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O t i t i s m e d i a ag u d a y c r ón i c a Peter S. Morris, MBBS, FRACP, PhDa,b,c,, Amanda J. Leach, PhDa,b PALABRAS CLAVE  Infección respiratoria alta  Otitis media crónica  Ensayos clínicos aleatorizados con casos y controles  Otitis media aguda

Las infecciones respiratorias altas (entre las que se incluye la otitis media) son las enfermedades más frecuentes en los niños.1 El término «otitis media» (OM) define un amplio espectro de afecciones y se utiliza para describir enfermedades con síntomas predominantes del oído medio, entre los que se encuentran otitis media aguda (OMA), otitis media serosa (OMS) y otitis media supurativa crónica (OMSC). Es probable que todos los niños presenten entre seis y ocho infecciones respiratorias altas (IRA) cada año.2 Casi todos los niños experimentarán aproximadamente un episodio anual de OMA durante los primeros 3 años de vida.3 La causa inicial más frecuente de infección de la mucosa respiratoria (incluida la OM) es la infección vírica, pero también puede ser bacteriana (tabla 1).4 Es importante saber que muchas infecciones son tanto víricas como bacterianas.5 Lo más frecuente es que una infección vírica inicial se complique con una infección bacteriana secundaria. En países desarrollados, tanto las infecciones víricas como las bacterianas suelen ser autolimitadas. Una enfermedad sintomática persistente es un indicio de que el niño desarrolla una infección bacteriana. El conocimiento de las pruebas existentes procedentes de estudios de alta calidad permite a los médicos estar en disposición de aconsejar a las familias sobre las acciones apropiadas.6 Los ensayos clínicos aleatorizados con casos y controles (ECACC) proporcionan las pruebas más fiables de efectividad (tabla 2).7 El objetivo de este artículo es ayudar a los médicos a contestar las siguientes preguntas:

1) 2) 3) 4)

¿Qué ocurre en los niños con estas enfermedades cuando no se activa tratamiento? ¿Qué intervenciones han sido evaluadas en estudios bien diseñados? ¿Qué intervenciones han demostrado mejorar la evolución del problema? Si una intervención se considera apropiada, ¿qué tan grande es el beneficio global?

a

Child Health Division, Menzies School of Health Research, PO Box 41096, Casuarina, NT 0811, Australia b Institute of Advanced Studies, Charles Darwin University, Darwin, NT 0909, Australia c Northern Territory Clinical School, Flinders University, PO Box 41326, Darwin, NT 0811, Australia T Autor para correspondencia. Child Health Division, Menzies School of Health Research, PO Box 41096, Casuarina, NT 0811, Australia. Dirección electrónica: [email protected] (P.S. Morris).

Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1383–1399 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

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Morris y Leach

Tabla 1 Espectro de enfermedades, terminología aceptada y etiología de infecciones respiratorias altas habituales en niños Enfermedad

Diagnósticos relacionados

Etiología

Otitis media

Otitis media serosa, otitis media aguda sin perforación, otitis media aguda con perforación, otitis media supurativa crónica

Vírica: virus sincitial respiratorio, gripe, adenovirus, rinovirus, coronavirus, enterovirus Bacteriana: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes

Tabla 2 Aspectos clínicos típicos de infecciones respiratorias altas habituales en niños evaluados en ensayos clínicos aleatorizados con casos y controles Enfermedad

Aspectos clínicos típicos

Otitis media serosa

Contenido líquido persistente y asintomático en oído medio, confirmado por timpanometría

Otitis media aguda

Diagnóstico clínico de OMA con membrana timpánica enrojecida y otalgia

Otitis media aguda recurrente

Diagnóstico clínico de OMA con membrana timpánica enrojecida y otalgia, recurrente (Z3 en 6 meses)

Otitis media supurativa crónica

Secreción a través de membrana timpánica perforada durante 2–6 semanas

Abreviatura: OMA, otitis media aguda.

ABORDAJE BASADO EN PRUEBAS UTILIZADO PARA ESTE ARTÍCULO Existe una larga lista de intervenciones potenciales para las diferentes formas de OM. Muchas familias tienen fuertes preferencias personales acerca de sus opciones terapéuticas. El reto para los médicos es realizar un diagnóstico acertado y adaptar las opciones terapéuticas más efectivas a las preferencias familiares. En este artículo, los autores consideran inicialmente los efectos de una intervención comparados con la ausencia de intervención. El enfoque centrado en pruebas obtenidas de ensayos clínicos significa que los autores pueden no haber revisado toda la información relevante para una decisión individual. Teniendo esto en cuenta, puede ser necesario matizar los efectos globales de una intervención. Se espera que los médicos que utilicen este artículo tengan la capacidad de determinar las intervenciones que han sido rigurosamente evaluadas y los hallazgos globales de estas evaluaciones. El grupo de trabajo GRADE ha descrito los pasos requeridos para la revisión de pruebas.8–10 El grupo de trabajo GRADE propuso que una recomendación debería indicar una decisión que pueda ser realizada por la mayoría de individuos bien informados. En enfermedades autolimitadas con bajo riesgo de complicaciones, incluso los individuos bien informados pueden llegar a diferentes conclusiones. Por ello, los autores han tratado de proporcionar un resumen de pruebas que suponga una ayuda para la discusión con las familias (tabla 3). En el cuadro 1 se describe el abordaje que realizan los propios autores (procedente de la información de las mejores pruebas accesibles).

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Otitis media aguda y crónica

Tabla 3 Efecto terapéutico de intervenciones para otitis media en niños evaluados en ensayos clínicos aleatorizados con casos y controles Intervención

Prueba

Efecto (ausencia de intervención frente a intervención)

Prevención Vacuna neumocócica conjugada11

3 estudios (39.749 participantes)

Los episodios de otitis media aguda se reducen en un 6% (p. ej., 1 frente a 0,94 episodios anuales). Se reduce la frecuencia de colocación de tubos de drenaje transtimpánico (3,8 frente a 2,9%)

Vacuna de la gripe12,13

11 estudios (11.349 participantes)

Resultados inconsistentes. Modesta protección frente a otitis media durante la época gripal en algunos estudios

Tratamiento de la otitis media serosa persistente Antibióticos14,15

9 estudios (1.534 participantes)

Se reduce la OMS alrededor de las 4 semanas (81 frente a 68%)

Colocación de tubos de drenaje transtimpánico16,17

11 estudios (B1.300 participantes)

Mejora modesta de la audición: 9 dB a los 6 m y 6 dB a los 12 m. No se aprecia mejora del lenguaje ni en la evaluación cognitiva

Antihistamínicos y descongestivos18

7 estudios (1.177 participantes)

Sin diferencias en la OMS a las 4 semanas (75%)

Autoinsuflación19

6 estudios (602 participantes)

Resultados inconsistentes. Modesta mejora en la timpanometría a las 4 semanas en algunos estudios

Antibióticos más esteroides20

5 estudios (418 participantes)

Reducción a las 2 semanas de OMS persistente (75 frente a 52%)

Tratamiento inicial de la otitis media aguda Antihistamínicos y descongestivos21

12 estudios (2.300 participantes)

Sin diferencias significativas en la OMA a las 2 semanas

Antibióticos22,23

8 estudios (2.287 participantes) 6 estudios (1.643 participantes)

Reducción del dolor persistente entre los días 2–7 (22 frente a 16%) Reducción de la OMA en niñoso2 años con OMA bilateral (55 frente a 30%) y en niños con OMAcP (53 frente a 19%)

Miringotomía24

3 estudios (812 participantes)

Incremento del fracaso terapéutico precoz (5 frente a 20%).

Analgésicos25

1 estudio (219 participantes)

Reducción del dolor persistente al segundo día (25 frente a 9%).

Tratamiento de la otitis media aguda recurrente Antibióticos26

16 estudios (1.483 participantes)

Reducción de episodios de OMA (3 frente a 1,5 episodios anuales)

Adenoidectomía27–29

6 estudios (1.060 participantes)

Sin reducción significativa en tasas de OMA (continúa )

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Morris y Leach

Tabla 3 (cont.)

Intervención

Prueba

Efecto (ausencia de intervención frente a intervención)

Colocación de tubos de drenaje transtimpánico27,30

5 estudios (434 participantes)

Reducción de episodios de OMA (2 frente a 1 episodio anual)

Tratamiento de la otitis media supurativa crónica Antibióticos tópicos31–33

7 estudios (1.074 participantes)

Reducción de la OMSC a las 2–16 semanas (alrededor del 75 frente a 20–50%)

Limpieza conducto auditivo31,34

2 estudios (658 participantes)

Resultados inconsistentes. Ausencia de reducción en la OMSC persistente a las 12–16 semanas (78%) en un gran estudio en África

Abreviaturas: OMA, otitis media aguda, OMAcP, otitis media aguda con perforación; OMS, otitis media serosa; OMSC, otitis media supurativa crónica.

CONSECUENCIAS DE SALUD IMPORTANTES Y EFECTOS TERAPÉUTICOS El carácter autolimitado de la OM moderna en los países desarrollados es de la máxima importancia para determinar qué tipo de tratamiento está indicado. En este artículo, los grupos de niños con bajas tasas de complicaciones supurativas de la OM se categorizan como poblaciones de bajo riesgo. Las comunidades en las que más del 4% de los niños presentan perforaciones crónicas de la membrana timpánica, secundarias a infecciones supurativas, se consideran poblaciones de alto riesgo.35 En poblaciones de bajo riesgo, la OM es habitualmente una enfermedad que se resuelve sin tratamiento ni complicaciones. Desafortunadamente, la perforación de la membrana timpánica continúa apareciendo con frecuencia en muchos grupos indígenas. Las consecuencias de salud consideradas importantes en este artículo son: 1) enfermedad persistente (a corto plazo r14 días, a medio plazo W2 semanas hasta 6 meses, a largo plazo W6 meses); 2) intervalo hasta la curación, y 3) complicaciones procedentes de la enfermedad progresiva. Los autores han considerado que las intervenciones tienen un efecto muy grande si se asocian con una reducción relativa de más del 80% de las consecuencias de interés y un efecto grande cuando se asocian a reducción en los resultados evolutivos de al menos el 50%.36 Las reducciones entre el 20 y 50% se consideran modestas, y las inferiores al 20% ligeras (o pequeñas). Debido a que sólo parte de los niños con OM presenta una mala evolución, incluso los efectos relativamente grandes pueden dar como resultado beneficios absolutos modestos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA La búsqueda se dirigió a directrices basadas en pruebas, resúmenes basados en pruebas, revisiones sistemáticas y ECACC de intervenciones sobre otitis media (cuadro 2). Esta estrategia simple identificó más de 1.600 resultados, utilizando únicamente PubMed. Para que se incluyan directrices o resúmenes basados en pruebas o revisiones sistemáticas, ha de proporcionarse una estrategia explícita de búsqueda y criterios para la inclusión de los estudios. Para ser incluido como ensayo clínico, se necesita que se haya utilizado una aleatorización. Se utilizaron cuatro fuentes principales para identificar la información relevante: Clinical

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Otitis media aguda y crónica

Cuadro 1 Abordaje sugerido para evaluación y tratamiento de niños con otitis media 1. Recoger la historia de los problemas presentados para valorar los síntomas primarios: secreción nasal o molestia faríngea (IRA inespecífica), otalgia, secreción ótica o pérdida auditiva (OM). Preguntar por la frecuencia y gravedad de episodios previos. Aclarar la duración de la enfermedad y la presencia de cualquier hecho asociado, como tos (bronquitis), fiebre, dificultad respiratoria, cianosis, dificultad para la alimentación o letargo. Determinar las preocupaciones, expectativas y preferencias del niño y sus cuidadores. (Grado: muy bajo; nivel de la prueba: estudio de cohortes y otras pruebas). 2. Valorar al niño para confirmar si en la exploración y estrategia de manejo se debe incluir OM. Valorar temperatura, frecuencia cardíaca y respiratoria, presencia y color de la secreción nasal, obstrucción nasal, sensibilidad facial, hipertrofia de amígdalas, exudado en amígdalas, adenopatías cervicales, presencia de tos, presencia de líquido en oído medio (utilizando otoscopia neumática y timpanometría) y posición e integridad de la membrana timpánica. Asegurarse de la normalidad de la hidratación, perfusión, estado de conciencia y ausencia de meningismo, inflamación periorbitaria, proptosis, limitación de movimientos oculares, obstrucción respiratoria alta, dificultad respiratoria o sensibilidad mastoidea. (Grado: muy bajo; nivel de las pruebas: estudio de cohortes y otras pruebas). 3. Exploraciones:

 OMS: en la mayoría de los niños no se precisan. Si la presencia de líquido es bilateral y persiste durante W3 meses, realizar prueba de audición. (Grado: bajo; nivel de las pruebas: estudio de cohortes).

 OMA: no se precisan a no ser que exista fiebre y edad o3 meses, o aparezcan signos de alarma (dificultad respiratoria, cianosis, dificultad para la alimentación o letargo). (Grado: bajo; nivel de las pruebas: estudio de cohortes).

 OMSC: realizar prueba auditiva. Se aconseja realización de pruebas de imagen (tomografía computarizada) si la OMSC persiste a pesar del tratamiento y no puede visualizarse la membrana timpánica. (Grado: bajo; nivel de las pruebas: estudio de cohortes). 4. Tratamiento:

 OMS: no se requiere tratamiento inmediato. Resulta apropiada la revisión a los 3 meses ante presencia continua de líquido bilateral y si el niño pertenece a una población de alto riesgo. (Grado: bajo; nivel de las pruebas: estudio de cohortes).

 OMA: tratamiento sintomático del dolor si está indicado, atenta vigilancia con advertencia a los padres sobre la evolución esperada y posibles complicaciones. En poblaciones de bajo riesgo, es más probable que el tratamiento antibiótico beneficie a los niños con OMA perforada, o2 años de edad y OMA bilateral, siempre que se hayan esperado 48 h con atenta vigilancia en las que no se haya producido mejoría, o que exista alto riesgo de complicación supurativa (especialmente de perforación de la membrana timpánica). En poblaciones de alto riesgo, se recomienda el uso de antibióticos. (Grado: alto; nivel de las pruebas: ECACC).

 OMSC: se recomienda limpieza de la secreción del canal auditivo externo y uso de antibióticos tópicos. (Grado: alto; nivel de las pruebas: ECACC).

Evidence (volumen 1, 2009),36 la Cochrane Library (volumen 2, 2009),37 Evidence-Based Otitis Media27 y Medline (último acceso a través de PubMed el 26 de junio de 2009). Los resúmenes basados en pruebas de Clinical Evidence tienen vínculos con las directrices principales y utilizan el abordaje del grupo de trabajo GRADE para valorar la calidad de las pruebas y la potencia de las recomendaciones.36 Se realizaron igualmente búsquedas en PubMed para identificar publicaciones dirigidas a OM en poblaciones autóctonas.

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Morris y Leach

Cuadro 2 Estrategia de búsqueda sencilla en PubMed para identificar directrices basadas en pruebas, resúmenes basados en pruebas, revisiones sistemáticas y ECACC sobre otitis media y estudios adicionales que afecten a niños indígenas 1. «otitis»[MeSH Terms] AND (practice guideline[pt] OR systematic[sb] OR clinical evidence [jour] OR clinical trial[pt]) = 1.625 resultados 2. «otitis»[MeSH Terms] AND («American Native Continental Ancestry Group»[MeSH Terms] OR «Oceanic Ancestry Group»[MeSH Terms] OR «ethnic groups»[MeSH Terms] OR Inuit OR «Native American» OR Indian OR «First Nation» OR Maori OR Indig* OR Aborig*) = 291 resultados 3. 1 AND 2 = 17 resultados

RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA La búsqueda identificó más de 50 directrices basadas en pruebas, resúmenes de pruebas y revisiones sistemáticas (y muchos más ECACC) publicadas desde 2000. En este artículo, los autores no han considerado intervenciones que hayan sido evaluadas sin utilizar estudios aleatorizados, intervenciones evaluadas en estudios con menos de 200 participantes (datos escasos),36 u obtenidas en estudios de intervenciones de accesibilidad exclusivamente experimental. La estrategia sencilla de búsqueda de estudios en indígenas identificó 291 resultados. De ellos, 17 fueron identificados también mediante la estrategia para encontrar estudios de intervención de alta calidad. Estos resultados incluyeron una revisión sistemática y cinco ECACC. La revisión sistemática describía estudios de investigación clínica en niños aborígenes australianos.38 Dos ECACC se enfocaban en los efectos de la profilaxis antibiótica en niños inuit de Alaska y aborígenes australianos.39,40 Dos de los ECACC estaban dirigidos a los efectos de los antibióticos tópicos en OMSC en niños aborígenes australianos.41,42 Un ECACC evaluaba el impacto de la vacuna neumocócica conjugada sobre la OM en niños navajos y apaches.43 Aunque no habían sido identificados mediante la estrategia de búsqueda, los autores han utilizado también una revisión sistemática adicional y diversas directrices clínicas basadas en pruebas desarrolladas para ayudar a la asistencia de niños aborígenes australianos con OM.44,45

CARGA DE ENFERMEDAD DE LA OTITIS MEDIA La OM es una infección respiratoria alta que afecta a la mucosa respiratoria de la cavidad del oído medio. Es una enfermedad frecuente en niños pequeños (ocurre con menor frecuencia en niños mayores de 6 años).24,46 En países desarrollados, la OM es la indicación más frecuente para prescripción de antibióticos y cirugía en niños pequeños. En EE. UU., el coste estimado en la década de los noventa era de 3.000-5.000 millones de dólares anuales.46 El coste per cápita es, por lógica, considerablemente mayor en poblaciones de alto riesgo.

TIPOS FRECUENTES DE OTITIS MEDIA Es mejor considerar la OM como un espectro de enfermedades. Las enfermedades más importantes son la OMS, la otitis media aguda sin perforación (OMAsP), la otitis media aguda con perforación (OMAcP) y la OMSC. La OMS es habitualmente la forma más leve de enfermedad y la OMSC la más grave. Los niños que desarrollan OMSC, habitualmente progresan a través de estadios de OMS, OMAsP, OMAcP y, finalmente, OMSC. Desafortunadamente, sigue existiendo falta de consistencia en la definición de las diferentes formas de OM

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Otitis media aguda y crónica

(especialmente de OMA).47 Este hecho puede llevar a confusión cuando se necesita describir el progreso de un niño a lo largo del tiempo. La OMS se define habitualmente como la presencia de líquido en el oído medio sin síntomas ni signos de infección aguda. La OMS es, con diferencia, la forma más frecuente de OM en el conjunto de la población. Breves períodos de OMS (frecuentemente asociados con infecciones respiratorias altas) deben ser considerados como fenómenos normales en la primera infancia. La OMA se define habitualmente como la existencia de líquido en el oído medio unida a presencia de síntomas (especialmente dolor) o signos (especialmente abombamiento de la membrana timpánica o secreción reciente). Los criterios diagnósticos utilizados en los estudios de OMA son variados. Algunos utilizan criterios sintomáticos, otros criterios otoscópicos y algunos requieren la presencia tanto de criterios sintomáticos como otoscópicos. La OMSC se define habitualmente como secreción a través de una membrana timpánica perforada durante más de 2 y hasta 6 semanas. Si no se conoce con seguridad la duración de la secreción, lo más frecuente es que las perforaciones fácilmente visibles (que ocupan más del 2% de la membrana timpánica) se asocien con OMSC. Los niños con inmunodeficiencia o malformaciones craneofaciales (paladar hendido, síndrome de Down y demás) tienen mayor riesgo de OM. Entre otros factores de riesgo identificados en estudios epidemiológicos, están las infecciones respiratorias recientes, historia familiar, hermanos, asistencia a guardería, ausencia de alimentación al pecho, exposición pasiva al humo y utilización de chupete.48

CARACTERÍSTICAS DE LA OTITIS MEDIA EN POBLACIÓN INDÍGENA A lo largo de 40 años se han venido describiendo altas tasas de otitis media grave en niños indígenas. La primera publicación identificada en la búsqueda de los autores apareció en 1960,49 y desde 1965 han ido apareciendo publicaciones de forma habitual.50 En el pasado reciente se han visto afectados los niños indígenas de EE. UU., Canadá, norte de Europa, Australia y Nueva Zelanda.51–60 Las tasas de perforación de la membrana timpánica en estas poblaciones se mantienen entre los más altos niveles descritos en la bibliografía médica.61 Muchos investigadores han explorado las altas tasas de enfermedad grave y se han preguntado si la secreción del conducto auditivo representaba una nueva enfermedad que aparecía en la transición iniciada desde el estilo nómada típico de vida de muchos de estos grupos autóctonos. Ninguna de las publicaciones analizadas identifica estudios capaces de dar respuesta a esa pregunta. Las tasas de perforación de membrana timpánica varían enormemente, incluso entre grupos indígenas dentro de una misma región. Es más, la secreción del conducto auditivo tal y como se describía en los niños indígenas («la oreja que gotea es la herencia de los pobres»)62 era frecuente en niños desfavorecidos residentes en países desarrollados en la era preantibiótica.63 Por estas razones, para los autores, las causas subyacentes más importantes de las infecciones auditivas graves parecen ser ambientales. La población indígena con alto riesgo de sufrir OM graves presenta también tasas altas de rinosinusitis, bronquitis, neumonía, enfermedad neumocócica invasiva y enfermedad pulmonar supurativa crónica (incluyendo bronquiectasias).64–71 Parece probable que los mismos factores de riesgo contribuyan al exceso de frecuencia de estas enfermedades. En los niños aborígenes australianos se ha demostrado la existencia de una exposición precoz a patógenos causantes de OM y éste es el determinante más importante de las OM subsecuentes (fig. 1).72–74 Es importante saber que en esta población de alto riesgo los niños presentan habitualmente múltiples patógenos (y frecuentemente múltiples tipos de estos patógenos) y que su carga bacteriana total es alta. Las comparaciones internacionales muestran que en otras poblaciones con tasas altas de enfermedad neumocócica invasiva se observa también un comienzo precoz de portadores de neumococo (fig. 2).75

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Morris y Leach

Aborígenes

A

B No aborígenes

Cualquier patógeno de OM

1 0,8

Cualquier otitis media

1 0,8

Cualquier otitis media

0,6

0,6

0,4

0,4

0,2

0,2

%

0

Cualquier patógeno de OM

0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27

0

3 6 9 12 15 18 21 24 27

Edad (días)

Edad (días)

Figura 1. La colonización bacteriana de la nasofaringe con neumococos, Haemophilus influenzae no tipificable o Moraxella catarrhalis predice un comienzo precoz de otitis media persistente en lactantes aborígenes. (Tomado de Leach AJ, Boswell JB, Asche V, et al. Bacterial colonization of the nasopharynx predicts very early onset and persistence of otitis media in Australian aboriginal infants. Pediatr Infect Dis J 1994;13(11):983–9; con autorización.)

Porcentaje acumulativo 120 100 80 %

60 40 20 0

0

1

2

3

4

5

Papúa Nueva Guinea Aborígenes australianos Búfalo

6

7

8

Gambia Alabama

9

10

11

12

Kilifi Costa Rica

Edad (meses) Figura 2. Momento de la adquisición del neumococo en la faringe de lactantes reclutados al nacimiento en estudios de cohortes. (Adaptado de O’Brien KL, Nohynek H. Report from a WHO Working Group: standard method for detecting upper respiratory carriage of Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 2003;22(2):e1–11; con autorización.)

Aunque se conoce la existencia de factores genéticos que contribuyen al riesgo de la OM, no se ha determinado su importancia en poblaciones de alto riesgo. Algunos investigadores han propuesto que la susceptibilidad genética esté ligada a mala funcionalidad de la trompa de Eustaquio.52 Sin embargo, esto no explica la asociación con tasas altas de otras infecciones respiratorias bacterianas.

DIAGNÓSTICO DE LA OTITIS MEDIA Los niños con OM suelen debutar con características relacionadas con: 1) dolor y fiebre (OMA); 2) pérdida auditiva (OMS), o 3) secreción en canal auditivo (OMAcP o OMSC). En algunos niños

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Otitis media aguda y crónica

puede detectarse OM en el seno de una exploración rutinaria. No es fácil realizar un diagnóstico preciso. Para ello, se requiere una buena visión de la membrana timpánica completa, así como el uso de otoscopia neumática o timpanometría (para confirmar la presencia de líquido en el oído medio).47,76 Los estudios acerca de la precisión del diagnóstico en OMA han encontrado que la presencia de otalgia es el síntoma de mayor utilidad (aunque no muy fiable en sí mismo). La presencia de abombamiento, la opacidad y la inmovilidad de la membrana timpánica resultan altamente predictivos de OMA. Un color normal (gris perla) de la membrana timpánica hace improbable la existencia de una OMA.77 OTITIS MEDIA SEROSA La forma más frecuente de OM es la OMS. La prevalencia puntual en estudios de cribado en niños pequeños está alrededor del 20%.46 La OMS puede aparecer espontáneamente, como parte de una rinosinusitis o tras un episodio de OMA. En su patogenia se han implicado los mismos patógenos bacterianos respiratorios asociados con la OMA. La mayor parte de los niños con OMS mejorarán espontáneamente en 3 meses y resultan poco frecuentes las complicaciones de la enfermedad.46 La pérdida auditiva media asociada a la OMS está alrededor de 25 dB.46 A pesar de la existencia de una gran cantidad de estudios, no se ha demostrado una relación causal entre OMS y retraso del habla y del lenguaje.27,78 OTITIS MEDIA AGUDA Casi todos los niños experimentarán al menos un episodio de OMA.46 La máxima incidencia de la infección ocurre entre los 6 y 12 meses. Aunque la patogenia de la OMA es multifactorial, han sido implicados tanto virus como bacterias.46 Las infecciones bacterianas por los patógenos respiratorios habituales (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis) vienen frecuentemente precedidas por infecciones víricas. Los virus (especialmente el virus sincitial respiratorio y el de la gripe) pueden causar OMA sin coinfección bacteriana.46 El dolor asociado a la OMA se resuelve en las primeras 24 h en alrededor del 60% de los casos y en 3 días en torno al 80%.24 En los niños pequeños con OMA (o 2 años) resulta menos probable la resolución espontánea.22 Entre las complicaciones de la OMA se cuentan la OMSC, la mastoiditis, la laberintitis, la parálisis facial, la meningitis, los abscesos intracraneales y la trombosis del seno lateral.27 La mastoiditis era la más frecuente complicación con riesgo vital en la era preantibiótica. En un estudio, aparecía mastoiditis en el 18% de los niños con ingreso hospitalario por OMA.23 La mastoiditis (y las demás complicaciones) son raras en la actualidad en países desarrollados. OTITIS MEDIA SUPURATIVA CRÓNICA La OMSC es la forma más grave de OM.79 Aunque no existen estudios longitudinales bien diseñados, la OMSC es el tipo de OM que con mayor facilidad puede persistir en ausencia de tratamiento. En los países en vías de desarrollo, la OMSC aparece como una complicación de la OMA con perforación y puede constituir un problema sanitario mayor. El espectro de patógenos bacterianos asociados con OMSC es considerablemente más amplio que el de la OMA. Diferentes especies de Pseudomonas, Staphylococcus, Proteus y Klebsiella son las más frecuentemente aisladas y son frecuentes las infecciones mixtas.79 En infecciones por Pseudomonas se ve regularmente multirresistencia a antibióticos. La pérdida auditiva asociada es habitualmente mayor que la que se ve en OMS (y la OMSC representa la causa más importante de pérdida auditiva de conducción moderada [W 40 dB] en muchos países en desarrollo).31 La OMSC es en la actualidad poco frecuente en países desarrollados. Un estudio reciente de factores de riesgo realizado en Holanda encontró que la mayor parte de los casos actuales

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Morris y Leach

de OMSC aparecen como complicación de la colocación de drenajes transtimpánicos.80 Los niños con inmunodeficiencia y los pertenecientes a algunos grupos indígenas presentan también un incremento considerable del riesgo. En comunidades rurales y remotas del norte de Australia se ven afectados más del 20% de los niños pequeños.71

OPCIONES TERAPÉUTICAS: OTITIS MEDIA SEROSA La OMS puede afectar a cualquier niño, pero es habitualmente asintomática.46 Una pequeña proporción de niños tiene OMS persistente con pérdida auditiva asociada. Existen pruebas acerca del efecto del cribado para la identificación de niños pequeños con OMS (o pérdida auditiva asociada a OMS), y no es efectivo en países desarrollados.81 Existen también pruebas sobre los efectos terapéuticos de antibióticos, colocación de drenajes transtimpánicos, dispositivos de autoinsuflación, antihistamínicos y descongestivos, y antibióticos más esteroides (v. tabla 3).14–20,22,23,82 Entre estas intervenciones, la colocación precoz de tubos de drenaje transtimpánico (comparada con la observación expectante y opción posterior de inserción) ha demostrado mejorar la audición a los 6 y 12 meses, pero su efecto beneficioso es modesto.14–16 Estas mejoras de la audición no se han asociado con mejoras en el desarrollo del lenguaje ni en las puntuaciones de evaluación cognitiva.16 Los tubos de drenaje transtimpánico se mantienen habitualmente de 6 a 12 meses, y no existen pruebas de que continúe el beneficio después de su extracción. También se ha mostrado que los antibióticos pueden tener efecto beneficioso, pero el efecto es leve y no parece persistir a largo plazo.14,15,27 Es probable que existan beneficios adicionales a corto plazo cuando los antibióticos se combinan con esteroides, pero, de nuevo, estos efectos beneficiosos son modestos.14,20 Existen pruebas de la efectividad de dispositivos de autoinsuflación.14,19 Los beneficios son modestos y han sido documentados exclusivamente en el corto plazo. Ni los antihistamínicos, ni los descongestivos proporcionan beneficio (v. tabla 3).14, 15,18 Dadas las pruebas existentes procedentes de ECACC sobre OMA, la mayor parte de individuos bien informados en poblaciones de bajo riesgo elegirán la actitud de observación expectante inicial. Para los niños con OMS persistente en ambos oídos y asociada con pérdida auditiva tras una observación expectante de 6 a 12 meses, parece razonable probar con una tanda de antibióticos. La colocación de tubos de drenaje transtimpánico resulta más apropiada en niños en los que sean importantes la pérdida auditiva de conducción y las dificultades de comunicación. Los niños que probablemente obtengan mayor beneficio serán aquellos cuyas pérdidas auditivas de conducción sean más graves. Las familias deben ser informadas de que una pequeña proporción de niños puede sufrir OMS persistente recurrente cuando se retiran los tubos de drenaje transtimpánico, y que podrían precisar una segunda intervención. Una opción razonable en estos niños es la colocación de tubos de drenaje transtimpánico más adenoidectomía.14,82 Los niños que experimentan infecciones supurativas frecuentes (incluidos los que sufren inmunodeficiencia o rinosinusitis bacteriana persistente) presentan mayor riesgo de desarrollar OMSC como complicación de la colocación de tubos de drenaje transtimpánico. Los niños indígenas en situación de alto riesgo entran en este grupo. Ninguno de los ECACC para evaluar intervenciones sobre OMS ha sido realizado en niños indígenas. No obstante, un ECACC sobre el uso profiláctico de antibióticos en niños aborígenes australianos reclutó solamente lactantes con OMS. Ninguno de los niños del grupo del placebo presentó resolución de su OMS en los 6 primeros meses. Alrededor del 10% de los niños del grupo de antibióticos tuvieron resolución de su OMS.40 Estos resultados sugieren que la OMS es una situación persistente que no responde bien a las opciones terapéuticas establecidas. Aunque no existan pruebas fiables obtenidas de ECACC, las estrategias cuyo objetivo sea la mejora de la audición y la comunicación en niños con pérdida auditiva moderada podrían proporcionar mayores beneficios en poblaciones de alto riesgo.

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Otitis media aguda y crónica

Aunque no se concibió como medición de resultado fundamental, la vacuna conjugada neumocócica redujo en un 20% el número de niños a los que se colocaron tubos de drenaje transtimpánico. Es posible que este efecto fuera mediado en parte por la reducción de OMS bilateral crónica con pérdida auditiva. Coherente con este hecho es la disminución sustancial de este procedimiento en EE. UU. en los últimos años, aunque no así entre los niños nativos de Alaska.83

OPCIONES TERAPÉUTICAS: OTITIS MEDIA AGUDA La mayor parte de niños con OMA mejorarán espontáneamente en los 14 primeros días y las complicaciones serán infrecuentes. Cuando se toma en consideración el comienzo de esta enfermedad, existen pruebas del efecto preventivo de la vacuna conjugada neumocócica y de la vacuna antigripal (v. tabla 3).11–13,24 Ambas vacunas se han mostrado efectivas, pero sus efectos beneficiosos en términos de tasas globales de infección son ligeros. Los efectos beneficiosos de la vacuna conjugada neumocócica, en términos de reducción de la tasa de colocación de tubos de drenaje transtimpánico, son modestos.84 La mayor parte de niños de poblaciones de bajo riesgo no reúne criterios para la colocación de tubos de drenaje transtimpánico. Existen pruebas acerca de los efectos terapéuticos de antihistamínicos y descongestivos, antibióticos, miringotomía y analgésicos (v. tabla 3)21,23–25,27 El uso habitual de analgésicos (paracetamol o ibuprofeno) proporciona beneficio (evaluación al segundo día) y sus efectos beneficiosos son grandes.24 También se ha demostrado la efectividad de los antibióticos.22,23 En la mayor parte de niños los efectos beneficiosos a corto plazo son ligeros. Los efectos beneficiosos resultan modestos en niños menores de 2 años de edad con OMA bilateral y grandes en los que sufren OMAcP. Los estudios referidos al tratamiento inicial con antibióticos no han documentado efectos a largo plazo. En cuanto al uso de antibióticos, existen pruebas de que las tandas más largas del tratamiento (Z 7 días) son más efectivas, pero los efectos beneficiosos resultan modestos (se reduce la OMA persistente de un 22 a un 15%).85 No existen pruebas que apoyen la idea de que algún antibiótico tenga mayor efectividad que otro. El uso de antihistamínicos y descongestivos no ha mostrado beneficios y la miringotomía parece entrañar riesgos cuando se compara con la ausencia de tratamiento o con el uso de antibióticos (v. tabla 3).21, 24,27 Dados los datos disponibles procedentes de ECACC sobre OMA, la mayor parte de individuos bien informados elegirán el uso sintomático de analgésicos para controlar el dolor junto con observación expectante o antibióticos para poblaciones de bajo riesgo. Los antibióticos podrían ser más apropiados en niños menores de 2 años con OMA bilateral, en OMAcP, en niños con alto riesgo de complicación y en los que se haya realizado un período de observación expectante de 48 h. Si el niño no pertenece a un grupo de alto riesgo, pero la familia prefiere el tratamiento antibiótico, los médicos podrían discutir el modelo de «prescribir y esperar». La prescripción de un antibiótico junto con el consejo de su utilización solamente en caso de que el dolor persista a las 48 h reduce en dos tercios el uso de antibióticos (sin impacto negativo en la satisfacción familiar).86–88 Una pequeña proporción de niños con OMA experimentarán OMA recurrente (3 episodios en 6 meses o 4 episodios en 12 meses).46 Existen pruebas acerca del efecto terapéutico del uso profiláctico de antibióticos, adenoidectomía y colocación de tubos de drenaje transtimpánico.24,26–30 Los antibióticos han probado su efectividad, pero con resultados modestos. Las tasas de OMA también se reducen espontáneamente sin tratamiento, por lo que los beneficios absolutos son menos impresionantes de lo que se había anticipado. Dos de los ECACC para evaluar el uso profiláctico de antibióticos han sido realizados en niños indígenas.39,40 Estos estudios han demostrado que el uso profiláctico de antibióticos puede prevenir la perforación de la membrana timpánica. El nivel de beneficio es similar a la prevención de cualquier OMA. La colocación de tubos de drenaje transtimpánico parece reducir las tasas de OMA y su efecto es

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similar al del uso de antibióticos. Puede considerarse cualquiera de estas opciones en niños de poblaciones de bajo riesgo con infecciones frecuentes (especialmente si estas ocurren antes del momento de máxima incidencia de infecciones respiratorias en el invierno). No obstante, los niños con colocación de tubos de drenaje transtimpánico pueden desarrollar secreción auditiva, por lo que no resulta una buena opción en niños con riesgo incrementado de infecciones supurativas (entre los que se encuentran aquellos con inmunodeficiencia o rinosinusitis bacteriana persistente). En los niños indígenas en poblaciones de alto riesgo, el uso profiláctico de antibióticos o el tratamiento antibiótico precoz de las infecciones son probablemente las opciones terapéuticas más apropiadas. La adenoidectomía no parece ser un tratamiento efectivo.27–29 Al saberse que los niños indígenas en poblaciones de alto riesgo presentaban tasas altas de enfermedad neumocócica, existía la esperanza de que la introducción de la vacuna conjugada neumocócica tuviese un mayor impacto en la OMA de estas poblaciones. Un ECACC en niños navajos y apaches evaluó su impacto en las OM y no pudo demostrar mejora sustancial de la evolución.43 Es de señalar que la comparación de las cohortes longitudinales, antes y después de la introducción de la vacuna conjugada neumocócica, encontró una reducción en el número de visitas debidas a OM entre niños indígenas americanos, pero no entre nativos de Alaska.83 En Australia, la comparación de cohortes longitudinales de lactantes aborígenes, antes y después de la introducción de la vacuna, no ha conseguido documentar reducción sustancial en el número de OM graves.43,89

OPCIONES TERAPÉUTICAS: OTITIS MEDIA SUPURATIVA CRÓNICA Una pequeña proporción de niños con OMAcP evoluciona hacia OMSC. En países desarrollados, la OMSC ocurre sobre todo como complicación de la colocación de tubos de drenaje transtimpánico. Existen pruebas sobre los efectos terapéuticos de antibióticos tópicos, antisépticos tópicos, antibióticos sistémicos y limpieza del canal auditivo.31–34,79 Resulta difícil la interpretación del gran número de pequeños estudios, pero se ha probado que el uso de antibióticos tópicos puede ser efectivo, aunque varían las conclusiones sobre si sus efectos beneficiosos son grandes o modestos. En la mayor parte de estudios no se ha documentado el efecto a largo plazo. Los antibióticos tópicos parecen también ser más efectivos que los antisépticos y los antibióticos sistémicos.31 No está claro el papel de antibióticos tópicos más antibióticos sistémicos.90 En ECACC no se ha podido probar la efectividad de la limpieza de las secreciones del oído medio, pero habitualmente se contempla como necesaria antes de la aplicación de antibióticos tópicos (al menos en niños con secreción profusa). Aunque tampoco ha sido verificado en ECACC, parece existir muy bajo riesgo de ototoxicidad asociada al uso de antibióticos tópicos (con excepción de las quinolonas tópicas) y antisépticos tópicos.27 En niños que no responden a tandas prolongadas de antibióticos tópicos, dos pequeños estudios (85 participantes) han documentado altas tasas de curación y gran efecto beneficioso asociado con el uso de 2 a 3 semanas de antibiótico intravenoso contra pseudomonas (p. ej., ceftacidima).91,92 Dadas las pruebas existentes procedentes de ECACC sobre OMSC, la mayor parte de individuos bien informados elegirán el tratamiento antibiótico tópico. No obstante, aunque este sea un tratamiento efectivo, con frecuencia se requieren tratamientos prolongados o tandas repetidas de tratamiento. Si es el caso, el tratamiento con quinolonas tópicas proporcionará un pequeño beneficio en términos comparativos con su riesgo de ototoxicidad. Incluso en población indígena de alto riesgo existe una considerable diferencia en la probabilidad de respuesta al tratamiento. Dos ECACC compararon el uso de gotas de ciprofloxacino con gotas de framicetina-gramicidina-dexametaxona en niños aborígenes australianos con OMSC. Uno de los ensayos encontró que la mayor parte de los niños podían ser efectivamente tratados en 9 días, mientras que el otro informó que, en la mayor parte de niños, la OMSC persistía pese a las 6 semanas de tratamiento.41,42

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Otitis media aguda y crónica

Aunque no era el objetivo de los ECACC, se han descrito los resultados de la timpanoplastia en indígenas niños y adultos. Estos estudios habitualmente informan de una reparación quirúrgica efectiva de la membrana timpánica en alrededor del 50-70%, con una modesta mejora en la audición.57,93,94 Los resultados no resultan tan favorables como los observados en otros grupos, en los que la reparación efectiva habitualmente alcanza el 80-90%. Esta intervención quirúrgica es probablemente más apropiada para niños indígenas con perforación de la membrana timpánica bilateral, grande y seca, con moderada pérdida auditiva o con episodios frecuentes de secreción.

RESUMEN La OM es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia. En poblaciones de bajo riesgo, la mayor parte de casos son leves y se resuelven de forma completa sin tratamiento específico. Desafortunadamente, este no es siempre el caso entre niños indígenas en poblaciones de alto riesgo. Se han evaluado múltiples intervenciones en el tratamiento de la OM. Ninguna ha presentado beneficios absolutos sustanciales para las poblaciones en estudio. Por ello, para los niños de bajo riesgo la opción terapéutica más apropiada es el tratamiento sintomático del dolor y la observación expectante (que incluye la educación de los padres acerca de los signos de riesgo importantes). Los antibióticos cumplen su papel en niños con infección bacteriana persistente o en aquellos con riesgo de complicaciones. Incluso en la actualidad, muchos niños indígenas estarán, con frecuencia, en grupos de alto riesgo.

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Otitis media aguda y crónica

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