Obesidad infantil — FELIPE VADILLO ORTEGA, UNIDAD MIXTA FACULTAD DE MEDICINA, UNAM/INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA GENÓMICA/ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO. JUAN ÁNGEL, CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN Y SALUD, INSTITUTO NACIONAL DE SALUD P ÚBLICA/ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO. TERESITA GONZÁLEZ DE COSSÍO, CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN Y SALUD, INSTITUTO NACIONAL DE SALUD P ÚBLICA. NAYELY GARIBAY NIETO,SERVICIO DE GENÉTICA Y CLÍNICA DE OBESIDAD INFANTIL, HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO. JOSÉ ALBERTO GARCÍA ARANDA, DIRECCIÓN GENERAL, HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ/ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO.

RESUMEN La obesidad es una enfermedad de etiología multifactorial de curso crónico, en la cual se involucran aspectos genéticos, ambientales y de estilo de vida. Se caracteriza por un balance positivo de energía el cual ocurre cuando la ingestión de calorías excede al gasto energético, ocasionando un aumento en los depósitos de grasa corporal y ganancia de peso. El peso excesivo (sobrepeso y obesidad) en la población de niños y adolescentes tiene consecuencias funcionales a lo largo del curso de vida, de carácter psicosocial y médico. Estas incluyen dislipidemias, hipertensión, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, problemas óseos, problemas emocionales y sociales, así como riesgo elevado de enfermedades no transmisibles como diabetes mellitus tipo 2, cardiopatías y accidentes cerebrovasculares en la edad adulta y de muerte prematura. En las últimas dos décadas ha habido un incremento de 65% de este problema en preescolares del mundo en desarrollo y 48% en el mundo desarrollado. Se estima que hay 43 millones de niños en edad preescolar con sobrepeso y obesidad en el mundo, de los cuales 35 millones están en el mundo en desarrollo. En México, la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad (usando el sistema de clasificación del International Obesity Task Force) también ha ido en aumento en todos los grupos de edad con excepción de los niños de 24 años, en los cuales se registró una disminución entre 1988 y 2006 de un punto porcentual (6.8%). Sin embargo, la disminución más drástica se dio entre 1999 y 2006 pasando de 19.7 a 14.7%, una reducción de 34%, la cual se explica debido a un aumento en el crecimiento lineal durante dicho periodo. En la edad escolar no se obtuvieron datos en la encuesta de 1988, por lo que se presentan datos de 1999-2006, periodo en el que la prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad aumentó 42% (de 18.4 a 26.2%). En las niñas adolescentes el aumento de la suma de sobrepeso y obesidad entre 1988 y 2006 fue de 24.7% (de 8.9 a 30.9%). Las causas básicas de la obesidad infantil están asociadas con la transición nutricional que han experimentado los países de la región. Son consecuencia de la industrialización, urbanización, globalización y de cambios tecnológicos en la producción y procesamiento de alimentos, en el transporte, en las actividades recreativas y en las comunicaciones. Las causas subyacentes de la obesidad están estrechamente relacionadas y en conjunto han ocasionado la pérdida paulatina de la cultura alimentaria tradicional. Entre las causas subyacentes que están generando estos cambios se encuentran la elevada disponibilidad y accesibilidad de alimentos densos en energía y pobres en

micronutrimentos y de bebidas con alto aporte calórico. Las causas inmediatas de la obesidad generan el balance positivo de energía, la cual se deposita en el cuerpo, mayoritariamente como grasa. Este balance positivo está asociado a modificaciones en la dieta y la actividad física. Se han ensayado multiplicidad de intervenciones dirigidas a paliar el problema de exceso de peso infantil a nivel poblacional. Sin embargo, las estrategias que combinan acciones de promoción de actividad física y de una dieta saludable en el entorno escolar son las que han mostrado mayores efectos positivos para evitar el aumento de peso. Es evidente que solamente intervenciones multisectoriales, multinivel, aplicadas en los distintos entornos en los que se desarrolla el niño resultarían en la desaceleración del problema. De acuerdo con la Asociación Americana de Dietética (ADA), las intervenciones para reducir la obesidad infantil deben ser de múltiples componentes e incluir la promoción de una dieta saludable, la actividad física, el apoyo nutricional y la participación de los padres de familia y deben ser acciones de largo plazo. El objetivo de toda intervención debe enfocarse en el cambio de comportamiento hacia el consumo de una alimentación saludable y el incremento en actividad física y no exclusivamente en la reducción del peso. En niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad se aconseja aumentar la actividad física y consumir alimentos saludables. Ejemplos concretos incluyen limitar las horas de televisión, computadora o videojuegos a un máximo de una hora al día con el objetivo de reducir el sedentarismo, realizar por lo menos 60 minutos de actividad física al menos cinco veces por semana, promover el consumo de alimentos con baja densidad energética, altos en fibra, promover el consumo de agua como la principal fuente de hidratación y restringir o evitar el consumo de bebidas azucaradas, de alimentos con alta densidad energética, particularmente aquellos con alto contenido de azúcares y carbohidratos refinados, de tamaños de porción elevados y limitar la frecuencia en el consumo de alimentos. De manera adicional, en este capítulo se revisa la metodología clínica para el abordaje del niño con problemas de sobrepeso y obesidad, y se describen las recomendaciones terapéuticas vigentes aplicables para nuestro país.

INTRODUCCIÓN Los autores de este capítulo reconocen que el impacto de la obesidad en la población infantil es un problema de salud emergente, de orígenes complejos y de efectos graves en el mediano y largo plazos. Dado que la obesidad y sus efectos en la salud constituyen un problema de salud pública, resulta urgente el desarrollo y aplicación de medidas de intervención que prevengan o contrarresten los efectos de esta patología en los infantes y adolescentes. Por otro lado, se deben diseñar y ensayar todas las formas de prevención que permitan contener el carácter epidémico del problema. Las medidas ya iniciadas por el gobierno federal deben ser reforzadas pronto con iniciativas sustentadas en el conocimiento disponible y al contexto de la población mexicana que se describe en este capítulo. El sobrepeso y la obesidad en el niño tiene consecuencias funcionales a corto, mediano y largo plazos.1 Es por esta razón por la que actualmente estamos estudiando y explorando estrategias

eficaces para prevenir la obesidad del niño en el ámbito poblacional.

DEFINICIÓN E INDICADORES POBLACIONALES DE LA OBESIDAD INFANTIL La obesidad se ha definido una enfermedad de etiología multifactorial, de curso crónico, en la cual se involucran aspectos genéticos, ambientales y de estilo de vida, y que se caracteriza por un balance positivo de energía, que ocurre cuando la ingestión de calorías excede al gasto energético ocasionando un aumento en los depósitos de grasa corporal, y por ende ganancia de peso.2 En este artículo también se incluyen los principales indicadores de obesidad utilizados en el ámbito poblacional. En este apartado se presentan de manera sintética los indicadores y sistemas de clasificación utilizados en los niños y adolescentes. Todos estos indicadores utilizan diferentes distribuciones del índice de masa corporal (IM C = kg/cm2). El título del capítulo es “obesidad infantil”. A continuación se hacen algunas acotaciones sobre el significado de dicho título. El término obesidad en el título se refiere a un exceso de masa grasa. Dada la complejidad de la medición de la masa grasa, en el ámbito poblacional se utilizan indicadores indirectos, como el índice de masa corporal. Este indicador de peso para la estatura clasifica a los niños en sobrepeso y obesidad. El término sobrepeso no se incluye en el título del capítulo para hacer éste más simple, aunque el sobrepeso ya indica un exceso de masa grasa. El periodo infantil abarca diferentes grupos de edad de acuerdo con diferentes definiciones. El término infantil del título de este trabajo se refiere a niños y adolescentes de cero a 19 años de edad.

TABLAS E INDICADORES DE REFERENCIA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES Datos del Center for Disease Control (CDC). Uno de los sistemas más conocidos, utilizado especialmente en Estados Unidos de América, son los datos de referencia establecidas por los CDC en el año 2000, para determinar los percentiles de IM C para la edad, lo que a su vez permite clasificar en categorías de obesidad o riesgo de obesidad en niños y adolescentes entre dos y 19 años de edad. De acuerdo con esta referencia, los niños y adolescentes con un IM C igual o mayor al percentil 95 se consideran obesos, y los que tienen un IM C entre el percentil 85 y el 95 se consideran en riesgo de obesidad.3 Sistema de clasificación del International Obesity Task Force (IOTF). También se cuenta con puntos de corte sustentados por una base de datos internacional derivada de encuestas nacionales representativas de crecimiento infantil en seis países.4 Para fines de investigación y epidemiológicos, la clasificación del IOTF permite la comparación con otros estudios, y en comparación con los datos de referencia del CDC no son tan locales. Estas cifras, propuestas por el IOTF permiten la definición de categorías de sobrepeso y obesidad mediante la clasificación de valores del IM C en niños de dos a 17 años. El sistema identifica puntos de corte de IM C específicos para cada edad y sexo, correspondientes a una trayectoria que confluye, a los 18 años de edad, con los valores de IM C de los adultos. Es decir, los puntos de corte específicos para sobrepeso y obesidad en cada edad y sexo en menores de 18 años equivalen a los valores específicos de IM C para dichas categorías en la edad

adulta: 25 para sobrepeso y 30 para obesidad, lo que permite clasificar a los menores de 18 años en las categorías que se utilizan desde hace varios años en los adultos. Normas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En 2006 la OM S publicó normas de crecimiento infantil, utilizando información recolectada en el Estudio Referencial Multicéntrico de Crecimiento,5 el cual brinda nuevos lineamientos para la evaluación de obesidad en niños de hasta cinco años de edad. La publicación presenta las distribuciones de índice de masa corporal para niños de cero a 24 meses y de 24 a 60 meses por separado, dado que en los menores de cuatro meses se obtuvo longitud en decúbito, mientras que en los mayores de 24 meses se obtuvo talla (en posición erecta). Tiene la ventaja de que representa el crecimiento adecuado en un grupo amplio de países y, a diferencia del sistema del IOTF, incluye a los menores de dos años. La población por arriba de dos desviaciones estándar (D.E.) de IM C se clasifica como sobrepeso y la que se encuentra entre +1 y + 1.99 D.E. se considera “riesgo de sobrepeso”. A partir de los dos años de edad las curvas fueron construidas como resultado de mediciones transversales. A partir de los cinco años se clasifica a los niños por arriba de +2 D.E. como obesos y los que se encuentran entre +1 y +1-99 D.E. como con sobrepeso. Esta clasificación se justifica, debido a que, al igual que el sistema de IOTF, los puntos de corte de +1 y +2 D.E. corresponden a una trayectoria que confluye, a los 18 años de edad, con los valores de IM C de sobrepeso y obesidad de los adultos, respectivamente. Las referencias de la OM S para niños en edad escolar y adolescentes son apropiadas para los niños de cinco a 19 años y son recomendadas por la OM S para su uso epidemiológico y clínico.6 Esta base se encuentra disponible en internet.7 Actualmente no existe mejor evidencia para definir una población de referencia o puntos de corte específicos para la población mexicana, razón por la cual se han utilizado en México las tablas de IM C de los CDC, el IOTF y la OM S. Los indicadores clínicos y cifras de referencia en uso cotidiano se describen en la sección de evaluación integral del niño obeso de este capítulo.

EPIDEMIOLOGÍA GLOBAL Y EN MÉXICO Datos internacionales. La OM S publicó en 2010 datos sobre tendencias de obesidad en niños en el mundo 8 usando las nuevas referencias generadas por ellos en 2006. El indicador recomendado para establecer la presencia de obesidad es la de peso para la talla por arriba de dos desviaciones estándar de la mediana de la población de referencia. En esta publicación se presentan cálculos derivados de estimaciones lineales de regresión con efectos mixtos de bases de datos disponibles y es utilizada para modelar las prevalencias así como para realizar predicciones hasta 2020. Los resultados muestran que las prevalencias de sobrepeso y de obesidad en niños preescolares están claramente en aumento en las diferentes regiones del mundo y a nivel global como lo muestra la gráfica 1. Ha habido un aumento relativo de la suma de sobrepeso y obesidad de 4.2% (IC95 1.2-5.2) en 1990 a 6.7% (IC95 5.-7.7) y se espera que haya un aumento relativo del 36% hasta alcanzar la cifra de 9.1% (IC95 7.3-10.9) para el año 2020. Hay una gran variabilidad entre países; por ejemplo, países como Bosnia y Herzegovina, Ucrania y Albania tiene prevalencias >25%, mientras que países como la República Democrática de Corea y Nepal tienen 0.5 se relaciona con riesgo cardiometabólico; sin embargo, en la población hispana un índice de 0.6 correlaciona fuertemente con componentes del síndrome metabólico.52 En el estudio de Klünder se proponen percentilas de valores de la relación cintura/estatura para población mexicana.

VALORACIÓN DEL NIÑO CON PROBLEMAS DE SOBREPESO Y OBESIDAD Es importante considerar los aspectos que de manera individual deben ser evaluados en cada niño. Esta evaluación debe realizarse desde la visita médica de primer contacto, en todos los pacientes y tratando de identificar de manera sistemática y rutinaria la presencia de sobrepeso/obesidad, así como las comorbilidades asociadas y características de cada familia con la intención de integrar las estrategias de intervención más adecuadas a cada caso. El enfoque debe, en primera instancia, estar dirigido a la prevención de la obesidad y posteriormente al tratamiento de la misma. De tal forma que aún en pacientes con IM C en rangos de normalidad deben realizarse recomendaciones de hábitos de vida saludables que le permitirán mantener un estado de salud adecuado y prevenir el desarrollo

de obesidad.45 El abordaje integral y manejo basado en la evidencia puede adherirse a las recomendaciones del Comité de Expertos así como a los lineamientos propuestos por la Guía de Nutrición Práctica Basada en la Evidencia para el Control del Peso en la Edad Pediátrica propuesta por la Asociación Americana de Dietología (ADA).53 Historia familiar. Es conveniente realizar una historia familiar completa en familiares de primer y segundo grado en la que se deben considerar los siguientes aspectos:53 obesidad (IM C de los padres), hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular cerebral. Historia psicosocial. La identificación de la situación socioeconómica y la dinámica familiar permite conocer la disposición al cambio y las redes de apoyo, lo que resulta de utilidad para establecer estrategias de prevención y tratamiento particulares a cada caso. El papel que tiene la familia es decisivo para lograr la participación asertiva del niño. Los otros miembros de familia y de manera particular los padres deben representar el modelo de comportamiento a seguir y la autoridad que regula la logística de los cambios de hábitos, cultura y medio ambiente en esa familia. Las conductas que se han relacionado con incremento en el riesgo de obesidad en el niño son desinhibición o restricción alimentaria por parte de los padres, carencia de apoyo por parte de la familia para modificar las conductas, así como sobreprotección y preocupación excesiva por parte de los padres en relación al peso del niño. Asimismo, otros factores como la cohesión familiar y el apoyo parental, la libre expresión y democracia en casa, así como la estimulación cognitiva son conductas que previenen y tienen un impacto positivo en el manejo del sobrepeso y la obesidad. Otros aspectos importantes a interrogar son: • Datos en relación con depresión (por ejemplo, trastornos del sueño, tristeza, cambios en el apetito). • Información sobre la escuela y las cuestiones sociales (por ejemplo, si el niño tiene amigos o es blanco de bromas). • Identificar datos en relación con desórdenes de alimentación como bulimia o compulsión por comer (atracones, vómito, abuso de laxantes, omisión de alimentos). La presencia de alguno de estos datos obliga a una valoración psicológica completa. • Identificar sentimientos de culpa, negación, percepciones erróneas y expectativas sobre la pérdida de peso en el paciente y su familia. Estilo de vida actual. Éste es uno de los puntos cruciales en el interrogatorio, ya que permite identificar las principales causas del desarrollo de la obesidad y detectar áreas de oportunidad para el tratamiento. La evidencia demuestra que algunas conductas parentales, tales como restricción en el consumo de alimentos, particularmente los altamente degustables, omisión del desayuno, así como el consumo regular de comida rápida y ofrecimiento de grandes porciones de alimentos muestran una fuerte correlación con el desarrollo de adiposidad en los niños. En relación con los hábitos de alimentación individuales y familiares es de utilidad evaluar además los siguientes aspectos:

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Hábito del desayuno (frecuencia, cantidad y periodos de omisión). Horarios y estructura de las comidas (distribución en el día del total de calorías consumidas). Número y composición de las colaciones (especificar calidad y cantidades). Tamaño de las porciones en todos los tiempos de comida. Frecuencia de comidas fuera de casa y de comida rápida. Frecuencia en el consumo de alimentos industrializados y preparados en la escuela. Frecuencia y cantidad de consumo de bebidas endulzadas. Frecuencia con la que se reúne la familia a comer. Investigar sobre frecuencia y cantidad en el consumo de suplementos alimenticios. Identificar patrones familiares aberrantes de sobrealimentación en los niños (miembro de la propia familia o cuidador, si observan televisión mientras comen).

El análisis de evidencia de la Asociación Americana de Dietología muestra que el exceso de horas frente a la pantalla de televisión y videojuegos está fuertemente asociado al riesgo de padecer sobrepeso u obesidad. Por el contrario, la realización de actividad física regular y la participación en actividades deportivas disminuyen el riesgo. Antecedentes patológicos relacionados con obesidad. La asociación de obesidad y talla baja con alteraciones en el desarrollo psicomotor debe alertar acerca de la presencia de causas genéticas de obesidad. Es importante indagar sobre enfermedades previas o actuales y los tratamientos recibidos, ya que pueden favorecer la presencia de obesidad o bien ser consecuencia de la misma. Exploración física. Para la exploración física debe realizarse un examen minucioso que incluya registro de los parámetros antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal, circunferencia de cintura y registro de signos vitales). La tensión arterial debe ser medida en cada una de las consultas mediante método auscultatorio, utilizando un esfingomanómetro estandarizado.54 Las cifras de presión arterial deberán compararse de acuerdo con los parámetros normales de edad, talla y sexo, considerándose como prehipertensión tres lecturas de tensión arterial sistólica o diastólica ≥Pc 90 y 27kg/m2 entre los 21-29 años incrementa de 1.3 veces cuando el niño entre 1-2 años tiene un IM C > Pc 85 hasta 17.5 veces cuando el niño entre 15-17 años tiene un IM C > Pc 85.57 El niño en la edad preescolar o escolar que manifiesta un IM C ≥ Pc 85 tiene un riesgo significativamente mayor de obesidad o sobrepeso en la etapa de la adolescencia.58 Son múltiples las alteraciones que la obesidad genera en el niño. Es indispensable que en cada visita se realice un interrogatorio dirigido y una exploración física enfocada a la detección de estas comorbilidades. Muchas de estas alteraciones forman parte de un espectro de manifestaciones relacionadas en su origen con resistencia a la insulina. La obesidad de origen endocrinológico

representa apenas el 5% de los casos de obesidad. El manejo debe estar enfocado a diagnosticar y tratar el problema en forma específica, además de fomentar hábitos de vida saludables. Las principales alteraciones endocrinológicas relacionadas con obesidad son el hipotiroidismo, la obesidad de origen hipotálamica, el síndrome de Cushing, el síndrome de ovarios poliquísticos y otras entidades relacionadas con resistencia a la insulina. El manejo debe ser dirigido en estos casos por un endocrinólogo pediatra. Evaluación metabólica. La Academia Americana de Pediatría, a través del Comité de Expertos en sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes,45 recomienda analizar los niveles de lípidos en sangre en todo niño con IM C ≥ Pc 85, aun cuando el niño no tuviera otros factores de riesgo. Si el niño es mayor de 10 años y cuenta con factores de riesgo (padres con diabetes, hipertensión, dislipidemias o enfermedad cardiovascular) es necesario medir además niveles de ALT y AST , así como de glucosa en ayuno en forma bianual. En la tabla 6 se indican los estudios de laboratorio y gabinete que se recomiendan realizar a todos los pacientes con sobrepeso u obesidad en población mexicana59 y otros que deberán ser dirigidos de acuerdo a la evaluación clínica y disponibilidad de los mismos.59

De acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes se recomienda realizar escrutinio de diabetes mellitus en aquellos niños con IM C > Pc 85 o peso para la talla >Pc 85 o peso ideal para la talla >120% que tengan además dos o más de los siguientes factores de riesgo: antecedente de DM2 en familiar de primero o segundo grado, pertenecer a los siguientes grupos étnicos: hispano, indio americano, afroamericano, islas de Asia y en quienes se detecte acantosis nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia o síndrome de ovarios poliquísticos. Se recomienda hacer el tamizaje cada dos años, a partir del inicio de la pubertad o de los 10 años de edad. En la tabla 7 se muestran los criterios diagnósticos de diabetes y riesgo de diabetes de acuerdo a la Academia Americana de Diabetes. Síndrome metabólico en la edad pediátrica y su repercusión en la edad adulta . El síndrome metabólico se define como un grupo de factores de riesgo cardiometabólicos que incluyen la adiposidad abdominal más dos de los siguientes: hipertrigliceridemia, hipoalfalipoproteinemia, hipertensión arterial y glucosa de ayuno alterada, que refleja la expresión resultante de la adiposidad abdominal ectópica y disfuncional que genera resistencia a la insulina. Identificar a los niños con riesgo metabólico incrementado es aún controversial particularmente porque no existe una definición estandarizada para el grupo pediátrico. La prevalencia del síndrome metabólico varía de acuerdo al grupo étnico y la definición que se utilice. El grupo de hispanos en Estados Unidos es el de mayor prevalencia con 31.9%.60 Estudios realizados en Estados Unidos han documentado que el síndrome metabólico está presente hasta en el 29% de los adolescentes obesos, en el 7% de los que tienen sobrepeso y solo en el 0.6% de los que tienen IM C normal.61 Un estudio realizado en 218 niños y adolescentes de origen latino que radican en el sur de California reportó prevalencias diferentes de 62 La prevalencia en series SM que van de 39, 30.7 y 25.7% dependiendo de la clasificación utilizada. mexicanas está alrededor del 35%.46 El estudio Bogalusa mostró que la alteración en los niveles de lípidos, la hipertensión arterial y la hiperinsulinemia son 2.4 veces más frecuentes en niños con IM C > Pc 85.63 Por otro lado, el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 incrementa significativamente el riesgo de infarto agudo al miocardio, de enfermedad cerebrovascular o de falla cardiaca en edades tempranas (en la tercera década de la vida).64 A continuación se presenta la propuesta emitida por la Federación Internacional de Diabetes donde se proponen puntos de corte con valores absolutos para niños y adolescentes a partir de los 10 años.

Esta definición propone puntos de corte elevados, prácticamente los utilizados para población adulta. En 2009, se editó la Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría”,65 en donde expertos de Latinoamérica decidieron adherirse a la definición publicada por Zimmet y colaboradores66 (Federación Internacional de Diabetes), con el objeto de hacer comparables las prevalencias de este síndrome en los diferentes países. Son pocos los estudios de desenlace que sustenten el riesgo real de padecer síndrome metabólico en la infancia. Morrison67 describe una cohorte retrospectiva con un tiempo de seguimiento promedio de 25-30 años donde evidencia el riesgo incrementado hasta de 9.4 veces de padecer síndrome metabólico en la edad adulta cuando el individuo lo padeció en la edad pediátrica. Se detectó un riesgo 11.5 veces mayor de ser diabético si se manifestó síndrome metabólico en la infancia; los riesgos fueron positivamente influidos por el antecedente familiar de diabetes mellitus. Identificar los factores de riesgo puede ser una herramienta útil para proyectar el riesgo que tiene el individuo de condiciones crónico-degenerativas en los años siguientes, particularmente si las alteraciones metabólicas persisten.

Una revisión sistemática muestra una pobre asociación entre el IM C en la infancia como factor de riesgo independiente y parámetros de riesgo relacionados con el síndrome metabólico en la edad adulta.68 Sin embargo, en este estudio no se analiza la presencia de síndrome metabólico en la infancia. La recomendación general es promover que los factores de riesgo cardiometabólicos que se manifiestan durante la infancia puedan resolverse desde esta etapa. Habitualmente la mejoría en los niveles de triglicéridos y de colesterol HDL es significativa al incluir al niño a un programa de vida saludable, particularmente cuando realiza actividad física. En los casos en los que se detecta un estado de prediabetes deberá considerarse la posibilidad de adicionar metformina al programa de cambios en el estilo de vida. Existen, asimismo, indicaciones muy precisas para administrar estatinas en casos de hipercolesterolemia familiar. 69 Los niveles de tensión arterial habitualmente mejoran al corregir la composición corporal, aunque en ocasiones es también necesario prescribir antihipertensivos.

RECOMENDACIONES GENERALES DE MANEJO MÉDICO Y PREVENTIVO Las siguientes recomendaciones son un concentrado de las propuestas emitidas en varios lineamientos multinacionales:45, 70, 71

1.Se recomienda que los trabajadores de la salud proporcionen a cada familia recomendaciones de estilo de vida saludables, independientemente del peso y por lo menos una vez al año. 2.Establecer un plan de tratamiento de acuerdo con la edad, IM C y comorbilidades del paciente (tabla 9). 3.El principal objetivo de la intervención debe enfocarse en lograr el cambio de vida a un estilo saludable y no la modificación del peso. 4.Las intervenciones dietéticas deberán ser uno de los ejes fundamentales del tratamiento de la obesidad, debiendo acompañarse de otras medidas, como el incremento de la actividad física. 5.En la población pediátrica con sobrepeso u obesidad, la ingesta energética deberá ser inferior al gasto energético y la dieta deberá ser consistente con una alimentación saludable, equilibrada y con un aporte isocalórico basado en los requerimientos del paciente con base en edad, sexo y estadio del desarrollo puberal. 6.La evidencia sugiere que la prescripción de dietas hipocalóricas en niños y adolescentes pueden tener un impacto positivo al corto plazo. Sin embargo, no existe suficiente evidencia de efectos al largo plazo, por lo que no se recomiendan. 7.Deben establecerse horarios para la alimentación, promoverse el hábito del desayuno, fomentar el consumo de frutas y verduras naturales en los principales tiempos de comida y eliminar o disminuir el consumo de bebidas endulzadas. Limitar comidas fuera de casa y comer en familia. 8.El aporte de carbohidratos deberá ser del 55 al 60%, lípidos del 25 al 30% y proteínas del 15 al 20% de las calorías totales. La dieta deberá contener menos de 7% de grasas saturadas, menos de 1% de grasas trans y menos de 300 mg/día de colesterol. Debe limitarse el consumo de sal a menos de 1 g al día en menores de un año, no más de 2 g entre uno y tres años, y máximo de 3 g en niños mayores. 9.En la población pediátrica con sobrepeso u obesidad se recomienda incrementar la actividad física a más de una hora al día para favorecer la pérdida de peso y mejorar la condición cardiovascular. Se recomienda preferentemente realizar actividad física supervisada o estructurada adecuada a la edad y gustos del paciente aumentando de forma progresiva la intensidad y duración. Deberá procurarse la realización de 60 minutos diarios de actividad física, por lo menos cinco días de la semana. Se recomienda hacer actividades en familia. 10.En niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad se aconseja limitar las horas de televisión o videojuegos a un máximo de una hora al día con el objetivo de reducir el sedentarismo. Se recomienda retirar la televisión, computadoras y videojuegos de las habitaciones de niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad. 11.Se recomiendan intervenciones combinadas de dieta, ejercicio y modificación conductual para el control del peso en pacientes pediátricos con sobrepeso u obesidad en las cuales exista una red de apoyo familiar, evitando sobreprotección del niño y evitando una percepción de preocupación exagerada con respecto al peso. 12.Se recomienda evitar restricción estricta de alimentos, particularmente los altamente degustables por parte de los padres. 13.Se recomienda incluir el tratamiento psicológico individual o grupal en los programas de intervenciones combinadas para niños y adolescentes con obesidad. 14.En adolescentes (12 a 18 años) con obesidad y comorbilidades graves que no han respondido al

tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida, puede valorarse el tratamiento con medicamentos dentro de un programa de modificación del estilo de vida supervisado por especialistas. Puede valorarse el tratamiento con metformina (500-850 mg/12h), dentro de un programa de modificación del estilo de vida y siempre supervisado por especialistas. La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico debe individualizarse en función de la presencia de comorbilidades graves y tratamientos asociados. Se deberá de realizar una reevaluación periódica y no utilizarse como tratamientos indefinidos. 15.La cirugía bariátrica se deberá utilizar solamente en adolescentes con obesidad extrema y comorbilidades asociadas cuando se haya constatado el fracaso en el control de peso mediante un programa supervisado para la modificación del estilo de vida, asociadas o no con tratamiento farmacológico, durante un periodo mínimo de seis meses. Los candidatos a cirugía bariátrica deberán ser seleccionados tras una evaluación cuidadosa por un equipo multidisciplinario con pericia médica, quirúrgica, psiquiátrica y nutricional en el tratamiento quirúrgico de la obesidad en adolescentes. La cirugía bariátrica solamente deberá realizarse en adolescentes con madurez física y psicológica, conscientes de los riesgos y beneficios de la cirugía y que cuenten con apoyo familiar. 16.No se recomienda usar terapias alternativas para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en pacientes pediátricos.

RECOMENDACIONES Las recomendaciones que se enunciaron al principio de este libro en relación con el problema general de obesidad se pueden aplicar completamente a esta sección de obesidad infantil. Sin embargo, es necesario hacer notar que contamos con suficiente información nacional que permite caracterizar a la obesidad infantil como un problema grave y que los esfuerzos deben dirigirse hacia la implementación de programas de intervención que aborden al problema considerando sus distintos niveles de complejidad. No es posible combatir el problema si los enfoques son simples y requerimos estudios y programas multidisciplinarios, que aborden la mayor parte de los factores determinantes de este problema. En síntesis, se requieren intervenciones multisectoriales, multinivel, aplicadas en los distintos entornos en los que se desarrolla el niño. De acuerdo con la Asociación Americana de Dietética (ADA), las intervenciones para reducir la obesidad infantil deben ser de múltiples componentes e incluir la promoción de una dieta saludable, la actividad física, el apoyo nutricional y la participación de los padres de familia y deben ser acciones de largo plazo. El objetivo de toda intervención debe enfocarse en el cambio de comportamiento hacia patrones de alimentación saludable y actividad física y no exclusivamente en el cambio del peso. En niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad se aconseja limitar las horas de televisión o videojuegos a un máximo de una hora al día con el objetivo de reducir el sedentarismo, procurar la realización de por lo menos 60 minutos de actividad física al menos cinco veces por semana y promover el consumo de alimentos con baja densidad energética, altos en fibra y el consumo de agua como la principal fuente de hidratación y restringir o evitar el consumo de bebidas azucaradas, de alimentos con alta densidad energética, particularmente aquellos con alto contenido de azúcares y carbohidratos refinados, de tamaños de porción elevados y limitar la frecuencia en el consumo de alimentos. Asimismo, es necesario restringir de una manera significativa la promoción comercial de comida procesada. Por ello, los autores de este capítulo reconocen la necesidad de establecer alianzas estratégicas entre la academia, las instancias gubernamentales, la sociedad civil y la industria, para desarrollar esfuerzos dirigidos a combatir a la obesidad infantil y que al estar compuestos por la mayor cantidad posible de actores podrían resultar en medidas de mayor impacto.

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