, el 33.3% procedieron del servicio de medicina interna, el abdomen agudo se presentó en el 15.1% de los pacientes ingresados, en el 24.2% se constató alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, Se usó ventilación artificial en el 43.0% de los enfermos, el 72.7% de los pacientes permanecieron ingresados en la unidad por más de 72 horas, egresaron vivos el 86.1% de los pacientes. Se concluye que hubo predominio de los pacientes jóvenes y del sexo masculino. Medicina interna resultó ser la especialidad que más pacientes aportó. Los diagnósticos principales al ingreso fueron: abdomen agudo, trauma craneoencefálico y enfermedad cerebrovascular. Las principales complicaciones presentadas fueron: alteraciones hidroelectrolíticas, alteraciones del equilibrio acidobásico e insuficiencia respiratoria aguda. INTRODUCCIÓN. Los cambios acelerados que ha experimentado la medicina son resultado de la proliferación incontenible de información científica y de la necesidad de fusionarla en el arte y la práctica de esta ciencia. La medicina actual se basa en hechos científicos. La tecnología científica y los razonamientos deductivos han sentado las bases para la solución de innumerables problemas clínicos. Adelantos impresionantes en terrenos como genética, bioquímica y técnicas de obtención de imágenes permiten penetrar en las zonas más recónditas de las células y más remotas del cuerpo. Los nuevos conocimientos sobre la naturaleza de los genes y de las células como unidades han abierto el camino para plantear una nueva base molecular del funcionamiento de los órganos.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 2 de 22

Tales conocimientos fisiológicos indudablemente se traducirán en una comprensión más amplia de cuadros patológicos complejos y también serán el punto de partida de nuevas estrategias para el tratamiento y la prevención de enfermedades. Con frecuencia creciente, las maniobras terapéuticas muy avanzadas han terminado por ser parte fundamental de la práctica diaria. 1 La medicina intensiva o cuidados intensivos es la parte de la medicina que se ocupa de los enfermos con una alteración fisiopatológica de tal gravedad que pone en peligro su vida, actual o potencialmente, siempre que el proceso sea reversible. Así, los enfermos candidatos a ingreso en cuidados intensivos serían el enfermo agudo y el paciente crónico con componentes agudos para los que existen terapéuticas eficaces que permiten reintegrarlo a una vida de calidad aceptable. No sería susceptible de ingreso el paciente terminal cuyo proceso patológico causará la muerte en un plazo de tiempo corto y previsible, salvo que por su condición de donante se requiera la preservación de sus órganos en beneficio de terceros. 2 Los cuidados intensivos son una práctica dinámica y excitante de la medicina. Con sus raíces en la reanimación de pacientes moribundos, el cuidado critico ejemplar proporciona respuesta terapéutica rápida a la falla de órganos vitales, para ello utiliza protocolos estandarizados y eficaces como los apoyos avanzados vitales para afecciones cardiacas o traumatismos. 3 Otros individuos graves que requieren reanimación menos urgente son vulnerables a la insuficiencia orgánica múltiple y se benefician de la prevención o el cuidado graduado de la disfunción de cada órgano siguiendo los principios para restablecer la fisiología normal. 3 La medicina de cuidados intensivos incluye una serie de medidas de sostén vital que comienza a implementarse en el lugar del hecho y siguen hasta el momento de la unidad de terapia intensiva (UTI). Esto requiere la preparación de la medicina de urgencia (médicos del departamento de emergencias, los que también controlan la reanimación y el sostén vital prehospitalario) y de la medicina de cuidados intensivos. La atención del paciente grave, requiere la acción de un equipo de médicos con distintas especialidades y experiencia adicional en reanimación, así como de los sistemas de servicios médicos de emergencias comunitarias. Estos sistemas de servicios de medicina de emergencia y de cuidados intensivos incluyen una serie continua de sostén vital que comienzan a implementarse en el lugar del hecho (autoayuda, ayuda de las personas presentes o del personal de la ambulancia), siguen durante el traslado del paciente al departamento de emergencias y al quirófano y continúan en la unidad de terapia intensiva (UTI). 4 El lugar de actuación de la medicina intensiva es la unidad de cuidados intensivos (UCI), cuyas características son tener una alta relación entre número de enfermeras y de pacientes, asistencia médica experta continuada y medios para proporcionar vigilancia y técnicas de soporte vital adecuados. Actualmente existe la tendencia a extender el campo de la medicina intensiva más allá de la UCI, llevándolo al lugar mismo donde surge el proceso que pone en peligro la vida del paciente, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario. 2 Las unidades de terapia o (cuidados intensivos fueron creadas en el decenio de 1950 para atender a enfermos que necesitaban ventilación mecánica por poliomielitis o que se recuperaban de la anestesia. En la actualidad las unidades en cuestión se definen por su capacidad de poseer el entorno, las instalaciones y el personal que atienda a enfermos muy graves. Las unidades de terapia intensivas pueden tener una orientación general y tratar a pacientes graves de muy diversos tipos, o bien, ser especializadas y aceptar únicamente categorías específicas de enfermos, con base en el tipo de padecimiento o enfermedad. 5 Las bases de la medicina intensiva son el conocimiento y control de las alteraciones fisiopatológicas que pueden conducir a la muerte y que en la práctica se reducen a la insuficiencia respiratoria grave, al fracaso cardiocirculatorio, a la insuficiencia renal y a la incapacidad de mantener el equilibrio del medio interno. 2 El soporte fisiológico de los pacientes y el carácter multidisciplinario de la medicina intensiva hace que los médicos intensivistas necesiten conocimientos amplios de fisiología y de medicina interna, sepan jerarquizar las medidas terapéuticas a aplicar, tengan adaptabilidad para trabajar en equipo y criterio para seleccionar los enfermos tributarios al tratamiento. Las enfermeras de cuidados intensivos tienen una importancia primordial en la atención de los pacientes. Su labor precisa amplios conocimientos y se desarrolla en un medio que requiere un esfuerzo psicológico y físico notables. 2 La expansión de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en los últimos años ha contribuido al mejor manejo de las enfermedades más graves y más complejas. Por otro lado, el desarrollo tecnológico de las últimas décadas, así como el mayor conocimiento de la fisiología y de la historia natural de las enfermedades que sufre el paciente crítico, han posibilitado un mejor soporte de la función de los órganos que fracasan a lo largo de la

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 3 de 22

evolución de estos pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI). 6 La terapia intensiva en sus distintas formas desempeña un papel central en el acceso a la asistencia médica de los millones de seres humanos que han experimentado así como de los millones que en el futuro pueden llegar a depender de ellas para el manejo de una lesión o una enfermedad potencialmente fatal. 7 En la década de 1950 comenzaron a aparecer técnicas de sostén vital como los sistemas de monitoreo cardiaco que señalan una anomalía del latido cardiaco, los desfibriladores eléctricos que restablecen el latido cardiaco normal, los respiradores que respiran por los pacientes que ya no pueden respirar sin la ayuda de los dispositivos de diálisis que sustituyen a los riñones lesionados. Estos trastornos exigen un tratamiento prolongado minuto a minuto o la observación en una unidad de terapia intensiva (UTI), que sea capaz de administrar una terapia intensiva de alto nivel en términos de calidad e inmediatez. En su significado más amplio la medicina de cuidados intensivos incluye el manejo de la enfermedad crítica o de la lesión en el lugar en el que se produce, durante el traslado, en el departamento de urgencias, durante la intervención quirúrgica en el quirófano y, por último en la unidad de terapia intensiva (UTI). 7

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .2 Existen dos aspectos que definen a un paciente crítico. El primero es el que establece la necesidad de ejercer sobre él una serie de controles estrictos, lo que se conoce como monitoreo. El segundo es el que reconoce la necesidad del empleo de tratamientos especiales y/o inmediatos. Los pacientes críticos son aquellos que se encuentran en una situación de inestabilidad fisiológica en la cual pequeños cambios funcionales pueden llevar a un serio deterioro global, con daño orgánico irreversible o muerte. El monitoreo, intermitente o continuo, está destinado a detectar estos cambios precozmente, a fin de proveer un tratamiento adecuado y restablecer una situación fisiológica más estable, previniendo de tal modo el daño orgánico o la muerte. 8 El segundo aspecto que define a los pacientes críticos es la necesidad de recibir tratamientos especiales. Estos tratamientos pueden ser urgentes, como el empleo de drogas vasoactivas en pacientes en shock; intermitentes, como la diálisis; o continuos, como la ventilación mecánica. A su vez pueden estar dirigidos a curar al paciente, como el empleo de antibióticos; o a sostener las funciones orgánicas hasta que el organismo pueda retomar una función adecuada, tal el caso de la contrapulsación aórtica durante el postoperatorio de cirugía cardíaca, o la asistencia respiratoria en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. 8 El objetivo principal de los Cuidados intensivos es restablecer las funciones alteradas de uno o más sistemas orgánicos vitales y llevarlos a valores aceptables para la vida ulterior del individuo, con el fin de ganar tiempo para el tratamiento simultáneo de la enfermedad de base que provocó el cuadro clínico crítico y devolver a la sociedad a una persona útil a ella. 9 La atención de los pacientes en estado crítico exige el conocimiento profundo de los mecanismos fisiopatológicos y se orienta primero en la reanimación de personas con deterioro funcional extremo. Dicha reanimación suele ser rápida y quizá se haya iniciado sin un conocimiento detallado de los problemas médicos que desde tiempo atrás tiene el enfermo. Mientras se estabiliza el estado de la persona, los intensivistas intentan obtener información médica para complementar la evaluación en tiempo real del estado fisiológico y los trastornos presentes, que ellos realizan. Los intensivistas cuentan con innumerables medios para la evaluación precisa de los aspectos fisiopatológicos y para el apoyo de la insuficiencia incipiente de diversos órganos y así, aprovechan la oportunidad para diagnosticar y tratar los cuadros primarios en un paciente ya estabilizado. Por todo lo expresado, en la unidad de cuidados intensivos se utilizan muy a menudo intervenciones penetrantes como la ventilación mecánica y el tratamiento de reemplazo renal, así como medios para diagnóstico, como las vías venosas centrales y los catéteres en la arteria pulmonar. 8 Ante un paciente con problemas clínicos difíciles, el médico eficiente será capaz de identificar los elementos cruciales, gracias a los datos de una historia clínica y una exploración física minuciosas, y seleccionar los resultados decisivos de estudios de laboratorio, de entre largas listas impresas, a fin de decidir si "trata" al enfermo o asume una actitud de "vigilancia" expectante. Juicios esenciales que el clínico hábil se plantea todos los días, son decidir si un dato clínico debe analizarse a fondo o debe descartarse como un hecho intrascendente, y también comparar si un tratamiento propuesto conlleva mayor riesgo que la propia enfermedad. La combinación de conocimientos médicos, intuición, experiencia y buen juicio define al arte de la medicina, que

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 4 de 22

tiene la misma trascendencia que la otra cara de ella, la de una ciencia de firmes fundamentos. 1 El ingreso del enfermo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) no carece de riesgos. Los pacientes son más sensibles a las infecciones, existe posibilidad de yatrogenia y se producen trastornos psicológicos. Los adelantos de la tecnología hacen que se puedan mantener las funciones vitales durante períodos de tiempo prolongados en enfermos con muerte cerebral, estado vegetativo o enfermedades terminales. 2 Han aparecido entidades morbosas propias de UCI (polineuropatía, distrés respiratorio) y ha aumentado la edad media y la gravedad de los enfermos. Los cuidados intensivos son caros, el coste de un enfermo de unidad de cuidados intensivos (UCI) es unas ocho veces el de un enfermo normal. La cuestión de qué enfermos deben admitirse en cuidados intensivos, la determinación del grado de agresividad de los tratamientos y cuándo dar éstos por terminados o la decisión de dar el alta del enfermo, hacen que la selección, admisión y alta constituyan dilemas permanentes que deben solventarse, a veces, con el propio enfermo, sus familiares y con los comités éticos de cada centro. 2 Desde hace más de 30 años las unidades de cuidados intensivos han mejorado la asistencia y disminuido la mortalidad de los enfermos en situación crítica. Durante este tiempo se han adaptado a los nuevos avances tecnológicos y nuevas enfermedades (SIDA, pacientes trasplantados). Se han logrado avances en técnicas de resucitación, ventilación mecánica, sepsis y nutrición. Los nuevos retos que se presentan son: a) mejorar los avances conseguidos; b) definir índices de gravedad más precisos que permitan una mejor selección de los criterios de ingreso y las medidas a aplicar; c) resolver los problemas éticos, morales, legales y económicos, y d) por último, lograr extender el valor formativo de la medicina intensiva a la docencia de estudiantes y médicos. 2 Con el paso del tiempo, han ido surgiendo distintos tipos de unidades de cuidados intensivos (UCI) dependiendo, en otros factores, del tipo de hospital (terciario, secundario o primario), de sus necesidades, del grado de asistencia que ofrezca, de su compromiso docente, de la población a la que atiende y de los recursos económicos disponibles. El tipo de unidad más frecuente es la unidad general polivalente o multidisciplinar; las de tipo monográfico o especializado son menos frecuentes. Entre estas últimas están las unidades coronarias que atienden a pacientes con infarto agudo del miocardio y angina de pecho inestable, las de trasplantes para los pacientes con trasplantes de órganos sólidos, las de cuidados respiratorios, neurológicos, cuidados posquirúrgicos, neonatales o pediátricas entre otras. 10 Dentro de un sistema de cuidados progresivos, la atención que se proporciona en la UCI es de máximo nivel asistencial al paciente crítico. No obstante, ante el constante incremento de la demanda de camas de UCI, el alto coste que estas representan, y con el fin de garantizar la continuidad de los cuidados, se han ido creando unidades de cuidados intermedios o semicríticos, denominadas también “de alta dependencia”. En las unidades de cuidados intermedios, se atienden a con mayor estabilidad y menor gravedad que en las UCI, de manera que son un paso intermedio entre la atención que se proporciona en las UCI y las de las plantas de hospitalización, y viceversa. Aunque estos pacientes requieren cuidados intensivos de enfermería, necesitan menos tecnología para su para su vigilancia y tratamiento y no requieren la presencia continuada del médico. 10 La Clínica Popular Simón Bolívar se encuentra ubicada en el poblado de Mariara, del municipio Diego Ibarra, Estado Carabobo, limitando al norte por el barrio “El Deleite”, al sur por la carretera nacional Mariara–Maracay, por el este con el barrio “Los Tamarindos” y por el oeste con el barrio “Los Chaguaramos”. Se inauguró el 22 de octubre del 2004 por el presidente Hugo Rafael Chávez Frías como fruto de los acuerdos de colaboración médica entre la República Bolivariana de Venezuela y la República de Cuba. La misma cuenta con una unidad de cuidados intensivos que tiene capacidad para admitir a 10 pacientes. Está dotada de recursos de alta tecnología, el personal que en ella labora ostenta un gran nivel profesional y científico técnico. La unidad clasifica dentro de las unidades polivalentes, ingresándose en ella a pacientes adultos con diversas patologías, clínicas, quirúrgicas, obstétricas, etc., excepcionalmente ingresan pacientes pediátricos. Teniendo en cuenta la ubicación de la clínica, se atienden diariamente múltiples pacientes con diferentes estados de salud, que incluyen afecciones graves, por lo que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La práctica profesional, nos ha permitido observar que existe una morbilidad elevada de pacientes con estado críticos dentro de los cuales podemos mencionar a los politraumatizados, heridas por proyectil de armas de fuego, embarazadas complicadas, urgencias clínicas, dentro de ellas, pacientes con cardiopatía isquémica y enfermedades cerebrovasculares, lo anteriormente expuesto nos motivó para la realización de la presente investigación trazándonos como objetivo caracterizar la morbilidad y mortalidad en la unidad de cuidados intensivos en la Clínica popular “Simón Bolívar” durante el año 2007 y nos planteamos la siguiente pregunta de

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 5 de 22

investigación: Cuál fue el comportamiento de la morbilidad y mortalidad en la Unidad de Cuidados de la Clínica Popular “Simón Bolívar” durante el año 2007? OBJETIVOS General. Caracterizar la morbilidad y mortalidad en la unidad de cuidados intensivos de la Clínica popular “Simón Bolívar” durante el año 2007.

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .3 Específicos. • Describir el comportamiento de la muestra según las variables siguientes: edad, sexo, especialidad de procedencia, aplicación de ventilación mecánica, uso de catéter venoso central y utilización de antibióticos. • Identificar los principales diagnósticos al ingreso y complicaciones presentadas por los pacientes. • Determinar la estadía hospitalaria y el estado al egreso de los pacientes. DISEÑO METODOLÓGICO. Tipo de Estudio: Descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Período y lugar de la investigación: Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Popular “Simón Bolívar” de Mariara. Estado de Carabobo. Año 2007. El universo estuvo constituido por 165 pacientes que ingresaron en la unidad durante el año 2007, que procedían del Servicio de Emergencia, de las salas de hospitalización o de otro centro de salud del país. Criterios de inclusión Pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica Popular Simón Bolívar. Municipio “Diego Ibarra” durante el año 2007, con existencias de sus historias clínicas en el departamento de admisión y archivos de la clínica. Criterios de exclusión 1. Pacientes ingresados en la Clínica Popular Simón Bolívar. Municipio “Diego Ibarra” durante el año 2007, pero que no necesitaron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. 2. Pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Popular Simón Bolívar. Municipio “Diego Ibarra” durante el año 2007, pero que no tenían sus historias clínicas completas, o que no abordaran la evolución de la enfermedad durante el ingreso en la unidad. Técnicas y procedimientos: De obtención de la información: La base primaria estuvo constituida por las hojas de cargo del servicio de Emergencia del departamento de Archivo y Estadísticas de la Clínica Popular Simón Bolívar de donde se extrajeron datos que sirvieron para la confección de una hoja de recolección de datos con las variables siguientes: edad, sexo, especialidad de procedencia, diagnóstico al ingreso, complicaciones presentadas, uso de ventilación artificial, uso de catéter venoso central, empleo de antibióticos, estadía y estado al egreso. De procesamiento de la información: El procesamiento de los datos se realizó por medios automatizados, con ayuda de un PC Pentium IV, con Sistema Operativo Windows XP profesional. Los textos, tablas y gráficos se procesaran con Microsoft Office Word y Excel 2003. Nos auxiliamos de la estadística descriptiva para el procesamiento y análisis de los resultados, expresándolos número y porcientos. Para la variable edad, se calculó la edad media de los pacientes. En la variable sexo se determinó la razón masculino/femenino.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 6 de 22

De análisis y síntesis: Se realizó una descripción detallada de cada uno de los cuadros estadísticos y gráficos, que nos permitió el análisis de los resultados obtenidos, a la vez que se resaltaron los principales aspectos de interés; estos fueron comparados con los hallazgos de otros autores, lo que luego de un proceso de síntesis nos permitió elaborar conclusiones y emitir recomendaciones. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. La distribución de los pacientes por grupo de edades (Tabla 1), muestra que el grupo de 20-24 aportó la mayor cantidad de ingresos en la unidad de terapia intensiva (UTI) con 21 (12.7%), seguidos por los grupos de 25-29 años con 19 (11.5%), 50-54 y 55-59 con 17 (10.3%) para ambos grupos de edades. El grupo de edad que menor número de pacientes aportó fue el de 11-14 años con 3 (1.8%) de los ingresos del período analizado; en opinión del autor esto se debe a que la sala de terapia intensiva de la Clínica Simón Bolívar es una unidad polivalente de atención a pacientes adultos, que sólo se ingresan pacientes pediátricos en situaciones excepcionales ya que generalmente todos los pacientes pediátricos graves que son referidos para otro centro asistencial con unidades de cuidados intensivos pediátricos. Podemos decir que el 80.2% de los integrantes de la muestra tenían menos de 60 años. La edad promedio de los pacientes fue de 42.7 años. Tabla 1. Distribución de los Pacientes según edad. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Popular Simón Bolívar. Año 2007.

Fuente: Historia Clínica

En relación a esta variable, queremos destacar que en un trabajo publicado recientemente y que incluyó a 120123 adultos admitidos en cuidados intensivos con una estadía igual o superior a 24 horas se obtuvo que la edad avanzada se asoció con una alta prevalencia de enfermedades crónicas y trastornos funcionales, contribuyendo al incremento de las tasas de hospitalización y de admisión en cuidados intensivos, el 13.0% de los integrantes de esta muestra resultaron ser pacientes muy viejos, con tasas de mortalidad altas, siendo superiores a las tasas de mortalidad en los pacientes jóvenes. 25 Prieto y colaboradores reportaron que la edad promedio de los pacientes integrante de su serie fue de fue 55,6 años. 26 Autores colombianos encontraron que el promedio de edad de su muestra fue de 53 años. 27

En un estudio realizado en España, que incluyó a 5.165 pacientes ingresados en 69 unidades de cuidados intensivos (UCI) pertenecientes a 64 hospitales distintos donde analizaron las características demográficas, la enfermedad de base, los marcadores de gravedad y la estancia media, se obtuvo que la edad media de los pacientes fue de 59,6 años. 28 En un trabajo similar publicado el año 2007 por Álvarez-Lerma y colaboradores se encontró que la edad media de los pacientes osciló desde 59,5 a 60,6 años. 29

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 7 de 22

Investigadores cubanos encontraron que la edad media de los pacientes fue de 52.5 años. 30

Lorente Ramos y colaboradores encontraron que la edad promedio de su muestra fue de 55.07 años. 31 En un estudio prospectivo realizado en un hospital categoría III, se obtuvo que la edad promedio fue de 65 años 32. La media de la edad de los 1.211 pacientes, estudiados por L. Domínguez y colaboradores fue 61,86 años. 6

El criterio de la autora con respecto a esta variable es que estos resultados pueden estar relacionado con la pirámide poblacional de Venezuela, ya que este país tiene una pirámide poblacional joven, otro elemento que debemos tener presente es que muchas de las causas de ingreso son enfermedades que predominan en el paciente joven o con vida laboralmente activa, nos referimos a los traumatismos, lesiones por armas de fuego, la paciente obstétrica complicada, etc.

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .4 El sexo de los pacientes se representó en la tabla 2, se aprecia que de los 165 pacientes, hubo predominio del sexo masculino con 88 (53.3%), el femenino estuvo representado con el 46.7% del total. Tabla 2. Distribución de los pacientes según sexo. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Popular Simón Bolívar. Año 2007. Grupo de Edad - Nº - % Masculino 88 - 53.3 Femenino 77 - 46.7 Total 165 - 100 Fuente: Historia Clínica Al revisar la literatura constatamos que varios trabajos reportan predominio del sexo masculino, podemos citar al estudio publicado por investigadores españoles, donde encuentra que este sexo estuvo representado con el 72,2% del total 33, por su parte Álvarez- Lerma publica que el 68.9% de su muestra eran varones. 28 En un trabajo realizado en Colombia, se encontró que encontró que el 43% de su estudio eran mujeres. 27 Skiada, reporta que el 60% de los integrantes de su muestra eran masculinos, siendo superior al obtenido en el presente trabajo. 32 En un estudio sobre mortalidad y estancia hospitalaria ajustada por gravedad como indicadores de efectividad y eficiencia de la atención de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos, publicado recientemente, los autores encontraron que predominó el sexo masculino con el 68%. 6 Para explicarnos estos resultados pudiéramos inferir que guardan relación con el tipo de enfermedades atendidas en la unidad durante el periodo analizado, ya que muchas de ellas predominan en el sexo masculino, por la presencia de factores que predisponen la aparición de las mismas, dentro de los cuales podemos mencionar la ingestión de bebidas alcohólicas, la conducción de vehículos, labores peligrosas, etc. En la Tabla 3 se muestra la distribución de los pacientes según especialidad de procedencia, se obtuvo que Medicina Interna aportó el mayor número de ingresos con 55 pacientes (33.3%), le continuaron: Cirugía general 49 (29.6%), Neurocirugía 45 (27.2%) y Obstetricia-Ginecología 12 (7.2%), Traumatología 7 (4.2%). Las especialidades que menor número de pacientes aportaron fueron, Otorrinolaringología y Urología con 2 y 1 respectivamente. Tabla 3. Especialidad de procedencia. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Popular Simón Bolívar. Año 2007. Especialidad - Nº - % Medicina Interna 55 - 33.3

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 8 de 22

Cirugía general 49 - 29.6 Neurocirugía 45 - 27.2 Obstetricia-Ginecología 12 - 7.2 Traumatología 7 - 4.2 Otorrinolaringología 2 - 1.2 Urología 1 - 0.6 * Un paciente pudo proceder de una o más especialidades Fuente: Historia Clínica En el estudio publicado por R.J. Dennis en una revista española, se encontró que la causa más frecuente de ingreso en los integrantes de su muestra fue no quirúrgica (63,9%), principalmente infarto miocárdico (7,1%). 27 Otros autores encontraron predominio de enfermedad de base médica, siendo superior al encontrado en este trabajo, reportando un 67% de ingresos procedentes de especialidades no quirúrgicas, jugando un rol muy importante las enfermedades cardiológicas. 28 Besso J y colaboradores describen que en Sur América el 53% de los pacientes son quirúrgicos y 47% son médicos. 12 Se plantea que los individuos que se internan en unidades de terapia intensiva provienen de diversas situaciones o entornos, como serian el servicio de urgencias, servicios médicos o quirúrgicos o el quirófano. Casi todos los pacientes atendidos en las unidades de terapia intensiva tienen, por definición, cuadros agudos muy intensos, muy a menudo con disfunción o insuficiencia de uno o varios órganos y sistemas. 5 La práctica profesional en este país nos ha permitido conocer que las lesiones por armas de fuego y los accidentes del tránsito aportan un gran número de pacientes a los distintos centros asistenciales, que en su mayoría son enfermos grave o críticamente enfermos, que necesitan ingresos en las unidades de cuidados intensivos, enviados a estas unidades por diversas especialidades, dentro de las cuales se destacan: cirugía, neurocirugía y traumatología. Otro elemento que llama la atención y que pensamos guarda relación con las especialidades de procedencia de los enfermos ingresados en la unidad, es el relacionado con la paciente obstétrica grave, que muestra una morbilidad alta, pensamos que uno de los factores que influyen en esta morbilidad se relaciona con la mala atención prenatal que reciben una gran parte de estas pacientes, además las dificultades existentes desde el punto de vista preventivo, aunque se dispone de un sistema de salud pública, hemos observado que la atención primaria no juega un rol determinante en la atención y seguimiento de la paciente embarazada, elemento que consideramos clave para poder disminuir la morbilidad y la mortalidad en la paciente gestante Es criterio de la autora que hay varios factores que pueden influir en la especialidad de procedencia del paciente que ingresa en la UCI, dentro de los cuales podemos decir que uno de los más importante es la característica socio demográfica donde se realiza el estudio ya que los patrones de enfermedad varían de un país a otro, difieren los que se observan en Venezuela, en relación a los que muestran los países más desarrollados del mundo, o los que presentan los integran el continente africano, donde hay predominio de las enfermedades infecciosas como el SIDA y el Paludismo. Los principales diagnósticos de los pacientes al ingreso fueron plasmado en la tabla 4, se aprecia que hubo predominio del abdomen agudo con 25 (15.1%) pacientes, se ubicaron a continuación: Trauma craneoencefálico 22 (13.3%), Enfermedad cerebrovascular 19 (11.5%), Cardiopatía isquémica 18 (10.9%), Embarazo complicado 11 (6.6%), Politraumatizado 11 (6.6%), Herida por proyectil de arma de fuego 10 (6.0%), Diabetes Mellitus complicada 10 (6.0%) e Insuficiencia respiratoria 6 (3.6%). La Bronconeumonía bacteriana y Status convulsivo fueron los diagnósticos que se presentaron con menor frecuencia, representando el 1,2% y 0.6% respectivamente. (Tabla 4) Tabla 4. Principales diagnósticos de los pacientes al ingreso. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Popular Simón Bolívar. Año 2007. Diagnóstico - Nº - % Abdomen agudo 25 - 15.1

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 9 de 22

Trauma craneoencefálico 22 - 13.3 Enfermedad cerebrovascular 19 - 11.5 Cardiopatía isquémica 18 - 10.9 Embarazo complicado 11 - 6.6 Politraumatizado 11 - 6.6 Herida por arma de fuego 10 - 6.0 Diabetes mellitus complicada 10 - 6.0 Insuficiencia respiratoria 6 - 3.6 Bronconeumonía bacteriana 2 - 1.2 Status convulsivo 1 - 0.6 Fuente: Historia Clínica

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .5 Autores españoles reportan en su estudio predominio del trauma craneoencefálico, seguido de politraumatismo y enfermedades respiratorias como diagnóstico al ingreso. 33 Los resultados obtenidos en el presente trabajo difieren con los datos reportados por investigadores colombianos, ellos comunicaron que las causas más frecuente de ingreso fueron las no quirúrgica (63,9%), principalmente infarto miocárdico (7,1%). 27 En relación al lugar que ocupan las enfermedades cerebrovasculares pensamos que es el reflejo de lo comunicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuando plantea que las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de discapacidad física en las personas adultas. 34 Debemos tener presente que Venezuela es un país en vías de desarrollo, con hábitos alimentarios que favorecen el desarrollo de las enfermedades no transmisibles, dentro de ellas las enfermedades del corazón y Cerebrovasculares. Estudios epidemiológicos realizados en diversos países señalan las lesiones de la cabeza como una de las causas más comunes de muerte, morbilidad e invalidez en adultos y jóvenes. Dichos estudios permiten una estimación cuantitativa en lo referido a la incidencia, y una estimación cualitativa a la identificación de factores de riesgo en poblaciones específicas. Estas estimaciones pueden habilitar Programas de Prevención adecuados. 35 En relación a la incidencia se estima alrededor de 25 por cada 100,000 habitantes para el trauma cráneo encefálico, de ellos 9 por cada 100,000 habitantes se encuentran los severos. En relación al sexo la proporción de masculino- femenino, aumenta con el grado de severidad. 35 Otros Investigadores plantean que la mortalidad hospitalaria por ictus oscila, como media, entre el 8 y el 14%. Algunos de los factores asociados con un mayor riesgo de mortalidad después de un ictus, tales como la edad, la gravedad inicial del ictus, el sexo, la raza, la situación funcional previa, la hipertermia, la hiperglucemia, las cifras altas o bajas de presión arterial, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca, la coronariopatía y la estenosis u oclusión arterial hallada en el estudio arterial precoz tras el ictus. (36, 37, 38) Se reconoce que los traumatismos craneoencefálicos ocupan el primer lugar en cuanto a frecuencia y gravedad entre la gran variedad de enfermedades neurológicas, se ha comunicado que en Estados Unidos son en general la causa principal de muerte en personas menores de 45 años de edad y más de la mitad de estas defunciones se debe a lesiones craneoencefálicas. 39 En otra publicación se refiere que cada año en los Estados Unidos se hospitalizan alrededor de 600000 individuos por un traumatismo de cráneo. Que representa cerca del 60% de todas las muertes relacionadas con trauma, y las heridas por armas de fuego en la cabeza acarrean la máxima tasa de mortalidad (75% al 80%) de todos los mecanismos traumatismo de cráneo. Los accidentes de tránsito contribuyen con alrededor de dos tercios de todas las lesiones encefálicas (66%), seguidos por las caídas y las heridas por armas de fuego. 40 Otros autores plantean que el empleo de armas de fuego constituye un problema grave en Estados Unidos. Cada día se registran en el país 65 homicidios, de los cuales por lo menos el 68% son cometidos con armas de fuego.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 10 de 22

41 Con respecto al Embarazo complicado, debemos decir que nos llama la atención la alta incidencia de complicaciones como la Eclampsia y Síndrome HELLP, en relación a este síndrome, autores comunican que su prevalencia oscila entre el 0,17 y el 0,85% de todos los nacidos vivos. Su frecuencia se estima entre el 4 y el 12% de todas las preeclampsias graves, más frecuente en nulíparas y entre las semanas 32 y 34. 42 Pensamos que la incidencia elevada de estas complicaciones, guarda relación con deficiencias en la atención prenatal que reciben las embarazadas, además de hábitos alimentarios inadecuados, falta de educación sanitaria en la población, y en sentido general de una pobre cultura sobre medicina preventiva en la población en general y en las pacientes en edad fértil en particular. Queremos referirnos a la insuficiencia respiratoria como causa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, haciendo énfasis en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, ya que es una enfermedad que aporta un número importante de ingresos en las unidades de cuidados críticos, publicaciones como la del Dr. Frutos, así lo corroboran, donde se plantea que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo y contribuye a un importante porcentaje del gasto sanitario. 43 Una encuesta internacional realizada en el año 2000 en Estados Unidos, Canadá, Francia, Italia, Alemania, Países Bajos, España y Reino Unido registró una incidencia de enfermos con EPOC de 1.616 casos por 100.000 habitantes2, de los cuales un 13,8% había requerido tratamiento hospitalario en el último año. De estos pacientes, entre un 26 y un 74% requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica. Así, entre un 10 y un 14% de los pacientes que precisan ventilación mecánica son enfermos con exacerbaciones de la EPOC. 43 Nos llama la atención que durante el periodo analizado no se ingresó ningún paciente con diagnóstico de intoxicación aguda, ya que es conocido que las intoxicaciones agudas tienen una alta incidencia tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. En este sentido queremos hacer referencia a un estudio publicado por autores españoles donde refieren que un grupo particular de intoxicados, es el de los adultos intoxicados graves que requieren ingreso en UCI, y que representan un 3% de las admisiones en estas unidades. Datos en 15 de Unidades de Cuidados Intensivos mostraron que la intoxicación medicamentosa (psicofármacos y otros) es la más frecuente (57%), seguida de las intoxicaciones por productos domésticos (12%) y agrícolas (10%). La intencionalidad suicida es muy alta en estos enfermos (70%), con una mortalidad global del 9%. 44 Autores venezolanos plantean que las patologías más frecuentes de los pacientes que ingresan en los cuidados intensivos en Sur América son: enfermedad respiratoria, cardiovascular e infecciosa, trauma y sistema nervioso central. El tipo de paciente varía acorde a la UCI. la mayoría ingresan. 12 En el importante trabajo publicado por autores españoles, titulado “Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Cuidados Intensivos. Informe Evolutivo de los años 2003-2005”. Encontraron que la mayoría de los pacientes procedían de especialidades médicas, ubicándose a continuación los pacientes de traumatología y por último los pacientes de otras especialidades quirúrgicas. 29 El criterio del autor en relación a esta variable es que el diagnóstico al ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos puede estar influenciado por varios factores dentro de los cuales podemos mencionar: uniformidad de uso y codificación de la clasificación internacional de enfermedades, indicadores epidemiológicos de morbilidad y mortalidad del país donde se realiza el estudio, la edad y el sexo que integran la muestra estudiada y por último el tipo de unidad donde se realiza la investigación, ya sea polivalente o especializada, por ejemplo: unidades de cuidados intensivos coronarios, donde van a predominar las enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas la cardiopatía isquémica. 29 En la tabla 5 se plasmaron las principales complicaciones presentadas por los pacientes durante su evolución en la unidad de cuidados intensivos. Las alteraciones del equilibrio ácido básico, resultaron ser las entidades que complicaron con más frecuencia la evolución de los pacientes, presentándose en el 24.2% del total de la muestra, a continuación se ubicaron las alteraciones hidroelectrolíticas 32 (19.3%), insuficiencia respiratoria aguda 29 (17.5%), Neumonía nosocomial 28 (16.9%), Alteraciones metabólicas 28 (16.9%). Otras complicaciones presentadas fueron el Shock 16 (9.6%), Fallo múltiple de órganos 13 (7.8%) y la insuficiencia hepática 11 (6.6%). Debemos destacar que el paro cardiaco se presentó sólo en un paciente.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 11 de 22

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .6 Tabla 5. Principales complicaciones de los pacientes. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Popular Simón Bolívar. Año 2007. Complicaciones – nº - % Alteraciones del equilibrio acido básico 40 - 24.2 Alteraciones hidroelectrolíticas 32 - 19.3 Insuficiencia respiratoria aguda 29 - 17.5 Neumonía nosocomial 28 - 16.9 Alteraciones metabólicas 28 - 16.9 Shock 16 - 9.6 Fallo múltiple de órganos 13 - 7.8 Insuficiencia hepática 11 - 6.6 Alteraciones de la coagulación 8 - 4.8 Insuficiencia renal aguda 6 - 3.6 Arritmia cardiaca 4 - 2.4 Neumotórax 4 - 2.4 Convulsiones 4 - 2.4 Atelectasia pulmonar 3 - 1.8 Sangramiento digestivo alto 2 - 1.2 Insuficiencia cardiaca 2 - 1.2 Paro cardíaco 1 - 0.6 * Un paciente pudo presentar una o más complicaciones Fuente: Historia Clínica Se reconoce que el paciente grave sufre siempre considerables cambios en sus mecanismos homeostáticos, provocado por la respuesta al stress, consecuencia directa de sus procesos morbosos e influencias del dolor, náuseas, hipoxemias y algunas drogas necesarias para su tratamiento. Todo paciente crítico por diferentes razones está recibiendo soluciones parenterales y enterales cuya composición y características, puede ser muy variable e influyen en “ayudar” o “perjudicar”, los mecanismos homeostáticos, desencadenados por la situación clínica del paciente, sobre todo en lo referente al metabolismo y circulación intracorporal del agua, los electrolitos y los elementos acido-básicos. Es por tanto, de vital importancia en el tratamiento exitoso de un paciente grave, evitar o tratar precozmente, los cambios perjudiciales en el balance acuoso, electrolítico o acido-básico, pues las alteraciones de estos sistemas, íntimamente relacionados, pueden empeorar y complicar el proceso morboso de base y provocar desastrosas consecuencias; sin embargo la solución de este reto terapéutico en el paciente crítico, incapaz en muchas ocasiones de mantener una adecuada homeostasis de estos 3 sistemas (agua, electrolitos y acido-básico), presenta una complejidad frecuentemente subordinada, en cuando a su influencia en la morbilidad y mortalidad y exige del intensivista un perfecto conocimiento de la fisiología, fisiopatología y terapéutica de los trastornos del agua, los electrolitos y el equilibrio acido-básico, que lo lleve mediante el uso de la tecnología disponible, a un constante juicio clínico razonado, que le permita mantener en rangos aceptables, la homeostasis hidromineral y acido-básicos del paciente crítico. 45 Autores de Estados Unidos plantean que los trastornos electrolíticos son frecuentes en el ámbito de la unidad de terapia intensiva, tanto en el momento de la admisión como en una fase ulterior como complicación del tratamiento en la unidad de terapia intensiva (UTI). La previsión y el diagnóstico rápido de estos trastornos y la comprensión cabal de su patogenia son de alta prioridad en estas unidades. Además reconocen que los trastornos del sodio y el potasio son frecuentes en los pacientes en estado crítico, producen una morbimortalidad elevada. El diagnóstico temprano y el tratamiento apropiado de estos trastornos pueden limitar sus efectos adversos. 46, 47 El Grupo de Estudio de Vigilancia de Infección Nosocomial en unidades de cuidados intensivos (UCI) en España, encontró que de las 750 infecciones adquiridas reportadas en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el 46,3% fueron neumonías nosocomiales. 28

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 12 de 22

R. Shah comunica que la incidencia de neumonía nosocomial en pacientes ingresados en cuidados intensivos está en el rango de 7% a 40%, con una mortalidad cruda que excede el 50%. 48 Algunos autores reconocen que las infecciones nosocomiales son la complicación más común en pacientes hospitalizados. Aproximadamente una cuarta parte de estas infecciones ocurren en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), aunque los cuidados intensivos no sean más que un 10% de la camas hospitalarias. 49, además se argumenta que la mayoría de los episodios de neumonía nosocomial tienen lugar en pacientes intubados. 50 Investigadores españoles refieren que la neumonía es la primera causa de mortalidad por infección nosocomial. La mayoría de estos episodios tiene lugar en pacientes intubados. En la unidad de cuidados intensivos, aproximadamente dos tercios de las prescripciones antibióticas terapéuticas son tratamientos de neumonía nosocomial. El manejo adecuado, incluida la prevención, requiere la colaboración de un equipo multidisciplinario. 51 Otros argumentan que el retraso en la instauración de un tratamiento antibiótico adecuado para la neumonía intrahospitalaria grave se acompaña de un peor pronóstico, además de una prolongación de la estancia hospitalaria y, por tanto, elevación de los costes, y que en el ámbito de las neumonías asociadas a la ventilación mecánica, la modificación de una terapia antibiótica empírica inadecuada una vez se ha aislado el microorganismo causante de la infección no mejora significativamente la mala evolución inicial. 52, 53 En las recomendaciones de American Thoracic Society, se plantea que el espectro de los microorganismos patógenos en la neumonía intrahospitalaria está condicionado por una variedad de factores que incluyen la gravedad de la neumonía, la presencia de factores de riesgo relacionados con una posible causalidad de microorganismos específicos y el período de la estancia hospitalaria previo a la aparición de la neumonía. Se ha confirmado que estas 3 variables determinan de forma bastante adecuada los microorganismos que causan neumonía intrahospitalaria. 54 En el artículo titulado Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave (NIG), se concluye que la neumonía intrahospitalaria grave es una entidad que, por su complejidad y elevada mortalidad, requiere ingreso en la UCI para su control y tratamiento. La definición de neumonía intrahospitalaria grave (NIG) viene dada tanto por signos directamente relacionados con la afección del parénquima pulmonar como por la repercusión generada por la situación de sepsis. Su detección y tratamiento temprano se han acompañado de una reducción de la mortalidad. No obstante, la mayoría de las NIG se presentan en las unidades de medicina intensiva y están asociadas al uso de ventilación mecánica. 55 La Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), comunica que la neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda infección nosocomial en frecuencia y la más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Ocasiona morbilidad y mortalidad, prolonga el ingreso hospitalario e incrementa los costes. 56 En el famoso texto “Principios de Medicina Interna de Harrison” se plantea que La neumonía causa entre 15 y 20% de las infecciones nosocomiales, pero ha originado 24% de los días extra de hospitalización y 39% de los costes adicionales, y que casi todos los casos de neumonía intrahospitalaria bacteriana son causados por aspiración de flora bucofaríngea endógena o intrahospitalaria (en ocasiones gástrica). Las neumonías intrahospitalarias originan más muertes que las infecciones en cualquier otro sitio del organismo. Sin embargo, la mortalidad atribuida a la neumonía producida por el uso de un respirador (que constituye la neumonía intrahospitalaria más común y fatal) se encuentra en el intervalo de 6 a 14%; esta cifra indica que el riesgo de morir por una neumonía intrahospitalaria depende en gran parte de otros factores, como otras enfermedades concomitantes, el tratamiento incorrecto con antimicrobianos y la presencia de microorganismos específicos (en especial Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter). Con frecuencia la vigilancia y el diagnóstico preciso de neumonía resultan problemáticos en los hospitales puesto que muchos pacientes, en particular los internados en la unidad de cuidados intensivos, tienen radiografías de tórax anormales, fiebre y leucocitosis que se pueden atribuir a causas múltiples. 57 Argumentan además que algunos de los factores de riesgo para padecer neumonía intrahospitalaria, en especial neumonía ligada al uso de un respirador, comprenden a los eventos que aumentan el riesgo de colonización por microorganismos patógenos potenciales (p. ej., uso previo de antimicrobianos, circuitos o equipo contaminado del respirador o reducción de la acidez gástrica); los que aumentan la posibilidad de aspiración del contenido bucofaríngeo en la parte inferior del aparato respiratorio (por ejemplo intubación, nivel de conciencia reducido o presencia de una sonda. 57

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 13 de 22

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .7 Otros autores plantean que la neumonía contribuye con casi el 15% de las infecciones nosocomiales y tiene una mortalidad atribuible hasta el 30%, esta complicación prolonga hasta por 9 días el tiempo promedio de hospitalización y causa costos adicionales de 1200 millones de dólares al año en Estados Unidos. Entre los pacientes con mayor riesgo de neumonía nosocomial están los posoperados (en particular después de procedimientos toracoabdominales) y aquellos con sondas endobronquiales, disminución del grado de conciencia, enfermedad pulmonar subyacente y edad mayor de 70 años. 58 También se ha comunicado que la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), primera causa de infección en el paciente ventilado, tiene características especiales y tasas de morbimortalidad muy elevadas (33-72%). La información microbiológica es esencial, ya que un tratamiento inicial inadecuado conlleva un aumento de la mortalidad. La presencia del tubo endotraqueal favorece la abolición de las barreras mecánicas de las vías aéreas superiores, facilita el paso de las secreciones orofaríngeas y actúa como reservorio bacteriano debido al biofilm que lo recubre. Los agentes etiológicos son similares a los descritos en la neumonía sin ventilación mecánica y también se establecen diferencias en relación con la presentación temprana o tardía. En la tardía son frecuentes las bacterias prevalentes en la unidad de hospitalización, con predominio de P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S. maltophilia, enterobacterias con frecuencia multirresistentes y S. aureus (con frecuencia resistente a meticilina). 59 En relación a esta complicación se ha comunicado lo siguiente: • El riesgo de neumonía se considera mayor en el subgrupo de pacientes de la unidad de cuidados intensivos con ventilación mecánica, con un incremento del riesgo cercano a 1% por día de ventilación. • La neumonía relacionada con el ventilador conlleva un índice de mortalidad mayor que el que produce la enfermedad subyacente sola, sobre todo en caso de infección por patógenos de alto riesgo, como Pseudomona aeruginosa y especies de Acinetobacter, y también cuando con antibióticos no es el adecuado. • La neumonía relacionada con el ventilador todavía es una causa importante de mortalidad y morbilidad a pesar de la introducción de antibióticos potentes de amplio espectro, de los grandes avances en el tratamiento de los sujetos dependientes del ventilador que ingresan a la UCI y de las medidas preventivas. • Se plantea que complica la evolución de 7-40% de los pacientes que se someten a ventilación mecánica. • Los índices de neumonías son mucho más altos entre quienes ingresan en la UCI que entre los que se internan en salas generales, y el riesgo de infección aumenta varias veces en pacientes intubados que reciben ventilación mecánica. • En la actualidad la neumonía es la segunda infección nosocomial en Estados Unidos, pero tiene el índice de mortalidad más alto (40-80%). Con base a estudios epidemiológicos. Se estima que cerca del 15% de todas las muertes que se relacionan con la hospitalización es consecuencia directa de neumonía nosocomial. 60 Se plantea que pese al tratamiento moderno que se administra en el contexto de la unidad de terapia intensiva (UTI), las tasas de mortalidad por shock continúan siendo muy elevadas –por ejemplo, se informan tasas de mortalidad del 50 al 80% para los pacientes con infarto agudo del miocardio y shock cardiogénico. 61 Un estudio epidemiológico reciente mostró un aumento en EE.UU. del 8,5% en la incidencia anual de shock séptico. Se argumenta que este aumento parece estar condicionado por la mayor edad de los pacientes, el aumento de la invasión e instrumentación médica, la inmunosupresión de la quimioterapia, trasplantes, alta incidencia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), y el incremento de resistencias a los antimicrobianos. A pesar de la incorporación de nuevos tratamientos, la mortalidad permanece alta, alrededor del 50%-60%. 62 Autores plantean que el fallo múltiple de órganos es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos. Recientes estudios reportan una incidencia de Fallo Múltiple de Órganos entre 5% y 25% por trauma en pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos. 63, 64 En una investigación publicada sobre Fallo Múltiple de Órgano en pacientes politraumatizados ingresados en la unidad de cuidados intensivos encontraron fallo múltiple de órganos en el 47% de los pacientes. Demostraron además que los pacientes que presentan esta complicación tienen una mortalidad más elevada. 65 Autores cubanos plantean que en muchas oportunidades la causa del fallecimiento del paciente en las unidades de cuidados intensivos (UCI) no es la que originó su ingreso, sino que es secundaria a un síndrome de disfunción múltiple de órganos (MODS). Esta entidad se desarrolla en el 15% de los ingresos de la UCI, es la causa de

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 14 de 22

muerte de hasta el 80% de los fallecidos y es una de las causas principales de incremento de los costos tanto en fallecidos como en egresados vivos. Su elemento fundamental lo constituye la falla de dos o más sistemas orgánicos que amenacen la homeostasis general, y entre sus causas encontramos la infección, la lesión por trauma o quemadura, algunas entidades inflamatorias no infecciosas, la isquemia, la exposición a toxinas y la activación del sistema inmune. 16 Argumentan además que está demostrado que la mortalidad en la UCI se relaciona con el número de sistemas orgánicos en disfunción y con el grado de disfunción orgánica de los sistemas afectados, lo que ha permitido establecer categorías numéricas para ello. 16 Autores mexicanos publicaron un estudio donde reportan un 15% de Disfunción Múltiple de Órganos (DOM) en una muestra de 276 pacientes que ingresaron a la unidad de terapia intensiva (UTI) en doce meses, describiendo que la causa más frecuente de Disfunción Múltiple de Órganos (DOM) en el grupo fue la sepsis de origen abdominal, seguida por quemaduras, neumonía hemorragia exanguinante y un caso de miofascitis necrotizante. 66 Investigadores norteamericanos plantean que la insuficiencia múltiple de órganos (IMO), se desarrolla en varias etapas después de uno o varios factores desencadenantes, cada uno de los cuales tiene sus propias características. Argumentan además que este síndrome, conocido también como síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM), es desde hace dos décadas uno de los principales retos terapéuticos a los que se enfrentan los médicos especialistas en tratamiento intensivo cuando atienden a pacientes gravemente enfermos o lesionados, sin importar cual sea su grado de capacitación o la institución de que se trate. 67 Estos autores mencionan a los siguientes factores clínicos para el desarrollo o progresión letal o ambos de insuficiencia múltiple de órganos (IMO). • Gravedad de la enfermedad (APACHE II, APACHE III) • Edad > 65 años (> 55 años en victimas de traumatismo) • Gravedad del traumatismo • Sepsis o infección al ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) • Hipotensión arterial 24 horas después de ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) • Foco de tejido muerto o lesionado • Operación mayor • Insuficiencia hepática previa • Alcoholismo crónico Concluyen que la insuficiencia orgánica múltiple (IOM), se presenta en más del 15% de los pacientes bajo tratamiento médico y quirúrgico y es la principal causa de muerte. 67 Se reconoce que la insuficiencia renal aguda es una complicación de las enfermedades críticas (IRA) es una complicación común en el paciente grave. Aunque su incidencia varía, alrededor de 10 a 20% de los pacientes en entidades de terapia intensiva (UTI) parecen desarrollar un grado importante de disfunción desde el punto de vista clínica, aunque se plantea que si se pone el centro de la insuficiencia renal severa sola (Insuficiencia Renal de Gravedad suficiente como para requerir alguna forma de tratamiento de reemplazo agudo de la función renal), su incidencia es de alrededor de 4 a 6% de todas las internaciones en unidad de terapia intensiva (UTI), con una incidencia global de 1 por 10.000 individuos por años. 68 Otros plantean que la frecuencia con que ocurre varía con relación a los países que la reportan e incluso de un centro médico a otro y también en dependencia del escenario clínico y del manejo médico inicial. Centros como el Massachusetts General Hospital reportan en 1996 una frecuencia del 1% de los enfermos que ingresan en el hospital, de un 2-5% durante la hospitalización y del 4-15% después del bypass cardiopulmonar. Las IRA que se presentan fuera del hospital suelen tener mejor pronóstico, pues casi siempre se relacionan a una causa renal única, mientras que las adquiridas después del ingreso al relacionarse con injurias renales múltiples tienen evolución más grave. En el marco de la UCI, el fallo renal agudo suele ocurrir tardíamente en el curso clínico de severas enfermedades con fallo de múltiples órganos (FMO). 69

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .8

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 15 de 22

La mortalidad en la presente fecha, a pesar de los grandes avances de la medicina sigue siendo tan alta como 50 años atrás. Trabajos recientes la señalan desde alrededor de un 7% para los que son ingresados en los hospitales con azoemia prerrenal hasta un 80% o más para los que la desarrollan después de cirugía. Cuando ocurre en el cuadro del Síndrome de Disfunción Múltiple de Órgano (SDMO), especialmente en pacientes con severa hipotensión o distrés respiratorio agudo, el rango de mortalidad se señala entre un 50 a un 80%. 69 Autores españoles plantean que la Insuficiencia Renal Aguda es un síndrome relativamente común. La frecuencia varía ampliamente dependiendo del contexto clínico. La frecuencia entre los pacientes que ingresan en el Hospital se calcula que es del 1%, durante la fase de hospitalización es del 2-5% y llega al 4-15% entre los pacientes que sufre una intervención con circulación extracorpórea. En pacientes críticos ingresados en una unidad de cuidados intensivos, la incidencia varía entre un 7% y un 30%, siendo más frecuentes los de causa parenquimatosa, que los de origen pre o postrenal. Un 60% de los que desarrollan una IRA en el hospital son pacientes quirúrgicos o traumatológicos y el 40% restante son enfermos médicos o con patología obstétrica. De todos estos casos, se estima que el 50% son de origen yatrógeno y por tanto potencialmente evitables. 70 En relación a las arritmias cardiacas, se plantea que tanto las bradiarritmias como las taquiarritmias son muy frecuentes en la evolución de las enfermedades graves, y el médico debe familiarizarse con los principios de diagnóstico. Aunque estos trastornos en el ritmo pueden sugerir alguna cardiopatía subyacente, muchas son complicaciones del tratamiento y deben reconocerse como tales, lo que elimina maniobras innecesarias. Los trastornos metabólicos que se relacionan con las arritmias incluyen: trastornos electrolíticos (en particular hipopotasemia e hiperpotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia). 71 Autores argentinos refieren que las arritmias constituyen una importante causa de internación en Unidades de Cuidados Intensivos y en Unidades Coronarias, siendo el segundo motivo de ingreso cardiológico, luego de la cardiopatía isquémica. 72 La prevención de las complicaciones en la unidad de terapia intensiva (UTI) requiere los esfuerzos conjuntos de un grupo multidisciplinario muy especializado. Es importante estándares de cuidados y un régimen de medidas preventivas para garantizar la investigación y la intervención tempranas en todos los casos. Es necesaria una evaluación regular de estos estándares mediante el monitoreo de la calidad de los cuidados para garantizar el cumplimiento de los objetivos deseados. 73 Podemos decir que si queremos disminuir las complicaciones en el enfermo crítico, se debe trabajar en equipo, el paciente debe tener una atención especializada, que sea sistemática, el diagnostico precoz y la interpretación de estas complicaciones exige un alto nivel de preparación profesional y científico del personal que labora en la unidad. El uso de la ventilación artificial se muestra en la tabla 6, se obtuvo que 94 (56.96%) pacientes no necesitaron el uso de este importante proceder terapéutico durante su evolución en la unidad, en el 43.04% si usó el proceder. Tabla 6. Uso de ventilación artificial en los pacientes. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Popular Simón Bolívar. Año 2007. Ventilación – nº - % No 94 - 56.96 Si 71 - 43.04 Total 165 - 100.00 Fuente: Historia Clínica En relación a esta variable, podemos decir que BADIA CASTELLÓ y colaboradores encontraron un tanto por ciento superior de uso de ventilación mecánica, reportando que en el 68,9% de los pacientes integrantes de su muestra se utilizó este proceder médico. 33 En un estudio realizado en España, se constató que la ventilación mecánica se empleó en el 50-55% de los pacientes. 29 En un subanálisis de un estudio internacional de ventilación mecánica que incluyó a 5.183 pacientes que precisaban ventilación mecánica durante más de 12 h, se encontró que las enfermedades que predominaron

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 16 de 22

fueron: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Coma de diversa etiología, Enfermedad neuromuscular, Insuficiencia respiratoria aguda, Postoperatoria, Neumonía, Insuficiencia Cardiaca, Sepsis, Traumatismos y Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda. 43 Otros autores plantean que la ventilación mecánica es el tratamiento principal en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y una de las técnicas más utilizadas en las unidades de cuidados intensivos, reportan el empleo de la ventilación mecánica en el 29% de los pacientes ingresados y mencionan estudios que han encontrado frecuencias de uso de la ventilación mecánica que oscila desde 39% a 49%, argumentan que la comparación entre países demostró que las indicaciones para la ventilación mecánica y los parámetros ventilatorios eran similares, observándose diferencias en los modos de ventilación y de destete. Las causas fundamentales del uso de este importante proceder terapéutico fueron: insuficiencia respiratoria aguda, EPOC reagudizada, y el coma. Con una duración media de la ventilación mecánica de 7 días. 74 En opinión del autor el uso de ventilación artificial en los pacientes que integraron la muestra, guarda relación con los diagnósticos al ingreso, ya que debemos tener presentes que predominaron pacientes con abdomen agudo complicado, trauma craneoencefálico, enfermedad cerebrovascular, politraumatizados y heridas por proyectil de armas de fuegos. En la mayoría de estos pacientes de trataba de enfermos en estado muy críticos, con fallo de uno o más órganos, dentro de ellos el pulmón, por lo cual presentaron insuficiencia respiratoria, que fue necesario aplicar ventilación mecánica. En la tabla 7, se evidencia el empleo de catéter venoso central en los pacientes, se observa que en 135 (81.81%) de los pacientes se empleó este proceder invasivo, en el 18.19% de los pacientes no se empleó el mismo. Tabla 7. Uso de catéter venoso central en los pacientes. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Popular Simón Bolívar. Año 2007. Uso de catéter – Nº - % Si 135 - 81.81 No 30 - 18.19 Total 165 - 100.00 Fuente: Historia Clínica Para apoyar el incremento del uso de los catéteres intravasculares autores como Whitman E D, comentan que en los últimos 20 años el uso de catéteres intravasculares ha presentado un notable incremento, debido fundamentalmente a la expansión de 4 áreas de trabajo: Los cuidados críticos, la diálisis, el soporte nutricional y la oncología. Sin embargo, la canalización venosa central sigue considerándose un procedimiento invasivo cuya utilización debe ser cuidadosamente valorada. Es imprescindible una indicación apropiada, una elección de la vía más conveniente y selección del tipo de catéter más adecuado. También será necesario, para conseguir la mayor seguridad, que la persona encargada de la canulación vascular sea experta en estas técnicas y conozca adecuadamente la mejor vía en cada caso, así como las posibles complicaciones que pudieran surgir. 20 Otros autores reconocen que en la UCI se insertan catéteres en las venas centrales por una variedad de razones, que incluyen el monitoreo de la presión, la administración de líquidos durante la reanimación con volumen y la administración de líquidos hipertónicos. Además las venas centrales pueden ser los únicos sitios de acceso venoso disponibles en los pacientes obesos o en pacientes cuyas venas periféricas están esclerosadas por canulaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas. Finalmente, se prefieren las venas centrales para la administración de fármacos vasoactivos. 75

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .9 Mauro López Ortega, publica que una de las técnicas invasivas que con mayor frecuencia se utiliza en los pacientes críticos son los accesos vasculares. Cuando hablamos de esta técnica nos referimos a la cateterización de la vena cava, superior o inferior, la arteria pulmonar y el abordaje arterial. Estas técnicas nos brindan una información del estado hemodinámico del paciente pero además facilita la administración de soluciones parenterales. Sin embargo, estas técnicas no están exentas de complicaciones provocando consecuencias adversas en la morbilidad y mortalidad del paciente crítico. 76

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 17 de 22

Luis Salas refiere que un tratamiento endovenoso prolongado puede provocar graves limitaciones en las venas periféricas (tromboflebitis, obliteración venosa, tumefacción edematosa, etc.). Las punciones frecuentes suponen un sufrimiento para el enfermo y a menudo las recuerda como una parte desagradable de su enfermedad. El cateterismo venoso central evita las punciones repetidas, por lo que es de práctica habitual en el tratamiento del enfermo crítico. 77 A través de la práctica profesional, se ha demostrado que el uso del catéter venoso central es imprescindible para el mejor seguimiento de los pacientes críticos, para el aporte de fluidos, fármacos y nutrientes, pero además porque resultan vitales en el manejo hemodinámico de estos enfermos, que la implantación de los mismos conllevan a riesgos y complicaciones para el enfermo, pero que si se aplican correctamente las técnicas y procedimientos para su inserción, estás complicaciones, pueden minimizarse. El uso de antibióticos mostró que 142 (86.06) pacientes recibieron antibióticos y 23 (13.94%) no lo recibieron. (Tabla 8) Tabla 8. Empleo de antibióticos en los pacientes. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Popular Simón Bolívar. Año 2007. Empleo de antibióticos – nº - % Si 142 - 86.06 No 23 - 13.94 Total 165 - 100 Fuente: Historia Clínica Para explicar el uso frecuente de antibióticos en las unidades de cuidados intensivos autores venezolanos argumentan que como causa de mortalidad, la infección en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es una de las más elevadas y siempre nos preocupa su diagnóstico, debido a que los pacientes que entran en ambiente de cuidado intensivo, generalmente tienen colonización rápida por bacterias patógenas y en 48 h, ya podemos encontrar Pseudomonas, Estreptococos, Estafilococos o cualquier otro germen multirresistente, que colonizan tráquea, piel, heridas, punturas, catéteres, etc. En nuestras unidades, rompemos las barreras naturales de los pacientes, los invadimos, les colocamos catéteres, tubos, etc., y eso también condiciona una de las razones por lo que es frecuente encontrar en estos enfermos, tarde o temprano algún tipo de infección. La transmisión de la misma de un paciente a otro es alarmante (infección cruzada). Hay unidades en las que no se practican las medidas preventivas y por ello la infección cruzada, es un problema serio a enfrentar. Los procesos infecciosos incrementan la morbilidad y la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y también la estadía hospitalaria y los costos. 12 Se reporta que más de la mitad de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) reciben uno o más antimicrobianos durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). 78 Autores de Estados unidos reconocen que en la unidad de terapia intensiva (UTI) se recurre con mucha frecuencia a la administración empírica de antibióticos, argumentando que este enfoque predispone al desarrollo de sobreinfecciones por numerosos microorganismos micóticos o bacterias resistentes. Plantean además que la administración indiscriminada de antibióticos también expone al paciente al riesgo de efectos colaterales y toxicidad medicamentosa. 79 Investigadores griegos plantean que el uso de la terapia antibiótica empírica contribuye significativamente a los costos de los cuidados de médicos, debido específicamente a las infecciones por patógenos multirresistentes. 80 Lovesio argumenta que la infección y sus complicaciones continúan siendo las causas más frecuentes de muerte en las unidades de terapia intensiva en los países industrializados. Como consecuencia de ello, el 75% de los pacientes en unidad de terapia intensiva (UTI) reciben antibióticos en algún momento de su internación. 23 Es criterio de la autora que los antibióticos se utilizan y se utilizarán con mucha frecuencia en los cuidados intensivos debido a que en estos servicios ingresan pacientes que proceden de diferentes especialidades, con diagnósticos variados, en estado crítico, con antecedentes de enfermedades que en muchas ocasiones alteran el sistema inmunológico de los mismos, aunado a la propia enfermedad que lo ha llevado al ingreso en la unidad y al uso con mucha frecuencia de técnicas y procederes que favorecen la aparición de sepsis nosocomial, por lo que el intensivista se ve en la necesidad de usar esta importante herramienta terapéutica para lograr una mejor supervivencia en estos enfermos. No obstante apoyamos la idea de hacer un uso racional de los antibióticos con

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 18 de 22

el objetivo de minimizar las complicaciones derivadas de su empleo inadecuado e indiscriminado para hacer frente a la resistencia antimicrobiana. La distribución de los pacientes según estadía en la unidad de cuidados intensivos nos mostró que 120 (72.7%) tuvieron una estadía de más de 72 horas, el 26.6% permaneció en la unidad entre 24 a 72 horas, sólo el 0.6% de los pacientes tuvieron estadía menor de 24 horas. La estadía hospitalaria media fue de 7.7 días. (Tabla 9) Tabla 9. Distribución de los pacientes según estadía. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Popular Simón Bolívar. Año 2007. Estadía – Nº - % < 24 horas – 1 - 0.6 24-72 horas – 44 - 26.6 > 72 horas – 120 - 72.7 Total – 165 - 100 Fuente: Historia Clínica En un estudio realizado por autores españoles reportan una estancia en la UCI de 13 días. 74 Knaus WA, reportó en su estudio una estadía hospitalaria que osciló desde 3.3 a 7.3 días, planteando que esta variación se atribuye a las características de los pacientes y de las instituciones seleccionadas. 81 Otros autores encontraron que la mediana de la estancia en la UCI fue de 5 días 28, en un trabajo actualizado del 2007 desarrollado por estos mismos autores y que incluyó a 21.608 pacientes a lo largo de los tres años que duro la investigación, detectaron que la estancia media de los pacientes ingresados en la UCI varió desde 7,7 a 8,1 días. 29 En un estudio publicado por autores Brasileños reportaron una estadía hospitalaria que osciló desde 4.22 ± 8.76 días. 82 Autores cubanos reportan un promedio de estadía de 6,5 a 9,82 días en un estudio realizado en la UCI del hospital “Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos. 30 DH Kett y colaboradores obtienen promedio de estadía superior al encontrado en el presente estudio, aunque debemos reconocer que estos autores incluyeron a pacientes con neumonía relacionada con la ventilación artificial y neumonía adquirida en el hospital. 83 Prieto y colaboradores encontraron que el promedio de días de ingreso de los pacientes de su muestra fue 5,7 y que el 50% estuvo ingresado entre 2 y 6 días. 26 Autores españoles refieren que los avances tanto de las terapias como de la tecnología en el área de la Medicina Intensiva han mejorado el pronóstico de los enfermos críticos. 85

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .10 La autora considera que la estadía hospitalaria de un paciente crítico en una unidad de cuidados depende de varios factores, dentro de los cuales podemos mencionar: el diagnóstico que presenta el paciente al momento del ingreso, los antecedentes patológicos personales, las complicaciones presentadas durante la evolución, nivel de científico-técnico del hospital y de la UCI donde ingresa el paciente y la experiencia del equipo de profesionales que atiende al paciente. El estado al egreso de los pacientes se muestra en la tabla 10, se obtuvo que 142 (86.06%) pacientes egresaron vivos, 23 (13.94%) fallecieron. Tabla 10. Distribución de los pacientes según estado al egreso. Unidad de Cuidados Intensivos. Clínica Popular Simón Bolívar. Año 2007.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 19 de 22

Estado al egreso – Nº - % Vivo – 142 - 86.06 Fallecido – 23 - 13.94 Total – 165 - 100 Fuente: Historia Clínica En una importante investigación publicada en España se encontró que la mortalidad en la UCI fue del 32,8%. 74 Santana Cabrera y col, notificaron que la mortalidad en los pacientes integrantes de su muestra fue de 19.4% para pacientes menores de 70 años y de 22% para mayores de esa edad. 84 Otros estudios han comunicado índice de supervivencia que oscilan desde 6.4% a 40%, plantean que esta variación es atribuible a las características de los pacientes que son ingresados. 81 La Dra. Zoraida y Colaboradores, encontraron que el por ciento de fallecidos guarda relación con el diagnóstico del paciente, reportando que la mortalidad para los pacientes con infarto miocárdico agudo trombolisado fue del 8 por ciento, la de los no trombolisados del 26 por ciento, mientras que la de traumatismo de cráneo con traumatismo múltiple o sin este fue de 62,5 por ciento y de 8,5 por ciento la de traumatismo múltiple sin traumatismo de cráneo. 30 En un trabajo realizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos, se encontró que el 11,2% de los pacientes fallecieron durante la hospitalización. Estos autores concluyen que la severidad de la enfermedad y la emergencia quirúrgica resultan en una estadía prolongada en UCI y una alta mortalidad. 82 Sean M Bagshaw y colaboradores encontraron que los factores asociados a una baja supervivencia en cuidados intensivos incluyen: la presencia de enfermedades asociadas, admisión con enfermedades no quirúrgicas, la severidad de la enfermedad, la ventilación mecánica y la estadía prolongada en cuidados intensivos. 25 En un estudio que incluyó a múltiples unidades de cuidados intensivos, realizados en España, se obtuvo que durante el periodo analizado fallecieron el 11,9% de los pacientes. Los autores argumentan que la mortalidad varía ampliamente en función de la patología de base, siendo más alta en enfermos con patologías médicas, oscilando entre el 18.4% y el 20.1%. 29 Nakamura en una investigación realizada sobre Evaluación de la mortalidad en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) en los últimos 12 años en Japón, plantea que las causas principales de muerte estaban dado por el fallo respiratorio y la sepsis. Los pacientes que tenían una estadía en la UCI de más de dos semanas, mostraron una proporción de mortalidad significativamente más elevada que los que su estadía era inferior, lo que significó que el tiempo de estadía en la UCI y la proporción de mortalidad mostró una correlación positiva. 35 En un estudio realizado durante 24 meses en una unidad de cuidados intensivos que incluyó a pacientes en coma, de etiología traumática y no traumática encontraron que la mortalidad fue de un 20.89%. 31 Prieto y colaboradores publicaron que la tasa de mortalidad general en su muestra fue del 25,7%. 26, en otra investigación publicada por autores españoles, reportan una mortalidad de 15,7%. 6 Lo planteado por Miñambres y Guerrero-López 85 coincide con nuestros resultados, cuando refieren que los avances tanto de las terapias como de la tecnología en el área de la Medicina Intensiva han mejorado el pronóstico de los enfermos críticos. Estos avances se han debido al mejor conocimiento de la fisiopatología, a una mejor monitorización de los enfermos y a la introducción de tratamientos más efectivos. Pero debemos añadir que los resultados que se obtienen en una unidad de cuidados intensivos, obedecen a otros factores, como el trabajo en equipo, la dedicación de todo el personal que labora en la atención del paciente críticamente enfermo, especialmente de la enfermera y por último la voluntad política, tanto de las autoridades sanitarias como gubernamentales, todo ello redunda en una mayor supervivencia de los pacientes y menos sufrimiento para los familiares. Consideramos que la supervivencia elevada de los enfermos severamente críticos, que ingresaron se debió a

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 20 de 22

muchos factores, podemos decir además que en la Unidad de Terapia Intensiva de la Clínica Popular Simón Bolívar se aplican día a día los siguientes preceptos: 1. Con el enfermo grave hay que hacerlo todo bien. 2. Hay que trasmitir ánimo al resto del personal 3. No dejar que el derrotismo nos lleve a calificar como irrecuperable a un paciente cuando puede existir aún una pequeña posibilidad de éxito. 4. No permitir que se violen normas (porque el enfermo está muy mal). 5. Fomentar la participación de los miembros del equipo de trabajo en las decisiones con el paciente. 6. Aplicación adecuada de los adelantos de la ciencia y la técnica 7. Reconocer que problemas son los más importantes y apremiantes a resolver, en un paciente en un momento determinado. Identificar que es lo más peligroso y emergente de un enfermo grave es importante. 8. Reconocer que existen indicaciones contraindicadas. 9. Mantener una conducta expectante cuando la evolución del paciente lo permite. 10. Aplicar tratamiento continuo, dinámico e individualizado. 11. Aplicación precoz y oportuna de la rehabilitación (física, respiratoria, coronaria, psíquica, etc.). 12. Brindar apoyo psicológico de forma permanente. 13. Disponer de biblioteca de urgencia, personal o colectiva. CONCLUSIONES Durante el periodo analizado predominaron los pacientes jóvenes y del sexo masculino. Medicina interna resultó ser la especialidad que más pacientes aportó. Los diagnósticos principales al ingreso fueron: abdomen agudo, trauma craneoencefálico y enfermedad cerebrovascular. Las principales complicaciones presentadas fueron: alteraciones del equilibrio acidobásico, alteraciones hidroelectrolíticas e insuficiencia respiratoria aguda. En un por ciento importante de los pacientes se usó ventilación artificial, se empleó catéter venoso central y antibióticos en la mayoría de los pacientes. El mayor por ciento de los pacientes tuvieron una estadía hospitalaria de más de 72 horas, la mayoría de los pacientes egresaron vivos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. La práctica de la medicina. En. Dennis L. Kasper. Eugene Braunwald. Anthony S, Fauci. Stephen L, Hauser. Dan L, Longo. Larry Jameson y Kurt J, Isselbacher. Harrisons Principles of Internal Medicine. [online]. 17 Edition. McGraw-Hill. Año. 2009. Consulta. 28 de Enero de 2009 URL disponible en: http://www. harrison medicina.com/ index.aspx. 2. Moreno Molina J. A, García Guasch R, Canet Capeta J. Cuidados intensivos. En Farreras. En CD-ROM. www.harcourt.es. Ediciones Harcourt, S.A. Año 2004. 3. B Hall J, A. Scmidt G, D.H Word. L. Un acercamiento a los Cuidados intensivos. En Cuidados Intensivos. Jesse B Hall. Gregory A. Scmidt. Laurence D.H Word 2da ed. México DF. Macgraw-Hill Interamericana. Año 2005. P. 3-10. 4. Safar P: The critical care continuum. In: Major Issues in Critical Care Medicine. Parrillo JE, Ayres SM (Eds). Baltimore, Williams and Wilkins, 1984. p. 71. 5. Luce John M. Atención del Paciente en el Entorno de Terapia Intensiva. En: CECIL. Tratado de Medicina Interna. Editores: Lee Goldman, J. Claude Bennett. España. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. Madrid. Año 2003. P. 527-529.

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .11 6. L. Domínguez. Mortalidad y estancia hospitalaria ajustada por gravedad como indicadores de efectividad y eficiencia de la atención de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos. Med Intensiva. 2008;32(1):8-14. 7. Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR: Texbook of Critical Care. 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1995, P. 1-6. 8. John P. Kress, Jesse B. Hall. Atención de enfermos en estado crítico. Principios de la atención de enfermos en estado crítico. En Dennis L. Kasper. Eugene Braunwald. Anthony S, Fauci. Stephen L, Hauser. Dan L, Longo. Larry Jameson y Kurt J, Isselbacher. Harrisons Principles of Internal Medicine. Harrison Online. CD-ROM. 16 Edition. McGraw-Hill. 2006,P 8602- 8609. 9. Espinoza Brito, A. El enfermo Grave. En Terapia Intensiva. 2da Edición. México, DF. Macgraw-Hill Interamericana. 2005. P. 36-71. 10. Asiain Erro M, C. Las Unidades de Cuidados Intensivos. En. Manual de Enfermería en Cuidados Intensivos. En: Gómez Ferrero O, Salas Campos L. Enfermería de Cuidados Médico-Quirúrgicos.. 2da ed. Madrid 2008. industrias Gráficas Mármol, S.L. p. 1-16. 11. Caballero López A. Historia de los Cuidados Intensivos. En Terapia Intensiva. 2da ed. 2005. P.1-35. 12. Besso J, España JV, Martínez Pino JL, Guercioni M. Medicina Crítica. Estado del Arte. (CD-ROM). Caracas. Editorial Ateproca C.A. 2006 13. Lovesio, C. Requerimientos generales de una unidad de terapia intensiva. En Carlos Lovesio. Libro Virtual Intramed. 2007. Consulta. 28 de Enero de 2009. URL disponible en: http://www. intramed. net/ sitios/ libro_virtual/. 14. Lovesio, C. Suspensión y limitacion de los tratamientos en paciente critico. En. Carlos Lovesio. Libro Virtual Intramed. 2007. Consulta. 28 de Enero de 2009. URL disponible en: http://www. intramed. net/ sitios/ libro_ virtual/. 15. Lovesio, C. El Factor Pronóstico en Terapia Intensiva. En. Carlos Lovesio. Libro Virtual Intramed. 2007 Consulta. 28 de Enero de 2009. URL disponible en: http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual/ 16. Morales Larramendi R, Escalona Velazquez, N. A. Sistemas de Valoración Pronóstica y Escalas Evaluadora en Cuidados Intensivos. En Terapia Intensiva. 2da. Ed. 2006. p 179-218. 17. Genevive. G, Russel J. A. Valoración de la gravedad de la enfermedad. En Cuidados Intensivos. 2da ed. México, DF. Macgraw-Hill Interamericana. Año 2005. P. 61-67. 18. Lovesio, C. Asistencia Respiratoria Mecánica. En. Carlos Lovesio. Libro Virtual Intramed. 2007. Consulta. 28 de Enero de 2009. URL disponible en: http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual/

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 21 de 22

19. Caballero López. A. Principios Básicos de la Ventilación Artificial Mecánica. En. Terapia Intensiva. 2da. ed. 2005. P.1581-1631. 20. Whitman E D. Complications associated with the use of central venous access devices. Curr Probl Surg 1996;33:309-378. 21. Seneff M. Central venous catheters. En: Rippe J. M., Irwin R. S., Fink M. P., Cerra F B. Intensive Care Medicine. 3ª ed. Boston; Little, Brown and Company, 1996:17-36. 22. Venus B, Mallory D L. Vascular cannulation. En: Civetta J M, Taylor R W, Kirby R R. Critical Care. 2da edition. Philadelphia; J. B. Lippicontt Company, 1992,149-169. 23. Lovesio, C. Empleo de antimicrobianos en terapia intensiva. En. Carlos Lovesio. Libro Virtual Intramed. 2007. Consulta. 28 de Enero de 2009. URL disponible en: http://www.intramed. net/sitios/ libro_virtual/ 24. Leonard M, Gram. S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective teamwoork and comunication in providing safe care. Qual Saf Health Care, 13 (supl. 1): 185-190, 2004. 25. Sean M Bagshaw, et al. Very old patients admitted to intensive care in Australia and New Zealand: a multi-centre cohort analysis. Critical Care 2009, 13:R45 26. Prieto M F et al. Proteína C Reactiva como Factor Pronóstico de Mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva. 2008;32(9):42430 427. 27. R.J. Dennis, et al. Factores asociados con la mortalidad hospitalaria en pacientes admitidos en cuidados intensivos en Colombia. Arch Bronconeumol 2007;38(3):117-22. 28. Álvarez-Lerma F et al. Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en unidades de cuidados intensivos. Informe del año 2000. Med Intensiva 2005; 26(2):39-50. 29. Álvarez-Lerma F et al. Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Unidades de Cuidados Intensivos. Informe Evolutivo de los Años 2003-2005. Med Intensiva. 2007;31(1):6-17. 30. Álvarez Figueredo, Z; Iraola Ferrer, M. D; Molina Díaz, F; Barco Díaz, V. Caracterización de la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos: año 1998. Rev. cuba. med;39(4):222-7, 2004 31. L Lorente Ramos et al. Incidence of nosocomial infection in patients with nontraumatic or traumatic coma. Critical Care 2008, 12(Suppl 2) :P12 32. A Skiada et al. Trends of resistance of Gram-negative bacteria in the ICU during a 3-year period. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P35 33. Badia Castelló M et al. Cambios en la calidad de vida tras UCI según grupo diagnóstico. Comparación de dos instrumentos de medida. Med Intensiva. 2008;32(5):203-15. 34. Álvarez Sabín, J. Mortalidad hospitalaria por ictus. Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1007-9. 35. Pérez González, R. Martínez Valladares, M. Epidemiología y Lesiones Traumáticas. En Terapia Intensiva. 2da ed. 2005. P. 5523-5580. 36. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Misselwitz B, Hermanek P, Leffmann C, Janzen RW, et al. German Stroke Registers Study Group. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch Intern Med. 2004;164:1761-8. 37. Roquer J, Rodriguez-Campillo A, Gomis M, Ois A, Martinez- Rodriguez JE, Munteis E, et al. Comparison of the impact of atrial fibrillation on the risk of early death after stroke in women versus men. J Neurol. 2006;20:1-7. 38. Olis A, Cuadrado-Godia E, Jiménez-Conde J, Gomis M, Rodríguez-Campello A, Martínez-Rodríguez JE, et al. Early arterial study in the prediction of mortality after acute ischemic stroke. Stroke. 2007;38:2085-9. 39. Ropper A. H, Brown R. H. Traumatismo craneoencefálico. En. Allan H. Ropper, Robert H. Brown. P. Principios de Neurología. 8va ed. China. McGraw-Hill Interamericana. Año. 2005. p. 747-770. 40. Matthew F, Phlips, Mark J. Kotapka. Traumatismo de cráneo. En: Paul N. Lanken, William Hanson, Scott Manaker. Manual de Cuidados Intensivos. Edición en Español. Buenos Aires. Argentina. Editorial Médica Panamericana. Año. 2005. p. 1133-1141. 41. Jeremy J. Hollerman, Martin L. Fackler. Balística relacionada con las heridas. En. Cuidados Intensivos. 2da ed. México, DF. Macgraw-Hill Interamericana. Año 2005. p. 456-467. 42. E. Carrascal, M. González, J.R. de Miguel y C. Ortiz. Preeclampsia grave y síndrome HELLP posparto. Clin Invest Gin Obst 2006;31(9):338-9. 43. F. Frutos-Vivar, A. Esteban y N. Nin. El paciente con EPOC en la unidad de cuidados intensivos. Arch Bronconeumol. 2005;41(Supl 5):36-40. 44. Nogué Xarau, S. Intoxicaciones. Generalidades. En: Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Consulta. 28 de enero de 2009. URL disponible en: http://www.uninet.edu. 45. Caballero López, A. Trastornos del Equilibrio Hídrico. En Terapia Intensiva. 2da ed. 2005. P. 789-881. 46. Charles H Rodenberger, Fuad N. Ziyadeh. Trastornos electrolíticosa. En Paul N. Lanken, William Hanson, Scott Manaker. Manual de Cuidados Intensivos. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. Año 2005. P 77-92. 47. Ayus, Juan Carlos. Caramelo, C. Trastornos del sodio y el potasio. En Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 4ta ed. Editorial Médica Panamericana. Philadelphia, 2006, p. 834-842. 48. R Shah, J Louw, T Veenith. A national survey on current practice of use of selective digestive decontamination in the United Kingdom. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):p. 7. 49. Lisboa, T. RELLO, J. Prevención de infecciones nosocomiales: estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med. Intensiva. 2008, vol. 32, no. 5. 50. Rello J. Neumonía nosocomial: problema global, respuesta local. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 3):1 51. Jordi Rello. Neumonía nosocomial: problema global, respuesta local. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 3):1 52. Álvarez Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICUAcquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996;22: 387-94. 53. Dupont H, Mentec H, Sollet JP, Bleichner G. Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated bpneumonia. Intensive Care Med 2005;27:355-62 54. Campbell G, Niederman M, Broughton W, Craven D, Fein A, Fink M, et al. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, November 1995. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: 1711-25. 55. Jordá Marcos R, Torres Martí A, Ariza Cardenal F. J, Álvarez Lerma F, Barcenilla Gaite F. Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria grave. Arch Bronconeumol 2006;40(11):518-33. 56. Grupo Argentino-Latino Americano de estudio de la Neumonía Nosocomial (GALANN). Recomendaciones ALAT. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439-56. 57. Infecciones hospitalarias. En. Dennis L. Kasper. Eugene Braunwald. Anthony S, Fauci. Stephen L, Hauser. Dan L, Longo. Larry Jameson y Kurt J, Isselbacher. Harrisons Principles of Internal Medicine. [online]. 17 Edition. McGraw-Hill. Año. 2009. URL disponible en: http://www.harrison medicina.com/ index.aspx. 58. John A. Jernigan. Infecciones Nosocomiales. En: Lee Goldman, J. Claude Bennett. CECIL. Tratado de Medicina Interna. Madrid. España. McGraw-Hill. Interamericana. Año 2006. p. 1747-1755. 59. Meseguer María A, Begoña Cacho J, Oliver A, Puig J.Diagnóstico microbiológico de las infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(7):430-6. 60. Jean Chastre, Jean-Yves Fagon. Neumonía relacionada con el ventilador. En. Cuidados Intensivos. 2da ed. México, DF. Macgraw-Hill Interamericana. Año 2005. p. 683-720. 61. Silvestry Frank E, Herling Irving M. Shock cardiogénico y otros estados de falla de bomba. En Paul N. Lanken, William Hanson, Scott Manager. Manual de Cuidados Intensivos. Edición en Español. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 2006. P 77-92. 62. Valenzuela Sánchez F, R. Bohollo De Austria, I. Monge García, A. Gil C. Shock séptico. Med Intensiva. 2005;29(3):192-200. 63. Ciesla DJ, Moore EE, Johnson JL, Burch JM, Cothren CC, Azuaya A: A 12-year prospective study of postinjury multiple organ failure: has anything changed? Arch Surg 2005, 140:432-438.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010

Página 22 de 22

64. Durham RM, Moran JJ, Mazuski JE, Shapiro MJ, Baue AE, Flint LM: Multiple organ failure in trauma patients. J Trauma 2006, 55:608-616. 65. Atle Ulvik, Reidar Kvåle, Tore Wentzel-Larsen and Hans Flaatte. Multiple organ failure after trauma affects even long-term survival and functional status. Critical Care Vol 11 No 5. P. 1-8.

Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos .12 66. Carrillo Esper R, Téllez Morales M. A, Salinas Ruiz. S. Mortalidad por disfunción orgánica múltiple en una unidad de cuidados intensivos. Rev Fac Med UNAM Vol.44 No.4 Julio-Agosto, 2005. 67. Hall, J. B, Gregory Schmidt, Lawrenc D.H. Insuficiencia Orgánica Múltiple. En. Cuidados Intensivos. 2da ed. México, DF. Macgraw-Hill Interamericana. Año 2006. p. 243-274. 68. Bellomo R, Ronco C. Prevención de la Insuficiencia Renal Aguda. En Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 4ta edición. Philadelphia. Editorial Médica Panamericana. 2005, P. 1617-1622. 69. Fernández Ruíz, E. Insuficiencia Renal Aguda. En Terapia Intensiva. 2da. Edición.2006. P. 3859-3905. 70. Rivero Sánchez M, Rubio Quiñones J, Cózar Carrasco J. García Gil D. Insuficiencia renal aguda. En: Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Consulta. 28 de diciembre de 2008. URL disponible en: http://www.uninet.edu 71. Pingleton Susan K, Hall Jesse B, Schmidt Gregory. Prevención y detección oportuna de complicaciones de los cuidados intensivos. En Cuidados Intensivos. 2da Edición. México, DF. Macgraw-Hill Interamericana. Año 2005. P. 193-224. 72. Lovesio, C. Arritmias en Unidades de Cuidados Intensivos. En. Carlos Lovesio. Libro Virtual Intramed. 2007. Consulta. 28 de Enero de 2009. URL disponible en: http:// www.intramed. net/sitios/libro_ virtual/ 73. Henneman Elizabeth A. Prevención de complicaciones en la unidad de terapia intensiva. En Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. 4ta edición. Philadelphia. Editorial Médica Panamericana. 2005, P. 1617-1622. 74. F. Frutos et al. Utilización de la ventilación mecánica en 72 unidades de cuidados intensivos en España. Med Intensiva 2006;27(1):1-12. 75. William Hanson III.C, Lanken Paul. N. Indicaciones y procedimientos de los accesos vasculares. En. Paul N. Lanken, William Hanson, Scott Manager. Manual de Cuidados Intensivos. Edición en Español. Buenos Aires. Argentina. Editorial Médica Panamericana. Año 2005. p. 111-124. 76. López Ortega, M. Accesos Vasculares. En Terapia Intensiva. 2da. Edición.2006. p. 2246-2358. 77. Salas Campos L. Accesos vasculares. En. Gómez Ferrero O, Salas Campos L. Manual de Enfermería en Cuidados Intensivos. Enfermería de Cuidados Médico-Quirúrgicos. 2da ed., Madrid. España. industrias Gráficas Mármol, S.L. 2008. p. 41-63. 78. Álvarez-Lerma F, et al. Indicaciones del tratamiento antifúngico en pacientes ingresados en servicios de medicina intensiva. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;22(5):279-85. 79. Jedelman J.D, Lanken. P.N. Infecciones nosocomiales. En. Paul N. Lanken, William Hanson, Scott Manager. Manual de Cuidados Intensivos. Edición en Español. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. Año 2003. p. 1139-154. 80. E Evodia, P Myrianthefs, P Prezerakos, G Baltopoulos. Antibiotic costs in bacteremic and nonbacteremic patients treated with the de-escalation approach. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P15. 81. Knaus WA, Wagner DP, Zimmerman JE, Draper EA. Variations in mortality and length of stay in intensive care units. Ann Intern Med. 1993 May 15;118(10):753-61. 82. Abelha F, Maia P, Landeiro N, Neves A, Barros H. Determinants of Outcome in Patients Admitted to a Surgical Intensive Care Unit. Arquivos de Medicina. 2007, 21(5/6):135-43. 83. DH Kett et al. Descriptive analysis of ICU patients with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia at four academic medical centers. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P5. 84. L. Santana Cabrera, M. Sánchez-Palacios, E. Hernández Medina, P. Eugenio Robaina Y Á. Villanueva-Hernández. Características y pronóstico de los pacientes mayores con estancia muy prolongada en una Unidad de Cuidados Intensivos. Med Intensiva. 2008;32(4):157-62 85. Miñambres E. Guerrero-López. F. El paciente neurocrítico. Med Intensiva. 2008;32(4):172-3.

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2313/1/Morbimortalidad-en-la-U... 19/07/2010