Neumoconiosis 28 Enero 2010

16:00 – 16:30 hrs.

NEUMOCONIOSIS - Objetivo Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• Describir la fisiopatología y los hallazgos por imagen de las neumoconiosis mas frecuentes • Familiarizar a médicos radiólogos y residentes con la apariencia de estas entidades • Ilustrar las complicaciones mas frecuentes

NEUMOCONIOSIS - Definición Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• Grupo de enfermedades pulmonares caracterizadas por inhalación de partículas inorgánicas

Neumoconiosis - Historia • Término introducido por Zenker en 1867 • Del griego pneuma: „aire‟ y kovni (o kónis): „polvo‟ • En 1494 ya se hablaba de los efectos perjudiciales del polvo inhalado por los mineros • La primera vez que se diferenció el polvo de origen inorgánico del orgánico como agente etiológico de neumopatías de etiología laboral fue en las descripciones de Charles Thackrah en 1831.

NEUMOCONIOSIS Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• Prolongada exposición laboral (años) • Fibróticas: silicosis, antracosis, asbestosis, beriliosis y talcosis • No fibróticas: siderosis, estañosis y baritosis

Los 10 grupos de actividades económicas con mayor número y tasa de Neumoconiosis – México 2004

Dr.Ricardo Pablo Lopez-Rojas y cols. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2008; 46(2) 163-170

Neumoconiosis – México 2004

Dr.Ricardo Pablo Lopez-Rojas y cols. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2008; 46(2) 163-170

Anatomía Lobulillo pulmonar

Lo que se ve:

Arteriola terminal : 16ava generación, 0.5 mm, 1 cm de la pleura Vénulas septales : 0.5 mm , “puntos”, “comas”, 2 cm de la pleura

Silicosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• Partículas dioxido de silicón cristalino (sílice) • Macrófago intersticial • Factor fibrogénico • Colágena , fibroblastos • Linfocitos • Nódulo silicótico

Antracosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• Partículas de carbón • Macrófago intersticial • Dilatación bronquiolo respiratorio • Enfisema focal

Asbestosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• Partículas, cuerpos de asbesto • Fibroblastos • Colágena • Bronquiolo terminal • Espacio aéreo distal • Fibrosis intersticial

Neumoconiosis - lesiones Factores que afectan la forma y distribucion de las lesiones: • Atributos físicos de las partículas, forma, tamaño, peso • Dinámica de la ventilación • Actividad mucociliar • Respuesta del sistema inmune • Drenaje linfático • Aclaramiento “clearance” pulmonar

Silicosis y antracosis Resultado neto del aclaramiento “clearance” pulmonar Mas en lóbulos superiores • Esferas • Mas livianas • Se mueven mas con Valsalva , tos y actividad mucociliar

Asbestosis Resultado neto del aclaramiento “clearance” pulmonar Mas en lóbulos inferiores y segmentos posteriores • Fibras largas • Mas pesadas • Se mueven menos con Valsalva y tos

Neumoconiosis – (ILO/OIT) • • • • • •

Sistema estandarizado de clasificación 1972- Johns Hopkins University Revisiones: 1976, 1980, 2002 Programa de estudio (Syllabus) lector B Original: Anthony Proto 1980 Revisión: Edward Ptsonk 2000

• Valor epidemiológico

ILO - Neumoconiosis Calidad de la radiografía 1.Buena. 2.Aceptable: Sin defectos Técnicos que afecten a la clasificación de la radiografía para neumoconiosis. 3.Aceptable: Con algún defecto técnico pero aun adecuada para fines de clasificación. 4.Inaceptable: para fines de clasificación

Neumoconiosis – (ILO/OIT) I.

Opacidades parenquimatosas pequeñas (redondas / irregulares) II. Profusión de opacidades III. Opacidades grandes IV. Distribución zonal V. Engrosamiento pleural (difuso / circunscrito)

I - Opacidades Parenquimatosas Forma - Tamaño

Redondas p: hasta 1,5mm q: > 1,5 a 3 mm r: > 3 a 10 mm Irregulares s: hasta 1,5mm t: > 1,5 a 3 mm u: > 3 a 10 mm

Opacidades redondas p,q,r

p = hasta 1.5 mm

Opacidades irregulares s,t,u

s = hasta 1.5 mm

q = 1.5 a 3 mm

t = 1.5 a 3 mm

r = 3 a 10 mm

u = 3 a 10 mm

Opacidades parenquimatosas II - Profusión Categorías 0123 Subcategorías 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+

Opacidades parenquimatosas IV- Distribución zonal

V - Anormalidades pleurales Placas – engrosamiento localizado • Sitio • Calcificaciones • Extensión Obliteración ángulo costodiafragmático • Engrosamiento difuso

OIT (ILO)/Placas Pleurales Sitio – pared torácica De perfil De frente Diafragma Otros Calcificación

Extensión 1= > ¼ pared lateral 2= ¼ a ½ 3= > ½ pared lateral

Grosor a = 3 a 5 mm. b = 5 a 10 mm. c = > 10 mm

Neumoconiosis - símbolos

III - Opacidades Grandes Categoría A: Opacidad cuya dimensión mayor llega hasta los 50 mm, o varias opacidades cuyas dimensiones mayores suman hasta 50 mm. Categoría B: Opacidad cuya dimensión mayor supera los 50mm pero no supera el área equivalente de la zona superior derecha, o varias opacidades cuyas dimensiones mayores suman más de 50mm pero no superan el área equivalente de la zona superior derecha. Categoría C: Opacidad grande que supera el área equivalente de la zona superior derecha, o varias opacidades grandes que, en conjunto, superan el área equivalente de la zona superior derecha.

Sílicosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• Componente químico natural: - Partículas dioxido de silicón cristalino (sílice) • En la naturaleza: - Cuarzo: el mineral mas abundante en la corteza terrestre - arena • Extensa exposición laboral

Sílice - exposición laboral

Microscopía electrónica partículas de sílice

• Minería • Canteras • Areneras • Fundición • Excavación • Construcción • Alfarería • Cerámica • Fabricación de vidrios • Textil

Silicosis – presentación clínica • Aguda: - Después de 2 meses a dos años de alta exposición - Progresión extremadamente rápida a falla respiratoria

• Crónica: - Clásica, 15 a 20 años de exposición moderada - Asintomático o episodios de dificultad respiratoria que puede evolucionar a falla respiratoria

Silicosis – Clasificación radiológica Objetivo Definición Introducción

• Aguda

Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• Crónica (clásica) Simple Complicada

Silicosis Aguda – (Silicoproteinosis) Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• Exposición aguda • Material lipo-proteinaceo en el alveolo (PAS+) • Curso clínico progresivo • Cor pulmonale • Falla respiratoria, a pesar de esteroides Semin Chong y cols, RadioGraphics 26:59-77, Jan 2006,

Silicosis aguda - Silicoproteinosis TCAR: • Consolidación y/o vidrio esmerilado • Engrosamiento septal • (crazy-paving) • Bilateral

Semin Chong y cols, RadioGraphics 26:59-77, Jan 2006

Silicosis - Clásica • Nódulo silicótico • Colágeno maduro central • Zona periférica de macrófagos • Gris a negro según contenido de sílice • Cristales birrefringentes de sílice 1 a 3 mmicras con microscopio luz polarizada

Silicosis Clásica – forma simple Radiología simple:

• Opacidades nodulares bien definidas 1-10 mm. • Bilaterales • Lóbulos superiores • Calcio 10-20%

Nodular y Reticulonodular Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

1. Prominencia de estructuras centrilobulillares a) centrilobulillar punteado, lineal o en ramas b) arbol en yema 2. Nódulos intersticiales (perilinfáticos) 3. Nódulos diseminados (perivasculares) 4. Nódulos acinares centrilobulillares difusos

Patrón nodular - Distribución Al azar •

Sin relación con estructuras del lobulillo

al azar

 Centrilobulillar centrilobulillar

• • •

Limitados al centro del lobulillo Respetan region subpleural Los mas periféricos a 5-10 mm de las cisuras o de la pleura

 Perilinfatica • • perilinfática

En relación con la superficie pleural, septo interlobulillar e intersticio broncovascular Siempre visibles en la region subpleural, particularmente en las cisuras

Silicosis Clásica – forma simple TCAR: • Nódulos 2-5mm • Perilinfáticos • Subpleurales, triangulares • Bilateral, difuso • LS o SSLI • Ganglios “cáscara de huevo”

Patrón Nodular – Silicosis clásica

Patrón nodular- Silicosis

Nódulos perilinfáticos. Mas afección lóbulos superiores o B6. Asociación: Ganglios calcificados “cáscara de huevo” © morfología + distribución + antecedente de exposición = alto nivel de confianza © Reinterrogatorio dirigido

Silicosis complicada • “Fibrosis masiva progresiva”

• Aglutinación de nódulos • Grandes conglomerados, colágena central rodeados de macrófagos • Necrosis y a veces componente granulomatoso

Silicosis complicada Radiología simple: • • • • • •

Opacidades grandes > 1 cm “Silicomas”, simétricos Der > izq ?? Zona media pulmón Gradualmente migran hacia los hilios • Componente enfisematoso asociado

Silicosis complicada TCAR: • Lesiones focales con densidad de tejido blando • Coalescencia nódulos • Márgenes irregulares • Calcio • Interfase lateral típicamente paralela a la pleura

Silicosis complicada

Silicotuberculosis • 25 % de pacientes con silicosis aguda o clásica • Silicosis riesgo de tuberculosis 2.8 veces mayor que población general • Nódulos, consolidación, cavitación, rápida progresión • Cavitación es el rasgo mas fuerte de silicotuberculosis. • Cavitación también por cambios isquémicos en silicoma

Asbestosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Enf. Exp. Asb. Otras Conclusiones

• Reservar el término para fibrosis intersticial difusa crónica secundaria a inhalación de fibras de asbesto • Separar de otras entidades relativas a exposición a asbesto como: derrame pleural placas pleurales y mesotelioma maligno

Asbestos • Muchas fibras de asbesto existen en la naturaleza • Típicamente en depósitos minerales • 2 tipos principales: - Fibras serpentiformes, crisolita o asbesto blanco, fibras cortas, mas flexibles y de apariencia rizada - Fibras anfibolas, largas, rectas y fuertes, crosidolita y amosita; este tipo es el mas patógeno

Asbesto • • • • •

Ampliamente utilizado en productos industriales Fibras minerales extremadamente durables Alto punto de fundición Excelentes propiedades anti-inflamables Fácil de utilizar y mezclar

Fibra de asbesto natural, fotomicrofotografía y micrografía electrónica de actinolita, una fibra común de asbesto industrial

Asbestosis • Exposición prolongada, 15 a 20 años o mas • Placas pleurales, derrame • Fibrosis lóbulos inferiores • Fuerte asociación con mesotelioma • Inicialmente asintomático, disnea progresiva, hasta falla respiratoria • Tratamiento paliativo

Asbestosis • Fibras asbesto generan macrófagos y linfocitos • Partículas grandes no pueden ser engullidas por macrófagos • Radicales libres de macrófagos llevan a fibrosis • Fibras se cubren de hierro y calcio y se convierten en cuerpos • Cuerpos estimulan formación de placas pleurales (parietal) • Placas calcifican (clásica domo diafragma)

Asbestosis – Radiografía simple • Patrón reticular • Predominio basal • Placas y calcificaciones pleurales • Domo diafragma

Asbestosis – Radiografía simple

Asbestosis - TCAR • Engrosamiento intersticial • Lineas curvas subpleurales • Densidad subpleural dependiente • Bandas parenquimatosas • Panal de abejas • Placas pleurales calcificadas

Patrón reticular, posterior. Útil exploración decúbito ventral para disminuir Opacidad dependiente

A.Intraparenquimatosa, B. Pleural, C.Extrapleural

Placas pleurales calcificadas © Distribucíon + morfología + placas pleurales calcificadas + antecedente laboral = alto nivel de confianza. Reinterrogar

Mesotelioma Pleural Maligno • La neoplasia pleural mas común • 1.000 veces más frecuente con exposición a asbesto (20 a 30 años después) • Sobrevida similar a Ca de Pulmón • Origen pleura visceral o parietal • Invasión a diafragma, mediastino y pared • DD, metástasis

Etapificación Mesotelioma Estadio

T

N

M

Ia

T1a

N0

M0

Ib

T1b

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

Cualquier T3 Cualquier T4

Cualquier N1 o N2 Cualquier N3

M0

IV

Cualquier M1

MPM-Criterios resecabilidad Resecable • Preservación de plano graso extrapleural • Ausencia de masas extrapleurales • Superficie diafragmática lisa Irresecable • Invasión grasa extrapleural • Infiltración, desplazamiento o destrucción costillas • Infiltración diafragma o mediastino Patz EF y cols Am J Roentgenol 1992; 159:961-966

Mesotelioma Pleural Maligno Signos en TC • Engrosamiento pleural, derrame, placas calcificadas, engrosamiento cisuras • Infiltración de la pared, mediastino o extensión transdiafragmática • Metástasis pulmonares, ganglionares y hepáticas • Modalidad primaria para diagnóstico, etapificación y monitoreo de la respuesta terapéutica Kawashima y cols. AJR 1990; 155:965-969

Exposición a asbesto – Mesotelioma Maligno Difuso (MPM)

MPM 2 meses de evolución

Etapificación de MPM con PET/CT • Identificación correcta de metástasis extratorácicas en 7/29 pacientes (24%)

Erasmus y cols. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1364-70

Mesotelioma Pleural Maligno (MPM)

PET/CT - SUVmax = 6.2

Antecedente de exposición a asbesto – Mesotelioma Maligno

PET/CT – Extensión extratorácica

Descripción Nx

No ganglios identificables

N0

No metástasis a ganglios regionales

N1

Metástasis a ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales

N2

Metástasis in ganglios subcarinales, ipsilaterales mediastinales incluyendo cadena mamaria interna

N3

Ganglios mediastinales contralaterales, mamaria interna contralateral, supraclaviculares ipsi y contralaterales

M0

No metástasis

M1

Metástasis a distancia

Etapificación Mediastino N Meta-análisis 2.500 pacientes, 39 estudios PET

Ganglios normales

Ganglios grandes

Sensibilidad

82%

100%

Especificidad

93%

78%

Gould y cols. Ann Intern Med 2003; 139:879-92

Pulmón textil Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• fibras asbesto (amianto) • NSIP • Engrosamiento septal, vidrio esmerilado, panal. • ALTA INCIDENCIA DE CANCER BRONCOGENICO

Pulmón textil

Otras Neumoconiosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• • • • • • • •

Hierro Aluminio Antimonio Bario Caolín Grafito Talco Mica

Se requiere una detallada historia laboral para diagnosticar estas entidades que se encuentran rara vez en la práctica clínica

Siderosis • Acúmulo de óxido de hierro en macrófagos pulmonares • Fibrosis solo si se asocia con sílice (silicosiderosis) • TCAR: • Nodulos centrilobulillares, en ramas, intersticio peribroncovascular, enfisema, engrosamiento de septos y panal en caso de fibrosis Akira y cols, Radiology 1995: 197;403-409

Siderosis

Neumoconiosis + tabaquismo

Riesgo de Cáncer pulmonar 60 veces > que población general

NEUMOCONIOSIS Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

• Silicosis, antracosis y asbestosis son las neumoconiosis mas frecuentes • A pesar de ser histológicamente diferentes la silicosis y la antracosis son radiológicamente similares • Las características físicas de las partículas y su interacción con la fisiología humana determinan la apariencia de estas enfermedades • El sistema de la OIT solo tiene valor epidemiológico

NEUMOCONIOSIS Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis

• La asociación TB-Neumoconiosis es frecuente • Mayor frecuencia de cáncer broncogénico y mesotelioma maligno • El PET/CT es útil en Mesotelioma maligno

Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones

 No tratables, solo prevención  Importante reconocerlas y diferenciarlas de otras intersticiopatías

Sombríos días de socavón, noches de tragedia Desesperanza y desilusión se sienten en mi alma Así mi vida pasando voy, porque minero soy…… “El minero” Jaime Medinaceli