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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA. FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

“NIVELES DE BILIRRUBINA SÉRICA Y EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE ENCEFALOPATÍA AGUDA NEONATAL” TESIS PRESENTADA ANTE EL CONSEJO TÉCNICO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA PARA OPTAR AL TITULO DE DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS

AUTOR:

TUTOR:

Dr. PEDRO N DURAN BRAVO  Doctor en Ciencias Médicas 

NADILLIE E. RINCON ROJAS.  Médico Pediatra ‐ Neonatólogo 

 

MARACAIBO, Julio de 2012

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“NIVELES DE BILIRRUBINA SÉRICA Y EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DE ENCEFALOPATÍA AGUDA NEONATAL”

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DEDICATORIA

A los seres más nobles y valientes que Dios ha creado: los recién nacidos. Y a un ser inolvidable y querido, mi sobrino Javier Andrés, quien tenía un corazón como esos grandes seres.

.

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AGRADECIMIENTO

-

A Dios : mi fuerza y fortaleza en todo momento de lucha.

-

A mis hijos: Josè y Luisana, por tener tanta paciencia y comprensión.

-

A mis Padres: por darme la fe inquebrantable de la existencia de Dios.

-

A mi esposo: Juliàn por su apoyo incondicional.

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ÍNDICE

Pág. ÍNDICE Lista de Tablas RESUMEN ABSTRACT

CAPÌTULO I. INTRODUCCIÒN……………………………………………………........ 13

CAPÌTULO II. MATERIAL Y MÈTODO………………………………………………… 18

CAPÌTULO III. RESULTADOS………………………………………………………… 20

CAPITULO IV. DISCUSIÒN……………………………………………………………

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CAPÌTULO V. CONCLUSIONES……………………………………………………… 44

RECOMENDACIONES ………………………………………………………………… 45

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………………… 46

ANEXOS …………………………………………………………………………………

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LISTA DE TABLAS

TABLA #1. EVALUACIÒN DE LOS REFLEJOS (18 ÌTEMS) Y RELACIÒN CON NIVELES DE BILIRRUBINA INDIRECTA EN L.C.R. …………….………………………..…..……………………………………………………….……..25

TABLA #2. RELACIÒN ENTRE BILIRRUBINA SÈRICA INDIRECTA / BILIRRUBINA INDIRECTA L.C.R. EN PACIENTES CON ALTERACIÒN DE LOS REFLEJOS ,,,,………….………………………..…..……………………………………………………….……..27

TABLA #3. PORCENTAJE DE ALTERACIÒN EN LA EVALUACIÒN DE LOS REFLEJOS (18 ÌTEMS) …………….………………………..…..……………………………………………………….……..28

TABLA#4. PORCENTAJE DE ALTERACIÒN EN LA EVALUACIÒN DEL COMPORTAMIENTO DE ACUERDO A LA ESCALA DE BRAZELTON. …………………………………………………………………………………………………………29

TABLA#5. EVALUACIÒN DEL COMPORTAMIENTO POR LA ESCALA DE BRAZELTON EN RELACIÒN A LOS NIVELES DE BILIRRUBINA SÈRICA INDIRECTA/ BILIRRUBINA EN L.C.R. ………………………………………………………………………………………………………….30

TABLA #6. RELACIÒN ENTRE LA EDAD DE APARICIÒN DE LA ICTERICIA CON LOS NIVELES DE BILIRRUBINA SÈRICA INDIRECTA. ………………………………………………………………………………………………………….31

TABLA#7. RELACIÒN ENTRE LA EDAD DE APARICIÒN DE LA ICTERICIA CON LA CAUSA DE LA ICTERICIA. ………………………………………………………………………………………………………….32

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TABLA#8. RELACIÒN ENTRE LA EDAD DE APARICIÒN DE LA ICTERICIA CON EL NUMERO DE PACIENTES DEL ESTUDIO. …………………………………………………………………………………………………………33

TABLA#9. RELACIÒN ENTRE LA EDAD DE APARICIÒN DE LA ICTERICIA CON LOS NIVELES DE BILIRRUBINA INDIRECTA L.C.R. ………………………………………………………………………………………………………….34

TABLA#10. DISTRIBUCIÒN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÒN DE LA POBLACIÒN NEONATAL ………………………………………………………………………………………………………….35

TABLA#11. RELACIÒN DE LOS NIVELES DE BILIRRUBINA INDIRECTA L.C.R ALTERADOS DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÒN DE LA POBLACIÒN NEOONATAL. ……………………………………………………………………………………………………….....36

TABLA#12. DISTRIBUCIÒN DE ACUERDO AL SEXO Y EDAD GESTACIONAL. …………………………………………………………………………………………………………37

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LISTA DE GRAFICOS

GRÀFICO NRO.1 PACIENTES CON REFLEJO HIPERACTIVO EN LA 1RA Y 2DA EVALUACIÒN. ………………………………………..………………………………………………………….……..26 GRÀFICO NRO. 2 EXANGUINOTRANSFUSIÒN BILIRRUBINA INDIRECTA EN L.C.R.

DE

ACUERDO

A

NIVELES

DE

……………………………………..……………………...…………………………………….……..38 GRÀFICO NRO. 3 EXANGUINOTRANSFUSIÒN DE ACUERDO A NIVELES DE BILIRRUBINA SÈRICA INDIRECTA. ………………………………………..………………………………………………………….……..39

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RINCON, Nadillie. “ NIVELES DE BIILIRRUBINA SERICA Y EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO EN EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE ENCEFALOPATIA AGUDA NEONATAL” Universidad del Zulia, Facultad de Medicina. Trabajo Especial de Grado para Optar por el Titulo de Doctora en Ciencias Médicas. Maracaibo, Venezuela 2011

RESUMEN Con la finalidad de determinar los niveles de bilirrubina sérica y en L.C.R. en el diagnostico precoz de encefalopatía aguda neonatal, se realizò este estudio de carácter prospectivo, longitudinal y descriptivo con 12 recién nacidos ictéricos ingresados en el Servicio de Neonatología del Departamento de Pediatría del Hospital “Dr. Pedro García Clara”, de Ciudad Ojeda, durante el periodo de Abril 2010 – Abril 2011. Las variables analizadas fueron: edad gestacional, sexo, niveles de bilirrubina sérica y en L.C.R., edad de aparición de la ictericia , evaluación neurológica por la escala de Brazelton. Se obtuvo 100% alteraciones en los reflejos en 12/12 pacientes ictéricos estudiados, de los cuales 8/12 (66,6%) con reflejos hiperactivos . 7/12 (58,3%) pacientes presentaron niveles de bilirrubina indirecta en L.C.R elevados (>0,25 mgs/dl) con niveles de bilirrubina sérica indirecta variable: 3/12 (25%) >20 mgs/dl , 3/12 (25%) entre 15 – 20 mgs/dl y 1/12 (8,3%) 0,25 mgs/dl). La encefalopatía aguda neonatal puede diagnosticarse en forma precoz en todo R.N. ictérico que presente niveles elevados de bilirrubina indirecta en L.C.R (>0,25 mgs/dl) con alteraciones en la evaluación de la escala conductual de Brazelton, mediante la realización de punción lumbar y efectuando exanguinotransfusiòn precoz puede mejorar el pronòstico.

Palabras Claves: Bilirrubina. Encefalopatía. Recién Nacido. Edad Gestacional. Liquido cefalorraquídeo. Correo Electrónico: [email protected]

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ABSTRACT RINCON, Nadillie “LEVELS OF BIILIRRUBINA SERUM AND CEREBROSPINAL FLUID IN THE EARLY DIAGNOSIS OF ACUTE NEONATAL ENCEPHALOPATHY" Universidad del Zulia, Faculty of Medicine. Special Degree Work for opt the title of Doctor in Medical Sciences. Maracaibo, Venezuela 2011.

In order to determine the levels of serum bilirubin and CSF in the early diagnosis of neonatal acute encephalopathy, a study was performed prospectively, longitudinal and descriptive with 12 jaundiced newborns admitted to the Neonatology Department of Pediatrics, Hospital "Dr. Pedro Garcia Clara ", Ciudad Ojeda, during the period April 2010 - April 2011. The variables analyzed were gestational age, sex, and serum bilirubin levels in CSF, age of onset of jaundice, neurological evaluation by the Brazelton scale. We obtained 100% changes in reflexes in 12/12 jaundiced patients studied, of which 8/12 (66.6%) with overactive reflexes. 7/12 (58.3%) patients had indirect bilirubin levels in CSF levels (> 0.25 mg / dl) with serum bilirubin indirect variable: 3/12 (25%)> 20 mg / dl, 3 / 12 (25%) between 15 to 20 mg / dl and 1/12 (8.3%) 0.25 mg / dl) with alterations in the behavioral assessment scale Brazelton, by performing lumbar puncture and early exchange transfusion may improve prognosis.

Keywords: Bilirubin. Encephalopathy. Newborn. Gestational age, cerebrospinal fluid.

Email: [email protected]

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CAPITULO I INTRODUCCIÒN

La ictericia es la manifestación visible en la piel y en las escleròticas de las concentraciones elevadas de bilirrubina sèrica. Los neonatos no parecen ictéricos hasta que la concentraciòn de bilirrubina sèrica excede de 5,0 a 7,0 mg/dl (119MM/ l) se calcula a un 60 o 70% de los recién nacidos la presentan. Puede ser un proceso fisiológico completamente benigno; también puede ser el primer signo de una afecciòn grave con toxicidad asociada que se manifiesta en el sistema nervioso (1,2,3,4,5,6,7) . En una serie de publicaciones entre 2006 y 2005. Diamond, Allen, Hsia y Colaboradores; resumieron el conocimiento contemporáneo y los enfoques más modernos respecto al quernicterus , la eritroblastosis y las intervenciones para prevenir el daño neurológico causado por las altas concentraciones séricas de bilirrubina no conjugada. (8,9,10). Al concluir la serie de artículos, escribieron: “Es probable que se produzca quernicterus en bebes con bilirrubina sèrica por encima de 30 mg por cada 100 cc., y es improbable que ocurra cuando la bilirrubina sérica permanece por debajo de 20 mg/dl (342 MM7 litro) por cada 100 cc. ”(10). Es interesante señalar que es de estos estudios de niños con enfermedad hemolítica Rh intensa de donde se derivo la tradición de conservar la bilirrubina por debajo de 20 mg/ dl; sin embargo, esta regla también ha sido aplicada a niños sin hemolisis aparente, a pesar de una fuerte evidencia de que estos niños se encuentran en un riesgo mucho menor ( si es que están en alguno) de daño neurológico inducido por bilirrubina. Los términos encefalopatía por bilirrubina e ictericia nuclear representan observaciones clínicas y anatomopatològicas de la toxicidad de la bilirrubina en el S.N.C. Ictericia nuclear incluye solamente las alteraciones neuropatològicas que se caracterizan por la deposición de pigmento en regiones especificas del encéfalo especialmente en ganglios basales, la protuberancia y el cerebelo. De todos los lactantes en los que se desarrolla una ictericia nuclear tienen una mortalidad del 50% y la incidencia de daño neurológico grave alcanza un 70%.( 1,4,5,11,12,13,14,15).

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Varios estudios han sugerido que la encefalopatía por bilirrubina (el equivalente clínico del Kernicterus no fatal) puede ser asintomático en el periodo neonatal y es posible que se manifieste solamente con cambios sutiles en el desarrollo audiológico, neurológico, psicológico o intelectual meses o años después. (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22). En estos estudios, en los cuales los niños fueron controlados hasta durante 7 años, existiría una asociación significativa entre mayor incidencia de defectos del desarrollo neurológico y concentraciones sèricas de bilirrubina que no superaron los 20mg (de 342 MM/l). Esta asociación también se informo en recién nacidos de termino no asfixiados con niveles de bilirrubina superiores a 15 mg/ dl (257 MM/ litro). (16, 19, 23). El tèrrmino encefalopatía aguda neonatal por bilirrubina se aplica correctamente a las manifestaciones clínicas de los efectos de la bilirrubina sobre el sistema nervioso central: existe un amplio espectro de signos neurológicos atribuidos a la bilirrubina, que oscilan desde cambios poco perceptibles del comportamiento, como letargia e irritabilidad, a convulsiones, retraso mental y muerte. (3, 4, 6, 7, 13, 17, 24). La neuropatía por bilirrubina no suele resultar manifiesta hasta que se han establecido elevados niveles de bilirrubina durante varias horas. Se ha descrito una fase prodrómica aguda

o fase inicial: de signos reversibles que incluye disminución de la actividad del

lactante, hipotonía, pèrdida de interés de mamar, cambios en el llanto, letargia, irritabilidad y tal vez apnea. Es importante reconocer estos signos como una señal de encefalopatìa aguda por bilirrubina, y de la necesidad de intervención terapéutica expedita, porque si el síndrome progresa, el resultado es un deterioro drástico del pronóstico. Si se reduce rápidamente el nivel de hallazgos pueden revertirse. (3, 4, 7). Sin embargo, si la hiperbilirrubinemia persiste, pasa a

la fase intermedia: los signos

cardinales son estupor moderado, a menudo con irritabilidad, y tendencia al aumento del tono, especialmente con la estimulación. El aumento del tono comprende en especial los grupos musculares exteriores, y el lactante empieza a mostrar arqueo del cuello hacia atrás (retrocolis) o de la espalda (opistòtonos) en el curso de pocas horas presenta una extensión rìgida de las 4 extremidades, una postura de los brazos con los puños fuertemente apretados, el cruce de las piernas en extensión con posturas y un llanto irritado de tono alto.

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Después de varios meses progresan hacia la ominosa fase avanzada: en los pacientes que sobreviven suele aparecer un tono muscular reducido, dificultad para la alimentación y paresia cerebral espástica o coreo atetoide, con temblores, tosquedad de los movimientos finos y seguimiento visual escaso o una mirada fija hacia arriba. También forman parte de este síndrome la pérdida de audición de las frecuencias altas y el retraso mental. (3,4,7). La bilirrubina se encuentra en el liquido encefalorraquìdeo en una concentración media de 0,24+/- 0,098mg/dl en recién nacidos de termino normales y de 0,61 +/ - 0,15 mg/ dl en recién nacidos de pretèrminos. En un estudio realizado por Nasralla M y Colbs. (1998) , investigaron la relación entre la bilirrubina sèrica y en liquido cefalorraquídeo en la etapa neonatal en un total de 100 neonatos, 34 recién nacidos a termino normal con peso de 5lbs o mas, 49 recién nacidos prematuros normal con peso de 4 y media lbs o menos y 17 neonatos con eritroblastosis fetal, incompatibilidad RH y ABO y encontraron que la relación de bilirrubina sèrica / bilirrubina en L.C.R. no parece estar significativamente influenciada por la concentración de la bilirrubina en el suelo. Ningún intento se hizo para estudiar la naturaleza del pigmento en el cerebro de los neonatos que fallecieron (2). Sin embargo en 2 ocasiones, inusualmente niveles elevados de la bilirrubina en L.C.R. se encontraron, y esto puede haber sido en parte la responsable del desarrollo del Kernicterus en aquellos neonatos. Sin embargo en dicho estudio no se correlaciono el hallazgo con alguna escala neurológica en los pacientes estudiados. ( 25) . En los estudios de Roberto Paludetto, MD y Colbs (2006) Para investigar los cambios en el comportamiento inducido por hiperbilirrubinemia moderada en el por lo demás sano, recién nacidos no tratados. Cincuenta recién nacidos a término (50 niños) con hiperbilirrubinemia no tratados moderada (mediana: 14,3 mg / dL, rango: 13.2-20 mg / dl) y 50 sujetos de control con las concentraciones de bilirrubina más baja (mediana: 9,1 mg / dL, rango: 5.3-12 mg / dl) se les administró la Escala de Brazelton Neonatal Conductual de 87 horas de vida (rango, 72-110 horas). Un análisis de subgrupos también se realizó en 104 horas de vida (rango: 96 a 134 horas) y a las 3 semanas de edad.

En el primer examen, todos los grupos de

comportamiento se han alterado significativamente en el grupo con hiperbilirrubinemia moderada. Las capacidades visuales y auditivas del bebé hiperbilirrubinémicos fueron comprometidos en particular.

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Las puntuaciones de los recién nacidos con hiperbilirrubinemia moderada 'también mostraron una correlación negativa con el sistema autonómico y una presencia más frecuente de temblores. A las 3 semanas de edad, la evaluación de la conducta de los 2 grupos no mostró diferencias significativas. En este estudio no se hizo correlación con los niveles de bilirrubina en L.C.R. y la escala neurológica aplicada. ( 26, 27). A pesar del progreso realizado en el tratamiento clínico, no existe acuerdo en cuanto a lo que constituye un nivel de bilirrubina “inocuo”. Se han buscado nuevos instrumentos de valoración para identificar factores que se utilizarían para predecir una encefalopatía inminente o para identificar signos pocos perceptibles que podrían ser revertidos. A este respecto se están utilizando diversas nuevas técnicas. ( 20 , 28).

Como la vía auditiva del neonato es particularmente vulnerable a la agresión por hiperbilirrubinemia de grado moderado e intenso, se han sugerido las respuestas evocadas auditivas del tallo cerebral (BAER) como recurso que podría identificar o predecir los primeros efectos de la hiperbilirrubinemia sobre el sistema nervioso central. Existen estudios que relacionan claramente el aumento en la concentración de bilirrubina con cambios en la amplitud y la latencia de esas respuestas. La exploración con BAER podría utilizarse para la detección selectiva sistemática en prematuros y lactantes a termino hiperbilirrubinèmicos en busca de la pèrdida de audición neurosensorial, y se incorporaría en la valoración de la necesidad de exanguinotransfusiones. (17, 22, 28).

Otro progreso en la búsqueda de una medida rápida y no invasiva de una lesión de las células cerebrales, inminente o real, en presencia de hiperbilirrubinemia, propone utilizar las técnicas

de

resonancia

magnética

nuclear

(R.M.N),

tanto

en

imágenes

como

espectroscópicos (Palmer y Smith, 1990). Puede ser capaz de diagnosticar la lesión cerebral reversible en un tiempo suficiente para intervenir y para determinar lo que es irreversible para elaborar un pronóstico a tiempo. ( 28, 29, 30, 31).

En Venezuela no se describen estudios que valoren precozmente el cuadro de encefalopatía aguda neonatal por bilirrubina basados en algún procedimiento, como lo es la determinación de los niveles de bilirrubina en L.C.R. y relacionarlos con una escala neurológica. En vista de

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la grave problemática que se presentan en nuestras instituciones públicas con el gran nùmero de R.N ingresados con síndrome ictérico, evaluados por determinados niveles séricos de bilirrubina que presentan , los cuales aùn no se ha establecido un rango seguro para que no atraviese la barrera hematoencefàlica y causar el cuadro neurológico irreversible, últimamente se ha reconocido a la realización de Resonancia Magnética Nuclear, como método capaz de diagnosticar la lesión cerebral reversible provocada por la hiperbilirrubinemia , sin embargo, es un método muy costoso y poco accesible a la población de bajos recursos económicos por ello se plantea en este estudio la utilización de un procedimiento, como lo es la punción lumbar para la determinación de bilirrubina en L.C.R. como más factible, accesible por un menor costo y de fácil realización para evaluar el grado de penetración y severidad neurológica en forma precoz asociado a la aplicación de una escala neuroconductual ( Escala de Brazelton) que nos permite detectar alteraciones neurològicas

y

establecer

el

tratamiento

oportuno

como

la

realización

de

exanguinotransfusiòn precoz de acuerdo a niveles críticos de bilirrubina en L.C.R compatible con daño neurológico.

Tomando en cuenta todos los aspectos anteriores y dada la importancia del estudio se plantea como objetivo la determinación de los niveles de bilirrubina sèrica y en L.C.R. en recién nacidos (RN) ictèrico para el diagnostico precoz de encefalopatía aguda neonatal mediante la aplicación de la escala de comportamiento neuroconductual de Brazelton (BNBAS).

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CAPITULO II MATERIAL Y MÈTODO Se realizò este estudio de tipo prospectivo, longitudinal y descriptivo, en el Servicio de Neonatología del Departamento Pediátrico del Hospital General “Dr. Pedro García Clara”, de Ciudad Ojeda, durante el periodo comprendido de Abril 2010 hasta Abril 2011. La población estuvo representada por doce (12) recién nacidos ictéricos, de ambos sexos y diferente edad gestacional de acuerdo a la escala de Ballard (32) , y el trofismo (Peso) según las curvas de crecimiento intrauterino de Lubchenco y colaboradores 1976 , ingresados con diagnostico de Síndrome icterico del Recién Nacido.

Los datos se recolectaron en un formato para cada paciente, el cual está estructurado de la siguiente manera: edad gestacional, Sexo, Variables Antropomètricas (Peso, Talla, CC), tipo de parto, Gestación, APGAR al primero y 5 minutos, grupo sanguineo (Madre – Recién Nacido), niveles de bilirrubina serica (total, directa e indirecta) y Bilirrubina en L.C.R., tratamiento recibido (fototerapia, exanguinotransfusión, albùmina, inmonoglobulina) y el Estado Neurològico evaluado de acuerdo a la escala de comportamiento conductual de BRAZELTON (BNBAS):

Area de habituación, social interactivo, motora, estado de

organización, estado de regulación. (Ver Anexo 1) ( 33).

Se consideraron como criterios de inclusión: 9 Cualquier nivel de bilirrubina sérica o la persistencia de ictericia clínica mas allá de los 7 días de edad en un recién nacido a termino o 10 días en un pretèrmino. 9 Todos aquellos neonatos con prueba de coombs directa positiva alguna evidencia de hemolisis de glóbulos rojos debido a isoinmunizaciòn, equimosis extensas o cefalohematomas . Se excluyeron: 9 Todos aquellos neonatos con asfixia, sepsis neonatal, infección intrauterina (TORCH), distres respiratorio y pretèrminos < 1500 gr.

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La determinación de los niveles séricos de bilirrubina y en líquido cefalorraquídeo se realizò con el método de Van Den Bergh. A cada recién nacido se le tomo 3cc de sangre (vena femoral) con inyectadora desechable vertiéndose dicha cantidad en tubo de ensayo estéril, sin anticoagulante. Luego de centrifugada y obtenida 0,5cc de suero se mezclara el mismo con 9,5 cc de agua destilada, procesada luego en un aparato autoanalizador de longitud de onda de 540nm, determinándose las concentraciones de bilirrubina sérica total y fraccionada por el método Van Den Bergh expresando sus valores en mgs%. Y para los valores de bilirrubina en L.C.R se extraerá 1cc de dicho liquido previa asepsia y antisepsia de región lumbar ( L1- L2) utilizando aguja # 23, vertiéndose en tubo de ensayo estéril utilizándose para la cuantificación de bilirrubina total y fraccionada el método anteriormente descrito (34).

Las muestras fueron procesadas en el laboratorio del centro asistencial antes mencionado por el personal que labora en dicha institución.

A cada paciente seleccionado se le aplicò la escala de Brazelton al ingreso y al egreso y se relacionaron las dos (2) evaluaciones con los niveles de bilirrubina sèrica y los niveles de bilirrubina en L.C.R presentados, determinando de esta forma la afectación neurológica del paciente. Además se relaciono el inicio de la ictericia con los niveles de bilirrubina sèrica y en L.C.R. presentado, para el diagnostico precoz de la encefalopatía aguda neonatal.

Mediante estadísticas descriptivas, los datos se expresaran en cifras absolutas y porcentajes, representados a través de tablas y gráficos. Se utilizò la aplicación Excel 2010. Las puntuaciones de los parámetros neurológicos convertidos a porcentajes, expresadas en las tablas de puntuación.

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CAPÍTULO III RESULTADOS En el estudio 12/12 (100%) de los pacientes presentaron alteraciones en los 18 ítems de los reflejos (Tabla #1). De ellos 7/12 (58,3%) pacientes presentaron un puntaje en los reflejos superiores (hiperactivos) en la primera evaluación y 8/12 (66,6%) lo presentaron en la segunda evaluación (Grafico #1).

Los resultados de la evaluación de los reflejos y su relación con los niveles de bilirrubina indirecta en L.C.R. tenemos que 7/12 pacientes (58,3%) presentaron cifras de bilirrubina indirecta en L.C.R elevadas (> 0,25 mgs/dl) y 5/12 (41,6%) fueron normales (20 mgs/dl se presentaron: 4/12 (33,3%) pacientes de los cuales 3/12 (25%) tenían niveles de bilirrubina indirecta en L.C.R elevada (>0,25 mgs/dl) y 1/12 (8,3%) con cifras de bilirrubina indirecta L.C.R. normal (0,25 mgs/dl), y 1/12 (8,3%) pacientes con niveles de bilirrubina indirecta en L.C.R normales (0,25 mgs/dl) de los cuales: 9 6/12 (50%) pacientes con cifras de Bilirrubina sèrica indirecta >15 mgs/dl. 9 1/12 (8,3%) pacientes con cifras de bilirrubina sèrica indirecta 0,25 mgs/dl , no hubo pacientes ictéricos mayor a 48 horas con cifras de bilirrubina en L.C.R normales.

En el Grafico #2 se muestran los pacientes que ameritaron exanguinotransfusion de acuerdo a los niveles de bilirrubina indirecta en el L.C.R, se presentaron: 4/12 (33,3%) pacientes necesitaron exanguinotransfusion ; 3/4 (75%) pacientes con cifras de bilirrubina indirecta en L.C.R elevados (>0,25 mgs/dl) y1/4(25%) con valores de bilirrubina en L.C.R normal.

En el Grafico #3 con respecto a los niveles de bilirrubina sèrica indirecta en relación con la exanguinotransfusiòn, se presentaron: 9 4/12 (33,3%) pacientes ameritaron exanguinotransfusiòn, de los cuales: 2/4 (50%) con cifras de bilirrubina sèrica indirecta >20 mgs/dl; 2/4 (50%) con cifras de bilirrubina sèrica indirecta 0,25 mgs/dl

7

58,3 %

Normales < 0,25 mgs/dl

5

41.6%

TOTAL

12

100 %

Fuente. Dra. Nadillie Rincon 2011.                                  

%

26

GRAFICO #1. Pacientes con Reflejos alterados (hiperactivos) en la 1ra y 2da Evaluacion.

1ra evaluación 7/12 (58,3%) 2da evaluación 8/12 (66,6%)

Fuente: Dra. Nadillie Rincon 2011

           

27

TABLA #2. Relación entre bilirrubina sérica indirecta / Bilirrubina indirecta L.C.R de pacientes con alteración de los reflejos (18 ítems)

Niveles de bilirrubina sérica indirecta

Pacientes con bilirrubina indirecta L.C.R. alterada (>0,25 mgs/dl) N° %

Pacientes con bilirrubina indirecta L.C.R. normal (20 mgs/dl

3

25%

1

8,3%

4

33,3 %

15 – 20 mgs/dl

3

25%

1

8,3%

4

33,3%

15 mgs/dl

0,25 mgs/dl (Alterado)

6

50

1

8,3

7

58,3

20 mgs/dl

15-20 mgs/dl

48 horas

1

8,3 %

TOTAL

12

100%

Fuente: Dra. Nadillie Rincón 2011.

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TABLA #9. Relación entre la edad de aparición de la ictericia con los niveles de Bilirrubina indirecta L.C.R.

Niveles de Bilirrubina Indirecta L.C.R Inicio ictericia

Alterados

Normal

(>0,25 mgs/dl)

(0,25 Normales 20 mgs/dl (2/4) pacientes Bilirrubina serica indirecta 0,25 mgs/dl) y alteraciones neuroconductuales lo que hasta la actualidad no existen estudios publicados en la literatura nacional e internacional que hagan referencia a dicha relación de riesgo.

Incluso se demostró que con niveles de bilirrubina sérica indirecta menor de 15 mgs/dl existe la posibilidad de dicho cuadro clínico 1/12 (8,3%)pacientes es decir , el efecto tóxico del pigmento de bilirrubina a nivel del S.N.C no solo es factible con cifra mayores de 20 mgs/dl

41

sino también con cifras menores 0,25 mgs/dl) y relacionarlos con las alteraciones encontradas en la evaluación de la escala conductual (Tabla #8). No hay estudios publicados que demuestren dicha relación.

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Se describe en la literatura consultada (20,21,28) que los cambios de conducta y audición parecen reversibles con concentraciones moderadamente elevadas de bilirrubina sèrica, o después del tratamiento, como por ejemplo: exanguino transfusión. En este estudio, fueron exanguinados 4/12 (33,3%) pacientes, de ellos 2/4 (50%) con cifras de bilirrubina sèrica indirecta >20 mgs/dl y 2/4 (50%) con cifras de bilirrubina sèrica 0,25 mgs/dl) , solo 1/4 (25%) no fue exanguinado a pesar de presentar los niveles de bilirrubina L.C.R. elevados (Grafico #2). Quedaría abierta la posibilidad de un nuevo estudio que demuestre si dicho procedimiento mejoraría el pronóstico a corto plazo de los pacientes, si se realiza precozmente tomando en cuenta los niveles de bilirrubina en L.C.R.

Con respecto a la clasificación de la población neonatal en el estudio el 91,6% (11/12) pacientes fueron recién nacidos a termino siendo los adecuados para su edad gestacional la población mas afectada (66,6%) 8 /12 pacientes con niveles de bilirrubina indirecta en L.C.R. elevadas y afectación neurológica. Sin embargo, no se pudo establecer diferencias con respecto a los pre términos ya que no se ingresaron al estudio, ya que el recién nacido pre termino ictérico presenta otra sintomatología asociada como hipoxia, hipoalbuminemia, acidosis, SDR o inmadurez de la barrera hematoencefalica, y según algunos autores (4,7,35,36), la posibilidad de que el deterioro cognitivo sea un dato de neurotoxicidad causada por hiperbilirrubinemia moderada en prematuros parece poco problema, quedando la posibilidad de un nuevo estudio.

Con respecto al sexo no se estableció significancia estadística.

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CAPÌTULO V CONCLUSIONES 1.- La Encefalopatía Aguda Neonatal puede diagnosticarse en forma precoz en todo recién nacido ictérico al determinarse niveles de bilirrubina indirecta en L.C.R y relacionarlos con la evaluación neurológica mediante la aplicación de la escala conductual de brazelton, se demostró 7/12 (58,3%) pacientes del estudio.

2.- Cuando los niveles de bilirrubina sèrica indirecta son mayores de 15 mgs/dl además de niveles de bilirrubina indirecta en L.C.R. elevadas (> 0,25 mgs/dl) y se relaciona con alteraciones en la evaluación conductual, en este estudio, se presentaron 6/12 (50%) pacientes, la probabilidad de daño neurológico es mayor, siendo un porcentaje significativo.

3.- Con niveles séricos de bilirrubina indirecta (0,25 mgs/dl) y alteraciones conductuales.

4.- A menor edad de aparición de la ictericia mayor será el riesgo de encefalopatía aguda neonatal ya que se demostró en el 91,6% 11/12 pacientes del estudio quienes iniciaron la ictericia en menos de 48 horas.

5.- Existe el riesgo de encefalopatía aguda neonatal por bilirrubina en pacientes con diferentes niveles de bilirrubina sérica y que presenten ademàs alteraciones en la evaluación conductual, en el estudio el 100% ( 12/12 pctes) presentaron dichas alteraciones, por lo que se les debe hacer seguimiento por neurología infantil.

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RECOMENDACIONES 1.- Todo recién nacido ictérico ingresado por cuadro de hemólisis se les debe realizar punción lumbar para la determinación de bilirrubina en L.C.R y aplicar la escala conductual de Brazelton al ingreso y egreso y descartar cuadro de encefalopatía aguda neonatal en forma precoz.

2.- Se sugiere la realización de la exanguinotransfusion precoz tomando en cuenta los valores de la bilirrubina en L.C.R. y el porcentaje de afectación neurológica de acuerdo a la escala conductual de Brazelton para mejorar el pronóstico.

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ANEXO 1

FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS Y PRUEBA NEUROCONDUCTUAL NEONATAL BEHAVIORAL ASSESMENT SCALE BRAZELTON (NBAS).

Nombre:

Sexo

Edad Gestacional

Peso

Tipo de Parto

Fecha de Nacimiento

Talla

Circunferencia Cefálica

APGAR 1`_____ 5` _____

Grupo Sanguíneo Madre_______ Bebe_______ Bilirrubina: Sérica ___________

L.C.R.__________

Tratamiento: Fototerapia______ Exanguinotransfusion______ Días de Evaluación: Ingreso____________ Egreso _________ Estado Inicial, observar durante 2 minutos. 1 = Sueño Profundo

4 = Alerta

2 = Sueño Ligero

5 = Activo

3 = Somnoliento

6 = Llanto

A. HABITUACION (Estado)

Comportamiento del Neonato 9

8

7

6

5

4

3

2

1

9

8

7

6

5

4

3

2

1

1.Respuesta al descenso de la luz (2,3) 2.Respuesta al descenso del sonajero (2,3) 3. Respuesta al descenso de la campana (2,3) 4. Respuesta al descenso al alfilerazo del pie (1,2,3) B. SOCIAL INTERACTIVO (Estado) 5. Orientación Inanimada Visual (4) 6.Orientación Inanimada Auditiva (4,5) 7.Orientacion Animada Visual (4 solo) 8.Orientacion Animada Auditiva (4,5) 9.Orientacion Animada visual -auditiva (4)

51

10.Orientacion Inanimada visual- auditiva (4)

11. Estado de Alerta ( 4 solo) C. SISTEMA MOTOR (Estado) 9

8

7

6

5

4

3

2

9

8

7

6

5

4

3

2

9

8

7

6

5

4

3

2

1

12.Tono General (4,5) 13.Madurez Motora (4,5) 14.Tiron para sentarse (3,4,5) 15.Movimiento Defensivo (3,4,5) 16.Nivel de Actividad (4,5) D. ESTADO DE ORGANIZACIÓN (Estado) 1

17.Maximo de Excitación (6) 18.Rapidez de Desarrollo (1,2 a 6) 19.Irritabilidad (3,4,5) 20.Labilidad de estados (1 a 9) E. ESTADO DE REGULACION (Estado) 1

21.Abrazo (4,5) 22.Consolabilidad (6-4 o menor) 23.Autotranquilizarse (6,5 a 4,3,2,1) 24.Destreza mano-boca (1 a 9) RESULTADO DE PUNTAJE 1 a 3 ptos. = Anormal 4 a 6 ptos. = Limitado 7 a 8 ptos. = Normal 9 ptos. = Superior. A. REFLEJOS ( Estado 3 y 4) 0 = Ninguno 1 = Bajo 2 = Moderado 3 = Alto 0 1.Prensión Plantar 2.Prensión Palmar 3.Babinsky 4.Clonus del Tobillo 5.Busqueda 6.Succion 7.Glabelar 8.Movimiento Pasivo Brazo D-I 9.Movimiento Pasivo Piernas

Asimetría 1

2

3

Asimetría

52

10.Colocacion 11. De Pie 12.Marcha Automática 13.Reptacion (Arrastre) 14.Incurvacion 15.Desviacion tónica cabeza y ojos 16.Nistagmo 17.Reflejo tónico del cuello 18. Reflejo del Moro

Nota: EVALUACION ANORMAL: 0,1y 3ptos, excepto Clonus, TNR y Babinsky donde 3 es anormal y 0,1ptos y 2ptos es normal. NORMAL: 2ptos.