Actualizaciones en Medicina Interna 2012 Sociedad Médica de Santiago

Obesidad: ¿Qué hay de Nuevo? Dr. Alex Valenzuela Montero

OBESIDAD: Una amenaza global La Organización Mundial de la Salud la declaró en 1998 una enfermedad con características de EPIDEMIA

a

Actualmente hay 1600 millones de personas adultas excedidas en peso, de las cuales 400 millones están obesas. Actualizaciones en Medicina Interna 2012

OBESIDAD PRIMARIA Definición ●

Es una enfermedad crónica, de origen multifactorial, caracterizada por un aumento anormal de la grasa corporal.

●

En su etiología se entrelazan factores genéticos y ambientales, que conducen a un aumento de la energía absorbida (grasa) con respecto a la gastada y a un mayor riesgo de morbimortalidad.

Valenzuela A . En: Obesidad y sus comorbilidades. Maval Impresores, Santiago, Chile, 2008

OBESIDAD : Ingresos Calóricos > Egresos

Egresos Calóricos

Ingresos Calóricos Actualizaciones en Medicina Interna 2012

ENFERMEDADES ASOCIADAS A OBESIDAD CARDIOVASCULARES • Hipertensión arterial • Enfermedad coronaria • Cor pulmonare

RESPIRATORIAS • Disnea • Asma bronquial • Apnea obstructiva del sueño • Hipertensión pulmonar

GASTROINTESTINAL Y METABÓLICAS • Síndrome metabólico • Diabetes tipo 2 • Dislipidemia • Reflujo gastroesofágico • EHGNA • Hiperuricemia MUSCULOESQUELÉTICAS • Osteoartritis (cadera y rodillas) • Fracturas por compresión • Lesiones musculotendineas

OTRAS • Várices • Edema extremidades • Infecciones de piel • Incontinencia urinaria • Cánceres • Infertilidad • Alteraciones menstruales • Alteraciones psicológicas

Valenzuela A. Obesidad y sus comorbilidades. Maval Impresores, Santiago, Chile, 2008.

Grasa Corporal: Adultos NORMAL

OBESIDAD

MUJERES :

20 a 25 %

> 30 -33 %

HOMBRES :

15 a 20 %

> 25 %

Bray G. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity, 1998. Okorodudu DO, et al. Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes 2010;34:791-799.

AVM

PREVALENCIA DE OBESIDAD Y SEDENTARISMO EN CHILE

PREVALENCIA OBESIDAD Y SOBREPESO EN CHILE (Población mayor de 15 años - 2009)

65,7% Hombres 67,4% Mujeres

25% Obesidad

45,3% Hombres 33,5%

Mujeres

30,7% 19,2%

1,26%

Sobrespeso

Obesidad

ENCUESTA NACIONAL DE SALUD-CHILE, 2009-2010

3,24%

Obesidad Mórbida

PREVALENCIA DE SEDENTARISMO SEGÚN EDAD Y SEXO- CHILE 2010

89,4%

88,6%

Nacional : 88,6 Hombres : 84 % Mujeres : 92,9% 96,9% 88,6% 82,2%

ENS 2003

ENS 2010

Bajo

Medio Alto Nivel Educacional

Se define sedentario a aquella persona que reporta en el último mes no practicar deporte o actividad física fuera del horario de trabajo, durante 30 minutos o más cada vez al menos 3 veces a la semana. Encuesta Nacional de Salud, 2009 -2010

FACTORES ETIOLÓGICOS

OBESIDAD: Interacción genes y ambiente GENES

AMBIENTE

Tasa de mutación espontánea rara 0.5% / millón de años

Cambios importantes en estilo de vida

En los últimos 10,000 años ~ 0.005% cambio

( Alimentación, actividad física, abrigo )

Valenzuela A. Etiología de la obesidad. En: Obesidad y sus comorbilidades. Maval Impresores, Santiago, Chile, 2008.

FACTORES ETIOLÓGICOS ¿Qué hay de Nuevo?

GENÉTICA DE LA OBESIDAD COMÚN No se puede mostrar la imagen en este momento.

Gen que predispone a la obesidad

Prevalencia

Más de 6000 genes están implicados en la regulación del peso corporal en roedores

Masa Grasa Actualizaciones en Medicina Interna 2012

NUEVOS FACTORES AMBIENTALES QUE PROMUEVEN LA OBESIDAD Virus

Abandono Tabáquico

Programación fetal

Sobrealimentación

Sedentarismo

Disruptores Endocrinos Actualizaciones en Medicina Interna 2012

Estatus social Estrés

Microbiota intestinal

Menos horas de sueño

Fármacos

¿ES LA ALIMENTACIÓN ACTUAL ADICTIVA?

COMIDA CHATARRA Y ADICCIÓN

Actualizaciones en Medicina Interna 2012

COMIDA CHATARRA Y ADICCIÓN Alimentos con alto contenido de azúcar, grasa y sal (como la mayor parte de la comida chatarra ) pueden provocar en nuestro cerebro las mismas alteraciones químicas que producen drogas altamente adictivas.

Alimento

Liberación Dopamina

Sobrealimentación (Comida chatarra)

Receptores Dopamina

OBESIDAD Valenzuela A. Alimentos y adicción. En: Avances en Obesidad. En Prensa

Placer

Placer

DIAGNÓSTICO DE OBESIDAD

DIAGNÓSTICO DE OBESIDAD Índice de Masa Corporal Peso (kg) IMC = Talla (m2)

Clasificación

IMC (kg/m2)

Riesgo co-morbilidad

Valores Normales 18.524.9

Promedio

Sobrepeso Obeso grado I Obeso grado II Obeso grado III

Incrementado Moderado Alto Muy alto

2529.9 30.034.9 35.039.9 40.0



World Health Organization, 1998

World Health Organization (WHO). Obesity: report WHO consultation on obesity. Geneva; 1998.p.7-15.

DIAGNÓSTICO DE OBESIDAD ¿Es realmente el IMC un buen indicador de obesidad?

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DIAGNÓSTICO DE OBESIDAD ¿Qué hay de Nuevo?

PORCENTAJE DE OBESOS DETECTADOS POR DEXA EN SUJETOS CLASIFICADOS CON SOBREPESO POR IMC Previamente clasificadas como sobrepeso por IMC

48% Obesos

Obesidad definida por DEXA Masa grasa > 30% mujeres y >25% hombres Mujeres

24 IMC = 28 Hombres Previamente clasificadas

como sobrepeso por IMC

25% Obesos El punto de corte actual para definir obesidad según IMC (30 kg/m2) subestima en gran medida el número real de personas obesas, especialmente en mujeres Mujeres Hombres Nirav R, et al. Measuring Adiposity in Patients: the utility of body mass index (bmi), percent body fat, and leptin. PLoSOne.org, Apr. 2, 2012

Índice de Adiposidad Corporal A Better Index of Body Adiposity Bergman RN, et al. Obesity 2011;19:1083 - 1089

(

) - 18

(

) - 18

IAC = Circunferencia Cadera (cm) Estatura (m) 1,5

• Realizado en 2 poblaciones: Afroamericanos e Hispanos

IAC = Circunferencia Cadera (cm) • Validado por DEXA (m) √ Estatura (m) Estatura

http://www.intmath.com/functions-and-graphs/bmi-bai-comparison.php

EVALUACIÓN DE LA CANTIDAD DE GRASA CORPORAL

MEDICIÓN GRASA CORPORAL  HIDRODENSITOMETRIA (Es el método más preciso, pero costoso)  SCANNER – RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR  ECOTOMOGRAFIA  DEXA (Absorciometría de rayos X de energía doble)  ANTROPOMETRIA: Pliegues subcutáneos y circunferencias  IMPEDANCIOMETRÍA O BIOIMPEDANCIOMETRÍA Actualizaciones en Medicina Interna 2012

HIDRODENSITOMETRIA (Método más preciso de cuantificación de grasa corporal)

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HIDRODENSITOMETRIA Medición de la densidad corporal mediante pesaje bajo el agua.  El peso perdido bajo el agua es directamente proporcional al volumen de agua desplazado por el volumen del cuerpo  Densidad = Masa corporal (kg) Volumen corporal (L)  % grasa corporal usando la fórmula: % grasa = 495/densidad - 450  Desventaja: Sumergir bajo el agua no es fácil y produce cierta ansiedad. 

EVALUACIÓN DE LA CANTIDAD DE GRASA CORPORAL ¿Qué hay de Nuevo?

BODPOD

El BOD POD se ha convertido rápidamente en el nuevo “Standard de oro” en composición corporal (Mide grasa y masa magra). Actualizaciones en Medicina Interna 2012

BODPOD Nuevo método de medición de grasa corporal Ventajas • Rápido (5-10 minutos) • Fácil • No requiere ayuno • Reproducible • Inocuo • Aplicable a toda edad Actualizaciones en Medicina Interna 2012

BODPOD Nuevo método de medición de grasa corporal

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TEJIDO ADIPOSO ¿Qué hay de nuevo?

TEJIDO ADIPOSO Y SUS FUNCIONES BLANCO

PARDO

ALMACENAR ENERGÍA

DISIPAR ENERGÍA

PROTECCIÓN MECÁNICA

AISLAMIENTO TÉRMICO

FUNCIÓN INMUNE

Valenzuela A. En : Obesidad y sus comorbilidades. Maval Impresores, Santiago, Chile, 2008

FUNCIÓN ENDOCRINA

TEJIDO ADIPOSO ENDOCRINO (Adipoquinas) Apelina Leptina Oleoil-estrona Prostaglandinas

Otras

TNF- - Interleuquinas TGF  - FGF - EGF Ácidos grasos libres Lisofosfolípidos Adenosina - Lactato Glutamina Vaspin - ANGPTL4 Omentina

IGF-1 IGFBP Adipsina

Proteína Agouti Resistina

C3 – Factor B Estrógenos

Proteína unidora de

Angiotensinógeno Angiotensina II

PAI-1 Adiponectina ASP

Retinol sérico (RBP4) Visfatina Adiponutrina

Valenzuela A. En: Obesidad y sus comorbilidades. Maval Impresores, Santiago, Chile, 2008.

Tejido Adiposo Endocrino : Acciones Regulación Peso Corporal Coagulación Sanguínea

Inmunidad

Inflamación

Presión Arterial

Pubertad Hematopoyesis Regulación Endocrina

Adipogénesis Lipogénesis

Respuesta al stress Angiogénesis

Metabolismo glucosídico, lipídico y proteíco Reproducción

Valenzuela A. En: Obesidad y sus comorbilidades. Maval Impresores, Santiago, Chile, 2008.

TEJIDO ADIPOSO PARDO ¿Qué hay de nuevo?

TEJIDO ADIPOSO PARDO EN RECIÉN NACIDO

El tejido adiposo pardo es abundante en el recién nacido donde es importante para la termogénesis sin escalofrío (sin contracción muscular). Constituye el 2% a 5% del peso corporal. • Desaparece rápidamente después del año, para quedar mínima cantidad en el adulto •

Actualizaciones en Medicina Interna 2012

DISTRIBUCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO PARDO EN ADULTOS (PETSCAN) Cuello Supraclavicular Mediastino (para-aórtico) Paravertebral Suprarrenal

Frecuentes Menos frecuentes

Nedergaard J, et al. Unexpected evidence for active brown adipose tissue in adult humans. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007;293:E444-52.

PETSCAN (TOMOGRAFIA POR EMISIÓN DE POSITRONES)

Es un examen realizado fundamentalmente en la pesquisa de metástasis y consiste en inyectar una pequeña cantidad endovenosa de glucosa radioactiva, lo que permite observar que tejidos tienen un metabolismo más alto (captan más glucosa).

2009 : Se corrobora la existencia de TAP

ORIGINAL ARTICLES

Cold-Activated Brown Adipose Tissue in Healthy Men W.D. van Marken Lichtenbelt and Others

Identification and Importance of Brown Adipose Tissue in Adult Humans A.M. Cypess and Others

Functional Brown Adipose Tissue in Healthy Adults K.A. Virtanen and Others

Actualizaciones en Medicina Interna 2012

TEJIDO ADIPOSO PARDO EN HUMANOS ADULTOS

• Puesto de manifiesto a T < 16 ºC • Medido con PETScan • Mayor en mujeres que hombres • Mayor actividad en jóvenes • Mayor actividad en delgados • Menor actividad en aquellos en tratamiento con betabloqueadores

Valenzuela A. Nuevos hallazgos del tejido adiposo y sus implicancias clínicas, 2010.

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD ¿Qué hay de nuevo?

PIRÁMIDE TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Cirugía

Farmacoterapia Modificación Estilo de Vida Dieta Actualizaciones en Medicina Interna 2012

Actividad Física

PUNTOS DE INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA Ingesta Energética

Intestino

Actualizaciones en Medicina Interna 2012

Gasto Energético

Tejido Adiposo

FARMACOTERAPIA OBESIDAD Aprobados por la FDA

• Orlistat (1999) • Derivados Anfetamínicos : Dietilpropión (1959) Fentermina (1959) No aprobados por la FDA

• Derivados Anfetáminicos: Femproporex • Inhibidores Recaptación Serotonina : Fluoxetina-Sertralina • Simpaticomiméticos: Efedrina - Cafeína - Fenilpropanolamina • Otros: Chitosan, Picolinato de Cromo, Ac. Hidrocicítrico, CLA, otros Actualizaciones en Medicina Interna 2012

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD • Nuevos fármacos • Marcapasos gástricos • Métodos de Barrera (Endobarrier) Actualizaciones en Medicina Interna 2012

FARMACOS ANTIOBESIDAD EXPERIMENTALES

Fentermina + Topiramato

Qnexa

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Vivus

 Liberación e inhibe recaptación NA  GABA e inhibe Glutamato

TEJIDO ADIPOSO PARDO COMO OBEJETIVO TERAPÉUTICO EN EL CONTROL DEL PESO CORPORAL Mantención del Peso TG

Ganancia de Peso

Pérdida de Peso

Calor

TAP Activación Hiperplasia

TAB

INGESTA CALÓRICA

GASTO CALÓRICO

Valenzuela A. Importancia del tejido adiposo pardo en la etiología y tratamiento de la obesidad, 2010.

MICROBIOTA INTESTINAL Firmicutes Firmicutes

Bacteroidetes Bacteroidetes Obesidad Tratamiento

Prebióticos y Probióticos

Dieta

Fármacos

Obesos > Firmicutes Delgados > Bacteroidetes

Transplante Fecal Actualizaciones en Medicina Interna 2012

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD ¿Qué se está investigando?

MARCAPASO GÁSTRICO

MARCAPASO GÁSTRICO (Abiliti)

Permite una reducción de peso entre el 21% y 40% del sobrepeso Experimentándose en Alemania, Inglaterra y España

MARCAPASO GÁSTRICO (ABILITI)

Cuando el sistema detecta que el paciente come o bebe, envía al estómago una serie de impulsos eléctricos con baja energía (la denominada estimulación gástrica) que contribuyen a que se sienta satisfecho antes de que en realidad lo esté (no se llena completamente el estómago), provocando así que coma menos.

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TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD ¿Qué se está investigando?

ENDOBARRIER

ENDOBARRIER • Consiste en colocar una funda plástica vía endoscópica en los primeros 60 cm del intestino delgado (duodeno y yeyuno) • El procedimiento de implante dura poco más de 20 minutos y el paciente es dado de alta al día siguiente. • Se mantiene el dispositivo por un año para ser retirado por vía endoscópica, tras lo cual el paciente es dado de alta el mismo día. Evita el contacto de los alimentos con los jugos digestivos, por lo que disminuye su absorción intestinal Actualizaciones en Medicina Interna 2012

• Indicado para pacientes con IMC > 35 , se investiga su uso en diabetes tipo 2.

ENDOBARRIER

• Se esta realizando de manera experimental en Chile, Estados Unidos, Holanda y Brasil • Chile más de 100 pacientes intervenidos (en total 350 pacientes con EB) •Promedio reducción de peso al año es de 20 a 25 kg Actualizaciones en Medicina Interna 2012

ENDOBARRIER

Actualizaciones en Medicina Interna 2012

MUCHAS GRACIAS