36º Congreso Argentino de Pediatría CIUDAD DE MAR DEL PLATA – PROVINCIA DE BUENOS AIRES 24/27 DE SEPTIEMBRE DE 2013

Curso Enfermedades Alérgicas en Pediatría Parte II: del fenotipo al tratamiento MARTES 24 DE SEPTIEMBRE – 16:00 A 18:00 HS.

Tratamiento de la rinitis en niños: qué hay de nuevo

Dra. MARÍA ELENA CÁCERES Especialista en Pediatría Especialista en Alergia e Inmunología Clínica Salta

TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA

INTRODUCCIÓN • La rinitis alérgica se define, clínicamente, como un trastorno sintomático de la nariz con inflamación de la mucosa nasal mediada por Ig E e inducida por la exposición a alergenos. • Aproximadamente el 21% de los niños y el 33% de los adolescentes de nuestro país manifiestan síntomas de rinitis y su prevalencia parece incrementarse.

Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Neumonología y Comité de Otorrinolaringología de SAP Filial Córdoba Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría, Arch Argent Pediatr 2009;107(1):67-81 / 67

• La Rinitis Alérgica y el Asma son enfermedades comórbidas.

• El 50 % de pacientes con Rinitis Alérgica tiene Asma.

• El 80-90 % de asmáticos tiene rinitis.

• El óptimo manejo de la Rinitis Alérgica puede prevenir o retrasar la aparición de Asma o mejorar el coexistente.

Pascual Perez JM, Callen Blecua M, Bercedo Sanz A y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Rinitis Alérgica. El Pediatra de Atención Primaria y la Rinitis Alérgica. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-6) [consultado 06/09/-2013]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

CLASIFICACIÓN

En pacientes no tratados

Bousquet J. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). J Allergic Clin Immnunol 2001;108:s147-336.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Educación del paciente sobre la enfermedad • Establecer metas de la terapia • Implementar la medicación adecuada

TRATAMIENTO

• No farmacológico • Farmacológico • Inmunológico

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Educación sobre la enfermedad – Reconocimiento por el niño y la familia que RA es una enfermedad crónica.

• Medidas de Control Ambiental – Identificación de desencadenantes: alergenos o irritantes. – Evitar contaminantes irritantes: humo de cigarrillo, aerosoles. – Evitar alergenos: ácaros, pólenes, hongos, alergenos animales.

TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA GRAVEDAD

Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Neumonología y Comité de Otorrinolaringología de SAP Filial Córdoba Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría, Arch Argent Pediatr 2009;107(1):67-81 / 67

FÁRMACOS. DOSIS TERAPÉUTICAS Medicamento

Edad Indicada: Dosis Pediátrica

Antihistamínicos orales 1ª generación Clorfeniramina

> 2 años: 0.04 mg/kg/6 hs.

Difenhidramina

< 12 años: 5 mg/kg/d; 6 hs.

Antihistamínicos orales -2ª generación Cetirizina

6-23 meses: 2.5 mg/día 2-5 años: 5 mg/día < 6 años: 5 mg/12 hs. ó 10 mg/24

Ebastina

2-5 años: 2.5 mg/día 6-11 años: 5 mg/día

Fexofenadina

> 12 años: 60/120 mg/día

Loratadina

2-12 años < 30 kg: 5 mg/día > 30 kg: 10 mg/día

Desloratadina

6-11 años: 2.5 mg/día 6 meses-5 años:1.25 mg/día

Descongestivos orales Pseudoefedrina solución

2-6 años: 30 mg/día, 2 veces/día 6-12 años: 60 mg/día, 2 veces por día

Corticosteroides nasales (aerosol) Beclometasona dipropionato

No usar en pediatría

Busdesonide (1 pulso = 50/100 mcg)

No superar 400 mcg/día, a partir de los 5 años

Fluticasona propionato (1 pulso = 50 mcg)

4-11 años: 1 pulso c.f.n. / 12 /24 hs. No superar 200 mcg/día - A partir de los 4 años

Mometasona furoato (1 pulso = 50 mcg)

No superar 200 mcg/día – a partir de los 3 años

Triamcinolona acetónido (1 pulso = 55 mcg)

6-12 años: 1 pulso c.f.n. / 24 hs. – No superar 200 mcg/día A partir de los 5 años

Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Neumonología y Comité de Otorrinolaringología de SAP Filial Córdoba Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría, Arch Argent Pediatr 2009;107(1):67-81 / 67

MANEJO FARMACOLÓGICO GENERAL DE RA ESTORNUDOS

RINORREA

OBSTRUCCIÓN NASAL

PRURITO NASAL

SÍNTOMAS OCULARES

• Oral

++

++

+

+++

++

• Intranasal

++

++

+

++

0

• Intraocular

0

0

0

0

+++

+++

+++

+++

++

++

• Intranasales

+

+

+

+

0

• Intraocular

0

0

0

0

++

• Intranasales

0

0

++++

0

0

• Oral

0

0

+

0

0

Anticolinérgicos

0

++

0

0

0

Antileucotrienos

0

+

++

0

++

Antihistamínicos

Corticoides • Intranasal

Cromonas

Descongestivos

Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Neumonología y Comité de Otorrinolaringología de SAP Filial Córdoba Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría, Arch Argent Pediatr 2009;107(1):67-81 / 67

TRATAMIENTO INMUNOLÓGICO

Estrategia terapéutica que tiende a modificar la actividad del sistema inmunitario a través de su modulación, ya sea que se lo estimule o se lo inhiba.

INMUNOTERAPIA ALERGENO-ESPECÍFICA

– Evidencia científica que demuestra su utilidad en el tratamiento de la RA. – Modifica la historia natural de la enfermedad alérgica. – Disminuye el uso de medicación de base y de rescate. – Puede desensibilizar al paciente. – Previene la aparición de nuevas sensibilizaciones. – Reduce la hiperreactividad bronquial asociada a la rinitis. – Mejora la calidad de vida del paciente. – Debe ser indicada, implementada y controlada por especialistas en Alergia infantil .

FUERZA DE LA EVIDENCIA EN LAS TERAPÉUTICAS PARA LA RINITIS ALÉRGICA EN NIÑOS

Intervención

Nivel de Evidencia

Antihistamínicos Orales

A

Antihistamínicos Intranasales

A

Corticoides Intranasales

A

Cromonas Intranasales

A

Inmunoterapia Subcutánea

A

Inmunoterapia Sublingual

A

Control Ambiental

D

Tomado y modificado de Bousquet J. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA). Clin Exp All Rev 2003; 3: 43-45. A: máximo nivel de evidencia. D: mínima evidencia.

QUE HAY DE NUEVO?

Algoritmo de la terapia farmacológica para el tratamiento de la rinitis alérgica

Cada paso debe incluir la educación del paciente, control del medio ambiente y el manejo de las comorbilidades Traducido de: Eli O. Meltzer, M.D; Pharmacotherapeutic strategies for allergic rhinitis: Matching treatment to symptoms, disease progression, and associated conditions; Allergy Asthma Proceeding J. July–August 2013, Vol. 34, No. 4

UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA PARA EL TRATAMIENTO DE RINITIS ALÉRGICA BASADO EN LAS RECOMENDACIONES DE LAS DIRECTRICES DE ARIA Y BSACI Y REVISIONES COCHRANE

Discutir con el paciente o los padres los medios para evitar los alergenos sospechosos, cambios de estilo de vida, y el uso de medidas tales como la irrigación nasal para aliviar los síntomas

Son los síntomas moderados a severos?

NO

Para síntomas leves indicar antihistamínico oral de 2ª generación o nasal

SI Comenzar indicando al paciente un corticoide nasal y enseñar al paciente y su familia la técnica correcta de aplicación.

NO

Los síntomas se aliviaron? SI

Los síntomas se aliviaron?

El paciente debe continuar con el tratamiento indicado NO

SI SI Los síntomas se aliviaron?

Para síntomas específicos considerar la prescripción de medicación adicional, tal como:

NO

•Antileucotrieno para asma concomitante. •Bromuro de ipratropio nasal para rinorrea refractaria o predominante •Un curso corto de descongestivo nasal o corticosteroide oral para la congestión nasal

Descartar posible infección o desorden sistémico Considerar referir al paciente para inmunoterapia alergeno-específica

ARIA, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; BSACI, British Society for Allergy and Clinical Immunology Standards of Care Committee.

Allergic rhinitis: What’s best for your patient?-The Journal of Family Practice-March 2013 · Vol. 62 , No.03: E1 -E10

LOS ESTEROIDES NASALES: “Tratamiento

de primera línea para los síntomas moderados a

graves” Los esteroides nasales son el tratamiento de elección para RA moderada y persistente (síntomas graves duración > 4 días a la semana o > 4 semanas año

BSACI

Es el tratamiento de primera línea en lugar de AH orales para niños con RA estacional o persistente (relacionada a polen y hongos) .

ARIA 2010

Reducen la inflamación y la disminución de la migración de células inflamatorias y la inhibición de citoquinas

Sur DK, Scandale S. Treatment of allergic rhinitis. Am Fam Physician. 2010

Recomendar el uso de esteroides nasales en lugar de AH nasales y antileucotrienos

ARIA 2010

Para niños > 2 años de edad tener en cuenta el propionato de fluticasona, mometasona o triamcinolona

Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy.2008

Estos medicamentos tienen biodisponibilidad sistémica baja y disminución de efectos adversos como supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y retardo del crecimiento

Kemp AS. Allergic rhinitis. Paediatric Respir Rev. 2009;10:63-68.

LOS ANTIHISTAMÍNICOS: “Tratamiento

de primera línea para los síntomas leves”

Recomienda AH orales de 2ª generación no sedantes que no afecten citocromo P450 para RA leve: cetirizina, levocetirizina, desloratadina, fexofenadina, loratadina

ARIA 2010

Sugiere AH orales más antileucotrienos en niños en edad preescolar con RA persistente.

ARIA 2010

Recomienda AH orales o tópicos como tratamiento de primera línea de la RA para los síntomas leves a moderados de < 4 días a la semana o < 4 semanas al año y RA persistente moderada.

BSACI

Los antihistamínicos disminuyen la picazón, rinorrea y estornudos, pero no la congestión nasal

LOS ANTILEUCOTRIENOS: “Siempre

combinados con antihistamínicos”

Como terapia coadyuvante para el control de síntomas adicionales para niños con RA estacional y para niños en edad preescolar con RA persistente

ARIA 2010

Pueden ser útiles en niños con asma

Kemp AS. Allergic rhinitis. Pediatric Respir Rev. 2009;10:63-68.

LOS DESCONGESTIVOS: “Sólo

de uso limitado”

Sugiere no usar descongestivos nasales en niños preescolares

ARIA 2010

Desaconseja el uso regular de descongestivos nasales por vía oral

BSACI

Evitar descongestivos en pacientes embarazadas

BSACI

Descongestivos nasales pueden ayudar a aliviar la obstrucción severa, pero se debe limitar su uso a < 5 días

LAS CROMONAS: “Pueden

ayudar, pero requieren múltiples dosis diarias”

Se debe utilizar en dosis de 4 aplicaciones diarias, lo que puede reducir la adherencia en niños

Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:466–476.

Cromoglicato disódico es menos eficaz que esteroides nasales o AH

ARIA 2008

Sugiere AH nasales más cromonas

ARIA 2010

SOLUCIÓN SALINA NASAL: “Útil

como complemento de la medicación”

Reduce los síntomas en niños con rinitis estacional

BSACI 2008

Mejora los síntomas de RA, despeja los conductos nasales .

BSACI 2008

LOS ESTEROIDES ORALES: “Utilizar

sólo en raras ocasiones”

Sugiere un lapso breve de corticoides orales en pacientes con RA moderada a grave y síntomas nasales u oculares no controlados con otros tratamientos

ARIA 2010

Evitar esteroides intramusculares o depot porque afecta el crecimiento.

ARIA 2008

IPRATROPIO: “Cuando

la rinorrea es grave”

Sugiere uso nasal de ipratropio para tratar rinorrea en pacientes con RA persistente

ARIA 2010

Útil para rinorrea excesiva o refractaria. Considerar su uso con esteroides nasales para pacientes en los que la rinorrea es el síntoma dominante

Sur DK, Scandale S. Treatment of allergic rhinitis. Am Fam Physician. 2010;81:1440-1446. Lim MY, Leong JM. Allergic rhinitis: evidence-based practice. Singapore Med J. 2010;51:542-550

INMUNOTERAPIA ALERGENO-ESPECÍFICA: “Cuando

otros tratamientos fracasan”

Induce inmunomodulación, evita o reduce los síntomas de alergia, cambia el curso natural de RA. La inmunoterapia es tan potente como la farmacoterapia en el control de la RA estacional.

ARIA 2010

Reacción local o Anfilaxia. El especialista debe estar dispuesto a tratarla.

Walker SM, Durham SR, Till SJ, et al. Immunotherapy for allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2011;41:1177–1200Aria2010

Permite disminuir la medicación necesaria. Es eficaz en adultos y niños con RA severa que no responde al tratamiento farmacológico

BSACI 2011

INMUNOTERAPIA ALERGENO-ESPECÍFICA: “Cuándo

derivar al paciente?”

Cuando los pacientes son mal controlados o los síntomas persisten después del tratamiento.

Angier E, Willington J, Scadding G, et al. Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Prim Care Respir J. 2010; 19:217-222

Prick-test es la mejor manera de provocar la sensibilización a alérgenos específicos

BSACI 2008

CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA: “Se

pueden alcanzar beneficios limitados”

La evitación de alérgenos puede disminuir los síntomas de RA, pero se necesita más investigación.

Sheikh A, Hurwitz B, Nurmatov U, et al. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis.Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD001563.-

El logro de una reducción sustancial de la carga de ácaros del polvo doméstico puede disminuir los síntomas de RA.

Nurmatov U, van Schayck CP, Hurwitz B, et al. House dust mite avoidance measures for perennial allergic rhinitis: an updated Cochrane systematic review. Allergy. 2012;67:158-165.

MEDICINAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS: “Muy

poca evidencia”

Por la falta de datos , los probióticos no deberían ser recomendados.

Meltzer EO, Bukstein DA. The economic impact of allergic rhinitis and current guidelines for treatment. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(suppl):S12-S16.

Un artículo de revisión pediátrica señala que los probióticos pueden alterar la producción de citoquinas en pacientes con RA estacional y puede ser más útil en la RA que en el asma. Pero se necesitan más trabajos de investigación .

Kemp AS. Allergic rhinitis. Paediatric Respir Rev. 2009;10:63–68.

Evitar homeopatía, acupuntura, hierbas medicinales y fototerapia

Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:466-476.

• Omalizumab: Es un anticuerpo anti IgE

monoclonal que modula la inflamación alérgica. Indicado en asma severa de difícil control. Eficaz en RA. Debido a su alto costo, informes de anafilaxia y falta de presentación oral o tópica, su uso está limitado a pacientes con asma como enfermedad concomitante.

CONCLUSIÓN

• La farmacoterapia óptima para RA debe ser personalizada y depende de múltiples factores: – – – – – –

Edad: lactantes, niños, adolescentes Síntomas más destacados Gravedad de los síntomas Preferencias del paciente Adherencia del paciente Comorbilidades: asma

• El monitoreo de la evolución es crítico para guiar los ajustes en la terapéutica escalonada.

MUCHAS GRACIAS!!

Dra. María Elena Cáceres