Pancreatitis aguda grave: complicaciones inusuales… Poster no.:

S-0558

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores:

M. Shahin, N. Hernández Gutiérrez, E. De antonio sanz, A. Vicente Bartulos, E. García Casado; Madrid/ES

Palabras clave:

Páncreas, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2012/S-0558

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Objetivos La pancreatitis aguda es una causa frecuente de dolor abdominal en urgencias. Se trata de un proceso inflamatorio difuso que afecta a la glándula pancreática y está provocado por la fuga y extravasación de las secreciones pancreáticas activadas. Dicho proceso inflamatorio provoca una amplia gama de alteraciones fisiopatológicas locales y sistémicas que causan una gran variabilidad en las manifestaciones clínicas, que pueden ser autolimitadas o ser muy complejas. Nuestro objetivo en este trabajo es revisar las complicaciones en las pancreatitis agudas graves, haciendo especial hincapié en aquellas complicaciones que son menos habituales.

Material y método Hemos realizado un estudio retrospectivo y descriptivo y para ello hemos revisado en nuestra base de datos todos aquellos pacientes que ingresaron en nuestro hospital con diagnóstico de pancreatitis aguda grave desde Enero de 2008 hasta Septiembre de 2011. Hemos revisado las historias clínicas y los estudios de imagen, especialmente estudios de TC, de aquellos que tuvieron las complicaciones más inusuales.

Resultados De los 138 pacientes estudiados, 76 eran hombres y 62 mujeres con un rango de edad entre los 34 a 68 años. Las causas de la pancreatitis fueron: litiasis biliar en el 70% de los casos, el alcohol en un 15%, combinación de litiasis biliar y alcohol en el 10 % y en el 5% restante destacaban otras causas menos habituales como la hiperlipidemia, el páncreas divisum, lupus y la pancreatitis iatrogénica post-CPRE [figura 1]. Las complicaciones asociadas a la pancreatitis pueden ser sistémicas o loco-regionales. Podemos dividirlas en manifestaciones glandulares o periglandulares, manifestaciones en órganos vecinos, manifestaciones vasculares y manifestaciones a distancia.

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Siguiendo esta clasificación la distribución encontrada en nuestra serie de 138 pacientes se presenta en la [figura 2]. A.- MANIFESTACIONES EN LA GLÁNDULA O ÁREA PANCREÁTICA Estas manifestaciones son las más frecuentes de las pancreatitis agudas graves y en nuestra serie las hemos recogido hasta en 114 casos [figura 3]. PSEUDOQUISTE AGUDO. Es una de las complicaciones frecuentes de la pancreatitis (45 pacientes en nuestra serie), que consiste en la formación de una colección de líquido con cápsula fibrosa. Los pseudoquistes suelen comunicar con el conducto pancreático y necesitan un mínimo de 4 semanas para su formación. No es inhabitual que se compliquen con hemorragia o infección. La región peri pancreática es la localización habitual de los pseudoquistes, no obstante se han descrito casos en otras localizaciones (mediastino, escroto, cuello,…) [figura 4 y 5]. ABSCESO PANCREÁTICO. La formación de un absceso pancreático se produce en la vecindad del páncreas, típicamente a las 4-6 semanas después de la aparición de los síntomas, y contiene pus y poco o ningún resto necrótico. El absceso se ve en la TC como un área focal de baja atenuación rodeado por una pared gruesa que realza tras la administración del contraste endovenoso. Otro hallazgo sería la presencia de burbujas de gas dentro de la colección, que puede ser menos habitual pero se considera diagnóstico de absceso. Esta complicación se ha recogido en 18 casos de nuestra serie [figura 6]. NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA. Es la ausencia de realce tras la administración de contraste, de la totalidad o parte de la glándula pancreática. En 52 casos hemos encontrado necrosis pancreática, en la mitad de ellos además sobreinfectada, complicación grave, cuyo diagnóstico hay que considerar cuando hay

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burbujas de gas en el interior de una glándula hipocaptante o en la colección necrótica que se forma [figura 7]. PANCREATITIS ENFISEMATOSA. Es un cuadro inespecífico e infrecuente, tan solo en 2 casos de nuestra muestra, caracterizado por la presencia de gas en el páncreas, producido por gérmenes anaerobios [figura 8]. RUPTURA DE CONDUCTO PANCREÁTICO. Otra complicación secundaria a la necrosis pancreática es la ruptura del conducto pancreático principal. Como consecuencia se produce una fuga continua de las secreciones pancreáticas hacia la cavidad abdominal. La desconexión del conducto pancreático principal se diagnostica mostrando un área de tejido pancreático viable proximal a la región necrótica. En nuestra serie hemos encontrado esta complicación en 5 casos [figura 9]. B.- EN ÓRGANOS VECINOS: El bazo y el hígado son los órganos vecinos más afectados de forma secundaria a la pancreatitis. Las patologías pueden ser la formación de pseudoquistes intraesplénicos, abscesos, infarto isquémico o hemorrágico, con o sin la rotura. Estas patologías afectan al bazo de forma más frecuente que al hígado. 4 de los pacientes incluidos en nuestro estudio presentaron hematomas esplénicos y 2 pacientes hematomas hepáticos. El infarto esplénico secundario a pancreatitis aguda grave es una entidad infrecuente y puede ser secundario a la trombosis de la vena esplénica, ya sea por extensión directa del proceso inflamatorio local, por hipercoagulabilidad inducida por la pancreatitis o por ambos. También se ha descrito la compresión directa de los vasos esplénicos e incluso del parénquima esplénico por un pseudoquiste de la cola pancreática como responsables de infarto del bazo. La compresión de la arteria esplénica, la afectación de la pared de la misma por el proceso inflamatorio o un espasmo arterial permanente podrían ser otros mecanismos de desarrollo de infarto esplénico [figuras 10 y 11]. C.- VASCULARES:

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Las alteraciones vasculares se producen también por la digestión enzimática de las secreciones pancreáticas o la infección. Entre estas alteraciones hemos encontrado la formación de pseudoaneurisma en la arteria esplénica en 2 pacientes. La trombosis vascular es otra complicación que se asocia a las pancreatitis agudas severas y es la vena esplénica la que se trombosa con más frecuencia (8 pacientes). La trombosis puede extenderse hacia la vena porta (4 casos) [figuras 12-15] D.- COMPLICACIONES A DISTANCIA: Los pseudoquistes pancreáticos grandes pueden extenderse hacia la región paracólica, pelvis, cuello, escroto y mediastino. A este nivel, generalmente, se localizan en la parte inferior del mediastino posterior, accediendo al tórax por el hiato aórtico o esofágico. En la pancreatitis, hay inflamación y necrosis regional, hecho que facilita la fistulización a estructuras vecinas, como los bronquios, o el colon. En nuestra serie hemos recogido 2 casos de pseudoquiste migrado hacia el mediastino, con signos de fistulización con el bronquio principal [figura 16], y otros 2 pacientes con un pseudoquiste infectado y con signos de fistulización al colon transverso [figura 17].

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Fig. 1: Diagrama circular que ilustra la distribución de las diversas causas de las pancreatitis.

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Fig. 2: Diagrama circular que muestra distintos grupos de complicaciones que se asocian a la pancreatitis grave en nuestra serie.

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Fig. 3: Histograma que ilustra las distintas complicaciones glandulares y del área pancreática asociadas a la pancreatitis aguda en nuestra serie.

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Fig. 4: TC abdominal con CIV, en fase venosa. La flecha roja señala una colección líquida bien delimitada. Pseudoquiste pancreático.

Fig. 5: TC abdominal con contraste oral y con CIV, en fase venosa. La flecha roja señala una colección líquida con contenido hiperdenso. Notese la inflamación local que afecta las paredes del doudeno (flecha azul).Pseudoquiste pancreático hemorrágico.

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Fig. 6: Corte axial de TC abdominal postadministración de CIV, en fase venosa. La flecha negra señala una colección con realce capsular y con gas en su interior. Absceso pancreático.

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Fig. 7: Corte axial de TC abdominal postadministración de CIV, en fase venosa. La flecha blanca señala una porción del páncreas no captante de contraste (necrosis). La colección con el catéter de drenaje en su interior está asociada a la necrosis y presenta burbujas de gas en su interior.

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Fig. 8: Cortes axiales de TC abdominal con CIV, que muestran la glándula pancreática con gas en la cabeza(flecha negra). Colección líquida pararrenal anterior derecha (flecha roja). Pancreatitis enfisematosa.

Fig. 9: Reconstrucción MPR coronal. La flecha azul señala el conducto pancreático principal dilatado e interrumpido. El asterisco ilustra restos de tejido pancreático viable. Rotura del conducto pancreático en un cuadro de pancreatitis aguda.

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Fig. 10: Cortes axiales de TC abdominal con CIV que muestran una rotura esplénica (flecha roja) con un hematoma subcapsular (flechas blanca y verde), áreas de isquemia esplénica, secundario todo ello a pancreatitis aguda grave. La flecha negra señala un pseudoquiste pancreático. Complicaciones esplénicas secundarias a pancreatitis aguda grave.

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Fig. 11: Cortes axiales de TC abdominal con CIV. La flecha negra en la figura (a) señala un pseudoquiste hacia el hilio esplénico. La flecha negra de la figura (b), indica imagen lineal de isquemia/ laceración/ rotura esplénica secundaria a pancreatitis aguda grave.

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Fig. 12: Corte axial de TC abdominal. La flecha verde muestra la trombosis de la vena porta en paciente diagnosticado de pancreatitis aguda grave.

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Fig. 13: Reconstrucción coronal con MIP que muestra una trombosis de la arteria esplénica (flecha verde) en el contexto de una pancreatitis.

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Fig. 14: TC abdominal con CIV en fase venosa que ilustra una trombosis de la vena esplénica. La flecha roja señala una interrupción brusca de la vena esplénica.

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Fig. 15: Corte axial de TC abdomino-pélvico con contraste intravenoso en fase arterial que muestra un voluminoso seudoaneurisma de la arteria esplénica, con trombo mural(flecha roja), en paciente con antecedente de pancreatitis aguda grave.

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Fig. 16: Cortes axiales de abdomen y tórax. La flecha negra de la imagen(a) señala un pseudoquiste pancreático. La figura(b)muestra una extensión hacia el tórax del pseudoquiste pancreático (asterisco). La flecha roja señala el bronquio. Migración de pseudoquiste pancreático.

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Fig. 17: Cortes axiales de TC abdominal. Pseudoquiste pancreático con signos de infección (flecha verde) y fistulización al colon transverso. La flecha roja señala el colon Página 21 de 23

transverso. Notese la ausencia de plano de separación entre el colon y el pseudoquiste como signo de fistulización.

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Conclusiones Un pequeño porcentaje de los casos de pancreatitis aguda grave puede presentar complicaciones graves y atípicas que, en algunos casos, pueden poner en peligro la vida del paciente. En estos casos, la monitorización y el seriaje de estudios radiológicos y el conocimiento de dichas complicaciones son cruciales para un manejo clínico correcto del paciente.

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