NUTRICIÓN EN PACIENTE CON

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Autores:

Ana Belén Fdez-Sevilla Leyva. Raquel Mª Viscay Heredia. Carmen Mena Martín.

INDICE

-Historia Clínica……………………………………...........................1 -Tratamiento Recibido……………………………………………….5 -Estado Nutricional del Paciente………………..............................5 -Tto Nutricional que precisaría el paciente……..…………………5 -Evolución……………………………………………………………..6 -Conclusiones………………………………………………………...7 - Prescripción de Nutrición Parenteral………………………….....10 - Instauración de la dieta enteral. Régimen de tolerancia………11 - Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia -Bibliografía…………………………………………………………..12

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NUTRICIÓN EN PACIENTE CON PANCREATITIS AGUDA GRAVE.

HISTORIA CLÍNICA. 

FILIACIÓN:

María R. R., mujer de 70 años con buena calidad de vida (sin necesidad de ayuda para las necesidades básicas de la vida diaria, continencia de esfínteres), vive con su marido y una hija soltera de 30 años. 

ANTECEDENTES PERSONALES:

Alérgica a penicilina. HTA en tratamiento farmacológico. Intolerancia a hidratos de carbono en tratamiento dietético. Pancreatitis aguda hace dos años, al parecer en la ecografía se detectó barro biliar sin detectarse litiasis. TRATAMIENTO HABITUAL: Telmisartan 40mg en desayuno. Tranxilium 5mg en cena. 

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente que sufre dolor abdominal desde hace una semana con irradiación a espalda. Se le administra en domicilio analgesia con AINES sin mejorar el cuadro clínico, por lo que acude al Hospital. A la exploración física destaca abdomen distendido, doloroso de forma difusa a la palpación. 

BIOQUÍMICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

+ BIOQUÍMICA: Glucosa: 131mg/dl. Ión Sodio: 138mg/dl. Creatinina: 2.18mg/dl. Proteínas: 5.3g/dl.

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Ión Potasio: 4.6mmol/L. Transferrina: 170mg/dl. Fósforo: 2mg/dl. Albúmina: 2.4g/dl. Amilasa: 1789 mg/dl.

+ HEMOGRAMA: Hematíes: 4.03x10^6/uL. Hemoglobina: 11.5 g/dl. Hematocrito: 35% Leucocitos: 15.5x10^6/uL. Plaquetas: 159x10^6/uL.

+ COAGULACIÓN: Tiempo de Protombina: 18.3 seg. Control (TTPA): 33.4 seg. TTPA: 46.3 seg. INR: 1.54

+EXPLORACIÓN FÍSICA: Tensión arterial: 110/60 mm/Hg. Afebril, eupneica, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen distendido doloroso a la palpación, íleo con ausencia total de ruidos. Desnutrición leve.

+EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: -

Rx de Tórax: sin hallazgos. Rx de Abdomen: muestra distensión de asa de colón, sin otros hallazgos significativos. ECG: sin alteraciones. Eco de Abdomen: vesícula distendida, alitiásica, sin signos de colecistitis. No líquido libre intraperitoneal. Gran cantidad de gas en asas de delgado y colón. Quiste renal derecho. Vejiga vacía.

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TRATAMIENTO RECIBIDO:

Sueroterapia con analgesia. Insulinoterapia. Antibióticos: metronidazol+ciprofloxacino. Noradrenalina (tratamiento inotrópico). Ingreso en U.C.I, para mejor control hemodinámico. 

ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE:

Peso: 45kg. Altura: 1.55m. IMC: 18.75 El cálculo de las necesidades energéticas según Harris Benedict sería: Mujeres= 655+(9.56xpeso)+(1.84xtalla)-(4.67xedad) GER=655+ (9.56x45)+ (1.84x1.55)-(4.67x70) GER=761.1

Datos analíticos a destacar: Glucosa: 131mg/dl. Albúmina: 2.4 g/dl. Creatinina: 2.18mg/dl. Ión Sodio: 138mg/dl. Ión Potasio: 4.6mmol/L. Fósforo: 2mg/dl. Transferrina: 170mg/dl.

En base a todos estos datos, valoramos que la paciente presenta una desnutrición leve. 

TRATAMIENTO NUTRICIONAL QUE PRECISARÍA EL PACIENTE:

El tratamiento nutricional va enfocado a mejorar su situación hemodinámica, con una alimentación adecuada para satisfacer las necesidades nutricionales, mejorar expectativas, calidad de vida y conseguir la alimentación de la forma más fisiológica posible.

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Dado el estado nutricional y la patología de la paciente, se decide iniciar nutrición parenteral total, prescribiéndole una dieta absoluta en primer lugar, no transcurriendo mucho tiempo para iniciar nutrición parenteral-enteral, intentando así, frenar la estimulación pancreática consiguiendo tener el páncreas en reposo y nutrir a la paciente. La fórmula de la nutrición parenteral total sería N1: Nitrógeno: 10.0g, Glucosa: 225g, Lípidos: 75g, Kcalorías (no prot.): 1.615, Volumen: 2.000ml, Osmolaridad: 1.350mOsm/L, Ión Sodio: 120mEq, Ión Potasio: 60mEq, Ión Magnesio: 12mEq, Ión Calcio: 12mEq, PO4H2: 22mMol. Como consecuencia de la hipernatremia e hipokalemia que presenta la paciente, se administra la NPT con un suplemento de potasio y con menos gramos de nitrógeno y sodio. La paciente presentó cifras altas de glucemia capilar, probablemente secundaria a nutrición parenteral total y situación de estrés. Se inicia tratamiento con insulina, con buen control. La situación hemodinámica de la paciente ha ido mejorando paulatinamente, así como la sintomatología abdominal, recuperando el peristaltismo por lo que se decide colocación de sonda nasoyeyunal, iniciando nutrición mixta: enteral (oligomérica) y parenteral. Vamos aumentando el ritmo de infusión de la nutrición enteral con el objeto de poder retirar la nutrición parenteral total en los siguientes días, a medida que el estado general de la paciente mejore y no existan complicaciones. La fórmula de la nutrición enteral sería Nutrisión Pre: Es una dieta completa de inicio de baja densidad energética (0.5 kcal/ml). Cubre las necesidades de todos los nutrientes en un volumen fisiológico. Clínicamente sin lactosa y baja en residuos. No contiene sacarosa ni gluten. Lista para su uso. 50 kcal por cada 100ml. Las cifras de albúmina como reflejo de la situación nutricional de la paciente han ido mejorando, hasta alcanzar un valor de 3.2 g/dl. Se ha podido retirar la nutrición parenteral dada la excelente tolerancia a la nutrición enteral. Posteriormente cambiamos a la siguiente fórmula de nutrición enteral Nutrisión Estándar:

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Es una dieta completa normocalórica (1kcal/ml.), Cubre las necesidades de todos los nutrientes. 100kcal por cada 100ml. El ritmo de infusión de la nutrición enteral se va aumentando o disminuyendo según la evolución de la paciente. La nutrición enteral se administra a través de SNG, a ritmo intermitente y por bomba, ya que ésta forma de administración es la más parecida a la alimentación habitual y nos permite la administración conjunta de medicamentos sin sufrir éstos interacciones. La NPT se administra a través de una vía central subclavia izquierda. 

EVOLUCIÓN:

Dada la mejoría clínica de la paciente se decide alta a planta de hospitalización convencional pendiente de nuevo control por TAC e iniciar tolerancia oral. Se inicia tolerancia con dieta líquida en pequeñas cantidades y se continúa con la nutrición enteral a ritmo intermitente y por bomba, como la tolerancia es buena, cambiamos a dieta blanda pasada por turmi, y nutrición enteral por bomba sólo en la noche. Al consumir 2/3 de la cantidad recomendada se decide retirar sonda nasogástrica y cambiamos a dieta normal de protección pancreática y suplementos orales. La paciente presenta glucemias capilares dentro de la normalidad. Estudio ecográfico abdominal normal. Dada la mejoría clínica, la paciente es dada de alta, volverá en 20 días a consulta de digestivo para control analítico y ecográfico. La paciente es remitida a su domicilio y mientras vuelve a consulta de digestivo para control tras el alta continúa con seguimiento de Atención Primaria. Aún habiendo mejorado clínicamente, la paciente presenta anorexia estando en su domicilio por lo que consulta a su médico del Centro de Salud que valora la ingesta real de la paciente y decide volver a colocación de SNG para aportar de nuevo parte de la ingesta a través de la sonda. Durante el día se prescribe alimentación vía oral según tolerancia de la paciente e infusión de nutrición enteral continua sólo por la noche, puesto que la paciente sigue en riesgo de desnutrición.

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La paciente pide que se le retire la sonda e intentar nutrición sólo por vía oral, por lo cual se retira SNG y se le prescriben suplementos orales (ya refiere menos sensación de inapetencia). Al

volver a la consulta de digestivo, se hace analítica dando ésta valores

normales de albúmina; la paciente ha mantenido su peso y está asintomática, por lo tanto allí se decide que la alimentación de la paciente sea exclusivamente oral y se comunica a la paciente que se ponga en contacto con el servicio en caso de alguna incidencia. 

CONCLUSIONES:

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de órganos remotos. Esta enfermedad afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres y el consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo importante. La pancreatitis aguda es una patología frecuente, con una alta mortalidad y morbilidad, induce de una forma rápida a la desnutrición proteica y calórica, por lo que el soporte nutricional se ha convertido en una parte fundamental del tratamiento de la misma. Con la dieta se intenta nutrir adecuadamente al paciente, proporcionar la curación o la compensación de la enfermedad y evitar la aparición de síntomas. Con el soporte nutricional tratamos la malnutrición y prevenimos el desarrollo de ésta, que está dada principalmente por una ingesta insuficiente, aumento de las demandas nutricionales y un aumento de las pérdidas insensibles, por ello utilizamos nutrición parenteral y enteral. En este caso ha sido fundamental el inicio de un soporte nutricional precoz en la paciente puesto que al ingreso ya presentaba un estado de desnutrición leve que podría haber empeorado al habérsele impuesto inicialmente una restricción absoluta de la ingesta oral por su patología. La NPT precoz permite a la paciente mantener su estado nutricional mientras se espera a que mejore clínicamente y se pueda instaurar una nutrición por vía enteral, que es más fisiológica. Una vez la paciente es dada de alta a su domicilio es muy importante que continúe con un seguimiento nutricional que evite su deterioro, por lo tanto la intervención es también muy importante a este nivel, no sólo en el hospital. El

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aporte nocturno por SNG ha permitido que la paciente no pierda peso mientras estaba en su domicilio a pesar de la restricción de la alimentación oral por la anorexia que ha presentado la paciente. En resumen, aquí destacaríamos: el soporte nutricional precoz al ingreso en hospital y también el soporte nutricional en domicilio tras el alta. Las diferencias básicas entre ambas son: La nutrición enteral representa una alternativa para muchos pacientes que presentan incapacidades de utilizar alimentos de consumo ordinario a causa de su situación clínica. El avance en las fórmulas, métodos y vías de administración la han convertido en una técnica sencilla y útil para tratar múltiples situaciones que cursan con alteraciones de la ingesta, digestión y absorción de nutrientes. La nutrición enteral es menos costosa, menor incidencia de infecciones, preserva integridad, barrera y función inmune del tracto gastrointestinal y produce una menor producción de citocinas, respuesta inflamatoria, hiperglucemia y estrés fisiológico. Mejor tolerada en domicilio. La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes al organismo por vía endovenosa. Está indicada en todos aquellos pacientes que son incapaces de ingerir por vía oral los nutrientes necesarios para cubrir sus necesidades nutricionales, ante la incapacidad de utilización de su sistema digestivo. La administración de dicha nutrición puede ser de dos tipos: por vía central (suministro de nutrientes a través de una vena central de gran calibre, generalmente se utiliza la vena cava superior) o periférica (consiste en el suministro de nutrientes a través de una vena periférica de pequeño calibre). La nutrición parenteral se asocia con una reducción de la secreción pancreática, vía de acceso rápido, evita problemas de tolerancia y es más aceptada por el paciente, pero presenta algunas complicaciones asociadas de su uso, como por ejemplo, sepsis asociadas al catéter, hiperglucemias y es más costosa. En España la incidencia de pancreatitis aguda va de 100 a 400 nuevos casos al año por cada 100.000 habitantes.

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Instauración de la dieta enteral. Régimen de tolerancia.

Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia

Causas frecuentes   

Litiasis biliar Transgresión OHalimentaria Idiopáticas: o Microlitiasis vesicular o Alteración metabolismo lipídico o Otras

Causas ocasionales     

Hiperlipidemias Post-quirúrgicas CPRE Trauma abdominal Drogas: o Vasculitis o Azatioprina o Tiazidas o Ac valproico, sulfas, etc. Hipercalcemia Ulcera péptica

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Causas infrecuentes    

Cáncer pancreático Cáncer periampular Fibrosis quística Parotiditis

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BIBLIOGRAFÍA:

 SENPE, Protocolos para la Prescripción de Nutrición Parenteral y Enteral, documento 2-C-EP-1998, [citado el 17 de abril de 2007], disponible en http://www.senpe.com/publicaciones/senpe_consenso/senpe_consenso_pres cripcion3.pdf  Kal farentzos F, kehagias J, Mead N, kokkinis K, Gogos CA. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg.1997;84:1665-1669.  Windsor AC, Kanwar S, Li AG, et al.Compared with parenteral nutrition, enteral feeding cattenuates the acute phase response and improves disease severety in acute pancreatits. Gut. 1998; 42:431-435  Anderson, L.; Dieta en enfermedades gastrointestinales.  McClave S.;Artificial nutrition in pancreatic desease.  SENPE, Manual de Nutrición Enteral en Atención Primaria [Internet], [citado el 15 abril 2007], disponible en: http//www.senpe.com/docs/docs_manuales/senpe_manual_ne_attprimaria.pdf  Mahan, L.; Cuidado nutricional en enfermedades de hígado, vías biliares y páncreas.  Material didáctico del Curso de Experto Universitario en Nutrición Artificial y Ambulatoria Domiciliaria (U.N.E.D.).  A.S.P.E.N. (Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral).  Arriaza Irigoyen C. Nutrición Enteral y Suplementos Orales. Curso Básico de Nutrición Clínica y Dietética para MIR [Internet]. Sevilla, 2007, disponible en: http://nc.novartisconsumerhealth.es/speeches/tema3.pdf  Atienza O. Medicin-Informática Médica.[Internet]2002.disponible en: http:www.medicin.com.ar/valoresnormales.asp.  Álvarez Hernández J, Peláez Torres N, Muñoz Jiménez A. Utilización Clínica de la Nutrición Enteral.Nutr Hosp.[Internet](2006)21 (Supl 2)p.87-99, disponible en: http://www.grupoaulamedica.com/web/nutrcion/pdf/Supl22006_Original8.pdf  http://www.cun.es/areadesalud/enfermedades/aparatodigestivo/pancreatitis-cronica/  http://www.nadya-senpe.com/public/docs/guiaprac.pdf  http://www.senpe.com/m_divulga.htmEn España la incidencia de pancreatitis aguda va de 100 a 400 nuevos casos al año por cada 100.000 habitantes. En España la incidencia de pancreatitis aguda va de 100 a 400 nuevos casos al año por cada 100.000 habitantes.  http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021216112005000500007&lng=en&nrm=iso  http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/29.htm  http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/PatolQuir_015.html

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