ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año V • Volumen 1 • Febrero 2006

El control del dolor y el cuidado paliativo en la

Oncología • En persona Dr. Óscar Ricardo Fallas • Medicina tradicional china • Linfoma no Hodgkin

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• Dolores de Crecimiento

Bombas humanas Un tiquete al Paraíso

DEL PRESIDENTE

Actualización un constante reto L

Dr. José Federico Rojas Montero Médico Cirujano especialista en Oncología

Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

La actividad médica ha sido y seguirá siendo evolución del conocimiento.

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a actividad médica ha sido y seguirá siendo evolución del conocimiento. El gran avance que experimentan las ciencias médicas, obliga al profesional en salud a actualizarse constantemente para estar mejor preparado. Al momento de elegir ser médicos o médicas, asumimos un compromiso con el servicio a la dignidad de la vida humana desde su concepción hasta su final natural, defendiéndola y protegiéndola de toda posibilidad de riesgo, es por ello que la formación profesional es un proceso ilimitado. La aplicación de procesos técnicos, la conducción a nuevos procedimientos y los resultados de nuevas investigaciones serán el reflejo de la futura posición científica y determinarán las potencialidades de cada uno como profesional. En este sentido, el esfuerzo dirigido al intercambio científico que todos los profesionales debemos hacer, tiene que desembocar en una mejor atención al paciente. Parte de las actividades que se llevan a cabo en el Colegio de Médicos para el fortalecimiento de la pericia es la organización y ejecución del Congreso Médico, cuyos objetivos son: la actualización del conocimiento en diferentes especialidades, propiciar y reforzar una mayor integración y consolidar la imagen del gremio. Sin lugar a dudas, estos alcances son de gran beneficio para todos nosotros, es por ello que dentro del quehacer del Colegio el Congreso es prioritario y se convierte en una inversión necesaria que nos permite participar más intensamente en la preparación académica y ética del cuerpo médico. Recientemente se realizó el LXVII Congreso Médico Nacional, en San Carlos, lugar de hermosos paisajes naturales, que albergó a todos los médicos participantes, expositores y funcionarios del Colegio durante una semana. Es meritorio el trabajo efectuado por trasladar a diferentes zonas del país este

foro, estar cerca de cada comunidad, de su realidad, palpar y dibujar su problemática en salud, lo que implica para el grupo organizador del Congreso escoger de forma cuidadosa los temas ligados al contexto. En esta oportunidad fue dedicado a la medicina del migrante y la medicina tropical. En este foro científico participaron distinguidos expositores nacionales y extranjeros, asociaciones médicas, a los que agradecemos toda su dedicación e interés por colaborar a través de sus puntos de vista para enriquecernos. Asimismo, los laboratorios, empresas que copatrocinaron la actividad, a los participantes en los Trabajos Libres por su espíritu investigativo, a todos ellos nuestro reconocimiento. Por su parte, aunado a las actividades científicas se realizaron las de carácter social que nos permitieron estrechar los lazos de hermandad entre todos los médicos, lo cual demuestra que un gremio no es solo una corporación de personas que comparten un mismo oficio o profesión, sino además son aquellos profesionales que se unen solidariamente para cumplir un fin compartido, esta clase de relaciones que el Colegio privilegia como la forma idónea en la que se debe interrelacionar el cuerpo médico. El valor didáctico del Congreso es indudable. Para el Colegio de Médicos el conocimiento es el pilar fundamental de nuestro ejercicio y el buen desempeño de cada uno de ustedes corona cualquier esfuerzo que se haga para reforzarlo. A todos los colegas dedico estas reflexiones no solo para informarles lo que hicimos, sino para instarlos a sublevarse contra la apatía a proveerse del conocimiento necesario que los prepare para los retos profesionales. La vinculación a los procesos didácticos favorece la existencia de profesionales con mayor claridad y eficiencia para resolver situaciones específicas en salud. El desarrollo de habilidades sólidas depende del poder intelectual que podamos adquirir.

CARTA DE LA DIRECTORA

Mujeres en la política Dra. Gioconda Batres Méndez Médico Cirujano especialista en Psiquiatría

Directora y Editora General

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ctualmente, persiste la baja participación de las mujeres en la toma de decisiones, tanto en el gobierno, Asamblea Legislativa y otros lugares del sector público como en empresas y sindicatos. Para 1995, sólo el 10% de las mujeres adultas ocupaban cargos de representación parlamentaria. Por la presión internacional de redes femeninas y de movimientos de mujeres, y por acuerdos en el plan de las Naciones Unidas, resultado de la explícita orientación de las Plataformas de Acción tanto de Beijing como de El Cairo y Copenhague (del ciclo de conferencias sociales del circuito ONU de finales de los años 80), muchos países e instituciones en la sociedad civil, como partidos y sindicatos, están adoptando cuotas para garantizar la representación de por lo menos un 25% a 30% de las mujeres en los cargos más altos. En la Región, la mujer conquistó el derecho de votar durante el siglo XX, pero este logro ha sido más bien complejo. Por ejemplo, en varios países muchas veces ha existido manipulación por parte de los partidos con las propias cuotas conseguidas por las mujeres. Las candidatas mujeres generalmente no cuentan con igual apoyo o respaldo de las maquinarias de los partidos que los hombres candidatos, así como tampoco con la inversión para que socialicen con las prácticas de disputa del poder. Los movimientos de mujeres en América Latina afirman la importancia de las leyes que aseguran igualdad en la representación política, pero insisten en que tales leyes son letra muerta si no se hace efectivo un cambio de mentalidad y de la cultura, sin una voluntad política

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que permita crear las condiciones fundamentales para el ejercicio de estos derechos. En Costa Rica, por ejemplo, la ley electoral establece una cuota fija del 40% para candidatas en las elecciones, pero la representación de mujeres en la Asamblea Legislativa es menor. En términos históricos, el sistema de cuotas ha significado un reconocimiento de las mujeres como sujetos y la aceptación de sus intereses y necesidades como parte de la agenda sociopolítica. Sin embargo, todavía en muchos círculos los intereses de las mujeres son percibidos como asuntos particulares, como “cosas de mujeres”. Una característica central de la política, que por lo demás señalaría la eficacia y la vocación democrática de un sistema político, debería ser precisamente su capacidad para procesar la participación y la agenda de las mujeres dentro del espacio público, concebido como un encuentro entre actores institucionales y sociales. Se trata de un proceso largo, pues el espacio público es frágil: se conserva mientras los actores sociales e institucionales que lo originan son capaces de mantenerlo. Ello sería posible con una movilización permanente pero también mediante la creación de puentes y mecanismos institucionales orientados a generar acuerdos sobre temas polémicos que, como el género, forman parte del interés colectivo pero al mismo tiempo producen conflicto. La entrada de las latinoamericanas a este debate, en los noventa, no ha sido fácil; está marcada por una historia política regional caracterizada en la mayoría de los países por una gran inestabilidad o por la acción de regímenes políticos que aseguran el orden a costa de grandes sacrificios. La contribución contemporánea de las latinoamericanas es haber reivindicado una identidad, haberse definido como sujetos de derecho y como ciudadanas revirtiendo concepciones de la cultura política que parecían inmutables. La traducción de las demandas de las mujeres latinoamericanas renueva el ejercicio de la política en el contenido mismo de las agendas y del ejercicio de la política en nuestros países. El discurso las trasciende como categoría al ampliar nociones centrales como las de ciudadanía, democracia o desarrollo.

Según Amelia Valcárcel, en esto de caminar hacia las zonas de participación política, parecen haberse formado dos bandos que se motejan respectivamente de “mujeres florero” y “mujeres cuota”. Se llama “florero” a la mujer que es colocada por un partido con la finalidad de aparentar apertura hacia la población femenina. Y se llama “cuota” a la mujer que es colocada en un puesto público relevante, pero se supone que con el apoyo de otras mujeres a quienes representa. “Floreros” acusan a “cuotas” de no tener valía personal y haber recurrido a los números y privilegios para influenciar. “Cuotas” acusan a “floreros” de estar de prestado y no significar nada para el conjunto del colectivo de las mujeres. Para poner las cosas en su sitio, hay que comenzar por afirmar con contundencia que “floreros” se equivocan: el sistema de cuotas no es indicativo de que mujeres “poco capaces” serán escogidas. Lo esperable es que, pese a todo, aún estén un poco por encima del percentil. En segundo lugar, debe ponerse en claro lo que “cuotas” parecen indicar con la apelación “floreros”. Casi ninguna metáfora es vana. Según Valcárcel suelen querer decir, sin embargo, que esas mujeres son meros adornos. Las flores de un florero brillan, pero están muertas porque no tienen raíces. Los floreros se cambian, las flores se tiran. Y no parece que este sea el caso de bastantes mujeres dentro de los partidos conservadores. A sus compañeros de partido no les ha resultado fácil dejar a casi ninguna de ellas en la cuneta. Cierto que no buscan redes femeninas de apoyo, quizá porque en sus partidos casi no existen. Bueno sería que ambos grupos intentaran encontrar sus territorios coincidentes y evitaran ser instrumentalizados en contiendas vanas. Y, si la contienda tiene que existir alguna vez, que se pongan a prueba las valías meritocráticas de cada quien y se guarden entonces los respetos. Las mujeres de todos los partidos políticos no deben permitir dañarse entre sí. Por lo contrario, urge analizar en forma conjunta acciones comunes, tenerse respeto mutuo y nunca prestarse al juego ajeno, en el que las mujeres nunca salimos ganando nada.

MEDICINA, VIDA & SALUD

Bombas humanas

Un tiquete al Paraíso Las teorías son numerosas, pero también lo son las preguntas alrededor del actuar del complejo perfil de quienes sacrifican sus vidas en ataques terroristas. Promesas del paraíso religioso, una manera de escapar de la pobreza o de convertirse en mártires superestrellas. Otros los señalan como víctimas de “lavado de cerebro”. 28 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006

MEDICINA, VIDA & SALUD

María del Mar Cerdas R.

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a primera señal de que un atacante bomba va camino a la muerte, es la llegada de dos consejeros. Ambos, hombres mayores, bien instruidos en el dogma islámico, tienen la tarea de asegurarse de que el atacante no dude de su disposición a morir. Se concentran en la gloria que le espera en el Paraíso, de su próxima llegada a la presencia de Alá y en que podrá conocer al Profeta Mahoma. La preparación del candidato para su muerte implica una disminución de los contactos con su familia. La idea es reducir la duda causada por los lazos terrenales. Únicamente uno o dos días antes de la operación se le permite un tiempo final con los suyos; en parte, para probar si se debilita su decisión. El momento de la misión se acerca y se le lleva a un cuarto especialmente preparado. Le rodean paredes inscritas con versos del Corán, con aves verdes volando sobre un cielo morado, como recordatorio de que llevan las almas de los mártires hasta Alá. Constantemente se revisa que no haya señales de temor y al tener certeza de ello, los consejeros le conceden el título de “al shaheed al hay”; el mártir viviente. Durante los últimos momentos, se ve al atacante bomba colocándose una copia del Corán entre la ropa. En su mano derecha se pega un cable, conectado con el botón del detonador. Los consejeros le acompañan hasta las cercanías del sitio elegido, donde lo despiden con la promesa que escuchan todos los atacantes: “Alá está contigo; Alá te dará éxito para poder recibirte en el Paraíso”. Cuando se activa el botón en su mano, gritará “Alá akbar”: “Alá es grande”.

La estrategia Aunque el concepto de auto-sacrificio ha sido parte de la guerra por mucho tiempo, los expertos aseguran que los ataques suicidas son comunes cuando una de las partes en un conflicto violento considera que le faltan los medios para llevar a cabo ataques efectivos y convencionales. Desde los conflictos armados de la Antigüedad los soldados caídos se convertían en héroes, y quienes sacrifican sus vidas por una ideología política, moral o cultural han sido y aún son vistos con una alta estima. Esos ataques suicidas han tomado varias formas a lo largo de la historia, desde la destrucción suicida del templo filistino a manos de Sansón, hasta las acciones del legendario héroe suizo, Arnold von Winkelried. La enciclopedia electrónica Wikipedia, define un ataque bomba suicida como aquel donde se “usa una bomba que quien carga el material explosivo pretende y espera que le causará la muerte al detonarse”. Esta es una táctica planeada y organizada por grupos militares y paramilitares extremistas. Durante la II Guerra Mundial se dio a conocer ampliamente mediante los ataques de pilotos japoneses llamados kamikazes, que atacaron barcos aliados en el Pacífico.

Apoyo familiar

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n ataque a mediados de 2001, que mató a 20 jóvenes israelíes en una discoteca, estuvo en manos de Saeed Hotary, un jordano de 22 años de edad. Tras el ataque, su padre le dijo a la “Associated Press” que estaba muy feliz y orgulloso de lo que hizo su hijo y esperaba que todos los hombres de Palestina y Jordán hicieran lo mismo. De igual manera, las familias de la mayoría de los atacantes bomba cuentan con el apoyo y admiración de sus familiares. Y el respaldo viene de mucho más allá de la familia. Los expertos aseguran que uno de los problemas en detener este tipo de ataques es el fuerte apoyo con que cuentan. Según una encuesta entre adultos palestinos de la Franja de Gaza, realizada por el Dr. Nabil Kukali y el Centro Palestino para la Opinión Pública, encontraron que una “sustancial mayoría (76.1 por ciento) apoyan estos ataques, mientras que solo un 12.5 por ciento se opone y 11.4 por ciento no expresa opinión alguna”. Fuente: Ellis Shuman, “What Makes Suicide Bombers Tick?”. Israel Insider, 4 de junio, 2001.

Desde la década de los ochenta del siglo pasado, la estrategia se convirtió en la favorita de grupos guerrilleros, insurgentes y especialmente terroristas, sobre todo por su bajo costo y el alto grado de letalidad. Durante la guerra civil en Líbano se vio el primer ataque moderno con bomba suicida: el coche bomba del Partido Islámico Dawa, en la embajada iraquí en Beirut, en diciembre del 1981. Éste y el ataque bomba de la embajada de Estados Unidos, efectuado por Hezbolá en abril de 1983, llamaron la atención de todo al mundo. Lo usaron las facciones de la guerra civil libanesa y, en especial, los Tigres de Tamil de Sri Lanka, y para el 2005 se perfeccionó la táctica y llegó a docenas de países. Según Yoram Schweitzer, del Instituto de Contra-Terrorismo en Israel, los Tigres de Tamil de Sri Lanka se convirtieron, desde el año 2000, “inequívocamente en la organización terrorista más efectiva y brutal en jamás utilizar el terrorismo suicida”. No obstante, tras la firma de un alto al fuego en el 2001, los ataques suicidas en manos de militantes islámicos, sobre todo de la Intifada Al-Aqsa y de la insurgencia iraquí, pasaron a ocupar el primer puesto en frecuencia y destrucción acumulativa.

El perfil ¿Qué lleva a que un joven esté dispuesto a dar su vida en un ataque con una bomba amarrada a su cuerpo? La crianza religiosa en la que un acto así implica un viaje al Paraíso y ser recordado como mártir; el apoyo de los padres hacia sus

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Tras la muerte de la primera mujer palestina como atacante suicida, una hoja circuló con su foto por la Ribera Occidental. Decía: “No tenemos tanques ni cohetes. Pero tenemos algo superior - nuestras bombas humanas islámicas. En lugar de un arsenal nuclear, estamos orgullosos de nuestro arsenal de creyentes”. 30 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006

convicciones; y hasta el llamado “lavado de cerebro” o la motivación de una sociedad que cree haber agotado otros medios para luchar contra la opresión, se presentan como posibles respuestas. Sin embargo, el perfil del atacante suicida está lejos de ser una ciencia cierta. Una reacción común hacia estos individuos, incluso del presidente estadounidense George W. Bush y del Dalai Lama, es asumir que probablemente estaban motivados por desesperación, y que vienen de sectores de la sociedad pobres y descuidados. Pero, según datos de Wikipedia, el antropólogo Scott Atran realizó un estudio en el año 2003 que determinó que estas no son conclusiones justificables. Por su parte, un documento publicado en octubre de 2004, por Alberto Abadie, profesor de la Universidad de Harvard, cuestiona “la amplia creencia de que el terrorismo viene de la pobreza, al encontrar que más bien la violencia terrorista está relacionada con el nivel de libertad política de una nación. Durante períodos de transición política, a menudo se experimentan niveles intermedios de libertad política, cuando los gobiernos son débiles y la inestabilidad política elevada, y así las condiciones son favorables para la aparición del terrorismo”. Contrario a la imagen de que se trata de pobres analfabetos, la mayoría de estos suicidas cuentan con educación, incluso muchos con niveles universitarios, y provienen de familias de clase media. En mayo de 2001, el periódico Yediot Aharonot presentó un perfil de lo que llamó el “típico atacante suicida”: 47 por ciento tienen educación académica y un 29 por ciento adicional tienen al menos educación secundaria; 83 por ciento son solteros; 64 por ciento tienen edades entre los 18 y los 23 años y la mayoría del resto son menores de 30; 68 por ciento provienen de la Franja de Gaza. Tampoco de se trata de locos, violentos en la vida diaria. Quienes reclutan para cometer estos ataques buscan a individuos confiables para completar la misión; la mayoría no presenta señales de psicopatologías, ya que las enfermedades mentales dejan espacio para dudas y errores. El Dr. Ariel Merari, del Centro para la Violencia Política de la Universidad de Tel Aviv, dice que lo único anormal de un atacante suicida es que, en cierto punto, tiene una total ausencia de miedo. Un artículo del American Free Press, de octubre de 2003, habla de la posición religiosa como parte crítica en el proceso de selección de un candidato potencial. Se consulta a su supervisor religioso, el imán, sobre el conocimiento que tiene el candidato sobre el Corán, y cuán regular es su asistencia a la mezquita. Además, existen otras precondiciones. Ningún atacante debe ser el único proveedor económico de la familia. Si dos hermanos (o hermanas) se ofrecen, solo se escogerá a uno. En el artículo “Mind of the Suicide Bomber” (Mente de un atacante suicida), de CBS en mayo de 2003, el doctor musulmán Eyad Sarraj, jefe de la única clínica psiquiátrica de Gaza, explica que los atacantes no son especialmente violentos. “Por el contrario, al ver las historias personales, usualmente eran muy tímidos, introvertidos, su problema siem-

MEDICINA, VIDA & SALUD pre fue la comunicación en público o comunicar sus sentimientos, así que no eran para nada violentos”. Hamd Abu Mailek, de 23 años y estudiante de administración de empresas, participó en un ataque suicida fallido. Al hablar con los medios después del incidente, afirmó que “naturalmente uno se siente triste porque la operación no tuvo éxito y no murieron judíos". Pero aún a pesar de su fracaso, el joven cree que cuenta con la gracia de su Dios. En un sermón de la principal mezquita en Gaza, televisado en vivo por un canal palestino, el mensaje decía: “cualquiera que se una a la guerra santa se considera un mártir y es digno de entrar al Paraíso, aún si no pudo lograr su objetivo”.

“Doy gracias a Dios de que la operación no dio resultado; Dios no quiere que yo muera”

En manos femeninas Los ataques suicidas realizados por mujeres no son comunes, excepto entre los Tigres de Tamil, los rebeldes chechenos y el Partido Laboral de Kurdistán. La primera mujer palestina en morir como atacante suicida es Wafa'a Ali Idris. El artículo “Dressed to Kill: Inside the Mind of the Very First Female Palestinian Suicide Bomber” (Vestida para morir: Dentro de la mente de la primera mujer palestina atacante suicida), cuenta su historia. Cerca de cumplir los 32 años, fue miembro de la organización Al Fatá de Yasser Arafat desde adolescente, cuando tiró sus primeras piedras a soldados israelíes. Después de un divorcio, se unió como paramédica a la Media Luna Roja, equivalente islámico de la Cruz Roja. Al hablar de lo ocurrido, su madre describió que ella participaba en la mayoría de las batallas. “Le ayudaba a los heridos y a menudo cargaba a los mal heridos y a niños moribundos. Después de un largo día, ella lloraba en mis brazos al recordar las cosas terribles que había presenciado”. Fue precisamente su ira en contra de Israel lo que se convirtió en su apoyo durante su trabajo como paramédica. Durante el año antes de su muerte, había sido herida tres veces por soldados israelíes mientras realizaba su trabajo en las calles de Ramala. “En ese momento mi hija se poniía cada vez más enojada”, dijo la madre de Wafa'a. Más adelante se relacionó con miembras de Hamás, y también de Hezbolá y del Jihad Islámico Palestino. Por último, conoció a un reclutador de la Brigada de Mártires Al-Aqsa. Según su madre, “finalmente había encontrada lo que quería: una oportunidad para mostrar que era una verdadera hija de Palestina”. Cinco meses después de ingresar al grupo, estaba lista para morir por ellos. La noche antes, una mujer mayor entregó un paquete en casa de Wafa'a. Contenía ropa interior nueva y un traje especialmente elaborado para ella y diseñado para esconder hasta tres kilos de explosivos, clavos y fragmentos de navajilas; debía quedarle bien debajo de la ropa diaria. La mayoría de los explosivos se distribuirían alrededor de la parte superior del torso, y las bolsas en la cintura eran para los clavos y navajillas. Una vez que estuvo lista, su consejero espiritual, miembro masculino de los Mártires, se unió a ella. Rezaron juntos y recitaron pasajes del Corán. Él le hizo entrega de una co-

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n marzo de 2004, la imagen de Hussam Abdo, un joven de 15 años, llegó a miles por la televisión. Solo, en un puesto de seguridad israelí, con explosivos amarrados a su pecho, se mostraba confundido intentando acatar las órdenes de los oficiales para desarmar la bomba. Tras su arresto, permanece en una cárcel israelí. En una entrevista con la BBC, Abdo habló de su experiencia. En la mañana antes de salir a su misión, rezó y besó a su madre, a quien le dijo que iba a la escuela. A las 6 a.m. fue a casa de un compañero de escuela -de 16 años-, quien lo llevó donde otros que le tomaron fotos y le colocaron la faja bomba. Su objetivo era el puesto de seguridad, al que llegó a la una de la tarde, y donde fue atrapado por el ejército media hora después. Los hombres le dieron instrucciones sobre cómo detonar el cinturón e incluso le mostraron un vídeo. Al dirigirse a su objetivo, dice haber estado “un poco nervioso, pero no al punto de estar asustado; estaba en un estado normal”. ¿Tenía miedo de morir? “No; no le temo a la muerte. Nadie vive para siempre; todos vamos a morir”. La principal razón por la que se hizo atacante suicida fue la muerte de un amigo. La segunda: no quería asistir a la escuela y sus padres lo obligaban. Sin embargo, si pudiera devolver el reloj, dice que no lo haría otra vez, para evitar terminar en la cárcel. En su opinión, lo que planeaba hacer no es suicidio; es martirio. “Me convirtiría en mártir e iría a mi Dios. Es mejor que ser cantante o futbolista. Es mejor que cualquier cosa”, aseguró. Ante una pregunta del entrevistador sobre las consecuencias de sus actos y el sufrimiento que causaría a madres y a padres, su respuesta fue: “Sí. De la misma forma en que ellos vinieron y causaron tristeza y sufrimiento a nuestros padres, ellos también deben sentirlo”. Fuente: James Reynolds, “Nobody is Going to Live Forever”. BBC News, 16 de julio, 2004.

“Mi hermano me reclutó y me dio el cinturón con explosivos. Le tomé la mano y se la besé porque quería darme algo precioso.” Medicina Vida y Salud / Febrero 2006 31

MEDICINA, VIDA & SALUD pia del libro sagrado, la cual se colocó en el bolsillo trasero de su mejor pantalón de mezclilla. Como resultado del ataque, murió un hombre de 81 años y más de 100 hombres, mujeres y niños resultaron heridos. La carga de explosivos que portaba Wafa'a le arrancó la cabeza y un brazo, y dejó un agujero total en su abdomen. “Una hora después, las estaciones de radio de Ramala la proclamaron como 'una verdadera heroína de su gente”, comenta el artículo del American Free Press. “Después de su muerte, el Comité Jihad en Ramala entregó su fotografía a los medios. Esa noche, la madre fue la invitada de honor en una celebración realizada en la calle donde vivía Wafa'a. Cientos de personas llegaron a celebrar su martirio. En la calle se sirvieron refrescos y queques y su madre vibraba de alegría por el honor que Alá había concedido a su familia”.

¿Engañados u obligados? Existe un debate sobre la motivación de los atacantes suicidas. Algunos sostienen que muchos pudieron haber sido coaccionados o hasta engañados acerca de la naturaleza de la misión. Según Wikipedia, algunos especialistas en contra-inteligencia, creen que un número de los secuestradores de los aviones del 11 de septiembre pueden no haber sabido que estaban partiendo para una misión suicida. Este punto adquiere fuerza, según la enciclopedia antes citada, con “casos de atacantes suicidas del Medio Oriente, encadenados o amarrados a la manivela de vehículos cargados cpn bombas; o en las detonaciones remotas de esos vehículos con los choferes adentro, así como cuando se viste con chalecos explosivos a individuos con ciertas discapacidades (sobre todo con Síndrome de Down). Ellis Shuman, del periódico “Israel Insider” cita al columnista del “New York Times”, William Safire, describiendo a los atacantes suicidas como “con cerebro lavado” y hace referencia a una serie de esfuerzos necesarios para lanzar esos “misiles”. En su columna de junio de 2001, Safire afirma que “Arafat sabe adónde se están programando y armando los misiles humanos. Ese tipo de indoctrinación fanática toma tiempo y aislamiento; toma maestros del terror versados en invocar visiones de martirio y requiere reclutas de familias enfurecidas. El lavado de cerebro se refuerza con exhibición de películas de un niño muerto llamando a otros potenciales atacantes suicidas a unírsele en el Paraíso”. Otra información de diciembre de 2004, de Martha Raddatz, habla sobre la posibilidad de que no todos los atacantes sean partícipes dispuestos. Se habla de casos en que los atacantes fueron obligados porque tenían a sus familias de rehenes. Existe registro de “ciertos incidentes en que se secuestra a esposas e hijos, y los padres son obligados a manejar un vehículo, incluso con otro siguiéndolo con un detonador de control remoto”. Oficiales estadounidenses dicen haber presenciado una nueva modalidad en la que se envía a dos personas, en caso de que la primera se retire. Shuman menciona un reporte de MSNBC, donde fuentes 32 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006

secretas de Hamás admitieron que los suicidas pasaban por un proceso de adoctrinación que dura varios meses. “Los atacantes creen que Dios los envía a sus misiones, y cuando están listos con sus explosivos, están ya en un estado hipnótico”.

Por el paraíso Muy posiblemente, la lógica que motiva a estas personas es que se están constuyendo un camino al Cielo. El fervor religioso, según reportes de la BBC, es su impulso. Los reclutas, a menudo, se seleccionan de mezquitas, escuelas e instituciones religiosas. Pueden haber mostrado una dedicación especial a los principios del Islam, ya que según esta tradición, a aquel que da su vida por una causa islámica se le perdonan sus pecados y tiene un sitio reservado en el Paraíso. Otra gran discusión, apoyada por Sheik Abdul Aziz bin Abdullah al Sheik, líder religioso de Arabia Saudita, en un edicto religioso, iguala los ataques con bombas humanas con el suicidio, prohibido por el Islam. Shuman cita la respuesta de Mohammed Sayed Tantawi, autoridad doctrinal en el mundo musulmán suní: “si una persona se hace explotar, como en las operaciones que realizan los jóvenes palestinos en contra de quienes adversan, entonces es un mártir. Pero si se hace explotar entre bebés o mujeres o personas mayores que no están peleando en la guerra, no se considera un mártir”. Pero no existe unanimidad al respecto. Shuman cita a Sheik Yousef al Qaradawi, clérigo moderado egipcio: “estas no son operaciones suicidas. Son operaciones heroicas de martirio y los héroes que las llevan a cabo no parten en estas misiones por falta de esperanza y desesperación; más bien son motivados por un deseo sobrecogedor de infundir terror y miedo en los corazones de los opresores”.

Más allá de la religión Mouin Rabbani, director del Centro Americano de Investigación Palestina en Ramala, explica que el fervor religioso o ideológico ofrece solo una explicación parcial. Según él, el hilo que une a todos los atacantes suicidas es la “amarga experiencia de lo que ven como el terror del Estado israelí”. Él y otros analistas palestinos aseguran que quienes mueren de esta forma, han vivido dentro de lo que perciben como un sistema que atropella sus derechos y no les deja opción para un futuro prometedor. Al combinar esto con la muerte de sus allegados, la destrucción de sus pueblos, restricciones, acoso y humillación, llegarían a concluir que morir como una bomba humana es mejor que otro tipo de muerte en manos del enemigo, afirman. El psiquiatra palestino, Iyad Al-Sarraj, habla de la religión y la humillación que produce una vida bajo la ocupación como motivos clave de los mártires que buscan una mejor vida en el Paraíso. Y, aunque estén en sus últimos minutos, sienten un propósito y un control de la situa-

MEDICINA, VIDA & SALUD ción que hasta entonces ha estado fuera de su alcance, subraya. Por otra parte, muchos -incluyendo a Hamd y a Wafa'ano eran especialmente fervientes en sus creencias religiosas antes de que decidieran convertirse en mártires. Hay otra explicación que pesa: el culto a estos atacantes es un atractivo importante. Es el acceso no solo al Paraíso sino a la gloria póstuma en esta tierra, convertidos en especie de superestrellas. Para muchos jóvenes, ellos se transforman en ídolos, los veneran y sus fotos están en paredes y ventanas. “Hay afiches del 'Mártir del Mes' y son celebrados con canciones y versos. Se recuerdan en las oraciones de los viernes en cada mezquita de la Ribera Occidental y de la ciudad de Gaza”. Así describe el artículo del American Free Press el lugar de héroes de los atacantes en Ramala. La motivación económica tampoco está ausente. Las familias que han permitido que sus hijos sean sacrificados, reciben recompensas. El American Press habla de la cancelación por el Comité Jihad de las deudas de los familiares inmediatos, así como una pensión de por vida que, aunque varía, se dice es de un mínimo del doble del ingreso que recibían antes de que su hijo o hija murieran. Para estos hombres, mujeres y niños que mueren como bombas humanas, solo existe la gloria entre los suyos y su muerte no deja de ser una alivio bien recibido. En Palestina y en el Islam se cree firmemente que no mueren. Como mártires para su gente, tienen la certeza de que saldrán con vida. Desde afuera, lo que se ve es la monstruosa ceguera del terrorismo, de cualquier signo que sea; la carnicería que no distingue justos de pecadores; la incomprensible decisión de autoinmolarse en actos que conllevan destrucción y muerte de inocentes. Fuentes: Entrevista a Mike Boettchner, “Inside the Mind of a Suicide Bomber”, CNN, 28 de septiembre, 2001. Martha Raddatz, “Expert Says Persistent Death and Destruction Radicalizes Young Iraqis”. World News Tonight, ABC News. 14 de diciembre, 2004. “Mind Of The Suicide Bomber”, CBS, 25 de mayo, 2003. Paul Goldman, “Looking Inside the Mind of a Suicide Bomber”. NBC News, 3 de diciembre, 2004. James Reynolds, “Nobody is Going to Live Forever”. BBC News, 16 de julio, 2004. American Free Press, “Dressed to Kill: Inside the Mind of the Very First Female Palestinian Suicide Bomber”, 18 de octubre, 2003. Alberto Abadie, “Poverty, Political Freedom, and the Roots of Terrorism”. Universidad de Harvard y NBER, octubre 2004. Ellis Shuman, “What Makes Suicide Bombers Tick?”. Israel Insider, 4 de junio, 2001.

Según el diario “Jerusalem Post” de junio de 2004, un 76 por ciento de los palestinos apoyan los ataques suicidas.

Los ataques del 11 de septiembre de 2001, con aviones secuestrados, se convirtieron en los ataques suicidas individuales más grandes y destructivos. Medicina Vida y Salud / Febrero 2006 33

EN PERSONA

Dr. Óscar Ricardo Fallas Pilotear el presente con mirada de futuro

fica de “muy difíciles”. En total, tomó 21 exámanes prácticos y teóricos para incorporarse como médico en Costa Rica. “Curiosamente, con muy pocos médicos se ponían tantas trabas. Además, se trataba de una universidad con muchos años y de gran renombre”, dice.

A CONOCER Nombre: Óscar Ricardo Fallas Camacho Edad: 68 años Estado civil: Casado: Catalina Domián Hija: Paula Fallas Especialidad:Salud pública, administración hospitalaria Dedicación: Gerencia de servicios públicos Otros: Coordinador de la Maestría de Administración de Servicios de Salud de la Universidad Estatal a Distancia (UNED).

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El Servicio Social lo llevó a la Unidad Móvil de Limón (equivalente a los EBAIS actuales). Diariamente se desplazaban a distintas comunidades; en total debía cubrir 12 o 15. Se trabajaba en equipo y el chofer hacía las veces de farmacéutico, ya que él era quien distribuía las medicinas. Más que un enfoque de salud, el programa era desarrollista, como parte de una iniciativa del Presidente Kennedy de impulsar el desarrollo en las comunidades. “El médico era la punta de lanza”, explica. “Ya entonces la salud no solo se trataba de curar enfermedades; era trabajo, agua, letrinas”. Más adelante pasó a sustituir a un médico yugoeslavo de la Unidad Móvil de San Vito de Java. Allí era el único médico para una población de aproximadamente 15,000 habitantes. Durante cerca de siete meses trabajó con enfermeras voluntarias inglesas y estadounidenses, en una situación muy precaria, en una población con grandes carencias. “La pobreza en que vivían les hacía tener muchas necesidades médicas. Debía tratar cosas que ahora son rarezas, como hepatitis, diarreas, parasitosis. Había que ser médico en todas las especialidades. Incluso, no había medicamentos y mucho debía tratarlo con placebos, para que la gente sintiera que el médico estaba haciendo algo por ellos”. Foto: Yessenia Montero

Años de experiencia en distintas áreas de la salud, hacen que este médico esté muy bien preparado para enfrentar los retos que presenta la parte administrativa del Colegio de Médicos.

María del Mar Cerdas R. l deseo de ser piloto era su principal interés. Aunque a su familia le disgustaba -después de todo, esa rama no se había desarrollado mucho todavía-, para él era la opción más sensata. “En ese momento había muchas dificultades económicas, y había que estudiar medicina en el extranjero durante mucho tiempo”, recuerda. “Además, se pensaba que los médicos eran especiales. Ser piloto era más fácil y podía ser la solución a mis problemas”. Todo estaba preparado para partir a Argentina a estudiar aviación, cuando un primo suyo lo invitó a estudiar medicina en la Universidad Autónoma de México. Irse significaba un sacrificio económico y familiar muy fuerte. Al terminar sus estudios en el país del norte, regresó y debió realizar exámenes que cali-

E

Fuera de la ciudad

EN PERSONA

Dejando de lado una beca para estudiar oncología en Italia, la vida lo llevó a estudiar Salud Pública a Brasil. “Prefería el enfoque más de población que de individuo. Además, con la experiencia de Limón y San Vito, me parecía que la gente tenía más necesidades de desarrollo que de atención médica. Cuando regresé, trabajé en el Ministerio de Salud durante cinco años. Se iniciaba la reforma del sector salud; no es cierto que sea reciente”. También para entonces se empezaban a asignar distritos sanitarios, que luego se convirtieron en regiones. Había más distritos que médicos para atenderlos y el Dr. Fallas atendía cinco como supervisor. Trabajó en todos los programas masivos de inmunización, con la Asociación de Hermanos de Estados Unidos. Contribuyeron de forma grande al control de enfermedades como polio, sarampión, DPT y viruela. En 1972, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) se convirtió en su sitio de trabajo, cuando junto con el Dr. Guido Mirando establecieron los Programas de Salud Preventiva. “En la Caja no se vacunaba. Había cajas de DPT en la bodega. Empezamos con inmunizaciones y atención del niño sano, con el programa “Crecimiento y Desarrollo”, control prenatal y educación de la madre. Esto lo hicimos bajo un esquema que solo tenía el Ministerio de Salud. Se entrenaban enfermeras para evaluar a los niños porque no había suficientes pediatras; no había médicos, teníamos que hacer de todo. A partir de ahí, la Caja comenzó una metamorfosis importante”. De ser manejada solo por cuadros administrativos, se pasó a dar capacitación a médicos en administración y gestión, para que fueran los jefes de los dispensarios del Seguro. También se les dio espacio para que organizaran programas de salud, en función médica y no administrativa.

Más adelante Como Jefe de Servicios de Salud de la CCSS tenía bajo su responsabilidad el manejo de todos los dispensarios y clínicas del país. “Había una centralización muy fuerte y la ley no permitía dejar cosas en manos de la perife-

ria, a pesar de que tratábamos de darle más responsabilidad a los médicos de esas zonas”, dice Fallas. “Fui tentado a trabajar con la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En primera instancia dije que no, ya que sentía que hacía más labor aquí. No me emocionaba mucho, a pesar de que la perspectiva económica era mejor. Solamente acepté algunas asesorías”. Uno de los aspectos que le hacía dudar sobre ese posible cambio, fue la influencia que tenía la CCSS como institución pública, y cómo se veía afectada con los cambios de gobierno. “Me parecía injusto que si la gente trabajaba con esfuerzo y cariño, todo se perdieracuando llegaba una nueva administración”. No obstante, aceptó el puesto de Gerente Médico de la CCSS, el que recuerda como un trabajo realmente difícil, por lo demandante de los políticos y las ya mencionadas consecuencias del cambio de gobierno. La situación lo hizo aceptar un puesto de la OPS en Panamá. Allí le tocó vivir la invasión a ese país. “Nos asustó mucho”, dice. “Aunque fue corta, fue fuerte. De repente hay un Estado sin pies ni cabeza, una situación de anarquía. Lo primero que hace la gente por el miedo es armarse y estar listos para defenderse. Por suerte solo duró entre 24 y 36 horas”. Después de cinco años pasó a las oficinas centrales en Washington, D.C., donde estuvo a cargo de los Programas de Cooperación de Seguro Social, desde Argentina hasta Canadá, incluyendo el Caribe. “Regresé por cariño al país y por la familia; ya estaba jubilado de la OPS”.

no me parece una locura, no solo para la persona, sino para su familia”. Dice haber encontrado en el Colegio un ambiente muy apropiado, donde se sintió motivado para hacer las cosas. Para él, la idea es ayudar, y sintió que podía hacerlo. Habla sobre campos importantes qué abarcar en su función, como un cambio en la Ley Orgánica que le permita a la Junta de Gobierno plantearse proyectos a mediano y largo plazo, sin que se vean afectados por los cambios de junta. “Estamos buscando cómo el Colegio puede proyectarse en los próximos 10, 15, 20 años”, explica. Algunos de los temas a tratar son el establecimiento o reforzamiento de programas que se adelanten a las necesidades que presentarán los médicos en el futuro; garantizar la respuesta a necesidades como medicamentos, asistencia de internamiento en hospitales, fortalecer el apoyo a los doctores que viven fuera de la Gran Área Metropolitana, y mejorar la visión que tiene el médico del Colegio. “Es un panorama bastante interesante y creo que tengo tiempo y preparación para poderlo hacer. Queremos dejar algunas bases para que en el futuro haya continuidad”, concluye.

El presente En mayo de 2005 llegó a la Oficina de Asuntos Académicos del Colegio de Médicos y más recientemente asumió la Gerencia Administrativa-Médica. Explica que aunque lo pensó a conciencia, tenía ciertas ventajas: contaba con el tiempo y la experiencia necesaria, y la ventaja de su jubilación. “Al pensionarse, uno se encuentra en un territorio que si bien no es un limbo, sí es una situación de inestabilidad emocional; eso también me animó. Otros colegas también me impulsan, porque aunque son mayores que yo, los veo muy dinámicos trabajando. Pienso que hay que trabajar mientras se pueda. Jubilarse tempra-

Foto: Yessenia Montero

¿Oncología o salud pública?

Medicina Vida y Salud / Febrero 2006 35

DIAGNÓSTICO

Medicina tradicional china Dr. Rafael Arias Rojas Médico cirujano Hospital Chacón Paut

Historia La medicina china tiene más de 5.000 años de historia. En algunos huesos y caparazones de tortuga se han encontrado grabados los nombres de algunas enfermedades, sus síntomas y su tratamiento. En el año 1000 a.C. ya existía en China un cuerpo de doctores que seguía unos métodos para el tratamiento de las enfermedades. En el siglo V a.C., se escribió el Canon de Medicina Interna, en el que se describían numerosas enfermedades, su diagnóstico y tratamiento. Durante los siglos siguientes su desarrollo fue rápido, y aparecieron numerosos médicos famosos por todo el país. Hay 14 tratados de medicina de esa época que todavía se conservan. En las centurias siguientes, se desarrollan dos de las facetas más interesantes de esta ciencia: el diagnóstico por el pulso y la acupuntura. Y a partir del siglo X d.C. se sistematiza como una ciencia médica más avanzada y completa, valiéndose de diferentes herramientas terapéuticas como la acupuntura y moxibustión, masaje, fitoterapia y Qigong. La medicina tradicional china considera al cuerpo como un todo, y atribuye la enfermedad al desequilibrio entre los diferentes elementos que lo componen, por lo que su tratamiento, más que destinado a la curación de un síntoma concreto, se enfoca al restablecimiento del equilibrio corporal, enfatizando la necesidad de llevar una vida sana, adecuada nutrición, la relajación, los ejercicios respiratorios y además otros métodos.

Acupuntura y moxibustión

Foto: Yessenia Montero

De las numerosas técnicas médicas de China, la acupuntura es la más renombrada y la que más seguidores ha encontrado en Occidente. Consiste básicamente en la estimulación con unas finas agujas metálicas sobre diversos puntos que se ubican en los canales por los que circula la energía del cuerpo. Dada la conexión de estos canales con los órganos internos, se consigue con ello la estimulación de estos y el tratamiento de las enfermedades que les afectan. En un comienzo se utilizaron piedras calientes sobre los puntos, luego con la evolución de los metales se comenzaron a usar agujas de diferentes metales como: cobre, bronce, plata y oro. Hoy en día las agujas son hechas de acero 36 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006

DIAGNÓSTICO Moxibustión

La moxibustión se considera una forma efectiva y natural y sin efectos secundarios.

inoxidable y por lo general son de un solo uso para prevenir cualquier tipo de contagio. Desde sus comienzos y a través del tiempo, la acupuntura ha desarrollado una profunda base teórica y, hoy en día, las distintas universidades chinas continúan trabajando en estudios, en nuevas técnicas y la comprobación científica de las antiguas teorías. La moxibustión es la técnica que utiliza la "moxa", una especie de lana hecha de artemisa, aunque comúnmente se mezcla con otras yerbas para mejorar su efecto terapéutico; generalmente se emplea sobre las agujas aunque existen otros métodos también muy usados. Actualmente es usada en gran parte del mundo; cada vez hay más personas que recurren a la acupuntura y moxibustión para el tratamiento de diferentes enfermedades. Se considera que es una forma efectiva y natural y sin efectos secundarios. Además, en muchas ocasiones tanto la acupuntura como la moxibustión se utilizan como método preventivo de algunas enfermedades.

Tuina (masaje tradicional chino) El tuina es un importante componente de la medicina tradicional china; es el estudio de una técnica clínica que previene y trata enfermedades internas y externas manualmente. Literalmente los términos tui y na significan 'empujar' y 'agarrar'. En tiempos antiguos, también fue

conocido como anquiao, anfu y anmo. Actualmente es mejor conocido como tuina y anmo. En la Antigüedad, la gente de China notó que palpando, presionando o golpeando las partes afectadas del cuerpo, podían aliviar efectivamente el dolor y algunos síntomas; sobre esta base se hizo un esfuerzo para estudiar conscientemente estos efectos. Durante algunos períodos de la historia de China, el anmo, nombre con que se conocía el masaje en períodos antiguos, se convirtió en una técnica muy popular para prevenir y tratar enfermedades. Más adelante, el masaje ya conocido como tuina fue parte de tratados médicos, donde las técnicas e indicaciones fueron explicadas con mayor detalle y también fueron descritos ungüentos medicinales para ser utilizados en conjunto con el masaje. Hoy en día, se utilizan como complemento de este otras técnicas como la acupuntura, las ventosas y diferentes tipos de aceites según el objetivo que se quiere lograr. El tuina es un procedimiento muy completo que comprende el uso de manipulaciones para tratar los tejidos blandos (empujar, agarrar, presionar, sobar circularmente, rodar, frotar, golpear, etc.), así como también las articulaciones (rotaciones, sacudimientos, tracciones, etc.), para estimular los puntos de los meridianos con la finalidad de influenciar los órganos internos. Existen diferentes tipos de automasaje y masaje pediátrico también conocido como tuina infantil.

Qigong La palabra Chi Kung o Qigong (en el sistema de escritura Pinyin de la República Popular China), está compuesta por dos carácteres: Chi o Qi significa respiración o energía; Kung o Gong significa trabajo, estudio o entrenamiento. Por lo tanto, Chi Kung o Qigong significa cualquier estudio o trabajo que trate la energía. Existe otra forma de traducir el Qigong: una ciencia que estudia la energía de la Naturaleza. Para los chinos existe Qi en todas las cosas. En el cielo hay un Qi del cielo, en la Tierra existe un Qi de la tierra y en los seres vivos existe un Qi vital. El Qi del cielo es el que mantiene las estrellas unidas, las que afectan nuestro destino, haciendo que la Naturaleza sea como se nos presenta. Conocer el Qi del cielo es comprender todo lo que origina los cambios naturales de las estaciones, el clima, el tiempo, la lluvia, la nieve, etc; significa también, comprender todo acerca de nuestro destino. Al estudio del Qi de la tierra le llamamos Feng Shui, que literalmente significa viento y agua. Su objetivo es hacer que todas las cosas en el entorno estén en perfecta armonía. Parte de la materia del Qigong es el estudio del Qi humano, considerando que el Qi es la Medicina Vida y Salud / Febrero 2006 37

DIAGNÓSTICO fuente de la vida. Si entendemos cómo funciona, sabremos regularlo adecuadamente y llevaremos una vida más larga y saludable. Es importante saber que el Qi humano es influido por el de la tierra y el del cielo, somos parte de la Naturaleza y estamos implicados en sus ciclos. Si vamos en contra de los ciclos podemos enfermar; debido a esto debemos seguir el camino de la Naturaleza para nuestro propio beneficio. Los chinos llaman a este comportamiento seguir el camino del Tao. Los orientales estudiaron el Qi humano durante milenios, investigaron muchos aspectos diferentes, incluyendo la acupuntura, el masaje, el tratamiento a través de hierbas y ejercicios de meditación. Los practicantes de artes marciales utilizan los ejercicios de Qigong para aumentar su fuerza y potencia. Los taoístas y los budistas utilizan los ejercicios de Qigong para prevenir y combatir las enfermedades. El Qigong tiene su origen en la más remota antigüedad de China. Hay evidencias históricas que indican que durante mucho tiempo, hace más de 4.000 años, las personas utilizaban una danza para fortalecer el cuerpo, regular la respiración, activar la circulación sanguínea y a veces para curar determinadas dolencias. Aprovechando la fecunda cultura de su país natal, el Qigong fue enriqueciéndose por medio de la contribución de los grandes sabios filósofos chinos. El Taoísmo, el Budismo, el Confucionismo, la Medicina y las escuelas de Artes

Marciales contribuyeron en gran parte al desarrollo de este arte. En el comienzo del siglo V a.C., aparece una de las obras médicas más famosa de China, el Huang Di Nei Jing (Canon interno de medicina del Emperador Amarillo). Esta obra incluía relatos sobre la teoría del Qigong y una descripción pormenorizada de algunos de sus ejercicios. Durante la dinastía Sun, en el siglo VII, un grupo de médicos chinos recopilaron una colección de curas tradicionales en un libro clásico de medicina china, sobre la evolución y síntomas de las enfermedades, el cual incluía un total de 260 métodos de Qigong empleados para tratar 110 tipos de desequilibrios. Más de mil años después, una enciclopedia médica recopilada en el siglo XVIII (Colección de Libros Antiguos y Modernos), incluía el Qigong como uno de los principales métodos de tratamiento dentro de la Medicina tradicional china. El Qigong se tornó popular como forma de ejercicio para mantener la salud y la longevidad. Desde 1949, el Qigong ha recibido una amplia publicidad y promoción. A partir de esta época, surge en China la publicación de algunos ejercicios de Qigong, comúnmente conocidos como Ba Duan Jing (Los Ocho Ejercicios de Seda). En la actualidad, además de ser un arma de gran importancia para combatir los desequilibrios físicos, también es utilizado para ayudar a los deportistas a mejorar su rendimiento, y en las escuelas como un medio para mejorar la concentración y la memoria de los estudiantes.

En conclusión, el Qigong aporta varios beneficios tales como: • Activa el flujo de energía vital a lo largo de los meridianos. • Fortalece los órganos internos • Aumenta la longevidad, manteniendo la salud y el vigor del cuerpo y la mente • Controlo el estrés, promoviendo una actitud equilibrada y relajada. • Controla el flujo de la energía, regula y equilibra su funcionamiento en el cuerpo. • La correcta práctica de Qigong ayuda a regular el equilibrio del sistema nervioso. • Estimula la función normal de los órganos internos • Ayuda al tratamiento de problemas respiratorios, digestivos y reumatológicos. • Estimula la concentración • Produce un estado de meditación activa y tranquilidad mental

Bibliografía recomendada: 1. Huang Di Nei Jing (Canon interno de medicina del Emperador Amarillo) 2. Schwarz, Mario. Medicina Tradicional China. Argentina. 2003. 3. Schwarz, Mario. Qi Gong. Argentina. 2004. 4. Marié, Eric. Compendio de Medicina China, Fundamentos, Teoría y Práctica, Madrid, 1998. 5. Zeng, Xingshan y Yang, Mingde. Tratado de Moxibustión. Madrid. 1995.

Desde sus comienzos y a través del tiempo, la acupuntura ha desarrollado una profunda base teórica.

Acupuntura 38 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006

DIAGNÓSTICO

Dengue en Santa Cruz, ¿Quién es el culpable? S

Dr. Danny Chaves Hidalgo Dr. Luis Matarrita Rodríguez Médico cirujano Área de Salud Santa Cruz

Foto: Yessenia Montero

Médico cirujano

anta Cruz es el cantón tercero de la provincia de Guanacaste. Está constituido por 9 distritos. Posee una superficie de 1.325 kilómetros cuadrados; limita al norte con el cantón de Carrillo, al noroeste con el cantón de Bagaces, al sur con Nicoya y al oeste y suroeste con el Océano Pacífico. Sus centros poblacionales de mayor altura sobre el nivel del mar no sobrepasan los 65 metros. Santa Cruz fue colonizada a partir del año 1760 por una primera familia española, la cual venía desde el centro del país buscando tierras más bajas. En la actualidad, estamos sufriendo la crueldad de otra colonización, la del Aedes aegypti, invasor no deseado que provoca grandes disturbios en la salud pública del cantón. Desde 1994, Santa Cruz se ha visto afectado en materia de salud debido a la enfermedad del dengue. Dicha patología se comporta de forma cíclica con picos epidémicos cada 2 años, de los que el 2001 y 2003 fueron los de mayor impacto, sobrepasando los 2.000 casos en ambos periodos. El dengue avanza a pasos agigantados mientras nuestros esfuerzos parecen inútiles. A continuación veremos las repercusiones de este padecimiento en una comunidad específica, para hacer conciencia mediante números de lo peligroso que resulta para una población exponerse al pequeño gran enemigo “Aedes aegypti” (zancudo transmisor del dengue). Antes de referirnos al presente, haremos un recuento de los últimos 5 años en lo que respecta al ciclo epidémico (Gráf. 1.). En el anterior gráfico podemos observar el comportamiento bianual de la enfermedad, siendo los años 2002 y 2004 prácticamente no afectados; mientras, el año 2001 presentó 2.111 casos con una tasa de ataque de aproximadamente 48 enfermos por mil habitantes; el 2003 presentó 2.245 casos, con 52 enfermos por mil habitantes, y el 2005 hasta la fecha presenta 518 casos, con una tasa de ataque

DIAGNÓSTICO GRAFICO 1. NOTIFICACIÓN DE DENGUE EN SANTA CRUZ 2001 - 2005 hasta la seman 35 AREA DE SALUD SANTA CRUZ

Fuente: Registros médicos Área de Salud Santa Cruz

GRAFICO 2. DISTRIBUCIÓN DENGUE POR EBAIS Area de Salud Santa Cruz GTE 2005. A la Semana 35.

cercana a 12 enfermos por mil habitantes. La aparición de la epidemia se ha dado sobre todo a partir de la semana 28 o inicio de la época lluviosa en la zona, en los tres años citados. Es de llamar la atención que, al igual que en periodos anteriores, este año el brote inició en la zona costera del cantón, dada la distribución poblacional muy particular de Santa Cruz. Sus núcleos de mayor densidad de población se encuentran en la costa, y sumado a este hecho, la mayor parte de los habitantes del distrito central se desplazan a diario hacia las playas ya que estas son la principal fuente de empleo, lo cual provoca que la expansión de la enfermedad sea rápida y generalizada a toda la comunidad. Veamos lo anterior con datos de este año (Gráf. 2.). La comunidad de Villarreal, distrito Tamarindo, Cartagena, Cabo Velas, 27 de Abril, han sido las más afectadas, siendo esta la región costera. En cuanto a la distribución etaria, podemos observar mediante el siguiente gráfico que la población más afectada es precisamente la fuerza laboral, provocando así un trastorno y golpe importante en la economía de la población, y genera aún más gastos para la CCSS en materia de incapacidades y atención de los enfermos (Gráf. 3.). El gráfico 4 ilustra claramente cómo el inicio de la época lluviosa marca la alzada en la aparición de enfermos con dengue en el cantón de Santa Cruz, situación que se ha repetido a lo largo de los años.

Conclusión

Fuente: Registros médicos Área de Salud Santa Cruz

Queda al descubierto que el Aedes aegypti ha sido infalible y exitoso en su reproducción masiva, mientras que los pobladores no hemos sido capaces de evitar la epidemia a pesar de tener la solución en nuestras manos.

Pese a los esfuerzos realizados por las autoridades de la Caja Costarricense del Seguro Social, el Ministerio de Salud y demás organizaciones afines en la comunidad de Santa Cruz, no se ha logrado erradicar al zancudo transmisor del dengue. El comportamiento bianual deja claro que la población baja los brazos en la lucha contra el dengue, provocando el ambiente propicio para su reproducción. En cuanto comienza la estación lluviosa, el zancudo encuentra agua estancada en tapias, latas, llantas, piscinas y otros sitios, situación que se puede prever antes de que la lluvia aparezca pero no ha sido así y preferimos seguir expuestos al peligro. Queda al descubierto que el Aedes aegypti ha sido infalible y exitoso en su reproducción masiva, mientras que los pobladores no hemos sido capaces de evitar la epidemia a pesar de tener la solución en nuestras manos. Ataca a la población trabajadora y diezma los ingresos de las familias más necesitadas; a pesar de esto no tomamos las armas y el enemi-

DIAGNÓSTICO go convive con nosotros durante sus 28 días de vida, alimentándose de nuestra sangre y a la vez desangrando la economía del país. Esto nos hace pensar si nos estamos resignando a vivir junto a la amenaza o de verdad podremos cambiar nuestro destino y el del enemigo, si seguiremos dejando entrar al intruso a nuestros hogares. La cuestión es clara: ¿Cuándo cesará el ataque? ¿Hasta cuándo empezaremos a defendernos? La responsabilidad

y culpa es de todos porque ninguno está exento de padecer de este mal mortal.

Bibliografía Recomendada 1. Registros médicos Área de Salud Santa Cruz. 2001 - 2005. 2. ASIS Área de Salud Santa Cruz. 2004.

GRAFICO 3. DENGUE POR EDAD Area de Salud Santa Cruz GTE 2005.

Fuente: Registros médicos Área de Salud Santa Cruz

GRAFICO 4. CASOS NOTIFICADOS Según fecha de inicio de sintomas por semna epidemiológica Área de salud santa cruz 2005

Fuente: Registros médicos Área de Salud Santa Cruz

Medicina Vida y Salud / Febrero 2006 41

DIAGNÓSTICO

Linfoma no Hodgkin L

infoma se refiere a un grupo de neoplasias que afectan a los linfocitos. Tienen muy diversas formas de presentación y comportamiento. Son enfermedades más frecuentes en hombres y su incidencia tiende a aumentar progresivamente a nivel mundial. La causa de este aumento no es del todo clara; sin embargo, algunos de los factores que contribuyen son la inmunosupresión (Ej. postrasplante) y la enfermedad por el VIH. Las alteraciones inmunológicas congénitas o adquiridas constituyen el principal factor predisponente. Además, algunos agentes infecciosos han sido claramente relacionados; tal es el ejemplo

Figura 1. Origen de los linfomas B según el desarrollo de los linfocitos. Ganglio Linfático Linfoma linfocítico

L. difuso de c. grandes Linfoma folicular

del virus de Epstein-Barr en el linfoma de Burkitt, el virus linfotrópico T humano tipo I (HLTV-I) en el linfoma-leucemia de células T adultas o el Helicobacter pylori en el linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) gástrica.

Fisiopatología

Linfoma del manto

Linfoma de la zona marginal

La gran mayoría de las neoplasias linfoides se originan de células B en sus distintos estadios de desarrollo. Los tejidos linfoides se pueden dividir en centrales y periféricos. Las células proliferan y maduran en los tejidos centrales (médula ósea y timo). Luego migran a los tejidos periféricos

Mieloma múltiple

Leucemia linfocítica aguda

Foto: Yessenia Montero

Figura 2. Origen de los linfomas de células T según su sitio de desarrollo. Médula Osea

Timo

Sangre Periférica

Ganglio linfático

Tejidos

Linfoma linfoblástico

Linfoma linfoblástico

Leucemia prolinfocítica

Linfoma T periférico

Micosis fungoide

Cuadro 2. Traslocaciones presentes en algunos linfomas Linfoma

Traslocación Proto Oncogen

Función

Linfoma folicular

t(14;18)

BCL 2

Dra. María Rodríguez Sevilla

Linfoma del manto

t(11;14)

BCL 1

Médico cirujano especialista en Hematología Servicio de Hemato-Oncología Hospital San Juan de Dios

Linfoma de Burkitt

t(8;14)

c-MYC

Linfoma anaplásico de células grandes T Linfoma MALT

t(2;5)

NPM/ALK

Regulación de la apoptosis Regulación del ciclo celular Proliferación y crecimiento celular Tirosin quinasa

t(11;18)

API2-MLT

Antiapoptosis

42 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006

DIAGNÓSTICO Cuadro 3. Ordenación Propuesta por la Organización Mundial de la Salud para la Clasificación de las Neoplasias Linfoides NEOPLASIAS DE CÉLULAS B

NEOPLASIAS DE CÉLULAS T Y NK

Neoplasias de precursores B Linfoma/leucemia linfoblástico de células B Neoplasias de células B maduras Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas Leucemia prolinfocítica de células B Linfoma linfoplasmocelular Linfoma esplénico de la zona marginal Leucemia de células peludas Mieloma múltiple Plasmocitoma solitario del hueso Plasmocitoma extranodal Linfoma B extranodal de la zona marginal del tejido asociado a la mucosa (Linfoma MALT) Linfoma B nodal de la zona marginal Linfoma folicular Linfoma de células del manto Linfoma difuso de células grandes Linfoma B de células grandes del mediastino (tímico) Linfoma intravascular de células grandes B Linfoma de efusión primaria Linfoma/leucemia de Burkitt

Neoplasias de precursores T y NK Linfoma/leucemia linfoblástica de precursores T Linfoma blástico de células NK Neoplasias de células T y NK maduras Leucemia prolinfocítica de células T Leucemia linfocítica de células granulares T Leucemia agresiva de células NK Linfoma/leucemia de células T adultas Linfoma extranodal de células T/NK, tipo nasal Linfoma de células T con enteropatía Linfoma hepatoesplénico de células T Linfoma de células T similar a paniculitis Micosis fungoide Síndrome de Sèzary Linfoma cutáneo anaplásico de células grandes T/nulas Linfoma T periférico sin otra especificación Linfoma angioinmunoblástico de células T Linfoma anaplásico de células grandes

(ganglios, bazo, sangre, tejidos asociados a la mucosa), donde se terminan de diferenciar, entran en contacto con antígenos y sufren cambios que determinan su función definitiva. Los linfocitos en cada uno de los estadios de maduración y diferenciación tienen un fenotipo característico que es posible reconocer mediante anticuerpos marcados. Las alteraciones genéticas que eventualmente conducen a un linfoma implican activación de proto-oncogenes o trastornos en los genes supresores de tumores. Algunos otros casos se presentan más bien como resultado de genes de fusión que codifican para proteínas quiméricas. Alteraciones específicas conducen a tipos específicos de linfomas (cuadro 2).

Clínica

Clasificación En los años 90 se desarrolló la clasificación REAL (Revised European-American classification of Lymphoid neoplasms), la cual utiliza factores morfológicos, la inmunohistoquímica y la biología molecular. Posteriormente, fue actualizada por la Organización Mundial de la Salud en el 2001 y es la que se utiliza en la actualidad (cuadro 3). Esta clasificación parte de la división de las neoplasias linfoides en aquellas de células B y células T. A su vez, los subdivide en las neoplasias de precursores y las neoplasias de células maduras.

La mayor parte de los pacientes con linfoma consultan por adenopatías cervicales, inguinales o axilares. Los ganglios afectados típicamente son de consistencia cauchosa, no dolorosos y no relacionados a una infección local. Algunas veces, los síntomas de presentación son causados por la compresión de estructuras vecinas (disnea, síndrome de vena cava, dolor abdominal, insuficiencia renal obstructiva) o por esplenomegalia. La sospecha clínica y un buen criterio médico son fundamentales para orientar el diagnóstico. En los linfomas que se presentan con síntomas B, la fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna pueden ser la causa de consulta. Otras veces, la queja principal deriva de alteraciones inmunológicas secundarias al linfoma, como sucede en pacientes que se presentan con infecciones repetidas o con anemia hemolítica autoinmune. Todas estas son indicaciones para referir con prontitud a un paciente para atención especializada. Al existir tejido linfoide prácticamente en cualquier parte del organismo, es posible encontrar enfermedad extraganglionar y la sintomatología dependerá del órgano afectado. Así, los linfomas intestinales pueden presentarse con diarrea u oclusión intestinal y los síntomas neurológicos en los linfomas del sisMedicina Vida y Salud / Febrero 2006 43

DIAGNÓSTICO Cuadro 4. Indicaciones para una biopsia de ganglio: 1. Adenopatías mayores de 2 cm, de consistencia cauchosa 2. Adenopatías de más de 2 cm que persisten durante más de seis semanas 3. Fiebre, sudoración o pérdida de peso asociadas 4. Adenopatías en el sitio de drenaje de una neoplasia previa

tema nervioso central dependen de la estructura involucrada. Ante esta amplia gama de posibilidades, resultan de igual manera numerosos los posibles diagnósticos diferenciales, por lo que es indispensable una biopsia adecuada evaluada por un patólogo experimentado. La biopsia por aguja fina (FNA) no es un método de diagnóstico adecuado puesto que no permite definir el subtipo de linfoma.

Estadificación Después de realizado el diagnóstico, los estudios de un paciente con un linfoma se orientan hacia: 1. Determinar la extensión de la enfermedad y los sitios de afectación. 2. Determinar la condición clínica del paciente, así como la presencia de otras enfermedades de fondo. La clasificación clínica de Ann Arbor (Cuadro 5), establecida hace más de 30 años para pacientes con linfoma de Hodgkin, se utiliza también para pacientes con linfoma no Hodgkin. Su mayor utilidad reside en la distinción de aquellos pacientes con enfermedad localizada (estadios I-II) de los que tienen enfermedad extendida (estadios III-IV). Numerosos estudios han intentado definir los factores de pronóstico del linfoma. El Índice Internacional de Riesgo es el más ampliamente utilizado, el cual define como factores de mal pronóstico la edad (mayores de 60 años), estado funcional malo, enfermedad extensa (estadio III o IV), deshidrogenasa láctica elevada y enfermedad extranodal.

Tratamiento El tratamiento del linfoma puede ser potencialmente curativo para prolongar la sobrevida o paliativo según la condición del paciente y el tipo de enfermedad. Se basa en el uso de quimioterapia con o sin radioterapia. Además, recientemente se han incluido los anti44 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006

Cuadro 5. Clasificación del linfoma no Hodgkin Estadio I.

Compromiso de una sola región ganglionar o estructura linfoide o de un solo sitio extralinfático. Estadio II. Compromiso de dos o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma. Estadio III. Compromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma. Estadio IV. Infiltración difusa o diseminada de uno o más órganos o tejidos extranodales con o sin afección linfoide asociada. Compromiso de órganos vitales. Designaciones aplicables a cualquier estadio A. Sin síntomas. B. Fiebre (temperatura > 38º), sudoración nocturna, pérdida de peso > al 10% del peso no explicable mediante otra causa y durante los seis meses previos. X. Enfermedad Bulky: ensanchamiento del mediastino mayor a un tercio del diámetro interno transverso del tórax o tumoración de diámetro máximo > 10cm E. Infiltración de un sitio extranodal contiguo al sitio nodal. cuerpos monoclonales y el trasplante de células madre. En general, el papel de la cirugía es limitado. Es necesaria en situaciones como la oclusión o perforación intestinal o el sangrado digestivo. La esplenectomía puede ser útil en algunos casos.

Linfomas indolentes Las enfermedades indolentes como el linfoma folicular o el linfoma linfocítico suelen estar extendidas en el momento del diagnóstico. Tienen un curso crónico de años de evolución y se caracterizan por recaer después de tratamiento. Los pacientes con enfermedad no progresiva y no sintomática pueden ser simplemente observados. Aquellos con enfermedad localizada pueden ser tratados con radioterapia como opción de curación y los que tienen enfermedad extensa y requieren tratamiento, reciben quimioterapia. Actualmente, el uso del anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) en el linfoma folicular ha mejorado la posibilidad de respuesta y la sobrevida libre de enfermedad. Un padecimiento indolente extraintestinal es el linfoma MALT, el cual se presenta con mayor frecuencia en estómago, asociado al Helicobacter pylori. La erradicación de la infección puede llevar a remisión clínica de la enfermedad en estadios tempranos. La enfermedad más avanzada sí requiere quimioterapia.

Linfomas agresivos El tipo más frecuente es el linfoma difuso de células grandes. Esta enfermedad puede presentarse localizada o extendida y, en general, el tratamiento con quimioterapia combinada con o sin radioterapia según el caso es la elección con una buena posibilidad de curación. La adición de rituximab ha significado

una mejoría significativa en la sobrevida libre de enfermedad.

Linfomas altamente agresivos Son enfermedades de muy alta tasa de proliferación celular y, por lo tanto, de rápido crecimiento. Esto mismo los hace muy sensibles a la quimioterapia y por ende son padecimientos potencialmente curables con esquemas de quimioterapia más intensivos. Ejemplos de este grupo de enfermedades son el linfoma linfoblástico y el de Burkitt.

Trasplante de células madre El trasplante autólogo de células madre resulta una forma de tratamiento para los pacientes con enfermedad quimiosensible no curable mediante tratamiento convencional. Permite aplicar muy altas dosis de quimioterapia y rescatar al paciente de la toxicidad medular con sus propias células madre, previamente extraídas y congeladas. Algunas enfermedades de mal pronóstico y en las cuales se ha demostrado el efecto beneficioso del injerto versus tumor, pueden ser tratadas mediante trasplante alogénico de células madre.

Bibliografía recomendada 1. Bierman P.J, Lee Harris N, Armitage J.O. NonHodgkin's Lymphomas, en: Cecil Textbook of Medicine. Ed. Saunders, 22a edición. E.E. U.U. 2004. 2. Blay J, Gomez F, Sebban C, et al. The International Prognostic Index correlate to survival in patients with aggressive lymphoma in relapse: analysis of the PARMA trial. Parma Group. Blood; 92: 3562-8. 1998. 3. Evans LS, Hancook BW. Non Hodgkin's Lymphoma. The Lancet; 362 (9378): 139-46. 2003.

DIAGNÓSTICO

Dolores de crecimiento El concepto “dolores de crecimiento” es continuamente utilizado en la literatura y en nuestro medio para explicar muchas de las molestias músculoesqueléticas que con frecuencia aquejan a los niños.

D

Dr. Tobías Ramírez Rojas Médico Cirujano especialista en Ortopedia y Traumatología Pediátrica Jefe de Clínica Servicio de Ortopedia Hospital Nacional de Niños Catedrático UCIMED

Dr. Juan Carlos Fernández Sánchez Médico cirujano

iariamente, especialistas y médicos generales son consultados por padres de familia con respecto al crecimiento de sus hijos, y en algunos casos, con la inquietud de por qué en algunas ocasiones estos se despiertan en las noches con fuertes dolores en miembros inferiores o superiores. Actualmente, podemos definir “dolores de crecimiento” como un dolor crónico recurrente en niños, de carácter benigno, origen desconocido, de diagnóstico relativamente fácil con el mínimo de investigación y que cede con analgésicos. La prevalencia de esta dolencia ha sido reportada en nueve estudios diferentes desde 1928, con resultados que varían desde 2,6% hasta 49,4% en edades que oscilan entre los 5 y los 13 años. Esta discordancia no solo ha sido relacionada a la diferencia de las poblaciones estudiadas, sino que se podría explicar por la ausencia de un concepto claro de lo que representa este fenómeno. En la actualidad, podemos hablar de una prevalencia cercana al 36,9% de la población pediátrica general que sufre de las molestias ocasionadas por este enigmático síndrome. La fisiopatología de este fenómeno no es clara; sin embargo, se ha descrito una serie de teorías que podrían explicar el origen de esta condición. El síndrome de fatiga (dolor por so-

DIAGNÓSTICO breuso en respuesta a la actividad del infante), factores anatómicos (pie plano severo, genus varos avanzados entre otros), psicológicos (como parte de un círculo de dolor asociado a dolores abdominales y cefalea) y últimamente saltations & stasis (dolor asociado a picos nocturnos de crecimiento). Los patrones de crecimiento longitudinal del hueso son afectados por factores locales y sistémicos diferentes; no obstante, el crecimiento no comprometido del hueso usualmente es considerado como continuo, con aceleraciones y desaceleraciones predecibles a lo largo del tiempo. Noonan et al estudian el crecimiento longitudinal del hueso en un modelo de corderos, estableciendo que el 90% de ese crecimiento ocurría en posiciones de descanso (sueño o decúbito), momento en el que no hay presión sobre la fisis del hueso, y casi no hay crecimiento en posición erecta o locomoción. La hipótesis de los autores de que esta elongación ósea sea durante el sueño, apoya el concepto del crecimiento nocturno y tal vez su relación con los dolores de crecimiento. Lampl et al retan el concepto de que el crecimiento es lineal, continuo, y casi constante. Su estudio define que el crecimiento es periódico, no episódico, caracterizado por rápidos picos de progresión (que se denominan como saltations: 0,5-2,5 cm en 24 horas) seguidos por importantes períodos de no crecimiento (Stasis: 2-63 días). Con frecuencia observamos la complejidad clínica de este problema; las variantes normales del crecimiento esquelético como el Osgood Schlater son fácilmente diagnosticadas en comparación con el oscuro y difuso “dolor nocturno de muslos y piernas en la infancia”. Stanitski sugiere que el dolor esté posiblemente relacionado con el aumento de la tensión del periostio en el momento del pico rápido de crecimiento; sin embargo, la falta de base en su concepto lo deja como una de las tantas teorías e hipótesis descritas al respecto. En la práctica clínica, los “dolores de crecimiento” son un importante motivo de consulta tanto en la atención primaria como en los servicios especializados. Un diagnóstico apresurado puede hacer incurrir en el error al médico, al no tomar en cuenta que este es un diagnóstico de exclusión, y que se debe pensar en una serie de patologías y de criterios antes de asumir que un dolor crónico es debido al crecimiento. Peterson proporciona una guía de criterios de inclusión para el diagnóstico de los “dolores de crecimiento”, parámetros definidos como dolor intermitente en ambas piernas, no articular y que por lo general se instaura al finalizar la tarde o en la noche. Las principales áreas de localización incluyen los muslos, pierna posterior, plantas de los pies y en menor proporción miembros superiores. Los criterios de exclusión 46 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006

Tabla I. Definición de “Dolores de crecimiento” modificada después de Peterson (1977, 1986). Naturaleza del dolor Unilateral o bilateral Localización Instauración Examen físico

Laboratorio

Inclusión Intermitente Bilateral Muslo anterior, pantorrilla, rodilla posterior, plantas. Tarde o noche Normal

Normal

Exclusión Persistente: aumento de intensidad Unilateral** Dolor articular Dolor matutino persistente Inflamación, eritema, trauma, renqueo, masa palpable, dolor a la presión PCR-VES (+)

*Los primeros cuatro de estos criterios se adoptaron para asegurar que los niños con “dolores de crecimiento” sean identificados con equivalencia. ** La mayoría de casos de dolor atribuible al crecimiento se presenta de manera bilateral, aunque se describen algunos casos en los que raramente el dolor es unilateral.

son contrarios a los previamente descritos, sumando hallazgos al examen físico como inflamación, eritema, trauma, renqueo, limitación a la movilidad y alteraciones en exámenes de laboratorio o gabinete. Si bien es cierto el 36,9% de la población pediátrica en general padece de este tipo de dolor, solo el 3,27% de las consultas al médico general o especialista (médico familiar, pediatra,

reumatólogo u ortopedista) son relacionadas a este fenómeno como queja principal, y un 4,91% lo refiere como presente pero no es su principal inquietud. De Inocencio muestra que los “dolores de crecimiento” son la quinta causa de consulta por dolor músculo-esquelético, siendo el trauma la primera con un 29,5%. Las categorías etiológicas de este dolor incluyen siete grupos: trauma (esguinces, contu-

Tabla II. Etiologías más frecuentes de dolor musculoesquelético (DME) De acuerdo a 1000 consultas realizadas al médico, de las cuales 61 correspondían a algún tipo de DME

Etiología Primaria* Secundaria** Total % Trauma 17 1 29,5 Mecánica 12 5 27,9 VNCE 5 6 18 DNE 5 2 11,5 DC 2 3 8,2 VIR 0 2 3,3 SV 1 0 1,6 * Visitas para evaluación del DME. ** Visitas al médico por otras razones (generalmente chequeos) pero en las que padres solicitan evaluación del dolor durante la consulta.

sión muscular, artritis traumática, fracturas); patología mecánica (condromalasia patelar, fasciitis plantar mecánica, tenosinovitis, dolor muscular); variantes normales del crecimiento esquelético (VNCE; Osgood-Schlatter, Síndrome de Sever`s, hipermovilidad); dolor no específico (DNE; dolor autolimitado con examen fí-

sico normal); dolores de crecimiento (DC); artralgias, y/o mialgias asociadas a infecciones virales (VIR) y sinovitis (SV). Cuando nos enfrentamos a un paciente pediátrico que consulta por dolor músculo-esquelético crónico debemos tomar en cuenta una serie de patologías, las cuales deben ser descartadas antes de pensar que el dolor está relacionado con el crecimiento. Fenómenos como displasia evolutiva de cadera, infecciones articulares, anormalidades estructurales (desviaciones angulares importantes, pie plano severo, genu varo avanzado, trastornos de tipo mecánico y músculo-esquelético), enfermedades neuromusculares, tumores y dolor muscular secundario a fiebre, pueden presentar una gama de síntomas que nos orienten erróneamente a clasificar el dolor como “normal”, dejando una patología de fondo sin diagnóstico establecido llamándola simplemente “dolor de crecimiento”. Una vez descartadas estas patologías por clínica, examen físico y, en caso de ser necesario, exámenes de laboratorio y gabinete, estos dolores pueden ser tratados efectivamente con calor local (compresas calientes), analgésicos simples tipo acetaminofén o AINES, y tratar de reducir la actividad física del niño durante el día, dán-

dole explicaciones detalladas a la madre o el padre de que estos dolores pueden seguirse presentando por varios años e incluso despertarlos en las noches, haciendo énfasis en que, de presentarse un síntoma como los descritos anteriormente, acuda nuevamente donde el médico porque podría tratarse de una patología de fondo superpuesta a los “dolores de crecimiento”.

Bibliografía recomendada 1. Evans, A.M. Prevalence of “growing pains” in young children. The Journal of Pediatrics Vol 145, Issue 2 August 2004, pp. 255-258. 2. De Inocencio, J. Musculoskeletal pain in primary pediatric care: Análisis of 1000 consecutive general pediatric visits. Pediatrics Vol. 102 No.6 December 1998, p. 63. 3. Noonan et al. Growing pains: are they due to increased growth during recumbency as documented in a lamb model? J. Pediatr Orthop. 2004; 24: 726-731. 4. Stanitski, C.L. Saltations & Stasis. J. Pediatr Orthop. Vol. 25, No. 5, September/October 2005: pp. 705-706.

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