INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA GRAVE Dra. Dra. Laura Laura Quintana Quintana

S índrome que resulta del deterioro agudo y Síndrome grave de la funci ón hepatoc ítica. función hepatocítica.

S índrome caracterizado por el desarrollo de Síndrome encefalopat ía hep ática en el contexto de una encefalopatía hepática insuficiencia hep ática aguda en paciente sin hepática enfermedad hep ática previa. hepática

Encefalopat ía hep ática Encefalopatía hepática + Disfunci ón hepatoc ítica Disfunción hepatocítica (Ictericia y disminuci ón de TP) disminución Otras complicaciones: • hipertensi ón portal y endocraneana hipertensión • insuficiencia renal • alteraciones metab ólicas metabólicas • infecciones

er paso: diagn 1er óstico de IHAG diagnóstico

• ausencia de enfermedad hep ática previa hepática • insuficiencia hepatocelular grave do paso: diagn 2do óstico etiol ógico diagnóstico etiológico

• interrogatorio • laboratorio espec ífico específico • ecograf ía abdominal ecografía er paso: diagn 3er óstico posibles complicaciones diagnóstico

• conocerlas para detectarlas precozmente

Cl ásicamente 2 cursos: Clásicamente • fulminante: 2 primeras semanas • subfulminante subfulminante:: 2 – 8 a 12 semanas

Otra clasificaci ón: clasificación: • hiperaguda ías hiperaguda:: 7 d días • aguda: 8 a 28 d ías días • subaguda ías. subaguda:: 29 a 72 d días.

EPIDEMIOLOGIA Incidencia no establecida en Uruguay USA 1995: 

2300-2800 casos/año



0.1 % del total de mortalidad en EEUU



6 % de mortalidad vinculada enf. hepática.



6 % de las indicaciones de THO



Mortalidad > 80 % J J Hepatology Hepatology (workshop) (workshop) 1995; 1995; 21:240-252 21:240-252..

ETIOLOG ÍA ETIOLOGÍA  

Viral T óxica Tóxica



Vascular Metab ólica Metabólica



Miscel áneas Misceláneas



Disfunci ón del injerto Disfunción



Indeterminadas





VIRAL

• VHA: < 0.01 % evoluciona a la FHF IgM VHA Mayor incidencia: 50 aaños ños hepatopat ía previa hepatopatía ffármacos ármacos Am -205 Am J J Gastroenterol Gastroenterol 1995; 1995; 90:201 90:201-205 N -290 N Eng Eng J J Med Med 1998; 1998; 338:286 338:286-290



VIRAL

• VHB: 0.5-1 % evolución a FHF • Hepatitis B aguda: HBAgs +, anti HBc + (IgM) • Reactivación aguda del VHB: PCR • Portador crónico sin replicación + VHD o fármacos Bernuau J, Benhamou JP; Tratado de Hepatología de Rodes 2003; 19: 1551-1555



• • • • •

VIRAL VHC: coinfecci ón coinfección VHD VHE: tercer trimestre del embarazo V. Herpes simple CMV, VEB, HVZ, otros



T ÓXICAS TÓXICAS

-

Dosis dependiente dependiente:: acetaminofeno acetaminofeno,, tetracloruro de C, Amanita phalloides phalloides,, sulfas, tetraciclinas ína, ééxtasis, xtasis, tetraciclinas,, coca cocaína, tisanas

-

idiosincr ática: halotano idiosincrática: halotano,, isoniazida isoniazida,, rifampicina rifampicina,, áá.. valproico valproico,, AINE



VASCULAR

• Shock émica Shock:: hepatitis isqu isquémica transaminasas x 200 ón venas suprahep • Budd Chiari obstrucción suprahep.. Chiari:: obstrucci ón de venas • Enf oclusión Enf.. Venocolusiva Venocolusiva:: oclusi centrolobulillares (PQT, RT, post TMO)



METABOLICAS

• H ígado graso del embarazo: Hígado -3 3°° trimestre - Polidipsia, luego vvómitos, ómitos, nauseas • E. Wilson



MISCEL ÁNEAS MISCELÁNEAS

ón tumoral ástasis • Infiltraci Infiltración tumoral:: met metástasis S índrome linfoproliferativos Síndrome • Hepatitis Autoinmune

Acute liver failure in Spain: Analysis of 267 cases. Escorsell A, Mas A, de la Mata M Liver Transpl. 2007 Mar 16

Estudio retrospectivo (casos 1992-2000) Cuestionario (17 centros de trasplante hepático) Criterios de fulminante y subfulminante Criterios O’Grady Criterios de King’s College

Acute liver failure in Spain: Analysis of 267 cases. Escorsell A, Mas A, de la Mata M Liver Transpl. 2007 Mar 16

Edad promedio: 37 años 57% menores de 40 años FHF: 60% de los casos Hiperagudo: 42% Agudo: 38% Subagudo 10% Etiologías: VIRAL 37% (98 ptes): 28% VHB, 2% VHA Criptogénica: 32% Fármacos: 19.5%

Presentaci ón Presentación Ictericia: antes de la EH Tama ño hep ático: variable, en general chico Tamaño hepático: Ascitis Ascitis:: en la mitad de los casos Transaminasas Transaminasas:: elevadas en grado variable Alb úmina: normal Albúmina: ón con el grado de severidad de la IH Hipertensi ón portal Hipertensión portal:: en relaci relación (colapso sinusoidal)

Encefalopat ía hep ática Encefalopatía hepática Grado II:: bradipsiquia ño, alteraciones del car ácter bradipsiquia,, alt. alt. ritmo ritmo sue sueño, carácter Flapping +/ - EEG: normal +/ón, ppérdida érdida de Grado II II:: desorientaci desorientación, de memoria, memoria, alt. alt. de conducta conducta Flapping + EEG: anormal ón y estupor, rigidez, hiperreflexia Flapping + Grado III III:: agitaci agitación EEG: anormal ón, convulsiones, Grado IV IV:: coma, postura de descerebraci descerebración, convulsiones, Flapping - EEG: anormal

FLAPPING, CONFUSIÓN, COMA EEG: enlentecimiento difuso

FACTORES EXTRAHEPÁTICOS: Sedantes (metoclopramida, benzodiazepinas) Metabólicos (hipoglicemia, IR)

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA: Clínica: sudoración, arritmias, FC >150, HTA, midriasis Catéter para medición de PIC

EDEMA CEREBRAL

• 75% de las muertes: herniación cerebral. Primera causa de muerte en estos pacientes • Presente en el 80% de los casos de encefalopatía GIV. • Pobre y tardía correlación con la clínica y la TAC. • Ausente en descompensación aguda de cirrosis.

40 – 80 % de IR (si se considera la elevaci ón de la creatinina elevación creatinina)) LA CREATININA NORMAL NO DESCARTA INSUF. RENAL Prerrenal: hipovolemia, shock NTA Nefrotoxicidad (drogas, paracetamol, etc) Sindrome heptorrenal. INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA HEPATICA HEPATICA

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENAL RENAL

PREVENCIÓN

Aumento de la FR (hiperventilación central)

Edema pulmonar: en etapas avanzadas

M ás del 50% presentan hipocapnia y Más alcalosis respiratoria

Si normocapnia: agotamiento o función hepática preservada Otra alteración diferente a la acidosis respiratoria obliga a descartar factores agregados: vómitos, bicarbonato, hipovolemia (alcalosis metabólica), diarrea, IRA (acidosis metabólica)

VASODILATACIÓN + CIRCULACIÓN HIPERDINÁMICA

Hipovolemia relativa PVC baja

Alto gasto cardíaco taquicardia

Los fármacos vasodilatadores están

CONTRAINDICADOS

Acute liver failure in Spain: Analysis of 267 cases. Escorsell A, Mas A, de la Mata M Liver Transpl. 2007 Mar 16

62% de complicaciones al momento de la admisión o Hipoglicemia: 26% o Ascitis: 24% o Sangrado gastrointestinal: 15% o Signos clínicos de edema cerebral: 14.7% o Infecciones: 9%

El edema cerebral diagnosticado por otros métodos: 33.7%

Factores Pron ósticos: sticos Pronósticos: Ninguno, tomado aisladamente, es certero • Causa de la Hepatitis • Tiempo entre la ictericia y la EH • Intensidad de la insuficiencia • Intensidad de la encefalopatía • Edad menor a 10 o superior a 40 • Hiperbilirrubinemia > 18

TRASLADO PRECOZ • Insuficiencia hep ática grave hepática • Estad íos iniciales de la EH Estadíos • Paciente lúcido •VVP con SG 10% •Evitar fármacos •Controles seriados

Unidad de cuidados intermedios Grado de encefalopatía FC, PA, PVC, diuresis, oxigenación Hemograma, iones, función renal, TP, Brb Glicemia horaria Cultivos de sangre y orina

Medidas generales Medidas terap éuticas espec íficas terapéuticas específicas Trasplante hep ático hepático

MEDIDAS GENERALES

ENCEFALOPAT ÍA ENCEFALOPATÍA Lactulosa por vvía ía oral Dieta hipoproteica (20 -40g/d) (20-40g/d) Edema cerebral: cabecera a 30 grados cabeza semiflexionada libre de est ímulos estímulos hiperventilaci ón + manitol hiperventilación barbit úricos ((tiopental) tiopental) barbitúricos

PIC < 20 PP > 50 PIC >20 -25 >20-25

NEUROMONITOREO

MONITOREO DE LA PIC: TORNILLO EXTRADURAL (previa enérgica corrección de coagulopatía) SYO2 DTC

MONITOREO DE LA PIC BENEFICIOS • Diagnóstico y tto PRECOZ de la HTEC • BAJA SENSIBILIDAD de la clínica y la TAC

RIESGOS • HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (4% tornillo extradural, 20% subdural )

PPC < 40 mm Hg o PIC > 50 mmHg durante 2 horas • Daño neurológico irreversible • Contraindicación para TOH

• Manitol: 0,5-1 g/kg en bolo. Reduce la PIC. Mejora la sobrevida. No se debe administrar en forma profiláctica.

• SSH 30%. Mantener Na 145 – 155. Reduce la PIC. No ha demostrado mejor efecto que Manitol HEPATOLOGY 2002;39:464-470.

• Hiperventilación: pCO2 25 – 35 mmHg. • Reduce FSC por lo que puede inducir isquemia. • Efecto breve. • La hiperventilación profiláctica no reduce el edema cerebral ni mejora la sobrevida. • Debe ser usada luego del Manitol.

J Hepatol 1998;28:199-203. J Hepatol 1986;2:43-51

• Barbitúricos: en ausencia de respuesta a medidas anteriores. • Dosis: bolos 3 – 5 mg/Kg. Infusión 1 – 4 mg/Kg/h. HEPATOLOGY 1989;10:3061989;10:306-310.

• Hipotermia moderada 32 – 34º puede reducir y prevenir auemtnos de la PIC en estudios animales. Reportes de casos en humanos.

Metab Brain Dis 2001;16:95-102.

• Convulsiones: administrar DFH a dosis habituales. Yugular con Diazepam a mínimas dosis.

• No administrar DFH profiláctica (no reduce la

incidencia de convulsiones, edema cerebral ni mejora el pronóstico) Hepatology 2000;32:536-541. J Hepatol 2004;41:89-96.

COAGULOPAT ÍA COAGULOPATÍA Presente en todos los pacientes con FHA Riesgo incrementado de sangrado Secundario a disminusión de la síntesis de factores de la coagulación y a consumo Niveles de plaquetas habituales < 100.000 mm3 Administrar Vit K 5 – 10 mg/día NO SE DEBE REPONER PF O PLAQUETAS EN AUSENCIA DE SANGRADO ACTIVO

COAGULOPAT ÍA COAGULOPATÍA INDICACIONES DE REPOSICION CON PF 1) INR > 7 2) Sangrado activo con INR > 1,5 3) Previo a procedimiento invasivo con INR > 1,5. INDICACIONES DE REPOSICIÓN DE PLAQUETAS 1) Recuento plaquetario < 10.000 mm3 2) Recuento plaquetario < 20.000 en el curso de sepsis 3) Recuento plaquetario < 50.000 en sangrado activo o previo a procedimiento invasivo

INFECCIONES

• Sepsis 80% de los pacientes • Causa de muerte en 11%. • Fiebre y leucocitosis ausentes en 30%: alto índice de sospecha • Etiología: cocos g+ 70% (staph aureus); BGN 36 % (E Coli), Candida (tardía)

INFECCIONES

• CRITERIO PROFILACTICO: ATB de amplio espectro. • Aumenta el porcentaje de pacientes aptos de 25 a 62%. • Dirigido a microorganismos de la Unidad. • Vancomicina + Cef 3ª/ Piperacilina- Tazobactam. Considerar Fluconazol. • La DDS con Norfloxacino / Nistatina no ha demostrado beneficios

HEMORRAGIA DIGESTIVA

FACTORES DE RIESGO PARA SANGRADO DIGESTIVO: • • • • • •

Cagulopatía ARM > 48 hs Falla hepática Falla renal Sepsis Shock

HEMORRAGIA DIGESTIVA

La Ranitidina es mejor que el Sucralfato para la prevención de úlceras y sangrado digestivo con igual incidencia de NAV

Los inhibidores de la bomba de protones son mas efectivos que la Ranitidina en el tratamiento de hemorragia digestiva

SOSTEN HEMODIN ÁMICO HEMODINÁMICO

Mantener PAM para lograr adecuada PPC Todos los pacientes cursan con repercusión hemodinámica Perfil hemodinámico: shock distributivo GC elevado y RVS bajas

SOSTEN HEMODIN ÁMICO HEMODINÁMICO

TODOS LOS PACIENTES INICIALMENTE CURSAN CON HIPOVOLEMIA Disminución de las ingestas Vómitos Sangrado digestivo Sudoración Polipnea Hipooncosis Hiperpermeabilidad capilar

SOSTEN HEMODIN ÁMICO HEMODINÁMICO

Enérgica reposición inicial con volumen Drogas vasopresoras Considerar Swan-Ganz (necesario para manejo pre THO)

OBJETIVOS: - PAM 90 para mantener PPC en caso de encefalopatía III - IV - PAM 60 – 70 para evitar sangrado en los otros casos

METABOLISMO • Hiponatremia • Hipopotasemia • Hipocalcemia • Hipomagnesemia • Hipofosfatemia

HIPOGLICEMIA: Disfunci ón hep ática Disfunción hepática Sepsis

SOSTEN RENAL

Prevención Reposición de la volemia Mantener hemodinamia Evitar drogas nefrotóxicas Tratar las infecciones Sustitución renal

MEDIDAS GENERALES

Insuficiencia Renal: PROFILAXIS hemofiltraci ón si crea > 4.5 hemofiltración Hemorragias: plasma fresco SOLO SOLO si hay sangrado o maniobras anti H2 o sucralfato mantener hematocrito > 30 Alteraciones metab ólicas: suero metabólicas: suero glucosado glucosado era + antif Infecciones: cefalosporinas úngicos antifúngicos cefalosporinas de 3era

MEDIDAS ESPEC ÍFICAS ESPECÍFICAS

Herpes o CMV: aciclovir - ganciclovir Intoxicaci ón por paracetamol: N – ACETIL –– CISTE ÍNA CISTEÍNA Intoxicación 300 mg /Kg durante 20 horas mg/Kg

Amanita phalloide phalloide:: penicilina Enfermedad de Wilson: depenicilamina

TRASPLANTE HEP ÁTICO HEPÁTICO ¿A quienes? Mejor ía sin trasplante Mejoría Recuperaci ón total Recuperación

¿Cuándo? Trasplante: Paciente de por vida

Frecuente monitorización: MEJORÍA - COMPLICACIONES

Acute liver failure in Spain: Analysis of 267 cases. Escorsell A, Mas A, de la Mata M Liver Transpl. 2007 Mar 16

Sobrevida promedio: 58% o 150 recibieron TOH o 11 fallecieron esperando el órgano o 51 no se trasplantaron por complicaciones

Casos Clínicos Insuficiencia hepática aguda grave 2008

Mujer de 53 años

Adenocarcinoma de mama hace 1 año: cirugía, Ro, Qt. Libre de tumor

Síndrome seudogripal 1 semana antes  Ictericia y confusión (EH G II) 

Ictérica, confusa, afebril, taquicárdica, normotensa BT/BD

INR

AST/ALT

Creat

10

3.5

742/274

1.4

Biopsia Hepática

Mujer de 20 años

Sin antecedentes patológicos a destacar



Síndrome seudogripal, malestar general e ictericia de 1 semana de evolución

Ictérica, sin EH, afebril, normotensa, no se palpa hígado BT/BD

TP

AST/ALT

Creat

12/7

60%

448/315

0.9

HBs Ag negativo / Anti HBc negativo IgM VHA negativo / VIH negativo

BT/BD

TP

AST/ALT

Creat

12/7

60%

448/315

0.9

20/12

15%

104/66

Ictérica, confusa, FC 102, sin fiebre aparición de ascitis en la ecografía. ANA 1/1280

Varón de 15 años

Ictericia en la infancia catalogada como VHA

Ascitis  Ictericia  Sin encefalopatía 

BT/BD

TP

AST/ALT

Alb

Creat

2.8/1

40%

517/350

2.9

0.9

HBs Ag negativo / Anti HBc negativo IgM VHA negativo / VIH negativo Gammaglobulinas normales, Autoanticuerpos Ceruloplasmina descendida, Haptoglobina descendida Anillo de Kayser Fleischer presente